Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 40 Mai 2014 · Leipzig Hygienestandards auf der Intensivstation L. Jatzwauk Zusammenfassung Obwohl Intensivstationen weniger als 10% der Krankenhausbetten ausmachen, werden dort mehr als 20% der nosokomialen Infektionen erworben. Diese Infektionen beeinflussen wesentlich die Morbidität und Mortalität von Krankenhauspatienten. Nosokomiale Infektionen und Sepsis gehören zu den Haupttodesursachen auf nichtkardiologischen Intensivstationen. Die wichtigsten nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen sind die Katheterassoziierte Sepsis und die beatmungsassoziierte Pneumonie. Methoden der Standardhygiene werden ebenso wie Beispiele von speziellen Präventionsmaßnahmen beschrieben. Summary Although intensive care units (ICUs) account for less than ten percent of total beds in most hospitals, more than 20 percent of all nosocomial infections are acquired in ICUs. ICU-acquired infections account for substantial morbidity and mortality. Nosocomial infections and sepsis are the leading cause of death in non-cardiac ICUs. The most important nosocomial infections in the ICU, namely catheter-related bloodstream infections and ventilator-associated pneumonia will be discussedas well as standard precautions and special methods for prevention of nosocomial ICU infections. 1. Einleitung Auf Intensivstationen sind invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen am Patienten besonders häufig. Diese begünstigen das Eindringen von Mikroorganismen in den Körper des Patienten. Hinzu kommt, dass bei diesen Patienten beispielsweise durch schwere Grunderkrankungen bzw. Polytraumen, Langzeitbeatmung, Brandverletzung oder Organ­ transplantation das körpereigene Abwehrsystem in gravierender Weise geschwächt ist. Effiziente Hygienemaßnahmen zur Minimierung der nosokomialen Infektionen sind daher unbedingt notwendig. Eine gute Basishygiene, die bei jedem Patienten unabhängig vom jeweiligen Infektionsstatus betrieben wird, ist die beste Voraussetzung zum Erreichen dieses Ziels. Hinzu kommen spezielle Hygienemaßnahmen, welche beispielsweise bei Patienten, die mit multiresistenten Erregern infiziert oder kolonisiert sind, praktiziert werden müssen. Hygienestandards auf der Intensivstation · L. Jatzwauk 2. Definition und Häufigkeit von nosokomialen Infektion bei ITS-Patienten Als nosokomiale Infektionen werden solche Infektionen bezeichnet, die in zeitlichem Zusammenhang mit einem Aufenthalt auf einer Intensivstation erworben wurden. Häufige nosokomiale Infektionen auf Intensivstationen stellen die beatmungsassoziierte Pneumonie, die ZVK-assoziierte Septikämie, die Katheter assoziierte Harnweginfektion sowie die postoperative Wundinfektion dar. Da sich Inkubationszeiten für einige nosokomiale Infektionen (wie z.B. die beatmungsassoziierte Pneumonie) nicht exakt definieren lassen, werden hier pragmatisch festgelegte Zeitspannen von 2-4 Tagen definiert. Da es sich bei diesen Infektionen sowohl um endogene wie exogene Übertragungen handeln kann, ist es falsch, bei nosokomialen Infektionen a priori auf Hygienefehler von medizinischem Personal zu schließen. Die nosokomiale Infektion ist deshalb nicht mit der krankenhausverschuldeten iatrogenen Infektion gleichzusetzen. Mit dem Ziel, die Häufigkeit und Verteilung nosokomialer Infektionen vergleichbar zu machen, wurden von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in den USA bereits ab 1970 detaillierte Methoden zur Definition, Erfassung und Auswertung nosokomialer Infektionen entwickelt (1). Auch die Definitionen des deutschen KrankenhausInfektions-Surveillance-Systems (KISS), in dem seit 1997 Daten zur Häufigkeit nosokomialer Infektionen erfasst und ausgewertet werden (2), basieren auf diesen Daten. Kriterien für das Vorliegen einer nosokomialen Infektion sind die Ergebnisse klinischer Befunde und Laboruntersuchungen sowie die Diagnose des Arztes. 