Hygienestandards auf der Intensivstation

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Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Refresher Course Nr. 40
Mai 2014 · Leipzig
Hygienestandards auf der Intensivstation
L. Jatzwauk
Zusammenfassung
Obwohl Intensivstationen weniger als 10% der Krankenhausbetten ausmachen, werden dort mehr als 20% der
nosokomialen Infektionen erworben. Diese Infektionen
beeinflussen wesentlich die Morbidität und Mortalität
von Krankenhauspatienten. Nosokomiale Infektionen und
Sepsis gehören zu den Haupttodesursachen auf nichtkardiologischen Intensivstationen. Die wichtigsten nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen sind die Katheterassoziierte Sepsis und die beatmungsassoziierte Pneumonie.
Methoden der Standardhygiene werden ebenso wie Beispiele
von speziellen Präventionsmaßnahmen beschrieben.
Summary
Although intensive care units (ICUs) account for less than ten
percent of total beds in most hospitals, more than 20 percent of
all nosocomial infections are acquired in ICUs. ICU-acquired
infections account for substantial morbidity and mortality. Nosocomial infections and sepsis are the leading cause of death in
non-cardiac ICUs. The most important nosocomial infections
in the ICU, namely catheter-related bloodstream infections
and ventilator-associated pneumonia will be discussedas well
as standard precautions and special methods for prevention of
nosocomial ICU infections.
1. Einleitung
Auf Intensivstationen sind invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen am Patienten besonders häufig.
Diese begünstigen das Eindringen von Mikroorganismen
in den Körper des Patienten. Hinzu kommt, dass bei diesen
Patienten beispielsweise durch schwere Grunderkrankungen
bzw. Polytraumen, Langzeitbeatmung, Brandverletzung oder
Organ­
transplantation das körpereigene Abwehrsystem in
gravierender Weise geschwächt ist. Effiziente Hygienemaßnahmen zur Minimierung der nosokomialen Infektionen sind
daher unbedingt notwendig. Eine gute Basishygiene, die bei
jedem Patienten unabhängig vom jeweiligen Infektionsstatus
betrieben wird, ist die beste Voraussetzung zum Erreichen
dieses Ziels. Hinzu kommen spezielle Hygienemaßnahmen,
welche beispielsweise bei Patienten, die mit multiresistenten
Erregern infiziert oder kolonisiert sind, praktiziert werden
müssen.
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2. Definition und Häufigkeit von nosokomialen
Infektion bei ITS-Patienten
Als nosokomiale Infektionen werden solche Infektionen
bezeichnet, die in zeitlichem Zusammenhang mit einem
Aufenthalt auf einer Intensivstation erworben wurden. Häufige
nosokomiale Infektionen auf Intensivstationen stellen die beatmungsassoziierte Pneumonie, die ZVK-assoziierte Septikämie,
die Katheter assoziierte Harnweginfektion sowie die postoperative Wundinfektion dar. Da sich Inkubationszeiten für einige
nosokomiale Infektionen (wie z.B. die beatmungsassoziierte
Pneumonie) nicht exakt definieren lassen, werden hier pragmatisch festgelegte Zeitspannen von 2-4 Tagen definiert. Da es
sich bei diesen Infektionen sowohl um endogene wie exogene
Übertragungen handeln kann, ist es falsch, bei nosokomialen
Infektionen a priori auf Hygienefehler von medizinischem
Personal zu schließen. Die nosokomiale Infektion ist deshalb
nicht mit der krankenhausverschuldeten iatrogenen Infektion
gleichzusetzen. Mit dem Ziel, die Häufigkeit und Verteilung
nosokomialer Infektionen vergleichbar zu machen, wurden
von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in
den USA bereits ab 1970 detaillierte Methoden zur Definition,
Erfassung und Auswertung nosokomialer Infektionen entwickelt (1). Auch die Definitionen des deutschen KrankenhausInfektions-Surveillance-Systems (KISS), in dem seit 1997
Daten zur Häufigkeit nosokomialer Infektionen erfasst und
ausgewertet werden (2), basieren auf diesen Daten. Kriterien
für das Vorliegen einer nosokomialen Infektion sind die Ergebnisse klinischer Befunde und Laboruntersuchungen sowie die
Diagnose des Arztes.
