Gewichtsabnahme
Werbung
Gewichtsabnahme • Gewollte Gewichtsabnahme ist harmlos und erklärt sich durch veränderte Ernährungsoder Lebensgewohnheiten. • Ungewollte Gewichtsabnahme, die ohne erkennbare Ursachen auftritt, ist verdächtig für eine Erkrankung und muss abgeklärt werden. Nebensymptome • Sehr häufig sind Gewichtsabnahme , verbunden mit Adynamie, allgemeine Asthenie und Leistungsknick sowie Nachtschweiß Hinweise für eine konsumierende Erkrankung • Sie machen in der Allgemeinpraxis ca 1/3 der Fälle aus • > 50% der Gewichtsabnahmen sind durch psychische Störungen verursacht. Ursachen • Psychische Erkrankungen und Essstörungen • Stoffwechselerkrankungen( Hyperthyreose 13% der ungewollten Gewichtsabnahmen),DM • Infektionskrankheiten • Magen-Darm-Erkrankungen • Tumoröse Erkrankungen • Arzneimittel, Medikamente • Drogen, Alkohol…. • Demenz und schlechte Zähne Man unterscheidet • Gewichtsabnahme bei normalem oder gesteigertem Appetit von einer • Gewichtsabnahme bei vermindertem Appetit Dies weist bereits auf unterschiedliche Ursachen hin Erkrankungen mit vermindertem Appetit chronische Infektionen, Nierenschwäche (Niereninsuffizienz), Nebennierenrindeninsuffizienz ( Addison ) Tumorerkrankungen Medikamentennebenwirkung psychischen Erkrankungen ( Anorexie , Bulimie, Depression) • Ein Gewichtsverlust bei psychischen Belastungen ist fast immer auf mangelnden Appetit zurückzuführen. • • • • • • Erkrankungen mit normalem bis vermehrten Appetit • Stoffwechselstörungen : Hyperthyreose, Diabetes mellitus, Diabetes insipidus • Magen-Darminfektionen und Durchfallserkrankungen • Wurminfektionen des Darms (z.B. Rinder-FischBandwurm • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (z.B. Mb Chron oder Colitis ulcerosa • Malassimilationssyndrome (ungenügende Verdauung der aufgenommenen Nahrung ( Zöliakie, Glutenint.) • Nahrungsmittelallergien ( Lactose,Fructoseintolleranz • Chron Pancreatitis Wie gehe ich vor bei unerklärtem Gewichtsverlust • • • • • Ausführliche Anamnese Körperliche Untersuchung Differentialdignostische Überlegungen Laboruntersuchungen Zusatzuntersuchungen Anamnese bei Gewichtsverlust Ausmaß, Dynamik und Dauer Appetit, zugeführte Kalorienmenge Eßgewohnheiten, Nahrungsumstellung Stuhlgang , Schmerzen im Abdomen Miktion Bekannte Vorerkrankungen ( DM , SD, HerzLunge , Nieren , Tumoren, Therapien • Andere neu aufgetretene Nebensymptome • Psychisches Befinden • Medikamentenanamnese • • • • • • Körperliche Untersuchung Man achte auf: * Folgen des Gewichtsverlustes : Kachexie * objektivierbare Befunde :Untergewicht, Hautveränderungen, Ödeme, Aszites * kompletter internistischer Status Laboruntersuchung • • • • • • • Blutbild, Eisen, Ferritin LFP, NFP, Elektrolyte , Ca GE, Elektrophorese, LDL BSG, CRP BZ, Chol, Trigl Urin : Eiweiß, Blut, Zucker Stuhl: okkultes Blut Medikamente: • • • • • • • Thyroxin, Diuretika Sympatomimetika, Appetitzügler Digitalis, Zytostatika, NSAR Immunsuppresiva Eisen Antidepressiva Fall I Ein 16 jähriges Mädchen kommt in meine Praxis und gibt chron. Obstipation an, sie möchte ein starkes Abführmittel. Guttalax und Agiolax habe sie schon probiert. Sie sitzt vor mir, mehrere Schichten langer dicker Pullover angezogen, den Kopf eingezogen. Auf die