Ratgeber und Merkblatt für Patientinnen mit bösartigen
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Dank der Firma Novartis für die Übernahme der Druckkosten! 2 Sehr geehrte Patientin! Wir möchten Ihnen mit dieser Informationsbroschüre noch einige wichtige Dinge mitteilen, sie soll aber auch eine Anregung und Grundlage für weitere Gespräche zwischen Ihnen und uns behandelnden Ärzten sein. Bei Verdacht und Diagnose eines Mammakarzinoms (medizinischer Ausdruck für bösartige Erkrankungen der Brustdrüse) gibt es glücklicherweise heutzutage eine ganze Palette von Möglichkeiten der genauen Diagnostik und Behandlung. Da bei Aufklärungsgesprächen trotz gutem Willen aller Beteiligter gerade in solchen Situationen nicht alles gehört, gesagt und verstanden werden kann, soll hier das Wesentliche nochmals schriftlich festgehalten werden. Zudem finden Sie im Anhang eine ganze Reihe von Literaturhinweisen und auch Internetadressen, wenn Sie sich noch eingehender informieren möchten. Viele Fragen werden auftauchen, schreiben Sie sie am besten für eines der nächsten Gespräche mit Ihren behandelnden Ärzten nieder. Die Abklärung, Behandlung und auch Nachbetreuung von bösartigen Erkrankungen der Brustdrüse erfordert heutzutage neben der Betreuung durch einen Hausarzt und Frauenarzt eine Reihe von Spezialisten (Röntgenologen, Pathologen, Chirurgen, Internistische Onkologen, Radiotherapeuten). Auch die psychoonkologische Beratung und Begleitung sind uns ein wichtiges Anliegen. Sie finden dazu Beiträge von der Beratungsstelle der Österreichischen Krebshilfe Vorarlberg und der Frauenselbsthilfe nach Brustkrebs. Wir von der Chirurgie verstehen uns neben der speziellen Aufgabe der operativen Behandlung des Tumorleidens auch als primäre Anlaufstelle, Berater und Begleiter für die Organisation und Durchführung des nicht immer einfachen Behandlungsverfahrens. Ein erster wichtiger Hinweis: Unsere Brustambulanz ist jeweils Montag von 15 bis 17 Uhr geöffnet, eine Voranmeldung wäre vor der ersten Vorstellung bei Behandlungsbeginn wünschenswert. Ansprechpartner für die Brustambulanz und alle damit zusammenhängenden Fragen sind: Prim. Univ. Prof. Wenzl, Univ. Doz. Dr. Haid, Fr. Dr. Köberle-Wührer und Dr. Knauer. Bei dringenden Problemen und Fragen scheuen Sie sich nicht, jederzeit auch einen Termin unter der Telefonnummer 05522 303 2400 (Chirurgie-Sekretariat) einzuholen. Mit den besten Wünschen für Ihre Genesung Prim. Univ. Prof. Dr. Etienne Wenzl OA Univ. Doz. Dr. Anton Haid 3 „Es gibt Berge, über die man hinüber muss, sonst geht der Weg nicht weiter“ Ludwig Thoma 4 Inhaltsverzeichnis Vorwort 3 Über die Erkrankung Brustkrebs 6 Anatomie und die häufigsten Krebsarten der Brustdrüse 7 Diagnose und weitere wichtige Untersuchungen 8 Ablauf der Behandlung 9 Nebenwirkungen und Folgen der Operation 12 Postoperative Befundbesprechung – Nachbehandlungsplan 13 Brustkrebs und Hormone 14 Plastischer Wiederaufbau 15 Begleitende und weitere allgemeine Hinweise 16 Nach- und Zusatzbehandlung (Adjuvante Therapie) 17 Strahlentherapie 18 Chemo- und Hormontherapie 19 Wichtige Nebenwirkungen der Hormontherapie 19 Voroperative Hormon- oder Chemotherapie 20 Wichtige Nebenwirkungen der Chemotherapie 20 Nachsorgeuntersuchungen 22 Hinweise und Tipps zur Verhinderung eines Lymphödems 23,24 Genetische Untersuchungen 25 Frauenselbsthilfe nach Brustkrebs 26 Krebsberatungsstellen der Österreichischen Krebshilfe 28 Bewegungsübungen nach Brustkrebsoperationen 30 Empfehlenswerte Literatur und Internetadressen 36 5 Über die Erkrankung Brustkrebs Brustkrebs ist die häufigste bösartige Erkrankung bei Frauen; in Österreich erkranken jährlich ca. 4800, in Vorarlberg 180 Frauen daran. Unser Lebensstil, die Ernährung, die Gegebenheiten der Umwelt im weitesten Sinne, aber auch die zunehmende Lebenserwartung und zum kleineren Teil auch eine erbliche Veranlagung (in 5-8%) dürften die Ursachen für das in den letzen Jahrzehnten ansteigende, in den vergangenen vier bis fünf Jahren gleich häufige Auftreten für diese Erkrankung sein. Glücklicherweise wird durch ein gehobenes Gesundheitsbewußtsein und Früherkennung die Erkrankungen zu einem großen Teil schon relativ früh diagnostiziert. Auf der anderen Seite können durch die heutigen Möglichkeiten einer sehr individuellen, auf jede Patientin abgestimmten Behandlung mit Operation, medikamentöser Vor- und auch Nachbehandlung und Strahlentherapie viele Frauen mehr wie früher geheilt, vor Rückfällen geschont bzw. letztere hinausgezögert werden. Trotz Zunahme der Neuerkrankungen (Inzidenz: blaue Linie) nimmt die Sterblichkeit (rote Linie) in den letzten Jahren deutlich ab. nach M. Gnant; Wien Frühjahr 2003 In die Diagnose und Behandlung Ihrer Erkrankung sind zudem neben Ihrem Haus- und Frauenarzt und dem niedergelassenen Röntgenologen noch eine Reihe von Spezialisten eingebunden. Nebst unserem Fachgebiet sind am Landeskrankenhaus Feldkirch weiters zuständig: Prim. Univ. Doz. Felix Offner und Mitarbeiter, Pathologisches Institut Prim Univ. Doz. Dr. Manfred Cejna und Mitarbeiter, Zentrales Röntgeninstitut Prim. Univ. Doz. Heinz Fritzsche und Mitarbeiter, Nuklearmedizinische Abteilung OA Alois Lang und Mitarbeiter, Hämato-Onkologie, Interne E, Gaisbühel Prim. Univ. Prof. Walter Rhomberg und Mitarbeiter, Radioonkologie 6 Prim. Peter Kompatscher und Mitarbeiter, Abteilung für Plastische und Wiederherstellungschirurgie. Anatomie und die häufigsten Krebsarten der Brustdrüse Die Brustdrüse besteht aus 12 bis 15 Drüsenlappen, die sich wiederum über zahlreiche sich verästelnde größere und kleiner Drüsengänge bis zu den Drüsenläppchen aufteilen. Bei ca. 80% aller Brustkrebserkrankungen handelt es sich um Zellwucherungen ausgehend von den kleineren und mittleren Milchgängen, in ca.10% entsteht die Erkrankung in den Drüsenläppchen. Solche Zellwucherungen können gut- oder eben auch bösartig sein, zwischen diesen beiden Formen gibt es zahlreiche Übergänge. Bösartiges Wachstum lässt sich an der Unregelmäßigkeit und Vielgestaltigkeit der im Übermaß neu entstandenen Zellen erkennen (man spricht in diesem Zusammenhang auch vom Reifegrad oder der Differenzierung: Grad 1, 2 oder 3). Bleiben solche bösartigen Zellwucherungen noch innerhalb der Gang- oder Drüsenläppchensysteme, so spricht man auch von in situ-Karzinomen. Sie können noch keine Metastasen setzen und sind bei richtiger Behandlung vollständig heilbar. Wirklich bösartiges, das Leben bedrohendes Wachstum liegt dann vor, wenn die Krebszellen ihren Ursprungsort verlassen, ins umliegende Gewebe vordringen, es zerstören und in Blutund Lymphbahnen einbrechen. Damit können auch Absiedelungen (Metastasen), beim Brustkrebs am häufigsten in den Lymphknoten der Achselhöhle, in den Lungen, der Leber und den Knochen entstehen bzw. bei der Ersterkennung der Erkrankung schon vorhanden sein. Diagnose und weitere wichtige Untersuchungen - Abklärung Nach Entdeckung einer sicht- oder tastbaren Veränderung in der Brustdrüse durch Sie selbst, Ihren Arzt oder im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung, geht es darum, durch eine feingewebliche Untersuchung festzustellen, ob die entsprechende Veränderung gut- oder bösartiger Natur ist. Relativ einfach und wie uns die meisten Patientinnen berichten in zumutbarer Weise, lassen sich in örtlicher Betäubung durch ein Stanzgerät unter Einsatz auch des Ultraschalls oder röntgenologischer Methoden mehrere Gewebeproben aus dem entsprechenden Herd in der Brust entnehmen. Aus diesen wenige Millimeter dicken und 1-2 cm langen Gewebezylindern lässt sich durch den Pathologen (Prim. Offner und Mitarbeiter - Fachärzte für die feingewebliche Diagnostik von Erkrankungen) innerhalb von ein bis zwei Tagen eine genaue Diagnose, die Dignität (gut- oder bösartig) und den Reifegrad erstellen. 