3. Häufigkeit nosokomialer Infektionen auf
Intensivstationen
Aus den bereits dargestellten Gründen sind Intensivstationen
die Bereiche mit den höchsten Raten an nosokomialen Infek­
tionen im Krankenhaus (Tabelle 1).
Die häufigsten nosokomialen Infektionen waren in dieser
nationalen Untersuchung die Harnweginfektionen (40%), die
Infektionen der unteren Atemwege (20%) und die postopera­
tiven Wundinfektionen (15%), gefolgt von der primären Sepsis
(8%). Bei der Fortsetzung dieser Studie (NIDEP 2) wurde auf
Intensivstationen und in chirurgischen Abteilungen von acht
mittelgroßen Krankenhäusern im Raum Freiburg und Berlin bei
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mehr als 11.000 Patienten eine Inzidenzrate von 6,9% (nosokomiale Infektionen auf 100 Patienten) gefunden. Auf der Basis
von Daten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems
(KISS) und des Statistischen Bundesamtes muss man davon ausgehen, dass in Deutschland auf den Intensivstationen jährlich
mehr als 60.000 Krankenhausinfektionen auftreten (4). Dabei
ist die Häufigkeit in Kliniken mit geringeren Bettenzahlen
niedriger als in größeren. Das verwundert nicht, da in Schwerpunktkliniken mehr diagnostische und invasive therapeutische
Interventionen angewendet werden. Das Europäische Zentrum
für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC)
gibt in seinem Bericht von 2007 etwa drei Millionen nosokomiale Infektionen pro Jahr in Europa an.
5. Beschäftigung von ausreichendem und gut
qualifiziertem medizinischen Personal
Tabelle 1
Prävalenz nosokomialer und nicht-nosokomialer Infektionen in
Krankenhäusern Deutschlands (nach 3)
Fachrichtung
etwa 18% an. In Deutschland wurde ein gleicher Effekt im
Verlauf des Krankenhausinfektions-Surveillance-Systems (KISS)
nachweisbar (Tab. 2). Bereits 24 Monate nach der Beteiligung
an KISS sank die Rate nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen signifikant (6). Qualifiziertes Hygienefachpersonal ist
essentiell zur Prävention nosokomialer Infektionen. Venberghe
beschäftigte auf einer 42-Betten Intensivstation eines belgischen Lehrkrankenhauses eine Vollzeit-Hygieneschwester mit
der Aufgabe der Surveillance der nosokomialen Infektionen
verbunden mit zeitnaher Beobachtung und Korrektur von Pflegetechniken. Das führte nach 3 Jahren zu einer Reduktion der
Device-assoziierten nosokomialen Infektionen um 42%, nach
5 Jahren immer noch um 33% (10).
Nosokomiale
Infektionen
Nicht-nosokomiale
Infektionen
Innere Medizin
3,0
13,9
Chirurgie
3,8
7,0
Gynäkologie/
Geburtshilfe
1,4
4,2
Intensivmedizin
15,3
14,2
4. Tätigkeit von Hygienefachpersonal und
Surveillance nosokomialer Infektionen
Unter einer Surveillance ist die Erfassung und Auswertung der
nosokomialen Infektionsraten durch Hygienefachpersonal zu
verstehen. Die in den Jahren 1970 bis 1976 in den USA durchgeführte SENIC – Studie führte bei den häufigsten nosokomialen
Infektionen zu einer Senkung von 32% (5). In Krankenhäusern,
die an der Studie teilnahmen , die aber kein Hygienefachpersonal beschäftigten und keine Surveillance durchführten,
stiegen die Infektionsraten im Untersuchungszeitraum um
Medizinisches Personal ist heute im Arbeitsalltag mehr in Anspruch genommen als früher. Dadurch besteht die Gefahr, dass
mangels Zeit einfache Hygienemaßnahmen nicht ausreichend
beachtet werden. Grundmann publizierte im Jahr 2001 Untersuchungen zur Übertragung von MRSA auf Intensivstationen. Er
konnte nur zwei unabhängige Risikofaktoren finden, den Mangel an Pflegepersonal (alternativ die Überbelegung der Station)
und die Händedesinfektion (7). Weiterbildung und Training der
Mitarbeiter können nosokomiale Infektionsraten minimieren.
