Ethische Urteilsbildung im Krankenhausalltag

Ethische Urteilsbildung im Krankenhausalltag
Vortrag von Prof. med. K. Gahl (Chefarzt am Städtischen Klinikum
Braunschweig) anlässlich der Tagung des
Konvents der Krankenhausseelsorgerinnen und -seelsorger in der Evang. Kirche
im Rheinland zum Thema „Ethik-Komitee im Krankenhaus“
in Mönchengladbach am 19.Sept. 2001
Für die freundliche Einladung zu Ihrem „Ethikkomitee im Krankenhaus“ bedanke ich mich
herzlich und hoffe, anhand einer Kasuistik beitragen zu können zur Einübung in
„medizinethische Urteilsbildung im Krankenhausalltag“. Der Beitrag versteht sich nicht als
geschlossener Vortrag sondern als skizzierte Anregung zur Diskussion. Ich möchte schon
jetzt betonen, dass es sich bei dem zu besprechenden Fall nicht um die Beschreibung eines
alltäglich stattfindenden expliziten Prozesses, vielmehr um ein Wunschbild, quasi ein Modell
möglicher Kommunikation über ethische Dilemmata handelt.
Lassen Sie mich einige allgemeine Vorgaben voranstellen, die den klinikinternen Prozess der
Urteilsbildung ebenso wie die fundamentale Arzt-Patient-Beziehung mit beeinflussen.
Ärztliches Handeln ist stets eingebunden in und mitgeprägt durch gesundheitspolitische,
rechtliche, ökonomische und soziokulturelle Rahmenbedingungen. Die in Tabelle 1
stichwortartig aufgeführten Aspekte (z. T. präjudizierende Regelungen, Entscheidungen,
Zuweisungen, implizite Zielsetzungen und gesetzliche Grenzen medizinischer Aufgaben)
können hier nur potentielle Problemfelder markieren, die auch Einzelfallentscheidungen
berühren.
Tab. 1: Gesundheitspolitische, rechtliche,
ökonomische, soziokulturelle Einbindung
medizin-ethischer Urteilsbildung
a) im Rahmen der Kranken- und Sozialversicherungsgesetzgebung:
Gesundheitsstrukturgesetz
Ressourcenverteilung
DRG-/SE-/FP-Abrechnungsmodus
budgetäre/ökonomische Begrenzung
von Diagnostik und Therapie
Basisversorgung, Akutmedizin, Vorsorge,
rehabilitative Medizin
Aufteilung der Versorgungszuständigkeit
(Kranken-/Sozialversicherung)
ambulante/stationäre Krankenversorgung
Liegezeitverkürzung
b) im Rahmen zivil- und strafrechtlicher Regelung:
Pränatal-/Präimplantations-Diagnostik und -Therapie
Schwangerschaftsabbruch
Sterbehilfe
2
Von diesen primär krankenhaus-externen Determinanten werden auch die institutionellen
Rahmenbedingungen innerhalb des Krankenhauses (Tab. 2) strukturell und funktionell
beeinflusst.
Tab. 2: Medizin-ethische Urteilsbildung:
Institutionelle Einbindungen
auf „mittlerer Ebene“
(Institution Krankenhaus)
Organisationsstrukturen
Personalstrukturen
Unmittelbare
Mittelbare
Krankenversorgung:
Pflegekräfte
Ärzte
Physio-/Ergotherapeuten
Krankentransportdienst
Labor/apparat. Diagnostik
Küche
„Wirtschaft“
Reinigung
Technik
haben Einfluss auf
Zeit- und Funktionsabläufe
Desozialisation i.w.S.
Verlust der Privatsphäre
Entmündigung/oktroyierte Regression
„institutionalisierte Zumutung“
Diese Strukturen haben - auch für den Kranken spürbar - deutliche Auswirkungen auf die
medizin-ethische
Urteilsbildung.
Die
funktionsteilige
Krankenversorgung,
die
zeitfragmentierte Zuständigkeit und die personale Verantwortungsfragmentierung – nicht nur
durch die immer stärkere Trennung von pflegerischer und ärztlicher Betreuung sondern auch
innerhalb dieser beiden Versorgungsbereiche – führen zu einer „zerstückelten“ Kranker/Arzt- und Kranker-/Pflegeperson-Beziehung und damit unter Umständen zu einer
„wertedivergenten“ Urteilsbildung.
Die Personalhierarchie kann dazu beitragen, indem unter Umständen wechselnde und
unterschiedlich direktive Diskussionen über die Begründung von Handlungsabläufen
(weisungs-)abhängiger Personen geführt werden. Derartige Institutions- und
Strukturgegebenheiten können unabhängig von den Personen in den Strukturen und von den
Kranken und den je aktuellen Problemen, die eine kommunikative Urteilsbildung erfordern,
den Prozess mitprägen - sei es ihn vereiteln oder fördern.