Aufforderung sich auf den Untersuchungstisch zu legen, wehrt sie sofort ab und schaut mich zum Teil mit Abwehr zum Teil herausfordernd an . Es ist dieser Blick , der bei mir einen Klick auslöst!!! Anamnese: Es erfolgt ein sehr ausführliches Gespräch mit der Patientin , erfragt werden sozialer Status , familiärer Status : Vater und Mutter getrennt, Mutter sei „ dick“ , Vater habe sie deswegen verlassen, und sich mit einer sehr jungen sehr schlanken schönen Frau zusammengetan. Pat. selbst hasse ihre Mutter, denn diese habe ihr den Vater genommen. Sie selbst wolle nie so werden, wie ihre Mutter . Untersuchung: Nach unnachgiebiger Aufforderung läßt sie sich unwillig untersuchen und schiebt die vielen Schichten Kleidung gerade so weit nach oben, sodass ich ihren Bauch abtasten kann. Ich verlange recht energisch , sie solle sich ausziehen, sonst könne ich die Ursache ihrer Obstipation nicht feststellen. Bei der Untersuchung fällt auf, das sie sehr untergewichtig ist : Sie wiegt 45 kg und mißt 165 cm BMI= 16,5 Psychozoziale Anamnese • In der Schule sei sie einsam, sie würde von den anderen Mädchen gemoppt und gehänselt, da sie „dick“ sei und sich ununterbrochen mit ihrem Gewicht beschäftige • Auf die Frage ob ihre Mutter zur Gewichtsabnahme nie etwas gesagt habe : • „ die interessiert sich nicht für mich, sie geht arbeiten und sei nie anwesend, mittags stelle sie für ihre zwei Kinder ein Essen in den Kühlschrank, abends gehe die Pat. nicht nach unten , da die Mutter immer etwas zu nörgeln habe. Deshalb schiebe sie Hausaufgaben vor . Gezielte Anamnese • Wie viel wogen sie vorher ?– 58 Kg, ich war fett wie ein Schwein . • Wann haben Sie mit der Abmagerungskur begonnen?– ich habe keine Kur gemacht , ich esse halt anderes, lasse die vielen fetten Sachen weg, die meine Mutter mir hinstellt und mache Sport. • Haben Sie auch Appetitzügler, Abführmittel oder anders eingenommen?--- energisches Nein • Möchten Sie jetzt so bleiben oder noch weiter abnehmen– ein jammervolles „ Schauen Sie mich doch an , ich bin hier und hier viel zu dick“ Wie gehe ich vor? • Anruf bei der Mutter mit der Aufforderung in meine Sprechstunde zu kommen • Aufklärung der Mutter über die ernste Krankheit ihrer Tochter • Anruf in der Schule mit der Bitte um ein Gespräch zusammen mit der Mutter bei dem Klassenvorstand • Psychologische Visite mit Beginn der Therapie • Einweisung der Patientin nach Bad Bachgard Ein Jahr später • Pat. Sitzt vor mir, ein fröhlicheres aufgeschlosseneres Mädchen, 52 kg schwer, weiterhin sehr auf ihr Gewicht achtend, aber einsichtig bezüglich der Sucht, weiterhin in psychotherapeutischer Behandlung Wichtig: lassen Sie nicht den Kontakt abbrechen, geben Sie der Patientin Kontroll-termine und machen Sie regelmäßig Laborproben Anorexia nervosa Körpergewicht 15 % unter dem erwarteten Gewicht BMI < 17,5 kg / m2 Amenorrhoe Körperschemastörung Bewußt herbeigeführter Gewichtsverlust Definition Das Vollbild der Anorexie ist gekennzeichnet: * durch eine unversöhnlich ablehnende Haltung zur Nahrungsaufnahme , * starres Beharren zur Gewichtsabnahme trotz Untergewicht * Körperschemstörung * Gewichtsabnahme bis zur Kachexie und Gefahr des möglichen Todes Ursachen • meist multifaktorell • psychische, familiäre