Lasse Reifferscheidt
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Thema 11 DIE ZÖLIAKIE Wenn Essen krank macht Abb. 1: Die durchgestrichene Ähre ist das offizielle Symbol zur Deklarierung glutenfreier Produkte. Lasse Reifferscheidt Winter 2015/2016 DIE ZÖLIAKIE - TITELBLATT !1 Thema 11 Abstract Die vorliegende Hausarbeit gibt einen Überblick über die Merkmale (Symptome) und Auswirkungen der Krankheit Zöliakie in den verschiedenen Stadien. Dabei wurde insbesondere auf das Krankheitsbild, die Symptomatik, die Diagnostik sowie die Therapie bzw. Diät eingegangen. Des Weiteren wurde auch die Historie der Zöliakie betrachtet, wie auch Assoziationen mit dieser, also die Krankheiten, mit denen sie häufig gemeinsam auftritt. Die Basis der Hausarbeit bilden verschiedene Fachliteraturen (siehe „Quellenverzeichnis“, Seite 32), Internetseiten, Broschüren und Magazine der DZG (Deutsche Zöliakie Gesellschaft) sowie Interviews mit zwei Betroffenen, die von der Diagnose über die Nahrungsumstellung bis zur erfolgreichen Diät vom Autor begleitet wurden. Auf diese Weise ist es dem Autor gelungen, den Alltag eines Zöliakiekranken mit all seinen Facetten kennenzulernen und sein theoretisches Wissen aktiv zu erleben . Die gewonnenen Erfahrungen und Kenntnisse sind in die einzelnen Thematiken der Hausarbeit mit eingeflossen. DIE ZÖLIAKIE - ABSTRACT !2 Thema 11 Inhaltsverzeichnis Seite: Inhalt: 1 Titelblatt 2 Abstract 3 Inhaltsverzeichnis 5 Vorwort 6 Was ist Zöliakie? 7 Historie der Zöliakie 8 Der Dünndarm 9 10 11 13 Die Dünndarmschleimhaut bei Zöliakie Was ist Gluten? Gluten als auslösender Faktor Getreidesorten 13 Glutenhaltige Getreidesorten 13 Glutenfreie Getreidesorten 15 Versteckte Glutenquellen 17 Wie häufig tritt Zöliakie auf ? 18 19 Besteht bei Zöliakie eine genetische Veranlagung? Das klinische Bild 19 Klassische Zöliakie 20 Oligosymptomatische Zöliakie 20 Subklinische Zöliakie 20 Atypische Zöliakie 21 Potenzielle Zöliakie 21 Refraktäre Zöliakie 22 Symptome einer Zöliakie 23 Diagnose 23 Serologische Diagnostik 24 Dünndarmbiopsie und histologische Diagnostik ZÖLIAKIE - INHALTSVERZEICHNIS !3 Thema 11 Seite: Inhalt: 25 Marsh-Klassifikation 25 Bedeutet eine Zottenatrophie gleich Zöliakie? 26 Assoziationen mit Zöliakie 26 Diabetes mellitus Typ 1 27 Dermatitis Herpetiformis Duhring (DH) 27 Laktoseintoleranz 28 28 29 29 Zöliakie - eine Autoimmunerkrankung Antikörper Behandlung Kann man Zöliakie vorbeugen? 30 Nachwort 31 Quellenverzeichnis 31 Abbildungen 32 Inhalt ZÖLIAKIE - INHALTSVERZEICHNIS !4 Thema 11 Vorwort Neben Trinken ist Essen eines der wichtigsten Güter unserer Existenz. Doch was ist, wenn Essen krank macht? Laut der Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung (BLE) nehmen wir Deutschen pro Jahr durchschnittlich 670 kg Nahrung zu uns. Fast 90 kg davon bilden Getreideerzeugnisse, wie zum Beispiel Brot, Brötchen, Nudeln, Kuchen etc. Auf diesen Teil unser Nahrung müssen Betroffene der Krankheit Zöliakie lebenslang verzichten, da viele Getreidesorten (siehe „Getreidesorten“, Seite 13) das für sie unverträgliche Gluten beinhalten. Dazu kommen noch tausende Lebensmittel die Spuren oder Bestandteile von Gluten aufweisen, wie etwa Bier. Doch auch Fertigsoßen und -suppen, Schokolade sowie Pommes Frites enthalten in den meisten Fällen Gluten (siehe „Versteckte Glutenquellen“, Seite 15). Immerhin hat der Gesetzgeber mit der 2005 erlassenen Allergen-Kennzeichnungspflicht die glutenfreie Ernährung der Betroffenen etwas erleichtert. Durch diese Kennzeichnungspflicht müssen bei annähernd allen verpackten Lebensmitteln europäischer Hersteller Zutaten, welche häufig Allergien auslösen so auch Gluten - in der Zutatenliste aufgeführt werden, auch wenn diese nur in einer verschwindend kleinen Menge (unter einem Prozent) vorkommen. Aus diesen Zutatenlisten ist ersichtlich, wie oft Gluten in Form von Weizenstärke, Gerstenmalz o. ä. den verschiedensten Lebensmitteln beigemischt wird. Mit dem Hinweis in der Zutatenliste „Kann Spuren von Gluten enthalten“ schützen sich die Hersteller vor einer möglichen Haftung. Oft wird ein mit diesem Hinweis gekennzeichnetes Produkt, welches an sich glutenfrei ist, in einer Fabrik produziert, in der auch glutenhaltige Lebensmittel verarbeitet werden, weshalb der Hersteller eine mögliche, unbeabsichtigte Kontamination mit Gluten nicht ausschließen kann. Betroffene müssen diese Produkte dennoch meiden, wodurch die Produktvielfalt für sie stark dezimiert ist. Stattdessen greifen Betroffene auf Lebensmittel zurück, die als glutenfrei zertifiziert sind. Diese Zertifizierung lassen sich die entsprechenden Hersteller aber auch teuer bezahlen. So kostet ein glutenfreies Brötchen etwas da vierfache eines normalen Brötchens. Da Schätzungen zufolge 0,5 bis 1% der Bevölkerung von Zöliakie betroffen sind (siehe „Wie häufig tritt Zöliakie auf?“, Seite 17) und sie daher zu den häufigsten lebenslangen Erkrankungen in vielen Industrieländern zählt, gibt es mittlerweile bei einigen Billig-Discountern Eigenmarken, die glutenfreie Lebensmittel zu „normalen“ Preisen anbieten. Trotz allem erfordert eine glutenfreie Ernährung bei Betroffen ein neues Kaufverhalten sowie eine vollständige Umstellung des Speiseplans. ZÖLIAKIE - INHALTSVERZEICHNIS !5 Thema 11 Was ist Zöliakie? Dauerhafte Unverträglichkeit gegenüber Gluten Die Zöliakie, auch einheimische Sprue oder glutensensitive Enteropathie genannt (siehe „Historie der Zöliakie“, Seite 7), ist eine chronische Erkrankung des Dünndarms, bei der das Immunsystem eine dauerhafte Unverträglichkeit gegenüber dem Klebereiweiß Gluten bzw. Gliadin (siehe „Was ist Gluten?“, Seite 10) aufweist. Der Eiweißkleber befindet sich in vielen Getreidesorten (siehe „Getreidesorten“, Seite 13) und darf von den Betroffenen, den sogenannten „Zölis“ nicht gegessen werden. Die Aufnahme von glutenhaltigen Lebensmitteln oder solchen, die auch nur Spuren von Gluten enthalten, führt bei Betroffenen mit entsprechender genetischer Veranlagung zu einer AutoImmunreaktion im Dünndarm. Dabei bilden sich sogenannte Endomysium- oder Transglutaminase-Antikörper (siehe „Serologische Diagnostik“ und „Antikörper“, Seite 23 und 28), die aber nicht nur das Gluten, sondern auch die Dünndarmschleimhaut angreifen, über die neben vielen wertvollen Nährstoffen auch Gluten aufgenommen und der Körper damit versorgt wird. Die Antikörper verursachen eine chronische Entzündung und Rückbildung der Dünndarmzotten (Atrophie) und können meist im Blut nachgewiesen werden. Die für die Zöliakie charakteristische Schleimhautveränderung (Mukosaveränderung) im Dünndarm kann bis zum völligen Verlust der Zottenoberfläche (im Dünndarm) führen. Diese Zotten (Villi) und noch feinere Ausstülpungen (Mikrovilli) bedecken die Schleimhaut unseres Dünndarms und vergrößern deren Oberfläche um ein Vielfaches (siehe „Der Dünndarm“, Seite 8). Bei Betroffenen ist die Dünndarmschleimhaut beschädigt, wodurch sich die Zotten und feinen Ausstülpungen fast komplett zurückgebildet haben. Infolgedessen können weniger oder keine wichtigen Nährstoffe wie Vitamine, Fette, Eiweiße, Kohlenhydrate und Mineralstoffe aufgenommen werden. Als Folgen können daher vor allem Mangelerscheinungen und Unterernährung auftreten. Die Autoimmunerkrankung Zöliakie (siehe „Zöliakie - eine Autoimmunerkrankung“, Seite 28) bleibt lebenslang bestehen und kann nicht ursächlich behandelt werden. Einzig mit einer lebenslangen Diät, also mit einer Ernährungsumstellung auf streng glutenfreie Nahrung kann man sie sowie ihre Symptome unterdrücken. Bei der Diät regeneriert sich die Dünndarmschleimhaut und das allgemeine Wohlbefinden wird wieder hergestellt. Bei Zöliakie besteht eine genetische Veranlagung, was dadurch belegt werden kann, dass bei Verwandten ersten Grades im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung ein zehnfach höheres Zöliakievorkommen festgestellt wird (siehe „Wie häufig tritt Zöliakie aus?