7 Der Reifegrad (1 – 3) gibt Auskunft über den Entartungsgrad und die Metastasierungstendenz des Tumors: je höher, desto schlechter. Zudem kann bereits an der „Stanze“ beurteilt werden, ob das Gewebe durch körpereigene Geschlechtshormone (Östrogene, Gestagene - Hormonrezeptoren) im Wachsrum anregbar ist oder nicht, und ob die Tumorzellen an der Zelloberfläche Merkmale aufweisen (Wachstumsfaktoren), mit denen sie sich gegenseitig im Wachstum stimulieren und zur Metastasierung anregen (c-erb2). Günstig für die Aussicht auf Heilung (Prognose) und die Behandlung sind, wenn die Hormonrezeptoren nachweisbar (positiv) und die Wachstumsfaktoren nicht nachweisbar sind. Wie weit die Erkrankung schon fortgeschritten ist, d. h. welches Stadium vorliegt, lässt sich nur durch eine gründliche Aufnahme der Krankengeschichte mit allen eventuell sonstigen vorhanden Beschwerden, einer körperlichen Untersuchung, Erhebung verschiedenster Laborwerte, einer röntgenologische Untersuchung der Brustdrüsen (Mammographie, Magnetresonanztomographie- abgekürzt MRT), der Ultraschalluntersuchung, auch der Achsellymphknoten und der Leber und der Röntgenuntersuchung der Lungen feststellen. In Einzelfällen ist auch eine Gesamtkörper-Knochenuntersuchung erforderlich. Zur Festlegung des Tumorstadiums gehören aber auch die genaue Tumorgröße, die erst durch den Pathologen z.T. erst unter dem Mikroskop, festgestellt werden kann und ob und wie viele Lymphdrüsen, die im Rahmen der Operation aus der Achselhöhle entnommen werden, von Tumorgewebe befallen sind. In vielen Fällen muss also das Ergebnis der feingeweblichen (histologischen) Untersuchung des bei der Operation entnommenen Gewebes abgewartet werden, die mitunter sehr aufwendig ist und mehrere Tage dauern kann. Für den Brustkrebs gilt folgende Stadieneinteilung: Stadium 0: Bösartige Zellwucherungen innerhalb des Gangsystems oder der Drüsenläppchen Stadium 1: Tumor unter 2 cm, kein Lymphdrüsenbefall Stadium 2: Tumor jeder Größe bis 5 cm, mit Lymphknotenbefall Stadium 3: Tumor jeglicher Größe, Hautbefall und/oder Befall mehrerer Lymphknotenstationen Stadium 4: Vorliegen von Fernmetastasen in Lunge, Leber oder Knochen Allgemein gilt, dass je früher eine Krebserkrankung festgestellt wird, desto kleiner ist meist das Stadium und je kleiner das Stadium, umso größer ist die Heilungschance. Zusammenfassend kann festgehalten werden: Bevor mit einer Behandlung begonnen wird, sollten unbedingt die Diagnose Brustkrebs durch eine feingewebliche Untersuchung (Stanzbiopsie) bestätigt worden sein. Eine Durchuntersuchung zum Ausschluss oder Nachweis von einer bereits stattgefundenen Metastasierung ist zudem sehr wichtig,, da die Art und die Folge der verschiedenen Therapieschritte (Operation, Chemotherapie, Strahlentherapie, Hormontherapie) ganz wesentlich davon abhängt. Der Behandlungsplan für jede einzelne Patientin wird nach international anerkannten Richtlinien und Standards zwischen internistischen Onkologen (Facharzt für Innere Medizin, spezialisiert für die medikamentöse Behandlung bösartiger Erkrankungen), Strahlentherapeuten und Chirurgen erarbeitet und mit der Betroffenen besprochen. 8 Für das Aufklärungsgespräch bitten wir Sie Ihren Partner oder eine Ihnen sehr vertraute Person mit zu bringen. Die vielen Fragen, die Ihnen einfallen werden, schreiben Sie am besten auf. Sollten Sie nicht bereits einen speziellen Termin dafür erhalten haben, bitten wir Sie, sich telefonisch in unserem Sekretariat (303-2400) zu melden, da wir uns für diese wichtigen Aufklärungsgespräche gerne Zeit nehmen und sie deshalb einplanen müssen. Wir haben großes Verständnis, wenn Sie auch eine Zweitmeinung bezüglich unserer vorgeschlagenen Behandlung einholen möchten. Auf Wunsch können Sie gerne eine Kopie aller erhobenen Untersuchungsbefunde bekommen. Ablauf der Behandlung Liegt ein vermutetes Frühstadium (Stadium 1 oder 2) vor, wird den meisten Patienten zunächst die operative Entfernung des Tumors mit Untersuchung der Achsellymphknoten vorgeschlagen. In bestimmten Fällen (bei Tumoren 2,5 bis 3 cm und tastbaren Lymphknoten) und auch im Rahmen von Studien (siehe weiter unten) werden den Patientinnen eine Vorbehandlung mit Chemotherapie oder Hormontherapie über einige Monate und dann erst die Operation empfohlen. Bei Vorliegen einer Krebserkrankung in der Brustdrüse erwies es sich als besonders wichtig, dass das gesamte Krebsgewebe mit einem Saum von umliegendem gesunden Gewebe (siehe Abbildung) und auch die Entnahme von Lymphknoten aus der Achselhöhle für den späteren Verlauf und die Vermeidung von örtlichem Wiederauftreten (Lokalrezidiv) ganz wesentlich sind. Der Tumor selbst wird vom Pathologen in einem aufwändigen Verfahren und äußert sorgfältig untersucht, insbesondere ob alle Ausläufer des Tumors, die vom Chirurgen intraoperativ nicht erkannt werden können, mit entfernt wurden. Diese Untersuchungen werden bei uns in Feldkirch am Pathologischen Institut (Prim. Univ. Doz. Dr. Felix Offner und Mitarbeiter) durchgeführt und können mehrere Tage dauern. Sollten Tumorausläufer den Abtragungsrand erreichen, so wäre eine nochmalige Operation mit Nachentfernung von Gewebe oder die Abnahme der gesamten Brustdrüse erforderlich. 9 Entfernung des Tumors mit einem Sicherheitssaum Wie bereits erwähnt, ist zur genauen Stadienfestlegung, aber auch zur sicheren Entfernung des gesamten Tumorgewebes auch die Untersuchung der Achsellymphknoten erforderlich. Bis vor wenigen Jahren wurden grundsätzlich bei allen Patienten mit einem nachgewiesenen Brustkrebs 10 bis 20 Lymphdrüsen (von insgesamt ca. 35) in einer bestimmten Region in der Achselhöhe entfernt. Diese sehr eingreifende Maßnahme ist heutzutage nur noch bei nachgewiesenem Befall der Lymphknoten mit Tumorgewebe (Lymphknotenmetastasen) erforderlich. Zeigt sich bei der Untersuchung der Achsellymphknoten vor der Operation oder der medikamentösen Behandlung keine verdächtige Vergrößerung oder Veränderung, so wird zunächst die sogenannte Wächterlymphknotenbiopsie durchgeführt. Man weiß, dass die Tumorausbreitung entlang der Lymphbahnen und Lymphknoten schrittweise erfolgt und dass ein bestimmter Lymphknoten (Wächter- oder Sentinellymphknoten) in der Achselhöhle oder in seltenen Fällen auch anderswo (entlang des Brustbeines oder unter dem Schlüsselbein) jeweils der erste ist, der das über die Lymphbahnen sich ausbreitende Tumorgewebe aufnimmt und gleichsam einem Filter hier für eine gewisse Zeit festhält. Damit dieser Wächter- oder Sentinellymphknoten unter den vielen Lymphknoten in der Achselhöhle bei der Operation auch erkannt werden kann, muß er vor der Operation gekennzeichnet werden. Dafür werden bei uns zwei Methoden angewandt: Lymphoszintigraphie: Am Tag vor der Operation werden um den Tumor eine geringe, sicher nicht gesundheitsschädliche Menge einer radioaktiven Substanz injiziert. Der Abfluss und die Speicherung dieser Substanz können fotografisch verfolgt und bildlich dargestellt und dokumentiert werden (Lymphoszintigramm, siehe Abbildung). So kann bereits vor der Operation festgestellt werden, ob ein Lymphabfluss erfolgt, in welche Richtung er stattfindet und wo der wichtige Wächterlymphknoten lokalisiert ist. Der speichernde und radioaktiv strahlende Wächterlymphknoten kann dann bei der Operation mit einem entsprechenden Gerät (eine Art Geigerzähler) aufgespürt werden. Diese Untersuchung ist bis auf die sehr geringe Strahlenbelastung völlig ungefährlich und frei von Nebenwirkungen. Sie wird an unserer Nuklearmedizinischen Abteilung (Prim. Univ.Doz. Dr. Heinz Fritzsche und Mitarbeiter) durchgeführt. 