Damit will ich die Skizze der „überindividuellen“ Einflussfaktoren beenden. Sie zeigen
bereits, wie die Urteilsbildung vielfältigen positiven wie negativen, entlastenden und
belastenden „Prägekräften“ ausgesetzt ist - großenteils unausweichlich.
3
Ich komme zu der Kasuistik, anhand derer modellhaft der Prozess medizin-ethischer
Urteilsbildung entwickelt werden kann.
Kasuistik:
Der 65-jährige Herr L. wurde uns am 23.11.2000 aus einem konfessionellen Nachbarkrankenhaus (dort vom
4.11. bis 23.11.) verlegt, nachdem er in einer kurzen Vorphase der Krankenhauseinweisung mehrere Synkopen
erlitten hatte. Über die gut 14 Tage der Betreuung dort mit wiederholten Elektroschockbehandlungen bösartiger
Rhythmusstörungen war der Kranke weitestgehend kommunikationsfähig; der Wunsch einer Maximaltherapie
hätte besprochen werden können. Infolge eines frischen Herzinfarktes geriet er in den protrahierten kardiogenen
Schock mit Linksherzdekompensation und respiratorischer Insuffizienz, musste intubiert und maschinell beatmet
werden. Nach telefonischer Absprache mit dem Spezialarzt unserer Klinik für die geplante Diagnostik
Überweisung auf unsere Intensivstation. Grund der Verlegung zu uns: Herzkatheteruntersuchung in der
Hoffnung auf die Möglichkeit einer interventionellen Therapie, sei es mittels Ballondilatation oder KoronarOperation. Ergebnis: Schwerste koronare 3-Gefäßkrankheit mit hochgradiger Ventrikelfunktionsstörung,
inoperabel, koronar-dilatierbar allenfalls mit hohem Risiko und fraglichem Erfolg hinsichtlich des Akut- und des
Langzeitergebnisses. Nach der Katheteruntersuchung wurden der für die Intensivstation zuständige Chef- und
Oberarzt informiert und einbezogen in die weiteren Entscheidungen.
Ehefrau und Tochter wurden anhand der Katheteraufzeichnung über den schwerwiegenden Befund aufgeklärt.
Der Kranke war zu dem Zeitpunkt noch intubiert, tief sediert und nicht kommunikationsfähig. Den Angehörigen
wurde die Entscheidung zum Interventionsverzicht medizinisch begründet. Im Gespräch weist die Ehefrau auf
die zwei Monate zuvor abgefasste Vorsorgevollmacht hin; sie sehe sich mit der ihr aufgebürdeten Entscheidung
oder Willensbekundung für ihren Mann aber überlastet und nicht in der Lage, „über Tod oder Leben (ihres)
Mannes“, über einen riskanten Kathetereingriff als einzige Chance des Weiterlebens zu entscheiden. Die
Tochter bringt das mit der Vorsorgevollmacht verbundene, am gleichen Tag ausgestellte, sehr ausführliche und
detaillierte Patiententestament (nach Uhlenbruck) ins Gespräch. Auch habe sich der Kranke ausdrücklich gegen
ein „Leben an Schläuchen“ geäußert. Ehefrau und Tochter berichten über einen Aktenordner des Kranken, in
dem er Vorkehrungen für die Beerdigung schriftlich festgehalten habe.
Mit dieser so überaus deutlichen und zeitnahen Willensbekundung war die Entscheidung zum Therapieverzicht
nun auch auf der medizin-ethischen Ebene klar. Im abschließenden Arztbrief wurde das lange Gespräch, die
Begründung der Entscheidung reduziert auf den Satz: „Eine Intervention mittels Ballondilatation wurde von
unserem Chefarzt ... in Anbetracht der unmittelbaren Vorgeschichte und der daraus resultierenden infausten
Prognose für nicht angebracht erachtet“.
So weit in Kürze die Darstellung eines gar nicht außergewöhnlichen Falles, an dem ich die
verschiedenen Entscheidungsebenen auf dem Wege zu einer medizin-ethischen
Urteilsbildung beispielhaft darstellen möchte. Es handelt sich dabei - wie gesagt - nicht um
einen alltäglich stattfindenden Dialog sondern um ein Wunschbild kommunikativer Ethik.
In einem ersten raschen Überblick sind zu unterscheiden, aber nicht zu trennen:
die institutions-strukturell unabhängigen Ebenen des Einzelfalles (Tab. 3).
4
Tab. 3: Medizin-ethische Urteilsbildung:
Institutionsstrukturell unabhängige Ebenen des Einzelfalles
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Medizinisch fachliche Ebene
Kommunikative und interaktionelle Ebene
Psychologische (Verarbeitungs-)Ebene
Juristische Ebene
Soziale, ökonomische, soziokulturelle Ebene
Wertebene individueller Entscheidung
Wie sieht das „inhaltlich“ für unseren „Fall L.“ aus?