3. Häufigkeit nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen Aus den bereits dargestellten Gründen sind Intensivstationen die Bereiche mit den höchsten Raten an nosokomialen Infek­ tionen im Krankenhaus (Tabelle 1). Die häufigsten nosokomialen Infektionen waren in dieser nationalen Untersuchung die Harnweginfektionen (40%), die Infektionen der unteren Atemwege (20%) und die postopera­ tiven Wundinfektionen (15%), gefolgt von der primären Sepsis (8%). Bei der Fortsetzung dieser Studie (NIDEP 2) wurde auf Intensivstationen und in chirurgischen Abteilungen von acht mittelgroßen Krankenhäusern im Raum Freiburg und Berlin bei 65 Refresher Course Nr. 40 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Mai 2014 · Leipzig mehr als 11.000 Patienten eine Inzidenzrate von 6,9% (nosokomiale Infektionen auf 100 Patienten) gefunden. Auf der Basis von Daten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) und des Statistischen Bundesamtes muss man davon ausgehen, dass in Deutschland auf den Intensivstationen jährlich mehr als 60.000 Krankenhausinfektionen auftreten (4). Dabei ist die Häufigkeit in Kliniken mit geringeren Bettenzahlen niedriger als in größeren. Das verwundert nicht, da in Schwerpunktkliniken mehr diagnostische und invasive therapeutische Interventionen angewendet werden. Das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) gibt in seinem Bericht von 2007 etwa drei Millionen nosokomiale Infektionen pro Jahr in Europa an. 5. Beschäftigung von ausreichendem und gut qualifiziertem medizinischen Personal Tabelle 1 Prävalenz nosokomialer und nicht-nosokomialer Infektionen in Krankenhäusern Deutschlands (nach 3) Fachrichtung etwa 18% an. In Deutschland wurde ein gleicher Effekt im Verlauf des Krankenhausinfektions-Surveillance-Systems (KISS) nachweisbar (Tab. 2). Bereits 24 Monate nach der Beteiligung an KISS sank die Rate nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen signifikant (6). Qualifiziertes Hygienefachpersonal ist essentiell zur Prävention nosokomialer Infektionen. Venberghe beschäftigte auf einer 42-Betten Intensivstation eines belgischen Lehrkrankenhauses eine Vollzeit-Hygieneschwester mit der Aufgabe der Surveillance der nosokomialen Infektionen verbunden mit zeitnaher Beobachtung und Korrektur von Pflegetechniken. Das führte nach 3 Jahren zu einer Reduktion der Device-assoziierten nosokomialen Infektionen um 42%, nach 5 Jahren immer noch um 33% (10). Nosokomiale Infektionen Nicht-nosokomiale Infektionen Innere Medizin 3,0 13,9 Chirurgie 3,8 7,0 Gynäkologie/ Geburtshilfe 1,4 4,2 Intensivmedizin 15,3 14,2 4. Tätigkeit von Hygienefachpersonal und Surveillance nosokomialer Infektionen Unter einer Surveillance ist die Erfassung und Auswertung der nosokomialen Infektionsraten durch Hygienefachpersonal zu verstehen. Die in den Jahren 1970 bis 1976 in den USA durchgeführte SENIC – Studie führte bei den häufigsten nosokomialen Infektionen zu einer Senkung von 32% (5). In Krankenhäusern, die an der Studie teilnahmen , die aber kein Hygienefachpersonal beschäftigten und keine Surveillance durchführten, stiegen die Infektionsraten im Untersuchungszeitraum um Medizinisches Personal ist heute im Arbeitsalltag mehr in Anspruch genommen als früher. Dadurch besteht die Gefahr, dass mangels Zeit einfache Hygienemaßnahmen nicht ausreichend beachtet werden. Grundmann publizierte im Jahr 2001 Untersuchungen zur