Gerontologie+ Geriatrie - eucim-te

Zeitschrift für
Gerontologie+
Geriatrie
Organ der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie und
des Bundesverbandes Geriatrie e.V.
Elektronischer Sonderdruck für
S. Heidenblut
Ein Service von Springer Medizin
Z Gerontol Geriat 2010 · 43:170–176 · DOI 10.1007/s00391-009-0067-z
© Springer-Verlag 2009
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors
S. Heidenblut · S. Zank
Entwicklung eines neuen Depressionsscreenings
für den Einsatz in der Geriatrie
Die „Depression-im-Alter-Skala“ (DIA-S)
www.zgg.springer.de
Originalarbeit
Z Gerontol Geriat 2009 · 43:170–176
DOI 10.1007/s00391-009-0067-z
Eingegangen: 11. Juni 2009
Akzeptiert: 13. August 2009
Online publiziert: 18. September 2009
© Springer-Verlag 2009
S. Heidenblut · S. Zank
Lehrstuhl für Klinische Psychologie, Universität Siegen
Entwicklung eines neuen
Depressionsscreenings für
den Einsatz in der Geriatrie
Die „Depression-im-Alter-Skala“ (DIA-S)
In der Population geriatrischer Patienten
sind depressive Störungen nicht nur besonders häufig [2], sie stellen auch einen
Risikofaktor für verlängerte Rehabilitationsverläufe dar und erhöhen das Mortalitätsrisiko der Betroffenen [13]. Dabei sind depressive Erkrankungen in allgemeinmedizinischen Einrichtungen, in
denen die Versorgung meistens stattfindet, kein Behandlungsschwerpunkt, und
häufig fehlt es dem Personal an diagnostischem Hintergrundwissen [3, 12]. Um
dennoch eine angemessene Diagnostik
zu gewährleisten, wird der routinemäßige
Einsatz von Screeningverfahren empfohlen, die auf der Selbstbeurteilung der Patienten basieren [14]. Dabei gibt es kaum
Depressionsskalen, die speziell für ältere
Patienten entwickelt wurden, und die
zahlreichen, in jüngeren Patientengruppen etablierten Messinstrumente sind
für geriatrische Patienten nicht gut geeignet. So enthalten die meisten Skalen mit
Items zur Schlaf- und Appetitlosigkeit
Symptome, die zwar auch bei älteren Patienten relevant, unter Berücksichtigung
der Multimorbidität der Zielgruppe aber
nicht spezifisch für das Vorliegen einer
depressiven Störung sind. Zudem haben
die entsprechenden Skalen in der Regel
mehrfach abgestufte Antwortschemata,
die sich nicht zu einer in der stationären
Geriatrie häufig praktizierten mündlichen
Vorgabe eignen und mit deren Beantwortung kognitiv eingeschränkte Patienten
überfordert sind. Eine Ausnahme stellt
die geriatrische Depressionsskala (GDS-
170 | 15) dar, die im deutschsprachigen Raum
das meistverwendete Screeningverfahren
für Depression im Alter ist [1, 17]. Der Fragebogen besteht aus 15 Items und ist durch
ein einfaches Ja/Nein-Antwortschema in
der stationären Geriatrie ökonomisch und
praktikabel einsetzbar. Da die GDS-15 allgemein für die Altenpopulation entwickelt wurde, enthält sie jedoch einige Fragen, die der Situation multimorbider Patienten inhaltlich nicht gerecht werden bzw.
die in einem stationären Setting nicht angemessen erscheinen. So muss der Einsatz
von Items wie z. B. „Bleiben Sie lieber zu
Hause, anstatt auszugehen und Neues zu
unternehmen?“ oder „Fühlen Sie sich voller Energie?“ [1] in der stationären Geriatrie unter inhaltlich-rationalen Gesichtspunkten infrage gestellt werden. Entsprechende Fragen mindern nicht nur die Akzeptanz des Verfahrens in der Zielgruppe,
sie erhöhen auch die Anzahl falsch positiver Testergebnisse, da sie nicht spezifisch für das Vorliegen einer depressiven
Störung sind.
Die empirische Datenlage zur GDS15 ist, obwohl zahlreiche Validierungsstudien existieren, insgesamt widersprüchlich. In einer 2006 veröffentlichten Metastudie konnten nur 24% der ursprünglich recherchierten Studien in die Analysen einbezogen werden, da die meisten
Arbeiten die methodischen Mindestkriterien nicht erfüllten. Auch in den einbezogenen Studien wurden häufig keine Angaben zur Stichprobenauswahl bzw. zur
Verblindung der Untersucher gemacht,
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 3 · 2010
sodass systematische Verzerrungen zugunsten der Messqualität von den Autoren nicht ausgeschlossen werden können.
Die Bandbreite der Ergebnisse war daher
beträchtlich [15], und die ermittelten Werte für Sensitivität und Spezifität der GDS15 über alle Studien (0,81, 0,75), d. h. die
Eigenschaften des Verfahrens, sowohl erkrankte als auch nicht erkrankte Personen
korrekt zu klassifizieren, sind entsprechend unter Vorbehalt zu sehen.