10 Die Darstellung eines Sentinellymphknotens sagt aber nichts darüber aus, ob dieser Lymphknoten von Tumor besiedelt ist oder nicht. Dafür ist immer noch die operative Entfernung erforderlich. Wächterlymphknoten Zu den Abbildungen: Injektion von Blaufarbstoff und radioaktiv markiertem Substanzen rund um den Tumor in geringer Dosierung zur Kennzeichnung und Kenntlichmachung des Wächterlymphknotens. Im Lymphoszintigramm (Aufzeichnung der Lymphabflusswege) lässt sich der Wächterlymphknoten erkennen. Eine weitere Möglichkeit den Wächterlymphknoten zu kennzeichnen, ist die sogenannte Blaumethode: Unmittelbar vor der Operation, wenn sie bereits im Narkoseschlaf liegen, werden unter den Brustwarzenhof 3-4 ml einer Blaulösung injiziert. Dieser Blaufarbstoff wird ebenfalls über die Lymphbahnen zum Wächterlymphknoten abtransportiert und dort gespeichert, wodurch sich der Wächterlymphknoten blau anfärbt und somit bei der Operation auch gut sichtbar wird. Dieser Blaufarbstoff führt auch zu einer leichtgradigen blau-grauen Verfärbung der Haut, welche einige Stunden bis Tage nach der Operation noch sichtbar sein kann, sowie zur einer Blaufärbung des Harns und der Darmausscheidungen. Nach 24 bis 48 Stunden wird der Farbstoff aber wieder zur Gänze ausgeschieden. In sehr seltenen Fällen kann durch die Injektion des Farbstoffes auch eine allergische Reaktion unterschiedlichen Schweregrades (meist verschwollene Augen, Quaddelbildung, Hautausschläge, sehr selten Atemnot und Kreislaufattacken) ausgelöst werden. Bei der Operation wird in den allermeisten Fällen, da ja die Krebsdiagnose durch die Voruntersuchungen schon gestellt ist, mit der Wächterlymphknotenentnahme über einen gesonderten Hautschnitt in der Achselhöhle begonnen. Meistens werden zwischen ein und 11 drei Wächterlymphknoten aufgefunden. Diese werden sofort während der Operation von den Pathologen in einem sogenannten Schnellschnittverfahren (Gefrierschnittuntersuchung) bereits sehr gründlich untersucht. Ist oder sind diese Wächterlymphknoten frei von Tumorgewebe – dies ist bei ca. 60% aller Patientinnen der Fall – dann werden keine weiteren Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt. Die alleinige Wächterlymphknotenentnahme führt im Gegensatz zur Achsellymphknotenausräumung nur zu geringen oder keinen postoperativen Beschwerden. Der oder die Wächterlymphknoten werden aber in den nächsten Tagen von den Pathologen noch einer weiteren sehr genauen Untersuchung unterzogen. Hier kann es vorkommen, dass in Einzellfällen doch noch ein Tumorherd gefunden wird. In diesem Falle wäre ebenfalls eine Zweitoperation zur Entnahme von ca. 10 bis 15 Lymphknoten aus der Umgebung des Wächterlymphknotens erforderlich, da in diesen weitere Tumorherde sein könnten. Eine eventuelle Zweitoperation kann also erforderlich sein, wenn entweder nicht alle Tumorausläufer im Gesunden entfernt wurden oder im Wächterlymphknoten trotz der intraoperativen Tumorfreiheit doch noch Tumorherde aufgefunden werden. Nebenwirkungen und Folgen der Operation an den Achsellymphknoten • • • Schmerzbedingte Bewegungseinschränkung im Schulterbereich der betroffenen Seite Kribbeln und „Ameisenlaufen“ sowie Gefühlsstörungen an der Innenseite des Oberarmes Anschwellen des Armes (Lymphödem) Alle diese Beschwerden können insbesondere nach Entnahme von mehreren Lymphknoten aus der Achselhöhle auftreten. War nur eine alleinige Wächterlymphknotenentnahme notwendig, treten kaum Beschwerden auf. Durch frühzeitige und konsequente Durchführung der Bewegungsübungen können sie diese postoperativen Beschwerden großteils verhindern bzw. minimieren. Siehe „Bewegungsübungen nach Brustoperationen“ Seite 27. Postoperativer Verlauf War lediglich die Tumorentfernung und die Wächterlymphknotenentnahme erforderlich, so werden postoperativ von den Patientinnen nur geringe Beschwerden und Schmerzen berichtet. In die Wundhöhle in der Brust wird bei der Operation ein Drainageschlauch zur Ableitung von Blut und Wundsekret eingelegt, der meist nach einem oder zwei Tagen wieder entfernt werden kann. In die Achselhöhle wird ein Drain nur nach Entfernung mehrerer Lymphknoten eingeführt, das aber meist vier bis fünf Tage belassen werden muss, da diese Wunden infolge der Durchtrennung der Lymphbahnen vermehrt Wundsekret produzieren. Nach Entfernung der Drainagen können Sie auf Wunsch bereits nach Hause entlassen werden. Nach Ausräumung der Achsellymphnoten können auch nach der Operation neben vermehrten Schmerzen spontan und bei Bewegung zusätzlich Kribbeln und Gefühlsstörungen an der Innenseite des Ober- und Unterarmes auftreten, die allerdings über viele Wochen und Monate, u.U. auch dauerhaft bestehen bleiben können. 12 Für wichtig erachten wir, dass Sie sehr bald nach der Operation den Arm der operierten Seite vor allem im Schultergelenk öfters am Tag aktiv durchbewegen, damit keine Steifigkeit, für die das Schultergelenk bei Ruhigstellung sehr anfällig ist, auftritt. Verlangen Sie bei Bedarf Schmerztropfen. In den ersten Tagen nach der Operation werden sie auch von einer Physiotherapeutin angeleitet, die Bewegungsübungen richtig auszuführen (siehe auch unten: postoperative Bewegungstherapie, Lymphdrainage). Brustprothesen Patientinnen, denen aus verschiedensten Gründen – nicht immer handelt es sich um fortgeschrittene Karzinome – die Brust entfernt werden musste, erhalten bereits stationär von der Schwester angepasst, eine Erstversorgungsprothese. Nach ca. drei Monaten, wenn die Wunde gut abgeheilt ist, verschreiben wir Ihnen gerne eine Silkonprothese. In mehreren Fachgeschäften in Vorarlberg werden sie dafür gut beraten. Die meisten Krankenversicherungen bezahlen den Großteil einer solchen Prothese, und zwar alle zwei Jahre. Postoperative Befundbesprechung – Nachbehandlungsplan Sobald alle Befunde von der feingeweblichen Untersuchung des bei der Operation entfernten Gewebes und der Lymphknoten eingetroffen sind, werden wir Sie umgehend darüber informieren und zu einer Besprechung einladen. Je nach Tumorgröße, Reifegrad des Tumorgewebes, Befall von Lymphknoten, Hormonrezeptorstatus u.a. werden wir Ihnen in Absprache mit den Onkologen (OA Alois Lang mit Mitarbeitern OA Taraben, Dr. Thurnes) und den Strahlentherapeuten (Prim.Univ. Prof. Rhomberg mit Mitarbeitern OA Eiter, OA Böhler, Fr. OA Alton, OA Maier) eine Nachbzw. Zusatzbehandlung nach den jeweiligen aktuellen internationalen Richtlinien empfehlen. Diese Zusatzbehandlung hat den Sinn, dass im Falle einer bereits stattgefundenen Metastasierung von Tumorzellen, diese durch eine entsprechende Therapie zum jetzigen Zeitpunkt leichter zu zerstören sind als später, wenn sie bereits wieder sichtbar und größer sind. Ein wesentlicher Grund für die deutliche Abnahme der Rückfälle und die geringere Sterblichkeit an Brustkrebs stellt diese konsequente und sehr häufig durchgeführte adjuvante (vorbeugende, unterstützende) Strahlen-, Chemo- oder Hormontherapie dar. Für die Nachbestrahlung gilt, dass diese immer nach brusterhaltenden Verfahren mit nur wenigen Ausnahmen, bei Befall von mehr als drei Lymphknoten, bei Tumoren über 4-5 cm und bei brustbeinnaher Lokalisation durchgeführt werden sollte. Für die Befundbesprechung und die Planung der weiteren Behandlungsmassnahmen wäre es ebenso wieder sinnvoll und auch wichtig, wenn Sie Ihren Partner oder eine andere Ihnen sehr vertraute Person mitbringen (siehe Nach- und Zusatzbehandlung Seite14). 