HIV - Was muss der Gynäkologe wissen?
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Copyright 2007 – M. Battegay - Basel HIV – Was soll der Gynäkologe wissen ? Manuel Battegay Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Globale Epidemie HIV/AIDS Dezember 2006 HIV infiziert 2006 39.5 Mio (34.1-47.1) Neu infiziert 2006 4.3 Mio (3.6-6.6) 2.90 Mio (2.5-3.5) AIDS Tote 2006 HIV Diagnosen CH: 700/J D: 2‘000/J www.unaids.org Therapie-Mechanismus Enfuvertide Entry Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Maraviroc RNA Viral protease RNA Proteins Reverse transcriptase Abacavir Didanosine Emtrizitabine Lamivudine Stavudine Tenofovir Zalcitabine Zidovudine Efavirenz Viramune RT RNA RNA DNA RT DNA DNA Provirus www.hiv.ch Raltegravir FOSAmprenavir/r Atazanvir/r Indinavir Lopinavir/r Nelfinavir Ritonavir Saquinavir/r Tipranavir Darunavir Initiale antiretrovirale Therapie Copyright 2007 – M. Battegay - Basel International AIDS Society-USA, 17th Aug 2006 US DHHS Treatment Guidelines, 10th Oct 2006 2 NRTI + NNRTI or RNA Reverse transcriptase 2 NRTI + PI/r Viral protease RNA Proteins RT RNA RNA DNA RT DNA DNA Provirus Anzahl von Start – Therapien > 40! Adapted from Bartlett et al, US-DHHS, 10 Oct 2006; Hammer et al, IAS-USA, JAMA, 17 Aug 2006 BL CD4 und Immunrekonstitution 500 4 400 3 300 2 Plasma HIV-1 RNA log10 Kopien/ml CD4-Zellzahl/µl Copyright 2007 – M. Battegay - Basel 5 STOP Primär und Sekundärprophylaxe 200 100 0 Risikofaktoren für schlechtere Immunrekonstitution: tiefer CD4-Nadir, Alter Risiko an Aids zu sterben nimmt bereits wenige Monate nach Beginn einer ART hoch signifikant ab 1 2 3 4 5 Jahre ART Kaufmann et al, Arch Int Med 2003, CID 2005 ART – Mortalität massiv reduziert Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Studie Reduktion Mortalität % 1996 Delta RCT AZT vs dual ART 1996 ACTG 175 RCT AZT vs dual ART 1997 CAESAR RCT AZT vs dual ART 1997 ACTG 320 RCT Dual vs HAART 1997 SHCS OS No HAART vs HAART 1998 HOPS OS No HAART vs HAART 2003 EUROSIDA OS 96/97 HAART vs 98-02 HAART 2005 SHCS OS 2007 Danish Cohort OS 30 50 70 - 80 No HAART vs HAART HIV versus non HIV 10 - 35 Jahre Lebensverlängerung ohne HCV und IVDA 86 Hammer et al NEJM 1996; NEJM 1997; Gulick, NEJM 1998, Lancet 1996; Lancet 1997, Egger et al, BMJ 1997; Palella et al, NEJM 1998; Jaggy et al, Lancet 2003; Mocroft et al, Lancet 2003; Sterne et al Lancet, 2005; Lhose et al, Ann Int. Med, 2007 Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Nebenwirkungen • V.a. zu Beginn leichte Nausea, Diarrhoe • Lipodystrophie und kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind mit neueren Medikamenten seltener • Medikamenten spez. NW Gallant et al, N Engl J Med, 2006; Gallant et al, IAC, 2006, TUPE0064 Gründe der Mortalität im Zeitalter potenter Therapien Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Tod bedingt durch andere Ursache ~40% • Hepatitis C, Leber • Tumoren Tiefe CD4 trotz ART ~30% • ungenügende Adhärenz • ungenügende Behandlung Späte Präsentation ~25% Resistenz gegenüber allen Medikamenten < 5% Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Wann mit ART starten? • Mortalitätsreduktion >80-90%, falls ART genug früh • Einfachere, bessere Medikamente, weniger NW • CD4 200/µl: 6 Mt. AIDS Risiko in unbehandelten Pat., 2-8% Symptomatisch Asy <200 Asy >200-350 Asy >200- 350 ART indiziert ART indiziert in Betracht ziehen in Betracht ziehen AIa AIIa AlIa IAS USA BII US DHHS Sterne et al, SHCS, Lancet, 2005; Phillips et al, CASCADE, AIDS 2004; Lampe et al, Arch Med 2006; May et al, ART-CC, Lancet 2006; DHHS, 10 Oct. 2006; Hammer et al, IAS, JAMA, 2006 HIV-Test / Prävention Copyright 2007 – M. Battegay - Basel • Patienten mit opportunistischen Infektionen und