Studienziel
Ziel der vorliegenden Untersuchung ist
die Entwicklung eines neuen Depressionsscreenings für den Einsatz in der Geriatrie, das sich hinsichtlich der Praktikabilität an der GDS-15 orientiert, das jedoch
inhaltlich besser auf die Zielgruppe zugeschnitten ist. Das neue Messinstrument
sowie die GDS-15 werden empirisch auf
ihre psychometrischen Qualitäten überprüft. Dabei wird ein Untersuchungsdesign gewählt, das systematische Verzerrungstendenzen zugunsten der Skalen
verhindert, um eine realistische Einschätzung der tatsächlichen Testqualitäten zu
ermöglichen [10]. Das heißt, die Stichprobe wird so rekrutiert, dass sie in testrelevanten Merkmalen (Multimorbidität, kognitive und motorische Einschränkungen,
Ausprägung der Depressivität) soweit als
möglich der intendierten Zielgruppe entspricht und die Tests und das Außenkriterium werden von verschiedenen, jeweils
verblindeten Untersuchern erhoben.
Zusammenfassung · Abstract
Entwicklung der „Depressionim-Alter-Skala“ (DIA-S)
Die DIA-S wurde als Selbstbeurteilungsverfahren zum Screening depressiver Störungen konzipiert, das alternativ zur GDS
in der Geriatrie eingesetzt werden kann.
Die Skala soll dabei einerseits an der aktuellen Definition depressiver Störungen
durch die WHO ausgerichtet sein [16], andererseits sollen die Anforderungen des
klinischen Alltags geriatrischer Einrichtungen berücksichtigt werden. Das heißt,
die Testergebnisse sollen wenig durch das
potenzielle Vorliegen körperlicher oder
kognitiver Einschränkungen beeinflusst
werden, die Durchführung und Auswertung sollen wenig Zeit in Anspruch nehmen und nur geringe Anforderungen an
Untersucher und Patienten stellen und
das Verfahren soll in verschiedenen Erhebungskontexten gleichermaßen eingesetzt
werden können.
Unter Berücksichtigung dieser Ziele
wurde zunächst ein Pool mit 79 Selbstaussagen zu depressiven Symptomen zusammengestellt und im Rahmen einer Expertendiskussion mit klinisch-diagnostisch
tätigen Psychologen inhaltlich validiert,
wobei vor allem die Eignung für die intendierte Stichprobe multimorbider Patienten kritisch geprüft wurde. Ein reduzierter Pool von 31 Items wurde schließlich in einer Pilotstudie an einer Stichprobe von n=44 geriatrischen und gerontopsychiatrischer Patienten empirisch erprobt, von denen n=23 Patienten (52%) eine depressive Störung aufwiesen. (Für eine ausführlichere Beschreibung der Skalenentwicklung vgl. [19].)
Die so ermittelten psychometrischen
Eigenschaften der Items bildeten neben
den formalen und inhaltlichen Kriterien
die Entscheidungsgrundlage für die Zusammenstellung der aus 10 Items bestehenden Erhebungsskala (. Tab. 1).
Bei der formalen Itemgestaltung wurde besonders auf kurze Sätze und leichte Verständlichkeit geachtet und es wurden die allgemeinen Richtlinien zur Konzeption eines Fragebogens berücksichtigt [11]. Inhaltlich wurde die Abfrage einiger Symptome der besonderen Zielgruppe geriatrischer Patienten angepasst,
um durch Multimorbidität und Alterserscheinungen bedingte Konfundierungen
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© Springer-Verlag 2009
S. Heidenblut · S. Zank
Entwicklung eines neuen Depressionsscreenings für den Einsatz
in der Geriatrie. Die „Depression-im-Alter-Skala“ (DIA-S)
Zusammenfassung
Studienziel. Die vorliegende Arbeit stellt die
Entwicklung und Validierung der Skala für
Depressionen im Alter (DIA-S) vor. Die DIA‑S
ist ein kurzes Depressionsscreening, das in
Durchführung und Auswertung ähnlich praktikabel und ökonomisch ist wie die Kurzversion der Geriatrischen Depressionsskala (GDS15), das jedoch inhaltlich besser auf den Einsatz in der Geriatrie zugeschnitten ist.
Methode. Die DIA-S und die GDS-15 wurden an einer Stichprobe von n=331 geriatrischen Patienten (n=151 depressive und
n=180 nichtdepressive Probanden) validiert,
wobei die Montgomery-Asperg-Depressionsskala (MADRS) als Goldstandardkriterium zur
Einschätzung der Depressivität verwendet
wurde. Die Datenauswertung umfasst Itemanalysen (fehlende Werte, Schwierigkeiten,
Trennschärfen) und Skalenanalysen (interne
Konsistenzen, Korrelationen mit den MADRSWerten, Testeffektivitäten).
Ergebnisse. Alle Ergebnisse sprechen für eine gute diagnostische Qualität der DIA-S. Dabei übertrifft die neue Skala die GDS-15 vor
allem in der Trennschärfe der Items, in der internen Konsistenz und in der Testspezifität.
