Formular Anfrage zur Patientenaufnahme für die Neuropädiatrie
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Datum:......................................... Anfrage zur Patientenaufnahme Neuropädiatrie Angestrebter Aufnahmetermin:................200.... Neurologie Geriatrie Reha-Phase: B C D Angaben zum Patient: Name: ....................................................................Vorname ........................................geb.: ...................... w .... m Anschrift: .................................................................................................................................Tel.: ................................ Kostenträger: ............................................................................................................................Tel. ................................ Behandelnde Klinik/Station: ................................................................... Tel.: ............................... Fax.: .................. Pflegestufe nein ja 1 2 3 Aufnahmediagnose: ....................................................................................... ICD10 .................. angeboren erworben seit ....................... weitere Diagnosen: Gastointest. Neoplasma Herz/Kreislauf Urogenital Operationen Gefäße Infektion Lunge Stoffwechsel Verantwortliche Angehörige/Betreuer ............................................................................................................ Heimunterbringung nein ist erfolgt soll erfolgen --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aktueller Status: Barthel-Index ................ oder FIM ........................... Vollständig immobil Epilepsie Hydrocephalus (Ventil) Langzeitbeatmung Akut-Beatmung Tracheostoma PEG Blasenkatheter Dekubitus/Wundheilung Schluckstörung Sprach/Sprechstörung Verhaltensstörung Orientierungsstörung Demenz ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja Essen/Trinken Körperpflege Waschen/Baden Duschen Blasenkontrolle Darmkontrolle Rollstuhlbenutzung Ankleiden oben Ankleiden unten Transfer Bett/Stuhl Gehen Treppensteigen nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein (nur ausfüllen, wenn bekannt) ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe Hilfsmittel: ..................................................................................................................................................................... Rehaziel: ........................................................................................................................................... ja ja Ist die Aufnahme eines Elternteiles/Angehöriger erwünscht? Kostenzusage bei der Krankenkasse für ein Elternteil beantragt? Anfordernder Arzt: _____________________________________ (Druckbuchstaben & Unterschrift ) nein nein Datum ______________________________ (ggf. Klinikstempel) Bitte ausgefülltes Formular faxen an: St. Mauritius Therapieklinik, Neuropädiatrie Telefax (0 21 59) 679-15 53 oder -4125 Telefon (0 21 59) 679-15 52 (Sekretariat Fr. Aretz) oder Telefon (0 21 59) 679-51 24 Frau Menn, Patientenanmeldung Kostenzusage bereits bei Krankenkasse beantragt: ................... Kostenzusage liegt vor: ja nein Aufnahme am: .................................. Station ....................
