Demenz Depression Demenz Depression

H 64122
ISSN 1439-1139
4/2009
August
11. Jahrgang
Demenz
Depression
@ DEMENZ
Leitlinie Demenz
@ DEMENZ UND DEPRESSION
Gemeinsamkeiten und Unterschiede
@ FORTBILDUNG
Basiskurs Geriatrie
@ FORSCHUNG
Ambient Assisted Living
Lesen Sie mehr
dazu ab
Seite 15
EDITORIAL
D
emenz. Bereits in der letzten Ausgabe des GERIATRIE JOURNALs bildete
diese Erkrankung einen redaktionellen Schwerpunkt. In diesem Heft greifen wir
das Thema noch einmal auf und ergänzen die
Fortsetzung der Beiträge „Antipsychotika
bei herausforderndem Verhalten?“ (S. 27 ff.)
und „Herausforderung für den Hausarzt“
(S. 32 ff.) durch zwei weitere Beiträge.
„Was sollte eine S3-Leitlinie für das Krankheitsbild Demenz beinhalten?“ fragt Prof.
Ingo Füsgen ab Seite 15. Grundsätzlich verfolgen medizinische Leitlinien das Ziel, die
adäquate und qualitative Behandlung von Erkrankungen sicherzustellen. Doch gerade das
ist bei der Demenz schwierig. Die Ursachen
und der gesamte Komplex der neuronalen
Veränderungen sind noch immer unbekannt.
Das Krankheitsbild selbst ist vielschichtig
und Demenzkranke leiden in der Regel nicht
nur unter dieser Erkrankung. Die Krankheitsversorgung muss deshalb weitmehr als
nur die Behandlung demenzieller Symptome berücksichtigen. Hinzu kommen die in
verschiedenen medizinischen Bereichen tätigen Personen – Ärzte, Pfleger, Therapeuten, die Angehörigen und die Kardinalfrage:
„Was macht eigentlich die Lebensqualität eines Demenzkranken aus?“
Demenz kann leicht mit den Symptomen
der Altersdepression verwechselt werden, den
beiden Erkrankungen mit den höchsten Prävalenzraten bei älteren Menschen. Die initialen Symptome ähneln sich auf den ersten
Blick: psychomotorische Verlangsamung,
Interessen- und Leistungsminderung, Störungen von Aufmerksamkeit, Konzentration
und Kurzzeitgedächtnis. Mit ihrem Überblick über Gemeinsamkeiten und Unterschiede geben Ute Fiedler und Prof. Jens
Wiltfang ab Seite 18 ff. Hinweise für die
Diagnostik.
Einen Blick in die Zukunft wagt der Artikel über das SensAction-AAL-Projekt (AAL
= Ambient Assisted Living). Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und
dem damit verbundenen steigenden Bedarf
an neuen Orientierungs-, Unterstützungs
und Hilfsangeboten
fördert die Europäische
Union (EU) internationale Forschungsvorhaben. Ziel ist, Informations- und Kommunikationstechnologien
und Dienstleistungen
für Assistenzsysteme zu
entwickeln. Die teilnehmenden Länder haben sich verpflichtet,
über eine Laufzeit von
sechs Jahren nationale
Fördermittel bereit zu
stellen. Deutschland
( w w w. a a l - d e u t s c h land.de) hat bei der
Vorbereitung der Länderinitiative „AALJoint Programme“ eine
aktive Rolle gespielt und war Mitgründer der
AAL Association. Das ab Seite 37 ff. vorgestellte Sens-Action-AAL-Projekt wird von
der EU gefördert und befasst sich mit einem
individuellen Trainingsprogramm zur Verbesserung bzw. Stabilisierung der dynamischen und statischen Balance.
Eine informative Lektüre wünscht Ihnen
Jola Horschig
Redakteurin GERIATRIE JOURNAL
Foto: Wyeth
Demenz,
Depression und AAL
I N H A LT
EDITORIAL
Demenz, Depression und AAL
3
NACHRICHTEN: TRENDS & THEMEN
Wichtige Informationen in Kürze
6
A K T U E L L : G E R I AT R I S C H E R E H A B I L I T AT I O N B U R G H A U S E N
10 Jahre Geriatrische Rehabilitation – Weiterentwicklungen?
9
Foto: Wyeth Pharma9
Leitlinien besitzen in der Medizin
eine hohe Bedeutung. Beim Krankheitsbild Demenz stellt sich die
Frage, was man bei einer S3-Leitlinie erwarten darf, was über die
bisher standardisierten Diagnostikund Therapievorstellungen der neurologischen- und psychiatrischen
Fachgesellschaften hinausgeht.
Seite
15
AKTUELL: WEITERBILDUNG
Basiskurs Geriatrie
10
AKTUELL: 19. KONGRESS
DER
DGG
Göttingen – die Stadt, die Wissen schafft
11
L I T E R AT U R : R E F E R I E R T & K O M M E N T I E R T
Dekubitalulzera: Dekubitus nach hüftgelenknaher Fraktur
Analgesie: Gute postoperative Schmerztherapie
verbessert Langzeitergebnisse
ASS-Prophylaxe: Prostatachirurgie und Blutungsrisiko
Lungentumor: Palliativer Therapieansatz für ältere Risikopatienten
Foto: Konstantin Sutyagin – Fotolia.com
Demenz und Depression sind die
beiden psychischen Erkrankungen
mit den höchsten Prävalenzraten bei
älteren Menschen. Der Artikel geht
auf Besonderheiten psychischer
Erkrankungen im Alter ein und gibt
einen Überblick zu Diagnose und
Therapie der beiden Störungsbilder.
Seite
4
18
12
12
13
14
DEMENZ: S3-LEITLINIE
Was sollte eine S3-Leitlinie für das Krankheitsbild Demenz beinhalten?
Ingo Füsgen, Wuppertal
P S Y C H I AT R I E : D E M E N Z
UND
15
DEPRESSION
Demenz und Depression – Gemeinsamkeiten und Unterschiede
Ute Fiedler und Jens Wiltfang, Essen
18
GERIATRIE JOURNAL 4/09
I N H A LT
P S Y C H I AT R I E : D E M E N Z
Antipsychotika zur Behandlung von herausforderndem Verhalten?
Teil 2
Dirk K. Wolter, Wasserburg am Inn
DEMENZ: DIAGNOSTIK, THERAPIE
UND
26
Foto: Wyeth Pharma
BETREUUNG
Demenz: Herausforderung für den Vertragsarzt, Teil 2
F. H. Mader, P. Landendörfer, H. Förstl
31
Demenz: Herausforderung für
den Vertragsarzt. Der zweite Teil
gibt Hinweise zu technischen
Untersuchungen, zur Situation der
Betroffenen und ihrer Angehörigen
sowie zur Pharmakotherapie.
Seite
31
FORSCHUNG: AMBIENT ASSISTED LIVING (AAL)
Das SensAction-AAL-Projekt
Clemens Becker, Simone Nicolai, Walter Mätzler und
Klaus Pfeiffer, Stuttgart
36
P U B L I K AT I O N E N : B Ü C H E R
• Demenz – Neue DEGAM-Leitlinie für Hausärzte
• Hessen: Handlungsempfehlung Demenz veröffentlicht
38
Foto: Autoren
P H A R M A : S Y M P O S I E N & P R A X I S I N F O R M AT I O N E N
Angina Pectoris: Ischämischen Teufelskreis durchbrechen
Kardiale Doppelbelastung: Typ-2-Diabetes und Hypertonie
patientengerecht therapieren
Impfung: Erster intradermaler Grippeimpfstoff
Wundbehandlung: Schnelle und vollständige
MRSA-Eradikation
Schmerztherapie: Neues Medikament behandelt erfolgreich
Opioid-Induzierte Obstipation
39
39
44
GERIATRIE JOURNAL 4/09
Seite
36
41
42
DIVERSES
Termine/Impressum
Die Europäische Union (EU) und die
Bundesrepublik Deutschland fördern
Projekte, mit denen Technologien zur
Unterstützung der Unabhängigkeit
älterer Menschen entwickelt werden
sollen. Das SensAction-AAL-Projekt
wird von der EU unterstützt.
Titelbild
43
nadet – Fotolia.com
5
NACHRICHTEN: TRENDS & THEMEN
Erste „Herzpumpen“ im IHGZ implantiert
Am 23. und 28. Juli 2009 sind die ersten
VADs (Ventricular Assist Device) im erst
kürzlich neu gegründeten „Internationalen Herz- und Gefäßzentrum Rhein-Ruhr
(IHGZ)“ implantiert worden. Es handelt sich dabei um die derzeit modernsten Herzunterstützungssysteme, die in
einer jeweils rund 3-stündigen Operation eingesetzt worden sind. Mit einer
Förderleistung von fünf bis sechs Litern
pro Minute gewährleisten diese VADs
Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz
ein vergleichsweise normales Leben, bei
dem sogar das Fahrradfahren wieder möglich ist. Eine Dauerlösung sind aber auch
diese Hochleistungspumpen nicht. „Beide Patienten werden in Zukunft hier bei
uns auch eine Herztransplantation erhalten müssen“, erklärt Prof. Dr. Dr. Reiner Körfer.
Die beiden 51- und 66-jährigen Patienten hatten bereits eine längere Krankengeschichte in verschiedenen anderen
Kliniken hinter sich gebracht. Die konventionellen Behandlungsmöglichkeiten
waren ausgeschöpft. So waren bei einem
Bundesverband Geriatrie gründet zwei neue Landesverbände
Im Juni und Juli 2009 hat der Bundesverband Geriatrie e.V. den Landesverband Sachsen und den Landesverband Brandenburg gegründet.
Der Landesverband Sachsen wird
von einem aus drei Personen bestehenden Vorstand geleitet. Der Vorsitzenden DM Sabine Vodenitscharov
(Geriatrische Rehabilitationsklinik
Radeburg GmbH) stehen als Stellvertreter Dr. med. Ralf Sultzer (Helios
Geriatriezentrum Zwenkau) sowie Dr.
med. Stefan Zeller (Städt. Klinikum
Görlitz gGmbH) zur Seite.
Vorsitzende des Landesverbandes
Brandenburg ist PD Dr. Lenzen-Groß-
imlinghaus, (Evangelisches Zentrum
für Altersmedizin, Potsdam), Stellvertreter ist Christian Jostes (St. Marienkrankenhaus, Brandenburg an der
Havel). Komplettiert wird der Vorstand
durch die vier Beisitzer Pfarrer Detlef
Lippold (Evangelische Kliniken Lehnin), Dipl.-Med. Ralf Stahl (Lutherstift
gGmbH Frankfurt/Oder), Dr. med.
Karin Schmidt (Klinikum Niederlausitz, Senftenberg) und Freia
Weckmann-Meier (Evangelisches
Krankenhaus „Gottesfriede“, Woltersdorf).
Quelle: BV-Geriatrie
Diabetiker hören häufig schlecht
Diabetiker leiden fast doppelt so häufig
wie andere Menschen unter Hörstörungen. Dies zeigt eine Querschnittsstudie
in der Onlineausgabe der Annals of Internal Medicine 2008.
Eine Verbindung zwischen Diabetes
mellitus und Hörstörungen wird seit den
1960-er Jahren diskutiert, doch frühere
Studien haben zu keinem eindeutigen
Ergebnis geführt. Die neue Studie stützt
sich auf Daten des National Health and
Nutrition Examination Survey, mit dem
sich die US-Centers of Disease Control
and Prevention regelmäßig einen Überblick über den Gesundheitszustand der
Bevölkerung verschaffen. Bei den Befragten der Jahre 1999-2004 wurde bei
6
der Hälfte der 11.405 Teilnehmer von
20-69 Jahren eine Ton-Audiometrie
durchgeführt, bei der das Hörvermögen
für verschiedene Frequenzen untersucht
wird. Bei weiteren 2.259 Patienten wurde der Nüchternblutzucker bestimmt.
Allerdings wurde nicht zwischen Typ-I
und Typ-II-Diabetes unterschieden.
Die Ergebnisse waren eindeutig: In
allen untersuchten Frequenzbereichen
hörten die Diabetiker schlechter. Bei
den unteren und mittleren Frequenzen
hatten 21% der Diabetiker eine leichte
bis mittelschwere Hörstörung (versus
9%), im oberen Frequenzbereich hat
54% der Diabetiker eine ebensolche Störung (versus 32% der Nichtdiabetiker).
der beiden Patienten bereits mehrere Voroperationen durchgeführt worden. Sein
Leben konnte nur noch durch die Implantation eines mechanischen Unterstützungssystems gerettet werden.
Das IHGZ gehört zum Elisabeth-Krankenhaus Essen (EKE) und wurde im April
2009 gegründet. Die Klinik für Kardiologie und Angiologie im EKE arbeitet
seit 25 Jahren daran, ein deutschlandweit einzigartiges Zentrum für die Behandlung von Herz- und Gefäßerkrankungen aufzubauen. Unter der Leitung
von Klinikdirektor Prof. Dr. Georg V.
Sabin wurden in mehr als zwei Jahrzehnten immer wieder engagierte Mediziner in dieses Konzept integriert. Die
anerkannten Kompetenzen in den Bereichen Invasive Kardiologie, Kardiale
Bildgebung, Elektrophysiologie, Implantation von Schrittmachern und Defibrillatoren, Angiologie und Gefäßchirurgie machen die Klinik schon heute zu
einem der führenden und mit rund 200
„Betten“ zu einem der größten Herzzentren in Deutschland. Prof. Reiner Körfer gilt international als Experte auf dem
Gebiet der Herztransplantationsmedizin
und hat seine Arbeit im IHGZ im Mai
aufgenommen.
Quelle: EKE
Die Hörstörungen bestanden bei beiden Geschlechtern und in allen ethnischen Untergruppen. Am größten waren die Unterschiede bei den 20-49 Jährigen, was für eine frühe Schädigung
spricht.
Die Schädigung selbst kann relativ
plausibel über eine diabetische Neuropathie des Hörnerven oder über eine
Mikroangiopathie der Blutgefäße in
Innenohr erklärt werden. Über die klinische Relevanz gehen die Meinungen
auseinander: Sie reichen vom regelmäßigen Screening bis zur Meinung abzuwarten, bis der Patient die Schwerhörigkeit selbst bemerkt.
Quelle: Deutsches Ärzteblatt,
www.aerzteblatt.de
GERIATRIE JOURNAL 4/09
NACHRICHTEN: TRENDS & THEMEN
Transplantationsprogramm verbessert
Chancen älterer Patienten
Die Wartezeit älterer Nierenpatienten
hat sich durch die Einführung des „Eurotransplant Senior Programm“ (ESP)
von durchschnittlich sechs im Jahr 1999
auf heute zwei Jahre verkürzt. Wer teilnimmt, erhält bevorzugt ein Organ von
Spendern aus seiner Altersgruppe und
Region, berichtet das Apothekenmagazin „Senioren Ratgeber“.
Über das auch „Old for old“ genannte Programm wird zur Zeit schätzungsweise jede fünfte Niere vermittelt. „Die
funktionstüchtige Niere eines Spenders
ab 65 hat bei einem gleichaltrigen Empfänger gute Chancen, weiter gut zu arbeiten“, erklärt Prof. Dr. Ulrich Frei,
Direktor der Nephrologie an der Berli-
ner Charité. Er hat „Old for old“ mit entwickelt. Ein weiterer Vorteil der Vermittlung in der Region: „Zu groß ist bei
längeren Transportwegen die Gefahr,
Quelle: Senioren Ratgeber
1. Geriatrietag Neckar-Odenwald-Kreis
Zu einem ersten regionalen Fachtreffen
lädt die Geriatrie der Neckar-OdenwaldKliniken gGmbH für den 3. Oktober
2009 nach Mosbach ein. Renommierte
Referenten (z.B. Prof. Dr. med. Ingo
Füsgen: Das anticholingere Syndrom am
Beispiel der Inkontinenztherapie) tragen
zu den Inhalten der Veranstaltung bei.
Sechs Vorträge und die anschließende
Defizite in der ärztlichen Versorgung
Mehrere Studien belegen schwere Defizite in der ärztlichen Versorgung demenziell
Erkrankter in Pflegeheimen. Dies beginne bereits bei der Diagnose: Während ein
Screening bei 68,6% der Bewohner ein
überwiegend schweres Demenzsyndrom
belegte, diagnostizierten Ärzte „nur“ bei
41,8% der Bewohner Demenz.
Die Ergebnisse der Studien verwiesen
weiter auf eine erhebliche fachärztliche
dass ältere Organe außerhalb des Körpers durch die Blutleere geschädigt werden“, erklärt Frei. Dagegen spiele die
Übereinstimmung von Gewebeeigenschaften eine geringere Rolle als bei jüngeren Patienten.
Unterversorgung der Bewohner, nicht
Demenzkranke eingeschlossen. Die Demenzkranken hatten weniger oft Kontakt
mit dem Hausarzt als die nicht Erkrankten. Besonders defizitär seien die Palliativversorgung und Schmerztherapie, die
Versorgung psychischer Krankheiten und
die geriatrische Qualifikation der Ärzte.
Quelle: Zeitschrift Altenheim 7/2009
Diskussion richten sich an Ärzte und
Pflegekräfte, die sich mit Senioren beschäftigen. Nähere Information und
Kontakt: Kreiskrankenhaus Mosbach,
Tel. 0 62 61/8 34 76, Mail: anja.gansky
@neckar-odenwald-kliniken.de.
Die Geriatrie der Neckar-OdenwaldKliniken in Mosbach bildet seit elf Jahren einen Geriatrischen Schwerpunkt.
Das Angebot folgt dem Geriatriekonzept des Landes Baden-Württemberg.
Im August 2008 hat Dr. med. K. Schöll
den Schwerpunkt übernommen und die
Sektion Akutgeriatrie mit 20 Betten am
Standort Mosbach erfolgreich aufgebaut.
Im Oktober 2009 kommt eine weitere
Akutgeriatrie am Standort Buchen der
Neckar-Odenwald-Kliniken unter der
Leitung von Dr. Schöll dazu. Zusätzlich
besteht am Krankenhaus Mosbach eine
Abteilung für Geriatrische Rehabilitation mit 20 Betten. Leitende Ärztin ist
Dipl.-Med. Petra Flohr.
Mehr Überlebende trotz steigender Krebserkrankungen
In den letzten 20 Jahren ist ein stetiger
Anstieg der diagnostizierten Krebsneuerkrankungen bei beiden Geschlechtern
zu verzeichnen. Der Zuwachs bei den
Männern fällt dabei stärker aus als bei
den Frauen. Im Gegensatz zum Anstieg
der Neuerkrankungen, sinkt die Anzahl
der krebsbedingten Todesfälle kontinuierlich. Dies kann vor allem auf die
Einführung verschiedener Früherkennungsuntersuchungen und auf die Fortschritte in der Krebstherapie zurückgeführt werden.
Quelle: RKI „Krebs in Deutschland
2003-2004 Häufigkeiten und Trends;
6. überarbeitete Auflage, 2008“/
Roche Pharma AG
GERIATRIE JOURNAL 4/09
7
NACHRICHTEN: TRENDS & THEMEN
Frauen nehmen weniger Hormone –
Brustkrebszahlen sinken
Weißbuch Geriatrie
Der Bundesverband Geriatrie e.V.
forciert die Arbeit am Weißbuch
Geriatrie und hat das Düsseldorfer
Institut GEBERA – Gesellschaft für
betriebswirtschaftliche Beratung
mbH mit der Erstellung einer Analyse
beauftragt. Anliegen des Weißbuches ist es, den derzeitigen Stand
der geriatrischen Versorgung unter
Auswertung umfangreicher und
repräsentativer Fakten zu analysieren. Zugleich soll die aktuelle und
perspektivische Versorgungssituation der Geriatrie in Deutschland
dargestellt und bewertet werden.
Verbunden ist dies mit einer
Beschreibung des politischen und
wirtschaftlichen Umfeldes für die
Geriatrie in der Bundesrepublik.
Die Fertigstellung des Weißbuchs,
das als belastbare Erhebung Politik
und Fachöffentlichkeit eine Entscheidungshilfe an die Hand geben soll,
soll zum Jahreswechsel erfolgen.
Viele Frauen nehmen in der Menopause Östrogen-Gestagen-Präparate, um so
Schweißausbrüche, Schlafstörungen und
Stimmungsschwankungen in den Griff
zu bekommen. Doch mit der Hormonersatztherapie gehen Risiken, wie Brustkrebs, Herzinfarkte, Schlaganfälle und
Thrombosen einher. Nach Zahlen des
Gesundheitsreports der Techniker Krankenkasse nahmen im Jahr 2000 noch
37% der Frauen zwischen 45 und 65
Jahren Hormone ein. 2008 lag der Anteil nur noch bei 11,6%. Eine deutsche
Studie bestätigt nun, dass seitdem auch
weniger Brustkrebsfälle auftreten: Bei
den 50- bis 59-Jährigen sank die Zahl
zwischen 1996 und 2005 um 12%. „Das
aktuelle Material bestätigt, dass es einen
Zusammenhang zwischen Brustkrebs
und der Einnahme von Hormonen in
den Wechseljahren gibt“, sagt Dr. Sabine Voermans, Leiterin des Gesundheitsmanagements der Techniker Krankenkasse (TK). Eine aktuelle Studie aus Dänemark geht zudem davon aus, dass auch
jeder zwanzigste Eierstockkrebs auf die
Hormonersatztherapie zurückzuführen
ist.
Quelle: Techniker Krankenkasse (TK)
Die meisten Diabetiker-Toten in
Thüringen und Sachsen-Anhalt
In Deutschland verstarben im Jahr
2007 insgesamt 21.871 Menschen
(8.748 Männer und 13.123 Frauen) an
Diabetes mellitus. Anteilig ist die
Zahl in Thüringen und SachsenAnhalt am höchsten. In diesen Bundesländern verstarben 2007 61 bzw.
60 Menschen je 100.000 Einwohner.
Bayern und Hamburg hingegen hatten anteilig nur 15 bzw. 16 an dieser
Krankheit Verstorbene je 100.000
Einwohner.
Zwar sank in Deutschland die Zahl
der an Diabetiker-Toten um 2%, über
einen längeren Zeitraum betrachtet
ist die Zahl jedoch gestiegen.
Starben 1987 in Gebiet der heutigen
Bundesrepublik noch 22 von je
100.000 Personen an Diabetes mellitus, so waren es 2007 27 Personen.
Die Krankheit ist damit für 2,6% aller
Todesfälle verantwortlich. Von dieser
Todesursache sind hauptsächlich
ältere Menschen betroffen. Das
durchschnittliche Sterbealter lag
2007 bei 79,5 Jahren (Männer 74,5;
Frauen 82,8 ).
Quelle: Statistisches Bundesamt,
Wiesbaden
8
Grafik: Gesundheitsreport der Techniker Krankenkasse 2009
Quelle: BV-Geriatrie
Nur 11,6% der
Frauen zwischen 45 und
65 Jahren
bekamen
2008 Hormonpräparate
verordnet.
2000 waren es
noch 37%.