1. Medizinische Sachebene:
Vorgeschichte mit mehreren chronischen Krankheiten; unmittelbare prämonitorische
Symptome und Ereignisse (Synkopen) vor akutem Herzinfarkt mit protrahiertem kardiogenen
Schock und mit respiratorischer Insuffizienz (Intubation, maschinelle Beatmung).
Rezidivierende bösartige Herzrhythmusstörungen. Deswegen Überlegung, durch eine
Herzkatheteruntersuchung/-behandlung die lebensbedrohliche Situation zu überwinden. - Die
Untersuchung wurde unter extremen Bedingungen bei maschineller Beatmung, erheblicher
Lungenstauung und Kreislauflabilität durchgeführt. Ergebnis: Sogenannte koronare 3Gefäßkrankheit mit schwerer linksventrikulärer Funktionsstörung.
Entscheidung: Intervention nur mit hohem Risiko und fraglichem Erfolg quoad
Lebensqualität und -quantität möglich.
2. Kommunikative und interaktionelle Ebene:
Für den Prozess medizinethischer Urteilsbildung wären Gespräche zwischen dem primär
behandelnden Arzt und dem Kranken, die einander seit Jahrzehnten enger bekannt waren, wie
auch zwischen dem Arzt und der Ehefrau möglich gewesen, ebenso zwischen dem Kranken
und seinen Angehörigen. Die wiederholt erforderlichen Elektroschockbehandlungen der
bösartigen Herzrhythmusstörungen hätten dazu genügend Anlass gegeben. War doch schon
diese extreme Behandlung jenseits dessen, was der Kranke in seinem Patiententestament als
inadäquat verfügt hatte.
Da dem zuweisenden Arzt die Lebenseinstellung seines Kranken auch bekannt war, hätte er
den hiesigen Katheterarzt darüber informieren müssen, sodass nicht in der Extremsituation
bei dem nicht entscheidungsfähigen Kranken die Untersuchung in Unkenntnis seines Willens
hätte durchgeführt werden müssen.
In unserer Klinik war die unmittelbare Kommunikation mit dem intubierten Patienten nicht
mehr möglich; wohl aber die Kommunikation der hier beteiligten Ärzte und des
Pflegepersonals untereinander wie auch mit der Ehefrau und der Tochter des Kranken, die als
Vermittler des mutmaßlichen Willens, sogar der schriftlich ausdrücklichen Willensbekundung
zugegen waren.
5
3. Psychosoziale Ebene:
Das gespannte Eheverhältnis zwischen dem zeitweilig handgreiflichen Alkoholiker und seiner
Frau (dem zuweisenden Chefarzt bekannt) erklärt die empfundene Bürde der Vollmacht. Die
Stellung der Tochter wurde uns nicht deutlich.
Auf der psychologischen Ebene müssen wir Ärzte uns aber auch fragen, warum es uns oft so
schwer fällt, Diagnostik und Therapie aufzugeben. Warum ist uns (bei unserer medizinischärztlichen Sozialisation) Handeln leichter als Verzichten?
4. Juristische Ebene:
Der Patient hatte ein sehr detailliertes „Patiententestament“ (nach Uhlenbruck) und eine
Vorsorgevollmacht verfasst, zeitnah, konkludent und durchaus auf die aktuelle
Krankheitssituation
anwendbar. Der Aktenordner mit schriftlichen Regelungen und
Anweisungen bezüglich Beerdigung war zudem deutlich genug ein Indiz für seinen
vorbereiteten Tod.
Tab. 4: Medizin-ethische Urteilsbildung
Juristische Ebene
• Behandlungspflicht (NB: Grenzen der Pflicht!)
• Aufklärungspflicht Æ einverständliche
Selbstentscheidung („informed consent“)
• Vorausverfügungen:
• Patientenverfügung („-testament“)
• Vorsorgevollmacht
• Betreuungsverfügung
• Mutmaßlicher Wille
• Schweigepflicht u. a.
5. Medizin-ethische Ebene:
Auf dieser Ebene war hier zu fragen nach der Akzeptanz der Patientenautonomie und dem
Selbstbestimmungsrecht, dessen Anspruch mit den beiden Rechtsinstrumenten des
„Patiententestamentes“ (nach Uhlenbruck) (besser Patientenverfügung) überaus detailliert
und in der Vorsorgevollmacht für die Ehefrau persönlich dokumentiert war. Wer aber war der
Garant für die Wahrung der Willensbekundung? Auch galt es (wenn schon mit der
Entscheidung für die Herzkatheteruntersuchung der Schritt in die Richtung der
Maximaltherapie diagnostisch eingeleitet worden war), die Verhältnismäßigkeit in der
Nutzen/Schaden-Abwägung zu prüfen, auch im Blick auf erwartbare Lebensqualität und quantität. Liefen wir nicht mit der invasiven Diagnostik unter medizinischen
Extrembedingungen (ganz abgesehen von dem organisatorischen Aufwand) Gefahr, in einem
vielleicht nicht mehr aufzuhaltenden Aktionismus die Menschenwürde des Kranken zu
missachten?