“, Seite 17). ZÖLIAKIE - WAS IST ZÖLIAKIE? !6 Thema 11 Historie der Zöliakie Bereits im zweiten Jahrhundert nach Christus beschrieb Aretaeus von Kappadozien ein Krankheitsbild, das der heutigen Zöliakie nahe kommt. Seine Patienten bezeichnete er als „koiliakus“ (ein an Verdauungsstörung Leidender), abgeleitet vom altgriechischen Wort „koilia“, welches so viel wie „Bauch“ bzw. „Unterleib“ bedeutet. Der Begriff „Sprue“ stammt dagegen vom Holländer Vincent Ketelaer aus dem 17. Jahrhundert, der bei seinen Patienten mit Verdauungsstörungen Bläschen im Mund beobachtete („sprouw“ = Bläschen, Mundschleimhautentzündung). 1888 beschrieb der Engländer Samuel Gee die Zöliakie erstmals klinisch exakt. Er berichtete von der „coeliac affection“ und sprach dabei von einer Verdauungsstörung. Schon damals hielt Gee es für wahrscheinlich - aus jetzigem Wissensstand richtig -, dass die Zöliakie allein durch eine Diät behandelt werden könne. Verschiedenste Diäten wurden in den folgenden 40 Jahren ausprobiert, doch der große Erfolg blieb aus. 1950 wurde schließlich das Gluten bzw. das Gliadin (siehe „Was ist Gluten?“, Seite 10) vom Holländer Willem Karel Dicke als auslösender Faktor (siehe „Gluten als auslösender Faktor“, Seite 11) der Zöliakie identifiziert. Dicke konnte im Zweiten Weltkrieg die Beobachtung machen, dass es den Kindern mit chronischen Durchfällen und ähnlichen Zöliakie-Symptomen aufgrund von Mangel an Getreideprodukten besser ging, als noch vor der Kriegszeit. Nach dieser Erkenntnis konnten erstmalig wirksame Diäten zur Behandlung eingesetzt werden. Noch 1939 lag die Sterberate der an Zöliakie Erkrankten bei 12%, 1969 nur noch bei 0,4%. 1957 konnte mit der von Margot Shiner eingeführten Dünndarmbiopsie ein weiterer Meilenstein in der Zöliakie-Forschung gelegt werden. Die aus London stammende Shiner beschrieb die Zottenatrophie zum ersten Mal (siehe „Was ist Zöliakie?“, Seite 6). In den 70er Jahren konnte mit dem Beginn der Antikörperdiagnostik (siehe „Serologische Diagnostik“, Seite 23) ein weiterer essentieller Schritt gegangen werden. Im Jahre 1997 konnte die Gewebstransglutaminase (tTG) als entscheidendes Antigen für die Endomysium-Antikörper, welche bereits in den 80er Jahren entdeckt wurden, erkannt werden. Heute weiß man, dass es sich bei der Zöliakie des Kindes und bei der einheimischen Sprue des Erwachsenen klinisch sowie pathogenetisch, also in ihrer Entstehung mit allen daran beteiligten Faktoren, um die gleiche Erkrankung handelt. Deshalb hat sich der Begriff Zöliakie bzw. glutensensitive Enteropathie (bezeichnet allgemein eine Erkrankung des Darmes) durchgesetzt. ZÖLIAKIE - HISTORIE !7 Thema 11 Der Dünndarm Der Dünndarm befindet sich zwischen Magen und Dickdarm. Er bildet den längsten Teil des menDünndarm schlichen Verdauungstraktes. Nachdem wir Nahrung aufgenommen haben, wird sie im Magen vorverdaut und gelangt in Form eines Speisebreies in den Dünndarm. Dort findet Abb. 2: Der menschliche Dünndarm ist eine chemische Aufspaltung des Breies statt. zwischen drei und sechs Metern lang. Kohlenhydrate werden in Zucker, Eiweiße in Aminosäuren sowie Fette in Fettsäuren und Glycerin aufgespalten. Im Dünndarm vollzieht sich zudem die Resorption, also Aufnahme von Vitaminen, Fetten, Eiweißen, Kohlenhydraten, Mineralstoffen und nicht zuletzt von Wasser. Zudem gehört der Transport von nicht resorbierbaren Stoffen in Richtung Dickdarm als auch die Rückresorption von Wasser und darin löslichen Stoffen aus den Blut- und Lymphbahnen zu den Aufgaben des Dünndarms. Die gesunde Dünndarmschleimhaut erreicht durch die Existenz von Falten (sog. Kerckring’sche Falten), Zotten und Mikrovilli bzw. Mikrozotten (fadenförmige Zellfortsätze der einzelnen Epithelzellen, Bürstensaum) eine gigantische Oberflächenvergrößerung (siehe Abb. 5). Durch diese einzigartige Architektur bringt es der menschliche Dünndarm größen-mäßig auf die Oberfläche eines Tennisplatzes. Die Mikrovilli besitzen essentielle Verdauungsenzyme, wie z. B. die sogenannten Disaccharidasen, die die Fähigkeit haben, Doppelzucker (Disaccharide) wie z. B. Milchzucker in Einfachzucker (Monosaccharide) wie z. B. Traubenzucker aufzuspalten, da nur diese vom Epithel (Deck- und Drüsengewebe) aufgenommen werden können. Nach nur wenigen Tagen endet die Lebenszeit der Enterozyten (Schleimhautzellen, Abb. 3) und sie werden in den Darmhohlraum abgestoßen (Abschilferung). Es werden aber unaufhörlich neue Enterozyten in den Krypten (Abb. 3) der Epithelschicht gebildet, die dann die abgestoßenen Abb. 3: Gesundes Resorptionsepithel im Dünndarm. Nährstoffaufnahme findet statt. ZÖLIAKIE - DER DÜNNDARM Schleimhautzellen ersetzen und deren Funktion der Nahrungsaufnahme übernehmen. !8 Thema 11 Die Dünndarmschleimhaut bei Zöliakie Durch das Einwirken glutenhaltiger Nahrung auf die Zellen (Enterozyten) und die damit einhergehende Bildung von schädigenden Antikörpern reduziert sich die riesige Oberfläche der Dünndarmschleimhaut bei Zöliakiekranken beträchtlich. Es kommt zur Atrophie, also zur Abflachung der Dünndarmzotten (Abb. 4). Daraus geht hervor, dass fast alle Nahrungsbestandteile schlechter im Dünndarm aufgenommen und verarbeitet werden und die Nahrung teilweise unverdaut im Stuhl ausgeschieden wird. Diese Fehlverwertung der Nahrung im Dünndarm wird als Malabsorption, bzw. fehlerhafte Resorption bezeichnet. Durch diese fehlerhafte Resorption ist die Dünndarmschleimhaut nicht mehr in der Lage, ausreichend viele Nährstoffe und vor allem Abb. 4: Schädigung des Kalorien aus der Nahrung aufzunehmen, was zu den Zöliakie-typ- R e s o r p t i o n s e p i t h e l s i m ischen Mangelerscheinungen wie Gewichtsverlust führt und im Dünndarm durch Gluten. Die Zotte verkürzt sich (Zottena- Kindesalter evtl. auch Wachstumsstörungen hervorrufen kann. trophie) und als Ersatz der Parallel zu der Malabsorption entgegnet der Dickdarm auf die Enterozyten folgen unreife große Menge nicht aufgenommener Nährstoffe mit Wasserein- Enterozyten aus den Krypstrom und bakteriellem Abbau mit Durchfällen (sog. osmotische ten. Diarrhö). Diese Stühle bestehen aus teil- oder unverdauter Nahrung und enthalten vor allem Fett. Daher werden sie als Steatorrhö (erhöhte Fettausscheidung im Stuhl) bezeichnet. Die Oberfläche des Dünndarms beträgt ca. 3.300 cm². Die Oberfläche der Kerckring’schen Falten ist 3-fach so groß wie die des Dünndarms, also ca. 10.000 cm². Die Oberfläche der Zotten ist 30-fach so groß wie die des Dünndarms, also ca. 100.000 cm². Die Oberfläche der Mikrozotten (Bürstensaum) ist 600fach so groß wie die des Dünndarms, also ca. 200 m². Abb. 5: Die Oberflächenstruktur einer gesunden Dünndarmschleimhaut. Mit Hilfe von Falten, Zotten und Mikrozotten wird eine gigantische Kontaktflächenvergrößerung zur Nahrung erzielt, die die Aufnahme einer ausreichenden Menge von Nährstoffen möglich macht. Bei Zöliakiekranken ist diese einzigartige Schleimhautarchitektur fast vollkommen zerstört. Infolgedessen tritt eine Fehlverwertung (Malabsorption) von Nährstoffen auf. ZÖLIAKIE - DER DÜNNDARM !9 Thema 11 Was ist Gluten? Gluten bzw. Klebereiweiß ist eine Sammelbezeichnung für ein Gemisch aus Proteinen, das im Samen vieler Getreidesorten vorhanden ist (siehe „Getreidesorten“, Seite 13). Das Synonym zu Gluten Klebereiweiß ist dagegen eigentlich als ein Gemisch aus Proteinen, Kohlenhydraten und Lipiden (Fette) definiert, wird aber mit dem Begriff Gluten gleichgesetzt. Bei einem Teig sorgt das Gluten dafür, dass sich das Mehl gut verbindet und der Teig elastisch wird, also für die Backfähigkeit des Getreides. Beim Auswaschen eines Teiges verschwinden die löslichen Bestandteile (vor allem Stärke) und zurück bleibt eine klebrige Masse, da das Gluten wasserunlöslich ist. Der Proteingehalt bzw. Eiweißgehalt von z. B. Weizenmehl beträgt 7 bis 15%, der wiederum zu 90% aus Gluten besteht. Das Gluten stellt das wichtigste Speicherprotein (Proteingemisch) von Getreide dar. Da es in Alkohol löslich ist kann Gluten in die löslichen Prolamine und die unlöslichen Gluteline aufgespalten werden (Abb. 6). Die Gluteline des Weizenmehls werden Glutenine und die Prolamine des Weizenmehls werden Gliadine genannt. Sowohl Prolamine als auch Gluteline zeichnen sich besonders dadurch aus, einen vergleichsweise hohen Gehalt an den Aminosäuren Glutamin und Prolin zu besitzen. Dagegen werden Gliadine in Alpha-, Gamma- und Omega-Gliadine unterteilt, da sie