679-Nutzen der PET bei Lymphdrüsenkrebs bleibt unklar

Lymphome:
Nutzen der PET bei Lymphdrüsenkrebs bleibt unklar
Welchen Stellenwert die Positronen-Emissionstomographie (PET) allein oder in
Kombination mit der Computertomographie (CT) bei der Diagnose von malignen
Lymphomen (Lymphdrüsenkrebs) hat, ist Gegenstand einer Untersuchung des Instituts für
Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).
Keine Studien zum Nachweis von Rezidiven verfügbar
In seinem am 29. Mai 2009 publizierten Abschlussbericht kommt das Institut zu dem Ergebnis,
dass sich mit Hilfe der PET zw ar möglicherw eise genauere Befunde erzielen lassen als mit
herkömmlichen diagnostischen Verfahren. Ob diese auch zu besseren Behandlungsergebnissen
führen, bleibt allerdings unklar. So ist bisher noch nicht ausreichend untersucht, ob man bei
einem negativen PET- Befund nach einer Primärtherapie auf eine anschließende
Strahlentherapie verzichten kann.
PET macht gesteigerten Stoffwechsel sichtbar
Konventionelle bildgebende Verfahren erheben in der Regel Informationen über die
anatomische Struktur und die Lage von gesundem und verändertem Gew ebe. Dagegen
identifiziert die PET Tumore aufgrund ihrer erhöhten Stoffw echselaktivität. Denn bösartige
Tumorzellen nehmen verstärkt Zucker auf. Mithilfe einer schw ach radioaktiven Substanz zeigt
das PET-Bild, w o im Körper stärkere Stoffw echselprozesse stattfinden. Allerdings sind diese
nicht tumorspezifisch; erhöht ist der Zucker-Umsatz beispielsw eise auch bei Entzündungen.
Bei sogenannten Integrationsgeräten (PET/CT) w ird gleichzeitig mit der PET eine CT erstellt. Ein
Softw areprogramm projiziert anschließend die unterschiedlichen Bilder beider Verfahren
übereinander. Durch die CT soll die Lokalisation des Tumors verbessert w erden.
Nur für den Patienten fassbare Konsequenzen gelten als Nutzen
Ziel der Untersuchung w ar es, herauszufinden, ob sich mit Hilfe der PET oder der PET/CT
zuverlässiger als mit herkömmlichen Diagnoseverfahren bestimmen oder nachw eisen lässt, in
w elchem Stadium sich der Tumor befindet ("Staging"), ob das Lymphom auf die Behandlung
anspricht und letztendlich auch erfolgreich behandelt w erden kann und ob die Erkrankung - bei
begründetem Verdacht - tatsächlich neu aufgetreten ist.
Da eine zusätzliche Untersuchung nur dann medizinisch sinnvoll ist, w enn sie auch zu einer
besseren Behandlung führt, w urde in erster Linie geprüft, ob die möglicherw eise größere
diagnostische Genauigkeit der PET oder der PET/CT auch einen Einfluss auf den Erfolg der
Therapie des Lymphoms hat. Als Nutzen gew ertet w urden dabei Ereignisse, die für den
Patienten auch fassbare Konsequenzen haben, also beispielsw eise eine niedrige Sterblichkeit
oder die Häufigkeit von Rückfällen, eine passgenauere Wahl der Therapieform oder mehr
Lebensqualität.
In die Bew ertung des Nutzens einbezogen haben die W issenschaftlerinnen und
W issenschaftler prospektiv vergleichende Interventionsstudien mit und ohne zufällige Zuteilung
der Teilnehmer zu den Gruppen (Randomisierung). Allerdings fanden sie lediglich eine einzige
Studie, die den Nutzen der PET auch nur indirekt untersuchte. Diese Studie hatte w enige
Teilnehmer und w ar aufgrund methodischer Defizite anfällig für Verzerrungen.
Datenlage zur diagnostischen Güte ist uneinheitlich und widersprüchlich
Studien, die allein die diagnostische Güte untersuchen, lassen keine Rückschlüsse auf den
Nutzen für die Patientinnen und Patienten zu.
Denn eine höhere diagnostische Güte führt nicht automatisch dazu, dass die die Therapie
passgenauer gew ählt w erden kann, die Lebensqualität steigt oder die Sterblichkeit sinkt.
Solche möglichen Konsequenzen müssen vielmehr gesondert untersucht w erden.