In einer im Jahre 2002 publizierten Studie auf einer Intensivstation konnte mit Hilfe eines Selbststudium-Moduls inklusive
Erfolgstest die Rate der beatmungsassoziierten Pneumonie von
12,6 auf 5,7 Infektionen pro 1.000 Beatmungstage, die Rate
der ZVK-assoziierten Septkämie von 10,8 auf 3,7 pro 1.000
Kathetertage gesenkt werden (8,9).
6. Standardhygienemaßnahmen
Unter Standardhygiene versteht man verschiedene Maßnahmen zum Schutz vor Übertragung von Krankheitserregern, die
generell beim Umgang mit Patienten auch bzw. gerade bei
unbekanntem Erregerstatus gelten.
Tabelle 2
Durchschnittliche nosokomiale Infektionsraten von mindestens 2 Jahre ununterbrochen am Surveillance-System KISS teilnehmenden Intensivstationen /
operativen Abteilungen (6)
Infektionsart
66
Anzahl der
teilnehmenden
Intensivstationen
Infektionen
im ersten Jahr
Gepoolte
Infektionsrate
im 1. Jahr
Gepoolte
Infektionsrate
im 2. Jahr
Relatives Risiko
(CI95)
Beatmungsassoziierte Pneumonie
184
2341
10,9
8,0
0,74
(0,69-0,79)
ZVK-assoziierte Sepsis
184
745
2,1
1,7
0,81
(0,73-0,91)
Postoperative
Wundinfektion
159
1217
2,2
1,8
0,80
(0,74-0,87)
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Wesentliche Bestandteile der Standard-Hygienemaßnahmen
sind:
• Hygienische Händedesinfektion
• Verwendung von Schutzhandschuhen, Schutzkleidung,
Mund-Nasenschutz und Augenschutz
• Standardisierte Aufbereitung von Instrumenten/Gegen­
ständen (Medizinprodukten)
• Reinigung und Desinfektion der Umgebung (Flächen­
desinfektion) sowie von Betten und Wäsche
• Sichere Injektionstechnik
• Verhalten beim Husten, Niesen
7. Verbesserung der Compliance der
Händedesinfektion bei medizinischem Personal
Mangelnde Händehygiene wird für etwa 2/3 der nosokomialen
Infektionen verantwortlich gemacht. Pittet (11,12) konnte
den Effekt der verbesserten Händehygiene zur Senkung der
Prävalenz nosokomialer Infektionen und Minimierung der
Übertragung von MRSA eindrucksvoll nachweisen (Tab. 3).
Die Prävalenz nosokomialer Infektionen konnte nahezu um
die Hälfte gesenkt werden. Aktionen zur Optimierung der Händehygiene (bspw. Teilnahme an der Aktion „Saubere Hände“)
sollten daher für alle Intensivstationen obligatorisch sein.
Die Notwendigkeit einer hygienischen Händedesinfektion
besteht:
• Bei Betreten und Verlassen der Intensivstation
• Vor und nach jedem Patientenkontakt
• Vor invasiven Maßnahmen, (z.B. ZVK-Anlage, Legen von
Harnableitungen, Injektionen, Punktionen, Bronchoskopien)
• Vor reinen Tätigkeiten z.B. Bereitstellung von Infusionen,
Aufziehen von Medikamenten
• Vor und nach jeglichem Kontakt mit Wunden, dem Bereich
der Einstichstellen von Kathetern, Drainagen und ähnlichem
• Nach Kontakt mit potentiell kontaminierten Gegenständen oder Flächen (Urinsammelsysteme, Absauggeräte,
Tracheal­tuben etc.)
Die durchschnittliche Anzahl der Händedesinfektionen pro
Patient und Pflegetag sollte ärztlichen wie pflegerischen Mitarbeitern bekannt sein und mit den Daten des KISS-Systems
verglichen werden.
Die Händedesinfektion ist auch notwendig, wenn Handschuhe (steril oder nicht sterilisiert) getragen werden. Auf eine
ausreichende Benetzung der Handflächen ist zu achten. Desinfektionsmittelspender sollten patientennah platziert werden.