verschiedene Aminosäuresequenzen (Abfolgen der Aminosäuren in einem Protein) aufweisen können. Nach jetzigem Wissensstand ist man der Auffassung, dass nicht nur die Prolamine einer Getreidesorte - bei Weizen das Gliadin - für die Schleimhautveränderung bei Zöliakie verantwortlich sind, sondern auch der Gluteninteil schädigend wirken kann. Gluten (z. B. von Weizen) Prolamine alkohollöslich Gluteline alkoholunlöslich Weizen = Gliadin Weizen = Glutenin Abb. 6: Getreidekörner enthalten Gluten, das für Betroffene der Zöliakie schädigend wirkt. Die Getreidesorte Weizen beinhaltet die Bestandteile des Glutens Gliadin sowie Glutenin, welche beide Schleimhautveränderungen hervorrufen können. Reich an Glutamin (>40%) und Prolin Abb. 7: Glutamin ist eine für den Menschen nicht essentielle α-Aminosäure. ZÖLIAKIE - GLUTEN Abb. 8: Prolin ist eine nicht essentielle, heterocyclische, sekundäre α-Aminosäure. !10 Thema 11 Gluten als auslösender Faktor Bei Erkrankten der Zöliakie kommt es zu Veränderungen der Dünndarmschleimhaut, bei denen sich die Dünndarmzotten zurückentwickeln (siehe „Die Dünndarmschleimhaut bei Zöliakie“, Seite 9). Als Auslöser dieser Veränderungen gilt der alkohollösliche Eiweißkörper des Glutens, welcher bei entsprechenden Getreidesorten vorhanden ist (siehe „Getreidesorten“, Seite 13). Dieser Schleimhautveränderungen hervorrufende Eiweißteil ist bei Weizen das Gliadin, bei Roggen das Secalin, bei Gerste das Hordein und bei Hafer das Avenin, wobei die schädigende Wirkung des Hafers umstritten ist und noch weiter erforscht wird (siehe „Was ist Gluten?“, Seite 10). Zusätzlich gehören auch Teile des Glutenins zu den auslösenden Faktoren der Zöliakie. Unter Einwirkung dieser Eiweißkörper verändert sich die Schleimhaut eines Betroffenen der Zöliakie in ganz typischer Form. Zuerst wird eine verheerende Entzündung der Darmwand ausgelöst, die als Folge eine Selbstzerstörung der Dünndarmzotten mit sich bringt. Die Folge ist das Ergebnis eines autoimmunologischen Prozesses, der wiederum für das Atrophieren der Zotten (flachen nach und nach ab) verantwortlich ist. Der Darm versucht dem Zottenschwund mit einer erhöhten Neubildung von Enterozyten (Epithelzellen) in den Krypten entgegenzuwirken, wodurch sich die Krypten verlängern und die (Ersatz-) Enterozyten noch nicht vollständig ausgebildet sind (siehe Abb. 4). Dieser Prozess (Verlängerung der Krypten) wird mit dem Begriff „Hyperregeneration“ (Zottenatrophie hyperregeneratorischen Typs) näher beschrieben. Bei einer gesunden Darmwand beträgt die Lebenszeit von Enterozyten zwei bis fünf Tage. Bei einer Hyperregeneration verringert sich die Lebenszeit auf gerade einmal sechs Stunden. Letztendlich kann trotz der erhöhten Neubildung von Enterozyten die Zottenatrophie (Zottenschwund, Abb. 9) nicht verhindert werden. Abb. 9: Während einer Zöliakie kommt es zu einer Schleimhautveränderung im Dünndarm, bei der die Darmzotten verkümmern und kaum noch Nährstoffe aufgenommen werden können (rechtes Bild). Bei einer gesunden Schleimhaut (linkes Bild) ist die Oberfläche aufgrund einer einzigartigen Architektur gigantisch groß, wodurch die Resorption, also die Aufnahme von Nährstoffen ohne Probleme stattfinden kann. ZÖLIAKIE - GLUTEN !11 Thema 11 Abb. 11: Gewebeschnitt einer verkümmerten Dünndarmschleimhaut mit 60-facher Vergrößerung. Die partielle Zottenatrophie (Zottenschwund) ist eindeutig zu erkennen. Bei einem Betroffenen der Zöliakie sind die Dünndarmzotten bei der Diagnose zumeist fast komplett verschwunden (siehe Abb. 11 und 12). Abb. 10: Gewebeschnitt einer gesunden Dünndarmschleimhaut mit 60-facher Vergrößerung. Die Dünndarmzotten und Mikrovilli sind ausgeprägt, wodurch sie eine Kontaktflächenvergrößerung der Dünndarmschleimhaut herstellen. Zudem grenzt sich der Bürstensaum klar vom Zottengewebe ab. Mit Hilfe eines Elektronenmikroskops können Veränderungen der Elektrozyten festgestellt werden, welche hier (Abb. 13) auch atrophiert sind und einen geschädigten Bürstensaum aufzeigen. Abb. 12: Gewebeschnitt einer Dünndarmschleimhaut mit 60-facher Vergrößerung. Die Dünndarmzotten sind vollständig verkümmert, weshalb die Schleimhaut einer flachen Ebene gleicht. Zudem ist der Bürstensaum deutlich schmaler (als bei Abb. 10) und die Krypten länger bzw. tiefer, was auf eine Hyperregeneration (Zottenatrophie hyperregeneratorischen Typs) hindeutet. Die Resorptionsleistung dürfte ihr Minimum erreicht haben). ZÖLIAKIE - GLUTEN Abb. 13: Gewebeschnitt einer Epithelzelle (Enterozyt) bei Zöliakie. Das Elektronenmikroskopische Bild zeigt deutlich die Schädigung des Bürstendamms. !12 Thema 11 Getreidesorten Gluten ist in vielen, aber längst nicht in allen Getreidesorten enthalten. Für Betroffene der Erkrankung Zöliakie ist ein detailliertes Wissen darüber, in welchen Lebensmitteln Gluten vorkommt und in welchen nicht, äußerst wichtig, da selbst kleinste Mengen an Gluten eine Darmzottenabflachung (Atrophie) auslösen können. Für sie bietet der Großhandel aber einige Alternativen. Glutenhaltige Getreidesorten Das Klebereiweiß Gluten findet sich in folgenden Getreidesorten wieder: Weizen, Dinkel (Spelt), Abb. 14: Neben den eindeutig als glutenhaltig Gerste und Roggen sowie in Urkornarten wie Ka- zu erkennenden Lebensmitteln gibt es etliche, mut, Einkorn und Emmer. Auch Kreuzungen dieser die Spuren von Gluten enthalten, obwohl man es bei diesen entsprechenden Lebensmitteln genannten Getreidesorten enthalten natürlich gar nicht vermutet (siehe „Versteckte GlutenGluten, wie Triticale (Kreuzung zwischen Weizen quellen“, Seite 15). und Roggen). Hafer* (siehe Seite 14) stellt eine Ausnahme dar und galt bislang als glutenhaltig. Neue klinische Studien konnten jedoch belegen, dass nicht kontaminierter Hafer von dem Großteil der Betroffenen vertragen wird. Um kein größeres Risiko einzugehen sollten Betroffene nicht mehr als 50g Hafer pro Tag zu sich nehmen. Das größte Problem stellt aber die Tatsache dar, dass Hafer zumeist in der gleichen Mühle wie glutenhaltige Getreidesorten gemahlen wird und daher eine Kontamination kaum vermeidbar ist. Auch ist ein sortenreiner Anbau in Deutschland nicht gewährleistet. Glutenfreie Getreidesorten Die Anzahl an glutenfreien Getreidesorten ist größer als man vermutet, doch ihre Verwendung als Mehlersatz bleibt eine Herausforderung, da Gluten als Klebereiweiß das Backen deutlich erleichtert. Doch auch glutenfreie Getreidesorten verfügen über ein Klebereiweiß, welches das Backen überhaupt erst ermöglicht. Allerdings weisen derartige Klebereiweiße eine andere Struktur auf, die keine Zöliakie-typischen Reaktionen auslösen. So verfügt Mais über das Klebereiweiß (Speicherprotein) Zein und Reis über das Oryzanin. Zu den glutenfreien Getreidesorten gehören u. a. Reis, Hirse, Buchweizen, Quinoa und vor allem Mais. ZÖLIAKIE - GETREIDESORTEN !13 Thema 11 Buchweizen Gerste Dinkel Hafer* Quinoa Einkorn Emmer Hirse Kamut Roggen Weizen Reis Abb. 15 und 16: Neben vielen glutenhaltigen Getreidesorten gibt es auch einige glutenfreie. Vor allem Maismehl eignet sich zum glutenfreien Backen. Es enthält zwar nicht so viel Eiweiß wie herkömmliches Weizenmehl, dafür aber viele Kohlenhydrate. Zudem beinhaltet Mais viel Vitamin A und E sowie einen hohen AnMais teil an ungesättigten Fettsäuren. Beim Kauf von Mehlen glutenfreier Getreidesorten sollte man als Betroffener darauf achten, dass sie nicht mit glutenhaltigen Getreidesorten kontaminiert wurden (z. B. beim Transport, der Lagerung oder beim Mahlen). Um kein Risiko einzugehen ist es ratsam, Mehle zu bevorzugen, die als „glutenfrei“ zertifiziert sind oder von der DZG (Deutsche Zöliakie Gesellschaft) empfohlen werden. So hat sich z. B. die Firma „Schär“ auf glutenfreie Lebensmittel spezialisiert und u. a. verschiedene Mehle herausgebracht. Die Standard-Mehlmischung von Schär basiert auf Mais in Form von Maisstärke sowie Maismehl und ist mit den Verdickungsmitteln Guarkernmehl und Dextrose angereichert. Weitere glutenfreie Mehle, die aber nicht von Getreide stammen, sind Mandel-, Soja-, Kartoffel-, Bulgur-, Johannisbrotkern-, Leinsamen-, Tapioka- und das bereits erwähnte Guarkernmehl. ZÖLIAKIE - GETREIDESORTEN !14 