Schlüsselwörter
Depression in der Geriatrie · Screeningverfahren · Validierung · DIA-S · GDS-15
Development of a new screening instrument for geriatric depression.
The depression in old age scale (DIA-S)
Abstract
Purpose. The purpose of the study was to
develop and validate the depression in old
age scale (DIA-S). The DIA-S is a new screening scale for depression, which is comparable to the GDS-15 in terms of practicality but
which is more appropriate for the use in geriatric patients.
Methods. The DIA-S and the GDS-15 were
validated among a sample of n=331 geriatric inpatients (n=151 depressed subjects and
n=180 not depressed subjects), using the
Montgomery and Asperg Depression Rating
Scale as gold standard criterion for depression. For the comparison of the two scales,
item analysis (missing values, difficulty, discriminatory power) was considered as well as
test performance (internal consistency, correlation with the MADRS, ROC curves, sensitivity, specificity).
Results. All outcomes indicate a good psychometrical quality of the DIA-S. The new instrument showed a considerably higher discriminatory power for the items internal consistency and test specificity than the GDS-15.
Keywords
Geriatric depression · Screening instrument ·
Validation · DIA-S · GDS-15
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 3 · 2010 | 171
Originalarbeit
Tab. 1 Die Skala für Depressionen im
Alter (DIA-S)
Item
Ich fühle mich bedrückt
Ich habe Angst, dass ich etwas Falsches sagen
oder tun könnte
Ich kann mich gut entspannen
Mein Leben kommt mir sinnlos vor
Es fällt mir schwer, mich aufzuraffen
Ich habe Angst vor der Zukunft
Ich kann mein Leben genießen, auch wenn
mir manches schwerer fällt
Ich fühle mich durch Schwierigkeiten leicht
überfordert
Ich muss viel grübeln
Ich bin grundsätzlich mit meinem Leben
zufrieden
zu vermeiden. So beurteilt der Patient anstelle von Schlafstörungen die Fähigkeit,
entspannen zu können. Verminderter Antrieb wird durch die Motivation, sich zu
etwas aufraffen zu können, erfragt, und
anstelle von Konzentrationsproblemen
wird eine allgemeine Grübeltendenz als
initiales kognitives Symptom berücksichtigt. Items zu Appetitstörungen sowie zur
Suizidalität wurden aufgrund mangelnder
inhaltlicher Spezifität bzw. aufgrund mangelnder Trennschärfe nicht in das Instrument integriert.
Für die Erhebungsskala wurden die
Aussagen so kombiniert, dass durch Formulierungen bedingte Antworttendenzen
weitgehend kontrolliert werden. So wurde bei aufeinanderfolgenden Items auf semantische Verschiedenheit geachtet, und
positiv und negativ gepolte Items wechseln so ab, dass nicht mehr als 3 Items gleicher Polung aufeinanderfolgen. Um eine
leichte Durchführung und Auswertung
zu gewährleisten, wurde wie bei der GDS
ein einfaches Ja/Nein-Antwortschema zugrunde gelegt.
Validierung der DIA-S
und GDS-15-Kurzform –
Untersuchungsmethode
Im Anschluss an die Entwicklung der
DIA-S erfolgte die Validierung des Verfahrens an einer Stichprobe stationärer
geriatrischer Patienten. Hierfür wurde ein
Untersuchungsdesign gewählt, das einen
Vergleich der neuen Skala mit der GDS15 im Hinblick auf die diagnostischen Gü-
172 | tekriterien ermöglicht. Dabei wurde angenommen, dass die DIA-S vor allem in
den Itemcharakteristiken, in der internen
Konsistenz und in der Spezifität bessere
Ergebnisse erzielt.
Rekrutierung und
Untersuchungsablauf
Für die Validierung der Skalen wurde eine Stichprobe von n=331 stationären geriatrischer Patienten erhoben. Die Erhebung erfolgte von 2007 bis 2009 in drei
geriatrischen Abteilungen in NordrheinWestfalen. Kooperierende Kliniken waren das St.-Marien-Hospital in Köln, das
Herz-Jesu-Krankenhaus in Lindlar sowie
das Krankenhaus St. Barbara in Attendorn. Die Probanden wurden jeweils über
die Mitarbeiter der Stationsteams, die routinemäßig für die Erhebung der geriatrischen Depressionsskala zuständig waren, rekrutiert. Von der Teilnahme ausgeschlossen wurden psychotische, delirante
und aphasische Patienten sowie Patienten
mit einer schweren kognitiven Funktionseinschränkung. In der ersten Erhebungsphase wurden Probanden ungeachtet ihres Depressionsstatus eingeschlossen, um einem Spektrumbias in den Daten vorzubeugen. Bei Erreichen der Fallzahl von n=150 Patienten ohne Depressionsdiagnose wurden schließlich vermehrt
klinisch auffällige Patienten nachrekrutiert, bis eine Anzahl von n=151 depressiven Patienten erreicht war – die Fallzahl
der Gruppe ohne Diagnose erhöhte sich
auf diese Weise auf n=180.
