Wundheilungsphasen und.... Gewebestrukturen
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Wundheilungsphasen und.... Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 1 ORGAMed Dortmund ... Gewebestrukturen Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 2 Eine Wunde ist ein durch Zellschädigung, Zerstörung oder Trennung von Körpergewebe bedingter pathologischer Zustand, oft verbunden mit einem Substanzverlust oder einer Funktionseinschränkung. Kerstin Protz in „Moderne Wundversorgung “2005 Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 3 1 Wundarten Klassifikation nach Entstehung Iatrogene Wunden = verursacht durch Ärzte Amputationen Probeexzisionen, z.B. Gewebeentnahme Spalthautentnahme Nahtdehiszenzen nach operativen Eingriffen Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 4 Thermische Wunden ... durch pathologische Temperatureinwirkungen Verbrennungen, Grad I-IV Erfrierungen Strahlenschäden Verbrennungen 2° Tumorwunden Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 5 Chemische Wunden ... durch Säure, Lauge oder Gas Diese Wunden werden nach ihrer Neutralisierung wie Verbrennungswunden eingeteilt und therapiert Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 6 2 Traumatische,- Mechanische Wunden Schürfwunde Schnittwunde Stich-, Pfählungs- und Schusswunden Bisswunden Riss-, Platz-, und Quetschwunden Ablederungen und Amputationen Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 7 Medizinische Wunddiagnosen Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 8 Dekubitus Kategorieeinteilung n. EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel Kategorie I-IV http://www.epuap.org/ Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 9 3 EPUAP Dekubituseinteilung Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenen Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 10 EPUAP Dekubituseinteilung Teilzerstörung der Haut Kategorie II (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offen/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss (Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin). Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 11 EPUAP Dekubituseinteilung KategorieIII Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskel oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebeschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, die Ohrmuschel und der Hinterkopf haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Ulcera dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen, extrem tiefe Wunde Kategorie III Ulcera auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 1 2 4 EPUAP Dekubituseinteilung Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel und Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe der Kategorie IV Ulcera hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, die Ohrmuschel und der Hinterkopf haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie IV Ulcera dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Ulcera können sich in Muskeln oder unterstützenden Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht eine Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMedDortmund 13 Ulcus cruris venosum CVI Stadium I – III nach Widmer Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 14 2006 / C. Hampel-Kalthoff CVI Stadium I Venenerweiterung / Besenreiser (Corona phlebectatica) in der Knöchelregion und oberhalb des Fußgewölbes, Knöchelödem Besenreiservarizen (Teleangioektasien) Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 15 5 CVI Stadium II Hyperpigmentierung der Haut Unterschenkelödeme Hautverhärtung (Dermatoliposklerose) / Die Haut ist nicht in Falten abhebbar u. zeigt mehr Glanz Ockergelbe Verfärbung infolge von Hämosiderineinlagerung (wasserunlösliches Eisen-Eiweis-Verbindung ( Purpura jaune do´cre) Atrophie blanche : weiße atrophische, münz- bis handtellergroße Herde; bevorzugt in der Knöchelregion oder im Narbengewebe abgeheilter Ulcerationen Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 16 CVI Stadium II Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 17 2006 / C. Hampel-Kalthoff Atrophie blanche Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 18 6 CVI Stadium III Vorhandenes Ulcus oder abgeheiltes Ulcus Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 19 ORGAMed Dortmund Klassifikation nach Fontaine Stadium Symptome I asymptomatische AVK Claudicatio intermittens - bei Gehstrecke > 200 Meter (Stadium IIa) bei Gehstrecke < 200 Meter (Stadium IIb) II III Ruheschmerzen IV Nekrose, Gangrän Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 20 Einteilung diabetischer Ulcera nach Wagner / Armstrong Wagner Armstrong 0 1 2 Ne u ro pa t h i e u/o Wu n d e bi s zu r O b e r fl äc hl i c he A n g io pa t h ie E b ene vo n Se h ne A b g e he i l te s u l k u s W u n d e o der Kapsel 3 Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk 4 Nekrose von Fußteilen 5 Nekrose des gesamten Fußes ohne Infektion A mi t Infe kti o n mi t Infe kti o n mi t Infe kti o n mi t Infe kti o n mit Infektion mit Infektion B m i t Is c häm i e m i t Is c häm i e C mit Infektion und Ischämi e it Infektion und Ischämi e D Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 21 7 Wundheilung ... ist neben der Entstehung des Lebens, das zweite Mysterium des Lebens! Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 22 ORGAMed Dortmund Formen der Wundheilung Epitheliale Wundheilung Wundheilungsform bei oberflächlichen Wunden (z.B. Hautabschürfungen), die nach wenigen Tagen ohne Narbenbildung abheilen Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 23 ORGAMed Dortmund Primäre Wundheilung chirurgisch verschlossene Wunde Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 2 4 8 Sekundäre Wundheilung offen heilende Wunde Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 25 ORGAMed Dortmund Definition „Chronische Wunde“ (I) Eine chronische Wunde wird definiert als Integritätsverlust der Haut und einer oder mehrerer darunter liegenden Strukturen mit einer fehlenden Abheilung innerhalb von acht Wochen. AWMF S3 Leitlinie / Seite 32 von 279 aktueller Stand: 12.06.2012 Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 2 6 Definition „Chronische Wunde“ (II) Zeigt eine Wunde trotz kausaler und sachgerechter lokaler Behandlung innerhalb von mehreren Wochen keine Heilungstendenzen, gilt die Wunde als chronisch. Der genaue Zeitrahmen ist nur schwer zu definieren da er von vielen Faktoren abhängt. Probst-Vasel-Biergans, Wundmanagement, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 2004 / 18, 1.2 Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 27 9 chronische Wunden ... Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 28 Wundheilungsphasen Exudationsphase Reinigungs- oder Inflammatorische Phase Granulationsphase Proliferationsphase Epithelisierungsphase Regenerationsphase Remodeling Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 29 Keine Wundheilung ! Feste, trockene Nekrosen Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 30 10 Exsudative-/Inflamatorische Phase Wunddilatation um möglichst viel ausschwemmen zu können. Dabei kann sich die Wunde vergrößern!!! Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 31 ORGAMed Dortmund Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 32 Exsudative-/Inflamatorische Phase 1. Tag - ca. 4. Tag Hauptakteure Prozesse Klinisches Bild Blutgerinnung Phagozytose Exsudation Erytrozyten Throbozyten Granulozyten Monozyten Makrophagen (Aufnahme und Vernichtung von Krankheitserregern) Immunabwehr Proteolyse (Eiweisumbau) Fibroblasteneinwanderung Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund (Blut u. Lymphe) Schorf Fibrinbeläge Rötung, Wärme Schwellung / Ödem, Schmerz 33 11 Wund-Infektion Die Kontamination einer Wunde bedeutet nicht unmittelbar, dass eine Infektion vorliegt. Entscheidend sind Anzahl, Art und Virulenz der eingedrungenen Keime, die Beschaffenheit der Wunde (Fremdkörper, Wundhöhlen die mit Flüssigkeit gefüllt sind, Nekrosen) sowie der Immunstatus des Klienten Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 34 Infektionsentstehung & Biofilm Gram + (Aerobe) Adhäsion Kontamination Kontrolle beim Wirt Gram + Gram – (Aerobe) e xt raze l lu l äre p ol yme re S ubs t anze n (E PS) Pro g ress io n & A kkumu lation G ram + G ram – Höhepunkt der Aerobe A n a e r o b e Population ( S y n e rg i e , Q u o r u m Hefen Kolonisation Resistenz des Wirts etablierte mikrobielle Population, Kontrolle beim Wirt, mikrobielles Gleichgewicht Kritische Kolonisation etablierte mikrobielle Population, Stillstand der Wundheilung, mikrobielles Ungleichgewicht, keine Infektionszeichen Mikroorganismen topische Antiseptika S e n s in g ) Trennung & Übermittlung Infektion Kontrolle bei Mikroorganismen Infektionszeichen ! Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund topische Antiseptika & systemische Antibiotika 35 Infektionsanzeichen Functio laesa = Funktionseinschränkung Dolor = Schmerz Tumor = Schwellung Rubor = Rötung Calor = Wärme Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 3 6 12 Übergang trockene in feuchte Nekrosen Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 3 7 Übergang trockene in feuchte Nekrosen Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 3 8 Weiche, feuchte Nekrosen Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 39 13 Fibrinbeläge Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 40 Fibrinbeläge / Biofilm Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 41 Wunddokumentation Exsudation keine wenig mittel viel Konsistenz serös, schleimig Farbe trüb, gelb/grün, blutig Geruch Ja / Nein Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 42 14 Granulations-/ Proliferative Phase Alle Vorgänge brauchen Feuchtigkeit und Wärme (mind.28°) Wunde kontrahiert sich sobald sie sauber ist Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 43 Folie Schorf Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 44 Granulations-/ Proliferative Phase ca. ab dem 4. Tag Hauptakteure Prozesse Fibroblasten Zellproliferation Wundkapillaren differenzieren sich zu echten Gefäßen Klinisches Bild Tiefroter, feuchter, glänzender Granulationsrasen (Vaskularisation) Nervenbahnen entstehen Kollagenfasern richten sich aus Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 45 15 Subcutangewebe Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 46 47 48 16 Granulationsgewebe Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 49 Granulationsgewebe Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 50 Granulationsgewebe Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 51 17 Granulationsödem Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 52 Tag 2 Tag 1 Tag 2 Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 5 3 Muskel Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 54 18 Faszien, Sehnen und Knochen Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 5 5 Epithelisierungsphase ca. ab dem 5. -10. Tag Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 56 Epithelisierungsphase ca. ab dem 5-10 Tag Hauptakteure Prozesse Klinisches Bild Fibrozyten Myofibroblasten Gewebeumbau Feine rosa Haut Wundkontraktion Langsame Umwandlung in weißes glattes Narben Epithelisierung vom gewebe Wundrand her über die Wunde Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 57 19 Epithelisierungsphase / Narbenbildung keine Melanozyten (Pigmentzellen) keine Haare keine Talg- und Schweißdrüsen keine Nerven Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 58 Epithelgewebe Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 59 Haben Sie Hunger auf mehr? Copyright Carsten Hampel-Kalthoff 2013 ORGAMed Dortmund 60 20