Thema 11 Versteckte Glutenquellen Solange sich Betroffene der Erkrankung Zöliakie im eigenen Heim aufhalten und dabei alle Speisen selbst mit frischen Zutaten zubereitet werden, stellt die glutenfreie Ernährung nach einer gewissen „Einspielphase“ kein größeres Problem mehr dar. Sobald Betroffene aber einmal auswärts, beispielsweise im Restaurant, essen gehen wollen, wird das Unterfangen, glutenfrei zu essen bereits deutlich komplizierter und in vielen Fällen auch nervenaufreibend. Richtig problematisch wird es aber erst dann, wenn man ab und zu ein Fertigprodukt zu sich nehmen möchte, da in diesen gerne Getreideprodukte, wie z. B. Weizenstärke, aufgrund ihrer günstigen Bindungseigenschaften, verwendet werden, zumal man bei den meisten dieser Produkte nicht vermutet, dass in diesen Gluten enthalten ist. Neben der 2005 nach den neuen EU-Richtlinien eingeführten Kennzeichnungspflicht, wonach Zutaten, welche häufig Allergien auslösen, so auch Gluten, in der Zutatenliste aufgeführt werden müssen (siehe „Einleitung“, Seite 5), hat im Jahre 2007 ein Ausschuss neue Richtlinien für die Unterscheidung von Lebensmitteln festgelegt. Demnach sind zwei Produkte zu unterscheiden: Die erste Gruppe sind glutenfreie Lebensmittel, die sich dadurch charakterisieren, dass sie höchstens 20mg Gluten pro Kilogramm enthalten. Die zweite Gruppe besteht aus glutenarmen Lebensmittel, bei denen der Glutengehalt zwischen 21 und 100mg pro Kilo betragen darf. Dass es für Betroffene der Zöliakie äußerst wichtig ist genau zu wissen, was sie bedenkenlos essen können und bei welchen Produkten sie vorsichtig sein müssen, ist dadurch bedingt, dass bereits eine Menge von 50 bis 100mg Gluten pro Tag ausreicht, um eine schädigende Schleimhautveränderung hervorzurufen. Zur Veranschaulichung: Eine einzelne Nudel der kleineren Sorte (z. B. Penne) enthält bereits 44mg Gluten, eine Brotscheibe (40g) sogar 2.500mg und selbst ein winziger Brotkrümel noch 1mg Gluten. Ein gesunder bzw. nicht an Zöliakie erkrankter Deutscher Abb. 17: Bereits eine einzelne dieser Nudeln (Penne) enthält 44mg Gluten, so dass der untere Grenzwert von 50mg pro Tag für einen Betroffenen der Erkrankung Zöliakie schon fast erreicht ist. nimmt pro Tag durchschnittlich ca. 13.000mg Gluten zu sich. ZÖLIAKIE - GLUTENQUELLEN !15 Thema 11 In folgenden (Fertig-)Produkten findet sich zumeist Gluten wieder, weshalb diese von Betroffenen nur mit Vorsicht zu genießen sind: Frühstücksfleisch Bonbons Fertigsuppen in Dosen Medikamente Formfleisch Eiscremes Brühwürfel Lippenbalsam Würstchen Kakao(-mixgetränke) Marinaden Zahncremes Dosenfleisch Puddings Tomatensoße Vitamine Chips Erdnussbutter (Salat-) Dressings Ergänzungsmittel Dips Fruchtjoghurt Gewürzsoßen (Soja etc.) (Vitamine etc.) Schmelzkäse Smoothies Senf Kaffeeweißer Bratrollmöpse Trockenobst Bratheringe Milchshakes Pommes Frites Schokolade Béchamelsoße Backpulver Bier Kaugummi Gewürzmischungen Puderzucker Reibekuchen Frappé Kaffeeersatz (Gerste/Malz) Eiskaffeepulver Kroketten Studentenfutter gebrannte Mandeln Sprühsahne Meerrettich Cornflakes Lightprodukte Getränkesirup Ketchup Kuvertüre Punsch Tortenguss Mayonnaise Blattgelatine (gefärbt) Liköre Sahnesteif etc. Zudem ist allgemein bei chinesischem Essen Vorsicht geboten, da in chinesischen Restaurants fast immer Fertigsoßen verwendet werden, die meistens Gluten enthalten, ganz gleich ob Soja- oder Fischsoße. Auch bei Pommes Frites sollten Betroffene achtsam sein, da Pommes gerne mit Mehl bestäubt werden, um später knuspriger zu werden. Selbst wenn sie in ihren Grundzutaten glutenfrei sind, kann es sein, dass sie anschließend in Öl frittiert werden, indem zuvor panierte, und damit glutenhaltige Lebensmittel frittiert wurden. An den ursprünglich glutenfreien Pommes haften dann glutenhaltige Partikel von Schnitzeln, Kroketten o. ä. Eine ähnliche Kontamination wie bei der Fritteuse kann auch durch einfache Haushaltsgeräte bzw. -gegenstände verursacht werden. So kann etwa ein Brotkorb, der zuvor für normale, glutenhaltige Brote benutzt wurde, die teuren Mais-Leinsamen-Buchweizen-Brötchen oder ein Toaster die einst glutenfreien Maistoasts in schädigende und gefährliche Glutenquellen verwandeln. ZÖLIAKIE - GLUTENQUELLEN !16 Thema 11 Wie häufig tritt Zöliakie auf ? Noch in den 80er Jahren war man der Auffassung, dass die Zöliakie weltweit etwa bei jedem 2.000. Einwohner auftritt. Dies ist darauf zurückzuführen, dass man seine Schätzungen damals nur auf Basis manifester Erkrankungen mit dem charakteristischen Bild der Zöliakie gestützt hat. Am häufigsten war die Erkrankung zu der Zeit in Irland mit 0,34% (1:300). In England dagegen ging man von 0,034% (1:3000) aus. Diese starken regionalen Schwankungen sind bis heute geblieben, auch wenn die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) aufgrund genauerer Untersuchungen durch Antikörpertests (siehe „Diagnose“, Seite 23) deutlich angestiegen ist. Schätzungsweise sind 0,37% (1:270) der weltweiten und 1% (1:100) der europäischen Bevölkerung an Zöliakie erkrankt, wobei in 60% der Fälle das weibliche Geschlecht erkrankt ist, also im Verhältnis 1,5:1 zum männlichen Geschlecht. Bei der Mehrheit dieser Vorkommnisse (80 bis 90%) handelt es sich aber um die oligosymptomatische oder um die subklinische Zöliakie (siehe Abb. 18, Seite 19), welche dadurch gekennzeichnet sind, dass die typischen Symptome (siehe „Symptome“, Seite 22) kaum auftreten und die Zöliakie daher zumeist nicht diagnostiziert wird. Die Prävalenz von Zöliakie variiert auch in Europa erheblich. So zeigten Screening-Untersuchungen (systematische Testverfahren), dass bei ca. 80 bis 95% der Zöliakiekranken die Erkrankung noch nicht diagnostiziert worden war und man daher von einer hohen Dunkelziffer ausgehen muss. Dies ist wohl auf die unspezifischen Symptome der Erkrankung Zöliakie zurückzuführen. Nach den aktuellsten Schätzungen leiden in Deutschland ca. 0,2 bis 0,4% (1:500 bis 1:250), in Großbritannien und den USA ca. 0,91% (1:110) und in Finnland etwa 2,4% (1:42) an der Erkrankung Zöliakie. Die bisher weltweit größte Prävalenz konnte mit Screening-Untersuchungen in Nordafrika nachgewiesen werden. Beim nordafrikanischen Volk Saharawi waren 5,56% (1:18) von Zöliakie betroffen. Man geht davon aus, dass Afrika aufgrund seiner großen Weizenimporte, wodurch glutenärmerer, heimischer Wildweizen kaum noch verzehrt wird, zukünftig mit einer steigenden Anzahl von Zöliakiefällen rechnen muss. In China und Japan ist dagegen kaum jemand an Zöliakie erkrankt, da die Nahrung dort größtenteils aus Reis und Gemüse besteht. ZÖLIAKIE - PRÄVALENZ/VERERBUNG !17 Thema 11 Besteht bei Zöliakie eine genetische Veranlagung? Auch wenn die komplexen Zusammenhänge noch nicht vollständig geklärt sind, gilt als Voraussetzung für die Manifestation (Sichtbarwerden bestimmter Krankheitssymptome) einer Zöliakie, dass die Aufnahme glutenhaltiger Nahrung stattfindet sowie eine genetische Bereitschaft vorhanden ist. Bei Familien, in denen bereits eine Person an Zöliakie erkrankt ist, ist ein besonders hohes Vorkommen zu beobachten. Die angeborene, genetische Veranlagung trägt also erheblich zur Manifestation bei. So ist bei Verwandten ersten Grades im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung ein zehnfach höheres Zöliakievorkommen festgestellt worden. Eine noch größere Rolle spielt die genetische Veranlagung bei Zwillingen, was sich in Zwillingsstudien herausgestellt hat. So liegt die Wahrscheinlichkeit bei eineiigen Zwillingen, dass beide erkranken, wenn bei einem bereits Zöliakie diagnostiziert wurde, bei 75%. Bei der gleichen genetischen Beziehung ist die Wahrscheinlichkeit bei anderen Krankheiten wesentlich geringer (Diabetes mellitus Typ 1 36%, Morbus Crohn 33%, Multiple Sklerose 25%). Zudem geht Zöliakie häufig mit anderen Krankheiten einher, wie z.B. Down-Syndrom (Trisomie 21), Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, Kolitis oder selektivem IgA-Mangel (Immunglobulin A ist ein Antikörper, der eine essentielle Abwehrbarriere gegen Krankheitserreger bildet). Bislang wurden fünf sogenannte Kandidatengene ausgemacht, mit denen möglicherweise Rückschlüsse auf