Die teilnehmenden Probanden beantworteten jeweils mündlich die DIA-S sowie die GDS-15; unabhängig davon erfolgte eine Einschätzung der Patienten
auf der Montgomery-Asperg-Depressionsskala (MADRS) durch einen weiteren,
gegenüber den Testergebnissen verblindeten Untersucher. Der Trennwert der MADRS diente als Goldstandardkriterium für
das Vorliegen einer krankheitswertigen
depressiven Verstimmung.
Messinstrumente
DIA-S. Die Entwicklung des Messinstrumentes wurde eingangs beschrieben.
Die Skala hat eine theoretische Ausprägung von 0 (keine Symptomatik) bis 10
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 3 · 2010
(maximale Symptomatik). Die psychometrischen Eigenschaften werden im Abschnitt „Ergebnisse“ vorgestellt.
GDS-15. Die Kurzversion der geriatrischen Depressionsskala [17] nach
AGAST [1] ist hierzulande das gängige
Screeningverfahren für geriatrische Patienten. Sie besteht aus 15 Items, die auf
einem Ja/Nein-Antwortschema beantwortet und zu einem Summenscore zusammengefasst werden. Ein Ergebnis
von 15 Punkten entspricht der maximalen
Symptomatik, bei einem Score von über
5 Punkten wird von einer klinisch relevanten depressiven Verstimmung ausgegangen.
MADRS. Die MADRS [7, 9] ist ein Fremdbeurteilungsverfahren zur Erfassung depressiver Verstimmungen bei Erwachsenen, deren Anwendung sich in der Population geriatrischer Patienten bewährt
hat [5, 8]. Die Skala hat eine theoretische
Ausprägung von 0 bis 60 Punkten, wobei
ein Testwert ab 13 Punkten einer leichten Depression, ein Testwert ab 22 Punkten einer mittelgradigen und ein Testwert
ab 29 Punkten einer schweren Depression entspricht. Kriterium für das Vorliegen einer klinisch relevanten depressiven
Störung ist für die vorliegende Untersuchung der erste Trennwert von 13 Punkten. Grundlage für die Einschätzung ist
ein diagnostisches Interview, das durch
die Verwendung eines Leitfadens teilstandardisiert wurde [18].
Mini-Mental-Status-Test (MMST). Zur
Überprüfung einer hinreichenden kognitiven Leistungsfähigkeit der Patienten erfolgte die Testung mit dem Mini-MentalStatus-Test [1, 4].
Kognitiver Status. In Einzelfällen, in denen der Proband für eine Studienteilnahme geeignet war, in denen aber aus Gründen des klinischen Ablaufs keine MMSTestung erfolgen konnte, wurde der Patient von den Klinikmitarbeitern klinisch
als kognitiv unauffällig oder leicht beeinträchtigt eingestuft.
Barthel-Index. Die Einschätzung der
funktionalen Selbstständigkeit der Patienten im Hinblick auf basale Alltagsakti-
vitäten wurde mit dem Barthel-Index [1,
6] erhoben.
Tab. 2 Merkmale der Validierungsstichprobe
Stichprobe
Geschlecht
Männlich (n)
Weiblich (n)
Depressivität
Unauffällig (n)
Subdiagnostisch (n)
Leicht (n)
Mittelgradig (n)
Schwer (n)
Alter (MW/SD)
Assessment
MMST (MW/SD)
Barthel-Index (MW/SD)
Einen Überblick über die Eigenschaften
der Stichprobe gibt . Tab. 2.
Erwartungsgemäß sind die weiblichen
Teilnehmer mit 73% häufiger vertreten als
die männlichen. Die Altersverteilung entspricht mit einem Mittelwert von 80,7 und
einer Standardabweichung von 7,6 den aus
epidemiologischen Befunden bekannten
Werten in der stationären Akutgeriatrie
[12]. Kognitive Leistungsfähigkeit sowie
alltagsrelevante Funktionalität der Patienten fallen etwas besser aus als bei entsprechenden Referenzstichproben [12], da
die Befragung ein Mindestmaß an kognitiver und physischer Belastbarkeit erfordert. Bei 29,6% der Probanden liegt zum
Zeitpunkt der Befragung eine kognitive
Beeinträchtigung vor. Der Schweregrad
der depressiven Symptomatik verteilt sich
über die Stichprobe erwartungsgemäß; so
weist der Großteil der Erkrankten (84%)
eine leichte Störung auf und nur 16% leiden an einer mittelgradigen oder schweren
Störung. In der nicht erkrankten Stichprobe weisen 26% der Probanden eine subdiagnostische Verstimmung auf (operationalisiert über einen MADRS-Wert von
10–12 Punkten). Insgesamt entspricht
die erhobene Stichprobe hinsichtlich des
Schweregrades der depressiven Symptomatik sowie weiterer Variablen, die Einfluss auf die Testperformanz haben können, gut den Eigenschaften der Zielgruppe geriatrischer Patienten, für die das Verfahren entwickelt wurde.