Neues Gesetz zur Patientenverfügung
Nach jahrelanger Diskussion hat der
Bundestag am 18. Juni eindeutige gesetzliche Regeln für Patientenverfügungen beschlossen. Mit dem Ziel der Stärkung der
Selbstbestimmung am Lebensende wurde
dabei dem freien Willen des Einzelnen,
über die Frage der ärztlichen Behandlung
zu entscheiden, absoluter Vorrang eingeräumt. Das Gesetzgebungsverfahren ist
noch nicht abgeschlossen. Es ist jedoch zu
erwarten, dass die Regelung zum 1. September 2009 in Kraft treten wird.
Volljährige können in einer schriftlichen
Erklärung für den künftigen Fall der Ein-
willigungsunfähigkeit festlegen, dass sie in
bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligen
oder sie untersagen. An diese so genannte Patientenverfügung sind die beteiligten
Ärzte sowie die Betreuer und Bevollmächtigten gebunden. Die Erklärung bedarf keiner notariellen Beurkundung,
außerdem ist sie jederzeit formlos widerrufbar.
Quelle:VDAB
GERIATRIE JOURNAL 4/09
A K T U E L L : G E R I AT R I S C H E R E H A B I L I T AT I O N B U R G H A U S E N
10 Jahre Geriatrische Rehabilitation
– Weiterentwicklungen?
Am 27. Mai 2009 feierte die Abteilung Geriatrische Rehabilitation Burghausen der bayerischen Kreiskliniken Altötting-Burghausen im Rahmen
einer Fortbildungsveranstaltung ihr 10-jähriges Bestehen. Die Abteilung
startete mit einer Station für geriatrische Rehabilitation mit 25 Betten
innerhalb des Akutkrankenhauses Burghausen. Auf Grund der hohen
Auslastung wurde 2004 die Bettenzahl auf 45 erweitert.
che Lehre angeht. Die Geriatrie braucht in
Deutschland mehr Gewicht.
Die Ärztliche Arbeitsgemeinschaft zur
Förderung der Geriatrie in Bayern e.V.
(AFGiB e.V.) verleiht der Geriatrie in Bayern mehr Gewicht, z.B. durch Schaffung
des Projekt GiB-DAT (Geriatrie-in-BayernDatenbank 2000), das von der Bayerischen
n seinen Begrüßungsworten lobte ministerium für Umwelt und Gesundheit. Landesstiftung und dem Bayerischen
Landrat Erwin Schneider, Verwaltungs- Die Anzahl der geriatrischen Reha-Pa- Staatsministerium für Arbeit und Sozialordratsvorsitzender der Kreiskliniken Alt- tienten entwickelte sich in Bayern von nung, Familie und Frauen gefördert wird.
ötting und Burghausen, die Mitarbeiter 28.645 im Jahr 2001 auf 38.322 in 2007. GiB-DAT ist inzwischen die größte Dader Abteilung Geriatrische Rehabilitation 89% kehren in eine Privatwohnung zurück. tenbank zum Qualitätsmanagement über
für den über den Landkreis hinausgehen- Sie stellte fest, dass auch
die Behandlung geriaWeg von der
den hervorragenden Ruf. Vorstand Mi- demente und depressitrischer Patienten in
chael Prostmeier freute sich über die hohe ve Patienten von geria- Defizit-Orientierung hin zur Europa. Dr. N. RuppAuslastung der Abteilung. Er merkte jedoch trischer Rehabilitation
recht Siegel, VorsitzenRessourcen-Orientierung
an, dass der Pflegetagessatz trotz zuneh- profitieren. Die Bevölder der AFGiB und
mender Multimorbidität der Patienten, kerungsvorausberechChefarzt des Geriatriedie eine erhöhte Personalvorhaltung not- nung für Bayern zeigt, dass die Gruppe zentrum Neuburg a. d. Donau beklagte in
wendig macht, nur von DM auf Euro um- der 80- bis 90- Jährigen vom Jahr 2005 zu seinem Vortrag zur „Rolle der AFGiB für
gestellt wurde , sonst jedoch seit 1999 un- 2015 um 22%, die Gruppe der über 90- die Weiterentwicklung der Geriatrie in
verändert ist. Die AOK verhandelte 2002 Jährigen um 30% steigen wird. Die Le- Bayern“, dass es seit dem Start des Geriaeine Fallpauschale – eine Verschlechterung bensqualität im Alter sei durch Teilhabe, triekonzeptes keine wesentlichen Ändeder Erlössituation –, die 2007 auch noch Prävention und Altersmedizin gegeben, rungen in der Vergütung der geriatrischen
gesenkt wurde.
was nur solidarisch zu erreichen ist.
Leistungen gegeben habe. In Bayern gibt
Dr. Klaus Esch, Leiter der geriatrischen
Die „Medizin des 21.Jahrhunderts“ muss es nur eine echte ambulante geriatrische ReRehabilitation, berichtete, dass der wich- sich von einer Evidenz basierten Medizin habilitation, sie wird aber nicht flächentigste Einschnitt in die Entwicklung der Ge- zu einer Relevanz basierten Medizin ent- deckend angeboten, da die mit den Kranriatrischen Rehabilitation in Bayern und wickeln, weg von der Defizit-Orientierung kenkassen verhandelten Tagessätze nicht
auch in Burghausen die Änderung des Ge- (Organ-Medizin) hin zur Ressourcen- kostendeckend sind. Auf Initiative der AFnehmigungsverfahren der
Orientierung (Geriatrie) GiB wurde eine Vergütungsoffensive zuGeriatrischen Rehabilita- Kardialer Geburtsfehler: betonte Prof. Cornel Sie- sammen mit der Bayerischen Krankenhaustion war, indem das volber, Past-Präsident der gesellschaft (BKG) und dem Verband der
Trennung in
le Direktionsrecht 2001
deutschen Gesellschaft Privaten Krankenanstalten (VPKA) gestarmit § 40 SGBV auf die Akut- und Rehageriatrie für Geriatrie (DGG) und tet. Neben der unzureichenden FinanzieKrankenkassen übertraLehrstuhlinhaber der Ge- rung durch die Kostenträger, den Problegen wurde. Dies bedeutet, dass die Geneh- riatrie der Friedrich-Alexander-Universität men durch Einführung der DRG’s, sei die
migung schon vor Aufnahme in die Reha- Erlangen-Nürnberg. Ressourcen-Orien- Trennung in Akut- und Rehageriatrie der
klinik erteilt sein muss. Ursprünglich gab tierung bedeutet für die Gesellschaft auf der kardiale Geburtsfehler. Die Entwicklung
es die Direktverlegung vom Akuthaus in Grundlage des Generationenvertrages in akutgeriatrischer Einrichtungen, der Aufdie Reha mit nachfolgender Genehmi- der Gesundheitsversorgung einen Wechsel bau ambulanter geriatrischer Einrichtungung.
von „Krankheitslast“ zu „Gesundheits- gen, die Förderung und Aufbau von KoÜber das „Geriatrie Konzept Bayerns im chance“. Geriatrie bedeutet immer Arbeit operationsstrukturen mit AkutkrankenDRG-Zeitalter“ referierte Dr. Gabriele in interdisziplinären Teams. Deutschland häusern und die Vernetzung der stationären
Hartl, Leiterin des Referates „Palliativme- steht abgeschlagen auf Platz 7 von 12 euro- Geriatrie mit ambulanten Strukturen müsdizin, Geriatrie“ des Bayerischen Staats- päischen Ländern, was die wissenschaftli- sen weiter vorangetrieben werden. KE
I
GERIATRIE JOURNAL 4/09
9
AKTUELL: WEITERBILDUNG
Basiskurs Geriatrie
Ältere Patienten benötigen spezielle medizinische Versorgungsformen
und insbesondere geriatrische Kenntnisse ihrer Ärzte. Der „Basiskurs
Geriatrie“ vermittelt einen Überblick über die wesentlichen Themen der
modernen Geriatrie.
I
@ Das Geriatrische Team
@ Geriatrische Syndrome
@ Arzneimitteltherapie im Alter; Kom-
Curriculum
Der Kurs gibt neben einer kurzen Darstellung der Grundlagen vor allem Praxis relevante Informationen und bringt
die Absolventen beispielsweise in folgenden Punkten auf den neuesten Stand:
@ Koordination verschiedener Berufsgruppen im langfristigen Gesundheitsmanagement
@ Praktische Durchführung der umfassenden Problemanalyse bei multimorbiden Patienten („multidimensionales
geriatrisches Assessment“)
@ Notwendige diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Patienten
mit rezidivierenden Stürzen
@ Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen (Dysphagiesyndrom)
@ Mehrdimensionale Einschätzung und
Maßnahmen bei Patienten mit Blasenstörungen
n der Arztpraxis und im Krankenhaus
bilden ältere multimorbide Patienten
inzwischen einen großen Anteil der
Klientel. Obwohl seit vielen Jahren erkennbar ist, dass sie spezielle medizinische
Versorgungsformen benötigen, ist die
ärztliche Ausbildung im Fach Geriatrie
nach wie vor defizitär. Notwendig wäre
sowohl eine Kenntnisvermittlung im medizinischen Grundstudium als auch in
allen Fachdisziplinen, die in einem gewissen Prozentsatz geriatrische Patienten
behandeln. Von besonderer Bedeutung
sind diese Kompetenzen für Ärzte, die regelmäßig mit der langfristigen Führung
multimorbider Patienten betraut sind,
z.B. Allgemeinmediziner, Internisten,
aber auch Neurologen und Psychiater.
Geriatrisches Grundwissen wird auch im
neuen EBM (Einheitlicher BewertungsMaßstab) vorausgesetzt und abrechenbar, zunächst allerdings nur in wenigen
Ziffern. Da aber nicht allen Kollegen die
Feinheiten des „Geriatrischen Assessments“ bekannt sein dürften, ist auch in
diesem Zusammenhang eine Wissensvermittlung erforderlich. Aus diesen
Gründen wurde der „Basiskurs Geriatrie“ kreiert. Er soll einen Überblick über
die wesentlichen Themen der modernen
Geriatrie vermitteln und beruht auf dem
deutschlandweit vereinheitlichten Curriculum, das auch mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgestimmt
wurde. Auf Initiative der Geriatrischen
Akademie Brandenburg erfolgt diese Ausbildung ab 2009 bundesweit. Das Curriculum umfasst folgende Kapitel:
@ Gerontologische, geriatrische, ethische
und rechtliche Grundlagen
@ Ambulantes geriatrisches Assessment
(Diagnostikkomplex)
10
plexität ausgewählter Erkrankungen in
der Geriatrie
@ Umfassendes Gesundheitsmanagement
bei geriatrischen Patienten; Palliativmedizin in der Geriatrie (IhF Module)
@ Anwendungsbeispiele und Abschluss
In den Kurs integriert sind Inhalte, die
von der Geriatrischen Akademie Brandenburg als Tagesseminare angeboten
werden, zum Beispiel zur
@ Hilfsmittelversorgung und zum
@ Handling von Patienten mit komplexen Bewegungsstörungen.
Das in Brandenburg weit entwickelte und
gut ausdifferenzierte System der geriatrischen Versorgung, das sich u.a auf zwölf
geriatrische Kliniken stützen kann, würde durch in diesem Kurs weitergebildete
Ärzte eine erhebliche Aufwertung erfahren. Die angestrebte vernetzte Versor-
gung älterer multimorbider Patienten
wird hierdurch auf ein neues Niveau gehoben. Dies steht in guter Tradition der
beispielhaften Entwicklung geriatrischer
Strukturen im Land Brandenburg. Es sei
daran erinnert, dass bislang nur in diesem Bundesland eine fortschrittliche
Schwerpunktweiterbildung im Fach Geriatrie existiert, wie sie im europäischen
Kontext gefordert wird.
Zielgruppen
Der Kurs ist eine gemeinsame Veranstaltung des Institutes für Fortbildung in der
Allgemeinmedizin im BDA (Berufsverband der Allgemeinärzte in Berlin und
Brandenburg) und der Geriatrischen Akademie Brandenburg e.V. Fortbildungsort
wird die Geriatrische Akademie Brandenburg im Evangelischen Krankenhaus
Woltersdorf sein. Angesprochen sind Ärzte aus dem ambulanten Bereich, andere
Ärzte, die geriatrische Kenntnisse benötigen, Mitarbeiter des MDK und der
Krankenkassen sowie weitere Interessenten.
Der Kurs umfasst 120 Stunden plus
40 Stunden (eine Woche) in Geriatrischen Institutionen. Insgesamt sind sechs
Kursblöcke geplant, die einmal im Monat jeweils freitags und samstags stattfinden. Die geplanten Termine sind:
@ Block 1: 11.9. - 12.9.2009
@ Block 2: 2.10. - 3.10.2009
@ Block 3: 6.11. - 7.11.2009
@ Block 4: 4.12. - 5.12.2009
@ Block 5: 26.2. - 27.2.2010
@ Block 6: 26.3. - 27.3.2010
Nähere Informationen erteilen:
@ Karin Frase,
Tel. 0 33 62/77 92-25, Fax -29,
eMail: [email protected]
@ Manuela Dimke,
Tel. 030/55 18 22-62, Fax -63,
eMail: [email protected]
Dr. med. Rainer Neubart,
Chefarzt der Klinik für Innere Medizin
III: Geriatrie, Vorsitzender der Geriatrischen Akademie Brandenburg,
Sana Klinikum Lichtenberg,
Fanningerstr. 32,
10365 Berlin – Lichtenberg
GERIATRIE JOURNAL 4/09
AKTUELL: 19. KONGRESS
DER
DEUTSCHEN GESELLSCHAFT
FÜR
G E R I AT R I E
Göttingen – die Stadt,
die Wissen schafft
In Göttingen findet vom 24. bis 26. September 2009 der
19. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
statt. Nachfolgend einige Informationen zu Stadtgeschichte
und Sehenswürdigkeiten.
G
öttingen hat rund 120.000 Einwohner, liegt im Süden Niedersachsens und kann auf eine mehr
als 1000-jährige Geschichte zurückblicken. In einer Urkunde Kaiser Ottos I.
wird ein Dorf namens „Gutingi“ im Jahre 953 erstmals erwähnt. Um das Jahr
1200 erlangte Göttingen Stadtrecht und
erlebte im 14. und 15. Jahrhundert u.a.
als Mitglied der Hanse eine erste Blütezeit. Nach wirtschaftlichem Niedergang,
politischen Querelen und Kriegswirren
brachte die Gründung der Georg-August-Universität durch den gleichnamigen Kurfürsten von Hannover 1734 einen neuen Aufschwung. Schon bald war
die Georgia Augusta die meistbesuchte
Hochschule Europas.
Zum Begriff wurden die „Göttinger
Sieben“: 1837 wandten sich sieben Professoren gegen den hannoverschen König Ernst August und beschuldigten ihn
GERIATRIE JOURNAL 4/09
wegen der Aufhebung der Verfassung
von 1833 des Verfassungsbruchs. Die
Professoren wurden ihrer Ämter enthoben und teilweise des Landes verwiesen.
Zu den Göttinger Sieben gehörten: Georg Gottfried Gervinus, Begründer der
modernen deutschen Literaturgeschichte, Wilhelm Eduard Albrecht, Jurist, Wil-
Sonderausstellung
„Jacob Henle“
Der Göttinger Anatom Jacob Henle
(1809-1885) feiert in diesem Jahr
seinen 200. Geburtstag. Aus diesem
Anlass wird bis zum 31. Oktober
2009 im Zentrum Anatomie der Universitätsmedizin Göttingen, Kreuzbergring 36, die Sonderausstellung
„Jacob Henle“gezeigt. Sie ist wochentags von 9:00 bis 15:00 Uhr
geöffnet. Kontakt: Zentrum Anatomie, Tel. 05 51/39-70 00
Das Alte Rathaus: einst Gildehaus der
Kaufleute, heute Sitz der Tourist-InforFoto: Göttingen Tourismus e.V.
mation
helm Weber, Wegbereiter der Elektrodynamik, die berühmten Brüder Jacob
und Wilhelm Grimm, der Theologe und
Orientalist Heinrich Ewald, Friedrich
Christoph Dahlmann, Politikwissenschaftler und Historiker. Die Göttinger
Sieben wurden 1848 fast alle Mitglieder
der Frankfurter Nationalversammlung.
Zahlreiche namhafte Persönlichkeiten
haben in Göttingen an der Georg-August-Universität studiert, gelehrt oder
gearbeitet, darunter mehr als 40 Nobelpreisträger, Heute umfasst die Uni als
Volluniversität 130 Studienprogramme
mit etwa 24.000 Studierenden.
Der Altstadtkern, umgeben von der
mittelalterlichen Wallanlage, beherbergt
etliche gut erhaltene bzw. restaurierte
Gebäude. Wahrzeichen der Universitätsstadt Göttingen ist das Gänseliesel
auf dem Marktbrunnen vor dem Alten
Rathaus.
Quelle: Göttingen Tourismus e.V.,
www.goettingen-tourismus.de
11
L I T E R AT U R : R E F E R I E R T & K O M M E N T I E R T
Dekubitalulzera
Dekubitus nach hüftgelenknaher
Fraktur
Bewegungseinschränkung bis hin zur Immobilität zählt zu den auslösenden
Faktoren für Dekubitalulzera. Eine amerikanische Studie untersuchte, wie häufig
ein Dekubitus bei Patienten auftrat, die sich wegen einer hüftgelenknahen
Fraktur in Krankenhäusern vorstellten.
S
tudie: Eine prospektive Kohortenstudie untersuchte bei 658 älteren
Patienten, wie häufig ein Dekubitus nach
hüftgelenknaher Fraktur neu auftritt. In
die Studie wurden alle Patienten aufgenommen, die sich zwischen 2004 und
2007 in neun amerikanischen Krankenhäusern wegen einer hüftgelenknahen
Fraktur vorstellten. Ausgeschlossen waren lediglich Patienten, die sich die Fraktur während eines stationären Aufenthaltes zuzogen und die die Studienteilnahme verweigerten. Das Durchschnittsalter
der Patienten lag bei 83 Jahren. Die Patienten wurden über mindestens 21 Tage
nach Krankenhausaufnahme jeden 2. Tag
von einer ausgebildeten Krankenschwester auf das Neuauftreten eines Dekubitus
untersucht (≥ Stadium II). Die Untersuchungen endeten nicht bei der Entlassung aus der Akutklinik, sondern erstreckten sich auch auf Rehabilitationsklinik, Pflegeheim und häuslichen
Bereich.
Ergebnisse: Insgesamt traten bei 208
Patienten Dekubitalulzera neu auf. Vierzig Patienten entwickelten mehr als nur
einen Dekubitus; maximal traten bei Patienten vier neue Dekubitalulzera auf. Die
Gesamtzahl aller neuer Dekubitalulzera
betrug 258; dies bedeutet eine kumulative Inzidenz neuer Dekubitalulzera von
36,1%. Fast alle Dekubitalulzera wurden
dem Stadium II zugeordnet; lediglich zwei
Dekubitalulzera (0,8%) waren im Stadium III; kein Dekubitus war im Stadium IV. 28 Dekubitalulzera (10,9%) ließen sich keinem Stadium zuordnen.
Haupt-Prädilektionsort war mit 47,3%
der Sakralbereich. Die Inzidenz eines Dekubitus war am größten während des akuten Krankenhausaufenthaltes; verglichen
mit der Inzidenz im häuslichen Umfeld
– dort war sie am niedrigsten – betrug das
12
adjustierte relative Risiko 2,2 (95% KI 1,33,7). Das relative Risiko, einen Dekubitus zu entwickeln, betrug in einer Rehabilitationseinrichtung 1,4 (95% KI 0,82,3). Im Pflegeheim war das relative Risiko
auf 1,3 erhöht (95% KI 0,8-2,1).
Diskussion: Diese aufwendige prospektive multizentrische Studie konnte
zeigen, dass etwa ein Drittel aller Patienten nach einer hüftgelenknahen Fraktur
mindestens einen Dekubitus entwickelt.
Die Datengewinnung war sehr sorgfältig: Die Diagnose Dekubitus wurde nicht
retrospektiv anhand von Patientenakten
gestellt, sondern durch eine klinische
Untersuchung, die eine geschulte Fachkraft jeden 2. Tag durchführte. Eine weitere Stärke dieser Untersuchung ist der patientenbezogene Ansatz: Es wurden die
gesamten drei Wochen nach Operation
betrachtet, unabhängig vom Ort der Versorgung. Vorangegangene Studien hatten
sich meist nur auf eine Versorgungsform,
z.B. auf das Akutkrankenhaus oder auf ein
Pflegeheim konzentriert. So bedenklich
die hohe Zahl neuer Dekubitalulzera ist
– positiv zu vermerken ist, dass nur weniger als 1% aller neuen Dekubitalulzera
im Stadium III oder IV waren.
Kommentar: In der Rechtsprechung
vieler Länder, so auch in Deutschland, gelten Dekubitalulzera prinzipiell als vermeidbar. Diese Einstellung hat zahlreiche
Auswirkungen, oft auch auf die Bezahlung der Behandlungskosten. Deshalb
sind in den letzten Jahren viele Maßnahmen ergriffen worden, um durch
frühzeitige Identifikation von gefährdeten Personen und durch gezielte präventive Maßnahmen das Auftreten von Dekubitalulzera zu verhindern. Leider sind
in der vorliegenden Studie die präventiven Maßnahmen nicht beschrieben.
Wenn trotz Maßnahmen zur Prävention
etwa ein Drittel aller Patienten nach hüftgelenknaher Fraktur einen Dekubitus
entwickelt, so kann eine mögliche
Schlussfolgerung aus dieser Beobachtung
sein: Bei gefährdeten, älteren Menschen
lassen sich zumindest Dekubitalulzera im
Stadium II nicht in jedem Falle verhindern. Und diese Beobachtung muss bei
Rechtssprechung und Finanzierung berücksichtigt werden.
PD Dr. R. Püllen, Frankfurt/M
Baumgarten, Mona et al: Pressure
Ulcers in Elderly Patients with Hip
Fracture Across the Continuum of
Care. J Am Geriatr. Soc 57: 863-870,
2009.
Analgesie
Gute postoperative Schmerztherapie
verbessert Langzeitergebnisse
Der Einfluss einer intensiven postoperativen Schmerztherapie nach
orthopädischen Eingriffen auf Gehfähigkeit und Schmerzen ist prospektiv
bislang kaum systematisch untersucht worden.
S
tudie: Die kontrollierte prospektive
klinische Studie verglich eine Standardschmerztherapie mit einer intensivierten Schmerztherapie. Insgesamt wurden 594 Patienten nach einer frischen
hüftgelenknahen Fraktur oder nach einer
Totalendoprothesen-Operation von Hüf-
te oder Knie auf eine mögliche Teilnahme der Studie hin untersucht; 249 Patienten konnten schließlich in die Studie
aufgenommen werden. Ihr Durchschnittsalter lag bei etwa 71 Jahren. Ausgeschlossen wurden u.a. Patienten mit
kognitiven Einschränkungen, mit paGERIATRIE JOURNAL 4/09
L I T E R AT U R : R E F E R I E R T & K O M M E N T I E R T
thologischen Frakturen und Patienten
ohne Vollbelastung. In der Interventionsgruppe wurde der Schmerz bei Ruhe und unter Physiotherapie mit Hilfe einer numerischen Beurteilungsskala (15) bewertet. Die Interventionsgruppe
erhielt zusätzlich zu Paracetamol oder
NSAR eine Dauertherapie von mindestens 3 mg Oxycodon alle vier Stunden.