das Auftreten von genetisch beeinflussten Krankheiten festgestellt werden können (siehe „Assoziationen mit Zöliakie“, Seite 26). Diese fünf Kandidatengene werden Celiac 1 bis Celiac 5 genannt, wobei Celiac 1 am besten erforscht ist. Zu Celiac 1 gehören verschiedene HLA-Genklassen (HLA I, DR und DQ), welche von den Schleimhautzellen des Dünndarms, also von den Enterozyten hergestellt werden. Die Gene HLA-DQ2 oder HLADQ8, welche sich auf dem Chromosom (Chromosome enthalten Gene und so auch Erbinformationen) Nummer 6 befinden, können bei annähernd jedem Erkrankten der Zöliakie nachgewiesen werden. Wenn die Existenz dieser Gene nicht nachgewiesen werden kann, ist demzufolge mit 99%iger Wahrscheinlichkeit der Nachweis erbracht worden, dass beim Untersuchten eine Zöliakie ausgeschlossen ist. Demgegenüber verfügen aber auch 25 bis 30% der nicht an Zöliakie Erkrankten über das Gen HLA-DQ2 und 5 bis 15% über das Gen HLADQ8. Ein Nachweis dieser Gene bedeutet also nicht gleich von Zöliakie betroffen zu sein (siehe „Diagnose“, Seite 23). Da in China und Japan Zöliakie sehr selten vorkommt, sind auch die Risikogene HLA-DQ2 sowie HLA-DQ8 fast nie anzutreffen. ZÖLIAKIE - PRÄVALENZ/VERERBUNG !18 Q8 HLA -DQ 2 un d/od er H LA-D nteilu isposi tion (E i Genet ische D darms er des Le ) Gesunde s (Form junum des Je Atypische oder Potentielle Zöliakie ukosa ale M ut) Norm leimha de Sch (gesun Oligosymptomatische oder Subklinische Zöliakie ologie Zöliakie Morph Klassische n io äs al g) os un uk ig M häd c e st uts ife ha an im M chle (S ng) Thema 11 Abb. 18: Die Grafik stellt den sogenannten Eisberg der Zöliakie dar. Die Spitze der Pyramide bezieht sich auf das Vollbild der Zöliakie mit den typischen Symptomen, die nur selten vorkommt. Die beiden mittleren Abschnitte vertreten die deutlich öfter vorkommenden aber zumeist nicht diagnostizierten Zöliakien, weil bei diesen subjektiv keine Beschwerden wahrgenommen werden. Das klinische Bild Die Dünndarmerkrankung Zöliakie wartet mit den verschiedensten Verlaufsformen auf, weshalb bei ihr von einem „facettenreichen klinischen Bild“ oder von einem „heterogenen Krankheitsbild“ die Rede ist. Um die Begriffe, welche im Zusammenhang mit der Erkrankung Zöliakie verwendet werden, zu vereinheitlichen, wurden diese von der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten) festgelegt. Neben der Vereinheitlichung der verwendeten Begriffe war es auch ein Ziel, zur Verbesserung im Management der Erkrankung Zöliakie beizutragen. Folgende Verlaufsformen der Dünndarmerkrankung Zöliakie, welche sich auf den Zeitpunkt der Diagnose beziehen, sind möglich: Klassische Zöliakie Fast ausschließlich bei Patienten der klassischen Zöliakie (auch symptomatische oder klinisch manifeste Zöliakie genannt) zeigt sich das Vollbild der Erkrankung mit den intestinalen (zum Darm gehörend) Symptomen, wie Durchfälle, Gewichtsverlust, Schwäche, Blähungen, Blähbauch, Erbrechen und Bauchschmerzen. Der Patient weist zudem extraintestinale (außerhalb des Darmes) Symptome auf (siehe „Symptome“, Seite 22) und spricht auf den Beginn einer glutenfreien Ernährung mit einer schnellen Besserung der Beschwerden an. ZÖLIAKIE - PRÄVALENZ/VERERBUNG !19 Thema 11 Oligosymptomatische Zöliakie Patienten der (Mono- oder) oligosymptomatischen Zöliakie kennzeichnen sich dadurch, dass sie nur einzelne Symptome besitzen, die auf teilweise Fehlresorption hinweisen. Zumeist sind diese Symptome Eisenmangel oder eine Eisenmangelanämie (Blutmangel durch Eisenunterversorgung), die sich in Müdigkeit und Schwäche ausdrücken. Mit Hilfe einer Dünndarmbiopsie (siehe „Diagnose“, Seite 23) kann jedoch ein eindeutiger feingeweblicher Befund einer Zöliakie nachgewiesen werden. Auch bei Antikörpertests zeigt sich ein positives Ergebnis. Bei einer oligosymptomatischen Zöliakie ist vorwiegend der obere Teil des Dünndarms (Zwölffingerdarm/Duodenum und Leerdarm/Jejunum) betroffen, indes die unteren Dünndarmbereiche (Krummdarm/Ileum) kaum eine Schleimhautveränderung aufzeigen. Subklinische Zöliakie Die subklinische (früher: asymptomatische oder silente) Zöliakie wird auch als stumme Zöliakie bezeichnet, da Patienten dieser Verlaufsform trotz eines Zottenschwundes (Atrophie) keine oder nur schwache Krankheitszeichen aufweisen. Bei einer Dünndarmbiopsie wird bei diesen Patienten überwiegend eine Schleimhautveränderung nach Marsh 2 oder 3 (siehe „Marsh-Klassifikation“, Seite 25) festgestellt. Diese Zöliakieform kommt öfters vor, wird aber aufgrund der fehlenden Symptome zumeist nur durch eine Bevölkerungsscreening- oder eine Risikoscreening-Untersuchung in der Verwandtschaft diagnostiziert. Atypische Zöliakie Die atypische (oder auch extraintestinal manifestierte) Zöliakie ist ebenfalls häufiger anzutreffen. Patienten dieser Zöliakieform weisen überwiegend extraintestinale (außerhalb des Darmes) Symptome auf, weshalb eine Diagnose dieser Zöliakie eine Herausforderung darstellt. Dennoch können auch bei diesen Patienten charakteristische Schleimhautveränderungen sowie zöliakiespezifische Antikörper (siehe „Diagnose“, Seite 23) nachgewiesen werden. Aufgrund der nicht Zöliakie-typischen Beschwerden wird diese Verlaufsform vor allem bei Älteren erkannt. ZÖLIAKIE - PRÄVALENZ/VERERBUNG !20 Thema 11 Potenzielle Zöliakie Als Patient der potentiellen Zöliakie besitzt man eine genetische Veranlagung, sogenannte Risikogene (siehe „Besteht bei Zöliakie eine genetische Veranlagung?“, Seite 18), weist aber unter Aufnahme von glutenhaltiger Nahrung keine charakteristischen Schleimhautveränderungen oder andere zöliakiespezifische Symptome auf. Dennoch kann sich im Verlauf der Erkrankung unter großer Glutenzufuhr eine Zöliakie manifestieren, weshalb regelmäßige Untersuchungen für Betroffene ratsam sind. Refraktäre Zöliakie Bei den zumeist erwachsenen Patienten der refraktären Zöliakie (Herkunft: lateinisch refractarius = widerspenstig) handelt es sich um Betroffene einer persistierender (fortdauernder) Zottenatrophie (Abflachung der Dünndarmzotten) trotz streng glutenfreier Ernährung, wobei die Beschwerden in Intervallen auftreten (siehe „Behandlung“, Seite 29). ZÖLIAKIE - PRÄVALENZ/VERERBUNG !21 Thema 11 Symptome einer Zöliakie Es gibt viele Symptome, die auf eine Zöliakie hindeuten können. Viele entstehen aufgrund der geschädigten Dünndarmschleimhaut, da es dadurch einerseits zu einer fehlerhaften Resorption (Aufnahme) von Nährstoffen aber andererseits auch zum Eindringen von schädigenden Stoffen in unseren Organismus kommt. Unterschieden wird dabei zwischen intestinalen (zum Darm gehörend) und extraintestinalen (außerhalb des Darmes) Symptomen. Folgende Symptome kommen häufiger bei einer Zöliakie vor: Intestinale Symptome bei Zöliakie Durchfälle Gewichtsverlust Blähungen/Blähbauch Erbrechen (Übelkeit) Schwäche Bauchschmerzen Extraintestinale Symptome bei Zöliakie (aufgrund von Malabsorption/fehlerhafte Resorption) Organsystem Manifestation (Ergebnis) Ursache/Auslöser Skelett Malabsorption von Kalzium und Vitamin-D Knochenschwund (Osteoporose), Knochenbrüchigkeit pathologische Frakturen (Knochenbrüche) Osteopenie (Minderung der Knochendichte) Muskulatur Haut Nervensystem Blutbildende Organe (Hämatopoese) Hormondrüsen Muskelschwund (Muskelatrophie) Unterernährung (Malnutrition) Muskelkrämpfe (Tetanie) Calcium-, Vitamin-D- und/oder Magnesiummangel Schwäche Dermatitis Petechien (Blutungen, Blut- Kaliummangel (Hypokaliämie) Hypoprothrombinämie (zu wenig Prothrombin im Blut, pünktchen in der Haut) das wichtigste Enzym der Blutgerinnung) Schädigung des peripheren Nervensys- Vitaminmangel (Thiamin, Vitamin-B12) tems (periphere Neuropathie) Anämie (Blutarmut) Eisen-, Folsäure-, Vitamin-B12-, Pyridoxin-(VitaminB6-)Mangel Blutungen Vitamin-K-Mangel, Hypoprothrombinämie Amenorrhö (Ausbleiben der Menstruation), Infertilität (Unfruchtbarkeit), Impotenz Unterernährung (Malnutrition) Weitere mögliche Symptome und Befunde bei Zöliakie Uhrglasnägel (krankhaft veränderter Ödeme (Einlagerung von Flüssigkeit, Übererregbarkeit der Nerven und Fingernagel) „Wassersucht“) Muskeln (Tetanie) Zungenveränderungen Zahnschmelzveränderungen Hornhautbildungen Schmerzüberempfindlichkeit Gangunsicherheit Mundwinkelveränderungen DIE ZÖLIAKIE - SYMPTOME !22 Thema 11 Diagnose Heutzutage zählt Zöliakie zu den häufigsten lebenslangen Erkrankungen in vielen Industrieländern. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass man mittlerweile über leistungsfähige Testverfahren bzw. Diagnosetechniken verfügt, mit denen nicht nur die verhältnismäßig seltene klassische Zöliakie mit dem vollen Krankheitsbild (siehe „Das klinische Bild“, Seite 19), sondern auch die atypischen Formen der Erkrankung diagnostiziert werden können (siehe „Wie häufig tritt Zöliakie auf?“, Seite 17). Der wichtige Anfangsverdacht einer Zöliakie kann durch Erfragen der Vorgeschichte des Patienten (Anamnese/Leidensgeschichte) erfolgen und wird meist mit einem Antikörpertest in Form einer Blutprobe vom Arzt abgerundet (siehe „Serologische Diagnostik“). Um den Verdacht zu bestätigen muss aber in jedem Fall eine endoskopische Gewebsbiopsie (siehe „Dünndarmbiopsie und histologische Diagnostik“) durchgeführt werden. Neben dem Nachweis zöliakiespezifischer Antikörper (Serologische Diagnostik) und der Bestätigung über eine Schädigung der Dünndarmschleimhaut (Histologische Diagnostik) sind auch die HLA-DQ2bzw. HLA-DQ8-Positivität (siehe „Besteht bei Zöliakie eine genetische Veranlagung?“, Seite 18) und die Besserung der klinischen Symptome sowie das Verschwinden der Antikörper unter glutenfreier Nahrung wichtige Diagnosekriterien für eine Zöliakie. Serologische Diagnostik Die Serologische Diagnostik mit Bestimmung der zöliakiespezifischen Antikörper bietet die größte positive, also prädiktive Vorhersage-Wahrscheinlichkeit (Spezifität) einer Zöliakie. Dabei wird eine dem Patienten entnommene Blutprobe auf IgA-Antikörper (Immunglobulin A) gegen Gewebstransglutaminase (GTG) und auf IgA-Antikörper gegen Endomysium (EmA) getestet. Transglutaminasen sind Enzyme, welche neben der Blutgerinnung auch für die Stabilisierung verschiedener Strukturproteine zuständig sind . Das Endomysium stellt im Gegensatz dazu eine Schicht aus Bindegewebe dar, welche für die Reißfestigkeit der Muskeln bedeutsam ist. Gewebstransglutaminasen befinden sich in Zellen und werden bei einer Zellverletzung, sei es durch eine Entzündung oder Infektion, aus diesen abgegeben. Sie sind in der Lage, Glutenpeptide (Spaltprodukte) so zu verwandeln (zu desaminieren, also eine Aminogruppe aus organischen Verbindung abzuspalten), dass diese den autoimmunologischen Vorgang an der Schleimhaut des Dünndarms, der als Endstadium die Zottenatrophie mit sich bringt, auslösen. Die GTG-Antikörper werden mit der sogenannten ELISA-Technik (EnzymeLinked Immunosorbent Assay) identifiziert. Die Aussagekraft (Spezifität und Sensitivität) der ZÖLIAKIE - DIAGNOSE !23 Thema 11 GTG-Antikörper ist ähnlich hoch wie die von EmA. Diese Endomysium-Antikörper werden dagegen mittels eines Immuno-Fluoreszenzverfahrens bestimmt. Bei beiden Antikörpertests ist es wichtig, einen IgA-Mangel ausschließen zu können, der europaweit auch durchschnittlich mit 0,2% (1:500) vertreten ist und als Risikofaktor für eine Zöliakie gilt. Wenn also ein IgA-Mangel besteht, sollten im jeden Fall GTG-Antikörper- und EmA-Tests durchgeführt werden. Die bereits ab 1958 üblichen Tests auf die IgA- und IgG-Antikörper (Immunglobulin G oder Gammaglobulin) gegen das Gliadin (Prolamine des Weizens, siehe „Was ist Gluten?“, Seite 10) werden heutzutage nicht mehr benutzt, da ihre Aussagekraft (Spezifität und Sensitivität) deutlich geringer ist. Beim Screening auf Zöliakie ist die Bestimmung des IgA-GTG-Antikörpers die erste Wahl. Fällt der Test positiv aus, wird mit einer Dünndarmbiopsie der Verdacht überprüft und gegebenenfalls bestätigt. Dünndarmbiopsie und histologische Diagnostik Nach einer positiven serologischen Diagnostik folgt entsprechend den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) eine histologische Untersuchung. Dabei werden mit Hilfe einer Biopsie (Entnahme und Untersuchung von Material eines lebenden Organismus’) mehrere Schleimhautstücke (sogenannte Biopsate) dem Dünndarm entnommen und anschließend vom Pathologen untersucht. Die Dünndarmbiopsie ist eine risikoarme Untersuchung, die in jedem Lebensalter durchgeführt werden kann. Der Patient bekommt von dem Eingriff nichts bis kaum etwas mit. Während einer Dünndarmbiopsie wird dem Patienten ein Schlauch durch die Speiseröhre und durch den Magen bis in den Darm geschoben. In dem Schlauch befindet sich ein Draht, mit dem eine winzige Zange am Ende des Schlauches bedient werden kann. Mit dieser werden die aufschlussreichen Schleimhautstücke sichergestellt. Da die charakteristischen Schleimhautveränderungen bei einer Zöliakie (siehe „ Die Dünndarmschleimhaut bei Zöliakie“ und „Gluten als auslösender Faktor“, Seite 9 und 11) im oberen Teil des Verdauungstraktes, also dem Zwölffingerdarm (Duodenum) am stärksten ausgeprägt sind, werden üblicherweise auch dort die Proben entnommen. Das gewonnene Biopsat ist ein erforderliches Diagnosekriterium bei einer Zöliakie. Es wird in Wachs eingegossen und anschließend in hochfeine Scheiben gehobelt, so dass man diese nachträglich mikroskopisch untersuchen kann. Unter einem Mikroskop (bei 50-60-facher Vergrößerung) offenbart sich dann, ob eine Zottenatrophie (Zottenschwund) vorliegt, die Dünndarmschleimhaut eine Vermehrung von Entzündungszellen aufweist und somit eine Zöliakie möglich sein kann (siehe Abb. 9, 11 und 12, Seite 11 und 12), oder ob die Dünndarmschleimhaut gesund ist (siehe Abb. 9 und 10, Seite 11 und 12). ZÖLIAKIE - DIAGNOSE !24 Thema 11 Als Beurteilung der Dünndarmmukosa dienen die Marsh-Klassifikationen: Marsh-Klassifikation Die Marsh-Klassifikationen beziehen sich auf die Zahl der in die Zottenspitzen eingewanderten intraepithelialen Lymphozyten (IEL, weiße Blutkörperchen in der Deckschicht der Schleimhaut), die Länge der Zotten im Verhältnis zu den Krypten, die Zellteilungsrate (Mitoserate) der Epithelzellen in den Krypten, die Anzahl der Entzündungszellen in der Darmwandschicht (direkt unterhalb des Epithels), den Grad des Zottenschwundes (Zottenatrophie) und auf die Beurteilung des Bürstensaums (siehe Abb. 13, Seite 12). Erst ab Typ Marsh 2 kann eine Zöliakie diagnostiziert werden. Folgende modifizierte Marsh-Klassifikationen werden unterteilt: Marsh: Typ 0 Typ 1 Typ 2 Typ 3a Typ 3b Typ 3c IEL1 < 30 < 30 < 30 < 30 Krypten normal normal Hyperplasie2 Hyperplasie2 Hyperplasie2 Hyperplasie2 Zotten normal normal normal < 30 < 30 leichte Atrophie3 subtotale Atrophie4 totale Atrophie5 1Zahl der Lymphozyten/100 Epithelzellen, 2 Kryptenvergrößerung, 3leicht verkürzte Zotten, 4verkürzte Zotten, 5keine Zotten mehr vorhanden Bedeutet eine Zottenatrophie gleich Zöliakie? Die charakteristischen Schleimhautveränderungen ab Typ Marsh 2 weisen in vielen Fällen auf eine Zöliakie hin. Dennoch kommt es bei einigen anderen Erkrankungen zu ähnlichen Veränderungen der Dünndarmschleimhaut. Zu diesen gehören z. B. eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, eine bakterielle oder durch Lamblien (einzelliger Parasit) ausgelöste Darminfektion, eine Autoimmunenteropathie, ein bösartiges Dünndarmlymphom (eine Form von Dünndarm-Krebs), eine Immunmangelerkrankung o. ä. Als Schlussfolgerung aus dieser Tatsache kann man ziehen, dass eine positive histologische Untersuchung zwar auf eine Zöliakie hindeutet, aber nicht alleine als Diagnosekriterium zu benutzen ist. Das gleiche gilt natürlich auch für serologische Untersuchungen. Eine Diagnose ist also immer aus der Gesamtheit von Vorgeschichte (Anamnese), den entsprechenden Beschwerden, sowie dem histologischen und serologischen Befund zu bilden. ZÖLIAKIE - DIAGNOSE !25 Thema 11 Assoziationen mit Zöliakie Zöliakie wird oft mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert, also tritt mit diesen oft gemeinsam auf. Ein besonders häufiges Auftreten ist von Zöliakie und Diabetes bzw. und Dermatitis Herpetiformis Duhring (DH) festzustellen. Bei Betroffenen einer Zöliakie tritt aber auch eine Laktoseintoleranz vermehrt auf. Diabetes mellitus Typ 1 Zöliakie tritt am häufigsten gemeinsam mit der Autoimmunerkrankung Diabetes mellitus auf. Dabei handelt