HIVassoziierten Tumoren, z.B. Kaposi, NHL • Sexuell übertragene Krankheiten • Herpes zoster, orale Candidiasis, orale Haarzellleukoplakie • Hoch-Risiko-Verhalten Freiwilliger HIV Test ist ein Element der Primärversorgung, Screening in Schwangerschaft Prävention der sekundären Transmission • Opt out (USA) versus Opt in (Europa) Hammer SM, NEJM 2005 HIV-Test Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Test Pos. Window >2 W -12 W • Duo-Test (AK und Ag) >1 W -10 W • Schnelltest >2 W -12 W • PCR, Viruslast Tage 8-12 W • Klassischer AK-Test • Blutspender (Pool-PCR): Risiko 1 HIV Infektion / 2 Mio Spenden Stramer SL et al, NEJM, 2004 Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Diagnostisches bei neuer HIVInfektion • Symptome: Fieber, Lymphknotenschwellungen, neurologische Symptome, Diarrhoe • HIV-1 Test, CD4, Viruslast AI • Blutbild, Blutchemie,VDRL, Mantoux, Urin AIII • Toxo, HAV, HBV, HCV, CMV Serologien, Lues AIII • Glukose und Lipide AIII • Resistenztest AIII • Thorax-Rx, falls indiziert BIII • Zervix-Abstrich AIII DHHS guidelines 2005 at http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/adult/AA Sexuelle Übertragung von HIV Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Hohes Risiko • Analsex mit unbehandeltem oder ungenügend behandeltem Partner • Vaginalsex ++ Sexuell übertragbare Krankheit wie Herpes simplex oder Chlamydien Infektion Prävention essentiell, Kondomschutz FKT HIV/AIDS, 2007 Sexuelle Übertragung von HIV Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Nicht vernachlässigbares Risiko • Oralsex mit Aufnahme von Sperma in den Mund • Oralsex ohne Sperma in den Mund aber zusätzlich Möglichkeit des Vorhandenseins von symptomatischen oder asymptomatischen Geschlechtskrankheiten oder anderen infektiösen Krankheiten der involvierten Schleimhäute • Potentiell traumatisierende Sexualpraktiken während vollständig supprimierender Therapie des einen Partners Prävention essentiell, Kondomschutz FKT HIV/AIDS, 2007 Sexuelle Übertragung von HIV Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Restrisiko < 1:100‘000 • Vaginalsex, Analsex, Oralsex ohne traumatisierende Praxis mit Partner, der länger als 3 Monate stabil mit vollständig supprimierter Viruslast antiretroviral behandelt ist • Abwesenheit sexuell übertragener Krankheiten Bedingungen für Restrisiko • Stabilität der Behandlung (Therapieadhärenz) < 50 Kopien / mL Adhärenz Proportion virally suppressed in previous 6 months .8 .6 .2 .4 n=3173 Pat. 0 Copyright 2007 – M. Battegay - Basel 1 by M i sse d d o se s Ev ery day >1/week 1/week 1/2 weeks 1/m onth N ev er Je besser Adhärenz, desto eher ist HIV supprimiert! Glass et al. JAIDS 2006 Diskonkordante Partnerschaft: Transmissionsrisiko abhängig von Viruslast % partners infected Copyright 2007 – M. Battegay - Basel 30 Bei Primoinfektion häufig höhere VL 20 10 0 Quinn et al., N Engl J Med 2000 <400 4003500 3500- 10'000- >50000 10'000 50'000 HIV-RNA load (cp/ml) STI erhöhen Transmissionsrisiko (Syphilis, Herpes, Chlamydien) Chesson et al., JAIDS 2000 Keine HIV-Transmission bei 393 serodiskonkordanten Paaren unter ART. Ohne ART Transmissionsrate 8.6% Castilla et al., JAIDS 2005; 40(1):96-101 Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Biologische Daten HIVTransmission • Die HIV-RNA Konzentration in Genitalsekreten nimmt unter Therapie auf nicht messbare Werte ab. Vernazza et al. AIDS 2000; 2:122; Cu-Uvin et al., AIDS 2000; 14(4):415-421; Vettore et al., J Infect 2006; 52(4):290-293. • Die Viruslast (freie HIV-RNA) im weiblichen Genitalsekret ist in der Regel tiefer als im Blut und ist nicht nachweisbar unter sART. Ein Anstieg der genitalen Viruslast erfolgt in der Regel nach, nicht vor dem Anstieg im Blut. Cu-Uvin