Zusätzlich gab es eine Bedarfsmedikation vor physiotherapeutischen Übungen. Die Studie wurde in einer amerikanischen Rehabilitationsklinik durchgeführt.
Ergebnisse: Während der ersten sieben Tage der Rehabilitation klagten die
Patienten der Interventionsgruppe signifikant seltener über Schmerzen bei Ruhe (66% vs 49%) und über Schmerzen
bei der Physiotherapie (52% vs 38%) als
die Patienten, die nur die herkömmliche
Schmerztherapie erhielten. Die Patienten der Interventionsgruppe hatten kürzere Zeiten beim 8-Fuß-Gang (9,3 sec.
vs 13,2 sec.). Sie erhielten mit 23,6 mg
Morphinsulfat-Äquivalent pro Tag signifikant mehr Analgetika als die Kontrollgruppe, die lediglich 15,6 mg Morphinsulfat-Äquivalent täglich bekam.
Während in der Interventionsgruppe
98% der Patienten eine Dauertherapie
mit Analgetika erhielten, waren es in der
Kontrollgruppe lediglich 48%. Der
Krankenhausaufenthalt war mit 10,1 Tagen signifikant kürzer als der Krankenhausaufenthalt der Kontrollgruppe, der
11,3 Tage betrug.
Auch nach sechs Monaten gaben die
Interventionspatienten seltener mäßiggradigen oder schweren Schmerz beim
Gehen an (4% versus 15%) oder Schmerzen, die nicht beim Gehen auftraten (7%
versus 18%). Nach einem halben Jahr
nahmen nur 35% der Patienten der Interventionsgruppe Analgetika; in der Kontrollgruppe waren es dagegen 51% (p =
0,03).
Die Rate unerwünschter Wirkungen
der analgetischen Therapie, insbesondere die Rate morphin-assoziierter Wirkungen, war in beiden Gruppen ähnlich
groß.
Diskussion: Die Studie hat methodische Schwächen: Sie wurde nur in einer
einzigen Klinik durchgeführt und war
GERIATRIE JOURNAL 4/09
nicht randomisiert; ob ein Patient auf die
Station der Interventionsgruppe oder auf
die Station der Kontrollgruppe gelegt
wurde, hing davon ab, wo gerade ein
Bett frei war. Die Studienmitarbeiter, die
nach Schmerzen fragten und die funktionellen Parameter erhoben, wussten
zwar nicht, ob der untersuchte Patient zur
Interventionsgruppe oder zur Standardgruppe gehörte; dennoch war es keine
Doppel-Blindstudie. Zu bedenken ist
ferner das geringere Alter der untersuchten Patienten; sie waren mit etwa 71
Jahren mehr als zehn Jahre jünger als
diejenigen Patienten, die üblicherweise
in geriatrischen Kliniken in Deutschland betreut werden.
Trotz dieser Einschränkungen liefert
die vorliegende Studie Ergebnisse mit
erheblichem Einfluss auf die geriatrische
Arbeit. Eine intensivierte analgetische
Therapie in der postakuten Phase geht
zwar mit einem größeren Einsatz von
Analgetika einher; funktionelle Parameter wie Schmerzen und Gehgeschwin-
digkeit ließen sich durch diese Vorgehen
in der postakuten Phase, aber auch nach
einem halben Jahr statistisch signifikant
und klinisch relevant vermindern.
Kommentar: Die ermutigenden Ergebnisse dieser Studie sollten dem vielfach beobachteten Bemühen um ein
„schmerzfreies Krankenhaus“ einen neuen Schub geben. Gerade ältere Patienten scheinen von einer intensivierten
analgetischen Therapie zu profitieren,
indem sie weniger Schmerzen angeben
und ein besseres funktionelles Ergebnis
erzielen. Die zudem beobachtete Verkürzung der stationären Verweildauer
macht die intensivierte analgetische Therapie gerade im DRG-System zusätzlich
interessant.
PD Dr. R. Püllen, Frankfurt/M
Morrison RS et al: A novel interdisciplinary analgesic program reduces
pain and improves function in older
adults after orthopaedic surgery.
J Am Geriatr Soc 57: 1-10, 2009
ASS-Prophylaxe
Prostatachirurgie und Blutungsrisiko
Naturgemäß werden die meisten Prostata-chirugischen Eingriffe bei
älteren Männern durchgeführt. Entsprechend hoch ist die Zahl
kardiovaskulärer Begleitdiagnosen und damit der Patienten, die eine
Langzeitprophylaxe mit ASS erhalten. Üblicherweise wird diese Medikation
peri-operativ ausgesetzt. Die Vorstellungen, wie lange die Unterbrechung
dauern sollte, um auf der einen Seite das chirurgiebedingte Blutungsrisiko
möglichst gering zu halten und auf der anderen Seite das kardiovaskuläre
Risiko nicht zu erhöhen, ist Gegenstand einer Untersuchung, die im
Journal of Urology publiziert wurde.
S
tudie: Eine Arbeitsgruppe um Ehrlich untersuchte in einer offenen,
randomisierten Studie an 120 Patienten wie sicher bzw. risikobelastet die
Wiederaufnahme der ASS-Einnahme
einen Tag vs. drei Wochen nach der Operation ist. Die Patienten litten entweder
an einer KHK, hatten eine Stentimplantation erhalten oder ein zerebrovaskuläres Ereignis hinter sich. Alle mussten sich entweder einer transurethralen
(TURB) oder einer offenen Prostatektomie (OP) oder einer transurethralen
Resektion bei Harnblasenkarzinom
(TURBT) unterziehen. Die ASS-Medikation wurde fünf Tage vor Operation
abgesetzt. Die Aspririn-Dosis während
der Studie war 100 mg, Patienten mit
einer Co-Medikation mit nicht steridalen Antirheumatika (NSAR) war ausgeschlossen. Die Randomisation erfolgte
in zwei Armen: Beginn der ASS-Behandlung bereits 24 Std. nach Beendigung der Blasenspülung vs. drei Wochen nach Operation.
Ergebnisse: Operative Blutungskomplikationen waren in beiden Studienarmen gleich verteilt im Sinne von nicht
13
L I T E R AT U R : R E F E R I E R T & K O M M E N T I E R T
signifikanten Unterschieden: 16,7% der
Patienten mit Wiederaufnahme der ASS
nach Beendigung der Blasenspülung,
10% der Patienten, die erst drei Wochen nach Operation die ASS-Prophylaxe wieder aufnahmen. Kardiovaskuläre Komplikationen: Insgesamt drei
Patienten erlitten im Untersuchungszeitraum ein kardiovaskuläres Ereignis
(2 x Myokardinfarkt, 1 x ischämischer
Hirninsult). Alle drei gehörten dem Studienarm mit früher Wiederaufnahme
der ASS-Prophylaxe an.
Diskussion: Die Ergebnisse scheinen
für einen möglichst frühzeitigen Wieder-
beginn der ASS-Prophylaxe auch nach
urologischem-chirugischen Eingriff an
der Prostata bzw. am unteren Harntrakt
zu sprechen, zumindest, wenn das kardiovaskuläre Risiko hoch ist.
Schwachstellen der Studie: Die Studie wurde offen, also nicht verblindet
durchgeführt und Harnblasen- und Prostataoperationen wurden – auf Grund
der relativ geringen Zahl der Patienten
– nicht getrennt ausgewertet.
Kommentar: Trotz der genannten
Schwachstellen gibt diese Studie die
Richtung für weitere Untersuchungen
vor. Zu wünschen wäre, dass in Folge-
studien eine Untersuchung der Blutungszeit, mithin der Aspirin-Empfindlichkeit (Thrombozyten-Aggregationshemmung) einbezogen würde.
Prof. Dr. Dr. Gerald F. Kolb,
Lingen (Ems)
Ehrlich Y., Yossepowitch O., Margel
D., Lask D., Livne P. M., Baniel J. Early
Initiation of Aspirin After Prostate
and Transurethral Bladder Surgeries
is Not Associated With Increased
Incidence of Postoperative Bleeding:
A Prospective, Randomized Trial.
J Urol 2007; 178: 524-528
Lungentumor
Palliativer Therapieansatz für ältere Risikopatienten
Die nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinome (NSCLC) sind bei der Erstdiagnose
zumeist in einem fortgeschrittenen Stadium und nicht mehr resektabel. Die Therapie der ersten Wahl ist dann in der Regel ein palliatives Regime auf der Basis
Cis-Platin-haltiger Chemotherapeutika. Diese Therapien sind jedoch für ältere
Patienten mit Komorbiditäten auf Grund der hohen unerwünschten Arzneimittelwirkungen inakzeptabel. Nach Empfehlung der ASCO (American Society of Clinical
Oncology) sollte bei diesen Patienten an Stelle eine Kombinationstherapie eine
nicht Platin-haltige Monotherapie Vorrang haben. Auf Grund von früheren Phase II
und Phase III Studien sind dabei insbesondere das Antifolat Pemetrexed als auch
Gemcitabin als besonders gut geeignet im Sinne von wirksam und gleichzeitig
verträglich auch für ältere Patienten eingestuft worden.
S
tudie: Eine multizentrische randomisierte Phase-II-Studie vergleicht
eine Monotherapie mit Pemetrexed mit
einer sequentiellen Therapie mit Pemetrexed und Gemcitabin in zwei Armen
mit 44 und 43 Patienten, mittleres Alter
73 Jahre. Das Alter in beiden Gruppen
lag zwischen 58 und 83 Jahren. Alle Patienten waren auf Grund ihrer Komorbiditäten ungeeignet oder wurden als ungeeignet eingestuft für eine platinhaltige
Polychemotherapie. Alle hatten eine fortgeschrittene Erkrankung (IIIb in der
Mehrheit jedoch per metastasiert IV).
Die Mehrheit hatte einen PerformanceStatus (ECOG = Eastern Cooperative
Oncology Group) von I und II.
Die beiden Therapiearme: A – 500 mg
Pemetrexed/m2 Tag 1 (alle drei Wochen)
über acht Zyklen vs. B – Pemetrexed in
identischer Dosierung über zwei Zyklen
gefolgt von zwei Zyklen mit 1.200 mg/m2
14
Gemcitabin (Tag 1 und Tag 8 alle drei Wochen), einmalige Wiederholung. In der
Summe acht Zyklen. Die Patienten beider Arme erhielten zusätzlich Folsäure
und Vitamin B12.
Ergebnisse: Mediane Zeit bis zur Progression war 4,1 Monate bei der Monotherapie gegenüber 4,5 Monaten in der
Kombinationstherapie. Ein-Jahres-Überlebensraten 28,5 vs. 28,1%. Tolerabilität
beider Therapien gut. Es zeigte sich eine
unterschiedliche Ansprechrate: Pemetrexed Monotherapie 4,5% vs. 11,6% in
der Kombinationstherapie, die jedoch
bezüglich des Gesamtüberlebens ohne
Auswirkungen waren.
Kommentar: Sowohl die Monotherapie als auch die sequenzielle Chemotherapie war – mäßig – aktiv, beide waren gut
verträglich und werden als First-Line für
ältere Patienten mit Risikofaktoren und
Komorbiditäten zur Therapie des fortge-
schrittenen NSCLC empfohlen. Diese
Arbeit steht damit im direkten Vergleich
zu einer ebenfalls kürzlich erschienenen
Publikation, die 3-Regime-Gemcitabin
(Gem 800 mg/m2 Vinorelbin 25 mg/m2
oder Docetaxel 30 mg/m2) an den Tagen 1, 8 und 15, 4-wöchiger Zyklus für
max. sechs Zyklen verglich. Sie fand zwischen den drei Armen keinen signifikanten Unterschied bei geringen Unterschieden in den Nebenwirkungen [1].
Prof. Dr. Dr. Gerald F. Kolb,
Lingen (Ems)
Literatur:
1. Leong SS et al: A randomized phase II trial of singleagent gemcitabine, cinorelbine or docetaxel in
patients with advanced non-small cell lung cancer
who have poor performance status and/or are
elderly. J Thorac Oncol 2007; 2: 230-236
Gridelli C., Kaukel E., Gregorc V.,
Migliorino M. R., Müller T. R., Manegold C., Favaretto A., Martoni A.,
Caffo O., Schmittel A., Rossi A., Russo
F., Peterson P., Munoz M., Reck M.
Single-Agent Pemetrexed or Sequential Pemetrexed/Gemcitabine as
Front-Line Treatment of Advanced
Non-small Cell Lung Cancer in Elderly
Patients or Patients Ineligible for
Platinum-Based Chemotherapy:
A Multicenter, Randomized, Phase II
Trial. J Thorac Oncol 2007; 2:
221-229
GERIATRIE JOURNAL 4/09
DEMENZ: S3-LEITLINIE
Was sollte eine S3-Leitlinie für das
Krankheitsbild Demenz beinhalten?
Ingo Füsgen, Wuppertal
Leitlinien besitzen in der Medizin eine hohe Bedeutung. Beim Krankheitsbild Demenz stellt sich die
Frage, was man bei einer S3-Leitlinie erwarten darf, was über die bisher standardisierten Diagnostikund Therapievorstellungen der neurologischen- und psychiatrischen Fachgesellschaften hinausgeht. Hier wäre als erstes wichtig zu definieren, welche Qualität für wen bei diesem Krankheitsbild
angestrebt wird, das neben dem Betroffenen doch so viele Beteiligte (z.B. Mediziner, Pflegekräfte,
Angehörige, Krankenkassen, Sanitätshäuser) hat. Zu bedenken ist weiterhin, dass Demenzkranke
nicht nur unter einer Demenz leiden.
D
Foto: Wyeth Pharma9
… die Frage,
„Was macht eigentlich die Lebensqualität des Demenzkranken aus?“
noch nicht eindeutig
beantwortet ist
GERIATRIE JOURNAL 4/09
ie Herausforderungen des demographischen Wandels haben sich
zu einem Dauerthema in der Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung entwickelt. Dabei steht die Gruppe der demenzkranken Patientinnen und
Patienten paradigmatisch für diese durch
den demograpischen Wandel und die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen verursachten Probleme. Die Ärzteschaft versucht durch Qualifizierung in
Diagnostik und Therapie dieser Entwicklung gerecht zu werden. Beispiel dafür ist die Erstellung von Leitlinien. Sie
sind in der Medizin inzwischen das Maß
der Dinge. Wenn es beispielsweise einmal
zu schweren Komplikationen kommt, ist
derjenige gut dran, der nach Leitlinien behandelt – gilt dies doch als Indiz dafür,
dass er keinen Fehler begangen hat. Aber
auch die Kosten einer Behandlung lassen
sich mit einer Leitlinie gut rechtfertigen
und die Qualität der ärztlichen Arbeit
wird bisweilen an der Leitlinientreue gemessen [6].
Leitlinien haben in die diagnostischen
und therapeutischen Entscheidungsabläufe in der geriatrisch-medizinischen
Versorgung Eingang gefunden, auch
wenn nach wie vor erkennbare Mängel
in der Qualität und „Belastbarkeit“ solcher Leitlinien bestehen. Insbesondere
müssen sie im Hinblick auf die Anwendbarkeit beim älteren Patienten
hinterfragt werden [5]. Die Arbeitsge-
15
DEMENZ: S3-LEITLINIE
meinschaft der wissenschaftlich medizi- der Hausärzte im Umgang mit einer scheint deshalb nicht weiterführend. In
nischen Fachgesellschaften (AWMF) hat Krankheit, die bisher gerne in der täg- diesem Sinne wäre zu fordern, dass eine
inzwischen knapp 900 Leitlinien publi- lichen Praxis verdrängt oder sogar tabu- Leitlinie für Demenz zumindest die verziert. Die höchste wissenschaftlich gesi- isiert wird. All diesen Leitlinien gemein- schiedenen medizinischen tätigen Bereicherte Evidenz weisen S3-Leitlinien auf. sam ist, dass sie bewusst das Krankheits- che (z.B. Pflege, Therapeuten, SanitätsLeitlinien werden nach dem System der bild der Demenz in den Mittelpunkt der häuser) mit einbezieht und jeweils hier eiAWMF in drei Entwicklungsstufen von Abhandlung stellen. Dabei werden spe- ne übergreifende Definition neben einer
S1-S3 entwickelt und klassifiziert. Da- zielle geronto-psychiatrische und neuro- gruppenspezifischen Definition durchbei berufen sich die Leitlinien
geführt wird.
Die Krankheitsversorgung umfasst
selbst wiederum vielfach auf die
Evidenz der empfohlenen Vor- verschiedenste Bereiche und darf nicht
Ursache und Symptomatik
gehensweise. Diese evidenzbaallein auf den Demenzkranken aus
Im Gegensatz zu anderen Krankheitsbilsierte Vorgehensweise wird zuärztlicher Sicht zugeschnitten bleiben dern handelt es sich beim Krankheitsnehmend hinterfragt [6]. „Es ist
bild der Demenz nicht um ein einzeln erganz evident, dass die ‘beste verfügbare Evidenz’ nicht notwendigerweise logische Vorstellungen besprochen. Da- forschtes Krankheitsbild, sondern um ein
in die beste Anwendung am individuel- mit wird man der gesamten Breite der Be- komplexes Krankheitsbild, das meistens
len Patienten überführt werden kann“ dürfnisse des Demenzkranken in der im Alter auftritt und bei dem eine Reihe
[4]. Nun liegt die Erstellung einer S3- täglichen Praxis nicht gerecht. Zu den- von Ursachen der dementiellen VorgänLeitlinie für die Demenz in den Endzü- ken ist dabei nur an die vielen Einfluss- ge ungeklärt ist. Bei den großen Formen
gen. Hier stellt sich die Frage, was eine faktoren auf den Verlauf des Krankheits- der Demenz (vaskuläre Demenz, Alzheimer-Demenz) beispielsweise kennen wir
solche Leitlinie beinhalten sollte. Sie bildes der Demenz.
weder die entscheidende Ursache für die
muss auf Grund der Bedeutung der DeKrankheit, ja nicht einmal den gesamten
menz für unsere Gesellschaft praxisnah
Qualität
Komplex der Veränderung an den unterund einfach umsetzbare Vorstellungen
definieren, die mithelfen, das Krank- Einig ist man sich in der Gestaltung al- gehenden Neuronen. Es ist richtig, dass
heitsbild Demenz auf breiter Ebene er- ler vorliegenden Leitlinien – hier auch für wir heute eine ganze Reihe von Risikodie Leitlinie Demenz –, dass man die faktoren und möglichen Funktionsdefifolgreich anzugehen.
Qualität der Demenzversorgung damit ziten in den von der Demenzkrankheit
verbessern will. Der Qualitätsbegriff in geschädigten Nervenzellen kennen. WelStatus quo
der Demenzversorgung wird aber von che Schädigung die entscheidende ist,
Man muss nicht immer alles neu erfin- verschiedenen Seiten sehr unterschied- bleibt allerdings noch offen. Sie hat im
den und deshalb erscheint es angezeigt, lich definiert. Arzt, Angehörige, Kran- Wesentlichen mit der Entdeckung von
zuerst auf die bestehenden Leitlinien zum ken- und Pflegekasse sowie die Pflege ha- Substanzen mit Einfluss auf bestimmte
Krankheitsbild Demenz zu blicken. Zur- ben unterschiedliche Qualitätsvorstel- Hirnfunktionen durch Firmen zu tun
zeit existieren mehr als 40 nationale und lungen in der Demenzversorgung. Nicht (z.B. Durchblutungshypothese, Glykointernationale Leitliniendokumente sowie
sehypothese, CholinesteraseStrikte Anwendung von Leitlinien
Empfehlungen und Reviews zum Thema
hypothese, glutamaterge HyDemenz. Es herrscht ein richtiger „Wirrpothese usw.). Ähnliches gilt
führt bei einer multimorbiden Patientin
warr“ von Leitlinien vor, die im hohen
für histopathologische Erzu einer nicht mehr verträglichen Anzahl
Maße durch die spezifischen Vorstellunkenntnisse.
von Arzneimitteln und Interaktionen
gen von Fachgesellschaften bzw. Einfluss
Es wäre also sinnvoll, zum
nehmenden Firmen geprägt sind. Die
jetzigen Zeitpunkt bei einer
letzte deutschsprachige Leitlinie wurde vergessen darf man dabei, dass die Fra- Leitliniendiskussion nicht so sehr das einvon der Deutschen Gesellschaft für All- ge, „Was macht eigentlich die Lebens- zelne Krankheitsbild in den Vordergrund
gemeinmedizin und Familienmedizin qualität des Demenzkranken aus?“ noch zu stellen, sondern vielmehr die aus den
[12] letztes Jahr veröffentlicht. Wenn nicht eindeutig beantwortet ist. Bei der dementiellen Vorgängen resultierenden
nachfolgend manchmal auf diese neue Demenz handelt es sich um ein sehr kom- Defizite. Hier bleiben allerdings in den
DEGAM-Leitlinie zur Demenz einge- plexes Krankheitsbild, wo die Qualität der vorliegenden Leitlinien – auch in der DEgangen wird, so sollen nur beispielhaft Lü- Krankheitsversorgung verschiedenste Be- GAM Leitlinie – noch viele Fragen offen,
cken bzw. Fehler aufgezeigt werden, wie reiche umfasst und nicht allein auf den obwohl Antworten eine hohe Bedeutung
wir sie auch bei anderen Leitlinien fin- Demenzkranken aus ärztlicher Sicht zu- für die Lebensqualität der Betroffenen
den. Insgesamt muss diese Leitlinie der geschnitten bleiben darf. Eine Leitlinie, und die medizinischen Maßnahmen hätDEGAM positiv gesehen werden, denn die die Bedürfnisse des Betroffenen und ten. Beispielhaft seien hier Sprach- und
sie fördert die Handlungskompetenzen seiner Umwelt nicht wahrnimmt, er- Sprechstörungen, Schluckstörungen,
16
GERIATRIE JOURNAL 4/09
DEMENZ: S3-LEITLINIE
Zahnstatus, Stürze und Obstipation genannt.
Hier müsste als Basis für den älteren demenzkranken Patienten das Geriatrische
Assessment in großer und erweiterter
Form mit Ergänzung für spezielle Funktionsdefizite im Vordergrund stehen. Dies
trifft u.a. auf das Problemfeld der Ernährung im Hinblick auf Schluckstörungen zu. Ein Faktum mit hoher Bedeutung für die Lebenserwartung der
Kranken. Gleichzeitig muss hier aber die
Verbindung von Funktionsdefiziten erfasst werden, damit komplexe Therapieangebote daraus folgen. Um bei dem Beispiel zu bleiben: der enge Zusammenhang der Schluckstörung mit der Sprachbzw. Sprechstörung. Solche Ausführungen in einer S3-Leitlinie würden Einfluss
auf Diagnostik und Therapie in der Praxis nehmen. Es werden Defizite angesprochen, mit denen der Arzt in der Praxis zu tun hat und man würde damit zumindest beim Krankheitsbild Demenz
die medizinischen Angebote auch geriatrisieren, also weg vom medizinisch
Machbaren hin zur Verbesserung der Lebensqualität.