Ergebnisse
Itemanalysen
Die Ergebnisse der Itemanalysen für beide
Skalen sind . Tab. 3 zu entnehmen. Neben der Schwierigkeit und Trennschärfe der Items wurden fehlende Werte gesondert berücksichtigt, da diese durch die
mündliche Vorgabe der Items nur systematisch zustande kommen konnten und
somit als weiteres Validitätskriterium betrachtet werden können.
Für die GDS-15 liegt der Anteil an fehlenden Werten bei insgesamt 6 Items über
Merkmal
Depressionsdiagnose
Nein (n=180)
Ja (n=151)
Gesamt (n=331)
45 (25%)
135 (75%)
43 (29%)
108 (72%)
88 (27%)
243 (73%)
133 (74%)
47 (26%)
–
–
–
81,0/7,8
127 (84%)
19 (13%)
5 (16%)
80,3/7,4
133 (74%)
47 (26%)
127 (84%)
19 (6%)
5 (2%)
80,7/7,6
25,5/3,5
56,3/26,8
24,2/4,0
47,7/22,3
25,0/3,7
51,8/24,7
MMST Mini-Mental-Status-Test.
5%, bei der DIA-S ist dies bei einem Item
der Fall. In den Itemschwierigkeiten ergibt sich für die DIA-S eine Spanne an
Lösungswahrscheinlichkeiten von 0,27–
0,55, für die GDS-15 von 0,20–0,75. Sowohl die externen als auch die internen
Trennschärfewerte fallen für die DIA-SItems (0,65–0,76 bzw. 0,41–0,62) insgesamt deutlich höher aus als für die GDS15-Items (0,53–0,67 bzw. 0,08–0,51).
Skalenanalysen
Reliabilität
Zur Analyse der Skalenreliabilitäten wurde jeweils die interne Konsistenz ermittelt.
Dabei wurden in einer ersten Berechnung
nur Fälle eingeschlossen, die in keinem
der Items fehlende Werte aufweisen, was
für die DIA-S auf 77,3% und für die GDS
auf 56,2% der Fälle zutrifft. Bei einer zweiten Berechnung wurden fehlende Werte
fallweise geschätzt. Dabei wurden Fälle,
bei denen in der DIA-S mehr als 2 Items
und in der GDS mehr als 3 Items nicht beantwortet wurden, von den Analysen ausgeschlossen. Nach beiden Rechenprozeduren weist die DIA-S eine interne Konsistenz (α=0,84) auf, die als hoch zu bewerten ist, während die GDS-15 trotz einer höheren Itemzahl mit (α=0,75) bzw.
mit geschätzten Werten (α=0,78) in einem
mittleren Bereich liegt.
Validität
Einen Überblick über die Validitätsmaße
der Skalen gibt . Tab. 4.
Konvergente Validität. Zur Überprüfung der Gültigkeit der beiden Testverfahren wurde zunächst die konvergente
Validität mit dem Außenkriterium ermittelt, d. h. es wurden Korrelationskoeffizienten nach Pearson zwischen den Testwerten der DIA-S, der GDS-15 und der
MADRS berechnet. Die neu entwickelte
Skala erzielt mit einem r-Wert von 0,728
(p<0,001) eine höhere Übereinstimmung
mit dem Außenkriterium als die GDS-15
(r=0,652, p<0,001). Die Korrelation zwischen DIA-S und GDS-15 beträgt r=0,672
(p<0,000).
Testeffektivität. Der Vergleich der Testeffektivitäten von DIA-S und GDS-15 wurde über den Vergleich der ROC-Kurven
realisiert.
Wie aus . Abb. 1 ersichtlich ist, deckt
der Graph der neu entwickelten Skala eine größere Fläche ab (vgl. . Tab. 4) als
der Graph der GDS-15, was einer höheren
Wahrscheinlichkeit entspricht, einen Patienten durch die neue Skala korrekt als depressiv oder nichtdepressiv zu klassifizieren. Dieser Unterschied zwischen den beiden Skalen ist dabei unter Berücksichtigung der Effektgröße sowie des Stichprobenumfangs auf dem 5%-Niveau signifikant (d=0,05, p<0,05).
Betrachtet man die Effektivität der
Skalen in den einzelnen Trennwerten, so
zeigt sich für die DIA-S bei Testwerten
zwischen 3 und 4 Punkten empirisch der
beste Trennwert mit einer Sensitivität von
82% und einer Spezifität von 79%, wäh-
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Originalarbeit
Tab. 3 Itemanalysen der DIA-S und der GDS-15
Item
DIA-S
Bedrückt
Angst, Falsches zu tun
Gut entspannen
Leben sinnlos
Schwer aufzuraffen
Angst vor der Zukunft
Leben genießen
Leicht überfordert
Viel grübeln
Grundsätzlich zufrieden
GDS-15
Grundsätzlich zufrieden?
Aktivitäten aufgegeben?
Leben unausgefüllt?
Oft langweilig?
Guter Laune?
