solide Tumoren

Checkliste für einen für die
Tumordokumentation optimierten Arztbrief
(solide Tumoren)
Allgemein
Adressaten
Adresse des Empfängers
(ist dies der Hausarzt? Wer ist ggf. Hausarzt bzw. wer ist der Adressat für regelmäßige
Nachfragen nach dem weiteren Verlauf / ggf. Nachsorgearzt)
Personalien
(Standard, vollständige Adresse und Geburtsdatum des Patienten)
Primärdiagnose / Therapie
Folgendes Schema gilt für Primärdiagnose und –therapie. Natürlich muss nicht jedes Detail
wiederholt werden, sofern ein vorheriger Arztbrief entsprechend leicht zugreifbar ist.
Diagnosen / Epikrise
1. Art des Tumors (Sitz, ggf. Seite), wann diagnostiziert (= Datum der ersten
histologischen Sicherung, ggf. des ersten konkreten Verdachts)
a. klinischer TNM insbesondere wenn als erstes neoadjuvante Therapie
b. pathologischer TNM, entfernte und befallene Lymphknoten, ggf. L und VKlassifikation (y nach ggf. neoadjuvanter Therapie nicht vergessen)
c. Definitive histologische Diagnose mit Datum, möglichst mit Histologiecode
(z.B. 8140/3) einschließlich Grading, ggf. Rezeptorstatus
d. Werte spez. Tumormarker (CEA, PSA, …) vor Therapie
e. bei Diagnose bestehende Metastasen (oder explizit M0 in TNM)
2. ggf. neoadjuvante Therapie
a. Chemotherapie: Protokoll, Zeitraum, Intention kurativ/palliativ, Anzahl
Zyklen, vollständig verabreicht, ggf. warum abgebrochen, wo durchgeführt
b. Strahlentherapie: Was (z.B. Primärtumor/Lk./Fernmeta) wurde mit welcher
Dosis bestrahlt, Zeitraum, Intention kurativ/palliativ, Zielvolumen, wo
durchgeführt
c. Therapieerfolg (sofern noch keine OP durchführt mit ypTNM)
3. operative Therapie, zu jeder OP:
a. wann, was (ggf. OP-Schlüssel, falls diese nicht leicht woanders zu finden
sind)
für den lesenden Dokumentar muss klar sein, ob damit der Primärtumor,
Lymphknoten, Metastasen oder Komplikationen behandelt wurden
b. Intention: kurativ/palliativ/diagnostisch/"tumorfern"
c. Erfolg: Radikalität R0/1/2
(R-Klassifikation, es muss für den Dokumentar klar sein, ob damit nur die
lokale Radikalität gemeint ist oder das Tumorgeschehen im gesamten Körper,
d.h. unter Berücksichtigung etwaig vorhandener Metastasen)
d. Komplikationen (auch explizite Angabe, wenn keine Komplikationen
aufgetreten sind, in Abhängigkeit der Art der Operation ist nach bestimmten
Komplikationen zu fragen, z.B. Nachblutung, Anastomoseninsuffizienz),
e. wo durchgeführt (sofern es nicht aus dem Kontext hervorgeht)
4. ggf. adjuvante / postoperative Therapie
a. (siehe Abschnitt neoadjuvante Therapie)
b. zusätzlich Therapieerfolg:
Tumorstatus (Vollremission/tumorfrei bzw. wo Tumorreste), wann erhoben.
Details siehe Nachsorge.
Details zur durchgeführten Diagnostik und Therapie
Hier könnten je nach Art der Therapie, über die berichtet wird, weitere Details stehen.
Wie ist der Tumor entdeckt worden, warum ist der Patient zum Arzt gegangen.
Leistungszustand (ECOG) bei Diagnose
Nebenwirkungen der Therapie (mit WHO/CTC-Graduierung), explizite Angabe, wenn
keine Nebenwirkungen
ggf. tumorabhängig spez. Untersuchungen (z.B. im Rahmen von Qualitätssicherung
von Diagnostik wie spez. Staging-Untersuchungen, Durchführung vollständiger
Koloskopie) oder Angaben zur Kontinenz, erektiler Funktion, etc.
Weiteres Vorgehen
Was ist wann und wo geplant? (nächste Therapieschritte, Art der Nachsorge)
Nachsorge / neuentdecktes Rezidiv
Diagnose / Epikrise
nur soweit zur Einordnung erforderlich, sollte in der Regel schon vorliegen
Aktuelle Beurteilung
1. wo durchgeführt (sofern es nicht aus Kontext hervorgeht)
2. Datum der Beurteilung
3. Gesamtbeurteilung:
a. Vollremission / komplett tumorfrei (complete remission, CR), Teilremission /
mindestens 50% Rückgang des Tumors (partial remission, PR), Keine
Änderung (no change, NC), Progression, Beurteilung unmöglich
4. Falls nicht komplett tumorfrei
a. Primärtumor: Kein Tumor nachweisbar, Tumorreste (Residualtumor),
Lokalrezidiv, Fraglicher Befund, Unbekannt
b. Lymphknoten: Kein Tumor nachweisbar, Tumorreste (Residualtumor),
Lokalrezidiv, Reste und Rezidiv, Fraglicher Befund, Unbekannt
c. Fernmetastasen: Keine Fernmetastasen nachweisbar, Verbliebene
Fernmetastase(n), Neu aufgetretene Fernmetastase(n) (Rezidiv), Reste und
Rezidiv, Fraglicher Befund, Unbekannt
5. Wenn Fernmetastasen: Sitz, bei neuen Metastasen wann diagnostiziert
6. Leistungszustand (ECOG)
7. tumorabhängig Werte bestimmter Tumormarker, Funktionsscores, Kontinenz, erektile
Funktion, etc.
Rezidivtherapie
Analog Primärtherapie