Die Septische Hand - Septische Chirurgie
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Dr. Jan Zinndorf Die Septische Hand 4. Septisches Symposium im Klinikum Ingolstadt Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Anatomische Besonderheiten der Hand „Häufig verletzt – selten infiziert“ • Sehr gute Blutversorgung • Anatomisch vorgegebene Hohlräume und Kanäle • Viele anatomische Strukturen auf engem Raum Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Diagnostik Anamnese • (Bagatell-) Verletzung ? • Pochender Schmerz? • Gestörte Nachtruhe ? • Fieber? • Kontakt mit Tieren/ Besitzer eines Aquariums? • Immunsuppression ? (Diabetes, Cortison,…) Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Diagnostik Inspektion • Schwellung? • Offene Wunde? • Lymphangitis? Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Diagnostik Klinische Untersuchung der Hand • Hyperämie mit lokaler Überwärmung • Schonhaltung der Finger Beugehaltung DIP und PIP, Abduktionshaltung bei Interdigitalphlegmone Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Diagnostik Klinische Untersuchung der Hand • Hyperämie mit lokaler Überwärmung • Schonhaltung der Finger • Lokalisation der Druckschmerzen Das Zentrum der Infektion entspricht nicht der Lokalisation der größten Schwellung, sondern dem Punctum maximum des Druckschmerzes! Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Diagnostik Klinische Untersuchung der Hand • Hyperämie mit lokaler Überwärmung • Schonhaltung der Finger • Lokalisation der Druckschmerzen • Schwellung der Lymphknotenstationen • cubital • axillär Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Diagnostik Klinische Untersuchung der Hand • Hyperämie mit lokaler Überwärmung • Schonhaltung der Finger • Lokalisation der Druckschmerzen • Schwellung der Lymphknotenstationen • cubital • axillär • Röntgen • Panaritium ossale • Handwurzelinfektion Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Weichteilinfektionen im Fingerbereich Paronychie (Nagelwallinfektion) Eiterung des Nagelwalls Freier Sekretfluss durch Abheben/Abschieben des Nagelwalls Selten Teilexcision Nagel notwendig Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Weichteilinfektionen im Fingerbereich Panaritium cutaneum Eiterherd in Kutis Häufig schmerzarm Tangentiale Abtragung häufig ausreichend Kragenknopfpanaritum Tiefe Abszesshöhle kommuniziert über einen Fistelgang Heftige Schmerzen Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Weichteilinfektionen im Fingerbereich Panaritium subcutaneum Pochender Schmerz Abszesshöhle in tieferen Schichten Ausbreitung Beugesehnenscheide Gelenk Gestreckte Fingerhaltung Schwellung von benachbarten Beugefalten begrenzt Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II (Beuge) Sehnenscheidenphlegmone Ursachen • Direkte Verletzung (Stich/Schnitt/Biss-Verletzung) • Indirekt durch • Übergreifen eines anderen Weichteilinfektes • Hämatogene Streuung (selten!) Finger gleichmässig geschwollen Fingerstreckung schmerzhaft Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Leicht gebeugte Fingerhaltung (Beuge) Sehnenscheidenphlegmone Rasche operative Entlastung, da es durch die Druckerhöhung zu einer Minderdurchblutung mit nachfolgender Nekrose der Sehnen kommen kann ! Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II (Beuge) Sehnenscheidenphlegmone Therapie • Operative Revision mit Blutsperre und Lupenbrille • Schnittführung nach handchirurgischen Prinzipien • Freilegung der Beugesehne, der Ringbänder und der Gefäss-Nerven-Bündel • Radikales Debridement der Nekrosen, evtl. Resektion der betroffenen Sehne(n) notwendig • Entnahme mikrobiologischen Abstrich • Spülung mit Antiseptikum (z.B. PVP-Jod-Lsg.) • Einlage von PMMA-Ketten (Septopal®) • Adaptierende Hautnaht Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II (Streck) Sehnenscheidenphlegmone Ursache • direkte Verletzung • Bissverletzung • ausgeprägte frühzeitige Schwellung Handrücken Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II (Streck) Sehnenscheidenphlegmone Ursache • direkte Verletzung • Bissverletzung • Verletzung durch Faustschlag gegen Zähne Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II (Streck) Sehnenscheidenphlegmone Ursache • direkte Verletzung • Bissverletzung • Verletzung durch Faustschlag • häufig Grundgelenk verletzt • abgeschlossene Gelenkhöhle durch Verschiebung der GewebeSchichten • Gelenkempyem ! Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Weichteilinfektion der Mittelhand Infektion unterhalb der Palmaraponeurose Tiefreichende Verletzung Durchwanderung eines oberflächlichen Abszesses Fortsetzung von Sehnenscheidenphlegmonen Begrenzt durch subfasziale Räume Übertritt Carpaltunnel / Loge du Guyon Häufig nur geringe Schwellung in der Hohlhand (derbe Aponeurose) Schwellung am Handrücken („Weg des geringsten Widerstandes“) Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II „Collar-button-Abszess“ Weichteilinfektion der Mittelhand Fallbeispiel 28jähriger Z.n. Infiltration Karpaltunnel bei KTS mit Cortison Diskrete Rötung und Schwellung Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Weichteilinfektion der Mittelhand Fallbeispiel 28jähriger Z.n. Infiltration Karpaltunnel bei KTS mit Cortison Pus im Mittelhandkompartiment Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Weichteilinfektion der Mittelhand Fallbeispiel 28jähriger Z.n. Infiltration Karpaltunnel bei KTS mit Cortison Eröffneter KT mit N. medianus Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Weichteilinfektion der Mittelhand Fallbeispiel 28jähriger Z.n. Infiltration Karpaltunnel bei KTS mit Cortison Einlage PMMA-Ketten und adaptierende Naht Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Tierbissverletzungen Therapie •Frühzeitiges und radikales Debridement •Einlage PMMA-Ketten •Adaptierender Hautverschluss •Ruhigstellung in Schiene („Intrinsic-Plus“) •Hochlagerung •Möglichst frühzeitige Physiotherapie/MLD Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Katzenbiss Thenar Tierbissverletzungen Therapie •Frühzeitiges und radikales Debridement •Einlage PMMA-Ketten •Adaptierender Hautverschluss •Ruhigstellung in Schiene („Intrinsic-Plus“) •Hochlagerung •Möglichst frühzeitige Physiotherapie/MLD Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Hochdruckinjektionsverletzungen Flüssigkeit unter Hochdruck (> 10 bar!!) dringt durch Haut „flüssiges Projektil“ • Seltene, aber schwerwiegende Verletzung • Häufig äusserlich nur geringe Strukturschäden • erhebliche Schäden in der Tiefe !! Genaue Anamnese wichtig !! Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Hochdruckinjektionsverletzungen Fallbeispiel 55jähriger Verletzung durch Spritzpistole Voroperiert ausserhäusig Schwellung/Rötung D3 Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Hochdruckinjektionsverletzungen Fallbeispiel 55jähriger Verletzung durch Spritzpistole Voroperiert ausserhäusig Massive Fremdkörper, ausgeprägte Weichteilnekrosen Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Antibiotika Ja … …. aber nur • Frühstadium ohne Abszedierung • Panaritium cutaneum • fortgeleiteten Infektionen (Lymphangitis) • begleitend zur chirurgischen Therapie Nein … … bei allen anderen (abszedierenden) Phlegmonen Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Antibiotika Stichverletzungen/Bagatellverletzungen Hautflora (S. aureus, Streptococci spp.) Cephalosporin 2. Generation p.o. (z.B. Cefuroxim®) CAVE Zunahme der „community-acquired“ MRSA –Infektionen Häufig sensibel auf Clindamycin/Linezolid Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Antibiotika Bissverletzungen Tiere Mischflora aus gram+/gram- und Anaerobier (Streptococci, Staphylococci, Morexella, Nisseria, Fusobacteria, Bacteriodes, Porphyromonas, Prevotella spp.) Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentan®) Tetanusschutz überprüfen!! Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Antibiotika Bissverletzungen Menschen Mischflora aus gram+/gram- und Anaerobier (Streptococci, Staphylococci, Eikenella corrodens, Nisseria species) Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentan®) Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Antibiotika Atypische Infektionen • Chronische Infektionen ohne rasche Besserung nach initialer AntibiotikaGabe • Häufig negativer Abstrich • Anamnese!! Atypische Infektion mit Mycobakterium marinum • Kontamination Wunde durch Fisch/Aquarium/Schalentiere? Angler ? • Spezielle Kulturmedien zum Nachweis notwendig • Operatives Debridement und Antituberkulöse Therapie Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II How not to Do… Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II How not to Do… • Keine Lascheneinlage ohne weiträumige Eröffnung ! Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Conclusio Schwellungen und Rötungen nach Bagatelltraumen ernst nehmen Genaue klinische Untersuchung unter Berücksichtigung der anatomischen Besonderheiten der Hand Rechtzeitige(!) Überweisung in handchirurgische Fachabteilung Keine langfristige Antibiotikagabe bei ausbleibender rascher Besserung Larvierung tiefer Infektionen Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II Dr. Jan Zinndorf Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II