Bei einem 3. Durchgang werden wir die verschiedenen Entscheidungsebenen nicht mehr
streng gegeneinander trennen und uns ausdrücklich auf Handlungsorientierungen (s. Tab. 5)
oder Grundnormen ärztlicher Ethik (s. Tab. 6) konzentrieren. Dabei wird die wechselseitige
Durchdringung und Abhängigkeit der Entscheidungsebenen deutlich werden - auch für
unsere so vielfältig konflikthafte Fallgeschichte.
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Tab. 5: Medizin-ethische Urteilsbildung
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„Praktische Wertebene“
gebotene Sachlichkeit
Angemessenheit des Handelns bzgl. Situation und Person
Verantwortung
Achtung der leiblichen und geistigen Personalität
Ziel der Leidensminderung
Beachtung des Nutzen/Schaden-Verhältnisses
Solidarität und Mitmenschlichkeit
Die fachlich-medizinische Entscheidung gegen eine Intervention war getroffen: begründet im
Beisein von Ehefrau und Tochter, aber nicht unter deren Einbeziehung in die Entscheidung.
Das ist auf der medizinischen Sachebene nicht möglich. Angehörige sind ggf.
„Informationsquelle“ für den mutmaßlichen Willen des Kranken, aber nicht
Entscheidungsträger, schon gar nicht auf der fachlichen Begründungsebene.
Jetzt erst berichten die Ehefrau von der Vorsorgevollmacht und die Tochter von der
Patientenverfügung („Patiententestament“) und beide von den Vorbereitungen des Kranken
auf sein Sterben und seine Beerdigung - dies alles dem Herzkatheterarzt, dem Oberarzt und
dem Chefarzt nicht bekannt, wohl aber - wie sich im Nachhinein herausstellt - dem
zuweisenden Chefarzt!
Mit den genannten Rechtsinstrumenten und dem „Äquivalent“ in der indiziellen
Willensbekundung (dem Vorbereitungsordner) wird die juristische Ebene in den
Entscheidungsprozeß ethischer Urteilsbildung gebracht. Handelt es sich doch um den Schutz
des Grundrechtes der Selbstbestimmung. Der sonst häufig zu beachten geforderte
mutmaßliche Wille, diese viel vagere, unsicherere Form, in der das Selbstbestimmungsrecht
geltend gemacht werden kann (von Angehörigen, Freunden etc.), war hier als Begründung für
unsere Entscheidung gar nicht heranzuziehen.
Alle drei Willensbekundungen waren konkludent, nicht überaltert, nicht unbestimmt und
durchaus applikabel für die aktuelle Situation. Wie konnte bei dieser „einstimmigen“
Willensbekundung der Wille des Kranken überhaupt übergangen werden?!
Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht haben verschiedene Adressaten 1 :
Die Patientenverfügung richtet sich an den Arzt. Sie ist eine Aufforderung zum Verzicht auf
Intensivmaßnahmen – nicht ohne den Appell zur kritischen, verantwortungsvollen Prüfung
der aktuellen Krankheitssituation: Ist der Kranke tatsächlich in einer nicht überwindbaren
Lebensbedrohung durch Krankheit oder Unfall? Stimmen die in der Patientenverfügung
formulierten, antizipierten Bedingungen für einen primären Therapieverzicht oder eine
Therapiebegrenzung oder –abbruch mit dem aktuellen Krankheitszustand überein? Wie ist die
Prognose? Wie sind die konkret verfügbaren medizinischen und organisatorischen
Möglichkeiten der Überwindung der akuten Lebensbedrohung?
Erst die Kongruenz macht die „Patientenverfügungen ...verbindlich, sofern sie sich auf die
konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient
1
Arbeitsgruppe „Sterben und Tod“ der Akademie für Ethik in der Medizin e.V.. Handreichung für Ärzte und
Pflegende zur Patientenverfügung, Betreuungsverfügung, Vorsorgevollmacht. Göttingen 1998.
Beckmann J.P. (1998): Patientenverfügungen: Autonomie und Selbstbestimmung vor dem Hintergrund eines im
Wandel begriffenen Arzt-Patient-Verhältnisses. Zschr Med Ethik 44:143-156
7
sie nicht mehr gelten lassen würde“ 2 . Die Patientenverfügung fordert unter den genannten
Kautelen den Arzt zum Verzicht auf Behandlungsmaßnahmen auf. Wer aber verzichtet?