Multimorbidität
Bei der Demenz handelt es sich um eine typisch altersabhängige Erkrankung.
Die höchsten Krankheitsraten finden wir
in den höheren Altersgruppen. Damit
stellt die Demenz im Rahmen der Multimorbidität des Älteren eine von mehreren behandlungsbedürftigen Krankheitsbildern dar. Nach vorliegenden
Untersuchungen scheint es sogar so zu
sein, dass vulnerable Krankheitsbilder
wie die Demenz eine höhere Multimorbidität aufweisen als Nichtdemente. In
den vorliegenden Demenzleitlinien wird
das Problem der Multimorbidität und
Multimedikation meist nicht angesprochen (z.B. [2]). Im Übrigen fehlt bisher
eine grundsätzliche Leitlinie zur Behandlung multimorbider Patientinnen
und Patienten.
Die therapeutische Entscheidung, die
für einen Patienten mit einer einzigen
Erkrankung leitliniengerecht gefällt wird,
muss nicht mehr unbedingt die richtige
sein, wenn dieser Patient an zwei oder
GERIATRIE JOURNAL 4/09
mehr Krankheiten leidet. Auf der Ver- „lndividualmedizin“ nach dem Konzept
anstaltung des Zukunftsforums Demenz der Personalized Medicine, das genetiin Berlin zu diesem Thema führte Prof. sche und molekularbiologische InformaDr. Gerd Glaeske aus, dass die strikte tionen des einzelnen Patienten nutzt, um
Anwendung von Leitlinien bei einer mul- seine medizinische Versorgung indivitimorbiden Patientin zu einer nicht mehr duell anzupassen. Diese ergänzt durch
verträglichen Anzahl von Arzneimitteln die komplexen Einflussfaktoren und Beund Interaktionen führt – der Nutzen ziehungen, die für das Krankheitsbild der
für die Patienten bleibt eher fragwürdig, Demenz Bedeutung haben, wäre ideal.
der Schaden ist dagegen erkennbar [3]. Solange wir diese Möglichkeiten nicht
Dies würde für die Anwendung der ge- haben, brauchen wir für die Geriatrie ein
planten S3-Leitlinie Demenz in der bis- einfaches Diagnostik- und Behandlungsherigen Ausführung für die tägliche Pra- muster auf der Basis eines umfassenden
geriatrischen Assessments, das dann inxis bei multimorbiden Älteren gelten.
dividuell variiert und
Das Risiko unerIm Übrigen fehlt
angepasst werden
wünschter Arzneimittelwirkungen steigt
bisher eine grundsätzliche muss. Ein solches Assessment sollte eine
mit der Zahl der einLeitlinie zur Behandlung
Medikationsanalyse
genommenen Medimultimorbider Patientinnen und spezielle Erfaskamente in etwa exund Patienten
sungen bzw. Einponentiell an. Besonschätzungen häufig
dere Bedeutung für
eine Demenzleitlinie hätten hier insbe- auftretender Defizite beim Demenzsondere unerwünschte Arzneimittelwir- kranken beinhalten. Dies ändert nichts
kungen im Hinblick auf die Kognition. daran, dass man auch die speziellen psyBeispielhaft sei hier nur die anticholi- chiatrischen und neurologischen Ernerge Nebenwirkung vieler Arzneimittel kenntnisse und Bedürfnisse in eine solerwähnt, die häufig bei Älteren einge- che Leitlinie mit aufnehmen sollte. Dasetzt werden [1]. Zu beachten sind aber neben aber muss als Basis ein einfaches
nicht nur die Nebenwirkungen und die Diagnostik- und Behandlungsmuster steInteraktionen zwischen den einzelnen hen, dass dem volkswirtschaftlichen Proverordneten Medikamenten. Auch durch blem des Krankheitsbildes Demenz in
patientenindividuelle Faktoren wie re- unserer Gesellschaft gerecht wird.
duzierte Eliminationskapazität von Leber
und Niere zeigen sich eine geringere the- Literatur
1. Ancellin, M., Artero, S., Porlet. F., et al.:
rapeutische Breite oder steilere WirNon-degenerative muld cognitive impairment in
kungskurven bei der Verabreichung vieelderly people and use of anticholinergic drugs.
Brit. Med. J. 332 (2006) 455-459
ler Medikamente. Diese Fragestellungen
2. DEGAM-Leitlinie Nr. 12: Demenz. Omikon publiswerden aber in fast allen Leitlinien zur Dehing, Düsseldorf, 2008.
menz tabuisiert. Dies gilt im Übrigen
3. Glaeske, G.: Stehen bei multimorbiden Patienten
Leitlinien im Wettbewerb? 30. Workshop des
auch für die Leitlinie der DEGAM und
Zukunftsforum Demenz. 25.02.2009. Berlin
würde auch für die Anwendung der ge4. Schölmerich, J.: Evldence b(i)ased Medicine.
planten S3-Leitlinie Demenz in der bisArzneimitteitherapie 26 (2007) 201-202
5. Weiss, B.: Leitlinien in höherem Lebensalter.
herigen Ausführung für die tägliche PraZ, Gerontol. Geriat. Suppl. 1 (2008) 69
xis gelten.
6. Wiedemann, B.: Werden Leitlinien immer wertloser? Cardio News 3 (2009) 4
Einfaches Diagnostik- und
Behandlungsmuster
Natürlich wäre es wünschenswert, eine
Leitlinie für die Multimorbidität des geriatrischen Patienten mit entsprechenden Behandlungspfaden für bestimmte
Krankheitsbilder wie z.B. der Demenz
zu haben. Noch sinnvoller wäre eine
Prof. Dr. med. Ingo Füsgen,
Geriatrische Kliniken Wuppertal III,
Med. Klinik der Kliniken St. Antonius,
Lehrstuhl für Geriatrie der
Universität Witten/Herdecke,
Carnaper Str. 60,
42283 Wuppertal
17
P S Y C H I AT R I E : D E M E N Z
UND
DEPRESSION
Demenz und Depression –
Gemeinsamkeiten und Unterschiede
Ute Fiedler und Jens Wiltfang, Essen
D
ie Genese psychischer Erkrankungen ist multimodal. Genetische Faktoren und Persönlichkeitsfaktoren sind altersunabhängig. Eine
verminderte Abwehr- und Adaptationsfunktion des Körpers im Alter stellt jedoch einen wesentlichen Faktor für die
Genese und den Verlauf der Erkrankungen dar. Im Alter bekommen Lebensstil,
chronische Vorerkrankungen, die soziale Lebenssituation (wie z.B. Vereinsamung) und belastende Lebensereignisse
(Tod der Bezugsperson, Krankheit, Berentung etc.) eine zunehmende Bedeutung. Die psychiatrische Morbidität bei
den über 60-Jährigen liegt mit 20-30%
nicht wesentlich höher als bei Jüngeren
[8]. Ein ausgeprägtes depressives Syndrom entwickeln bis zu 10% der über 65Jährigen. Bei der Demenz kommt es zwischen dem 65. und 85. Lebensjahr zu
18
Ältere Patienten und ihre Angehörigen
leugnen häufig die Existenz psychischer
Probleme, da diese schamhaft erlebt werden. Die schicksalhafte Überzeugung,
dass eine Genesung „in Gottes Händen“
liege und Leiden ausgehalten werden
müsse, erschwert den Zugang zum
Hilfesystem.
einem exponentiellen Anstieg der Häufigkeit [6]. Der Verlauf psychischer Erkrankungen im Alter ist häufiger chronisch.
Suizidalität. Wie psychologische
Autopsiestudien belegen, ist Suizid eng
mit psychiatrischer Morbidität assoziiert.
Die offizielle Todesursachenstatistik [11]
zeigt, dass die Suizidrate mit steigendem
Alter zunimmt. In der Altersgruppe der
40- bis 45-Jährigen suizidieren sich jährlich 15 von 100.000 Einwohnern, bei
den 80- bis 85-Jährigen 30 von 100.000
(Männer dieser Altersgruppe: 58 von
100.000). Charakteristisch ist eine erhöhte Letalität suizidaler Handlungen
durch die häufigere Wahl harter Suizidmethoden, zu denen „Erhängen“, „Erschießen“ und „Sprung aus Höhe“ gerechnet werden.
Foto: Konstantin Sutyagin – Fotolia.com
Demenz und Depression sind die
beiden psychischen Erkrankungen mit den höchsten Prävalenzraten bei älteren Menschen.
Ähnliche initiale Symptome wie
psychomotorische Verlangsamung, Interessen- und
Leistungsminderung, Störungen
der Aufmerksamkeit, der Konzentration und des Kurzzeitgedächtnisses können die differentialdiagnostische Unterscheidung
schwierig machen. Der Artikel
geht auf Besonderheiten psychischer Erkrankungen im Alter
ein und gibt einen Überblick zu
Diagnose und Therapie der
beiden Störungsbilder.
Bei 90% der vollendeten Suizide ist eine psychische Erkrankung im Vorfeld
nachzuweisen. In 40-70% der Fälle handelt es sich dabei um eine Depression.
Weitere Risikofaktoren für einen Suizid
[5] sind Suizidversuche in der Vorgeschichte, andere schwere Erkrankungen,
Alter und männliches Geschlecht, vegetative Störungen, somatische Leiden, kognitive Einbußen, paranoide Krankheitsängste und Vereinsamung.
Depression
Definitionen. Nach Definition der ICD10 [2] leidet eine Person mit depressiver
Störung unter gedrückter Stimmung,
Interessenverlust, Freudlosigkeit und Abnahme des Antriebs. Die Verminderung
der Energie führt zu einer erhöhten Ermüdbarkeit und AktivitätseinschränGERIATRIE JOURNAL 4/09
P S Y C H I AT R I E : D E M E N Z
kung. Deutliche Müdigkeit tritt oft nach
nur kleinen Anstrengungen auf. Nebenkriterien sind:
@ verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit,
@ vermindertes Selbstwertgefühl und
Selbstvertrauen,
@ Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit,
@ negative und pessimistische Zukunftsperspektiven,
@ Suizidgedanken, Selbstverletzung oder
Suizidhandlungen,
@ Schlafstörungen und
@ verminderter Appetit.
Die Symptome bestehen über den größten Teil des Tages, es gibt kaum Reaktionen auf die jeweiligen Lebensumstände. Es können charakteristische Tagesschwankungen auftreten, meist mit
einem Morgentief und Besserung des
Befindens am Abend.
UND
DEPRESSION
Verlauf. Depressive Episoden können
als Einzelepisode, als rezidivierende Depression mit oder ohne vollständige Remission verlaufen. Die natürliche Phasendauer einer unbehandelten Depression liegt zwischen drei und fünf
Monaten. Die beschwerdefreie Zeit zwischen den depressiven Episoden beträgt
durchschnittlich mehrere Jahre. Im Einzelfall können Phasendauer und Zykluslänge jedoch sehr unterschiedlich
sein.
Transmitter- und Rezeptorebene spielen
intrazelluläre Regulationsmechanismen,
d.h. Second-messenger-Systeme, eine
wesentliche Rolle in der Balance der neuronalen Erregungsweiterleitung. Bemerkenswert sind außerdem charakteristische Veränderungen des Schlafes sowie
neuroendokrinologische Veränderung
mit Störungen der Regulation des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindensystems und resultierendem Hyperkortisolismus sowie weiteren endokrinen Veränderungen.
Epidemiologie. Studien aus den Industrieländern ergeben in Abhängigkeit
Besonderheiten im Alter. Eine Devon der Definition und Schwere der De- pression wird zu häufig als normale Bepression Punktprävalenzen von 2 bis 7%. gleiterscheinung von Alter oder LebensEin mindestens mittelgradig schweres krisen verkannt: Ältere Patienten und
depressives Syndrom nach ICD-10 Kri- ihre Angehörigen leugnen häufig die
terien entwickeln bis zu
Existenz psychischer
10% der über 65-JähriProbleme, da diese
Die Existenz
gen [8]. Leichtere depres- psychischer Probleme schamhaft erlebt werden.
sive Syndrome treten der
Dazu trägt das Schuldwird als
Klinische Erscheinungsbilder. Die Berliner Altersstudie [8]
gefühl bei, die Depresschamhaft erlebt
klinischen Erscheinungsbilder können zufolge ca. zweieinhalb
sion sei eine „Vergeltung“
durchaus variieren. Neben der „typi- mal häufiger auf. Weiterschlechter Angewohnschen“ oder „melancholischen Depres- hin zeigt sich bei Patienten mit körper- heiten. Die schicksalhafte Überzeugung,
sion“ steht in einigen Fällen Angst, Ge- lichen Krankheiten und Behinderungen dass eine Genesung „in Gottes Händen“
quältsein und motorische Unruhe im eine erhöhte Prävalenz. Aus diesem liege und Leiden ausgehalten werden
Vordergrund („agitierte Depression“). Grunde ist es nicht verwunderlich, dass müsse, erschwert den Zugang zum HilTypische Merkmale der „somatischen die Prävalenz depressiver Episoden bei fesystem. Eine große Bedeutung bei älDepression“ sind die Dominanz vege- Bewohnern von Pflegeheimen mit 25- teren Patienten liegt in dem Wunsch,
tativer Symptome; neben Interessen- 45% deutlich über der von gleichaltri- Kontrolle zu bewahren, um die Würde
und Freudlosigkeit und emotionaler Ni- gen Personen liegt, die außerhalb von zu erhalten. Im Alter findet häufig eine
vellierung finden sich Schlafstörungen Institutionen leben.
Verschiebung zu somatischen Bemit morgendlichem Früherwachen,
schwerden statt wie Kopfschmerzen,
Appetitstörungen, psychomotorische
Ätiologie. Die Konzepte zur Ätiologie Schlafstörungen, Schwindel oder unHemmung, Gewichts- und Libidover- der Depression sind multimodal: neben spezifischen physischen Beschwerden.
lust. In schweren Fällen (bei der „psycho- einer gesteigerten genetischen Disposi- Häufige Auslöser einer Depression im
tischen Depression“) ist
tion, Persönlichkeits- Alter sind Verwitwung, Versorgungsder Realitätsbezug des
faktoren, einer gestei- probleme, Ängste vor dem Tod, Armut
Die Prävalenz
Patienten massiv begerten Vulnerabilität oder der Verlust der Unabhängigkeit,
depressiver Episoden
einträchtigt. Es treten
durch Kindheitstrau- aber auch Rollenwechsel, Veränderung
bei Bewohnern von
Überzeugungen auf,
mata gibt es physische der Wohnsituation und soziale Isolation.
Pflegeheimen liegt
unheilbar krank (hypound psychische Auslöchondrischer Wahn),
sefaktoren. Die PharTherapie. Entsprechend des multideutlich über der von
innerlich bereits tot gleichaltrigen Personen, makotherapie stützt modalen Konzepts zur Ätiologie der Dezu sein (nihilistischer
sich auf das neurobio- pression werden die therapeutischen Andie außerhalb von
Wahn), rettungslos zu
logische Modell der sätze kombiniert: Die Pharmakotherapie
Institutionen leben
verarmen
(VerarTransmitter-Imbalance mit tri- und tetrazyklischen Antidepresmungswahn), sich in
durch
Monoamin- siva sowie den neueren, wesentlich besentsetzlicher Weise schuldig gemacht zu Mangel (funktionales Defizit von Nora- ser verträglichen selektiven Serotoninhaben, bis zu der Überzeugung, für das drenalin, Serotonin und Dopamin in für oder Noradrenalin-WiederaufnahmeElend der Welt verantwortlich zu sein die Stimmungsregulation wichtigen zen- hemmern (SSRI, SNRI) oder MAO(Schuldwahn).
tralen Funktionssystemen). Neben der Hemmern werden mit dem Ziel einge-
GERIATRIE JOURNAL 4/09
19
P S Y C H I AT R I E : D E M E N Z
setzt, das Gleichgewicht der Neurotransmitter wiederherzustellen. Die Wirkung tritt mit einer zeitlichen Verzögerung von 2-4 Wochen ein und ist einer
Plazebobehandlung überlegen [12]. Eine Differentialindikation für einzelne
Antidepressiva gibt es nicht. Der Einsatz richtet sich nach dem Nebenwirkungsprofil (z.B. primär sedierende versus antriebssteigernde Antidepressiva)
und der Verträglichkeit. Insbesondere
bei der Behandlung älterer Menschen
sind z.B. Interaktionen mit anderen
Pharmaka zu beachten.
Weitere Behandlungsformen. Andere somatische Behandlungsformen sind
Schlafentzugstherapie und Lichttherapie
mit Wirksamkeit bei leichteren Formen
der Depression und der saisonal-abhängigen Depression. Stimulationsverfahren
wie die Elektrokonvulsionstherapie
(EKT) werden ausschließlich im stationären Setting angewendet. Sie ist die
wirksamste Methode bei schweren Erkrankungen oder Therapieresistenz bei
insgesamt guter Verträglichkeit. Die EKT
war lange Zeit auf Grund historischer
Bedenken verpönt, wird nun aber nach
Stellungnahme der Bundesärztekammer
ausdrücklich in bestimmten Fällen empfohlen [3]. Die transkranielle Magnetstimulation ist unkomplizierter durchzuführen, jedoch nur bei leichteren
Erkrankungen wirksam. Andere Stimulationsverfahren wie Vagusnervstimulation und Tiefenhirnstimulation sind noch
im experimentellen Stadium.
Psychotherapie. Eine psychotherapeutische Basisbehandlung soll ein medizinisches Krankheitsmodell vermitteln,
den Patienten entlasten, stützen und ermutigen. Eine zusätzliche spezifische
psychotherapeutische Behandlung kann
sinnvoll sein. Neben psychodynamischen
Therapien ist insbesondere die Wirksamkeit der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Psychotherapie und der interpersonellen Psychotherapie durch wissenschaftliche Untersuchungen belegt
[9]. Eine Hospitalisierung muss in jedem Fall bei der Gefahr von Suizidhandlungen in Erwägung gezogen werden, außerdem bei psychotischen De-
20
UND
DEPRESSION
pressionen oder nach längerer erfolgloser ambulanter Behandlung.
Demenz
Definition. Das dementielle Syndrom
als Folge einer Krankheit des Gehirns
verläuft gewöhnlich chronisch oder fortschreitend unter Beeinträchtigung vieler höherer kortikaler Funktionen wie
Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Es finden sich
keine qualitativen Bewusstseinsstörungen. Die kognitiven Beeinträchtigungen sind meist begleitet von einer Verschlechterung der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der
Motivation. Diese Symptome gehen ge-
legentlich auch voran. Die wesentliche
Voraussetzung für die Diagnose nach
ICD-10 ist der Nachweis einer Abnahme des Gedächtnisses und des Denkvermögens und eine damit verbundene
alltagsrelevante Einschränkung der Lebensführung.
Klinische Relevanz. In Deutschland
gibt es über eine Million Demenzerkrankte. Davon leiden 50-60% der Patienten an einer Alzheimer-Demenz, die
damit die häufigste Demenz-Form ist.
Die Prävalenzrate der Demenzen ist stark
altersabhängig. Sind bei den 65- bis 69Jährigen noch weniger als 2% betroffen,
steigt bei den über 90-Jährigen die Prävalenz auf 25-42% an. Auf Grund der demographischen Entwicklung [1] ist in
Tab. 1: Basisprogramm zur Differentialdiagnose der Demenzen*
Richtungsweisende Untersuchungen
Eigen- und Fremdanamnese
Psychiatrische Untersuchung
Neurologische Untersuchung
Neurophysiologie (EEG)
Internistische Untersuchung mit EKG
und Labor (inkl. internistisches Basislabor, TPHA, HIV, Nierenparameter,
Schilddrüsenhormone, B12, Folsäure)
Kranielle Bildgebung (CCT oder MRT)
Duplex/Dopplersonographie der
kraniellen Gefäße
ggf. Liquordiagnostik
(tau-Protein, Aβ-Peptide)
Verdachtsdiagnosen
@ Medikamente, Drogen, Lösungsmittel
@ Alkohol
@ Schädel-Hirn-Traumata
@ Z.n. Enzephalitis
@ Schlafapnoe
@ depressive Pseudodemenz
@ schizophrener Residualzustand
@ dissoziative Störung
@ M. Parkinson
@ Chorea Huntington
@ hepatolentikuläre Degeneration
@ Creutzfeld-Jakob-Erkrankung
@ chronische zerebrale Hypoxie bei
Herzinsuffizienz, Anämie
@ paraneoplastische Syndrome
@ Autoimmunerkrankungen
@ Leber-, Nierenversagen
@ Endokrinopathien
@ Hypovitaminosen
@ progressive Paralyse
@ vaskuläre Demenzen
@ raumfordernde Prozesse
@ Normaldruckhydrocephalus
@ HIV-Enzephalopathie
@ fokale kortikale Hirnatrophien
@ entzündliche oder degenerative
Erkrankungen mit Beteiligung des
Marklagers
@ vaskuläre Demenzen
@ Alzheimer-Demenz [13]
* Entsprechend der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie;
bei pathologischen Befunden ist eine weitere gezielte Diagnostik erforderlich.
GERIATRIE JOURNAL 4/09
P S Y C H I AT R I E : D E M E N Z
Einteilung. Die häufigsten primärprogredienten Demenzerkrankungen
sind:
@ Alzheimer-Demenz (AD)
@ Vaskuläre Demenz (VD)
@ Mischdemenzen (AD-VD)
@ Lewy-Körperchen-Demenz (LBD)
@ Parkinson-Demenz (PD)
@ Frontotemporale Demenzen (FTD)
Daneben gibt es sekundäre Demenzen
bei primär nicht-dementiellen Grunderkrankungen, wie z.B. chronische HIVEnzephalitis, Schilddrüsenerkrankungen
oder Vitaminmangelerkrankungen.
DEPRESSION
Abb. 1: Amyloid-Kaskadenhypothese der Alzheimer Demenz
lösliche Oligomere
amyloidogene
extrazellulär
APP
Spezies
β Sekretase
γ Sekretase
Aβ-Peptide
1-40 & 1-42
intrazellulär
TAU & pTAU \
Neurodegeneration
Aβ 1-40 ZY
Aβ 1-42 [
Neurofibrilläre
Bündel
DEMENZ
Diagnostik. Die Feststellung kognitiver Defizite ist eine notwendige Voraussetzung für die Diagnose einer Demenz.