Übertragung von MRSA auf Intensivstationen. Er konnte nur zwei unabhängige Risikofaktoren finden, den Mangel an Pflegepersonal (alternativ die Überbelegung der Station) und die Händedesinfektion (7). Weiterbildung und Training der Mitarbeiter können nosokomiale Infektionsraten minimieren. In einer im Jahre 2002 publizierten Studie auf einer Intensivstation konnte mit Hilfe eines Selbststudium-Moduls inklusive Erfolgstest die Rate der beatmungsassoziierten Pneumonie von 12,6 auf 5,7 Infektionen pro 1.000 Beatmungstage, die Rate der ZVK-assoziierten Septkämie von 10,8 auf 3,7 pro 1.000 Kathetertage gesenkt werden (8,9). 6. Standardhygienemaßnahmen Unter Standardhygiene versteht man verschiedene Maßnahmen zum Schutz vor Übertragung von Krankheitserregern, die generell beim Umgang mit Patienten auch bzw. gerade bei unbekanntem Erregerstatus gelten. Tabelle 2 Durchschnittliche nosokomiale Infektionsraten von mindestens 2 Jahre ununterbrochen am Surveillance-System KISS teilnehmenden Intensivstationen / operativen Abteilungen (6) Infektionsart 66 Anzahl der teilnehmenden Intensivstationen Infektionen im ersten Jahr Gepoolte Infektionsrate im 1. Jahr Gepoolte Infektionsrate im 2. Jahr Relatives Risiko (CI95) Beatmungsassoziierte Pneumonie 184 2341 10,9 8,0 0,74 (0,69-0,79) ZVK-assoziierte Sepsis 184 745 2,1 1,7 0,81 (0,73-0,91) Postoperative Wundinfektion 159 1217 2,2 1,8 0,80 (0,74-0,87) Hygienestandards auf der Intensivstation · L. Jatzwauk Refresher Course Nr. 40 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Mai 2014 · Leipzig Wesentliche Bestandteile der Standard-Hygienemaßnahmen sind: • Hygienische Händedesinfektion • Verwendung von Schutzhandschuhen, Schutzkleidung, Mund-Nasenschutz und Augenschutz • Standardisierte Aufbereitung von Instrumenten/Gegen­ ständen (Medizinprodukten) • Reinigung und Desinfektion der Umgebung (Flächen­ desinfektion) sowie von Betten und Wäsche • Sichere Injektionstechnik • Verhalten beim Husten, Niesen 7. Verbesserung der Compliance der Händedesinfektion bei medizinischem Personal Mangelnde Händehygiene wird für etwa 2/3 der nosokomialen Infektionen verantwortlich gemacht. Pittet (11,12) konnte den Effekt der verbesserten Händehygiene zur Senkung der Prävalenz nosokomialer Infektionen und Minimierung der Übertragung von MRSA eindrucksvoll nachweisen (Tab. 3). Die Prävalenz nosokomialer Infektionen konnte nahezu um die Hälfte gesenkt werden. Aktionen zur Optimierung der Händehygiene (bspw. Teilnahme an der Aktion „Saubere Hände“) sollten daher für alle Intensivstationen obligatorisch sein. Die Notwendigkeit einer hygienischen Händedesinfektion besteht: • Bei Betreten und Verlassen der Intensivstation • Vor und nach jedem Patientenkontakt • Vor invasiven Maßnahmen, (z.B. ZVK-Anlage, Legen von Harnableitungen, Injektionen, Punktionen, Bronchoskopien) • Vor reinen Tätigkeiten z.B. Bereitstellung von Infusionen, Aufziehen von Medikamenten • Vor und nach jeglichem Kontakt mit Wunden, dem Bereich der Einstichstellen von Kathetern, Drainagen und ähnlichem • Nach Kontakt mit potentiell kontaminierten Gegenständen oder Flächen (Urinsammelsysteme, Absauggeräte, Tracheal­tuben etc.) Die durchschnittliche Anzahl der Händedesinfektionen pro Patient und Pflegetag sollte ärztlichen wie pflegerischen Mitarbeitern bekannt sein und mit den Daten des KISS-Systems verglichen werden. Die Händedesinfektion ist auch notwendig, wenn Handschuhe (steril oder nicht sterilisiert) getragen werden. Auf eine ausreichende Benetzung der Handflächen ist zu achten. Desinfektionsmittelspender sollten patientennah platziert werden. Schmuck (auch künstliche oder lackierte Fingernägel) sowie Eheringe