Der Kranke verzichtet auf einen moralischen und rechtlichen Behandlungsanspruch, auf
Lebensverlängerung und auf den Versuch einer Lebensqualitätsverbesserung. Der Arzt
hingegen soll verzichten auf lebensverlängernde, intensivmedizinische Maßnahmen. Die
„Basisversorgung incl. Schmerztherapie, Sedierung, Beschwerdelinderung werden
selbstverständlich erwartet; dazu ist der Arzt auch verpflichtet.
Unter den möglichen Umständen bedeutet das Verzichtsgebot einer Patientenverfügung für
den Arzt ein Behandlungsverbot, unter Umständen entgegen dessen medizinisch-sachliche
Einschätzung. Hier ist der Arzt unter Umständen in seinem Selbstverständnis, in seiner
Sozialisation, in seiner personal-hierarchischen „Struktureinbindung“ (s.o.), psychologisch
und funktional in seiner „Berufsverpflichtung“ tangiert, auch in seiner institutionellen
Vertragsbindung. Rechtsgültig vorrangig ist jedoch der Patientenwille.
Noch einmal: Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht haben verschiedene Adressaten:
Richtet sich die Patientenverfügung vornehmlich an den Arzt, so die Vorsorgevollmacht an
Angehörige i. w. S., im optimalen Fall an eine Vertrauensperson, der die Lebenseinstellung,
die Wertsetzung des bevollmächtigenden Kranken bekannt ist. Umfang und Inhalt der
Vorsorgevollmacht müssen ausführlich dargelegt sein, um die Patientenwünsche über die
Vertrauensperson dem Arzt als Handlungsorientierung vermitteln zu können. Auch hier ergibt
sich wieder die Aufgabe der kritischen Prüfung der Adäquanz von antizipierter, ja überhaupt
vorhersehbarer und konkreter Situation.
Soll eine oder sollen mehrere Personen bevollmächtigt werden? Sinnvoll, aber nicht obligat
ist notarielle Beglaubigung.
Steht zwecks Einschätzung der Prognose die Frage diagnostischer Maßnahmen an oder sind
Eingriffe „mit hohem Risiko für Leben und Gesundheit“ erforderlich, so hat das
Vormundschaftsgericht die letztgültige Zustimmungsbefugnis (§ 1904 BGB); bedarf doch die
„Einwilligung des Betreuers oder des [Vorsorge-] Bevollmächtigten in eine das Leben
gefährdende Behandlung ... der Zustimmung des Vormundschaftsgerichtes“. 3
Mögen die juristischen Richtlinien im Umgang mit Vorsorgevollmachten auch klar sein, so
zeigt unsere Kasuistik doch weitergehende Probleme. Das vom Kranken ausgesprochene
Vertrauen in die bevollmächtigte Person bis hin zu solch gravierenden Entscheidungen über
Leben und Tod impliziert die Entbindung des Arztes von der Schweigepflicht gegenüber der
Vertrauensperson. Dies kann den Arzt in den Konflikt der Offenlegung von
Krankheitszuständen bringen, die den bevollmächtigten Angehörigen bislang verborgen
geblieben waren 4 . Die psychische Bürde der (Akzeptanz einer) Mitentscheidung über das
möglicherweise stark beeinträchtigte Weiterleben oder den nicht unausweichlichen, den
aufschiebbaren Tod wird dort besonders belastend, wo der Prozess der Bevollmächtigung
nicht offen und wechselseitig vertrauend vollzogen worden ist. Das Argument der
Unsicherheit der Prognose und der möglichen Diskrepanz zwischen Antizipation und
konkreter Situation wie schließlich das der möglichen terminalen Willensänderung gelten für
die Vorsorgevollmacht wie für die Patientenverfügung. Patientenverfügung und
Vorsorgevollmacht entbinden den Arzt nicht von der verantwortungsvollen Verpflichtung
2
Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (1998) in Deutsches Ärzteblatt 95, 39, pp
C-1690-1691. Siehe dazu: Gahl K. (2001): Gedanken zur ärztlichen Sterbebegleitung. Med Klinik 96: 491-496.
3
Grundsätze der Bundesärztekammer, a.a.O. Indem durch die am 1.1.1999 in Kraft getretene Änderung des
Betreuungsgesetzes der Gesetzgeber das Erfordernis einer vormundschaftlichen Genehmigung zu
risikobelasteten Diagnostik- oder Behandlungsmaßnahmen auf Vorsorgebevollmächtigte ausgedehnt hat, ist die
vertrauensgetragene Entscheidung des Kranken, einer nahestehenden Person Entscheidungsbefugnis zu erteilen,
unter betreuungsrechtliche Kontrolle gestellt worden: ein Rückschritt in der Entwicklung hin zu einer größeren
Akzeptanz der Selbstbestimmung!