Sie erfordert die genaue Erhebung des
psychischen Befundes sowie die Anwendung standardisierter, reproduzier- ne Reihe anderer Beschwerden. Eine Stubarer Tests. Auf Grund der einfachen die von Jost et al. [7] hat gezeigt, dass bei
Durchführbarkeit ist der Mini-Mental- 72% der Patienten mit einer gesicherten
Status-Test am weitesten verbreitet: Das Alzheimer-Demenz Depression, VeränScreening erfolgt mittels zehn Fragen zur derungen des Affekts, sozialer Rückzug
zeitlichen und örtlichen
und Suizidideationen
Depressive Symptome
Orientierung, Aphasie
mehr als zwei Jahre vor
und Apraxie, Rechnen treten häufig bereits vor der Diagnosestellung
und Aufmerksamkeit,
aufgetreten waren. Ander Diagnosestellung
Gedächtnis, Lesen,
dere Symptome wie ein
einer Demenz auf
Schreiben und Sprachverschobener Schlafverständnis. Zur AbWa c h - R h y t h m u s ,
schätzung des Schweregrades und zur Wahnideen oder Ängstlichkeit bestanDifferentialdiagnose sind weitere Ver- den ebenfalls bereits vor der Diagnosefahren (SIDAM, CERAD-Testbatterie) stellung. Im Verlauf der Erkrankung beerforderlich.
einträchtigten außerdem Agitation, geNeben den intellektuellen Einbußen steigerte oder verminderte Aktivität,
führen dementielle Erkrankungen zu ei- Irritabilität, Aggressivität, Halluzinationer Reihe von Verhaltensänderungen, nen und Affektlabilität.
deren Ausmaß zur Beurteilung der Behinderung von erheblicher Bedeutung
Ätiologie. Bei der Alzheimer-Demenz
ist. Um differentialdiagnostisch andere, korrelieren klinische Defizite eng mit eipotentiell medizinisch oder chirurgisch ner Abnahme kortikaler Synapsen, vor albehandelbare Erkrankungen, die eine lem im parieto-temporalen und frontaDemenz auslösen können, auszuschlie- len Kortex. Die dadurch bedingte Disßen, sollte eine Reihe von Untersu- konnektion des Neokortex vom medialen
chungen stattfinden (Tab. 1).
Temporallappen und von der hippokampalen Formation führt zu einem VerNicht-kognitive Symptome. Neben lust an koordinierter neuronaler Aktiden beschriebenen kognitiven Sympto- vität und erklärt die typischen Kennzeimen der Alzheimer-Demenz besteht ei- chen der leichten kognitiven Störung
24
MCI
Amyloidfibrillen
β-AmyloidPlaques
Neuroinflammation
(Mild Cognitive Impairment, MCI) bis
zur Alzheimer-Demenz.
Nach der Amyloid-Kaskadenhypothese
(Abb. 1) erfolgt eine veränderte proteolytische Spaltung eines transmembranären Vorläuferproteins, das in neuronalen
und nicht-neuronalen Zellen des Gehirns gebildet wird (Amyloid-PräkursorProtein, APP) durch die β- und γ-Sekretase. Das Spaltprodukt (Aβ-Peptid)
aggregiert und bildet durch Veränderung
der Tertiärstruktur toxische Amyloidfibrillen. Die Aggregation scheint von der
Länge der Spaltprodukte abzuhängen
(Aβ1-42 Fragmente aggregieren schneller als Aβ1-40 Fragmente). Inflammatorische Prozesse führen zu Veränderungen hippokampaler und kortikaler Neurone mit Ausbildung neurofibrillärer
„Tangles“ im neuronalen Zellkörper. Die
Ausbreitung dieser Degeneration folgt
einem einheitlichen Muster, benannt
nach dem Anatomen Braak: vom entorhinalen Kortex (Braak-Stadien 1 + 2)
über den Hippokampus (Braak-Stadien
3 + 4) zum Neokortex (Braak-Stadien 5
+ 6). Desweiteren finden sich histopathologisch auch Amyloidablagerungen
in den Gefäßwänden, Verringerung der
großen Neurone, eine Abnahme der cholinergen Innervation sowie neuroinGERIATRIE JOURNAL 4/09
Quelle: Autor
den Jahren bis 2020 mit einer Zunahme
der Demenzerkrankungen von 50% zu
rechnen [4].
UND
P S Y C H I AT R I E : D E M E N Z
flammatorische Veränderungen, die auf
eine Bedeutung der Mikroglia für die
Pathogenese hinweisen.
UND
DEPRESSION
Sturzgefahr und paradoxen Reaktionen
vermieden werden. Aktivierungsprogramme, Musik, Verhaltenstherapie und
Angehörigenarbeit sind ebenfalls wirksame Behandlungsansätze [10].
Therapie. Nootropika können über
unspezifische Stoffwechselwirkungen eine leichte günstige Wirkung zeigen. SubDifferentialdiagnose und Ausblick
stanzen mit Einfluss auf die Neurotransmission zeigen einen positiven Effekt, Demenz und Depression können im Anwobei neuere Cholinesterasehemmer fangsstadium leicht übersehen oder ver(Donezepil, Rivastigmin, Galantamin) wechselt werden. Tab. 2 gibt Hilfestellung
weniger unerwünschte Wirkungen als äl- bei der differentialdiagnostischen Untertere Hemmstoffe haben. Die Glutamat- scheidung.
Die Wirksamkeit der antidementiven
modulatoren Memantine (zur Behandlung mittlerer und schwerer Stadien der Therapiestrategien ist zurzeit noch unDemenzen zugelassen) und Amantadin befriedigend. Der Verlauf der Erkrankung kann allenfalls verblockieren eine schädliDie Feststellung
zögert werden, bereits
che glutamaterge Überbestehende kognitive
stimulation im Sinne der
kognitiver Defizite ist
Defizite nicht wieder
Exitotoxizität. Ansätze
Voraussetzung für die
aufgebaut werden. Wemit dem Ziel einer protektiven Behandlung ge- Diagnose einer Demenz sentlich für die Behandlung ist eine frühzeitige
gen den fortschreitenden
kognitiven Abbau stehen erst am Anfang. Diagnostik, um den degenerativen ProSymptomatisch kommen bei zusätz- zess in einem sehr frühen Stadium der Belichen psychiatrischen Auffälligkeiten handlung zu unterbrechen. Interessant
auch Antidepressiva und Neuroleptika ist hier insbesondere die Tatsache, dass
zum Einsatz. Zu berücksichtigen sind ei- sehr häufig bereits vor der Diagnosestelne im Alter veränderte Pharmakokinetik lung einer Demenz depressive Symptound -dynamik mit erhöhter zerebraler me auftreten: Bei einer erstmaligen deEmpfindlichkeit bei dementen Patien- pressiven Erkrankung im Alter sollte
ten. Benzodiazepine sollten wegen zu- immer auch die Möglichkeit einer desätzlicher kognitiver Beeinträchtigung, mentiellen Entwicklung in Erwägung
Tab. 2: Differentialdiagnose Demenz versus Depression
Depressive „Pseudodemenz“
stabile depressive Symptomatik
ausgeprägtes Klagen über
kognitive Defizite
Gedächtnisprobleme werden in den
Vordergrund gestellt und detailliert
beschrieben
Widersprüche zwischen Testleistung
(„ich kann das nicht“) und
Alltagskompetenzen
Denken ist eher gehemmt,
verlangsamt, nicht verwirrt
keine Orientierungsstörungen
abendliche Stimmungsaufhellung
@
@
@
akuter Beginn
Besserung der kognitiven Symptome
im Rahmen einer erfolgreichen antidepressiven Behandlung
@
@
GERIATRIE JOURNAL 4/09
@
„echte Demenz“
affektlabil, leicht ablenkbar
kognitive Probleme werden
dissimuliert
semantische Paraphrasien
@
Testleistungen und Alltagsverhalten
entsprechen sich
@
Denken ist eher „durcheinander“
@
@
Desorientierung
typisch: abendliche Verwirrtheitszustände; Tag-Nacht-Umkehr
langsamer, unklarer Beginn
keine Besserung der kognitiven
Symptome unter antidepressiver
Therapie
gezogen werden. Für neue Behandlungsstrategien mit dem Ziel, die Sekretasen
oder immunologische Prozesse zu modulieren, spielt die Diagnosestellung in
einem präklinischen Stadium eine wesentliche Rolle.
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Duisburg-Essen, Klinik für
Psychiatrie und Psychotherapie,
Virchowstr. 174, 45147 Essen
25
P S Y C H I AT R I E : D E M E N Z
Foto: Deardone – fotolia.com
Antipsychotika
zur Behandlung von
herausforderndem
Verhalten? Teil 2
Dirk K. Wolter, Wasserburg am Inn
Demenziell Erkrankte werden bei herausforderndem Verhalten häufig mit Antipsychotika behandelt.
Die Therapie kann jedoch mit schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden sein. Dies betrifft die klassischen
und auch die „atypischen“ Neuroleptika. Der nachfolgende Bericht, dessen 1. Teil im GERIATRIE JOURNAL 3/2009
erschienen ist, gibt einen umfassenden Überblick über die aktuellen Erkenntnisse.
D
er 1. Teil des Artikels stellte die aktuelle Studienlage vor und erläuterte schwerwiegende Nebenwirkungen von Antipsychotika und mögliche Pathomechanismen. Der 2. und letzte
Teil befasst sich mit der Dosierung bei älteren Patienten, bewertet die Risiken von
klassischen und neuen Neuroleptika und
gibt Hinweise für ihren Einsatz.
Substanzeffekt – Gruppeneffekt,
Dosiseffekt – Zeiteffekt?
Die Sedierung ist, wie zahlreiche andere
Nebenwirkungen auch, offenbar dosisabhängig. Dosiseffekte wurden aber bisher nur wenig untersucht; wenn danach
gesucht wurde, wurden sie i.d.R. auch
gefunden [59, 65, 70, 75, 77, 79]; es gibt
jedoch Ausnahmen [32, 45, 83], für die
eine plausible Erklärung schwer fällt.
Allerdings besagt die numerische Dosis allein u.U. nicht sehr viel, dies gilt besonders im Alter. Pharmakokinetische Aspekte sind in den vorliegenden Studien
überhaupt nicht berücksichtigt, obwohl
26
sie von großer Bedeutung sein können. So bevor Adaptationsmechanismen greifen
wurde in einer Untersuchung die Se- können, was besonders für (individuell)
rumkonzentration von Risperidon bei initial hohe Dosierungen gelten dürfte.
jungen schizophrenen Patienten mit der Denkbar ist aber auch, dass keine kausabei alten demenzkranken verglichen; es le Beziehung besteht, sondern eine körzeigte sich im Mittel bei den alten Patien- perliche Erkrankung, die später sui geneten trotz erheblich niedrigerer Dosis (1,7 ris zu einem schwerwiegenden Ereignis
vs. 5,1 mg) eine deutlich höhere Serum- führen würde, eine delirante Symptomakonzentration (58,1 vs. 39,8 ng/ml) [25]. tik auslöst, die mit einem AP beantworMehrere Studien sprechen dafür, dass tet wird; die AP-Verordnung wäre dann
die Risiken unter Behandlung mit Anti- nicht Ursache, sondern quasi Prodropsychotika (AP) initial
malzeichen.
… ist zu diskutieren,
besonders erhöht sind
Wer diese erste Phase
ob nicht erwünschte
[17, 27, 37, 44, 45, 65,
überstanden hat, „ver75, 80]. Dies wird v.a.
therapeutische Effekte trägt“ i.d.R. das Medideutlich, wenn die Zeit- von AP andere demenz- kament. Nun greifen
fenster entsprechend eng
u.U. längerfristige Efassoziierte Risiken
gewählt werden – einfekte wie z.B. verminmindern
drucksvolle Beispiele gederte körperliche Aktiben Kleijer et al. [44] und
vität, die unter Clozapin
Knol et al. [45], die die Risikoerhöhung oder Olanzapin erst nach Monaten bis
in den allerersten Tagen, ja fast Stunden Jahren auftretende QTc-Zeit-Verlängezeigen. Es erscheint nachvollziehbar, dass rung [46] oder metabolische Effekte beso v.a. individuell-spezifische Unverträg- vorzugt unter einigen 2GAP (Antipsylichkeiten erfasst werden, aber auch chotika der zweiten Generation). Auf dieNebenwirkungen, die manifest werden, se Weise könnte eine im späteren Verlauf
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wieder ansteigende Mortalitätskurve zu werden v.a. wegen fehlender anticholi- lem bei älteren bzw. demenzkranken Paerklären sein, für die einzelne Arbeiten nerger Eigenschaften und seltener EPS in tienten konstatiert werden müssen, sind
Hinweise geben – es ergäbe sich damit Deutschland bevorzugt bei älteren Pa- leichter zu akzeptieren, wenn die Beeine u-förmige Beziehung. Die Studien, tienten eingesetzt, bei Melperon wird zu- handlung mit hoher Wahrscheinlichkeit
die keine Variationen im
sätzlich die fehlende zu einer eindeutigen, belangvollen und
Bevor Antipsychotika
Zeitverlauf finden, haSenkung der Krampf- nachhaltigen Besserung führt. Während
ben dann möglicherschwelle hervorgehoben, dies für schizophrene Erkrankungen siverordnet werden,
weise zu Beginn zu groProthipendyl wird bei cherlich zutrifft, sind die Einschätzungen
ist der Einsatz von
be Zeitfenster gewählt
guter schlafanstoßender im Fall von Demenzerkrankungen – vorund später nicht mehr Antidementiva zu prüfen Wirkung und kaum sichtig formuliert – deutlich zurückhallang genug untersucht.
EPS ebenfalls nicht sel- tender.
Andererseits ist zu diskutieren, ob nicht ten bei alten Menschen angewendet. Die
Schon den 1GAP wurde lediglich eine
erwünschte therapeutische Effekte von Hemmung des CYP2D6 durch Melperon zwar signifikante, aber nur geringe WirkAP trotz aller substanzimmanenten Ge- kann in der praktischen Anwendung zu samkeit bei herausforderndem Verhalten
fahren andere demenzassoziierte Risiken Interaktionsproblemen führen, ebenso bei Demenz attestiert (z.B. die Metaamindern, so dass es langfristig nicht zu ei- umgekehrt die nichtlineare Kinetik bei nalyse von [47]). Auch für die 2GAP fällt
ner Mortalitätserhöhung kommt, weil Hemmung des Abbaus von Melperon, die Bilanz ernüchternd aus, obwohl hierbeide Effekte sich ausgleichen.
wobei die beteiligten Enzyme bis jetzt für mehr und methodisch bessere Studien
nicht bekannt sind. Melperon scheint die durchgeführt werden [41].
Die Bewertungen lauten zusammenQTc-Zeit in der Größenordnung von
Zusammenfassende Bewertung
Thioridazin zu verlängern [40]. Fasst man fassend so, dass die Risiken der AP den
der Risiken
die vorliegenden Erkenntnisse zusammen, begrenzten Nutzen aufwiegen [1, 3, 5, 12,
Will man trotz der o.a. Einwände 1GAP so erscheint der Einsatz von Melperon 15, 62, 69] und dass, abgesehen vom
(Antipsychotika der ersten Generation) bei Patienten mit Multimedikation und unterschiedlichen EPS-Risiko, keine anund 2GAP als Gruppen miteinander ver- mit kardialen Vorerkrankungen, insbe- deren Unterschiede zwischen 1GAP und
gleichen, so bleibt festzustellen:
sondere bradykarden Rhythmusstörun- 2GAP hinsichtlich Wirksamkeit und Si@ Sicheres Unterscheidungsmerkmal ist gen bedenklicher als der von Pipamperon cherheit gezeigt werden konnten [13, 41,
allein das durchschnittlich unter 2GAP oder Prothipendyl [7, 11, 36, 48, 75].
50, 72].
kleinere EPS-Risiko; allerdings können
Die American Psychiatric Association
die meisten 2GAP, v.a. Risperidon, do- Fazit. Substanzspezifische Nebenwir- [2] stellt fest, dass die Evidenz im Hinsisabhängig extrapyramidalmotorische kungen, Dosierung, Aufdosierungsge- blick auf Unterschiede in Wirksamkeit
Symptome (EPS) hervorrufen, während schwindigkeit sowie Beund Nebenwirkungen
Angehörige bzw.
niederpotente 1GAP, z.B. Pipamperon, achtung von Komorbizwischen den einzelMelperon und Prothipendyl, nur ein dität, Kontraindikationen
nen AP begrenzt ist
gesetzliche Vertreter
außerordentlich geringes EPS-Risiko in und Arzneimittelinterakund sich die Auswahl
und ggf. die Patienten
sich bergen.
nach dem Nebenwirtionen in Relation zum
müssen über die Risiken kungsprofil im Ver@ Weil der Evidenzgrad der Kohorten- individuellen Patienten
aufgeklärt werden
studien mit Sekundärdaten geringer ist, sind für die Auswahl eines
hältnis zur individuelkann nicht sicher angenommen wer- AP bei Demenz (wenn
len Situation des Paden, dass die Gesamtmortalität unter überhaupt!) sicherlich erheblich bedeut- tienten richten muss. Haloperidol gehört
1GAP etwas höher ist als unter 2GAP; samer als die pauschale Zugehörigkeit zu ausdrücklich zu den empfohlenen Subwahrscheinlich ist dies der Fall.
einer der beiden Gruppen 1GAP oder stanzen.
Absetzstudien ergeben jedoch ein dif@ Dem steht womöglich ein größeres 2GAP. Oder anders ausgedrückt: Für
Thromboserisiko unter 2GAP gegen- einen Patienten mit Alzheimer-Demenz ferenzierteres Bild: für die kleine Minüber.
sind 0,25 mg/d Haloperidol oder 40 mg derheit der sehr kranken, psychopatho@ Im Hinblick auf die übrigen Risiken Pipamperon sicherlich nicht gefährlicher logisch sehr auffälligen Patienten ist das
und Nebenwirkungen gibt es keine als 2 mg/d Risperidon. Das Wichtigste ist Absetzen bzw. die Plazebobehandlung
Evidenz für eindeutige Differenzen.
aber, dass diese Medikamente nur bei kla- nachteilig, sie profitieren hinsichtlich der
Melperon, Pipamperon und Prothipendyl rer Indikation zur Anwendung kommen! Psychopathologie von der AP-Behandspielen in der Literatur zur Frage der Rilung. Der weitaus größte Teil der Pasiken von AP im Alter keine Rolle, sie
tienten der Plazebogruppe schneidet jeAbwägung von Risiken
tauchen auch in den psychiatrischen und
doch hinsichtlich der Alltagsfähigkeiten
psychopharmakologischen Lehrbüchern und Wirksamkeit
besser ab. Bei allen mit AP behandelten
nur am Rande auf. Melperon und Pi- Schwerwiegende Medikamentenneben- Patienten, also auch bei denen, die hinpamperon gelten als gut verträglich und wirkungen, wie sie im Fall von AP vor al- sichtlich der Psychopathologie profitierGERIATRIE JOURNAL 4/09
27
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ten, zeigte sich eine kognitive Ver- mittelinteraktionen zu berücksichtigen.
schlechterung [4]. Zu einem ähnlichen Bedeutsamer als der Unterschied zwiErgebnis kommt eine – kleinere – eben- schen 1GAP und 2GAP ist der zwischen
falls plazebokontrollierte Absetzstudie aus AP-Einnahme und Nicht-Exposition.
Norwegen [63]. Es haben also nur die
Möglicherweise werden künftige Meschwerer erkrankten Patienten Nutzen dikamente bei günstigerem Nebenwirvon der Behandlung mit einem AP, und kungsprofil eine größere Wirksamkeit
das auch nicht nebenwirkungsfrei.
zeigen, vielleicht ist Pregabalin ein Schritt
Leider stehen keine besseren medika- in diese Richtung. Wundermittel wird es
mentösen Alternativen zur Verfügung: jedoch nicht geben.
im Hinblick auf die Wirksamkeit von
Bei ausgeprägter Symptomatik und
Antidementiva, stimmungsstabilisieren- großem Leidensdruck (für den Erkrankden Medikamenten (Carbamazepin und ten und/oder seine Umgebung) wächst
Valproat) und einigen Antidepressiva (Ci- auch der Druck auf die behandelnden
talopram, Trazodon) ist
Ärzte. Was tun, wenn
Zur sorgfältigen
die Datenlage mindesnichtmedikamentöse
tens ebenso dürftig,
Interventionen zwar
Überwachung und
wenn nicht schlechter,
theoretisch vorstellbar,
Dokumentation im Hin- praktisch jedoch nicht
und umgekehrt wird
blick auf unerwünschte realisierbar sind – eine
auch hier die nur allenfalls mäßige WirksamSituation, die in FamiArzneimittelwirkungen
keit häufig mit nicht to- gehören EKG-Kontrollen lien ebenso häufig vorlerierbaren Nebenwirkommt wie in Heimen.
und Laborkontrollen
kungen erkauft, so das
Ärzte fühlen sich hier
einhellige Resümee in
nicht selten dazu missden einschlägigen Überischtsarbeiten [5, braucht, ein Problem mit medizinischen
41, 73]. So bleiben AP im Fall von agi- Mitteln angehen zu sollen, das kein metiert-aggressivem Verhalten und psycho- dizinisches ist. Ist es verantwortbar, dann
tischem Erleben in medikamentöser Hin- aus solch ethischen Überlegungen eine
sicht Mittel der ersten Wahl – wegen feh- psychopharmakologische Behandlung zu
lender Alternativen bleibt es trotz der verweigern, wohl wissend oder zumindest
vielfältigen Warnhinweise bei der hohen ahnend, dass es in der Folge zu beträchtVerordnungsrate von AP bei Demenz, so lichen Eskalationen kommen kann?
Ballard et al. [5].
Als Desiderat aus den vorhandenen
Leitlinien zur Anwendung von Antipsychotika bei herausforderndem Verhalten
Ausblick und Empfehlungen
bei Demenz [2, 11, 12, 21, 56, 60, 72]
Es bleibt festzuhalten, dass alle AP für lassen sich die folgenden Prinzipien forDemenzkranke mit ernst zu nehmenden mulieren:
Gefahren verbunden sind. Bei kritischer
1. Zuerst Suche nach (körperlichen
Betrachtung sind die Vorteile der sehr
oder medikamentösen) Ursachen!
heterogenen Substanzen, die unter der
2. Dann bzw. gleichzeitig Einsatz
werbewirksamen Bezeichnung „atypisch“
nichtmedikamentöser Intervenzusammengefasst werden, bei Weitem
tionen – adäquater Umgang mit
nicht so groß wie von den Herstellern sugDemenzkranken!
geriert. Der Griff zu einem 2GAP be3. Erst danach Einsatz von Psychodeutet eben nicht automatisch größere Sipharmaka, wobei je nach Sympcherheit! Sachgerechter als solch simplitomatik auch andere Substanzfizierendes Schubladendenken ist es, bei
gruppen in Betracht kommen.
der Auswahl eines AP vor dem HinterInsbesondere ist der Einsatz von
grund der individuellen Situation eines
Antidementiva zu prüfen, bevor
jeden Patienten substanzspezifische
Antipsychotika verordnet werden.
