Antibiotikatherapie in der Zahnmedizin

Antibiotikatherapie
in der Zahnmedizin
Wolfgang Pfister und Bettina Löffler
Institut für Medizinische Mikrobiologie
Universitätsklinikum Jena
Wintersemester 2016/17
Entdeckung der ersten breit eingesetzten
antimikrobiellen Chemotherapeutika
1928 entdeckt Alexander Fleming (1881 - 1955) die
Wirkung des Penicillins. 1941 kommt es zur ersten
klinischen Anwendung.
Abb. rechts: Gerhard Domagk (1895 - 1964)
entwickelt 1935 das erste Sulfonamid (Prontosil®)
in den Bayer-Werken in Wuppertal-Elberfeld
Nobelpreis 1945 für die Entdeckung und
Reindarstellung des Penicillins
Vielen Dank
für
Angriffspunkte der Antibiotika bei Bakterien
Vielen Dank
für
Zellwanddefekte eines Bakteriums durch Penicillin
Vielen Dank
für
Wechselbeziehungen bei antimikrobieller Chemotherapie
Vielen Dank
für
Faktoren, die die Wirksamkeit eines Antibiotikums
beeinflussen
•
Wirkungsspektrum und Resistenzentwicklung
antibakterielle Wirkung
andere - immunmodulatorische Wirkungen
• pharmakodynamische und –kinetische Parameter
• Art und Lokalisation der Infektion
• Biologische Verhältnisse am Infektionsort
• Immunstatus des Patienten
Immunmodulatorische Wirkungen bei Antibiotika
• Beispiel Clindamycin: Anreicherung von Clindamycin in
PMNL und Makrophagen
Migrationsfähigkeit
Phagozytoserate
• Beispiel Doxycyclin-Hyclat: subinhibitorische Dosen hemmen
die Aktivierung zellständiger
Matrix-Metall-Proteinasen
Resistenz
•
Natürliche Resistenz (Grundlage für Wirkspektrum eines AB)
•
Erworbene Resistenz
Chromosomenmutation - Selektion resistenter Bakterien
Übertragbare Resistenz
Aufnahme von DNA durch
Transformation
Transduktion
Konjugation (Resistenzplasmide)
Mechanismen genetischer Änderungen in Bakterien
Vielen Dank
für
Resistenzmechanismen
1. Inaktivierende Enzyme: z.B. Betalaktamasen
spalten Betalaktamring von Betalaktamantibiotika;
deshalb Betalaktamaseinhibitoren (Clavulansäure)
2. Veränderte Zielmoleküle:
Tetrazykline, Lincosamide, Fluorchinolone
3. Veränderte Permeabilität der Zellwand:
Tetrazykline
4. Verstärkte Ausschleusung aus Zelle (Effluxpumpen):
Tetrazykline
5. Alternative Stoffwechselwege: Folsäureantagonisten
Entwicklung resistenter Mutanten während einer
Antibiotika-Therapie
Vielen Dank
für
Resistenzbestimmung
1. Dilutionsteste
2. Etest
3. Agardiffusionstest
4. Nachweis von Resistenzgenen
Resistenzbestimmung
Agardiffusionstest
Resistenzbestimmung
Agardilution
Wachstumskontrolle
Mit Zusatz von Antibiotikum
E-Test zur Resistenzbestimmung bei Anaerobiern
Resistenzbestimmung von P.
gingivalis gegen Moxifloxacin
Nachweis von Resistenzgenen (z.B. tet-Gen) durch PCR
Antibiotika in der Zahnmedizin
Betalaktamantibiotika
Penicillin
Amoxicillin, Ampicillin
Amoxicillin/Clavulansäure
Lincosamide
Clindamycin
Tetracycline
Doxycyclin, Minocyclin
Nitroimidazole
Metronidazol
Fluorchinolone
Ciprofloxacin, Moxifloxacin
Betalaktamantibiotika
Penicillin, Amoxicillin, Ampicillin, Amoxicillin/Clavulansäure
Wirkspektrum:
grampositive Bakterien (Streptokokken, Staphylokokken,
Aktinomyzeten), anaerobe Bakterien
Amoxicillin: Erweiterung des Spektrums auf gramnegative
Bakterien (Enterobakterien),
Standard-AB zur Endokarditisprophylaxe
NW: echte Allergie (1-10%), pseudoallergische Reaktionen,
Durchfälle
Amoxicillin
OH
CH
O
H
C
N
S
NH2
N
O
Clavulansäure
H
H O
C
H
H
N
O
CH2OH
COOH
H
CH3
CH3
COOH
Clindamycin
CH3
CH3
HC
N
C
C5H7
O
Cl
NH CH
OH
O
OH
S-CH3
CH2Cl
Lincosamide
Clindamycin
Wirkspektrum:
grampositive Bakterien (Streptokokken, Staphylokokken,
Aktinomyzeten), anaerobe Bakterien
gute Knochengängigkeit!, Erhöhung der Granulozytenmigration und Förderung der Phagozytose
Alternative zur Endokarditisprophylaxe bei Peni-Allergie
