Anforderungen der Hygiene bei der Dialyse aus ärztlicher Sicht
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Dialyse: Kernprobleme der Hygiene Anforderungen der Hygiene bei der Dialyse aus ärztlicher Sicht PD Dr. Matthias Girndt Klinik für Innere Medizin IV Universitätsklinikum des Saarlandes Dialyse: Kernprobleme der Hygiene • Behandlung der Patienten in Zentren – Räumliche Nähe – Keimspektrum – Personal betreut mehrere Patienten • Großlumige Gefäßzugänge – Keiminvasion – Blutspritzer Schutzziele in der Dialyse • Vermeidung nosokomialer Infektionen – Virale Hepatitis – Multiresistente Erreger – Bakterielle Infektionen • Schutz des Personals • Immuninkompetenz der Patienten Virale Hepatitis historisch Virale Hepatitis heute 1% 2,4% • Hepatitis B Prävalenz in deutschen Dialysezentren 1980: 12,4 % Quelle: Bericht Quasi Niere 2005/6 1 Hepatitis an der Dialyse: nur noch ein historisches Problem? Hepatitis an der Dialyse: nur noch ein historisches Problem? Land Hepatitis B Hepatitis C Land Hepatitis B Hepatitis C USA 0,9% 8,4% USA 0,9% 8,4% Deutschland 1,2% 3,7% Deutschland 1,2% 3,7% Spanien 2,2% 17,0% Spanien 2,2% 17,0% Italien 5,1% 30,0% Italien 5,1% 30,0% Südfrankreich 7,2% 23,6% Südfrankreich 7,2% 23,6% Taiwan 8,2% 34,1% Taiwan 8,2% 34,1% Brasilien 12,0% 46,7% Brasilien 12,0% 46,7% Rumänien 17,0% 75,0% Rumänien 17,0% 75,0% Übertragungswege virale Hepatitis Unterschiede HBV / HCV • Übertragung durch Blut! • Transmission durch Personal oder Geräte – – – – – • • Hände, Hände, Hände! Blutdruckmanschetten Stauschläuche Klemmen Oberfläche der Dialysemaschine • • • 3er-Regel der Infektionsgefahr: Bei Nadelstichverletzung ist das Risiko, eine Infektion zu erleiden: HBV 30% HCV 3% HIV 0,3% Außerdem: hohe Umweltresistenz von HBV 0.5 ai 94 -N ai 94 ov 95 0.0 M • Intervention: Personal-Schulung Allgemeinmaßnahmen 1.0 ov 92 -M • Bestimmung der Inzidenz noskomialer HCV Infektionen in 18-Monats-Zeiträumen ov 92 • 963 Patienten Schulungen 1.5 N Häufige hygienische Händedesinfektion Unsterile Handschuhe, neu für jeden Patienten Abwaschen der Maschinen nach jeder Schicht Vermeidung gemeinsamer Gerätschaften Vorsicht bei Multidose-Medikamenten Inzidenz (%) über 18 Monate – – – – – • 15 belgische Dialysezentren ai 91 -N • Hygienische Allgemeinmaßnahmen Was erreichen die Allgemeinmaßnahmen? M Schutzmaßnahmen an der Dialyse Periode Jadoul et al., Kidney Int 1998; 53:1022 2 Spezielle Schutzmaßnahmen Die separate Dialysemaschine Hauptrisiko: Äußere Oberflächen Spritzkontamination • Jährliches Screening auf HBV, HCV, (HIV) • Impfung aller Hepatitis B negativen Dialysepatienten • Behandlung infizierter Patienten an separaten Maschinen • Räumliche Trennung der HBV-infizierten Patienten Infektion durch das Innere der Dialysemaschine? HCV 55 nm HBV 42 nm Porengröße Dialysemembran 7 nm HIV 105 nm Ursachen für Ausbrüche der letzten Zeit Nosokomiale Ausbrüche Hepatitis C Prävalenz Jahr Land hoch 1992 Slovenien Infizierte 8 Seme Erstautor hoch 1993 Griechenland 5 Katsoulidou hoch 1994 Frankreich 4 Halfon hoch 1994 Türkei 9 Abacioglu hoch 1995 Frankreich 11 Izopet hoch 2000 Japan 11 Kokubo hoch 2002 Spanien 6 Gonzalez hoch 2004 Norditalien 4 Kondili niedrig 1991 Belgien 25 Stuyver niedrig 1997 Frankreich 4 Le Pogam niedrig 2001 Frankreich 22 Savey Schwachstelle Blutgasanalysator • Nichteinhaltung der hygienischen Allgemeinmaßnahmen • Hygienische „Schwachpunkte“ – Gerätereinigung – Blutgasanalysatoren – Abfallentsorgung – Multidose-Medikamente – Unzuverlässige Patienten Pat. Zimmer #1 Pat. Zimmer #2 Pat. Zimmer #3 Infektion 3 Abfall-Entsorgung • Dezentrale Verpackung von Schlauchsystemen und Filtern in dichte Behältnisse Schutzmaßnahmen bei besonderen Erregern Räuml. Trennung eigene Maschine Schutzkittel + MundNasenschutz HBV ja ja ja HCV nein ja nein HIV nein ja nein MRSA/VRE ja/zonal nein ja andere MRE nein nein ja Noroviren ja nein ja C. difficile ja nein ja „Zonale“ Isolierung von Dialysepatienten • • • • • Dialysekatheter-Verschluß Bereichsabgrenzung, z.B. spanische Wand Betreten mit Überkittel, Mundschutz, Handschuhen Einhalten der RKI-Empfehlungen* außer Raumseparierung Nur ambulante/teilstationäre Patienten Freier Gebrauch von Taxi/ÖPNV * Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI: Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsbl 1999; 42:954-958. Katheter-Verschlußlösungen Zusammenfassung • Hygienische Allgemeinmaßnahmen als Basis aller Infektionsvermeidung • Randomisiert doppelblinde Studie: • 143 Pat. Heparin 5000 U/ml, 148 Citrat 30% • 98 getunnelte und 193 ungetunnelte Katheter – – – – Händedesinfektion Handschuhe / Wechsel für jeden Patienten Gemeinsame Gerätschaften vermeiden Adäquater Umgang mit Einmalmaterial / Mutidose-Medikamenten • Zusatzmaßnahmen bei besonderen Erregern – Virale Hepatitis, HIV, MRSA, VRE, Noroviren, Cl. difficile Marcel et al., JASN 2005; 16:2769 4