Angst Schlimmes zustoßen?
Meiste Zeit glücklich?
Oft hilflos?
Zu Hause, anstatt auszugehen?
Probleme mit dem Gedächtnis?
Schön, jetzt zu leben?
Ziemlich wertlos?
Voller Energie?
Situation hoffnungslos?
Meisten Leuten geht es besser?
Fehlende Werte
n (%)
Schwierigkeit
(MW)
Trennschärfe
Intern
Extern
8 (2,4)
5 (1,5)
10 (3,0)
12 (3,6)
7 (2,1)
8 (2,4)
18 (5,4)
12 (3,6)
3 (0,9)
10 (3,0)
0,48
0,29
0,36
0,27
0,48
0,37
0,32
0,46
0,55
0,26
0,57
0,41
0,54
0,55
0,55
0,59
0,62
0,46
0,56
0,56
0,69
0,65
0,67
0,70
0,76
0,71
0,67
0,70
0,70
0,68
9 (2,7)
6 (1,8)
13 (3,9)
2 (0,6)
20 (6,0)
7 (2,1)
31 (9,4)
10 (3,0)
10 (3,0)
23 (6,9)
36 (10,9)
11 (3.3)
16 (4,8)
18 (5,4)
33 (10,0)
0,29
0,69
0,29
0,35
0,21
0,35
0,39
0,54
0,75
0,20
0,39
0,47
0,62
0,25
0,33
0,43
0,19
0,50
0,37
0,49
0,08
0,51
0,45
0,11
0,14
0,40
0,48
0,29
0,42
0,41
0,66
0,54
0,65
0,66
0,61
0,58
0,63
0,61
0,53
0,55
0,60
0,67
0,57
0,64
0,59
Tab. 4 Validitäten der Skalen: Korrelationen mit den MADR-Werten, Testeffektivität und
ROC-Maße
Skala
DIA-S
GDS15
Korrelation
r
Signifikanz
Testeffektivität
Trenn- Sensiwert
tivität
Spezifität
0,728
0,652
3,5
5,5
0,79
0,71
0,000
0,000
0,82
0,76
ROC-Kurve
AUC
95%-KI
0,882
0,828
OG
UG
0,914
0,867
0,841
0,783
Differenz
d
Signifikanz
0,053 0,013
ROC „receiver operating characteristic“, AUC „area under the curve“, KI Konfidenzintervall, OG Obergrenze, UG
Untergrenze.
rend der beste Trennwert der GDS-15 zwischen 5 und 6 Punkten liegt und eine Sensitivität von 76% sowie eine Spezifität von
71% erreicht. Dabei ergibt sich in der Spezifität unter Berücksichtigung des Mc-Nemar-Tests ein signifikanter Unterschied
(χ2(0,05;1,N=180)=4,23). In der Sensitivität
zeichnet sich ein positiver, jedoch nichtsignifikanter Trend zugunsten des neuen
Verfahrens ab (χ2(n.s; 1, n=151)=1,83).
174 | Diskussion
Ergebnisse
In der vorliegenden Studie werden die neu
entwickelte DIA-S und die geriatrische
Depressionsskala im Hinblick auf ihre
Testperformanz in der stationären Geriatrie miteinander verglichen. Die Stichprobe entspricht dabei in allen relevanten
Merkmalen der Population, für die der
neue Test intendiert ist und es wurde ein
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 3 · 2010
Untersuchungsdesign gewählt, das eine
strenge empirische Prüfung der Skalen
ermöglicht [10]. So wurden, anders als in
zahlreichen anderen Validierungsstudien,
zur empirischen Prüfung der Skalen nicht
bereits vordiagnostizierte Patienten ausgewählt, deren Depressionsstatus meist
besonders eindeutig ist und die daher die
Ergebnisse im Rahmen eines sog. Spektrumbias positiv verzerren können. Zudem wurden kognitiv eingeschränkte Patienten in die Analysen einbezogen, deren Depressionsstatus durch Screeningverfahren schwieriger zu ermitteln ist. Dadurch erklärt sich einerseits die Tatsache,
dass die Ergebnisse für Sensitivität und
Spezifität der GDS etwas niedriger ausfallen als die in einer aktuellen Metastudie ermittelten Werte [15]. Andererseits ist
durch diese Art der Prüfung davon auszugehen, dass die ermittelten Qualitätskriterien mit hoher Wahrscheinlichkeit auch
der Performanz der Skalen in der Praxis
entspricht.
Die Ergebnisse sprechen für bessere diagnostische Qualitäten der DIA-S, wobei
sich der Unterschied sowohl auf der Ebene
der einzelnen Items als auch im Gesamtvergleich der Skalen ergibt. Dabei zeigen
sich zwar erwartungsgemäß besonders für
die inhaltlich fraglichen Items der GDS15 geringe Trennschärfen, der Unterschied
in den Itemqualitäten ergibt sich jedoch
durchgängig. Somit ist nicht davon auszugehen, dass die Qualitätsunterschiede in
den Skalen lediglich auf einzelne, für den
Kontext unpassende Items zu erklären ist.