an Händen und Unterarmen sind verboten, da sie die Desinfektion behindern. Ein Waschen der Hände ist nur bei Arbeitsbeginn, nach sichtbarer Kontamination, aus ästhetischen Gründen (z.B. Toilettenbenutzung) sowie nach Kontakt mit Patienten mit Clostridium difficile assoziierter Diarrhö notwendig. Hygienestandards auf der Intensivstation · L. Jatzwauk Tabelle 3 Auswirkungen optimierter Händehygiene auf nosokomiale Infektionen (11) 1994 1997 Signifikanz 48% 66% < 0,01 Prävalenz nosokomialer Infektionen 16.9% 9.9% 0,04 MRSA – Übertragungen pro 1.000 Patiententage 2.16 0.93% <0.001 Compliance der Händedesinfektion 8. Räumliche Anforderungen und Isolierung Die Größe eines Intensivplatzes sollte so bemessen sein, dass ein aseptisches Arbeiten möglich ist. In der Regel sollten dafür mindestens 16 m2 pro Bett zur Verfügung stehen. Darüber hinaus sind Einzelzimmer für die Isolierung von Patienten mit multiresistenten Erregern oder infektiösen Erkrankungen notwendig. Bei der Aufnahme von Infektionspatienten auf die Intensivstation ist der Erreger meist noch unbekannt. Daher sind im klinischen Alltag kalkulierte Hygienemaßnahmen zu realisieren. Dieses Vorgehen muss sowohl die klinische Wahrscheinlichkeit und lokale Prävalenz der vermuteten Infektionserkrankung als auch die klinische Konsequenz einer potentiellen Infektion berücksichtigen (17). Der Übertragungsweg von Infektionen entscheidet über die Notwendigkeit einer Isolation von infektiösen Patienten in Einzelzimmern bzw. einer Barrierepflege im Mehrbettzimmer (Tabelle 4). Tabelle 4 Beispiele für Isolationskonzepte für spezielle Erreger auf der Intensivstation Übertragungsweg Isolationsmaßnahme Erreger / Erkrankung Kontakt Mehrbettzimmer möglich, in diesem Fall Kontaktisolierung durch Barrierepflege am Bett Clostridium difficile assoziierte Diarrhö Rotaviren, VRE 3 MRGN Kontakt, Tröpfchen Isolierung im Einzelzimmer empfehlenswert MRSA Meningokokken Noroviren 4 MRGN Kontakt, Tröpfchen, Isolierung im Luft Einzelzimmer notwendig Masern Varizellen offene Tuberkulose 9. Bereichs- und Schutzkleidung Die Bereichskleidung von pflegerischem und ärztlichem Personal auf Intensivstationen besteht aus kurzärmligem Kasack sowie langer Hose. Wissenschaftliche Untersuchungen über den Einfluss der Berufsbekleidung auf nosokomiale Infektionsraten 67 Refresher Course Nr. 40 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Mai 2014 · Leipzig gibt es nicht. Spezielle Regelungen zum Tragen von Schutzkleidung (Schutzkittel, Schutzbrille, Mund-Nasen-Schutz) müssen vorhanden sein. Schutzkleidung und Bereichsschuhe für Besucher sind aus hygienischer Sicht nicht erforderlich. 10. Beispiele für spezielle Hygienemaßnahmen 10.1. Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie Auf Intensivstationen stellt die nosokomiale Pneumonie mit ca. 40% die häufigste nosokomiale Infektion dar. Die Prävalenz der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie auf Intensivstationen liegt in Abhängigkeit vom Patientengut zwischen 1 bis 6 Fällen pro 1.000 Beatmungstage (18). Wesentliche krankenhaushygienische Präventionsmaßnahmen der nosokomialen Beatmungspneumonie sind: • Mitarbeiterschulung • Infektions- und mikrobiologische Surveillance sowie „antibiotic stewardship“ • Händedesinfektion • validierte Aufbereitung von Beatmungsequipment • effiziente Klimatisierung der Atemgase (HME) • aseptisches Arbeiten bei Tracheotomie/Umgang mit der Trachealkanüle • Asepsis bei trachealer Absaugung • Maßnahmen zur Minimierung der Aspiration / subglottische Absaugung • frühzeitige enterale Ernährung 10.2. Prävention Venenkatheter-assoziierter Infektionen Die Prävalenz der ZVK-assoziierten