und gesellschaftliche Einflüsse • Voraussetzung für die Entwicklung : genetische Disposition für seelisch bedingte Störung en • Erbliche Vorbelastung durch äußere Umweltbedingungen zum Ausbruch gebracht Methoden zur Gewichtsreduktion 1. restriktiver asketischer Typ Vermeidung kalorischer Speisen lange Hungerperioden Vermeidung vom Essen keine aktiven Maßnahmen zur Gewichtsreduktion 2. Aktiver bulimischer Typ: übertriebene körperliche Aktivität selbsinduziertes Erbrechen Laxantien , Diuretika und Appetitzügler Psychische Ursachen • Das gezielte extreme Hungern bei Essstörungen, vor allem bei der Anorexia nervosa teilweise auch bei der Bulimia führt zu einer mitunter lebensgefährlichen Gewichtsabnahme. • Auch bei anderen psychischen Erkrankungen wie zB Depression treten häufig Gewichtsverlust auf, weil die Betroffenen die "Lust am Essen" verloren haben oder sich gezielt schädigen wollen. Entstehung Bei der Entstehung der Magersucht wirken verschiedene Faktoren zusammen, die sich gegenseitig beeinflussen. Dazu zählen seelische, gesellschaftliche und biologische Einflüsse. Diese führen zu einer Körperschemastörung... Körperschemastörung • Als Körperschemastörung bezeichnet man das Phänomen , dass Betroffene ihren Körper irreal wahrnehmen. Eine Anorektikerin im kachektischen Zustand sieht sich im Spiegel immer noch mit Übergewicht. • Rationale Argumente und nachweisbare Tatsachen können diese fehlerhafte Wahrnehmung nicht korrigieren Körperschemastörung • Die sogenannte Gewichtsphobie (extreme Angst vor Gewichtszunahme) wird zum entscheidendem Kriterium, das die Magersucht von anderen Formen des Fastens (z .B. aus religiösen Motiven), aber auch von gestörtem Essverhalten im Zusammenhang mit anderen psychiatrischen Erkrankungen (z. B. Depressionen) unterscheidet. Klinik bei Anorexia nervosa • • • • • • Untergewicht, Hypthermie Acrozyanose Hypotonie Bradykardie Trockene Haut , leicht schuppend, Petechien, z.T Ödeme Prognose und Therapiemöglichkeiten • Medizinische Maßnahmen zur Lebenserhaltung • Psychotherapie * über 50% günstige Prognose * 30% ca mäßige Prognose mit rezidiv. auftretenden Eßstörungen, and.psych Störungen * Letalität 5-10% , * chron maligne Verläufe Buliemie • Normal bis leicht übergewichtig • Starke Gewichtsschwankungen in den letzten 24 Monaten • Freß-attacken mindestens 2 x pro Wo für mindestens drei Monate mit anschließendem Erbrechen • Inadäquate gewichtskontrollierende Maßnahmen Fall 2 52 jährige Patientin seit sechs Jahren bei mir in Betreuung kommt Ende Jänner 2012 wegen grippalen Infekt , auskult. deutliche Bronchitis – AB-Therapie mit Erfolg, aber laut Patientin nicht mehr erholt. Kommt erneut Mitte Februar wegen persistierendem Husten sowie inspiratorischen, bewegungsabhängigen Schmerzen im rechten Thoraxbereich , nach der Abklärung wird die Diagnose gestellt: Rippenfraktur VI unklarer Genese, auf Empfehlung des Röntgenologen Szinti durchführen. Zusätzlich gibt die Pat. Appetitlosigkeit Adynamie Müdigkeit und Schwäche an, sowie Schlaflosigkeit . Zuweisung zum check-up: Abdomen-Sono, Labor, Knochenszinti und Thorax-Ct Krankenstand insgesamt 1 Monat Aus der Anamnese Frühere Krh: • 2003 Hashimoto Thyreoiditis • Seit 3003 Hypergammaglobulinämie