Auch in der internen Konsistenz weist
die DIA-S höhere Werte auf als die GDS15, was unter Berücksichtigung des deutlich geringeren Umfangs der neuen Skala
ein überraschendes Ergebnis ist. Die hohe interne Konsistenz der DIA-S kann dabei auch als Hinweis dafür gewertet werden, dass das Ziel, die Skala unempfindlicher gegenüber Störeinflüssen zu machen, umgesetzt werden konnte. Im Hinblick auf die Validität der Skala ergibt sich
die Überlegenheit erwartungsgemäß vor
allem in der Spezifität, d. h. in der Vermeidung falsch positiver Testergebnisse. Neben der Eigenschaft der DIA-S, Patienten
korrekt zu klassifizieren, deutet die verhältnismäßig hohe Korrelation der Gesamtskala mit dem Außenkriterium darauf hin, dass das Instrument auch Hinwei-
Klinische Anwendbarkeit der Skala
Die DIA-S wurde als Screeningverfahren
konzipiert, das leicht und praktikabel einsetzbar sein soll. Durch den geringen Umfang der Skala, deren Beantwortung etwa
zehn Minuten beträgt, und durch das einfache Auswertungsschema erwies sich die
DIA-S in den Untersuchungen als leicht
handhabbar. Bei der Erhebung der Skala in der Praxis sollte allerdings berücksichtigt werden, dass mündlich erhobene
Selbstaussagen zur Stimmung für die Patienten ein schwieriges Gesprächsthema
darstellen, das mit der nötigen Sensibilität gehandhabt werden und ggf. in einen
breiteren diagnostischen Kontext, etwa
ein Anamnesegespräch, gestellt werden
sollte, um die Adhärenz der Patienten zur
Beantwortung der Items zu gewährleisten.
Die Skalen wurden bisher nur an einem
der drei Erhebungsorte durch Klinikmitarbeiter erhoben, die die Handhabbarkeit
des Instrumentes grundsätzlich als gut bewerteten. Bisher liegen jedoch keine systematischen Angaben zur Einschätzung
der klinischen Anwendbarkeit der Skala durch stationäre Einrichtungen vor. Im
Rahmen einer Implementierung des Instrumentes in die Praxis wäre eine entsprechende Erhebung empfehlenswert.
Stellenwert des Instrumentes
im diagnostischen Prozess
Die DIA-S stellt ein klassisches Screeningverfahren zur Ermittlung depressiver Störungen dar. Das heißt, das Instrument soll
breit und ökonomisch anwendbar sein
und möglichst auch geringer ausgeprägte
Erkrankungen anzeigen. Das bedeutet
gleichzeitig, dass darüber hinausgehende
diagnostische Fragestellungen durch die
Skala nicht beantwortet werden können,
da hierdurch die Screeningqualitäten des
Instrumentes beeinträchtigt würden. So
ROC-Kurve
1,0
DIA-S
GDS15
0,8
Abb. 1 7 ROC-Kurven („receiver operating characteristic curves“) von DIA-S und
GDS-15. Je größer die
Fläche unter der Kurve ausfällt, ­desto größer ist die Wahrscheinlichkeit der korrekten Klassifikation
des D­epressionsstatus
eines beliebig ausgewählten ­Patienten
Sensitivität
se über den Schweregrad der Störung liefern kann. Insgesamt sprechen die bisherigen Ergebnisse dafür, dass das Messinstrument in der stationären Geriatrie alternativ zur GDS-15 als Depressionsscreening eingesetzt werden kann. Dabei wäre
eine Erprobung an weiteren Stichproben,
auch im teilstationären und ambulanten
Setting lohnenswert.
0,6
0,4
0,2
0,0
0,2
0,0
würde ein systematisches Abfragen von
Suizidalität die Trennschärfe des Instruments mindern und Items zur differenzialdiagnostischen Abklärung anderer affektiver Erkrankungen wie etwa Angststörungen würden sich negativ auf die
Zuverlässigkeit und Ökonomie der Skala auswirken. Bei der Anwendung in der
Praxis ist daher zu berücksichtigen, dass
im Falle eines auffälligen Testergebnisses
in der Regel weitere Diagnostik erforderlich ist. So sollten Fragestellungen wie die
Einschätzung von Suizidalität affektiv auffälliger Patienten oder eine differenzialdiagnostische Unterscheidung zwischen einer depressiven Erkrankung und einer
Angsterkrankung im Anschluss an die Erhebung der Skala klinisch erfolgen.
Insgesamt sprechen die Ergebnisse für
eine weitere Erprobung des Instrumentes
in der Praxis, die sowohl verschiedene Erhebungssettings und spezielle Patientengruppen als auch Evaluationen der praktischen Handhabbarkeit der DIA-S berücksichtigen sollten.
Fazit für die Praxis
0,4
0,6
1-Spezifizität
0,8
1,0
einer Sensitivität von 82% und einer
Spezifität von 79%.
3.Die DIA-S weist trotz ihres geringeren
Umfangs eine höhere interne Konsistenz und eine bessere Spezifität auf
als die GDS-15.