13 Bustkrebs und Hormone Die Brustdrüse ist in ihrem Wachstum und in ihrer Funktion weitgehend dem Einfluss der weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Gestagen unterworfen. Dies gilt auch für ca. 40 bis 80% aller Tumorzellen in einem Brustkrebs, je nachdem, ob eine Betroffene vor oder nach dem Wechsel erkrankt ist. Die Empfindlichkeit der Tumorzellen auf die Hormone wird durch die Bestimmung der Hormonrezeptoren festgestellt. Sind diese positiv, d.h. als EiweissZucker-Moleküle an der Zelloberflache der Tumorzellen nachweisbar, dann reagieren diese Zellen unter dem Hormoneinfluss mit Zellwachstum und Zellteilung, also mit Tumorwachstum. Allgemein gilt, dass das Vorkommen von Hormonrezeptoren ein eher positives prognostisches Zeichen darstellt. Diese Tumore sind biologisch meist weniger aggressiv als hormonrezeptor-negative Karzinome. Daraus folgt, dass von der weiteren Einnahme von Hormonpräparaten bei oder nach einer Brustkrebserkrankung dringend abzuraten ist. Jedenfalls sollten Sie sich mit Ihrem behandelnden Arzt darüber unterhalten. Zu diesen Hormonpräparaten gehören die Antibabypille, Implantate zur Empfängnisverhütung wie Implanon und gewisse Arten von Intrauterinspiralen sowie Präparate zur Hormonersatztherapie bei der Behandlung klimakterischer Beschwerden. Andererseits kann das Vorhandensein von Hormonrezeptoren auf den Tumorzellen auch therapeutisch genutzt werden, indem den Betroffenen nach der Operation und nach einer eventuellen notwendigen Chemotherapie so genannte Antihormone oder Medikamente empfohlen werden, die die körpereigene Hormonproduktion hemmen. Basierend auf den Ergebnissen vieler Studien, werden diese speziellen Hormonpräparate im Anschluss an die Erstbehandlung für eine Dauer von fünf Jahren (täglich eine Tabletteneinnahme) empfohlen. Neueren Untersuchungen zufolge macht es jedoch Sinn, eine solche Hormonbehandlung bzw. Hemmung der Hormonentstehung über fünf Jahre hinaus fort zu führen. Wir nehmen an solchen Studien (klinische Untersuchungen) ebenfalls teil und werden uns erlauben, Sie darauf anzusprechen. Brustkrebs und Empfängnisverhütung Obwohl es während einer Schwangerschaft zu einer beträchtlichen hormonellen Umstellung im Organismus kommt, kann grundsätzlich eine Schwangerschaft nach heutigem Wissen die Aussicht auf Heilung nicht verringern bzw. das Risiko eines Rückfalles nicht erhöhen. Unvereinbar mit einer Schwangerschaft und mit einem unberechenbaren Missbildungsrisiko für ein Kind sind jedoch eine noch andauernde Chemo-, Hormon- oder Strahlentherapie. Einen weiteren Kinderwunsch sollten Sie auch in Hinblick auf das Tumorstadium und dem damit verbundenen Rückfallsrisiko in ausführlichen Gesprächen mit Ihrem Partner, Ihren behandelnden Ärzten und Vertrauenspersonen besprechen und überlegen. 14 Da Hormonpräparate für die Empfängnisverhütung ausscheiden, empfehlen wir grundsätzlich andere Methoden wie Kupferspiralen, oder wenn kein weiterer Kinderwunsch besteht, eine Sterilisation des Partners oder die Eileiterunterbindung. Postoperative Physiotherapie Die postoperative Bewegungstherapie des Armes der betroffenen Seite umfasst eine ganze Palette an aktiven und passiven Übungen, die zur Genesung beitragen und vor allem einem Lymphödem vorbeugen können. Regelmäßige Gymnastik hält den Arm und das Schultergelenk beweglich, fördert die Durchblutung und strafft die Muskulatur. Somit können Sie Fehlhaltungen, schmerzhaften Bewegungseinschränkungen und Verspannungen vorbeugen (siehe weiter unter: Bewegungsübungen nach Brustoperationen Seite 27). Noch während des stationären werden Sie von Physiotherapeutinnen besucht und fachkundig zu den entsprechenden Übungen angeleitet. Plastischer Wiederaufbau Nach einer Radikaloperation oder auch brusterhaltenden Operation mit unbefriedigendem kosmetischen Ergebnis besteht grundsätzlich die Möglichkeit eines plastischen Wiederaufbaues der Brust mit Eigengewebe oder mittels Implantation von Silikonprothesen. Wir führen dies in Zusammenarbeit mit den Kollegen von der Plastischen- und Wiederherstellungschirurgie durch (Leiter: Prim. Dr. Peter Kompatscher und Mitarbeiter). Grundsätzlich kann eine solche Wiederaufbauplastik bereits beim Ersteingriff erfolgen oder auch später nach Abschluss der Behandlung (Strahlen- und Chemotherapie) geplant und durchgeführt werden. Bei Interesse sprechen Sie uns bitte darauf an. Gerne besprechen wir Ihre Situation zusammen mit den Plastischen Chirurgen. Begleitende Maßnahmen Immer wieder äußern Betroffene das Bedürfnis nach dem Aufklärungsgespräch und noch vor Beginn der Behandlung sich mit anderen Frauen, die das selbe Schicksal erlitten haben und denen es jetzt aber gut geht, zu sprechen. Wir können Ihnen und Ihren Familienangehörigen auch eine Beratung in der Beratungsstelle der Österreichischen Krebshilfe Vorarlberg (Fr. Dietlinde Baldauf, Fr. Sonderegger) in der F.M.Felderstrasse 6 in Hohenems Tel. 05576 73 5 72, jeden Werktag zw. 10 und 12 Uhr telefonisch erreichbar) anbieten; in „Notsituationen“ kommen diese Frauen auch zu Ihnen ins Krankenhaus. Siehe auch „Krebsberatungsstelle“ und „Frauenselbsthilfe nach Brustkrebs“ auf den Seiten 23 bis 26. 15 Weitere allgemeine Hinweise Wichtig erscheint uns, dass Sie sich mit dem Thema Brustkrebs befassen, sich informieren und sich über die Fragen, die wir Ihnen gerne beantworten, weiter hinaus interessieren. Wissen hilft Ihnen, Angst abzubauen. Sie können verschiedene Erklärungen und Behandlungsmaßnahmen besser verstehen, aktiv an Ihrer Behandlung teilnehmen und eventuell auftretende Beschwerden besser und frühzeitig einordnen. Auf jeder Abteilung und auch in der Ambulanz befinden sich mehrere gut verständlich geschriebene Ratgeber, die wir Ihnen leihweise zur Verfügung stellen. Verlangen Sie von uns auch einen abschließenden Arztbrief Ihrer stationären Aufenthalte. In diesem finden sie neben der genauen Angabe des Stadiums und der Rezeptorbefunde auch Angaben und Begründungen über die durchgeführte Therapie und eine Zusammenfassung aller erhobenen Untersuchungsbefunde. Sie benötigen diese Unterlagen auch für andere Arztbesuche oder Ansuchen um ein Kurheilverfahren. 16 Nach- und Zusatzbehandlung (Adjuvante Therapie) Nach wie vor stellt die sichere operative Entfernung allen bösartigen Gewebes aus der Brustdrüse und den Achsellymphknoten, soweit dies möglich ist, einen der wichtigsten Schritte in der Behandlung von Brustkrebs dar. Bei ungefähr 35% aller Patientinnen sind aber zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Absiedelungen in anderen Organen (am häufigsten Leber, Knochen, Lunge) vorhanden, die mit derzeit zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden nicht gefunden werden können. Je größer der Tumor in der Brustdrüse war, ob und wie viele Lymphknoten in der Achselhöhle besiedelt waren, je unreifer der Tumor war, wenn die Hormonrezeptoren negativ sind und der Wachstumsfaktor c-erb2 stark positiv nachweisbar war, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit einer bereits stattgehabten Aussaat von Tumorzellen. Da bösartige Tumorerkrankungen in ihrem Verlauf, auch wenn die Befundkonstellation „günstig“ liegt, immer bis zu einem gewissen Grad unberechenbar bleiben, wird deshalb fast allen Betroffenen eine Zusatzbehandlung (adjuvante Therapie) empfohlen, um eventuell vorhandene