es sich um den Diabetes mellitus Typ 1, also um den insulinabhängigen Diabetes. Unter Zöliakiebetroffenen leiden 5% zusätzlich an Diabetes, während bei den Typ-1Diabetikern ca. 6 bis 8% auch positive serologische und/oder 1 bis 3% auch positive histologische Ergebnisse aufzeigen (Siehe „Diagnose“, Seite 23). Da die Entwicklung eines Diabetes’ die Symptome einer Zöliakie zumeist verdeckt, wird in über 90% der Fälle zuerst der Diabetes diagnostiziert und anschließend eventuell eine Zöliakie. Manchmal weisen Typ-1Diabetiker auch vorerst negative Antikörpertests auf, obwohl der Patient bereits von einer Zöliakie betroffen ist. Nach einer gewissen Zeit fallen die Antikörpertests dann aber positiv aus. Im Gegensatz dazu gibt es auch einige Patienten, bei denen erhöhte Antikörperwerte festgestellt werden, wenngleich keine zöliakiespezifische Schleimhautveränderung (Mukosaveränderung) vorliegt. Diese Form kann ein Charakteristikum einer potentiellen Zöliakie (siehe „Das klinische Bild“, Seite 19) sein, bei der sich im weiteren Verlauf der Erkrankung unter großer Glutenzufuhr eine Zöliakie manifestieren kann, weshalb regelmäßige Untersuchungen für Betroffene ratsam sind. Aufgrund der hohen gemeinsamen Prävalenz dieser zwei Autoimmunerkrankungen sollten sich in jedem Fall Typ-1-Diabetiker auf Zöliakie untersuchen lassen und sich regelmäßig Kontrollen hinsichtlich der Manifestation einer Zöliakie unterziehen. Die Behandlung einer Zöliakie in Form einer Diät (siehe „Behandlung“, Seite 29) beeinflusst auch den Diabetes positiv, da der Metabolismus (Stoffwechsel) wieder intakt ist und so besser kontrolliert werden kann. Dadurch kann nicht selten der Insulinbedarf deutlich gesenkt werden. ZÖLIAKIE - ASSOZIATIONEN !26 Thema 11 Dermatitis Herpetiformis Duhring (DH) Bei Dermatitis Herpetiformis Duhring (DH) handelt es sich um die Form der Zöliakie, die sich als eine stark juckende Hauterkrankung äußert. Da DH immer mit Zöliakie assoziiert ist, wird sie auch als „Zöliakie der Haut“ bzw. als „Hautmanifestation der Zöliakie“ bezeichnet. Zu den charakteristischen Symptomen von DH gehören rötliche Papeln auf der Haut, die sich bei Betroffenen zumeist an Ellbogen und Unterarmen befinden. Die Zöliakie selbst ist bei Patienten von DH in den meisten Fällen nur gering ausgeprägt, wobei zöliakiespezifische Schleimhautveränderungen festgestellt werden können. Als wirkungsvollste Behandlung dieser Erkrankung gilt die Diät auf streng glutenfreier Nahrung. Allerdings kann das Ver- Abb. 19: Dapson ist ein antibiotischer und schwinden der Symptome mehrere Jahre in Anspruch entzündungshemmender Arzneistoff, der nehmen, weshalb neben der Diät zusätzlich eine vor allem zur Behandlung von Infektionsmedikamentöse Behandlung erfolgen sollte, wie z. B. krankheiten eingesetzt wird. mit Dapson. Laktoseintoleranz Bei Zöliakiebetroffenen kann im Zeitraum kurz vor bis nach der Diagnose zusätzlich eine Laktoseintoleranz (Milchzuckerunverträglichkeit) auftreten. Diese ist eine Folge der geschädigten Dünndarmschleimhaut (siehe „Die Dünndarmschleimhaut bei Zöliakie“, Seite 9). Bei Betroffenen führt die Aufnahme von besonders laktosehaltigen Lebensmitteln zu fortwährenden Symptomen wie Blähungen, Bauchschmerzen und allgemein zu Mangelerscheinungen von Mineralien, Vitaminen etc. Neben der streng glutenfreien Ernährung sollten Betroffene daher zudem Lebensmittel mit einem großen Laktosegehalt meiden, also Abb. 20: Prävalenz von Laktoseintoleranz: Je Milchprodukte (wie Vollmilch, Käse, Eis, usw.). dunkler der jeweilige Bereich ist, desto größer Wenn selbst nach Regeneration der Dünndarm- ist die entsprechende Prävalenz. Japan 97,5%, schleimhaut eine Laktoseintoleranz bestehen bleibt, Deutschland 17,5% und Schweden 5%. ist dies nicht mehr auf die Zöliakie, sondern auf einen Enzymmangel zurückzuführen. ZÖLIAKIE - ASSOZIATIONEN !27 Thema 11 Zöliakie - eine Autoimmunerkrankung Zöliakie ist wie Rheuma, Multiple Sklerose und Typ-1-Diabetes eine Autoimmunerkrankung. Bei einer Autoimmunerkrankung bekämpft das Immunsystem fälschlicherweise körpereigenes Gewebe. Der Name „Autoimmunerkrankung“ ist aus der Tatsache entstanden, dass sich der Körper selbst bekämpft (griechisch autos = selbst), wodurch sich das Gewebe chronisch entzündet. Dabei halten die sogenannten T-Lymphozyten körpereigene Zellen irrtümlich für einen Feind und greifen diesen daher an. T-Lymphozyten bilden eine Gruppe aus weißen Blutzellen, die im Knochenmark erzeugt werden. Bei diesen Lymphozyten steht das „T“ im Namen für den Thymus, in dem sich die Zellen entwickeln. Sie dienen im Normalfall der Immunabwehr, indem sie Körperzellen auf krankhafte Veränderungen untersuchen, also zwischen körpereigenen und -fremden Eiweißmolekülen unterscheiden. Solange dies funktioniert und eine Immunreaktion vermieden wird, ist von einer Selbsttoleranz bzw. von einer Immuntoleranz die Rede. Eine Autoimmunkrankheit ist also auf eine falsche Reaktion des Immunsystems zurückzuführen, wobei sich der natürliche Schutzmechanismus durch die T-Lymphozyten gegen den Körper wendet. Antikörper Als Antikörper bezeichnet man Proteine (Eiweiße), welche als Reaktion auf sogenannte Antigene entstehen. Sie entstammen der Klasse der Globuline (Speicherproteine). Antikörper stehen normalerweise im Dienste des Immunsystems und werden von den B-Lymphozyten, einer Klasse weißer Blutzellen, produziert. Bei Zöliakie wird eine dem Patienten entnommene Blutprobe auf IgA-Antikörper (Immunglobulin A) gegen Gewebstransglutaminase (GTG) oder auf IgA-Antikörper gegen Endomysium (EmA) getestet (siehe „Serologische Diagnostik“, Seite 23). Immunglobulin A ist dabei ein Antikörper, der eine essentielle Abwehrbarriere gegen Krankheitserreger bildet. Bei Zöliakie bekämpft er allerdings körpereigenes Gewebe, vor allem das Endomysium. Endomysium bildet normalerweise eine Schicht aus Bindegewebe, welche vorwiegend für die Reißfestigkeit der Muskeln bedeutsam ist. ZÖLIAKIE - EINE AUTOIMMUNERKRANKUNG !28 Thema 11 Behandlung Die bis heute einzig mögliche Behandlung einer Zöliakie stellt eine lebenslange Diät auf streng glutenfreie Nahrung dar. Bei penibler Einhaltung der Diät setzt schon schnell eine Besserung der Beschwerden ein. Dabei sollte sich der Dünndarm spätestens nach 12 Monaten vollständig regeneriert und seine natürliche Resorptionsleistung erreicht haben. Dadurch können zudem mögliche langfristige Komplikationen vermieden werden. In der ersten Zeit der Diät werden vom Arzt des öfteren Nahrungsergänzungsmittel verschrieben, um die Mangelerscheinungen möglichst schnell in den Griff zu bekommen. Besonders der Mangel an Eisen, Kalzium, Magnesium und Vitamin B12 tritt bei Zöliakiebetroffenen zum Zeitpunkt der Diagnose regelmäßig auf. Hinsichtlich der streng glutenfreien Diät ist eine Aufklärung über versteckte Glutenquellen (siehe „Verstecke Glutenquellen“, Seite 15) zwingend notwendig. Vor allem wenn der Patient zusätzlich von einer Begleiterkrankung betroffen ist, wie etwa Diabetes mellitus Typ 1 (siehe „Assoziationen mit Zöliakie“, Seite 26), sollte eine Beratung durch eine qualifizierte Ernährungsfachkraft mit dem Aspekt auf die Diät beider Erkrankungen stattfinden. Bei Kindern sollte insbesondere das Wachstum bzw. die körperliche Entwicklung bei regelmäßig durchgeführten Kontrollen vom Arzt beobachtet werden, um eine Wachstumsstörung frühzeitig erkennen und behandeln zu können. Beachtet man diese Punkte stellt die glutenfreie Ernährung und damit ein beschwerdefreies Leben als Zöliakieerkrankter nach einer gewissen Zeit keine Schwierigkeit mehr dar. Kann man Zöliakie vorbeugen? Laut der neusten Studie „New therapeutic strategies for celiac disease“ (Lerner A et al., 2010) soll Zöliakie bestmöglich vorgebeugt werden können, indem ein Neugeborenes in den ersten Monaten nach der Geburt kein Gluten zu sich nimmt. Zwischen dem vierten und dem siebten Monat sollte dann stufenweise glutenhaltige Kost zusätzlich zur Muttermilch verabreicht werden. Diese Maßnahme soll die Entwicklung einer Zöliakie verhindern bzw. immerhin die Manifestation der Krankheit verzögern können. ZÖLIAKIE - DAS KLINISCHE BILD !29 Thema 11 Nachwort Die Diagnose