4
Verfasser hatte selbst vor Jahren die Ehefrau eines Kranken über dessen AIDS-Erkrankung aufzuklären.
8
stringenter medizinischer Sachentscheidung, auch im Hinblick auf Kongruenz oder
Inkongruenz von antizipierter und konkreter Situation.
Mit der Respektierung der Patientenverfügung und ggf. der Vorsorgevollmacht des Kranken
ist aber mehr als die juristische Ebene berücksichtigt:
Das Selbstbestimmungsrecht, wie es in einer Patientenverfügung oder einer
Vorsorgevollmacht bekundet wird, wurzelt in der konstitutiven Unverfügbarkeit des
Menschen, insofern in dem (kantianisch humanistischen) Verständnis von Autonomie. Sie ist
eines der heute gültigen Prinzipien medizin-ethischer Urteilsbegründung. Der Arzt wird sich
in seiner Entscheidung zu einer Behandlung oder zum primären Verzicht oder zur sekundären
Therapiebegrenzung, ja auch (soweit medizinisch begründbar und zu rechtfertigen) zur
Behandlungsmethode prüfen müssen, wieweit er der Autonomie des Kranken gerecht handelt.
Das gilt auch für ärztliche Handlungen in der Situation, wo der Kranke nicht
entscheidungskompetent und einwilligungsfähig ist und sein Wille nur durch eine
Patientenverfügung oder eine Vorsorgevollmacht oder indiziell-mutmaßlich zu erschließen
ist.
Mit der Entscheidung zum Therapieverzicht haben wir das Selbstbestimmungsrecht unseres
Patienten respektiert. In die prognostische Beurteilung der Verbesserung der Lebensqualität
ist die Abwägung des hohen Risikos und des mögliche Nutzens eines Eingriffes eingegangen.
Indem Nutzen und Risiko gegeneinander abgewogen werden, stehen zwei für die ethische
Orientierung ärztlichen Handelns wichtige Kriterien zur Diskussion: das ausdrückliche oder
implizite Ziel der ärztlichen Aufgabe und die limitierende Wahrscheinlichkeit des Gelingens
oder reziprok die Vergeblichkeit des Handelns, gemessen an eben diesem Ziel.
Gilt schon grundsätzlich auch bei voraussichtlich nicht todbringender Krankheit für die
Therapie das Gebot, mehr zu nutzen als zu schaden („primum nil nocere!“, „nonmaleficence“), so erfährt diese Maxime angesichts des lebensbedrohlich Kranken eine
praktische Brisanz und eine ethische Begründungsnotwendigkeit, die durch die Irreversibilität
der Konsequenzen des Handelns kaum drängender zu denken sind. Praktisch insofern, als das
Handeln – ob Tun oder Unterlassen – potentiell zum Tode oder in ein „beschädigtes“, vom
Kranken nicht gewolltes Leben führt. Und argumentativ rechtfertigend, weil für den
möglichen Nutzen eines gelingenden Reanimationsversuches die Frage der
Verhältnismäßigkeit bedeutungslos ist - mindestens unter der Voraussetzung, dass der Kranke
sein wiedererlangtes Leben akzeptiert.
9
Tab. 6: Grundnormen ärztlicher Ethik
• Prinzip der Patientenautonomie („autonomy“)
• Prinzip der Schadensvermeidung („non-maleficence“)
= mehr nützen als schaden („beneficence“),
nil nocere / bonum facere
• Prinzip der Fürsorgepflicht („obligation to care“)
• Gerechtigkeit („justice“)
• Verschwiegenheit („confidentiality“)
Vertraulichkeitsprinzip
Angesichts dieser möglichen Konsequenzen ist der Arzt vor die Frage der ethischen
Begründbarkeit seines Handelns gestellt. Diese kann unter drei Aspekten gesehen werden:
die teleologische Begründung, das Ziel des Handelns ist die Abwendung der
Lebensbedrohung und – gelingt sie – die Verbesserung der Lebensqualität des Kranken;
im Blick auf Konsequenzen des Eingreifens bedacht, kann angesichts der Sicherheit der
infausten Prognose im Falle des Nichtstuns um der Minimalchance willen die
Maximaldiagnostik und –therapie eingesetzt werden, da „man ja nichts zu verlieren“ habe (so
wurde auch bei unserem Patienten L. argumentiert);
die deontologische Begründung kann für die Maximaltherapie die Pflicht des Lebenserhaltes
um jeden Preis („in dubio pro vita!“) oder das absolut geltende Hilfeleistungsgebot anführen;
dem sind entgegenzuhalten die Achtung des Selbstbestimmungsrechtes und der sie
fundierenden Autonomie und die Menschenwürde als einer personal-partnerschaftlichen ArztPatient-Beziehung angemessene Maximen.