Da die Studienlage zum Nutzen aber dürftig w ar, betrachtete das Institut zusätzlich die
diagnostische Güte. Um diese zu bew erten, w urden neben Primärstudien auch Ergebnisse von
HTA-Berichten, systematischen Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen ausgew ertet. Zw ar ist
die Zahl der Studien hier größer, allerdings erw ies sich ihre Aussagekraft als stark
eingeschränkt. Denn zum einen w ar die Zahl der Teilnehmer pro Studie gering, zum anderen
w urden die klinischen Vergleiche w egen methodischer Probleme so geplant und/oder
durchgeführt, dass Verzerrungen nicht auszuschließen oder sogar w ahrscheinlich w aren.
Negativer PET-Befund
Sicherheit
nach
Primärtherapie
bietet
keine
hinreichende
Die einzige Studie, die den Nutzen der PET vergleichend untersuchte, kommt zu dem Ergebnis,
dass ein negativer Befund in der PET keine sichere Aussage zulässt, ob ein Tumor nach einer
First-Line-Therapie tatsächlich verschw unden ist (Remission).
In dieser Studie w urden Patienten, die nach der Chemotherapie einen verdächtigen (Rest)Befund in der CT hatten ("Restgew ebe"), bei denen die PET jedoch unauffällig w ar, per Zufall
zw ei Gruppen zugeteilt:
Eine erhielt die übliche zusätzliche Strahlentherapie, der anderen w urde diese erspart. Im
Ergebnis w aren Rezidive in der nicht bestrahlten Gruppe häufiger, w as w iederum die
diagnostische "Güte" der PET trotz vermeintlich höherer Spezifität infrage stellt.
Das IQW iG deutet dieses Ergebnis vorsichtig: Die Studie gibt keinen Hinw eis darauf, dass ein
unauffälliger PET-Befund nach der Therapie eines bestimmten Lymphomtyps (Hodgkin-Lymphom)
eine ausreichende Sicherheit dafür bietet, dass der Krebs vollständig verschw unden ist.
In der Studie w urde allerdings ein zumindest in Deutschland nicht übliches ChemotherapieSchema eingesetzt. Gegenw ärtig w ird diese bzw .
eine ähnliche Fragestellung in einer großen multizentrischen Studie in Deutschland erneut
geprüft
(HD-18-Studie).
Aus
den
Ergebnissen
sind
w ichtige
Erkenntnisse
zum
patientenrelevanten Nutzen der PET zu erw arten.
Was die diagnostische Güte betrifft, kommt der Abschlussbericht zu der Schlussfolgerung, dass
die Rolle der PET bei der erstmaligen Bestimmung des Tumorstadiums und dem Nachw eis von
Rezidiven derzeit noch unklar ist. Bei der Rezidivdiagnostik fehlen entsprechende Studien ganz.
Beim primären Staging sind die Ergebnisse der vorliegenden Studien anfällig für Verzerrungen,
zudem fehlt ein Referenzstandard.
IQWiG fordert aussagekräftige Studien
Zu einer anderen Einschätzung kommen die W issenschaftlerinnen und W issenschaftler in
Hinblick auf das Ansprechen des Tumors auf die Therapie. Die diagnostische und prognostische
Güte der PET scheint hier höher zu sein als die der Galliumszintigraphie und der CT.
Allerdings ist unklar, ob die Patientinnen und Patienten davon tatsächlich profitieren. Deshalb
bleibt abzuw arten, zu w elchen Ergebnissen derzeit noch laufende - randomisierte und nicht
randomisierte prospektive - Studien kommen, die den Nutzen der PET beim Therapieansprechen
untersuchen.
Um den Nutzen der PET bzw . der PET/CT für alle Fragestellungen des Berichts klären zu
können, sind nach Auffassung des IQW iG w eitere kontrollierte, idealerw eise randomisierte
Studien nötig. Das betrifft vor allem den Nutzen bei Kindern. Denn diese Patientengruppe ist
zum einen bislang am w enigsten untersucht, zum anderen w ürden sie von einer
toxizitätsreduzierten Therapie besonders profitieren. Die Forderung nach zusätzlichen
aussagekräftigen Studien w ar bei der Anhörung des Vorberichts von mehreren
Stellungnehmenden erhoben w orden.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQW iG Mitte
Oktober 2008 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt.
Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens w urde der Vorbericht überarbeitet
und als Abschlussbericht Ende März 2009 an den Auftraggeber versandt. Die
Dokumentation der schriftlichen Stellungnahmen sow ie ein Protokoll der
mündlichen Erörterung w erden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem
Abschlussbericht publiziert.
Aktualisiert Mittw och, 03. Juni 2009
Autor: Pressemitteilung Institut für Qualität und
W irtschaftlichkeit im Gesundheitsw esen (IQW iG), Dr. Anna-Sabine Erns
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