Behandlungsprinzipien in der metastasierten Situation
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Prof. Dr. med.Monica Castiglione Centre du Sein, Hôpital Universitaire Genève und Oncogynécologie Genève Brustzentrum Zürich Nichts Neues! Santa Maria delle Grazie Milan Brustkrebs heute Immer noch die häufigste maligne Erkrankung der Frau Immer noch die Erkrankung, die am meisten Lebensjahre „stiehlt“ Aber heute viele therepeutische Möglichkeiten... Die metastatische Erkrankung wird heute als „chronische Krankheit“ eingestuft. Inzidenz und Mortalität In der EU INCIDENZ 110/100‘000/Frauen/Jahr MORTALITAET 38/100‘000/Frauen/Jahr Incidenz zunehmend: 1.5%/Jahr Mortalität abnehmend Rezidive und Metastasen abhängig vom Stadium und von Charakteristiken des Brustkrebses: nie 0% aber nie 100% Breast cancer in Geneva: Incidence Geneva 103 101.1 USA Belgium France Denmark Sweden United Kingdom The Netherlands Canada Australia Uruguay Switzerland Germany Italy Argentina Hungary Japan India China Viet Nam 92 91.9 88.7 87.8 87.2 86.7 84.3 83.2 83.1 81.7 79.8 74.4 73.9 63 32.7 19.1 18.7 16.2 0 20 40 60 80 100 120 Age standardized Rate per 100 000 (world) Courtesy of Prof. C. Bouchardy Mortalität Veränderungen der Mortalität durch Mammakarzinom bei Frauen unter 80 Jahre Taux spécifique 1/100'000 150 125 100 N=40 75 N=25 50 -40% 75-79 Jahre 25 55-74 Jahre - 55 Jahre 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Zeit Courtesy of Prof. C. Bouchardy Registre genevois des tumeurs Veränderung der Mortalität durch Mammakarzinom bei Frauenn zwischen 55 und 74 Jahre, in der welschen und deutschen Schweiz Taux spécifiques 1/100’000 100 90 80 Suisse alémanique - 14% 70 Suisse romande - 35% 60 50 1995 1996 Courtesy of Prof. C. Bouchardy 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Données de l’Office fédéral de la statistique, 2005 Spezifisches Ueberleben nach Mammakarzinom in Funktion des soziooekonomischen Niveau; Frauen unter 70 Jahre alt. 100 95 Hoch 90 Mittel 85 Tief 80 0 1 Courtesy of Prof. C. Bouchardy 2 3 4 5 Jahre nach Diagnose Bouchardy et al., Int J Cancer 119:1145-51, 2006 Annual hazard of recurrence by estrogen receptor status Recurrence hazard rate 0.3 Positive (n=2257) Negative (n=1305) 0.2 0.1 0 0 1 2 3 4 5 6 Years Saphner et al. J Clin Oncol. 14:2738;1996 7 8 9 10 11 12 Diagnose der Metastasen Im Allgemeinen durch Symptome oder Veränderungen (Knoten) Ab und zu Zunahme der Markers oder Veränderungen im Blut Bedeutung der Biopsie der Metastasen, wenn möglich(Veränderungen der HR und HER2 in 30% resp. 10-15% der Fälle) Röntgen.... STAGING (Ausdehnung des Rezidivs/der Metastasierung) Prognostische Faktoren für die metastatische Erkrankung Prognostischer Faktor günstig ungünstig Allgemeinbefinden Lokalisation gut Knochen Weichteile wenige positiv negativ >2 J. Nein Nein schlecht Visceral/ZNS Zahl der Lokalisat. Hormon-Rezeptoren HER2 KFIntervall Adjuvante Therapie Paliative Therapie multiple negativ positiv (?) < 2 J. Ja Ja Andere Faktoren Patientenfaktoren: Krankheitsfaktoren Menopausalstatus Biologische Faktoren Biologisches Alter (HR/HER) Tumormasse Lokalisation Rasches Ansprechen nötig? KF Intervall Vorherige Therapien Co-Morbidität, PS Sozio-oekonomie Behandlungen zu Verfüging? Behandlungen Die Mehrzahl der metastasierten Mammakarzinome ist unheilbar.... Wie Blutzucker, wie Herzinsuffizienz, etc. Aber meistens viel längeres Ueberleben als in 1991 oder in 2001 (bessere Th.?) Oligometastatische Mammakarzinome? Das Hauptziel der Therapie ist die Verlängerung des Ueberlebens, Progredienz der Erkrankung zu verspäten, Verlängerung des Ansprechens, Palliation der Symptome und Verhinderung von Komplikationen durch den Tumor, Verbesserung/Erhaltung der Lebensqualität... Mit möglichst wenige Therapie -Nebenwirkungen Gleichgewicht