Sepsis auf Intensivstationen liegt in Abhängigkeit vom Patientengut zwischen 0,5 und 3 Fällen pro 1.000 ZVK-Tage (18). Die häufigsten ZVK-assoziierten Infektionen sind die lokale Infektion der Eintrittstelle, die ZVK bedingte Bakteriämie/Sepsis, die septische Thrombophlebitis sowie die Endokarditis bzw. andere metastatische Infektionen. Wesentliche krankenhaushygienische Präventionsmaßnahmen der ZVK-assoziierten Sepsis sind: • Mitarbeiterschulung • Infektions- und mikrobiologische Surveillance sowie „antibiotic stewardship“ • Händedesinfektion • „steriles“ Vorgehen bei der Anlage (Händedesinfektion, Schutzkittel, Kopfhaube, Mund-Nasen-Schutz, sterile Handschuhe, Hautantiseptik, großflächige sterile Abdeckung der Umgebung der Insertionsstelle) • unverzüglicher Wechsel von Kathetern, die notfallmäßig unter eingeschränkt • aseptischen Notfallbedingungen gelegt wurden • Kein routinemäßiges Wechselintervall für ZVK aber tägliche Indikationsprüfung • Entfernung bei sichtbarer Entzündung der Eintrittsstelle oder Tunnelinfektion • Beachtung der maximalen Applikationszeiten bei Infusionslösungen – Blut und Blutprodukte: 6h – Reine Lipidlösungen: 12h – TPN-Lösungen: 24h – Keine Wiederbefüllung von Perfusor-Spritzen 11. Optimierung von Therapieverfahren und verbesserte Medizinprodukte Optimierte Therapieverfahren und Medizinprodukte können zur Senkung nosokomialer Infektionsraten beitragen (Tab.5). Dies muss allerdings durch aussagefähige klinische Studien nachgewiesen werden. Dann darf der erhöhte Einkaufspreis keine Rolle bei der Beschaffung der Produkte spielen und sollte sich durch Einsparung der Kosten für die jeweiligen Infektionen schnell refinanzieren. Tabelle 5 Beispiele zum Einfluss innovativer Technologien auf nosokomiale Infektionsraten Innovative Technologien mit Hinweisen auf Beeinflussung der nosokomialen Infektionsraten 68 Nosokomiale Infektionsrate Nosokomiale Infektion Vor Einsatz Nach Einsatz Antimikrobielle Beschichtung von Blasenkathetern (13) Katheterassoziierte Harnweginfektion 39,7 % der Patienten 15,2 % der Patienten Passive Befeuchtung der Atemgase bei beatmeten Patienten (14) Beatmungsassoziierte Pneumonie 13,5 % der Patienten 9,6 % der Patienten Antimikrobielle Blockung von Hickmann-Kathetern (15) ZVK-assoziierte Septikämie 10,8 Infektionen pro 1.000 ZVK-Tage 0,8 Infektionen pro 1.000 ZVK-Tage Antiseptische Behandlung der ZVK – Eintrittstelle (16) ZVK-assoziierte Septikämie 3,3 % der Patienten 1,2 % der Patienten Hygienestandards auf der Intensivstation · L. Jatzwauk Refresher Course Nr. 40 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Mai 2014 · Leipzig 12. Evidenz basierte Empfehlungen zu Hygienemaßnahmen auf Intensivstationen Wissenschaftlich fundierte Empfehlungen über Hygienemaßnahmen zur Prävention von nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen sind zu finden unter: • Deutschland: Robert Koch-Institut (RKI), www.rki.de • USA: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), www.cdc.go • Europa: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), www.ecdc.europa.eu • Europa: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) http://www.escmid.org Literatur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Garner JS, Emori WR, HoranTC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988; 16: 128- 140. Gastmeier P, Geffers C, Koch J, Sohr D, Nassauer A, Daschner F, Rüden H. Surveillance nosokomialer Infektionen. Das Krankenhaus- Infektions- Surveillance-System (KISS). J Lab Med 1999; 3: 173 -178. Glenister HM, Taylor LJ, Bartlett CL, Cooke EM, Sedgwick JA, Mackintosh CA . 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