et al., JAIDS 2006; 42(5):584-587. Keine dokumentierte Transmission von HIV von einer Person unter erfolgreicher ART auf eine andere Person HIV-Übertragungsrisiko in einer HIV-konkordanten Partnerschaft Copyright 2007 – M. Battegay - Basel (beide Partner HIV-positiv) Hohes Risiko für öffentliche Gesundheit existiert in dieser Situation kaum • Risiko bei nicht vollständiger Suppression der Viruskonzentration und resistentem Virus • Partner unbehandelt mit sehr gutartigem Virus Möglichkeit der Superinfektion Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Kinderwunsch - Transmission verhindern • Assistierte Reproduktion • • • • Intrauterine Insemination In-vitro Fertilisation Intrazytplasmatische Spermainjektion „auf natürlichem“ Weg Gallant et al, N Engl J Med, 2006; Gallant et al, IAC, 2006, TUPE0064 Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Assistierte Reproduktion bei HIV-infizierten Personen • 34 Paare mit Infertilität • 17 behandelt mit intrauteriner Insemination • In-vitro Fertilisation • Intrazytoplasmatische Spermainjektion • Primär und sekundäre Infertilität • Tubar, ovariell Tschudin S, De Geyter C et al., Manuskript eingereicht Interdisziplinäre Betreuung - Resultate 34 couples Copyright 2007 – M. Battegay - Basel No further investigation after basic counselling HIV positive males 15 HIV positive females 15 HIV positive couples 4 10 Psychological counselling NO TRANSMISSION 24 Round table renounced 2 Round table 22 2 1 9 HIV positive males ART-procedures 8 HIV positive females couples ART-procedures 3 - IUI 1 - IVF 1 - IVF 3 - ICSI 5 - ICSI 7 8 pregnancies 2 HIV positive couples couples - IUI pregnancies Treatment renounced spontanous conception 2 6 miscarriage 2 miscarriage 1 ongoing pregnancy 1 artificial abortion 1 live birth of healthy child 5 ectopic pregnancy 1 live birth of healthy child 3 live birth of healthy child 2 Tschudin S, De Geyter C et al., Manuskript eingereicht Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Kinderwunsch - auf „natürlichem“ Weg • Ohne Beratung werden mind. 15 % schwanger durch ungeschützten GV • Optimierung der Therapie (< 50 Kopien/ml) - Adherence - Behandlung STI • Präexpositionsprophylaxe (PREP) in der Regel mit Tenofovir Restrisiko HIV-Transmission extrem klein Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Schwangerschaft und HIV • Prävention der vertikalen HIV-Transmission • Optimale Therapie für Mutter • HIV-Test! bei allen schwangeren Frauen • Klinische Betreuung und ART der schwangeren Patientin mit HIV-Infektion • Art der Entbindung • Post-Expositionsprophylaxe des Neugeborenen Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Klinische Betreuung der schwangeren Patientin mit HIV-Infektion • Die HIV-Transmission von der Mutter auf das Kind kann verhindert werden • In der Schweiz bei lege artis durchgeführten Schwangerschaften keine einzige Transmission auf das Kind in den letzten 3 Jahren! • Interdisziplinäre Betreuung • Resistenzprüfung vor Therapiebeginn ART • Optimaler Therapiebeginn in Abhängigkeit von der Viruslast • Engmaschige Kontrolle Hämoglobin, Blutzucker, ALAT Copyright 2007 – M. Battegay - Basel [Virus] 0 2 Mte 4 Mte Ziel <50 RNA Kopien/ml Blut anfangs 36. SSW Zidovudine (Retrovir® AZT) muss nicht Bestandteil sein Szenarien Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Eine unbehandelte Frau möchte schwanger Werden • • • • Zuerst ART falls Klinik/ HIV-Marker ungünstig Guter Immunstatus: Zeitlich optimaler Therapiebeginn HIV-diskonkordant: Transmission vermeiden! Screening für sexuell übertragene Krankheiten Je höher VL, desto früher ART für PMTCT ZUERST ART 0 Prä 1 1. Trimester 2 3 4 5 2. Trimester 6 7 8 3. Trimester 9 Mte Szenarien Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Frau