zwischen Ansprechen und Toxizität Ansprechen/ Ueberleben Toxizität/ NW Wann, welche Therapie? HR +, (unabhängig von HER2)(luminal type BC) Endokrine Therapie sollte vorgezogen werden, ausser wenn eine klinisch aggressive Krankheit vorliegt, die ein schnelles Ansprechen bedarf Mögliche Medikamente SERMs (Tamoxifen/Toremifen) SERDs (Fulvestrant; Dosis? ) LH-RH Analoga Aromatasehemmer (Femara, Arimidex, Aromasin) Progestinika (in CH?) (Androgene/Anabolische Steroide/Estrogene) Wann, welche Therapie? HR +, (unabhängig von HER2)(luminal type BC) Kombinationen von Hormonen nicht korrekt (ausser LH-RH-Analoga und Tamoxifen, besser als Tamoxifen alleine ) Endokrine Therapy nach Chemotherapie als „Erhaltung“ nicht in Studien untersucht, aber häufig angewendet Kombination von Chemotherapie und Hormontherapie nicht empfohlen Kombination von Hormontherapie und Trastuzumsb (Herceptin®) untersucht und sicher (Letrozole/Tratuzumab) Wann, welche Therapie? Welche Sequenz von Hormontherapien? Abhängig von vohergehenden Therapien Praemenopausal: Wenn kein Tamoxifen oder gestoppt seit > 12 Monaten Tamoxifen und LH-RH-Analoga Wenn vorher Tamoxifen LH-RH-Analoga mit AHemmer Postmenopausal: Wenn keine Ahemmer oder gestoppt seit > 12 Monaten AHemmer Wenn vogerige AHemmer Tamoxifen Wenn resistent CHEMOTHERAPIE (oder nach 3 endokrinen Therapien?). Kann man die Resistenz zu Hormonen überwinden? Wann, welche Therapie? HR+ progredient oder HR Chemotherapie: Monotherapien in Sequenz ist für die Mehrzahl der Patientinnen bezüglich Ueberleben aequivalent zu einer Kombinations-Chemotherapie (Toxizität!) Die Anwendung einer Kombinationschemotherapie ist bedeutend wenn ein schnelles Ansprechen notwendig ist, wegen Symptomen oder bevorstehenden Komplikationen Wann, welche Therapie? Chemotherapie Taxane (Level I evidence) Weitere Behandlungen mit sequentiellen Monotherapien (Cyclophosphamide, Anthracyclinen, Capecitabine, Vinorelbine, Gemcitabine, PlatinumPräparate, Ixabepilone, Abraxane, etc.) Wann, welche Therapie? Bevacizumab (Avastin ®) blockiert die Bildung von neuen Gefässn (nötig, damit die Tumoren wachsen können) mit Taxol 1st line (E2100) in CH zugelassen Diskussion offen, da AVADO mit Taxotere: PFS ~1 Monat (ohne OS Vorteil) RIBBON Mit unterschiedlichen Chemotherapien: PFS ~1-3 Monate je nach Chemotherapie Wann, welche Therapie? HER2 positive Krankheit Trastuzumab (HERCEPTIN ®) mit Chemotherapie oder Hormontherapie Trastuzumab auch nach Progredienz der Erkrankung weiter Lapatinib (TYVERB ®) mit Chemotherapie Lapatinib nach PD unter Trastuzumab oder Weiterfahren mit Trastuzumab? Kombination Trastuzumab+Lapatinib (in neoadjuvanter Situation besser)? Neue Medikamente? Ja, jeden Tag.... PARP-Hemmer mTOR (Everolimus) Neue Anti-HER2/HER3 ..... ThyrosinkinaseHemmer EGFR-Blocker ..... Evaluierung des Ansprechens Empfohlen nach 2-3 Monaten Hormontherapie oder nach 2-3 Zyklen Chemotherapie Tumormarkers können in der Evaluierung des Ansprechens behilflich sein (Wann) kann man die Therapie abbrechen? Schlussfolgerung Das metastasierte Mammakarzinom ist in den meisten Fällen immer noch unheilbar Die Biologie der Erkrankung wird immer besser verstanden. Ein langes Ueberleben ist möglich und immer häufiger Mortalität , höchst wahrscheinlich wegen Früherkennung aber auch wegen besseren Therapiemöglichkeiten Ist es gut genug? •NEIN !!!!!!!! Forschung muss weiter! Ist es Ihnen bewusst, dass ALLES was wir über Behandlung bei Brustkrebs wissen aus klinischen Studien kommt? Hunderte von Tausend von Frauen sind mit uns solidarisch gewesen und haben mitgemacht, damit wir lernen, wie man die heutigen Patientinnen am Besten behandelt. Hunderte von Tausend von Frauen machen heute in Studien mit, damit die Behandlungen verbessert werden können. Unser Ziel [email protected]
