Femoralis- oder Plexus lumbalis-Blockade nach Hüftendoplastie?

Femoralis- oder Plexus lumbalis-Blockade nach
Hüftendoplastie?
Nach dem Einsatz einer Hüftendoprothese ist eine effektive Schmerztherapie wichtig, um die Patienten möglichst frühzeitig mobilisieren und
so die Gelenkfunktion wiederherzustellen zu können. Die kontinuierliche
Femoralis- wie auch die Plexus lumbalis-Blockade haben sich bewährt.
Doch verglichen wurden die beiden Verfahren bislang noch nicht.
S
owohl die kontinuierliche FemoralisBlockade wie auch die kontinuierliche Plexus lumbalis-Blockade garantieren eine effektive und andauernde Analgesie nach einem Hüftgelenkersatz. Zur
Frage, ob und wenn ja, welche der beiden
Methoden allerdings effektiver ist, gibt
es aktuell keine Untersuchung. Joseph
Marino und Mitarbeiter holten dies nach
und konzipierten eine prospektive randomisierte Studie. Sie werteten die Daten
von insgesamt 225 Patienten im Alter
zwischen 18 und 80 Jahren nach totaler
Hüftarthroplastik aus.
Nach Randomisierung erhielten je 75
Patienten verschiedene postoperative
Schmerztherapien: die Patienten der
Gruppe 1 eine Lumbalplexus-Blockade
plus eine patientenkontrollierte Analgesie
mit intravenös verabreichtem Hydromorphin, Gruppe 2 eine Femoralis-Blockade
plus patientenkontrollierte Analgesie und
die Kontrollgruppe nur die patientenkontrollierte Analgesie mit Hydromorphin intravenös.
Die Analgesie begann im Aufwachraum, ebenso die Nervenblockaden und
dauerten 48 Stunden an. Das physiotherapeutische Programm an diesen beiden
Tagen bestand für sämtliche Patienten
in einer einstündigen morgendlichen
Übungseinheit mit passiver und aktiver
Hüftbeugung. Die Patienten waren angehalten, das Bett einmal am Tag zu
verlassen und in Begleitung des Physiotherapeuten zu gehen.
Maximale Hüftbeugung sowie die zurückgelegte Gehstrecke wurden gemessen,
ebenso die Schmerzintensität in Ruhe und
während der Physiotherapie anhand einer
visuellen Analogskala. Opiat-Verbrauch,
Opiat-Nebenwirkungen und Patientenzufriedenheit wurden ebenfalls festgehalten und sensorische und motorische
Funktionen gemessen.
Unter kontinuierlicher LumbalplexusBlockade war die Schmerzintensität wähORTHOPÄDIE & RHEUMA
10 · 2009
rend der Physiotherapie am Tag 1 und 2
postoperativ signifikant niedriger, verglichen mit den beiden anderen Gruppen. Schmerzen in Ruhe waren in Gruppe 1 und 2 ähnlich, jedoch waren Opiatverbrauch und Desorientiertheit in diesen
beiden Gruppen signifikant niedriger als
in Gruppe 3. In Gruppe 1 wiesen die
Patienten weniger Nebenwirkungen auf,
die Gehstrecke war länger und die Patientenzufriedenheit höher im Vergleich
zu den beiden anderen Gruppen.
Fazit: Kontinuierliche Lumbalplexus-
Blockade und Femoralis-Blockade reduzieren signifikant den Bedarf an Opiaten
zur Schmerztherapie nach totaler Hüftarthroplastik und minimieren die Nebenwirkungen der Opiatgabe. Die kontinuierliche Lumbalplexus-Blockade ist während der physiotherapeutischen Behandlung eine effektivere Schmerzbehandlung
als die kontinuierliche Femoralis-Blockade und die alleinige patientenkontrollierte intravenöse Zufuhr von Hydromorphin.
mlg
Marino J et al. Continuous lumbar plexus
block for postoperative pain control after
total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg
2009; 91: 29–37.
Kommentar
Die in Deutschland gängige, postoperative
Schmerztherapie nach Hüfttotalendoprothesen besteht zumeist aus der Applikation von Morphinen und nicht steroidalen
Antirheumatika. Manchmal wird auch die
Kombination mit einer Periduralanästhesie
angewandt, mit dem Nachteil, dass die Wirkung beide Extremitäten betrifft und sich
damit die Mobilisierbarkeit der Patienten
verschlechtert.
Die vorliegende prospektive, randomisierte Studie beschreibt sehr übersichtlich,
dass eine kontinuierliche Plexus lumbalisBlockade nach Implantation einer Hüftto-
talendoprothese sowohl Ruheschmerzen
als auch Schmerzen bei Mobilisation und
Physiotherapie der betroffenen Extremität einseitig vermindern kann. Damit war
auch im Vergleich zu der Kontrollgruppe
mit kontinuierlichem Femoralis-Block eine
verbesserte Analgesie mit geringerem
Medikamentenbedarf festzustellen. Auch
konnte der intravenöse Opiatbedarf und
Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen etc. signifikant reduziert werden.
Die Plexus lumbalis-Blockade durch
einen Psoas-Kompartment-Block kann in
verschiedenen Patientenlagerungen durchgeführt werden und erfasst, im Vergleich zu
dem selektiven Femoralis-Block, zusätzlich
Anteile des N. ischiadicus und den N. cutaneus femoris posterior. Eine effektivere
Wirkung der Plexus lumbalis-Blockade war
damit angesichts der Innervation des Hüftgelenkes durch den Plexus lumbalis und
N. ischiadicus eigentlich zu erwarten
Empfohlen wird die Blockade auf Höhe des
Bandscheibenfaches L4/5, die Orientierung
erfolgt am Querfortsatz des 5. Lendenwirbels. Bei einem zu kranialem Zugang werden
in der Literatur selbst Nierenverletzungen
beschrieben. Eine Röntgen- oder sonografische Kontrolle ist zu empfehlen, um die
Ausbreitung und Lage des Katheters unter
dem Prozessus transversus sicherzustellen.
Eine Skoliosierung der Lendenwirbelsäule kann zu einer unerwünschten, intrathekalen Applikation des Medikamentes
führen. Eine zu kaudale Orientierung der
Kanüle bzw. des Katheters birgt die Gefahr
einer paravertebralen, epidural ähnlichen
Ausbreitung der Anästhesie. Manchmal ist
auch bei korrekter Lage des Katheters mit
einer bilateralen Ausbreitung des injizierten
Medikamentes zu rechnen, ein Phänomen
das möglicherweise durch Diffusion des
Lokalanästhetikums in den Epiduralraum
verursacht wird.
Insgesamt handelt es sich bei der Plexus
lumbalis-Blockade um eine Erfolg versprechende Methode, um eine selektive postoperative Analgesie und zügige Mobilisierung von frisch operierten Patienten mit
Hüfttotalendoprothese zu erzielen.
Dr. Ralf Wagner
Leitender Arzt
Wirbelsäulenzentrum
Bethanien
Im Prüfling 23
60389 Frankfurt am Main
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