NW: Durchfälle (5-20%)
gefürchtet ist die pseudomembranöse Enterokolitis
(Selektion von Clostridium difficile, Bildung eines Enterotoxins
blutige Durchfälle, erforden wiederum ABTherapie (Metronidazol, Vancomycin)
Tetracycline
OH
O
OH
O
OH
O
C NH2
OH
H
CH3 OH H
H
N
CH3
CH3
Tetracycline
Doxycyclin, (Minocyclin lokal)
Wirkspektrum:
grampositive Bakterien und gramnegative Bakterien
mikroaerophile und kapnophile Bakterien (Eikenella,
Aggregatibacter, Campylobacter),
auch anaerobe Bakterien (Resistenzentwicklung)
NW: gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Erbrechen,
Durchfälle), Photodermatosen, bilden mit Calcium
Chelate
Ablagerungen von Tetra-Ca-OrthophosphatChelaten in Knochenwachstumszonen und Zahnschmelz
beeinträchtigen Wachstum und führen zur Gelbverfärbung
der Zähne mit erhöhter Kariesanfälligkeit
Cave! Gravidität, Kinder bis zum 8.(12.) Lebensjahr
Periostat
20 mg Kapsel
• Doxycyclin-Hyclat , Einnahme 2 x d
• genehmigt durch die United States Food & Drug Administration
als wirtsmodulierendes Medikament zur adjunktiven Therapie
bei Parodontitis (1997)
• Wirkungsweise: Hemmung der Matrix-Metall-Proteinasen
•
9-Monate-Ergebnisse:
• Bei TT 4 - 6 mm wurden signifikant mehr Taschen nach 3, 6,
und 9 Monaten um 2 bzw. um 3 mm reduziert als bei SRP
allein.
• Bei TT > 7 mm wurden signifikant mehr Taschen auf TT 5 mm
reduziert als bei SRP allein
Nitroimidazole
Metronidazol
Wirkspektrum:
streng anaerobe Bakterien
(Resistenzentwicklung bei intestinalen Anaerobiern
beschrieben, noch nicht so stark bei oralen Anaerobiern)
NW: Die Möglichkeit mutagener und kanzerogener Wirkung ist
prinzipiell gegeben, beim Menschen allerdings noch nicht
nachgewiesen, trotzdem nicht in Frühschwangerschaft und
Stillperiode anwenden
Metronidazol
CH2CH2OH
N
O3N
CH3
N
Chinolone
Ciprofloxacin, Moxifloxacin
Wirkspektrum:
vor allem gramnegative aerobe Bakterien (bei Moxi. auch
grampositive und anaerobe Bakterien)
NW: gastrointestinale Beschwerden (ca. 15%), Allergien,
psychische Störungen (Unruhe, Schlafstörungen,
psychotische Zustände), Verlängerung der QT-Zeit im EKG,
bei Tieren Störung des Knorpelwachstums (deshalb bis
jetzt nicht bei Kindern vor Abschluss des Längenwachstums
eingesetzt), Leberschädigungen bei Moxifloxacin
Indikationen für Antibiotikatherapie in der Zahnmedizin
1. Progresssive Formen der Parodontitis
• nach Initialtherapie
• wenn klinischer Erfolg der Initialtherapie unzureichend
2. Odontogene Infektionen mit Weichteilbeteiligung
• immunsupprimierte Patienten
• Ausbreitung der Infektion mit system. Beeinträchtigung
3. Spezielle Fragestellungen
• Sinusperforation
• replantierter Zahn
• Osteomyelitis => Kieferchirurg
• Dentitio difficilis mit Allgemeinerscheinungen
• Periimplantitis
Systemische Antibiotikatherapie bei Parodontitis
Alle parodontalen Taschen und andere bakteriellen
Nischen in der Mundhöhle werden erreicht.
Deshalb ist systemische Gabe besonders bei
den generalisierten Formen der Parodontitis angezeigt.
Es ist meist sinnvoll, die Antibiotikatherapie durch eine
zeitgleich durchgeführte supragingivale antiseptische
Therapie (Chlorhexidindigluconat) zu unterstützen.
Lokale Antibiotikaanwendung bei Parodontitis
• sehr hohe Konzentrationen am Wirkungsort
• keine Wirkung auf Mikroorganismen an anderen Stellen des
Körpers => weniger Resistenzen
• sehr sinnvoll bei Periimplantitis
• u.U. auch zur Behandlung einzelner Resttaschen
Präparate
1. Minocyclinhydrochlorid, Microspheres (Pulver)
1mg je Einzeldosis (Arestin®)
2. 14%iges Doxycyclin-Gel (Ligosan Slow Release®)
0,1 – 0,2%ige Chlorhexidinlösungen oder Periochip®
(2,5 mg Chlorhexidingluconat) zur Plaquereduktion
Ligosan Slow Release®