Hier zeigt sich eine Wertehierarchie, die mit dem allmählichen Abbau paternalistischdirektiven Alleinentscheidungsanspruches des Arztes mehr und mehr zugunsten der
zunehmenden Mit- oder Selbstentscheidung des Kranken auf dessen Wertorientierung hin
individualisiert und respektiert wird.
Vorausgehend wurde der „Nutzen“ ärztlichen Handelns in seinem Verhältnis zum „Schaden“
gesehen (die Maxime „mehr nutzen als schaden!“). Hier soll nun der Nutzen als Ziel
ärztlichen Handelns nochmals betrachtet werden. War früher die Orientierung an dem Heil
des Kranken („salus aegroti suprema lex esto!“) vorrangig, so war damit verbunden die
(paternalistische) Beurteilung dessen, was das Heil denn sei. Seiner religiösen Konnotation
entsprechend wurde es sub specie aeterni, unter dem Gesichtspunkt der metaphysischen
Bestimmung des Menschen gesehen. Mit dem Schwund religiösen Selbstverständnisses der
Kranken in einer zunehmend säkularen Gesellschaft gewinnt die Orientierung an der
Lebensqualität den Stellenwert des Heiles. Diese bemisst sich an Daten biologischen
(„Gesundheit“), psychischen und sozialen Wohlbefindens und der Selbsteinschätzung. Sie
wechselt intra- und interindividuell, situativ, biographisch, sozial und spirituell stark und ist
„von außen“, auch aus der Sicht des Arztes, nicht festzulegen als diachron gültiges
Behandlungsziel, schon gar nicht als für verschiedene Personen gleichermaßen gültig.
Entgegen dem strengen Gebot „in dubio pro vita“ wird die Lebensqualität heute (mindestens
in der Vorstellung aus gesunden Tagen) der Lebensverlängerung vorrangig gesehen.
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Mit der Gegenüberstellung von Lebensquantität und Lebensqualität als möglichen Zielen des
Nutzens für den Kranken wird eine Werte-Hierarchie benannt, die entsprechend der
genannten Einschätzung intra- und interindividuell stark wechseln kann.
Auch unser Patient L. hatte die Entscheidung getroffen: Eine Lebensverlängerung um den
Preis intensivmedizinischer Maßnahmen wollte er für sich nicht.
Und wieder: Welche wert-implikativen Fragen ergeben sich aus dieser Entscheidung?!
Eine Lebensverlängerung um den Preis einer Leidensverlängerung, u. U. bei falsch
eingeschätzter Prognose? Eine in Kauf genommene oder sogar beabsichtigte
Lebensverkürzung um der erwünschten oder geforderten Verschonung von Leiden willen?
Das Gebot
des Lebenserhaltes, und das heißt angesichts des drohenden Todes:
Lebensverlängerung bis zum Erlöschen jeden Restes einer Chance der Revitalisierung eines
sterbenden Organismus - dieses Gebot wird oft mit der „Heiligkeit“, der Unantastbarkeit des
Lebens als eines grundrechtlich geschützten Personrechtes begründet. Gerade um der
Unantastbarkeit menschlichen Lebens willen ist aber eine Qualifizierung des Lebens als
biologisches Phänomen gegenüber psychischem, personalem und spirituellem gefordert.
Biologisches Leben ist zwar die Voraussetzung, aber nicht die Totalität dieses Lebens.
Mit der Patientenautonomie, dem Selbstbestimmungsrecht, dem Nutzen-/Schadensprinzip
sind drei der (besonders nach amerikanischem Vorbild medizin-ethischer Diskussion
betonten) Grundnormen ärztlicher Ethik benannt (Tabelle 6).
In der offenen Diskussion um unseren Patienten waren die anderen aufgeführten
Grundnormen nicht thematisiert. Deswegen werden sie hier auch nicht ausführlicher
hinsichtlich ihrer Orientierungsqualität und der ihnen inhärenten Konflikte dargelegt, zumal
eine angemessene Analyse den Zeitrahmen dieses Vortrages sprengen würde.