in Evidenz • 2004 Colonskopie wegen rezidiv Bauchschmerzen • 2004 GPT Erhöhung , abgeklärt, leichter alfa 1 Antitrypsinmangel, sonst Leber oB • 2004 Echo Abd: neg • 2004 im Labor: ANA pos. – im Moment nicht zuzuordnen • 2007 Abklärung wegen chron Epigastralgien, chron Bauchschmerzen mittels Gastro und Hämokkult • 2007: Gastro: kleine Hiatushernie, keine Refluxösophagitis , geringgradige Gastritis , PH pos Eradikationstherapie • Hömokkult 3 x neg, Pap Test neg, • 2008 Mammabiopsie: wegen glandulären Verdichtungsherd li histol neg • 2009 alles oB , Mammo neg, Gyn neg , Labor oB • 2010 wegen chron . fronalen Kopfschmerzen zum Neurologen - MR durchgeführt– neg , interpretiert als akute Stressreaktion auf schweren Unfall des Sohnes • Inzwischen bereits Labor durchgeführt: BB normal CPK, LDH, nicht erhöht Ca , Alp normal, SD normal, BSG minimal erhöht, CRP 0,5, übriges Labor einschließlich Elektrophorese normal Mammographie neg Abdomen-Sonographie: neg Thorax-Ct: kein Hinweis für LungenParenchymerkrankung, noch für Gerüsterkrankung, keine patholog Lk, kein fokale Läsionen Knochenszinti programmiert • Kommt erneut Anfangs März und gibt anhaltende Magenschmerzen an , die seit der Antibiotikatherapie aufgetreten seien, im Februar zugenommen haben ,sowie Übelkeit, sie könne nicht mehr Essen und habe bereits drei kg Gewicht abgenommen , zusätzlich bestünde extreme Adynamie, Müdigkeit und Schlaflosigkeit. • Es wird eine Gastroskopie verordnet • Am 4 April bringt die Patientin Befund der Knochensziti : Mehrspeicherung der VI Rippe rechts, ansonsten völlig unauffälliger Befund Rippenfraktur also als Folge des Hustens zu interpretieren ? • Gastro: normal bis auf minimales Schleimhauterythem im Antrum und HP pos. --abwartende Haltung zur Eradikation . • Erneut klagt sie über Appetitlosigkeit, anhaltende Übelkeit, Mundgeruch, und Gewichtsabnahme jetzt insgesamt 5 kg. • Während der Gespräche mit der Patientin wird eine psychische Alteration immer auffälliger, sie wirkt gereizt, sehr unruhig , in Abwehrhaltung, leicht aggressiv, aber gleichzeitig introvertiert . • Auf meine Frage wie es ihr psychisch geht, geht sie fast in die Luft, ihr fehle es nicht psychisch, sondern sie vermute eine schwere Erkrankung , sie habe körperliche Probleme , sie will unbedingt endlich eine Abklärung . • Ich weise die Patientin darauf hin , dass ja bereits alle Untersuchungen durchgeführt wurden , bis auf eine Colonskopie , welche sie abgelehnt hatte , und alle Untersuchungen neg seien , müsse die Ursache ihrer Beschwerden psychischen Ursprung sein . • Sie beharrt auf der somatischen Genes ihrer Störung und will eine Eradikationstherapie, • Es folgt eine ausführliche Aufklärung die über eine Stunde Zeit wegnimmt , wobei der Patientin erklärt wird , dass die Gastritis nie die Ursache ihrer Störung ist. • Eine antidepressive Therapie lehnt sie ab Eine Woche später kommt die Patientin zusammen mit ihrem Ehemann , der etwas verstimmt ist , dass seine Frau keine Eradikationstherapie erhalten habe, da ja noch immer Appetitlosigkeit, Übelkeit und Brechreiz vorhanden sei, Außerdem habe sie erneut 1 kg Gewicht abgenommen . Es folgt erneut eine sehr lange und ausführliche Aufklärung über die psychischen Ursachen