von Zöliakie bzw. von glutsensitiver Enteropathie wird einen Betroffenen im ersten Moment zwar hart treffen, ihm vielleicht den Boden unter den Füßen wegreißen und in einen Schockzustand versetzen, doch nach einer gewissen Zeit wird man gelernt haben, mit der Krankheit umzugehen und sich in sein Schicksal zu fügen. Auch wenn der Verzicht auf jegliche glutenhaltige Nahrung einen großen Verlust darstellt, wird man sich dennoch ausgewogen und ebenso vielseitig ernähren können, da mittlerweile eine Vielzahl von glutenfreien Alternativprodukten - wenn auch zu einem deutlich höheren Preis - für Zöliakiekranke zur Verfügung stehen. Trösten kann man sich als Betroffener vielleicht mit der Tatsache, dass man bei dieser Autoimmunerkrankung lebenslang keine Medikamente zu sich nehmen muss, sondern „nur“ auf einen Teil der Nahrung verzichtet. Die Vorstellung ein Betroffener der Zöliakie zu sein ist angesichts der hohen Prävalenz nicht unwahrscheinlich. Immerhin sind schätzungsweise über 2,7 Milliarden Menschen der weltweiten Bevölkerung bereits jetzt von Zöliakie betroffen, auch wenn diese bei dem Großteil der Erkrankten noch nicht diagnostiziert wurde. Aufgrund dieser hohen Prävalenz von Zöliakie wird intensiv an der Entwicklung von verschiedensten Behandlungsmöglichkeiten geforscht, wobei momentan drei Ansätze verfolgt werden: Das Ziel eines Ansatzes ist es, durch einen medikamentösen Einsatz den Grenzwert bei Zöliakiebetroffenen so zu lockern, dass kleinere Mengen an Gluten in Verbindung mit einem Medikament beschwerdefrei und ohne Folgen aufgenommen werden können. Besonders die Entwicklung von Glutenasen soll dabei einen erfolgsversprechenden Ansatz darstellen. Als ein weiterer Ansatz wird die Möglichkeit einer Impfung erforscht, wodurch die glutenfreie Ernährung überflüssig werden könnte. Als letzter Ansatz gilt die Möglichkeit, bereits beim Getreide anzusetzen, indem man die Pflanze genetisch so verändert, dass das Gluten aus ihr verschwindet. Da die Prävalenz von Zöliakie weltweit stetig steigt, ist davon auszugehen, dass uns diese Krankheit auch in ferner Zukunft noch beschäftigen wird. Gerade in Afrika sollte man damit rechnen, dass die großen Weizenimporte, aufgrund derer glutenärmerer, heimischer Wildweizen kaum noch verzehrt wird, zukünftig mit einer steigenden Anzahl von Zöliakiefällen einhergehen. Für an Zöliakie Interessierte oder bereits selbst Erkranke stellt die DZG (Deutsche Zöliakie Gesellschaft) auf ihrer Internetseite umfangreiche Berichte zu Themen wie glutenfreie Ernährung, Tipps für den glutenfreien Alltag, medizinische Berichte zum aktuellen Forschungsstand etc. zusammen. Link: www.dzg-online.de ZÖLIAKIE - DAS KLINISCHE BILD !30 Thema 11 Quellenverzeichnis Abbildungen: Seite: Abb.- Link oder Buchname: Nr.: 1 1 http://www.naturkostkorzer.de/files/glutenfrei..jpg 8 2 http://www.magen.hexal.de/grundwissen/_images/duenndarm.jpg 8 3 W. Siegenthaler, W. Kaufmann, H. Hornbostel, H. D. Waller: Lehrbuch der inneren Medizin, Georg Thieme Verlag Stuttgart/New York, 1987, S. 967 9 4 W. Siegenthaler, W. Kaufmann, H. Hornbostel, H. D. Waller: Lehrbuch der inneren Medizin, Georg Thieme Verlag Stuttgart/New York, 1987, S. 967 9 5 http://user.medunigraz.at/helmut.hinghofer-szalkay/small_intestine.jpg 10 6 Eigene Produktion, Vorlage: Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V.: Zöliakie/Sprue, DZG Medizin, 2010 10 7 Eigene Produktion 10 8 Eigene Produktion 11 9 http://www.apotheken-umschau.de/multimedia/17/43/298/83322101777.jpg 12 10 Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V.: Zöliakie/Sprue, DZG Medizin, 2010 12 11 Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V.: Zöliakie/Sprue, DZG Medizin, 2010 12 12 Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V.: Zöliakie/Sprue, DZG Medizin, 2010 12 13 Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V.: Zöliakie/Sprue, DZG Medizin, 2010 13 14 http://files.dr-barbara-hendel.de/files/uploads/blog/wenn-muesli-brot-und-nudelnkrank-machen.jpg 14 15 http://vollwert-blog.de/wp-content/uploads/2013/06/Getreideauswahl.jpg 14 16 http://www.kalorio.de/Img/BPics/Mais.jpg 15 17 http://www.naturallandfree.com/wp-content/uploads/2014/03/ naturall_sd_produktheader_penne_streifen.jpg 19 18 Eigene Produktion 27 19 Eigene Produktion 27 20 https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/67/ Laktoseintoleranz-1.svg/2000px-Laktoseintoleranz-1.svg.png ZÖLIAKIE - DAS KLINISCHE BILD !31 Thema 11 Inhalt: Thema: Link oder Buchname: Allgemeines zur Zöliakie W. Siegenthaler, W. Kaufmann, H. Hornbostel, H. D. Waller: Lehrbuch der inneren Medizin, Georg Thieme Verlag Stuttgart/New York, 1987, S. 966-970 Allgemeines zur Zöliakie Karl-Hein Niessen: Pädiatrie, edition medizin, VCH Verlagsgesellschaft mbH, Weinheim, 1989, S. 110 ff, 112, 117, 122, 155, 231 Jahresverbrauch von Nahrungsmittel je Kopf Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung (BLE), 2010: Statistisches Jahrbuch über Ernährung, Landwirtschaft und Forsten, Bonn, (206. Verbrauch von Nahrungsmittel je Kopf) Glutenfreie Lebensmittel Glutenfreie Lebensmittel, http://www.was-ist-zoeliakie.de/glutenfreie-lebensmittel/ Eigenschaften von Mais Mais das Märchen vom glutenfreien Allheilmittel, http://www.kochwerte.de/artikel/ mais-das-maerchen-vom-glutenfreien-allheilmittel Glutenfreie Mehle Springlane, Glutenfrei backen: So lässt sich Weizenmehl einfach ersetzen, https:// www.springlane.de/magazin/glutenfrei-backen-laesst-sich-weizenmehl-einfach-ersetzen/#glutenfreie-mehle Versteckte Glutenquellen DEBInet, Verbotene und erlaubte Lebensmittel, http://www.ernaehrung.de/tipps/zoeliakie/ zoli13.php Versteckte Glutenquellen Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V., Hier kann Gluten enthalten sein, http://www.dzg-online.de/hier-kann-gluten-enthalten-sein.30.0.html Prävalenz der Zöliakie in den 80er W. Siegenthaler, W. Kaufmann, H. Hornbostel, H. D. Waller: Lehrbuch der inneren Medizin, Georg Thieme Verlag Stuttgart/New York, 1987, S. 966 Prävalenz der Zöliakie QUERFOOD, Häufigkeit von Zöliakie, http://www.querfood.de/Haeufigkeit-von-Zoeliakie:_:1065.html Prävalenz der Zöliakie EUFIC, Zöliakie in Europa auf dem Vormarsch, http://www.eufic.org/article/de/artid/ Coeliac-disease-on-the-rise-in-Europe/, 11/2012 Prävalenz der Zöliakie Dr. Falk Farmer GmbH, Freiburg, Georg Thieme Verlag KG Stuttgart/New York, Gluten-induzierte Enteropathie - Zöliakie: ein unterschätztes Krankheitsbild, https://www.thiemeconnect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0034-1397323, 09/2014 Prävalenz der Zöliakie Welt-Zöliakie-Tag, Was ist Zöliakie/Sprue?, http://www.welt-zoeliakie-tag.de/was-istzoeliakie, 27.06.2014 Verlaufsformen der Zöliakie Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V., Definitionen, http://www.dzg-online.de/definitionen.358.0.html Verlaufsformen der Zöliakie Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V.: Zöliakie/Sprue, DZG Medizin, 2010 Symptome Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V.: Zöliakie/Sprue, DZG Medizin, 2010 AutoImmunerkrankungen Bettina Dobe, Was sind Auto-Immunerkrankungen?, http://www.apotheken-umschau.de/ Immunsystem/Was-sind-Autoimmun-Erkrankungen-208757.html, 29.02.2016 Assoziationen mit Zöliakie Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V., Autoimmunerkrankungen, https://www.dzg-online.de/autoimmunerkrankungen.349.0.html Antikörper Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V., Antikörper, http://www.dzg-online.de/antikoerper. 359.0.html Antikörper Gesundheitsportal, Antikörper gegen Endomysium (IgA), https://www.gesundheit.gv.at/ Portal.Node/ghp/public/content/labor/referenzwerte/laborwerte-ttga-igattaaq3.html, 23.05.2014 ZÖLIAKIE - DAS KLINISCHE BILD !32 Thema 11 Thema: Link oder Buchname: Historie der Zöliakie Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V.: Zöliakie/Sprue, DZG Medizin, 2010, S. 8 Diagnose Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V.: Zöliakie/Sprue, DZG Medizin, 2010, S. 19-20, 28 Symptome der Zöliakie Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V.: Zöliakie/Sprue, DZG Medizin, 2010, S. 24-25 ZÖLIAKIE - DAS KLINISCHE BILD !33