bereits schwanger, bis anhin keine ART • Prinzipiell 3 antiretrovirale Substanzen • Bei Therapiebeginn Zidovudine empfohlen • Optimaler Zeitpunkt gemäss Viruslast und der CD4Zellzahl • <50 RNA Kopien/ml Anfang 36. SSW 3 Substanzen, inkl. Zidovudine 3 Substanzen, inkl. Zidovudine 0 Prä 1 1. Trimester 2 3 4 5 2. Trimester 6 7 8 3. Trimester 9 Mte Szenarien Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Eine Frau wird unter ART schwanger • • • • • ART weiterzuführen Modifikationen der Medikation Efavirenz (Stocrin®) Teratogenität bei Primaten Keinesfalls als Teil einer Therapie im 1. Trimester Stavudine, Didanosine • Höchste Rate mitochondrialer Toxizität, d.h. vermieden Falls Efavirenz: Modifizieren der ART 0 Prä 1 1. Trimester 2 3 4 5 2. Trimester 6 7 8 3. Trimester 9 Mte Szenarien Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Die Diagnose mütterlicher HIV-Infektion wird erst kurz vor oder unter der Geburt gestellt • • • • HIV-Tests (Schnelltest) Mit einer ART unverzüglich beginnen Elektive Sectio caesarea Unter der Geburt Zidovudine und Nevirapine (Viramune®) SOFORT ART Sectio Iv Zidovudine und Nevirapine 0 1 1. Trimester 2 3 4 5 2. Trimester 6 7 8 3. Trimester 9 Mte Schwangerschaft bei HIV Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Keine ART wenn möglich Sichere ART TDF wenn möglich nicht im 1.Trimester [BIII] ZDV + 3TC oder FTC + LPV/r oder NVP: < 250 CD4 NVP Weiterbehandlung möglich, auch bei höheren CD4 Je höher VL, desto früher ART für PMTCT EFV Kontrazeption benötigt; Nicht im 1. Trimester [AIIa] 0 Prä 1 1. Trimester 2 3 4 5 2. Trimester Adapted from US-DHHS 2006, Hammer et al, IAS-USA, JAMA, 2006 6 7 8 3. Trimester 9 Mte Sectio bei allen? Copyright 2007 – M. Battegay - Basel • Sectio caesarea (38. SSW) • • • • • >50 Kopien/ml HCV-Koinfektion Einmalige Messung <50 RNA Kopien/ml Kein ausdrücklicher Wunsch Andere Geburtshilflichen Gründe • Virus-Übertragung bei vollständig supprimierter Viruslast sehr klein, deshalb vaginale Geburt unter optimalsten Bedingungen wieder eine vertretbare Option ART während der Geburt Copyright 2007 – M. Battegay - Basel • Falls elektive Sectio und vollständig supprimierte Virusreplikation Keine zusätzliche antiretrovirale ART unter Geburt • Auch am Tag der Geburt übliche ART • Bei vaginaler Geburt weiterhin peripartale Gabe von Zidovudine i.v. • Dasselbe gilt für alle Notfallsituationen • Bei unvollständig supprimierter Virusreplikation Prozedere gemäss Expertenmeinung • Zusätzlich antiretrovirale Therapie Copyright 2007 – M. Battegay - Basel Behandlung des Neugeborenen nach der Geburt • Zur Zeit noch bei allen empfohlen im Sinn einer Postexpositionsprophylaxe = PEP • Dauer: 4 Wochen • So rasch wie möglich nach Entbindung • Wahl des Medikamentes • Zidovudine +/- Lamivudine • 2 andere NRTIs • zusätzlich Einmaldosis Nevirapine oder 2 NRTIs mit 1 PI • Weiterhin generell wird vom Stillen abgeraten • Rebound Virämie, Toxizität der Medikamente HIV Prävention Abstain, Be faithful, Condoms, Counseling & testing Copyright 2007 – M. Battegay - Basel ABC C Circumcision Immunization I Protection 61% (95% CI: 34%-77%) HSV-2 suppressive treatment H D Diaphragms Genital tract G infection control E Exposure prophylaxis (MTCT, PEP, PrEP) F Female-controlled microbicides Ramjee G. XVI IAC, Toronto 2006, #TUPL02 Zusammenfassung • 500 – 700 HIV-Neudiagnosen pro Jahr Copyright 2007 – M. Battegay - Basel • HIV-Test ist Routinediagnostik • ART hat Prognose dramatisch verbessert • Sexuelle Übertragung in Primo-Phase hoch • unter erfolgreicher ART sehr tief • Assistierte Reproduktion muss Transmission auf Partner und Kind verhindern • Transmission auf Neugeborene kann sehr gut verhindert werden