Nebenwirkungen, Dosierung, AufdosieFalls Antipsychotika verwendet
rungsgeschwindigkeit sowie Komorbiwerden gilt:
dität, Kontraindikationen und Arznei-
28
4. Alle Antipsychotika sind mit Ri-
siken verbunden! Hierüber müssen die Angehörigen bzw. gesetzlichen Vertreter und ggf. die Patienten aufgeklärt werden.
5. Risiken der Behandlung gegen die
Risiken ohne Behandlung abwägen.
6. Indikationen sind nur gravierende Symptome wie psychotische
Symptome oder schwere Verhaltensstörungen, nicht Schlafstörungen oder Angst!
7. Identifizierung und genaue Erfassung („Messung“) der Zielsymptome, die durch die Behandlung gebessert werden sollen, und zwar zu Beginn und
immer wieder im Verlauf.
8. Individuelle Auswahl des Medikaments!
9. Die geringstmögliche effektive
Dosis verwenden! Altersabhängige Pharmakokinetik beachten!
„Start low, go slow!“
10. Sorgfältige Therapieüberwachung
und Dokumentation im Hinblick
auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen! Dazu gehören EKGKontrollen und Laborkontrollen.
11. Immer wieder Absetzversuche
unternehmen! Diese sollten jeweils spätestens nach Ablauf einiger Monate erfolgen.
12. Substanzen mit anticholinergen
Wirkungen möglichst vermeiden!
13. Polypharmazie vermeiden, so wenig verschiedene Medikamente
wie möglich gleichzeitig verordnen, um das Interaktionsrisiko zu
verringern!
Wichtig: Unter den 2GAP hat in
Deutschland einzig das Originalpräparat Risperdal® eine Zulassung im Bereich
herausfordernden Verhaltens bei Demenz,
und zwar nicht pauschal, sondern nur
für „schwere chronische Aggressivität“
und nur in einer Tagesdosis bis 2 mg. Bei
allen anderen 2GAP bewegt man sich im
off-label-Bereich, was besonders hohe
Anforderungen an Indikationsstellung,
Aufklärung sowie Therapieüberwachung
und Dokumentation impliziert.
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Dr. Dirk K. Wolter,
Chefarzt des Fachbereichs
Gerontopsychiatrie,
Inn-Salzach-Klinikum,
Gabersee Haus 7,
83512 Wasserburg am Inn,
eMail: [email protected]
GERIATRIE JOURNAL 4/09
DEMENZ: DIAGNOSTIK, THERAPIE
UND
BETREUUNG
Demenz: Herausforderung
für den Vertragsarzt, Teil 2
F. H. Mader1, P. Landendörfer2, H. Förstl3
Demenzerkrankungen haben heute die Dimensionen einer Volkskrankheit
angenommen. Durch den überdurchschnittlich hohen Pflegeaufwand
erwachsen für den Arzt an der ersten Linie neue Aufgaben in der fachgerechten und langzeitgerichteten Versorgung und Führung der Betroffenen, aber auch der sie pflegenden Angehörigen. Teil 1 des Artikels ist
in GERIATRIE JOURNAL 3/2009, S. 17 ff. erschienen und erläuterte die
unterschiedlichen Demenzformen und die allgemeine Diagnostik.
Der zweite und letzte Teil gibt Hinweise zu technischen Untersuchungen, zur Situation der Betroffenen und ihrer
Angehörigen sowie zur Pharmakotherapie.
D
ie Kooperation der älteren Patienten ist oftmals begrenzt. Daher ist es ratsam, den Zeit- und
Organisationsaufwand der nötigen
Untersuchungen auf ein Minimum zu
beschränken. Die Laboranalysen beinhalten neben den üblichen Routineuntersuchungen zur Abklärung der häufigsten chronischen Krankheiten einige
wenige spezielle Parameter, die für die
Demenzdiagnostik von Bedeutung sind
(Tab. 6).
Weitere technische Untersuchungen
dienen vor allem der Diagnostik vaskulärer Demenzformen. Das EKG dient
dem Erkennen von Rhythmusstörungen
wie z.B. Flimmerarrhythmien und Bradykardien. Bei entsprechendem Verdacht kann die Durchführung eines
24-Stunden-Langzeit-EKGs sinnvoll
sein.
Merke: Jeder Patient, bei dem ein Demenzsyndrom vorliegt, muss zumindest einmal mit CT oder MRT untersucht werden [26]. (Tab. 7)
1
2
3
Bewährte kognitive Testverfahren
für den Hausarzt
Dem Hausarzt stehen einfache Testverfahren zur Verfügung, die er bei geringstem Verdacht auf eine Demenz
durchführen muss. Sie sind methodisch
auf den hausärztlichen Alltag zugeschnitten, d.h. sie sind bei der knapp
bemessenen Zeit valide und reliabel
und lassen sich auch von einer geschulten Helferin durchführen (Tab. 8,
Tab. 9).
Merke: Bei jedem Verdacht auf eine
mögliche Demenz ist – wie beim Thoraxschmerz ein EKG zur Abklärung
eines Herzinfarktes – die Durchführung eines kognitiven Tests zwingend
erforderlich.
Die zum zweiten Quartal 2005 eingeführte Gebührenordnung „EBM 2000
plus“ sieht erstmals eigene Leistungsziffern für Hausärzte zur Abrechnung des
Demenztests (GNr. 03 314) sowie für
das hausärztlich-geriatrische Basis-As-
Die meisten Demenzkranken werden von
ihren Angehörigen zu Hause betreut und
gepflegt, etwa 30% sogar bis zu ihrem
Foto: Wyeth Pharma
Lebensende.
sessment (GNr. 03 341) vor. Für diese
beiden Ziffern bestehen bestimmte Abrechnungsvorschriften bzw. -ausschlüsse. Unter Berücksichtigung dieser Besonderheiten ergibt die Analyse im Abrechnungszeitraum II/2005 bis I/2006
dennoch, dass sowohl für die Gruppe der
Allgemeinärzte wie auch für die der
Hausarzt-Internisten erhebliche Leistungsdefizite für diese beiden Leistungen bestehen (Tab. 10). So erbringen
durchschnittlich nur 11,9% aller Allgemeinpraxen bzw. 9,8% aller internistischen Hausarztpraxen die Leistungen
nach Ziffer 03 314; für die Leistungen
nach Ziffer 03 341 sind es ebenfalls nur
26,4% bzw. 19,7% der abrechnenden
Praxen. Die einzelnen Leistungen selbst
werden mit der Ziffer 03 314 in den
Allgemeinpraxen nur 4,1-mal und in
den internistischen Praxen nur 7,3-mal
im Quartal abgerechnet; für die Ziffer
03 341 betragen die Durchschnittswer-
Institut für Praxisforschung (PRAFO) im Deutschen Hausärzteverband. Leiter Prof. Dr. med. Frank H. Mader, Talstraße 3, 93152 Nittendorf
Facharzt für Allgemeinmedizin, Klinische Geriatrie. Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin am Klinikum r. d. I. der Technischen Universität München
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum r. d. I. der Technischen Universität München. Direktor Prof. Dr. med. Hans Förstl
GERIATRIE JOURNAL 4/09
31
DEMENZ: DIAGNOSTIK, THERAPIE
BETREUUNG
„EBM 2000 plus“ sieht
Leistungsziffern für Hausärzte
zur Abrechnung des
Demenztests und für das
hausärztlich-geriatrische
Basis-Assessment vor
te ebenfalls nur 8,4 bzw. 7,3. Die zum
Vergleich herangezogenen Zahlen aus
dem Abrechnungsbereich der KV Bayerns liegen ähnlich niedrig wie die des
ADT-Panels.
Problematik der Schnittstelle
Wenn sich aus der hausärztlichen Diagnostik Hinweise auf eine Demenz ergeben, so ist die Schnittstelle zur fachärztlichen Ebene erreicht. Da nicht jeder neurologisch-psychiatrische Facharzt
Gedächtnisstörungen als Schwerpunkt
seiner Tätigkeit betrachtet, sollten die
Hausärzte gezielt die Zusammenarbeit
UND
steigen. Bestimmte kritische Indikationen sollten sofort in den Spezialbereich
überwiesen werden [7, 16]. (Tab. 11).
Der Hausarzt als Begleiter
der Pflegefamilie
mit dafür geeigneten Fachärzten oder einer Gedächtnisambulanz suchen. Diese Einrichtungen besitzen ihre Berechtigung durch ihre speziellen diagnostischen Möglichkeiten, die nicht selten
die apparativen und zeitlichen
Ressourcen vieler Facharztpraxen über-
Die weitaus meisten der Demenzkranken werden von ihren Angehörigen zu
Hause betreut und gepflegt, etwa 30%
sogar bis zu ihrem Lebensende. Der
Vorteil der Hauspflege liegt im möglichst langen Erhalt der individuellen
Alltagsgestaltung durch die vertraute
Umgebung. Im fortgeschrittenen Stadium einer Demenz belasten Verhal-
Tab. 6:
Tab. 8:
Labordiagnostische Routine- und Spezialparameter in der
Hausarztpraxis beim Bild einer Demenz
Routinelabor:
Blutbild
@ Blutsenkung
Natrium
@ Blutzucker
Kalium
@ Kreatinin
Kalzium
@ Harnstoff
GPT
@ Gamma-GT
TSH
@ Urin-Teststreifen
Folsäure
@ Vitamin B 12
Laborparameter bei
entsprechenden Verdachtsmomenten:
HIV-Test
@ Luesserologie
Borrelientiter
@ Homocystein
Medikamentenspiegel
(z.B. Test auf Benzodiazepine)
Bewährte hausärztliche kognitive Testverfahren
Tab. 7:
@ Zur Abklärung leichter kognitiver Störungen dient
Dringliche Indikationen für die Durchführung eines
kranialen CT oder MRT [8, 9]
@ Demenz schreitet rasch voran
@ Kopfverletzung in der Kurzzeitanamnese
@ Ungeklärte neurologische Symptomatik
(z.B. Krampfanfälle)
@ Neu aufgetretene fokale Symptome
(z.B. Babinski-Reflex, Hemiparese)
@ Krebsleiden in der Anamnese
(insbesondere metastasierende Karzinome)
@ Hinweise auf Antikoagulanzieneinnahme oder
Blutgerinnungsstörung
@ Atypischer Verlauf, atypische kognitive Symptomatik
(z.B. rasch zunehmende Aphasie)
32
Test
Früherkennung
Verlaufskontrolle
Zeitaufwand
Uhrentest
ja
ja
2-5 min
DemTect
ja
ja
8-10 min
nein
ja
5-10 min
Mini-MentalState-Test
Tab. 9:
Hausärztliche Demenzdiagnostik mit Uhren-Test, DemTect
und Mini-Mental-State-Test (MMST) [14]
@ Der Uhren-Test erfasst Störungen der visuell-räumlichen Organisation und das abstrakte Denken. Er kann
sowohl in der Praxis als auch beim Patienten daheim
in kurzer Zeit vom ärztlichen Assistenzpersonal durchgeführt werden.
ferner der DemTect. Er setzt sich aus fünf Untertests
zusammen: verbales Gedächtnis, kognitive Flexibilität,
Wortflüssigkeit, Arbeitsgedächtnis, mittelfristige
Gedächtnisleistung. Die Testleistung ist alterssensitiv
und wird daher getrennt für über und unter 60-Jährige
ausgewertet.
@ Der MMST gilt international noch immer als der Goldstandard in der Demenzdiagnostik. Er eignet sich zur
Verlaufskontrolle und Stadieneinteilung von Demenzen. Er ermöglicht vor allem die Unterscheidung
zwischen gesunden und deutlich beeinträchtigten
älteren Menschen, sollte aber durch weitere neuropsychologische Tests ergänzt werden, vor allem bei
Personen mit hohem prämorbiden Intelligenzniveau.
Sie verfügen bei diesem Test über gute Kompensationsmöglichkeiten, was zu falschen negativen Ergebnissen führen kann.
GERIATRIE JOURNAL 4/09
DEMENZ: DIAGNOSTIK, THERAPIE
tensstörungen und Pflegeaufwand allerdings derart, dass eine adäquate Versorgung im Familienbereich nicht mehr
sichergestellt werden kann und die
Heimunterbringung notwendig ist.
Schätzungsweise werden derzeit
400.000 demenzkranke Menschen in
Alten- und Pflegeheimen versorgt. Etwa 60% der Heimbewohner sind dement [11].
Die Familien von Demenzkranken
tragen den größten Teil der anfallenden Kosten, wobei drei Viertel der pflegenden Angehörigen Frauen sind. Die
Pflege eines Demenzkranken fordert
von den pflegenden Angehörigen oft-
UND
BETREUUNG
Ergeben sich aus der
hausärztlichen Diagnostik
Hinweise auf eine Demenz,
ist die Schnittstelle zur
fachärztlichen Ebene
erreicht
mals einen Dienst „rund um die Uhr“.
Sie neigen durch körperliche Erschöpfung und seelische Überforderung zu
einer auffällig höheren Anfälligkeit für
somatische und psychische Krankheiten
und Störungen [22]. Dementielle Erkrankungen sind aus dieser Sichtweise
heraus in besonderem Maße als „Familienkrankheit“ zu bezeichnen (Tab. 12).
Die Angehörigen sind um so länger
in der Lage, die Pflege demenzkranker
Familienangehöriger zu bewältigen, je
besser sie von außen unterstützt werden.
Diese Hilfen im multiprofessionellen
Team zu organisieren, ist ebenfalls eine
primäre Aufgabe des Hausarztes als „case manager“ (Tab. 13). Er nimmt dabei
die Funktion eines letztverantwortlichen
Koordinators ein, der die einzelnen Disziplinen den vorliegenden funktionellen Defiziten und Bedürfnissen entsprechend einsetzt. Ziel ist der möglichst lange Erhalt der gewohnten
Tab. 10:
Abrechnung der Gebührenziffern Nr. 03 314 (Demenztest) und Nr. 03 341 (hausärztlich-geriatrisches Basis-Assessment)
für die Quartale II/2005 bis I/2006 durch Allgemeinärzte/Praktische Ärzte (4.102 Praxen) und Hausarzt-Internisten
(1.411 Praxen) (ADT-Panel)
Abrechnungsgruppe
Allgemeinärzte
Internisten (hausärztlich)
Quartal/Jahr
GNR
Anzahl Ziffern
je abrechn. Praxis
Anteil Praxen
mit Ziffern
Anzahl Ziffern
je abrechn. Praxis
Anteil Praxen
mit Ziffern
2. Quartal 2005
03 314
03 341
3,1
9,7
10,3%
30,3%
2,3
8,5
8,1%
22,0%
3. Quartal 2005
03 314
03 341
4,2
8,7
13,6%
27,5%
2,4
7,1
10,9%
21,2%
4. Quartal 2005
03 314
03 341
4,5
8,3
12,4%
25,0%
2,9
6,8
11,0%
18,4%
1. Quartal 2006
03 314
03 341
4,8
7,1
11,5%
22,9%
2,6
6,7
9,4%
17,3%
Tab. 11:
Tab. 13:
Indikationen zur umgehenden Vorstellung beim Facharzt/Memory Klinik
Das multiprofessionelle Team und
seine Hilfen in der Pflege demenzkranker Familienangehöriger [16]
@ Junge Patienten mit Gedächtnisstörungen
@ Alleinstehende Demenzkranke
@ Schwierige Differentialdiagnosen
@ Rasche Progredienz und atypische klinische Bilder von Demenzsyndromen
@ Verdacht auf eine seltene Demenzursache
Tab. 12:
Belastungserleben der Angehörigen [15]
@ Geänderte Lebensplanung
@ Auseinandersetzung mit der Krankheit
@ Gefühl „überfordert“ zu sein
@ Umgang mit ungewohnten emotionalen Verhaltensweisen, wie Apathie, Ag-
@ Pflege
@ Ergotherapie
@ Krankengymnastik
@ Sozialpädagogischer Dienst
@ Physiotherapie
@ Ernährungstherapie
@ Selbsthilfegruppen für
Angehörige
@ Besuchsdienst
@ Seelsorge
gression, Weglauftendenz
GERIATRIE JOURNAL 4/09
33
DEMENZ: DIAGNOSTIK, THERAPIE
Alltagsfunktion des Demenzkranken in
seiner vertrauten Umgebung und die
bestmögliche Entlastung der pflegenden Angehörigen. Oftmals fühlen sich
die Angehörigen mit ihren Patienten
im Stich gelassen, da der Hilfebedarf
kaum zureichend erfüllt werden kann.
Das unten genannte „multiprofessionelle Team“ entspricht einer Idealvorstellung, die tatsächlich nur sehr wenigen zugute kommt.
Pharmakotherapie
Prävention: Kausale Therapieverfahren gegen die degenerativen Demenzen
stehen derzeit und auf absehbare Zeit
nicht zur Verfügung. Sollten sie tatsächlich bis zur klinischen Anwendbarkeit entwickelt werden, sind sie für Patienten mit manifesten Demenzen vermutlich von geringem Nutzen und
entfalten ihre günstigste Wirkung bei
Risikopersonen, bei denen sie möglicherweise die Entstehung kognitiver
Defizite verzögern können.
Prophylaxe: Die aufmerksame hausärztliche Diagnostik und die konsequente Behandlung beeinflussbarer Risikofaktoren und Erkrankungen im
mittleren Lebensalter bietet für die mo-
UND
BETREUUNG
Pflegende Angehörige
neigen durch
körperliche Erschöpfung und
seelische Überforderung zu
höherer Anfälligkeit für
somatische und psychische
Krankheiten und Störungen
derne Medizin die größte Chance gesunde Lebensjahre zu gewinnen und die
Entwicklung der Demenzen zu verzögern. Hierzu gehören:
@ Hypertonus, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Thrombophilie
@ Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Adipositas, Bewegungsmangel
@ Nikotinismus, Alkoholismus, Depression und andere Störungen.
Symptombehandlung: Die medikamentöse Behandlung manifester Demenzen folgt den diagnostischen
Grundgedanken und kann in folgende
Schritte gegliedert werden:
@ Hausärztliche Basistherapie der somatischen Multimorbidität: Dies wäre nicht weiter erwähnenswert, würde die medizinische Versorgung eines
Patienten, der seine Beschwerden
nicht mehr in gewohnter Weise arti-
kulieren kann, nicht besondere diagnostische Aufmerksamkeit erfordern.
Erfahrungsgemäß leidet jedoch die
Qualität der medizinischen und zahnmedizinischen Versorgung im Verlauf
der Demenzen.
@ Antidementiva-Behandlung bei Patienten mit typischer Alzheimer- und
gemischter Demenz: Hier sind
Kontraindikationen und Nebenwirkungen zu beachten. Aus methodischen Gründen (variabler Symptomverlauf ) ist eine zuverlässige Individualprognose und Abschätzung des
Therapieerfolgs prinzipiell nicht möglich [25]. Bei Verdacht auf Nebenwirkungen muss eine sorgfältige Abwägung von möglichem Nutzen und
Risiken erfolgen. Derzeit stehen Cholinesterase-Hemmer und Memantin
zur Verfügung, die zu einer symptomatischen Parallelverschiebung führen (Tab. 14). Patienten mit einer De-
Angehörige sind um so länger
in der Lage, die Pflege
demenzkranker Familienangehöriger zu bewältigen,
je besser sie von außen
unterstützt werden
Tab. 14:
Symptomatisch wirksame Antidementiva
Donepezil
Galantamin
Rivastigmin
Memantin
Prinzip
Reversibler,
selektiver AchE-I
Präsynaptisch
nikotinerger Agonist,
steigert ACh-Freisetzung;
Spezifischer AchE-I
Pseudo-irreversible
BuChE-I > AchE-I
Non-kompetitiver
NMDA-Antagonismus
Rezeptoren
w NA & DopaminVerfügbarkeit
Allosterische Nikotin-R.
Stimulation
Keine Interaktionen
s.o.
Bioverfügbarkeit
99%
85-100%
40%
100%
Tmax (h)
3 bis 4
1 bis 2
1
4 bis 8
Plasma-Protein-Bindung
>90%
18-34%
40%
42-45%
Metabolismus
CYP2D6, CYP3A4
CYP2D6. CYP3A4
Kein hepatischer
Metabolismus
Kein hepatischer
Metabolismus
Metaboliten
Aktiv
Aktiv
Inaktiv
inaktiv
Renale Exkretion
17%
50%
> 99%
> 99%
Elimination T1/2
70-80 h
5,5 h
0,6-2 h
60-100 h
Anfangsdosis (mg/d)
5
8
3
10
Zieldosis (mg/d)
10
24
12
20
34
GERIATRIE JOURNAL 4/09
DEMENZ: DIAGNOSTIK, THERAPIE
menz mit Lewy-Körperchen und einem besonders ausgeprägten cholinergen Defizit profitieren am deutlichsten von AzetylcholinesteraseHemmern; sie zeichnen sich durch
einen fluktuierenden Krankheitsverlauf, visuelle Halluzinationen und gelegentlich Parkinson-Symptomatik
aus.
@ Andere Psychopharmaka: Sofern verhaltenstherapeutische Interventionen
erfolglos bleiben, kann bei depressiver oder ängstlicher Verstimmung,
Apathie oder auch vermehrter Reizbarkeit der Versuch einer Antidepressiva-Behandlung unternommen
werden. Hierbei müssen anticholinerg wirkende trizyklische Antidepressiva streng vermieden werden. Bei
UND
BETREUUNG
Erfahrungsgemäß leidet
die Qualität der medizinischen
und zahnmedizinischen
Versorgung im Verlauf
der Demenzen
Unruhe, Angst, Agitation bei Halluzinationen und aggressiven Reaktionen, die sich trotz einer Antidementiva-Behandlung entwickeln, sollte
atypischen Neuroleptika – z.B. Risperidon oder Quetiapin – in niedrigster Dosierung und zeitlich limitiert
(Absetzversuch nach zehn Tagen) der
Vorzug gegenüber konventionellen
Neuroleptika gegeben werden. Neue
Analysen haben ergeben, dass in groß
angelegten Studien die Mortalität bei
Atypika-behandelten dementen Patienten etwa um den Faktor 1,5 gegenüber Plazebo erhöht war [27, 29].
Allerdings fehlen entsprechend große
prospektive Studien für konventionelle Neuroleptika, bei denen sich inzwischen jedoch Hinweise auf noch
häufigere Nebenwirkungen bei der
Behandlung dementer Patienten ergaben [6]. Die kurzfristige Gabe von
Atypika in niedriger Dosierung bei
schwerwiegenden Verhaltensstörungen mit Selbst- oder Fremdgefährdung ist daher zu vertreten, während
Benzodiazepine allenfalls bei (iatrogen) abhängigen dementen Patienten
zum Ausschleichen vertretbar erscheinen [1].
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9. Förstl H, Einhäupl KM (2002) Diagnose und
Differentialdiagnose der Demenzen. In: Demenzen, Grundlage und Klinik. Hrsg. Beyreuther K,
Einhäupl KM, Förstl H, Kurz A. Thieme,
Stuttgart
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11. Gesundheitsmonitor Bayern (2006) Demenzerkrankungen. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherung. Ausgabe 1
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GERIATRIE JOURNAL 4/09
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In: Weißbuch Demenz, Hrsg. Hallauer JF, Kurz A,
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der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie.