Mikrometastasen bereits im Anfangsstadium zu vernichten. Diese Annahme, dass vermutete, wenige und kleine Tumorzellnester gleich anfangs aggressiv behandelt, eher zerstört werden können, hat sich in vielen Untersuchungen (Studien) bewahrheitet. Die Anzahl der Patienten, die dadurch zusätzlich geheilt werden, hat deutlich zugenommen und Rückfälle wurden weniger bzw. treten viel später auf. Alle zwei Jahre werden bei internationalen, so genannten Konsensuskonferenzen die Empfehlungen für die Art und Form der Nachbehandlungen aufgrund von neuesten Studienergebnissen jeweils aktuell festgelegt. Studienteilnahme In Österreich gibt es ebenfalls eine große, international anerkannte Studiengruppe (Austrian Breast- and Colorectal Cancer Study Group -ABCSG), bei der unser Krankenhaus aktives Mitglied ist. Wir werden Sie, je nach Tumorstadium und Befundkonstellation eventuell einladen, bei einer Studie mitzumachen. Im Rahmen dieser Studien werden neue Medikamente und Medikamentenkombinationen auf ihre Wirkungen und Nebenwirkungen getestet. Meist handelt es sich um Medikamente, die ihre Wirksamkeit in fortgeschrittenen Stadien bereits bewiesen haben und von denen man nun erhofft, dass sie im Rahmen einer zusätzlichen- oder adjuvanten Behandlung den weiteren Krankheits- bzw. Heilungsverlauf noch besser beeinflussen können als die bisher bekannten. Mit der Teilnahme an solchen Untersuchungen erhalten Sie garantiert eine optimale, international empfohlene und aktuelle Behandlung. Zudem helfen Sie anderen Frauen, die in den kommenden Jahren vom selben Schicksal betroffen sein werden. Alle Studien, die bei uns durchgeführt werden, wurden bereits der Landesethikkommission und der Krankenhausleitung zur Begutachtung vorgelegt und werden von diesen auch befürwortet. Zudem sind Sie für eventuell auftretende bestimmte Nebenwirkungen zusätzlich versichert. Es bleibst aber Ihre freie Entscheidung, sich an einer Studie zu beteiligen! 17 Nach Einlangen aller ihrer Befunde der feingeweblichen und auch der anderen Untersuchungen werden wir dann mit Ihnen, zusammen mit dem internistischen Onkologen (OA Lang und seine Mitarbeiter Dr. Taraben und Dr. Thurnes) und den Strahlentherapeuten Ihren individuellen Nachbehandlungsplan erstellen und besprechen. Strahlentherapie Leiter: Univ.Prof.Dr.Walter Rhomberg Mitarbeiter: OA Eiter, OA Böhler, OA Alton, OA Maier Bei allen Frauen, bei denen der Tumor aufgrund seiner Größe brusterhaltend entfernt werden konnte, sollte trotzdem mit wenigen Ausnahmen eine Nachbestrahlung der Restbrust durchgeführt werden. Aus Untersuchungen weiß man nämlich, daß in gewisser Entfernung vom Tumor in der umgebenden Brustdrüse noch weitere Tumorzellnester liegen können. Die Wirkung der Strahlentherapie beschränkt sich auf die Brustdrüse und die angrenzende Brustwand. Das Wiederauftreten eines Tumorwachstums in der operierten Brust kann somit deutlich verringert und auch in bestimmten Fällen die Gesamtheilungsrate erhöht werden. Auch nach Abnahme der gesamten Brustdrüse werden von den Kollegen der Strahlentherapie in bestimmten Situationen Nachbestrahlungen der Brustwand und der Lymphdrüsen entlang der Innenseite des Brustbeines empfohlen. Indikationen zur Strahlentherapie: • • • • nach brusterhaltender Operation bei zentralen und brustbeinnahe liegenden Tumoren bei Tumoren über 4-5 cm bei über 3 besiedelten Achsellymphknoten Bei der Bestrahlung müssen, um diese wirksam zu gestalten, eine gewisse Menge an „Strahlen“ verabreicht werden, von der man weiß, dass sie auch Tumorzellen abtöten kann, sofern welche vorhanden sind. Um die allgemeine Belastung und jene der Haut nicht möglichst gering zu halten, wird diese Gesamtstrahlendosis auf ca. 30 bis 35 Einheiten, von denen sie täglich jeweils nur eine erhalten, aufgeteilt. Die Strahlentherapie dauert deshalb ca. 6 Wochen. Als Nebenwirkungen können eine Überwärmung, Rötung wie bei einem Sonnenbrand ersten Grades, selten mit Blasenbildung, eine bräunliche Tätowierung und ein Anschwellen der Brust (Lymphödem) beobachtet werden. Diese Veränderungen können mehrere Wochen und unter Umständen auch Monate vorhanden sein, bis sie dann aber komplett verschwinden. Über den konkreten Ablauf der Bestrahlungsbehandlung, die Pflege der Haut und die weiteren Termine werden Sie von den Kolleginnen und Kollegen von der Strahlentherapie bereits beim Erstgespräch nochmals ausführlich aufgeklärt werden. Den Termin für das Erstgespräch werden wir Ihnen vermitteln. Empfehlenswerte Literatur: „Strahlen für das Leben“. Informationsbroschüre der Österreichischen Gesellschaft für Radioonkologie: erhalten Sie auf Wunsch von den Kollegen in der Strahlentherapie. 18 Chemotherapie, Hormontherapie Da bei jedem bösartigen Leiden bereits zum Zeitpunkt der Diagnose bereits eine Aussaat (Metastasierung) von kleinen Zellnestern stattgefunden haben kann, sind neben der chirurgischen Entfernung auch weitere medikamentöse Behandlungsverfahren empfehlenswert und nachweisbar sinnvoll. Ob eine solche Mikrometastasierung bereits stattgefunden hat, lässt sich mit den uns zur Zeit zur Verfügung stehenden Methoden weder mit Sicherheit nachweisen noch ausschließen. Dies ist umso wahrscheinlicher, je fortgeschrittener das Tumorstadium ist. Je nach Tumorart mit all seinen Eigenschaften, der Größe und des Reifegrades sowie abhängig von vorhandenen Lymphknotenabsiedelungen wird sehr vielen Patienten eine mehrjährige Hormontherapie alleine oder eine Chemotherapie eventuell gefolgt von einer Hormonbehandlung empfohlen. Durch den Beginn einer solchen Behandlung bald nach der Operation gelingt es, offensichtlich weil noch wenige und somit leichter zu beherrschende Tumorzellen vorliegen, einen weiteren Teil der Betroffenen wirklich zu heilen bzw. Rückfälle um Monate und Jahre hinauszuschieben. Welche Art der Hormon- und Chemotherapie Sie erhalten, wird mit Ihnen persönlich und in Absprache mit den internistischen Onkologen und Strahlentherapeuten anhand aller vorliegender Befunde besprochen. Leider kann es einige Zeit dauern, bis immer alle Befunde vorliegen. Wir bemühen uns, Ihnen dies immer so rasch wie möglich mitzuteilen. Wichtige Nebenwirkungen der Hormontherapie Da viele Brustkrebsgewächse (zw. 40 – 80%) in Ihrem Wachstumsverhalten von den weiblichen Geschlechtshormonen Östrogen und Gestagen abhängen, hat man bereits vor über 25 Jahren Medikamente entwickelt, die diese Wirkung auf die Brusttumorzellen abblocken bzw. die Produktion dieser Hormone im Köper unterbinden. Diese verminderte Hormonwirkung bzw. der Hormonentzug wirkt sich bei einigen Patientinnen (ca. 20%) auch auf das allgemeine Wohlbefinden aus. Es entstehen Beschwerden wie in den Wechseljahren: Wallungen, Schweißausbrüche, Stimmungsschwankungen, Gewichtszunahme, sehr selten Haarausfall, Thrombosen im Bereiche der unteren Extremitäten. Selten kann es unter dem Einfluss einiger dieser hormonähnlichen Substanzen zur Verdickung und Wucherung der Gebärmutterschleimhaut kommen, verbunden mit Ausfluss und ev. Blutungen. Regelmäßige Kontrollen bei einem Frauenarzt, der mit Ultraschall den Zustand der Gebärmutterschleimhaut feststellen muß, sind in halbjährlichen Abständen bei Einnahme einiger dieser Hormone (Wirksubstanz Tamoxifen) dringend ratsam! Für die Linderung dieser durch die Hormontherapie entstandener „Wechselbeschwerden“ gibt es einige pflanzliche Präparate, die wir Ihnen verschreiben, deren Wirkung aber nicht allzu stark ist. Sollten die Nebenwirkungen für Sie aber unzumutbar werden oder sein, dann suchen sie bitte möglichst