4.In den Itemcharakteristiken ergeben
sich für die DIA-S durchgängig bessere Werte als für die Kurzversion der
GDS, sodass die bessere Qualität der
neuen Skala nicht lediglich durch einzelne Items erklärbar ist.
5.Die bisherigen Ergebnisse sprechen
dafür, dass das neue Instrument für
die intendierte Stichprobe gut geeignet ist. Weitere Validierungsstudien,
auch an ambulanten und teilstationären Stichproben, sind wünschenswert.
Korrespondenzadresse
S. Heidenblut
Lehrstuhl für Klinische Psychologie,
Universität Siegen,
Adolf-Reichwein-Straße 2, 57072 Siegen
[email protected]
Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
1.Die DIA-S ist ein Selbstbeurteilungsverfahren zum Screening depressiver
Erkrankungen, das durch zehn kurze
Items und ein einfaches Ja/Nein-Antwortschema ökonomisch und praktikabel einsetzbar ist.
2.Der beste Trennwert für die DIA-S
liegt zwischen 3 und 4 Punkten mit
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176 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 3 · 2010
Stuck, B., Maurer, J.T., Schredl, M., Weeß, H.-G.
Praxis der ­Schlafmedizin.
­Schlafstörungen bei
­Erwachsenen und Kindern
Diagnostik, Differentialdiagnostik
und Therapie
Heidelberg: Springer 2010, 290 S., 57 Abb.,
(ISBN 978-3-540-88699-0), 69.95 EUR
Die moderne Schlafmedizin ist ein junges
und ein interdisziplinäres Fach. Das hat zur
Folge, dass sich die Diagnostik und Therapie
schnell entwickelt. Dem trägt die Neufassung der interdisziplinären Klassifikation der
Schlafstörungen (ICSD-2) aus dem Jahr 2005
Rechnung. Dazu kommen berufspolitische
Entwicklungen, wie etwa die Etablierung der
Zusatzbezeichnung Schlafmedizin bei den
Landesärztekammern. Insofern ist es an der
Zeit, dass ein neues deutschsprachiges Lehrbuch die phänomenologische Einteilung der
Schlafstörungen in 8 Hauptgruppen aufgreift.
Dem Autorenteam aus zwei HNO-Ärzten und
zwei Psychologen, alle mit zahlreichen schlafmedizinischen Zusatzqualifikationen, ist es
dabei gelungen, ein sehr prägnantes und
übersichtliches Werk zu erstellen, welches auf
290 Seiten seinem Titel „Praxis der Schlafmedizin“ gerecht wird. Das Buch richtet sich an
alle schlafmedizinisch Tätigen als Lehrbuch,
aber auch als Nachschlagewerk. Dabei wird
deutlich, dass alle Autoren in ihrer täglichen
Praxis Schlafmedizin betreiben.
Den roten Faden des Buches bildet die
ICSD‑2, indem deren Einteilung das Inhaltsverzeichnis ausmacht. Vorangestellt wird je
ein Kapitel zu physiologischen Grundlagen
des Schlafes und zur Diagnostik. Das Diagnostikkapitel beinhaltet bereits die neue
Klassifikation der Schlafstadien der American
Academy of Sleep Medicine (AASM). Darüber
hinaus findet sich je ein Kapitel zu Schlafstörungen im Kindesalter und zur Begutachtung
von Schlafstörungen.
Da die Schlafmedizin ein Querschnittsfach
darstellt, bleibt es nicht aus, dass Neueinsteigern in die Schlafmedizin fachfremde Kenntnisse in Teilen fehlen. Das Buch von Stuck und
Kollegen schließt diese Lücke. Es beinhaltet
zahlreiche Abbildungen und Tabellen, die
den Inhalt sehr anschaulich machen. Dem
Praxisanspruch wird das Buch mit farblich
hervorgerufenen Praxistipps gerecht.
Von besonderem Wert erscheint mir das Buch
in der Vorbereitung auf die Prüfungen zum
Schlafmediziner der Ärztekammern und zur
Vorbereitung auf den Qualifikationsnachweis
Somnologie der Deutschen Gesellschaft für
Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM).
Hierbei schließt das Buch eine Lücke, die
zuvor das Buch „Schlafmedizin – Grundlagen
und Praxis“ ausgefüllt hat, welches aber aus
heutiger Sicht von veralterten Klassifikationen ausgeht. Es kommt dem neuen Buch
dabei zugute, dass mit Herrn Dr. Weeß einer
der Autoren auch zum neuen Buch wesentlich beigetragen hat.
Für den HNO-Arzt ist die Autorenschaft zweier Fachkollegen mit enormer praktischer und
didaktischer Erfahrung von großem Vorteil,
da der Leser auf dem Wissensstand eines
schlafmedizinisch interessierten HNO-Arztes
abgeholt wird. Der Preis von 69,95 Euro
macht das Buch dabei zu einem Werk, welches in keiner schlafmedizinischen Bibliothek
fehlen sollte.
T. Verse, Hamburg