Psychiatrische Notfälle - Eigen
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Psychiatrische Notfälle Mastertitelformat bearbeiten - Eigen- und Fremdgefährdung Unterzeile Titel PREVENT Auftaktveranstaltung PD Dr.zum A. Bechdolf, M. Sc. Leitender Oberarzt, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie <Datum> | <Verfasser> Psychiatrische Notfälle ÜBERSICHT • • • • Definition + Epidemiologie Grundsätze (allg. + rechtliche) Wichtige Notfallsituationen Zusammenfassung Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle ÜBERSICHT • • • • Definition + Epidemiologie Grundsätze (allg. + rechtliche) Wichtige Notfallsituation Zusammenfassung Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Definition psychiatrischer Notfall Ein psychiatrischer Notfall ist ein Zustand, der häufig durch eine psychiatrische Krankheit bedingt ist und der einen unmittelbaren Handlungszwang zur Abwendung von Lebensgefahr oder von anderen schwerwiegenden Folgen mit sich bringt. Er erfordert eine sofortige, an der akuten Symptomatik orientierte, gezielte Therapie, um eine Gefahr für die Gesundheit des Patienten und evtl. anderer Personen abzuwenden. (Pajonk, 1997) Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Epidemiologie Ca. 10-20% aller Notarzteinsätze sind psychiatrische Notfälle (nach Berzewski, 1993; Pajonk, 1997, Kasper, 1998) 1. Internistisch (Kardiale Störungen, Synkopen) 2. Chirurgisch (Frakturen) 3. Psychiatrisch Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle ÜBERSICHT • • • • Definition + Epidemiologie Grundsätze (allg. + rechtliche) Wichtige Notfallsituationen Zusammenfassung Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Grundsätze ärztlichen Kontaktes zum psychiatrischen Notfallpatienten • Einfühlende Kontaktaufnahme zum Anlaß der Konsultation (ersten Minuten entscheidend für weitere Compliance) • • • • „Zuhören und Zeit nehmen“. Ruhiges und professionelles Auftreten Fremdanamnese wenn möglich Beobachten des Umfelds (z. B. Medikamentenvorräte, Flaschenlager, „Fixer Set“) Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Risikofaktoren für manifeste Gewalt • • • • • • • Erhöhte Spannung Erregung und/oder Angst Motorische Hyperaktivität Unkooperativität Verbale Aggressionen Aggressivität i.d. Vorgeschichte Schädel-Hirn-Traumata/Dämmerzustände Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Rechtliche Grundsätze • Einwilligung (medizinische Behandlung entspricht Körperverletzung ohne Einwilligung des Betroffenen nach ordnungsgemäßer Aufklärung) • Einwilligungsunfähigkeit (Störung Verstehen, Verarbeiten, Bewerten, Willen zu äußeren) • Mutmaßliche Einwilligung, rechtfertigender Notstand (§ 34 StGB) oder Notwehr (§ 32 StGB) • Psychiatrische Unterbringung (PsychKG – Selbst- oder Fremdgefährdung) Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn • Mutmaßlicher Wille (Gewohnheitsrecht) Zwangsbehandlung dann erlaubt, wenn Arzt annehmen kann dass ein verständiger Kranker in dieser Lage bei angemessener Aufklärung eingewilligt hätte • § 34 StGB Rechtfertigender Notstand Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden. • Bsp: zwangsweise Zuführung zu einer Inneren Abteilung bei Verwirrtheitszustand auf Grund von Exikose Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten - PsychKG § 11 Voraussetzungen der Unterbringung [in einem psychiatrischen Krankenhaus] • (1) Die Unterbringung Betroffener ist nur zulässig, wenn und solange durch deren krankheitsbedingtes Verhalten gegenwärtig eine erhebliche Selbstgefährdung oder eine erhebliche Gefährdung bedeutender Rechtsgüter anderer besteht, die nicht anders abgewendet werden kann. 'Die fehlende Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, rechtfertigt allein keine Unterbringung. (2) Von einer gegenwärtigen Gefahr im Sinne von Absatz 1 ist dann auszugehen, wenn ein schadenstiftendes Ereignis unmittelbar bevorsteht oder sein Eintritt zwar unvorhersehbar, wegen besonderer Umstände jedoch jederzeit zu erwarten ist. Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn PsychKG • § 14 Sofortige Unterbringung • (1) Ist bei Gefahr im Verzug eine sofortige Unterbringung notwendig, kann die örtliche Ordnungsbehörde die sofortige Unterbringung ohne vorherige gerichtliche Entscheidung vornehmen, wenn ein ärztliches Zeugnis über einen entsprechenden Befund vorliegt, der nicht älter als vom Vortage ist. Zeugnisse nach Satz 1 sind grundsätzlich von Ärztinnen oder Ärzten auszustellen, die im Gebiet der Psychiatrie und Psychotherapie weitergebildet oder auf dem Gebiet der Psychiatrie erfahren sind. Sie haben die Betroffenen persönlich zu untersuchen und die Notwendigkeit einer sofortigen Unterbringung schriftlich zu begründen. • (2) … ist darzulegen, warum andere Hilfsmaßnahmen nicht ausreichten …Ist die Unterbringung und deren sofortige Wirksamkeit nicht bis zum Ablauf des auf den Beginn der sofortigen Unterbringung folgenden Tages durch das Gericht angeordnet, so sind die Betroffenen von der ärztlichen Leitung des Krankenhauses …zu entlassen. Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle ÜBERSICHT • • • • Definition + Epidemiologie Grundsätze (allg. + rechtliche) Wichtige Notfallsituationen Zusammenfassung Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Wichtige Notfallsituationen • • • • • • • Erregungszustände Delir Verwirrtheitszustand – Dämmerzustand Stupor Suizidalität Angstzustände Drogenintoxikationen Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Erregungszustände • Klinisches Bild Leitsymptome • Ziellose Steigerung von Antrieb und Psychomotorik • Hochgradige motorische Unruhe (“Agitation”) • Gespanntheit • Gereiztheit, Aggressivität • Evtl. selbst-/fremdgefährdendes Verhalten • Enthemmung und Impulskontrollverlust • Innere Unruhe, häufig mit Angst bis zur Panik • Häufig Wahnerleben und Sinnestäuschungen Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Erregungszustände Mögliche Ursachen/Differentialdiagnosen • Schizophrenie (selten schizoaffektive Störung) • Manie (Bipolare Störung) • Agitierte Depression (MDE, BP) • Somatisierungsstörung, Angststörungen • Persönlichkeitsstörung (BPS, andere) • Impulskontrollstörung (u.a. bei Oligophrenie) • Organische ZNS-Störung (Delir, Demenz, SHT, Epilepsie) • Substanzinduzierte Störung (Intoxikation) • Internistisch: Hyperthyreose, Hypoglykämie etc. Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Erregungszustände • Erstkontakt • Ausmaß und unmittelbarer Bedrohung von Personen und Gegenständen durch Patienten einschätzen • ggf. Maßnahmen, um Sicherheit von Personal und Bezugspersonen zu gewährleisten • Klärung Bewußtseinslage (Aggressive Durchbrüche) • Reizabschirmung (ruhige ungestörte Atmosphäre, Trennung von Angehörigen) • Bereitschft zu Gespräch und körperlichen Untersuchung abklären • Beruhigende überlegte Einwirkung (“talk down"): z. B. durch detailliertes Nachfragen, auch scheinbarer Nebensächlichkeiten Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Erregungszustände • Pharmkologie Benzodiazepin Antipsychotikum „Psychogene“ Erregung Akute Angstzustände Psychotische Störungen Manische Syndrome ( + ) Alkohol-/Drogenintoxikationen Hirnorganische Genese Lorazepam (1-2 mg, oral, i.v) Diazepam (5-10 mg, oral, i. v) Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Haloperidol (5-10 mg ora, i.v.) Olanzapin (5-10 mg oral, i.m.) Ziprasidon (20 mg i.m.) Risperidon (0,5-1,5 mg oral) Psychiatrische Notfälle Delir • Ätiologisch unspezifische Reaktionsform des ZNS • Häufigste Ursachen: - Alkoholentzugsdelir, Medikamentenentzug, Medikamente - primäre/sekundäre Gehirnerkrankungen, Fieber Symptome • • • • • Bewusstseinstrübung und Desorientiertheit opt. Halluzinationen, illusionäre Verkennung, Suggestibilität fahrige Bewegungsunruhe, psychomotorische Erregung stereotype Handlungsabläufe (Nesteln, Greifen, Wischen) Tremor, vegetativ-vasomotorische Symptome (Tachykardie, vermehrte Schweißsekretion) Schlaf-Wach-Rhythmus gestört Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Verwirrtheitszustand • Klinisches Bild Symptome • • • • Desorientiertheit, evtl. Bewusstseinstrübung Denken verworren-inkohärent mit Neigung zum Haften Verkennung