Schmuck (auch künstliche oder lackierte Fingernägel) sowie
Eheringe an Händen und Unterarmen sind verboten, da sie die
Desinfektion behindern.
Ein Waschen der Hände ist nur bei Arbeitsbeginn, nach sichtbarer Kontamination, aus ästhetischen Gründen (z.B. Toilettenbenutzung) sowie nach Kontakt mit Patienten mit Clostridium
difficile assoziierter Diarrhö notwendig.
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Tabelle 3
Auswirkungen optimierter Händehygiene auf nosokomiale Infektionen
(11)
1994
1997
Signifikanz
48%
66%
< 0,01
Prävalenz nosokomialer
Infektionen
16.9%
9.9%
0,04
MRSA – Übertragungen
pro 1.000 Patiententage
2.16
0.93%
<0.001
Compliance der
Händedesinfektion
8. Räumliche Anforderungen und Isolierung
Die Größe eines Intensivplatzes sollte so bemessen sein, dass
ein aseptisches Arbeiten möglich ist. In der Regel sollten dafür
mindestens 16 m2 pro Bett zur Verfügung stehen. Darüber
hinaus sind Einzelzimmer für die Isolierung von Patienten
mit multiresistenten Erregern oder infektiösen Erkrankungen
notwendig. Bei der Aufnahme von Infektionspatienten auf die
Intensivstation ist der Erreger meist noch unbekannt. Daher
sind im klinischen Alltag kalkulierte Hygienemaßnahmen
zu realisieren. Dieses Vorgehen muss sowohl die klinische
Wahrscheinlichkeit und lokale Prävalenz der vermuteten
Infektionserkrankung als auch die klinische Konsequenz einer
potentiellen Infektion berücksichtigen (17). Der Übertragungsweg von Infektionen entscheidet über die Notwendigkeit einer
Isolation von infektiösen Patienten in Einzelzimmern bzw.
einer Barrierepflege im Mehrbettzimmer (Tabelle 4).
Tabelle 4
Beispiele für Isolationskonzepte für spezielle Erreger auf der
Intensivstation
Übertragungsweg
Isolationsmaßnahme
Erreger / Erkrankung
Kontakt
Mehrbettzimmer
möglich, in diesem
Fall Kontaktisolierung
durch Barrierepflege
am Bett
Clostridium difficile
assoziierte Diarrhö
Rotaviren, VRE
3 MRGN
Kontakt, Tröpfchen
Isolierung im
Einzelzimmer
empfehlenswert
MRSA
Meningokokken
Noroviren
4 MRGN
Kontakt, Tröpfchen, Isolierung im
Luft
Einzelzimmer
notwendig
Masern
Varizellen
offene Tuberkulose
9. Bereichs- und Schutzkleidung
Die Bereichskleidung von pflegerischem und ärztlichem Personal auf Intensivstationen besteht aus kurzärmligem Kasack sowie langer Hose. Wissenschaftliche Untersuchungen über den
Einfluss der Berufsbekleidung auf nosokomiale Infektionsraten
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gibt es nicht. Spezielle Regelungen zum Tragen von Schutzkleidung (Schutzkittel, Schutzbrille, Mund-Nasen-Schutz)
müssen vorhanden sein. Schutzkleidung und Bereichsschuhe
für Besucher sind aus hygienischer Sicht nicht erforderlich.
10. Beispiele für spezielle Hygienemaßnahmen
10.1. Prävention der beatmungsassoziierten
Pneumonie
Auf Intensivstationen stellt die nosokomiale Pneumonie mit ca.
40% die häufigste nosokomiale Infektion dar. Die Prävalenz
der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie auf
Intensivstationen liegt in Abhängigkeit vom Patientengut zwischen 1 bis 6 Fällen pro 1.000 Beatmungstage (18).
Wesentliche krankenhaushygienische Präventionsmaßnahmen
der nosokomialen Beatmungspneumonie sind:
• Mitarbeiterschulung
• Infektions- und mikrobiologische Surveillance sowie
„antibiotic stewardship“
• Händedesinfektion
• validierte Aufbereitung von Beatmungsequipment
• effiziente Klimatisierung der Atemgase (HME)
• aseptisches Arbeiten bei Tracheotomie/Umgang mit der
Trachealkanüle
• Asepsis bei trachealer Absaugung
• Maßnahmen zur Minimierung der Aspiration / subglottische
Absaugung
• frühzeitige enterale Ernährung
10.2. Prävention Venenkatheter-assoziierter
Infektionen
Die Prävalenz der ZVK-assoziierten Sepsis auf Intensivstationen liegt in Abhängigkeit vom Patientengut zwischen 0,5 und
3 Fällen pro 1.000 ZVK-Tage (18).
Die häufigsten ZVK-assoziierten Infektionen sind die lokale Infektion der Eintrittstelle, die ZVK bedingte Bakteriämie/Sepsis,
die septische Thrombophlebitis sowie die Endokarditis bzw.
andere metastatische Infektionen.
Wesentliche krankenhaushygienische Präventionsmaßnahmen
der ZVK-assoziierten Sepsis sind:
• Mitarbeiterschulung
• Infektions- und mikrobiologische Surveillance sowie
„antibiotic stewardship“
• Händedesinfektion
• „steriles“ Vorgehen bei der Anlage (Händedesinfektion,
Schutzkittel, Kopfhaube, Mund-Nasen-Schutz, sterile
Handschuhe, Hautantiseptik, großflächige sterile Abdeckung der Umgebung der Insertionsstelle)
• unverzüglicher Wechsel von Kathetern, die notfallmäßig
unter eingeschränkt
• aseptischen Notfallbedingungen gelegt wurden
• Kein routinemäßiges Wechselintervall für ZVK aber tägliche
Indikationsprüfung
• Entfernung bei sichtbarer Entzündung der Eintrittsstelle
oder Tunnelinfektion
• Beachtung der maximalen Applikationszeiten bei
Infusionslösungen
– Blut und Blutprodukte: 6h
– Reine Lipidlösungen: 12h
– TPN-Lösungen: 24h
– Keine Wiederbefüllung von Perfusor-Spritzen
11. Optimierung von Therapieverfahren und
verbesserte Medizinprodukte
Optimierte Therapieverfahren und Medizinprodukte können
zur Senkung nosokomialer Infektionsraten beitragen (Tab.5).
Dies muss allerdings durch aussagefähige klinische Studien
nachgewiesen werden. Dann darf der erhöhte Einkaufspreis
keine Rolle bei der Beschaffung der Produkte spielen und sollte
sich durch Einsparung der Kosten für die jeweiligen Infektionen
schnell refinanzieren.
Tabelle 5
Beispiele zum Einfluss innovativer Technologien auf nosokomiale Infektionsraten
Innovative Technologien mit Hinweisen auf Beeinflussung
der nosokomialen Infektionsraten
68
Nosokomiale Infektionsrate
Nosokomiale Infektion
Vor Einsatz
Nach Einsatz
Antimikrobielle Beschichtung von Blasenkathetern (13)
Katheterassoziierte
Harnweginfektion
39,7 % der Patienten
15,2 % der Patienten
Passive Befeuchtung der Atemgase bei beatmeten
Patienten (14)
Beatmungsassoziierte
Pneumonie
13,5 % der Patienten
9,6 % der Patienten
Antimikrobielle Blockung von Hickmann-Kathetern (15)
ZVK-assoziierte Septikämie
10,8 Infektionen pro
1.000 ZVK-Tage
0,8 Infektionen pro
1.000 ZVK-Tage
Antiseptische Behandlung der ZVK – Eintrittstelle (16)
ZVK-assoziierte Septikämie
3,3 % der Patienten
1,2 % der Patienten
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12. Evidenz basierte Empfehlungen zu
Hygienemaßnahmen auf Intensivstationen
Wissenschaftlich fundierte Empfehlungen über Hygienemaßnahmen zur Prävention von nosokomialen Infektionen auf
Intensivstationen sind zu finden unter:
• Deutschland: Robert Koch-Institut (RKI), www.rki.de
• USA: Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
www.cdc.go
• Europa: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), www.ecdc.europa.eu
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