Hrsg. Förstl H. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart,
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6. Aufl., Springer, Heidelberg
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Leitlinien Diagnostik degenerativer Demenzen.
3. Aufl., DGN-Leitlinien, Thieme, Stuttgart
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30. Weyerer S (2005) Altersdemenz. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Heft 28. Robert
Koch Institut, Berlin
Korrespondenzadressen:
Prof. Dr. med. Frank H. Mader,
Facharzt für Allgemeinmedizin,
Talstraße 5,
93152 Nittendorf,
eMail: Mader@
der-allgemeinarzt.com,
www.maderallgemeinmedizin.de
Dr. med. Peter Landendörfer,
Facharzt für Allgemeinmedizin,
Fasanenweg 1,
91332 Heiligenstadt i. OFr.,
eMail: [email protected]
35
FORSCHUNG: AMBIENT ASSISTED LIVING (AAL)
Das SensAction-AAL-Projekt
Clemens Becker, Simone Nicolai, Walter Mätzler und Klaus Pfeiffer, Stuttgart
Angesichts des demografischen Wandels wird die Zahl an älteren
Menschen steigen und Bedarf an neuen Orientierungs-, Unterstützungsund Hilfsangeboten schaffen. Vor diesem Hintergrund fördern die Europäische Union (EU) und die Bundesrepublik Deutschland Projekte, mit
denen Technologien zur Unterstützung der Unabhängigkeit älterer
Menschen entwickelt werden sollen. Das SensAction-AAL-Projekt wird
von der EU gefördert.
D
ie Entwicklungen im Bereich der
Informationstechnologie und medizinischen Sensorik sind rasant.
Daraus leitet sich die Frage ab, wie dieser
technische Fortschritt in der medizinischen, pflegerischen, sozialen und therapeutischen Versorgung älterer Menschen
nutzbar gemacht werden kann. Zahlreiche Förderprogramme der EU und deutscher Ministerien fördern derzeit Entwicklung und Erprobung solcher Technologien. Somit ist es Zeit für eine
Zwischenbilanz aus geriatrischer Sicht.
Diese erfolgt aus der Perspektive einer klinischen Arbeitsgruppe eines EU-Projekts.
Das SensAction-AAL Projekt (http://
www.sensaction-aal.eu) wurde 2006 unter mehr als 600 eingesandten Projekten
mit zwei weiteren Projekten (Netcarity,
http://www.netcarity.org/; Soprano, http:
//www.soprano-ip.org) zur Entwicklung
von AAL-Technologien ausgewählt. AAL
steht für Ambient Assisted Living, also
einer technologisch unterstützten Umgebung, die die Unabhängigkeit älterer
Menschen gewährleisten soll.
Wichtig bei der Erläuterung erscheint
es, dass häufig neue technische Lösungen vorhanden sind, die Probleme älterer Menschen den Entwicklungsingenieuren und Informatikern jedoch nicht
vertraut sind. Weiterhin wurde in den
vergangenen Jahren deutlich, dass die
Nutzerfragen und -probleme älterer
Menschen in der Regel nicht systematisch
evaluiert werden und dadurch viele Entwicklungen gescheitert sind oder zumindest die Einführung nur mit erheblicher Zeitverzögerung erfolgt.
36
ge-)Dienstleistungen angekoppelt, um
ein möglichst hohes Maß an Autonomie
zu erhalten. Denkbar ist dabei, dass die
Pflege auch bisherige ärztliche Aufgaben
übernimmt. Dies wird vor allem in Regionen mit ausgedünnter ärztlicher
Infrastruktur diskutiert (Bsp. AgNES
Projekt, http://www.it-science-center.
de/seiten/projekt-agnes.htm).
Telemedizin
Im Bereich der Telemedizin werden die
meisten Projekte gegenwärtig im Bereich von Krankheiten durchgeführt,
die mit einer hohen Inanspruchnahme
von Krankenhausaufenthalten verbunden sind. Hierzu gehören Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (Bsp. http://www.
partnership-for-the-heart.de/). Der Gewinn wird darin gesehen, dass durch
die Vermeidung von Krankenhausaufenthalten Kosten eingespart werden
können. Für den Patienten wird erwartet, dass ein höheres Maß an Überwachung zu höherer Patientensicherheit
und damit Zufriedenheit führt. Die
Kostenerstattung wird innerhalb der
Krankenversicherung angestrebt. Gegenwärtig ist jedoch unklar, wie in
Deutschland entsprechende Vergütungsstrukturen für E-Health-Anwendungen geschaffen werden können.
Telecare
Die Entwicklungen im Bereich der Versorgung von geriatrischen Problemen
wie Sturz, Inkontinenz, Mangelernährung sind langsamer. Ein relativ verbreiteter Ansatz ist die Weiterentwicklung des Hausnotrufs als Telecareplattform. Das klassische gegenwärtige
Forschungsszenario ist die sensorbasierte Erkennung von gestürzten Patienten, die einen Alarm auslösen, um
Unterstützungsleistungen anzufordern.
An diese Funktion werden andere (Pfle-
Telerehabilitation
Telerehabilitative Ansätze spielen bisher eine untergeordnete Rolle. In einzelnen Projekten wird erprobt, wie
durch Telerehabilitation häusliches Training angeleitet und begleitet werden
kann. Denkbar ist es, eine Verbesserung
der Nachhaltigkeit zu erzielen oder das
Monitoring nicht supervidierter Trainingseinheiten zu gewährleisten. Neben diesen „long-loop“-Anwendungen,
bei denen über einen Server ein Arzt,
Pflegemitarbeiter, Angehörige oder Therapeuten bzw. ein Dienstleistungszentrum involviert sind, gibt es auch „closed-loop“-Szenarien. Hierbei ist der Patient, der die Daten generiert, auch der
Empfänger des Messergebnisses. Aus
den Daten werden Informationen aufbereitet, die zur Optimierung der Funktion oder der Teilhabe geeignet sind.
Denkbar sind auch Kompensationsfunktionen oder Warnsignale zur Vermeidung gefährlicher Situationen (siehe: SensActionAAL). Ein bereits erprobtes Beispiel ist der Einsatz von
Accelerometern zur Unterstützung der
Balance bei beidseitigem Vestibularisausfall. Die Geräte können am Körper
getragen werden. Eine Implantation
(z.B. mittels „deep brain stimulation“)
wäre ebenfalls denkbar. Unter bestimmten Bedingungen ist es auch sinnvoll mit Sensoren zu arbeiten, die im Gebäude, an Einrichtungsgegenständen
(Domotik) oder an Hilfsmitteln (intelligente Prothesen) angebracht sind.
GERIATRIE JOURNAL 4/09
FORSCHUNG: AMBIENT ASSISTED LIVING (AAL)
Es zeichnet sich ab, dass neben dem klinischen Einsatz auch die Computerindustrie Anwendungen entwickelt, die für
ältere Menschen einen hohen Nutzen aufweisen können. Die neuen Telefongenerationen (z.B. I-Phone Generation 3)
könnten zur Ortung von Personen mit
Orientierungsproblemen bzw. zur Messung von körperlicher Aktivität eingesetzt
werden. Die Spielkonsolen bieten mittlerweile Trainingsoptionen an (z.B. Wii
Balance Board), die entsprechend angepasst in der Prävention und Rehabilitation
potentiell nutzbar sind. Allerdings liegen
hierzu bislang nur Pilotstudien vor.
Ziele und bisherige Ergebnisse
von SensAction-AAL
In dem EU-Projekt „SensAction-AAL“
wurde eine Plattform entwickelt, die mindestens drei Funktionen erfüllen soll. Der
Teilnehmer trägt einen Hybridsensor
(Abb. 1) über mindestens 48 h. Dieser erstellt ein Bewegungsprofil mit Hilfe von Accelerometern und Gyroskopen. Die Bewegungssignatur enthält Angaben zur Dauer und Häufigkeit von Gehen, Stehen,
Sitzen und Liegen. Die Daten werden für
den Patienten und die klinischen Behandler
ausgewertet. Die Datenübertragung erfolgt
über das Internet. Von einem Server wird
ein automatisierter Bericht erstellt. Die Angaben zur körperlichen Aktivität sind hilfreich, um Aussagen über Bewegungsmuster, Sturzgefährdung u.a. zu treffen.
Die Sensorik und ein daraus generiertes auditives Biofeedback erlauben, ein
körperliches Training durchzuführen
(Abb. 2). An Hand eines Manuals erlernt
der Patient ein Trainingsprogramm, das
eine Verbesserung der dynamischen und
statischen Balance anstrebt. Dies wurde
bisher bei Parkinson-Patienten und PSPPatienten erprobt. Das Training wird dreimal pro Woche über sechs Wochen
durchgeführt. Bisher wurden 30 Personen trainiert.
Schließlich wird der Sensor eingesetzt,
um bei besonders sturzgefährdeten Personen Stürze aufzuzeichnen, diese zu erkennen und ein Signal zu generieren,
GERIATRIE JOURNAL 4/09
Fotos: Autoren
Spielerische Ansätze
(„elder and serious games“)
Abb. 1: Zur Erstellung eines Bewegungsprofils trägt der Teilnehmer trägt einen
Hybridsensor.
Abb. 2: Mit Hilfe der Sensorik und
einem daraus generierten auditiven
Biofeedback kann der Teilnehmer ein
körperliches Training durchführen.
Abb. 3: Diagramm eines Sturzes
wenn der die Person nicht allein aufstehen kann. Bisher wurden mehr als 20 reale Stürze aufgezeichnet (Abb. 3).
An dem Projekt sind sieben Partner
aus fünf Ländern beteiligt. Die Arbeitsgruppe besteht aus Klinikern, Ingenieuren, Psychologen, Informatikern und Bewegungswissenschaftlern. Die Akzeptanz
bei den Betroffenen war bisher hoch. Unsere Arbeitsgruppe hat die PSP-Patienten
trainiert, die eine hohe Adhärenz und
Motivation aufweisen.
Zukünftige Einsatzbereiche
Die Entwicklung der beschriebenen Techniken einschließlich der hierfür erfor-
derlichen klinischen Studien wird mehrere Jahre in Anspruch nehmen. Gegenwärtig handelt es sich noch um präklinische Projekte. Dennoch zeichnet sich ab,
dass durch die Entwicklungen neue
Handlungsmöglichkeiten zur Gestaltung
und Bewältigung des demographischen
Wandels erschlossen werden. Bei den Befragungen der beteiligten Patienten wurde deutlich, dass diese die Technik als
eine Ergänzung zum persönlichen Kontakt mit den Ärzten, Pflegemitarbeitern
und Therapeuten sehen und nicht allein
auf die Technik vertrauen. Sinnvoll eingesetzt erscheint es möglich, vor allem die
Nachhaltigkeit zu verbessern und unterschwellige Therapien zu vermeiden. Daneben kann die Sicherheit des Patienten
erhöht werden. Die beschriebenen Möglichkeiten von AAL-Technologien werden
sich, angetrieben durch den technischen
Fortschritt, schnell weiterentwickeln. Im
Hinblick auf die Anwendungsfelder
scheint es dringend geboten, deren jeweiligen Nutzen sowohl aus einer Endnutzerperspektive als auch in Bezug auf
die Bedürfnisse und Herausforderungen
einer schnell alternden Gesellschaft zu
diskutieren. Hierbei werden neben marktökonomischen, technischen und sozialen
Gesichtspunkten auch ethische Fragen
eine gewichtige Rolle spielen – und dies
nicht nur im Hinblick auf die Gewährleistung von Privatheit und Datensicherheit, sondern auch im Hinblick auf die
Gestaltung einer gesellschaftlich akzeptablen und leistbaren Unterstützung für
ältere und hilfsbedürftige Menschen.
Letzteres muss im Spannungsfeld von
Gerechtigkeit und ökonomischer Tragbarkeit zwischen den verschiedenen Interessengruppen ausgehandelt werden und
stellt über die Entwicklung geeigneter
Technologien hinaus die eigentliche gesellschaftliche Herausforderung dar.
Korrespondenzadresse:
PD Dr. Clemens Becker,
Arbeitsgruppe User Needs, Sensing
and Action in Ambient Assisted Living,
Chefarzt, Klinik für Geriatrische
Rehabilitation am Robert-BoschKrankenhaus,
Auerbachstr. 110,
70376 Stuttgart
37
P U B L I K AT I O N E N : B Ü C H E R
Demenz – Neue DEGAM-Leitlinie für Hausärzte
„Die medizinische und psychosoziale Versorgung Demenzkranker liegt weitgehend
in den Händen der Hausärzte“, heißt es
in einer Studie aus dem Jahre 2002. „Der
Hausarzt kennt den Patienten, die Angehörigen und das Umfeld. Er
ist deshalb am besten in der
Lage, schon leichte Veränderungen der geistigen Leistungsfähigkeit wahrzunehmen“. In der gleichen Veröffentlichung wird darauf
hingewiesen, dass Hausärzte
– auf Grund von postulierten fehlenden therapeutischen
Konsequenzen – eine Diagnose nicht aktiv anstreben. Die Hausärzte empfinden es als unangenehm, mit
Patienten über die belastende Diagnose
„Demenz“ zu sprechen. Es ist daher wichtig, adäquate Instrumentarien zu entwickeln und zu evaluieren, die Wissen, Einstellungen und Handlungskompetenz bei
Hausärzten im Umgang mit dem Krankheitsbild „Demenz“ nachhaltig fördern
und zu einer Verbesserung der Versorgungssituation beitragen, so die Studie. –
Diese Aussagen haben an Aktualität nichts
verloren.
Die Demenz ist ein großes Versorgungsproblem, das sich auf Grund der demografischen Entwicklung in den nächsten
Jahren weiter verschärfen wird. Und sie ist
– bei sorgfältiger Therapie und Betreuung
– eine der kostenintensivsten Erkrankungen überhaupt. Die Wirksamkeit der in Frage kommenden Therapien wird dabei kontrovers diskutiert; valide Langzeitdaten fehlen weitgehend.
Es ist also wieder einmal ein
schwieriges Thema für Allgemeinmediziner, dem sich die
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) mit ihrer neuen Leitlinie zuwendet
– eins von diesen Themen, wo
sich der Hausarzt mit seinem
Patienten sozusagen in einer unübersichtlichen, von einschlägigen Publikationen
noch wenig strukturierten Landschaft befindet und eine praxisnahe Orientierungshilfe dringend gebrauchen kann.
Der Aufbau der Leitlinie folgt im Wesentlichen dem bereits von anderen DEGAM-Leitlinien bekannten Muster: Definition und Epidemiologie des Krankheitsbildes stehen am Anfang. Es folgt
ausführlich das diagnostische Vorgehen
mit einem besonderen Augenmerk für die
abwendbar gefährlichen Verläufe und für
praxisrelevante Besonderheiten des Themas wie Gesprächsführung, Aufklärung,
Einwilligung, Patientenverfügung u.a.m.
Hessen: Handlungsempfehlung
Demenz veröffentlicht
Im Jahr 2006 haben der Landespflegeausschuss und das Hessische Ministerium
für Arbeit, Familie und Gesundheit eine
Arbeitsgruppe installiert, um eine Handlungsempfehlung für stationäre und ambulante Pflegeeinrichtungen sowie für Einrichtungen der offenen
Altenhilfe zum Thema Demenz zu erstellen. Die Ergebnisse wurden nun veröffentlicht.
Mit der Handlungsempfehlung entstand ein gemeinsam erarbeiteter Rahmen für
38
den weiteren Ausbau qualifizierter Angebote zur Betreuung an Demenz erkrankter Menschen. Dabei wurden sowohl fachlich konzeptionelle wie auch bauliche, personelle und insbesondere auch
finanzielle Aspekte berücksichtigt. Der VDAB-Landesverband Hessen hat in der Arbeitsgruppe konzeptionell
sowie inhaltlich mitgewirkt.
Die Handlungsempfehlung
kann unter www.vdab.de heruntergeladen werden.
Quelle: VDAB
Danach werden die Therapien dargestellt,
mit, zunächst, allgemeinen Aspekten wie
Betreuung und Pflege, Wohnraumgestaltung etc., und sehr detailliert und mit
den bekannten Evaluierungen der jeweiligen Evidenzstärken versehen, die einzelnen nichtmedikamentösen und medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten,
zum Schluss auch die dazugehörigen Therapien nichtkognitiver Aspekte wie Agitiertheit, Aggressivität, Depression etc.
Besondere, praktisch wichtige Aspekte
wie „Autofahren und Demenz“ werden
zusätzlich berücksichtigt. Methodische
Diskussionen über die Zuverlässigkeit der
einzelnen Aussagen vor allem im Bereich
Therapie, und Anhänge mit ICD-Codierung und krankheitsbezogene Testverfahren, sowie ein umfassender Literaturteil schließen die 160-Seiten-Broschüre ab.
Zusätzlich zur Langfassung finden sich
die bereits von anderen DEGAM-Leitlinien bekannten Module: Kurzfassung auf
plastiklaminierter Kitteltaschenkarte und
Patienteninformationsblätter in 25 Exemplaren.
DEGAM Leitlinie Nr. 12 Demenz.
Autoren: Dr. med. Horst Christian Vollmar, MPH, Facharzt für Allgemeinmedizin, Medizinische Informatik, Sportmedizin, Institut für Allgemeinmedizin
und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke sowie Fraunhofer Institut
für System- und Innvoationsforschung,
Karlsruhe; Dr. med. Peter Mand, MPH,
Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule Hannover; PD Dr.
med. Martin E. Butzlaff, MPH, Dekan
der medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke, Dekanat für
Medizin, Universität Witten/Herdecke.
Omikron Publishing, Verlag für Medizin, Ökologie und Kunst, Düsseldorf.
Broschüre 160 Seiten, Kurzfassungen
(plastiklaminierte A5-Karten), 25 Stk.
Patientenfaltblatt, im Karton-Schuber,
18,60 Euro, ISBN: 3-936572-16-X,
ISBN-13: 978-3-936572-16-2.
Bestellungen bei Omikron Publishing
per Fax: 0211/ 68 85 695 oder unter
www.omikronverlag.de.
GERIATRIE JOURNAL 4/09
P H A R M A : S Y M P O S I E N & P R A X I S I N F O R M AT I O N E N
Angina Pectoris
Ischämischen Teufelskreis durchbrechen
GERIATRIE JOURNAL 4/09
Der Angina-Patient kann sich durch
Ranolazin signifikant längere Zeit an der
individuellen Leistungsgrenze aufhalten,
bevor es zu einer Angina-Attacke kommt
und erleidet, über einen festen Zeitraum
betrachtet, diese Ereignisse signifikant seltener. Dies ist das Ergebnis mehrerer großer klinischer Studien mit Patienten, die
den Wirkstoff in Monotherapie (MARI-
Teufelskreis der Ischämie
im Herzen
Literatur:
1. Fachinformation (2008).
2. Chaitman BR et al. (2004), J Am Coll Cardiol 43: 13751382 (MARISA = Monotherapy Assessment of Ranolazine in Stable Angina).
3. Chaitman BR et al. (2004), JAMA 291 (3): 309-316
(CARISA = Combination Assessment of Ranolazine in
Stable Angina).
4. Stone PH et al. (2006), J Am Coll Cardiol 48: 566-578
(ERICA = Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina).
Grafik: Berlin-Chemie
Ranolazin (Ranexa®) wirkt dem ischämischen Prozess im Herzen entgegen, reduziert die Anzahl der Angina-Attacken sowie den Nitratverbrauch signifikant und
erhöht nachweislich das körperliche Leistungsvermögen der Patienten. Auf Grund
des hämodynamisch neutralen Wirkmechanismus eignet sich Ranolazin für die
Kombinationstherapie und ist daher als
Add-on Therapie bei Patienten mit stabiler Angina Pectoris indiziert, die auf
konventionelle Therapeutika wie Betablocker oder Kalziumkanalblocker nur
unzureichend ansprechen oder diese nicht
tolerieren [1].
Patienten mit einer stabilen Angina Pectoris geraten in einen ischämischen Teufelskreis: Das Ungleichgewicht zwischen
Sauerstoffbedarf und -angebot (z.B. als
Resultat einer KHK) führt zu einer vermehrten intrazellulären Natriumakkumulation, v.a. durch die Zunahme des
späten Natriumeinstroms durch den kardialen Natriumkanal (INa-late). Dies führt
in der Folge zum Anstieg des intrazellulären Kalziumgehalts, aus dem eine
kontraktile Dysfunktion und eine erhöhte
diastolische Wandspannung des Herzens
resultieren. Durch die verminderte Relaxationsfähigkeit verschlechtern sich
Durchblutung und Mikrozirkulation im
Organ, so dass das Sauerstoffangebot weiter sinkt.
Ranolazin greift gezielt in diese Pathologie ein, wie in zahlreichen experimentellen Versuchen gezeigt werden konnte.
Prof. Lars S. Maier vom Herzzentrum der
Universitätsklinik der Georg-August-Universität Göttingen, erläuterte auf dem Satellitensymposium der Berlin-Chemie AG
im Rahmen des DGK-Kongresses 2009:
„Das neuartige Wirkprinzip von Ranolazin kann beim Kampf gegen den Teufelskreis einer ischämischen Herzerkrankung
helfen. Es setzt bei der Inhibition des späten Natriumeinstroms in die Herzmuskelzellen an und wirkt so der Kalziumüberladung entgegen. Durch die verbesserte Relaxation des Herzmuskels nehmen
Durchblutung und Sauerstoffversorgung
im Gewebe zu.“
SA-Studie [2]) oder zusätzlich zur Basistherapie (Betablocker und Kalziumkanalblocker) erhalten hatten (CARISA [3] und
ERICA-Studie [4]). Dabei ließ sich auch
eine signifikante Abnahme des Nitratverbrauchs gegenüber dem Ausgangswert beobachten.
Die Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch Ranolazin wird nicht durch
Auswirkungen auf Blutdruck und Herzfrequenz bewirkt, die von den Basistherapeutika Betablocker und Kalziumkanalblocker bekannt sind. So kann Ranolazin
dazu beitragen, den Aktionsradius des Angina-Patienten zu vergrößern und damit
sein Selbstvertrauen und seine Lebensqualität zu verbessern. Gleichzeitig führt
die Kombination mit den Basistherapeutika nicht zu einer Verschlechterung der
hämodynamischen Parameter.
Ranexa® wirkt hämodynamisch neutral
und nicht über Änderungen von Blutdruck oder Herzfrequenz.
Quelle: Pressemitteilung der BerlinChemie AG, Berlin, vom 17. Juni 2009,
www.berlin-chemie.de
Kardiale Doppelbelastung
Typ-2-Diabetes und Hypertonie
patientengerecht therapieren
In der Therapie des Typ-2-Diabetes muss
das Gesamtrisiko im Fokus stehen, um die
kardiale Doppelbelastung durch Typ-2Diabetes und Hypertonie zu verringern.
So lautet das Fazit eines Symposiums, das
am 16. April 2009 im Rahmen des DGKKongresses in Mannheim stattfand. Besondere Evidenzen hat die Fixkombination aus Perindopril und Indapamid (BiPreterax®N).
In der United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS) konnte schon
eine Senkung des Blutdrucks von „systolisch über 150 mmHg“ auf „systolisch
über 140 mmHg“ das Risiko für makrovaskuläre und mikrovaskuläre Endpunkte hochsignifikant senken. Die intensive
antiglykämische Therapie enttäuschte dagegen bei den makrovaskulären Endpunkten, zahlte sich aber bei den mikrovaskulären Endpunkten aus. Die Zehnjahresdaten von der UKPDS [1] zeigen
aber, dass die stringente Glukoseeinstellung im späteren Verlauf eine signifikante Senkung des Herzinfarkt- und Mortalitätsrisikos bringt. „Es dauert offenbar
länger als zehn Jahre, bis sich eine gute
Stoffwechseleinstellung günstig auswirkt“,
39
P H A R M A : S Y M P O S I E N & P R A X I S I N F O R M AT I O N E N
so Prof. Diethelm Tschöpe, Bad Oeynhausen.
Große Bedeutung für die Gewichtung
der verschiedenen Interventionen beim
Typ-2-Diabetiker mit Hypertonie misst
Tschöpe der ADVANCE-Studie [2] zu,
die sich in einen Glukose- und einen Blutdruckarm aufteilt. Er machte darauf aufmerksam, dass das Blutdruck-Ausgangsniveau in dieser Studie schon in vergleichbarer Höhe lag, wie das, welches in der
UKPDS-Studie erst durch die Intervention
erreicht wurde. Die Ergänzung einer leitliniengerechten antihypertensiven Therapie mit Perindopril/Indapamid reduzierte
das Risiko für den kombinierten primären
Endpunkt (makro- und mikrovaskuläre
Ereignisse) nochmals signifikant um 9% im
Vergleich zu Plazebo. Auch in den einzelnen Endpunkten Gesamtmortalität
(-14%), kardiovaskuläre Mortalität (-18%),
koronare Ereignisse (-14%) und renale Ereignisse (-21%) wurde eine signifikante
Risikoreduktion erreicht. Alle Subgruppen profitierten vergleichbar, betonte Prof.
Peter Baumgart, Münster.
Prof. Reinhold Kreutz, Berlin, berichtete: „Prinzipiell ist eine Kombinationstherapie in jedem Fall erforderlich, wenn der
Blutdruck um mehr als 20/10 mmHg über
dem Zielwert liegt (beim Diabetiker
130/80 mmHg)“. Mit besonderem Blick
auf den Diabetiker reduzierte Kreutz das
Pentagramm der Hochdruckliga, das die
Substanzklassen für die Hochdrucktherapie und ihre Kombinierbarkeit graphisch
darstellt, zu einem „dreiblättrigen Kleeblatt“. Es blieb dabei der Betablocker auf
der Strecke, weil er die diabetische Stoffwechsellage verschlechtert und vor allem
bei älteren Patienten prognostisch weniger
günstig ist.
Seit der ONTARGET-Studie [3] ist auch
der theoretische Vorteil, den eine Kombination aus AT1-Antagonist und ACEHemmer bieten könnte, vom Tisch. Beide sieht Kreutz deshalb als austauschbar an,
sodass sie sich im „Pentagramm“ eine Position teilen können.
Medikamente der ersten Wahl für den
Diabetiker sind deshalb ein ACE-Hemmer oder AT1-Antagonist plus ein Diuretikum, und – falls eine Dreifachkombination erforderlich ist – zusätzlich ein Kalziumantagonist. Fixe Kombinationen sollten
40
für die Therapie bevorzugt werden. Dabei
sollten die Partner in einer fixen Kombination gleich lange wirken und stoffwechselneutral sein. Dies ist z.B. nicht der Fall
bei Kombinationen aus ACE-Hemmer
oder AT1-Antagonist mit Hydrochlorothiazid, dessen Wirkung deutlich kürzer anhält als die der Kombinationspartner und
die Stoffwechsellage negativ beeinflusst.
Perindopril und Indapamid passen dagegen in dieser Hinsicht hervorragend zusammen, so Kreutz, da Indapamid als Thiazid-Analogon 24 Stunden wirkt und dabei stoffwechselneutral ist. Dazu kommt,
dass für Typ-2-Diabetiker valide Mortalitätsdaten für die Fixkombination vorliegen.
Eine weitere Evidenz für diese Kombination brachte die HYVET-Studie [4]. Sie
hat erstmals belegt, dass auch sehr alte
Hochdruckpatienten durch Blutdrucksenkung mit Perindopril/Indapamid einen
Überlebensvorteil haben. Die Gesamtmortalität konnte signifikant um 21% verringert werden, das Risiko für tödliche
Schlaganfälle um 39%, das Herzinsuffizienzrisiko um 64% und das Risiko für alle kardiovaskulären Ereignisse um 34%.
Stoffwechselparameter werden durch Perindopril/Indapamid nicht beeinflusst, wie
eine Studie [5] zeigt, in der Hypertoniker
diese Medikamente als primäre Kombination erhielten.
Der Nutzen, den eine antihypertensive
Therapie bringen könnte, wird jedoch in
der Praxis nicht ausreichend realisiert. Wie
Baumgart ausführte, hat eine große Untersuchung in US-amerikanischen Hausarztpraxen [6] gezeigt, dass eine leitliniengerechte Hochdrucktherapie umso weniger
durchgeführt wird, je mehr Komorbiditäten die Patienten aufweisen. Dies gilt vor
allem für Erkrankungen aus dem nicht
kardiovaskulären Bereich. Interessanterweise wird die Blutdruckeinstellung ernster genommen bei kardiovaskulären Komorbiditäten - mit einer gravierenden Ausnahme: dem Diabetes.
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4. Beckett NS et al.: N Eng J Med 2008; 358: 1887-1898
5. Chalmers J et al.: J Hypertens 2000; 18: 327-337
6. Turner BJ et al.: Ann Intern Med 2008; 148: 578-586
Quelle: Symposium „Die kardiale
Doppelbelastung: Typ-2-Diabetes und
Hypertonie – patientengerecht therapieren“, 75. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie,
Mannheim, 16. bis 18. April 2009;
Pressemitteilung der Servier Deutschland GmbH, München, www.servier.de
Impfung
Erster intradermaler Grippeimpfstoff
Nahezu jedes Jahr sind Infektionen mit Influenzaviren Hauptursache für schwere
Erkrankungen des Respirationstraktes, die
eine medizinische Behandlung erfordern.
„Bis zu 25% der Bevölkerung können davon betroffen sein“, führte Prof. Dr. med.
Peter Wutzler, Jena, während eines Pressegesprächs aus, zu dem der Impfstoffhersteller Sanofi Pasteur MSD am 25. Juni 2009 nach Frankfurt am Main eingeladen hatte. Folgen sind ein starker Anstieg
der Arztkonsultationen, Krankenhauseinweisungen und Sterbefälle, vor allem in
der älteren Bevölkerung. Hinzu kommt die
hohe ökonomische Belastung. Er machte
deutlich, dass die Impfung die günstigste
und effektivste Maßnahme ist, um einer
Influenza vorzubeugen. Die Ständige
Impfkommission (STIKO) am RobertKoch-Institut empfiehlt sie als Standardimpfung für alle Personen ab einem Alter
von 60 Jahren sowie als Indikationsimpfung für Personen jeden Alters mit
chronischen Grunderkrankungen, für medizinisches Personal, für Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr und für Personen, die als
mögliche Infektionsquelle für von ihnen
betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können.
Zu berücksichtigen ist, dass eine Impfung
bei älteren Menschen weniger wirksam ist,
weil das Immunsystem mit zunehmendem
Alter seine Leistungsfähigkeit verliert und
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Grafik: Sanofi Pasteur MSD
P H A R M A : S Y M P O S I E N & P R A X I S I N F O R M AT I O N E N
1
Adapted from Lambert PH,
Laurent PE. Intradermal
vaccine delivery: will new
delivery systems transform
vaccine adinistration?
Vaccine 2008; 26 (26):
3197-3208
Impfung ausgelöst wird, schützt den Arzt
oder das Praxispersonal vor eventuellen
Nadelstichverletzungen.
Die effektive Immunantwort nach intradermaler Gabe lässt sich, wie Prof. Dr. Stephan Grabbe, Mainz, erläuterte, durch verschiedene Wirkmechanismen erklären.
Zum einen können die in der Dermis befindlichen dendritischen Zellen die Antigene besonders effektiv aufnehmen und
verarbeiten. Darüberhinaus können die
dermalen dendritischen Zellen sehr leicht
über Lymphbahnen in die regionären
Lympfknoten wandern, wo sie dann den
Kontakt zu den T-Zellen herstellen und so
das adaptive Immunsystem aktivieren [4].
Literatur
auf neue Antigene weniger stark als bei
jüngeren Menschen reagiert. Da aber insbesondere diese Bevölkerungsgruppe durch
Grippe-Erkrankungen gefährdet ist, besteht ein Bedarf an maßgeschneiderten
Impfstoffen mit höherer Immunogenität.
Erreicht werden kann dies u.a. durch eine
andere Applikationsart wie die intradermale Gabe. Prof. Dr. Thomas Weinke,
Potsdam, berichtete über eine randomisierte, offene, kontrollierte, multizentrische Phase III Studie an über 3.5000 Erwachsenen (60-85 Jahre) in Frankreich,
Italien, Belgien und Litauen, bei der die Immunantwort auf einen intradermalen Grippeimpfstoff mit der Immunantwort auf
einen intramuskulären Grippeimstoff verglichen wurde. Beide Impfstoffe enthielten
die gleiche Antigenmenge pro Dosis (15 µg
Hämagglutinin/Virusstamm). Bei der
intramuskulären Gabe umfasste das injizierte Impfstoffvolumen (1 Dosis) 0,1 ml,
bei der intramuskulären 0,5 ml. Die Antikörpertiter wurden am Tag 0 und am
Tag 21 nach der Impfung mit Hilfe des Hämagglutinin-Hemm-Testes bestimmt. Es
zeigte sich, dass die Seroprotektionsraten
bei intradermaler Gabe signifikant höher
lagen als bei intramuskulärer Gabe [1].
Das systemische Sicherheitsprofil war in
beiden Gruppen (intradermale vs. intramuskuläre Gabe) vergleichbar. Es traten
jedoch nach intradermaler Gabe häufiger
Lokalreaktionen auf, die allerdings nach
1-3 Tagen von selbst verschwanden. Mit
Intanza® gibt es jetzt erstmals einen intradermalen Grippeimpfstoff, der speziell auf
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die Bedürfnisse älterer Menschen ausgerichtet ist. Ein neues patentiertes und gebrauchsfertiges Mikronadel-Injektionssystem, das in Zusammenarbeit mit dem
Unternehmen Becton Dickinson entwickelt wurde, sorgt für die präzise und zuverlässige Verabreichung des Impfstoffes
[2, 3]. Die Applikation erfolgt senkrecht
in den Deltamuskel. Durch die standardisierte Applikation und kurze Mikronadel
von nur 1,5 mm Länge ist gewährleistet,
dass der Impfsstoff nur in die Dermis gelangt. Untersuchungen haben gezeigt, dass
die Dermis im Bereich des Deltamuskels
eine relativ konstante Dicke aufweist, unabhängig von Alter, Geschlecht, ethnischer
Herkunft oder BMI (Body Mass Index) [2].
Ein spezieller Nadelschutz, der nach der
1. Arnou R et al. Influenza Vaccine Elicits Superior
Immunogenicity in Adults Aged ober 60 Years:
A Randomized Controlled Phase 3 Trial. Int J Infect Dis
2008; 32 Suppl 1: e47.
2. Laurent A et al. Echnographic measurement of skin
sickness in adults by high frequency ultrasound to
assess the appropriate microneedle length for
intradermal delivery of vaccines 2007, 25: 6423-30.
3. Laurent PE et al. Evaluation of the clinical performance of a new intradermal vaccine administration
technique and associated delivery system. Vaccine
2007; 25 (52): 8833-8842.
4. Nicolas JF, Guy B. Intradermal, epidermal und transcutaneous vaccination: from immunology to clinical
practice. Expert Rev Vaccines 2008; 1201-1214.
Quelle: Pressegespräch „Erster intradermaler Grippeimpfstoff: Hohe
Immunantwort und einfache Applikation“, 25. Juni 2009, Frankfurt am
Main, Sanofi Pasteur MSD GMbH,
Leimen, www.spmsd.de
Wundbehandlung
Schnelle und vollständige
MRSA-Eradikation
In einer prospektiven, randomisierten Vergleichsstudie zur Eradikation von MRSAbefallenen Dekubitusulzera wurden zwei
Therapiemethoden, die zur Sanierung
MRSA-befallener Dekubitusulzera eingesetzt werden, gegenübergestellt. Über die
Dauer von zwei Wochen erhielten jeweils
15 Patienten entweder kontinuierlich den
polyhexanidhaltigen Wundverband Suprasorb® X + PHMB oder eine kurzzeitige Wunddekontamination während des
Verbandwechsels mit einer Baumwollgaze, die mit einer polyhexanidhaltigen
Wundspüllösung (Prontosan©) getränkt
war. Dabei zeigte sich, dass mit dem Wundverband die Sanierung der Wunde von
MRSA wesentlich früher erreicht wurde
als bei der kurzzeitigen Wunddekontamination während des Verbandwechsels. In
der Gruppe mit der polyhexanidhaltigen
Wundauflage waren nach einer Woche
zwölf (86,67%) und nach zwei Wochen
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P H A R M A : S Y M P O S I E N & P R A X I S I N F O R M AT I O N E N
alle Patienten MRSA-frei. In der mit polyhexanidgetränkter Gaze therapierten Vergleichsgruppe waren nach einer Woche
nur sechs von 15 Patienten (40%) frei von
MRSA, nach zwei Wochen war immerhin
noch ein Drittel der Patienten MRSA-infiziert.
Dr. Thomas Wild, Paracelsus Medizinische Privatklinik in Salzburg, fasste die
Ergebnisse im Rahmen eines Symposiums auf dem Deutschen Wundkongress
2009 in Bremen zusammen: „Bei dem
Behandlungskonzept mit kontinuierlicher
Gabe wurde die Sanierung der Wunde
Schmerztherapie
Neues Medikament behandelt erfolgreich Opioid-Induzierte Obstipation
Eine effektive Schmerztherapie kann durch
die Opioid-indizierte Obstipation (OIC)
gefährdet sein. Unter der Gabe von StufeIII-Opioiden sind 50-95% der Patienten
von einer OIC betroffen. Diese empfinden
die Begleiterscheinungen häufig als so belastend, dass sie eher stärkere Schmerzen
ertragen würden, als weiter unter OIC zu
leiden. Dadurch wird ihre Lebensqualität
jedoch stark beeinträchtigt. Diese wiederum ist vor allem im Palliativbereich oberstes Therapieziel. Dazu Prof. M. Strumpf,
Göttingen: „Die OIC ist ein allgemeines
Problem bei oralen Morphinpräparaten.
Insofern werden neue Substanzen zur Beseitigung dieser Nebenwirkungen dringend benötigt.“
Mit dem peripher wirkenden µ-OpioidRezeptor-Antagonisten Methynaltrexon
(Relistor®) steht jetzt die 1. kausale Therapie der OIC zur Verfügung. Der Wirkstoff ist ein quartäres Amin des MorphinAntagonisten Naltrexon. Es ist dadurch
ständig positiv geladen, weshalb der Wirkstoff nur eingeschränkt liquorgängig ist.
Damit bleibt der analgenetische Effekt der
Opioide im ZNS erhalten, gleichzeitig wird
aber die Bindung des Opioids an die peripheren Nervenrezeptoren im Darm kompetitiv und selektiv gehemmt.
Basis für die Zulassung von Relistor waren die Ergebnisse aus zwei Phase-III-Studien, in denen der Wirkstoff eine schnelle und planbare Lösung der OIC gezeigt
hatte. In beiden Studien litten die Patienten an einer fortgeschrittenen Erkrankung,
erhielten eine kontinuierliche Opioiddosis sowie eine stabile Laxanziengabe bis vier
Stunden vor und nach Gabe von Relistor.
Die Patienten hatten jeweils in den letzten
42
48 Stunden keinen bzw. weniger als 3-mal
in der vorangegangenen Woche Stuhlgang.
In der Studie 302 wurde Relistor bei 134
Patienten über zwei Wochen geprüft. Dosiert wurde 0,15 mg pro kg Körpergewicht,
verabreicht wurde das Medikament jeden
zweiten Tag subkutan. Bei 48% der Patienten trat nach der 1. Applikation innerhalb von vier Stunden Stuhlgang auf (Plazebo: 15%). 52% hatten nach mindestens
zwei der ersten vier Gaben eine Defäkation
(8% Plazebo). Die Ansprechrate blieb über
den Beobachtungszeitraum nahezu gleich.
Im Anschluss an die Studie konnten Patienten an einer offenen Behandlungsphase
über drei Monate teilnehmen. Auch hier
zeigte sich nach eigenen Angaben ein gutes Ansprechen auf Relistor. Bei keinem der
Patienten gab es signifikante Änderungen
im Schmerz-Score. Die Beschwerden wurden von den Patienten durchgehend als
mild oder moderat beschrieben.
Literatur:
1. Arbeitskreis Tumorschmerz der DGSS: Curriculum
Tumorschmerz. Stand: 14.05.2008.
2. Choi Y.S., Billings J.A.: Opioid Antagonists: A Review
of Their Role in Palliative Care, Focusing on Use in
Opioid-Related Constipation. J Pain Symptom Manage. 2002 Jul; 24 (1): 71-90.
3. Yuan C.-S.: Methylnaltrexone Mechanisms of Action
and Effects on Opioid Bowel Dysfunction and Other
Opioid Adverse Effects. The Annals of Pharmacotherapy 2007; 41: 984-993.
4. Shaiova L., Rim F., Friedman D., Jahdi M.: A review of
methylnaltrexone, a peripheral opioid receptor
antagonist, and its role in opioid-induced constipation. Palliat Support Care. 2007 Jun; 5 (2): 161-6.
5. Thomas, J. et al.: Methylnaltrexone for OpioidInduced Constipation in Advanced Illness. N Engl J
Med 2008; 358: 2332-43.
Quelle: Presseinformation der
Wyeth Pharma GmbH vom 7. November 2008, Münster; www.wyeth.de
von MRSA wesentlich früher erreicht als
bei kurzzeitiger Anwendung. Darüber
hinaus ergeben sich Vorteile für die tägliche klinische Routine, da die übliche
Dekontaminationszeit mit Polyhexanid
von zehn bis 15 Minuten in der Praxis oft
nicht realisiert werden können“. Die Studie zeigte außerdem, dass sich während der
Behandlung mit Suprasorb® X + PHMB
mehr Granulationsgewebe als in der Vergleichsgruppe gebildet hatte, was für einen beschleunigten Heilungsprozess
spricht.
Suprasorb® X + PHMB ist ein polyhexanidhaltiger Biozelluloseverband in der
feuchten Wundbehandlung. Er beseitigt
ein breites Erregerspektrum und überführt selbst hartnäckig MRSA-kontaminierte Wunden in MRSA-freie. Das
HydroBalance-System reduziert den
Schmerz und fördert die Wundheilung.
Der Wundverband ist für kritisch kolonisierte und lokal infizierte, schwach bis
mittel exsudierende Wunden indiziert –
insbesondere für die Behandlung chronischer Wunden. Suprasorb® X + PHMB ist
die einzige feuchte Wundauflage, die in
der praxisorientierten Expertenempfehlung zur Behandlung kritisch kolonisierter und lokal infizierter Wunden empfohlen wird [2].
Literatur:
1. Wild T et. al (2009): Prospektive, randomisierte
Vergleichsstudie zur Eradikation von MRSA befallenen Dekubitusulzera – polyhexanidhaltige Biozellulose-Wundauflage vs. Polyhexanidhaltiger Wundspüllösung, Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG.
Nr. 31606/0509 d und Wild T, Bruckner M, Paynch
M, Schwarz C, Eberlein T: Prospective randomised
study for eradication of MRSA with polyhexanide
wound solution. EWMA J (2009) 9 (2, Suppl May)
170 (2).
2. Dissemond J, Gerber V, Kramer A, Riepe G, Strohal
R, Vasel-Biergans A, Eberlein T (2009): Praxisorientierte Expertenempfehlung zur Behandlung kritisch
kolonisierter und lokal infizierter Wunden mit
Polihexanid, Wundmanagement 3 (2): 62-68.
3. Dissemond J, Gerber V, Kramer A, Riepe G, Strohal
R, Vasel-Biergans A, Eberlein T (2009): Praxisorientierte Expertenempfehlung zur Behandlung kritisch
kolonisierter und lokal infizierter Wunden mit
Polihexanid, Zeitschrift für Wundheilung 14 (1):
20-26.
Quelle: Symposium Lohmann & Rauscher „Antimikrobielle Lokaltherapie
bei chronischen Wunden“, 6. Mai
2009, im Rahmen des Deutschen
Wundkongresses der ICW 2009 in
Bremen
GERIATRIE JOURNAL 4/09
IMPRESSUM/TERMINE
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Herausgeber:
@ 10. September 2009, Stuttgart
Prof. Dr. Dr. med. G. Kolb, Lingen;
Prof. Dr. med. I. Füsgen, Wuppertal;
Prof. Dr. med. C. Sieber, Nürnberg;
Prof. Dr. med. B. Höltmann, Grevenbroich;
Prof. Dr. R. Hardt, Trier;
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GERIATRIE JOURNAL 4/09
ISSN 1439-1139
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and End of Life Issues on Older Adults
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Sterbebegleitung
Informationen: Geriatrische Akademie Brandenburg e.V.,
c/o. Evangelisches Krankenhaus Woltersdorf, Organisationsmanagement,
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12. Internationaler Demenzkongress Saar-Lor-Lux
Informationen: Demenz Verein Saarlouis e.V.,
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@ 24. bis 26. September 2009, Göttingen
100 Jahre jung: Geriatrie für die Zukunft,
19. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
Informationen: Reiner Münster, Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und gerikomm Media GmbH, Winzerstr. 9,
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@ 3. Oktober 2009, Mosbach
1. Geriatrietag Neckar-Odenwald-Kreis
Information: Kreiskrankenhaus Mosbach, Geriatrischer Schwerpunkt,
Anja Gansky, Knopfweg 1, 74821 Mosbach, Tel. 0 62 61/8 34 76,
eMail: [email protected].
@ 4. November 2009, Bergisch-Gladbach
Ernährung des alten Menschen:
Wann, wie, warum und wie viel?
Informationen: Marien-Krankenhaus gGmbH, Klinik für Geriatrie,
Dr. Rolf Schäfer, Dr. Robert-Koch-Str. 18, 51465 Bergisch Gladbach,
Tel. 0 22 02/93 82 004, eMail: [email protected]
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