der Umwelt Angst, Ratlosigkeit und Aggressivität Häufigste Ursachen • Zerebrale Durchblutungsstörungen • Demenz, Schädel-Hirntrauma und andere ZNS-Erkrankungen • Somatische Allgemeinerkrankungen bei Älteren (Pneumonie) Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Therapie des Delirs • Prinzip: • Dosierung nach Symptomatik; motorische Unruhe sollte unterdrückt, Pat. erweckbar sein • Entzugsdelir (Alkohol): • Clomethiazol (Saft, Kps; bis 24 Kps/die) • Haloperidol bis 40mg oral/ Benzodiazepine (bis 100mg oral/die) Cave: Alkoholintoxikation • Carbamzepin bis 2000 mg oral/die • Durch Allgemeinmed. Krankheiten bedingtes Delir: • 1- 2 mg Haloperidol bis 10-20 mg/die ggf. + 0,5 -1 mg Lorazepam • Alternative Substanzen (Titrieren/Initialdosis) 40-80 mg Pipamperon 25-50 mg Melperon 0,5 mg Risperidon 2,5 mg Olanzapin 25-50 mg Quetiapine 20 mg Zipasidon Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Dämmerzustand • Klinisches Bild Vorkommen: vor allem bei Epilepsien Symptome • Qualitative Bewußtseinsstörung • Einengung des Bewusstseinsfeldes auf besonderen inneren Erlebnisbereich, so daß die Kommunikation mit der Umgebung abbricht und • “traumwandlerischer” Zustand, kein Überblick • Verhalten äußerlich geordnet und folgerichtig allerdings ohne Beziehung zur persönlichen Situation • Risiko für gefährliche Aggressionshandlungen Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Stupor Symptome • Zustand gespannter Reglosigkeit • hellwacher Patient, Sensorium i.d.R. intakt, Angst • Mutismus / Bewegungsverharren Vorkommen • • • • katatone Schizophrenie schwere Depressionen und schizoaffektive Störungen “psychogen” bei Schreck- und Belastungssituationen bei organisch bedingten psychischen Störungen DD MNS, Meningitis … Behandlung Lorazepam expidet 1-2,5 mg oral /0,5 -1mg i.v. Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Suizidalität Edouard Manet: Selbstmörder (1877) Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Suizidalität Häufigkeit • 10-30 Suizide auf 100.000 Einwohner pro Jahr (M : F = 3 : 1) • 5-30fach höhere Rate an Suizidversuchen (F : M = 3 : 1) • Suizidversuche gehäuft bei Jüngeren • 10% der Suizidversuche enden tödlich • bei 30-40% der Suizide ging ein Suizidversuch voraus • Bei 30% der Suizidversuche später erneute suizidale Krisen • 80% der Suizide werden angekündigt Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Suizidalität Auslösesituationen/Risikogruppen • „Bilanzsuizide“ äußerst selten • Psychische und/oder körperliche Krankheit: 98% • Psychiatrische Störungen, v.a. Depressionen, Abhängigkeiten • Psychosoziale Situation (Verlust einer Bezugsperson, interpersonelle Konflikte) • Jugendliche (nach Unfällen zweithäufigste Todesursache) • Ältere Menschen (Vereinsamung, körperliche Krankheit) • Höheres Risiko: Stadt, Alleinlebende, Frühling/Sommer • Hohe „Dunkelziffer“ (v.a. Autounfälle) Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Suizidalität Allgemeine Maßnahmen • Zeitnahe Hilfeangebote sind erfolgsversprechender • Krisenintervention • Vermutete Suizidgedanken offen ansprechen • Jede Suizidäußerung muß ernst genommen werden! • Aufbau einer tragfähigen Beziehung (Zuhören, Empathie) • Feste, kurzfristige Gesprächstermine vereinbaren • Keine vorschnellen Ratschläge • Kein "Ausreden" der Suizidgedanken • Kommt keine tragfähige Beziehung zustande: Klinikeinweisung bei Gefährdung ggf. auch gegen den Willen des Patienten Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Akute Angstsyndrome • Die häufige Angststörung wird dann zum Notfall, wenn die Angstsymptomatik eine Intensität erreicht hat, in der ein Patient das Gefühl hat, die Kontrolle über sich selbst zu verlieren, oder einer akuten (Lebens-) Gefahr ausgeliefert zu sein. • Panikartige Verhaltensweisen mit hochgradiger Erregung und Unruhe, in der Patienten sich oder die Umgebung gefährden können! • Lorazepam 1-2,5 mg oral/Expidet oder 1-2 mg Alprazolam ggf nach 15-30 min wiederholen oder i.v. • Angst und Panik auch häufige Symptome anderer (psychiatrischer) Krankheitsbilder! Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Intoxikationen Klinisches Bild - Diagnostik Symptome • Orientierungsstörungen, Bewußtseinstrübungen möglich • Häufig panikartige Angstgefühle, paranoide Befürchtungen • Auch Sedierung bis Koma, wechselnd, Krampfanfälle u.a. • Gefahr der Selbst- und Fremdgefährdung immer beachten • Optische Halluzinationen (bedrohlich erlebte Inhalte) • Vitale Gefährdung abhängig u.a. von Substanz und Dosis Vorkommen • • • • • Alkoholrausch / Intoxikation Horrortrip (Halluzinogene LSD, Meskalin, Psilocybin) Stimulantien (Amphetamine), Kokain (“Kokainschock”), Crack etc. Selten THC, Inhalationstoffe, Atropin usw. Opiate (Miosis, Somnolenz, CAVE: Atemdepression) Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Gamma-Butyrolacton - GBL Gamma-Hydroxybuttersäure - GHB Vorgehen • Ursache suchen soweit möglich Untersuchung, Hinweise, Spuren, Asservate, Blut, Urin, wenn immer möglich: Vitalparameter, Atem/Blutalkohol, Drogenscreening, Elektrolyte, Glucose vor Medikation • beruhigende, reizarme äußere Umgebung Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Gamma-Butyrolacton (GBL) Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB) • GBL Prodrung von GHB • Über Internet vertrieben, jetzt strafbar • Party Droge “Liquid ecstasy”, “Soap”, “K. O. – Tropfen” in höherer Dosierung • Initial von Bodybuildern missbraucht (Freisetzung von Wachstumshormonen, aphrodisierenden Effekt) • WM unklar, vermutlich modulierend am GABAergen System Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Gamma-Butyrolacton (GBL) Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB) - Wirkungen/Nachweis - • Nachweis bisher nur in Speziallabors • Wegen kurzer HWZ innerhalb 5-8 Std imBlut und bis 12 Std im Urin Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Gamma-Butyrolacton (GBL) Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB) - Intoxikation • rasche, plötzliche Klinik, schnelle Metabolisierung (Wirkung 1-4 Std.) • Keine Miosis, kein Ansprechen auf (exjuvantibus) Naloxon oder Flumazenil • Intensivmedizinische Überwachung ggf Intubation • Aktivkohle wegen schneller Resorption wahrscheinlich wenig hilfreich • Ev. Physiostigmin (Cave Bradykardie) Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Gamma-Butyrolacton (GBL) Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB) - Entzug • Psychisches und physisches Suchtpotential • Entzugssymptome ähnlich Alkohol oder Benzodiazepinentzug (Halluzinationen, Wahn, maniforme Symptome, Desorientierung) • Symptomatische Behandlung mit Benzodiazepinen oder Antipsychotika Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle ÜBERSICHT • • • • Definition + Epidemiologie Grundsätze (allg. + rechtliche) Wichtige Notfallsituationen Zusammenfassung Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Verhaltensprinzipien • Respekt, Würde, Distanz, Geduld • Psychologischer und physischer Abstand • Zeit, Ruhe, Klarheit, Aufklärung, Offenheit, Bestimmtheit • möglichst rasche Beruhigung anstreben • ggf. Behandlungsalternativen anbieten • Grenzen setzen, ggf. Grenzen ziehen • Keine unnötigen Diskussionen • Keine Drohungen • Keine vorschnellen Zusagen Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Freiheitsbeschränkende Maßnahmen Nur bei: • konkreter und erheblicher Gefährdung und • Einwilligung des Betroffenen oder • Notwehr/Nothilfe (§ 32 StGB) oder • Rechtfertigendem Notstand (§ 34 StGB) oder • richterlichem Beschluß (BBG, PsychKG) Immer: • „ultima ratio“ • begrenzt und beschränkt • Überwachung und Dokumentation Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn Psychiatrische Notfälle Zusammenfassung des Vorgehens • • • • • • • • Erste Kontaktaufnahme ist oft entscheidend Adäquate situative Voraussetzungen anstreben Sicherheitsaspekte klären Beobachtung, Anamnese und orientierende Untersuchung geben i.d.R. Hinweise auf mögliche Ursachen und Therapiestrategien Initial häufig lediglich syndromale Diagnose möglich Wenige, bewährte, vertraute Medikamente rational Weiterversorgung / Einweisung / Monitoring Dokumentation Notfallkurs, WS 2008/2009 Dr. med. Jens Kuhn