mit Somatisierung, da erst wird langsam das ganze Ausmaß der psychischen Erkrankung evident. • Laut Ehemann leide ihre ganze Familie an einer bipolaren Störung und auch seine Ehefrau habe mehrmals psychische Probleme gehabt: langanhaltende postpartale Depression, manische Phasen , besonders nach der Erkrankung ihres Sohnes , welches sich zu Weihnachten in einer wahren Putzund Einkaufsorgie niedergeschlagen habe. • Therapie: Elopram langsam aufsättigen, bis 20 mg täglich und Trittico zum Schlafen • Bei äußersten Bedarf Xanax 15 gtt verordnet • Zwei Wochen später kommt Patientin , wirkt leicht apathisch, trotzdem sehr unruhig, weint und gibt an , die Therapie hätte ihr noch nicht geholfen, sie nehme Xanax zum Schlafen aber trotzdem könne sie nicht Durchschlafen, weiterhin habe sie keinen Appetit und leide unter anhaltender Übelkeit besonders morgens , habe Ekel vor dem Essen , sie will die Eradikationstherapie • Dem wird aus psychischen Gründen nachgegeben. • Zusätzlich 2 Monate Krankenstand wegen Arbeitsunfähigkeit und psychiatrische Visite • Psychiater bestätigt meine Diagnose : agitierte Depressio mit schwerer Somatisierung – Therapie weiter, Xanax erhöht • Mitte Mai kommt der Ehemann der Patientin und will erneut eine Aussprache , seine Frau sei „ komplett durch den Wind“, sie könne sich nicht kontrollieren, habe Wein-und Schrei-attacken, sei einmal kompett aggressiv , dann wieder völlig apatisch , die Einnahme von Xanax völlig entgleitet, habe sich Rezepte von ihrer Freundin besorgt, und vom Psychiater eines erhalten, er habe jetzt insgesamt sieben leere Fläschchen gefunden , mehrere volle stehen noch auf dem Nachttisch. • Es erfolgt erneute psychiatrische Visite mit Absetzen vom Xanax, Psychotherapie , Colonskopie, da die Patientin auf der somatischen Diagnose beharrt, mit neg Ergebnis, Krankenstand , • Einweisung der Patientin ins Krankenhaus misslingt, • Vorstellung bei Primar Conca in Bozen , Änderung der Therapie auf Cymbalta • Im August Einweisung der Patientin nach Bad Bachgard , da weiterhin Gewichtsabnahme bis insgesamt 13 kg Fall 3 Geschäftsfrau 43, hat vor 2 Jahren ein Kind geboren, Vollzeitjob, Ehemann , Haushalt . Kommt kurz nach Rückkehr ihres Urlaubes aus Ägypten wegen persistierenden Durchfällen und Gewichtsverlust. „ Ich werde mir dort einen Keim eingefangen haben“ . Vor 1 Monat: 2 Wochen Urlaub in Ägypten , nicht gut vertragen , es sei zu warm gewesen, sie hätte immer ins Kühle flüchten müssen ,sie sei sehr unruhig gewesen und habe sich trotz Ferien überhaupt nicht erholt, obwohl ihr der Mann fast die ganze Zeit das Kind abgenommen habe. Sie fühle sich jetzt schlechter als bei ihrem ganzen Streß während der Arbeit. Anamnese Auf meine Fragen wieviel sie Gewicht verloren habe sagte sie : 6 kg, obwohl die Gewichtsabnahme bereits 1-2 Monate vor dem Urlaub angefangen habe , was sie anfangs durchaus begrüßte. Komisch war ihr ein gesteigerter Appetit. Wie sind die Durchfälle ? : „ nicht jeden Tag , aber häufig weichere Stühle , gelegentliche Flatulenz., oft explosionsartige Entleerungen“ Haben Sie noch andere Beschwerden?