Tab. 7: „Sekundäre Normen“
•
•
•
•
•
Wahrhaftigkeit
Verschwiegenheit
Wahrung der Intimsphäre
Verantwortung
einverständliches Handeln („informed consent“)
u. a. „Leitbilder“ („ideals“) und „Tugenden“(virtues“)
wie
•
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•
Behutsamkeit, Empathie
Sach-/Kommunikationskompetenz
Angemessenheit
soziale und soziokulturelle Vertretbarkeit und
Zuträglichkeit
Der Prozess medizin-ethischer Urteilsbildung, wie er als vornehmlich kognitiv-rationale
Annäherung dargestellt wurde, wäre unvollständig, wollte man die intuitive Dimension in
diesem Prozess außer Acht lassen. Oft nimmt ja die Urteilsbildung ihren Ausgang von einem
„Gefühl“ des Unbehagens, der Unangemessenheit, der Verletzung von mitmenschlicher
11
Achtung, Verletzung von Wertordnungen oder Menschenwürde, die präreflexiv
„wahrgenommen“ werden. Solche „Zäsuren“ in Routineabläufen werden intuitiv gespürt,
emotional registriert und geben dann Anlass zu dem kognitiven Prozess der Analyse und
zielen auf handelnde Veränderungen der „unbehaglichen“ Situation. So hat die Intuition diese
drei verflochtenen Bewegungen: Die emotional-empathische Wahrnehmung, den Stimulus zu
analytisch-rationaler Klärung und den Antrieb praktischer Überwindung. Dass sie oft beides
nicht erreichen kann – weder die kognitiv-analytische Freilegung noch die praktische
Umsetzung – spricht nicht gegen die innere Sinnstruktur der Intuition.
In der Entwicklung ethischer Kompetenz gilt es auch, die Fähigkeit zur intuitiven
Wahrnehmung zu wecken und zu schulen und sie zur Artikulations- und
Kommunikationsfähigkeit zu befreien und sie so wirksam werden zu lassen für die rationale
Konfliktbewältigung.
Mit zwei abschließenden Tabellen möchte ich meine Skizzen zusammenfassen. Die Tab. 8 ist
ein „Muster“ medizinethischer Urteilsbildung, ein didaktisch akzeptabler, inhaltlich aber
durchaus nicht konfliktfreier Vorschlag, der aus einer (amerikanischen) pragmatischen
Tradition ethischer Urteilsbildung hervorgeht 5 . Was auf Seiten einer prinzipien-orientierten
Ethik die Deduktionsproblematik (i.e. Anwendung und Gültigkeit für den Einzelfall), ist auf
Seiten der diskursiv-analytischen, fallorientierten Ethik die Induktionsproblematik, i.e. die
Hinführung zu generalisierbaren normativen Begründungen, die Prüfung der Tragfähigkeit
von Generalisierungen.
Die Tabelle 9 macht abschließend noch einmal deutlich, wie schwierig und
verantwortungsvoll dieser Weg der medizinethischen Kompetenzentwicklung ist, der wir uns
m.E. nur im ernsten und offenen Dialog annähern können.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Klaus Gahl
Medizinische Klinik II
Städtisches Klinikum
Salzdahlumer Straße 90
38126 Braunschweig
5
Viefhues H. (1989): Medizinische Ethik in einer offenen Gesellschaft. In: H.-M. Sass (Hrsg.): Medizin und
Ethik. Stuttgart, Philipp Reclam jun., pp 17-39
12
Tab. 8: Medizin-ethische Urteilsbildung1
• ein Prozess der Entscheidungsfindung
• statt einer deduktiv-normativen eine analytisch-diskursive Ethik,
ausgehend vom konkreten Fall;
• hinführend auf einen (Minimal-)Konsens
Prämisse: Arzt-Patient-Beziehung = Hilfsprozess!
(„Was dient dem Wohl des Patienten?)
Analyse:
1. Medizinische und soziale Fakten
2. Handlungsleitende Prinzipien: „prima-facie-Prinzipien“
• Gesundheits- und Wohlbefindensfürsorge
• Selbstbestimmung
• soziale Zuträglichkeit
Prinzipien 2. Ordnung:
• Vertrauen
• Wahrhaftigkeit und Glaubwürdigkeit
• Verschwiegenheit, Vertraulichkeit
3. Deskription des Falles als rationales Dilemma verschiedener
Entscheidungsoptionen
4. Entscheidung für 1 rational begründbare Option.
„Wie kommt meine ärztliche Handlung als ethisch
rechtfertigungsfähig zustande?“
5. Beachtung der Folgeprobleme
1
nach H. Viefhues (1989): Medizinische Ethik in einer offenen Gesellschaft.
In: H.-M. Sass (Hrsg.): Medizin und Ethik (Stuttgart, Philipp Reclam jun., pp 17 - 39)
13
Tab. 9: Was gehört zu
medizin-ethischer Kompetenz?
• medizinische Sachkompetenz
• analytische Kompetenz für die Differenzierung
unterschiedlicher Determinations- und
Entscheidungsebenen
• Wahrnehmungskompetenz
• Verbalisationskompetenz für eine diskussionsfähige Artikulation
• Bewertungskompetenz
• Kommunikationskompetenz
Literatur
Amelung E.(Hrsg.): Ethisches Denken in der Medizin (1992)
Berlin, Heidelberg; Springer Verlag (ISBN 3 - 540-53175 - 0)
Bondolfi A. & Müller H. (Hrsg.): Medizinische Ethik im ärztlichen Alltag (1999)
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