bald auch außerhalb der festgelegten Termine unsere Brustambulanz auf. Auf keinen Fall sollten sie diese Beschwerden mit anderen Hormonpräparaten behandeln, sie könnten damit eventuell vorliegende schlafende Tumorzellen aktivieren. Dies ist auch der 19 Grund, warum nach Brustkrebsbehandlung eine Hormonersatztherapie sehr zurückhaltend eingesetzt wird. Glücklicherweise wurden in den vergangenen Jahren sehr viele neue Substanzen entwickelt. Bei nicht erträglichen Nebenwirkungen gibt es in fast allen Fällen in Absprache mit den internistischen Onkologen eine Lösung, die Therapie auf ein anderes Präparat oder eine andere Kombination umzustellen. Voroperative Hormon- und Chemotherapie Bei manchen Patienten kann es aufgrund des Tumorstadiums sinnvoll sein, vor der Operation eine Chemo- oder Hormontherapie durchzuführen. Dies führt oft zur Verkleinerung des Tumors, wodurch unter Umständen auf eine radikale Operation verzichtet werden kann und eventuell auch höhere Heilungsraten zu erwarten sind. Präoperative oder neoadjuvante Chemotherapien sind noch nicht Standard, wir empfehlen sie unseren Patienten im Rahmen von Studien und wenn auch bestimmte Voraussetzungen gegeben sind bzw. höhere Tumorstadien vorliegen. Wichtige Nebenwirkungen der Chemotherapie Unter Chemotherapie versteht man die Behandlung von Tumoren mit Medikamenten, oral oder intravenös in Form von Kurzinfusionen verabreicht, die vorwiegend die sich rasch teilenden Tumorzellen im Körper schädigen. Bei diesen Medikamenten handelt es sich um Zellgifte – auch Zytostatika genannt – die die Zellteilung und den Zellaufbau in ganz sensiblen Phasen stören. Häufig erfolgt die Chemotherapie mit einer Kombination verschiedener Substanzen. Aufgrund der unterschiedlichen Angriffspunkte der einzelnen Wirkstoffe kann so die Wirksamkeit gesteigert werden. Leider werden im Rahmen einer solchen Therapie auch gesunde, sich rasch teilende Zellen und Zellsysteme vorübergehend in Mitleidenschaft gezogen, so vor allem die blutbildenden Zellen des Knochenmarkes und Haarwurzelzellen. Derzeit werden die meisten für die Brustkrebsbehandlung verwendeten Medikamente in einem dreiwöchigen Zyklus im Rahmen einer Tagesaufnahme auf der Internen Abteilung (Interne E, Landeskrankenhaus Gaisbühel, Leiter: OA Dr. Alois Lang) verabreicht. Meist werden vier bis sechs solcher Zyklen durchgeführt. Sollte auch eine Strahlentherapie erforderlich sein, so darf diese erst nach der Chemotherapie verabreicht werden. Strahlentherapie und Hormontherapie können hingegen gleichzeitig durchgeführt werden. Mit der Hormontherapie sollte ebenfalls erst nach der Chemotherapie begonnen werden. Nach einer Chemotherapie kann es in unterschiedlichem Ausmaß (wesentlich abhängig von der Art der eingesetzten Chemotherapeutika) zu allgemeiner Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen und Leistungsknick kommen. Das Auftreten dieser Beschwerden kann aber vorbeugend mit kleinen Dosen des Nebennierenrindenhormons Kortison und anderer sehr wirksamer neuer Medikamente weitgehend reduziert und somit die Behandlung erträglich gestaltet werden. 20 Aufgrund des vorübergehenden Absinkens vor allem der weißen Blutkörperchen, die für die Infektabwehr verantwortlich sind, sind Sie insbesondere in den ersten 5-12 Tagen infektgefährdet und stecken sich leicht mit Infektionskrankheiten an. Meiden Sie in dieser Zeit zu engen Körperkontakt mit nahen Angehörigen und Kindern (Erkältungskrankheiten!) und den Aufenthalt unter vielen Menschen. Nach der zweiten Woche der Therapie geht es Ihnen dann schon wieder deutlich besser. Sie werden aus diesem Grund jeweils einige Tage nach der Chemotherapie angewiesen, Ihr Blutbild beim Hausarzt oder in der Ambulanz kontrollieren zu lassen. Sollten bei Ihnen Fieber oder sonstige nicht erklärbare Beschwerden auftreten, kontaktieren Sie uns bitte umgehend! Eine weitere sehr belastende Nebenwirkung ist der vorübergehende Haarausfall, der leider bei sehr vielen wirksamen Zytostatika auftritt. Er beginnt meistens nach dem 1. Zyklus, sicher aber nach dem zweiten. Lassen Sie sich bereits, sofern Sie dies wünschen, vor Beginn der Therapie eine Perücke anfertigen; sie erhalten von uns ein Rezept. Über weitere Nebenwirkungen werden Sie – individuell je nach Therapieart - von den Ärzten und Schwestern der Internen Abteilung E, die sehr umfangreiche Kenntnisse und praktische Erfahrung auf diesem Gebiet der medikamentösen Krebsbehandlung haben, aufgeklärt. Tipps für den Umgang mit dem veränderten Aussehen finden Sie auch in der uns von der Schweizer Krebsliga zur Verfügung stehenden gleichnamigen Broschüre. Sie erhalten dieses Büchlein, finanziert von der Österreichischen KrebshilfeVorarlberg, auf Anfrage von uns kostenlos. Was die körperliche Betätigung betrifft, schonen Sie sich, tun Sie das, was Ihnen Freude und Wohlbefinden bereitet. Empfehlenswerte Literatur: „Chemotherapie – praxisorientierte Hilfe für Patienten und Angehörige. Von Edgar Petru, Christian Dittrich, Claudia Petru. Urania Verlag. Wertvolle Hinweise für die Ernährung während der Chemo-, Strahlen- und Hormontherapie finden Sie auf der Internetseite der Fa. AstraZeneca: http://www.astrazeneca.at . 21 Nachsorgeuntersuchungen Nach Diagnose und Behandlung von bösartigen Leiden können Rückfälle auftreten. Man versteht darunter neues Tumorwachstum in der operierten Brust (Veränderungen im Narbenbereich: Verhärtungen, Rötungen, Hauteinziehungen), in der Achselhöhle (meist schmerzlose Knotenbildungen), in der Leber und der Lunge (sehr lange ohne Beschwerden) und im Skelettsystem (neu sich entwickelnde Schmerzen, häufig im Rücken, Becken, Oberschenkelknochen). Sollten Sie solche oder ähnliche Beschwerden oder Veränderungen feststellen, dann treten Sie bitte vor den festgesetzten Kontrolluntersuchungen mit uns in Kontakt. Viele Betroffene sind seit ihrer Erkrankung natürlich sehr „hellhörig“ und bald in Sorge bei Auftreten von Beschwerden. Bei der weiteren Abklärung stellt sich jedoch sehr häufig heraus, dass es sich um keinen Rückfall handelt. Grundsätzlich geht es bei den Nachsorgeuntersuchungen neben der Feststellung und frühzeitigen Therapie von behandlungsbedingten Beschwerden (Lymphödem!) darum, Ihnen zu versichern, dass kein Tumorrückfall vorliegt und sie gesund sind. Sie werden in den ersten drei Jahren alle vier Monate, später alle 6 Monate zu Kontrollen, abwechselnd zu uns in die chirurgische Brustambulanz, und je nach Nachbehandlungsart in die Internistisch-Onkologisch oder strahlentherapeutische Ambulanz bestellt. Sollte einmal darauf vergessen werden, Ihnen einen Ambulanztermin mitzugeben, bitte fragen Sie nach! Allgemein empfehlenswert wäre auch nach der Primärbehandlung ein dreiwöchiges Kurheilverfahren in einer Tumornachsorgeklinik, wie es zur Zufriedenheit vieler Patientinnen in der Paracelsusklinik in Scheidegg (Allgäu, Deutschland) erfolgt. Auf Ihren Wunsch füllen wir Ihnen gerne einen Antrag für den Vertrauensarzt Ihrer Krankenversicherung aus. Adresse der Paracelsusklinik in Scheidegg: Kurstrasse 5 D 88175 Scheidegg Tel.: 0049 8381 5010 Fax: 0049 8381 501229 www.paracelsus-kliniken.de 22 Hinweise und Tipps zur Verhinderung eines Lymphödems Bei ca. jeder zweiten Patientin mit Brustkrebs kann auf eine so genannte Ausräumung der Achselhöhlenlymphknoten verzichtet werden, wenn der Wächterlymphknoten keine Tumorabsiedelungen enthält. Postoperative Beschwerden sind selten und gering, Lymphödeme haben wir nach diesem Eingriff noch keine beobachtet. Nach einer notwendigen Entfernung von ca. 10 – 15 Lymphknoten aus einer ganz bestimmten Region in der Achselhöhle treten relativ häufig leichtere und in seltenen Fällen auch stärkere Beschwerden auf. Neben schmerzbedingten Bewegungseinschränkungen und Sensibilitätsstörungen beobachten wir bei unseren Patientinnen auch in ca. 4% ein Anschwellen des Armes, des Unterarmes oder auch nur der Finger oder des Handrückens der operierten Seite (Lymphödem). Die Ursache dafür liegt in der oft unvermeidlichen Durchtrennung einiger Lymphbahnen im Rahmen der Operation, der Verödung einiger Lymphbahnen im Rahmen der Bestrahlung und der Narbenbildung in der Achselhöhle. Entzündungen der Lymphbahnen („Rotlauf“ oder Erysipel) erhöhen diese Gefahr ganz dramatisch, auslösend für ein Lymphödem können aber auch ein Tumorrückfall in der Achselhöhle sein. Treten Schwellungen und anfangs wegdrückbare Ödeme auf, kontaktieren Sie uns frühzeitig. Meist lässt sich durch eine fachgerechte Behandlung diese sonst fortschreitende und belastende Erkrankung im Frühstadium gut in den Griff bekommen. Normale Massagen des Armes und Schultergürtels dürfen auf keinen Fall durchgeführt werden, dafür benötigt es in einem weiterreichenden Behandlungskonzept (komplexe physikalische Entstauungstherapie) unter anderem auch eine manuelle Lymphdrainage, die nur von entsprechend ausgebildeten Physiotherapeuten durchgeführt werden darf! Wir organisieren Ihnen im Bedarfsfalle nach entsprechender Durchuntersuchung zum Ausschluss eines Rückfalles der Erkrankung diese fachgerechte Behandlung. Grundsätzlich empfehlen wir Ihnen – sollte eine Axilladissektion („Ausräumung“ der Achselhöhle) notwendig gewesen sein - nach Abschluss der Chemo- und Strahlentherapie vorbeugend eine manuelle Lymphdrainage! Sprechen Sie uns bitte im Rahmen der Nachsorgeuntersuchungen darauf an! 23 Tipps für den Alltag zur Vermeidung eines Lymphödems Im Beruf und Haushalt: Vorsicht im Umgang mit scharfen Gegenständen im Haushalt zur Vermeidung von Verletzungen: es besteht immer eine Infektionsgefahr. Behandeln Sie Wunden an der Hand oder Arm der betroffenen Seite sehr sorgfältig und fachgerecht. Vermeiden Sie Abwaschen im heißen Wasser! Ins heiße Backrohr nur mit Handschuh- und Topflappen greifen! Vermeiden Sie zu langes Fensterputzen, Bügeln oder das Tragen von schweren Einkaufstaschen mit dem betroffenen Arm. Bei Gartenarbeiten und in der Tierhaltung Handschuhe verwenden! Schönheits- und Körperpflege: Vorsicht bei der Nagelpflege – Verletzungen vermeiden. Verwenden Sie keine reizenden oder allergisierenden Kosmetika. Vor knetenden Massagen des betroffenen Armes ist dringend abzuraten! Wenn keinerlei Neigung zu einem Lymphödem besteht, sind kürzere Sonnenbäder und auch Saunagänge unbedenklich. Vorbeugung treffen gegen Insektenstiche! Beim Sport: Schwimmen ist sehr empfehlenswert. Vorsichtig ist angeraten beim Tennisspielen; sollte eine Schwellung auftreten, sollten sie den Tennissport aufgeben, sonst nicht! Beim Arzt: Die Verabreichung von Infusionen sollten am betroffenen Arm wenn möglich vermieden werden; wenn nicht, sollte die Kanüle sehr frühzeitig wieder entfernt werden! Blutdruck messen, Blutabnahmen, Injektionen, Akkupunkturbehandlungen wenn möglich jeweils am betroffenen Arm vermeiden. Lagern Sie den Arm wie in der ersten Abbildung unter „Physiotherapie“ beschrieben, so oft wie möglich hoch. 24 Genetische Untersuchungen Die genaue Ursache für das häufige Vorkommen von Brustkrebs in der westlich zivilisierten Welt ist nicht klar, Umwelteinflüsse, unsere Lebensgewohnheiten (Überernährung, Alkoholund Nikotingenuss, Hormonersatztherapie, Antibabypille) und unsere Ernährung spielen sicher eine große Rolle. In ca. 5-8% aller Neuerkrankungen liegt jedoch eine familiäre, vererbbare Ursache vor. Meist sind in diesen Familien schon mehrere Angehörige im ersten Verwandtschaftsgrad (Mutter, Großmutter, Tanten etc.) an Brust- und Eierstockskrebs, meist unter dem fünfzigsten Lebensjahr erkrankt. Sollten in Ihrer Familie bösartige Brust- und Eierstockerkrankungen in vermehrtem Masse vorkommen und Sie an einer weiteren Aufklärung und Abklärung interessiert sein, so sprechen Sie uns darauf an. Da es sich eben um familiäre Erkrankungen handelt, könnten nicht nur Sie allein, sondern auch Ihre Geschwister und Kinder betroffen sein. Ausführliche Gespräche und die Weitergabe von Informationen eventuell zusammen mit Ihren Angehörigen wären hinsichtlich zukünftiger Therapieentscheidungen sinnvoll und angebracht. Wir (OA Lang, OA Haid) führen genetische Beratungen und Untersuchungen bei medizinischer Indikation in Zusammenarbeit mit der Universitätsfrauenklinik in Wien auf Ihren Wunsch hin durch. Bei Interesse bitten wir um eine Terminvereinbarung. Eine genetische Untersuchung wird bei folgenden Familienanamnesen empfohlen: • • • • • 2 Brustkrebsfälle in der Familie vor dem 50-sten Lebensjahr 3 Brustkrebsfälle vor dem 60. Lebensjahr 1 Brustkrebsfall vor dem 50. Lebensjahr und ein Eierstockkrebsfall jeglichen Alters 2 Eierstockkrebsfälle jeglichen Alters 1 Brustkrebsfall vor dem 35. Lebensjahr 25 Frauenselbsthilfe nach Krebs - Vorarlberg Es gibt uns unter dem Motto: „Erfahrung, Lebensmut, Angst und Hoffnung miteinander teilen“ seit 1982 in Vorarlberg Wir sind ... Frauen, die mit der Diagnose Brustkrebs konfrontiert wurden und Operation, Chemo-, Strahlen- und andere Therapien selbst erfahren haben. Wir haben uns zusammengeschlossen, um nicht alleine diesen Weg gehen zu müssen. Wir wollen ... - über Krebs reden für jene da sein, die mit der Diagnose Krebs konfrontiert sind unsere Erfahrungen teilen unser Wissen über Behandlungs- und Therapieformen bei Brustkrebs weitergeben einander stärken und Mut machen die Mitbestimmung der Patientin unterstützen die Notwendigkeit der Früherkennung durch Vorsorge bewusst machen Wir bieten ... - Informationen für Betroffene persönliche Gespräche auf Wunsch Krankenhausbesuche regionale Gruppentreffen Seminare und Vorträge regelmäßige Rundschreiben für Mitglieder, in denen wir über unsere Veranstaltungen informieren Wir arbeiten zusammen mit ... - ÄrztInnen, Psychologen und sozialen Einrichtungen Selbsthilfeorganisationen im In- und Ausland der Vorarlberger Krebshilfe 26 ♦ Wir können Sie ein Stück Ihres Weges begeleiten, um Ihnen mit unserer Erfahrung zu helfen, mit Ihrer neuen Situation das Alltagsleben wieder gut zu meistern. ♦ Wir wollen und können Ihnen zeigen, dass man selbst die Diagnose „Krebs“ als Chance fürs Leben wahrnehmen kann. ♦ Wir freuen uns mit Ihnen, wenn Sie sich im Sinne der WHO-Definition von Gesundheit wieder heil fühlen, weil Körper, Geist und Seele - im Einklang stehend – die Diagnose „Krebs“ bewältigt haben. Alle unsere Leistungen sind kostenlos. Wenn Sie mehr über uns wissen wollen, so wenden Sie sich bitte an: Vereinsadresse: Gisela Bischoff Bahnhofstr. 5 6840 Götzis Tel.: 05523/58746 Email: [email protected] Homepage: www. frauenselbsthilfe.at 27 Krebsberatungsstellen der Österreichischen Krebshilfe Vorarlberg Seit Juni 1992 gibt es die vom Verein Krebshilfe Vorarlberg eingerichtete psychosoziale Beratungsstelle. Ihr Ziel ist es, PatientInnen und/oder deren Angehörigen in der durch die Krebserkrankung veränderten Lebenssituation und damit einhergehenden neuen Fragen und Anliegen ergänzend zur medizinischen Behandlung Unterstützung anzubieten. Dies umfasst Information, Beratung, Krisenintervention, psychotherapeutische Begleitung und Vernetzung mit anderen Institutionen, Einrichtungen und Selbsthilfegruppen. Dabei geht es unter anderem um Fragen nach Information, um Entlastung in der aktuellen Situation, um soziale Fragen, um Fragen der Rehabilitation, um Unterstützung in der Frage nach dem was gut tut und in der aktuellen Situation hilfreich ist und zur Entlastung beiträgt. Weiters geht es um die Begleitung in der Erfahrung von Krankheit und Behandlung und den damit verbundenen Veränderungen und Belastungen, um Beratung und Psychotherapie bei Lebensfragen, die durch die Krankheit aktualisiert werden, um Fragen und Anliegen, die Partner und Angehörige betreffen. Im Frühjahr 2003 hat die Krebshilfe Vorarlberg in Bludenz eine Zweigstelle eröffnet, um den Menschen dieser Region entgegen zu kommen. An zwei Tagen der Woche, jeweils Dienstag und Donnerstag, haben wir die Möglichkeit, in den Räumen der Mütterberatungsstelle im Grete-Gulbranssonweg 24, Beratung und psychotherapeutische Begleitung anzubieten. Ergänzend zum Angebot der Unterstützung an der Beratungsstelle gibt es unterschiedliche Gruppenangebote wie z. B. Tipps zum Wohlfühlen, Heilsamen, Entspannen und Visualisieren. Sie wollen ebenfalls Anregungen und Unterstützung geben im Umgang mit der aktuellen Situation. Nähere Informationen dazu können Sie gerne im jeweiligen Veranstaltungskalender der Krebshilfe Vorarlberg nachlesen, der in den Krankenhäusern aufliegt oder den wir Ihnen auf Anfrage gerne zusenden. Für die meisten Menschen bedeutet die Diagnose Krebs zuerst einmal Einschnitt und Erschütterung. Sie konfrontiert den erkrankten Menschen und auch die Angehörigen mit Themen und fordert Auseinandersetzung und Entscheidungen, die bisher im Leben nicht vorgesehen waren und auf die Menschen meist auch nicht vorbereitet sind. Das Wort „Krebs“ ruft oft Bilder und Erfahrungen wach, die belasten und Angst machen, Grübeln und Schlaflosigkeit nach sich ziehen. In dieser Situation ist es wichtig, das für den individuellen Menschen richtige Maß an Information zu finden, nach dem zu suchen, was es ermöglicht, den nächsten notwendigen Schritt zu gehen und was Halt gibt zu einer Zeit, in der plötzlich so vieles ganz anders ist. 28 Krankenhausaufenthalt und Behandlung sind für die meisten Menschen eine bis dahin „fremde Welt“ und damit verunsichernd und belastend. Dazu kommt die Angst vor den möglichen körperlichen, seelischen und sozialen Veränderungen und Auswirkungen durch Erkrankung und Behandlung. In dieser Situation ist es oft hilfreich, in einem geschützten Rahmen über die innerlich bewegenden Gedanken, Ängste, Belastungen, Fragen zu reden – auch, wenn es oft zuerst einmal scheint, daß es kaum Worte dafür gibt oder in der aktuellen Situation noch keine klaren Gedanken zu fassen sind. Eine weitere wichtige Frage ist oft, wie der erkrankte Mensch mit dem Partner und der Familie über die neue veränderte Lebenssituation in einen befriedigenden Austausch kommen kann. Verständlicherweise ist die Situation meist für alle Beteiligten neu und deshalb oft verbunden mit Unsicherheit, Angst etwas falsch zu machen oder zu verletzen. Gleichzeitig ist der Austausch mit nahen Menschen und die Erfahrung von Anteilnahme, sich verstanden fühlen und Unterstützung eine ganz wichtige Kraftquelle. Für nähere Informationen und Terminvereinbarungen in Hohenems und Bludenz und gegebenenfalls auch für Krankenhausbesuche oder Hausbesuche können Sie sich gerne direkt an die Beratungsstelle der Krebshilfe in Hohenems wenden: Montag bis Freitag jeweils in der Zeit von 10 – 12 Uhr unter der Telefonnummer 05576/ 73572, F.M.Felderstrasse 6, 6845 Hohenems. Wenn Sie zu den übrigen Zeiten eine Nachricht auf dem Band hinterlassen, dann rufen wir Sie gerne baldmöglichst zurück. Sie erreichen uns auch über Fax 05576/79848-14 oder per Email: [email protected] Die MitarbeiterInnen der Beratungsstellen: Dietlinde Baldauf, Dipl. Sozialarbeiterin und Psychotherapeutin, Leiterin Margarete Sonderegger, Psychotherapeutin Gerti Baur, Lebens- und Sozialberaterin 29 Bewegungsübungen nach Brustoperationen Zusammengestellt von unseren Diplom-Physiotherapeutinnen unter Leitung von Fr. Hedwig Kessler und Mitarbeit von Gabi Müller und Julia Rützler. Wirkung der Bewegungsübungen • • • • Narbengewebe wird gedehnt und dadurch schmerzhaften Spannungszuständen vorgebeugt Verbesserung der Schultergelenksbeweglicheit Ein Anschwellen des Armes (Lymphödem) soll verhindert werden Fehlhaltungen wird vorgebeugt Nach Entfernung der Drainagen werden Sie von der Physikotherapeutin angeleitet, wie und wie oft Sie die Übungen durchführen sollten. Wichtig ist, dass Sie die Bewegungen langsam durchführen und die Schmerzgrenze nicht überschritten wird. Lagerung: Es sollte auf eine symmetrische Körperhaltung geachtet werden. Eine Voraussetzung für einen guten Heilungsprozess und für ein gutes Gelingen der Übungen ist eine optimale Lagerung: die Hand sollte höher als der Ellbogen und der Ellbogen höher als die Schulter liegen. Schulter und Schulterblatt werden nicht unterlagert. 30 Übung 1: • • • Rückenlage beide Arme nach oben bewegen der Arm der operierten Seite kann vom anderen Arm geführt werden Übung 2: Mit den Händen der Wand entlang nach oben krabbeln und retour 31 Übung 3: Im Stand oder Sitz beide Arme gestreckt nach oben Übung 4: Beide Arme seitwärts strecken und nach oben bewegen 32 Übung 5: Die Hände am Hinterkopf verschränken und die abgewinkelten Arme zurück und vor bewegen. Übung 6: Die Arme seitlich heben, die Ellbogen beugen und die Schultern nach hinten ziehen. 33 Übung 7: Hände auf Gesäß legen Übung 8: Die Hände hinter dem Rücken zusammen nach hinten – vom Körper weg – bewegen. 34 Übung 9: Beide Schultern in Richtung Ohren hochziehen nach unten bewegen und dann erst locker lassen. Übung 10: Den Stab mit gestreckten Armen über dem Kopf halten und nach links und nach rechts bewegen. Viel Spaß und Ausdauer beim Üben wünscht das Physio-Team! 35 Empfehlenswerte Literatur: Über die Diagnose, Behandlung und Nachbehandlung von Brustkrebs gibt es eine ganze Flut von Informationsmaterialien. Nachstehend haben wir einige empfehlenswerte Broschüren und Adressen zusammengestellt. Selbst für Experten ist es oft sehr mühsam hier die Spreu vom Weizen zu trennen. 1. Wolfgang Eiermann, Sabine Böttger: Brustkrebs wirksam behandeln. Midena Verlag München. Preis: € 19,50. 2. Ursula Goldmann-Posch, Rita Martin: Über-Lebensbuch Brustkrebs, Schattauer Verlag 2002 Preis: € 29,95. 3. Maria Hussain u.a.: Der praktische Ratgeber für Frauen nach Brustkrebsoperationen. Zuckerschwerdt Verlag 2000. Preis € 15,20. 4. Edgar Petru und Christian Dittrich, Claudia Petru: Chemotherapie – praxisorientierte Hilfe für Patienten und Angehörige. Urania Verlag. 5. Strahlen für das Leben. Informationsbroschüre der Österreichischen Gesellschaft für Radioonkologie: erhalten Sie auf Wunsch von den Kollegen der Strahlentherapie 6. Lilo Berg: „Brustkrebs – Wissen gegen Angst.“ A. Kunstmann Verlag. € 21.- Empfehlenswerte Internetadressen: http://tzm.web.med.uni-muenchen.de/ http://www.mammakarzinom.at http://www.inkanet.de http://www.krebs-kompass.de Für den Inhalt verantwortlich: Univ-Doz. Dr. A. Haid, Abteilung für Allgemein- und Thoraxchirurgie am Landeskrankenhaus Feldkirch, Carinagasse 47, A-6800 Feldkirch. Herzlichen Dank an Dr. Michael Knauer für die tatkräftige Mithilfe und Fr. Dr. Köberele-Wührer für die Durchsicht des Manuskripts, Fr. Dietlinde Baldauf von der Krebsberatungsstelle, Fr. Gisela Bischoff und Fr. Christl Zimmermann von der Frauenselbsthilfegruppe und den Physiotherapeutinnen Fr. Hedwig Kessler, Gabi Müller und Julia Rützler für Ihre Beiträge. 36