“ : „ ich schlafe schlecht, bin immer gereizt, sagt mein Mann, habe sogar mein Kind angebrüllt, dann bin ich hinausgelaufen und habe geweint . Hatten Sie Fieber? „ Nein , das ist ja das Komische: ich fühle mich, als hätte ich immer Fieber , ich vertrage heuer die Hitze nicht mehr , obwohl mir Ägypten immer gefallen hat. Haben Sie sonst noch etwas bemerkt: „ Eigentlich nicht, außer dass ich oft schneller ermüde , und beim Stiegensteigen schlägt mein Herz immer zu schnell.“ Procedere: • Verdachtsdiagnose: Hyperthyreose • Diagnostik Labor mit Sd Proben EKG, Schilddrüsen Sono Schilddrüsen –Szinti nach Eintreffen der Befunde TSH Antikörper Gewichtsabnahme bei Hyperthyreose • Bei der Hyperthyreose besteht ein erhöhtes Angebot an Thyroxin und Trijodthyronin an die Körperzellen mit daraus resultierenden patholog Wirkungen: * erhöhter O2 Verbrauch * verstärkter Energieumsatz– Wärmeprod. *Adrenalinempfindlichkeit steigt Steig der Herzfrequenz * Unruhe , emotionelle Instabilität, Gereiztheit • Symptome * Gewichtsverlust trotz gesteigertem Appetit * vermehrtes Durstgefühl * körperliche Schwäche * Schlaflosigkeit, Unruhe Gereiztheit * feinschlägiger Fingertremor * Tachykardie * Wärmeintolleranz * Ursachen der Hyperthyreose 1. Morbus Basedow: Autoimmunerkrankung – mit humoralen Ig = thyreoidase-stimulierende Ig ( TSI ) und geht oft mit endokrinen Ophtalmopathie einher und prätibialem Myxödem Es frindet sich ein erhöhter Titer für TSHRezeptor Antikörper - TRAK 2. Autonomie der Schilddrüse: einzelner oder mehrere heiße Knoten welche unabhängig vom TSH SD-Hormone bilden Diagnostik • • • • • • TSH---- meist supprimiert T4 und T3 in der Regel erhöht Erhöhter Titer für TSH Rezeptor-AK Sd-Sonographie Sd- Szintigraphie Sd-Punktion eines isolierten Knotens Gewichtsverlust bei Tumorerkrankungen • Etwa 1/3 aller Tumore wird durch falsche Ernährung , Bewegungsmangel und Übergewicht ausgelöst oder gefördert. • Bei einigen Krebserkrankungen wie Darm-, Nieren- oder Lungen-Tumoren ist Gewichtsverlust eines der ersten Symptome • Nicht alle Krebserkrankungen neigen zu Gewichtsabnahme wie zb Brustkrebs • Besonders gastrointestinale Tumoren gehen mit Gewichtsabnahme einher Warum Gewichtsabnahme • Ein schnell wachsender Tumor hat einen sehr hohen Energieumsatz, sodass bei normaler Nahrungsaufnahme eine Gewichtsreduktion entsteht • Viele Krebszellen bilden hormonähnliche Substanzen, welche den Appetit verringern oder den Grundumsatz steigern : TNF alfa, Interleukin I… • Bei Malignomen tretet selten ein Gewichtsverlust alleine auf, sondern ist meist begleitet von * Müdigkeit, Asthenie und Leistungsknick * körperlichen Symptomen * pathologische Befunde in der Basisdiagnostik oder Basislabor • Klinisch ist jede Erkrankung mit schleichendem Beginn, unklarem Gewichtsverlust und diffusen Allgemeinsymptomen im mittleren bis höherem Alter tumorverdächtig . • Tumormarker eignen sich wegen zu geringer Sensitivität und Spezifität nicht primär zur Tumorsuche . • Erbringen bei Patienten mit Gewichtsverlust und Müdigkeit , sowohl die Anamnese, die Untersuchung und Basisdiagnostik keine patholog . Ergebnisse , so ist eine maligne Erkrankung als Ursache sehr selten Merke Ohne entsprechende Hinweise in Anamnese Befund und Basislabor ist eine weiterführende Tumordiagnostik nicht gerechtfertigt Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit
