Verlauf der HPV-Infektion und Einteilung kolposkopischer Befunde

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Im Blickpunkt
Verlauf der
HPV-Infektion
und Einteilung
kolposkopischer
Befunde
G.-P. Ghisu, D. Fink
Klinik für Gynäkologie,
UniversitätsSpital Zürich
„„Verlauf der HPV-Infektion
Das aktuell geltende Modell zum Verständnis
des Verlaufes einer HPV-Infektion ist in Abbildung 1 zusammengefasst und basiert hauptsächlich auf den Arbeiten von Schiffman und
Bosch [1, 2]. Erkenntnisse zur vertikalen Transmission (Mutter-zu-Kind-Übertragung während
der Schwangerschaft und peripartal) [3] und zur
Reaktivierung latenter HPV-Infektionen [4] sind
in derselben Abbildung integriert. Als Grund­
lage für die Erstellung dieses Artikels diente der
­Mayeaux-Kolposkopie-Atlas [5].
„„Transmission
Die Abschilferung genitaler Epithelzellen führt
zur Freisetzung von HPV-Kapsiden. Durch die
Bindung dieser Virusbestandteile an Rezeptoren
der basalen Keratinozyten wird eine zuvor verborgene Region des Virus frei.
Diese bindet an der sich neu bildenden, ausschließlich metabolisch aktiven Basalschicht des
Epithels [6]. Die selektive Infektionsweise epi­
thelialer Zellen ist für das HPV einzigartig, wobei
nach Mikrotraumata oder im Bereich dünner und
unreifer Bezirke wie die Transformationszone von
Zervix, Anus oder Oropharynx die Transmission
begünstigt ist [7, 8]. Nachdem die Viruskapside
in die Wirtszelle integriert wurden, gelangt die
Glossar
HPV – natürlicher Verlauf – Kolposkopie –
Zervix uteri – Nomenklatur
gynäkologische praxis 41, 187–199 (2016)
Mediengruppe Oberfranken –
Fachverlage GmbH & Co. KG
gynäkologische praxis 2016 Band 41 / 2
ASCUSAtypical squamous cells of uncertain
significance
CIN
Zervikale intraepitheliale Neoplasie
HPV
Humanes Papillomavirus
HSILHigh grade squamous intraepithelial
lesion
IFCPCInternational Federation for Cervical
Pathology and Colposcopy
ISSVDInternational Society for the Study
of Vulvovaginal Diseases
LSILLow grade squamous intraepithelial
lesion
187
188
2016 Band 41 / 2 gynäkologische praxis
Virus-DNA in den Zellkern. Hier besteht diese
als selbst replizierendes Plasmid weiter, ohne
in den humanen Chromosomensatz integriert zu
werden. Von nun an repliziert sich das Genom
einmal pro Zellzyklus, wodurch eine persistierende Infektion der Basalzellen gewährleistet bleibt
[9]. Es ist anzunehmen, dass diese als Latenz
bezeichnete Ruhephase vor und nach einer aktiven Infektion bestehen bleibt [10]. Während
der Latenz ist die HPV-Infektion durch konventionelle Methoden nicht nachweisbar.
„„Produktive virale Infektion
Weitgehend unbekannt sind die Faktoren, die
zur Entkoppelung der HPV-Replikation von der
chromosomalen DNA-Synthese und damit zur produktiven Infektion führen. In der Latenz finden
sich nur 50 – 100 HPV-Genomkopien pro Zelle [9].
Zu Beginn der produktiven Phase nehmen diese
vorerst im Bereich der oberflächlichen Epithelschichten zu. Die durch Mikrotraumata stimulierte Basalzellteilung und vaskuläre Proliferation
sowie die zu diesem Zeitpunkt noch ungenügende Leistung des Immunsystems begünstigen die
virale Replikation [11]. Als Korrelate des darauf
folgenden komplexen Zusammenspiels zwischen
Wirt, Virus und Umgebung können in entnommenen zervikalen ­Abstrichen leichte Anomalien
(z. B. ASCUS, LSIL, CIN 1) auffallen. Persistieren
die Läsionen bzw. bleiben sie unbehandelt, steigt

das Risiko der Progression zu Krebsvorstufen
(HSIL/CIN 2-3) und zum invasiven Zervixkarzinom [12]. Als Risikofaktoren für eine Progression gelten Nikotinkonsum, Langzeitgebrauch von
oralen Kontrazeptiva und Multiparität.
„„Immunantwort
Die mediane Dauer bis zur scheinbaren Elimination der meisten HPV-Infektionen liegt bei ca.
9 Monaten, 90 % der Infektionen sind innerhalb von 2 Jahren nicht mehr nachweisbar [13].
Ob eine Infektion persistiert, der Schweregrad
einer Läsion zunimmt und ob eine Behandlung
von Erfolg gekrönt ist, hängt vom Wechselspiel
zwischen Immunantwort und Fähigkeit des Virus,
sich dieser zu entziehen, ab. Da die Epithelzelle
durch die Infektion nicht zerstört wird und Erstere Antigene schlecht präsentiert, kann sich die
Immunantwort mit großen interindividuellen Unterschieden erheblich verzögern. Bei etwa 60 %
der Infizierten kommt es zur typenspezifischen
Serokonversion [4]: dabei entstehen Antikörper,
die eine neue Infektion mit dem gleichen HPVTyp verhindern. An der zellulären Antwort sind
unter anderem auch Langerhans- und natürliche
Killerzellen beteiligt, deren Suppressionsschwelle
und Aktivität nicht zuletzt vom HPV-Typ abhängig sind. Das durch HPV-Antikörper vermittelte
Immungedächtnis führt zur Remission, während
der sämtliche Expressionsformen der Krankheit
Abb. 1 | Natürlicher Verlauf der HPV-Infektion
Die sexuell übertragene HPV-Infektion (Inzidenz) basaler Epithelzellen kann nach einer unterschiedlich andauernden Latenzphase zu morphologischen Veränderungen führen. Zytologische Befunde wie LSIL und koilozytäre Atypien
weisen auf die stattfindende HPV-Expression hin. Innerhalb von zwei Jahren kommt es in den meisten Fällen zur
Regression dieser leichtgradigen Veränderungen und zur fehlenden Nachweisbarkeit von HPV als Resultat aktivierter
Immunprozesse (»Clearance«). Bei einer Minderheit der Betroffenen nimmt der Schweregrad der Läsion zu, und
es kommt zur Entwicklung einer Präkanzerose. Dieser Prozess schließt eine Immunantwort zwar nicht aus, eine
spontane Abheilung wird aber unwahrscheinlich. Die Faktoren, die innerhalb von 10 – 20 Jahren zum invasiven Kar­
zinom führen, sind weitgehend unbekannt. Eine multifaktoriell bedingte Entwicklung (Abhängigkeit vom high risk
HPV-Typ, genetische Veranlagung und andere Kofaktoren) wird angenommen. Die gestrichelten Linien illustrieren die
bestehenden Unsicherheiten in Bezug auf den natürlichen Verlauf der HPV-Infektion. Ob aufgrund einer natürlichen
Infektion entstehende anti-HPV-Antikörper vor einer Reinfektion zu schützen vermögen und ob die fehlende Nachweisbarkeit von HPV einer Clearance (vollständige Viruselimination) oder eher einer Latenz (Limitierung auf wenige
Virus-DNA-Kopien in der infizierten Zelle mit Potenzial zur Reaktivierung) entspricht, ist unklar [4, 5]
gynäkologische praxis 2016 Band 41 / 2
189
abklingen. Zudem ist die Infektiosität nicht mehr
gegeben, da die Replikation der Viruskapside in
den oberflächlichen epithelialen Schichten nachlässt. In den basalen Zellen bleiben HPV-Genome allerdings bestehen [10]. Die Rückkehr zur
Latenzphase ist durch das Vorhandensein und
die Transkription einer limitierten Anzahl viraler
Gene in den Basalzellen charakterisiert. 10 – 20 %
der Infizierten mit high-risk-HPV-Typen weisen
eine persistierende, aktive, produktive Infektion
auf oder erleiden ein Rezidiv, was zur Dysplasieentstehung führen kann. Möglicherweise liegt
in diesen Fällen eine reduzierte Immunkompetenz oder eine Neuinfektion mit einem anderen
HPV-Typ vor. Der erneute zytologische Verdacht
auf eine oder der histologische Nachweis einer
Dysplasie innert 6 Monaten nach einer Dysplasiebehandlung wird als Persistenz der Problematik interpretiert, während das Auftreten nach
6 Monaten eher auf eine Neuinfektion (neuer
HPV-Typ) zurückgeführt wird [14]. Jüngere Frauen scheinen durch die nach einer natürlichen
HPV-Infektion produzierten Antikörper zudem
besser geschützt als ältere. Die HPV-Prävalenz
nimmt in der Tat in gewissen Ländern zwischen
dem 46. – 50. Lebensjahr wieder zu [15], wobei
über die Ursachen nur spekuliert werden kann: es
ist nicht bekannt, ob die erhöhte Anfälligkeit im
Alter auf eine ungenügende Antikörperwirkung
zurückzuführen ist oder eher auf Neuinfektionen
beruht [4]. In einer größeren Kohortenstudie,
in der 45- bis 75-jährige Frauen eingeschlossen
wurden, ließ sich die Zunahme der HPV-Prävalenz
in nur 21 % durch Kontakte mit neuen Sexualpartnern und somit durch Neuinfektionen erklären [16]. Weitere 21 % wurden durch die Anzahl
Sexualpartner im Lebensverlauf erklärt (höheres
Risiko für Reaktivierung) und 12 % durch eine
verminderte in-vitro-Immunantwort auf HPV-virus-like-particles. Die Relevanz der Reaktivierung
einer latenten Infektion ist schwer abzuschätzen, dürfte aber bei Älteren eine nicht zu vernachlässigende Rolle spielen.
„„Natürlicher Verlauf der CIN
Entwicklung der geringgradigen Dysplasie
Die Entstehung einer Dysplasie setzt die Persistenz einer HPV-Infektion mit high-risk-Typen
voraus. Das onkogene Potential ist vom Virustyp
abhängig (HPV 16  HPV 31 und 53). Als weiterer Risikofaktor gilt die Anzahl der Sexualpartner
in den vergangenen 5 Jahren [17]. Die HPV-Infektion dürfte typischerweise drei mögliche Verläufe annehmen:
1. Die meisten Infektionen verlaufen für immer
latent und nicht nachweisbar oder verursachen
zwischenzeitlich zytologische Alterationen, die
aufgrund längerer Intervalle zwischen den Vorsorgeuntersuchungen nicht erfasst werden. Ob
diese Infektionen für unbestimmte Zeit persistieren oder permanent eliminiert werden, ist wie
erwähnt unbekannt. Auffallend ist die hohe Rate
HPV-assoziierter Pathologien bei Immunsupprimierten. Immunkompetente dürften persistierend infiziert bleiben, dank dem intakten
Immunsystem allerdings nicht erkranken [18].
Besteht eine Immunsuppression, wird die latente Infektion reaktiviert.
2. Andere Frauen entwickeln milde, HPV-assoziierte, genitale, zytologisch fassbare Veränderungen (z. B. LSIL). Möglicherweise ist diese Gruppe
Regression
Persistenz
Progression
zu CIN 3
zu inv.
Karzinom
CIN 1
60 %
30 %
10 %
1 %
CIN 2
40 %
40 %
20 %
5 %
CIN 3
33 %
56 %
–
12 %
190
Tab. 1 | Zusammenge­
fasste Daten aus Studien
zu Regression, Persistenz
und Progression der CIN seit
1950 [24]
2016 Band 41 / 2 gynäkologische praxis
wegen der Selbstlimitierung der Erkrankung und
der nicht häufigen Gelegenheit zur Detektion unterrepräsentiert. Die meisten Läsionen heilen entweder spontan ab oder persistieren unverändert.
3. Die Frauen, die eine hochgradige CIN entwickeln,
weisen eine persistierende high-risk-HPV-DNA-Positivität mit erhöhter Viruslast auf. Die Chancen
auf Regression einer CIN sind vom Dysplasiegrad
und – zumindest teilweise – vom Alter abhängig:
bei Frauen 34 Jahren liegt sie bei ca. 80 %,
bei 34-Jährigen bei ca. 40 % [19]. Die CIN-Progressions-, Regressions- und Persistenzraten sind
in einem Übersichtsartikel zusammengetragen,
der die Resultate der Studien zum natürlichen
CIN-Verlauf zwischen 1952 und 1992 zusammenfasst (Tab. 1) [20].
Progression einer persistenten
­HPV-Infektion zur high-grade CIN
und zum invasiven Karzinom
Je länger eine HPV-Infektion mit high-risk-Typen
persistiert, desto unwahrscheinlicher wird die Regression und desto höher die Wahrscheinlichkeit
für die Entstehung einer CIN 3 [21]. Das CIN 3-Risiko kulminiert zwischen dem 25. und 35. Lebensjahr und nimmt danach ab [1]. Die Prävalenz der
CIN 3 nimmt ab dem 45. Lebensjahr ab [15]. Das
Risiko, eine hochgradige Läsion zu entwickeln,
hängt zudem vom HPV-Typ ab: so persistieren
Infektionen mit HPV 16 länger als solche mit anderen high-risk-Typen. Dies gilt auch für nicht-europäische Varianten des HPV 16 [22, 23]. Zudem
scheint HPV 16 in kürzeren Zeiten höhergradige
Dysplasien zu verursachen [24]. Wie erwähnt,
hängt die Entwicklungsrichtung nicht zuletzt auch
von genetischen Variablen des Wirtes ab.
„„Einteilung kolposkopischer Befunde
der Zervix (Tab. 2)
Grundsätzliches
Zu Beginn jeder Kolposkopie wird bewusst festgehalten, ob diese adäquat oder nicht adäquat
durchführbar ist. Der Grund für eine inadäqua-
gynäkologische praxis 2016 Band 41 / 2
te Untersuchung sollte erläutert werden. Eine
Entzündung kann, gerade nach Essigapplikation,
zu einer Akzentuierung gewonnener Eindrücke
führen und sollte daher vor der kolposkopischen Untersuchung behandelt werden. Narben,
Blutun­gen etc. gelten als weitere Ursachen für
inadäquate Kolposkopien. Der nächste Schritt
widmet sich der Beurteilung der ZylinderPlattenepi­thel-Grenze: dabei wird festgelegt, ob
diese vollständig, teilweise oder nicht beurteilbar ist und entsprechend in eine Transformationszone des Typ 1, 2 oder 3 eingeteilt.
Normale Befunde
Die Abgrenzung zwischen normalen und pathologischen Befunden stellt nicht selten eine Herausforderung dar. Dennoch ist sie von fundamentaler
Bedeutung, sollen Übertherapien vermieden werden. Folgende Befunde gelten als normal:
Originäres Plattenepithel
Es kann reif oder atroph sein und entspricht
dem ursprünglich entstandenen Plattenepithel
der Zervix. Im Unterschied zum metaplastischen
Plattenepithel finden sich hier keine Drüsenausführungsgänge oder Ovula Nabothi. Bei der
geschlechtsreifen Frau weist es eine rötliche Farbe auf, die zyklusabhängig mehr oder weniger
intensiv in Erscheinung tritt. Durch die Speicherung von Glykogen wird das Plattenepithel
bei Jodapplikation intensiv braun. Das atrophe
Plattenepithel ist deutlich ausgedünnt, weshalb
die Gefäßzeichnung viel besser erkennbar ist.
Die Farbe ist gewöhnlich blass und weist oft
einen gelblichen Ton auf. Durch die geringere
Glykogenspeicherung nimmt es wenig oder kaum
Jod auf (gelbliche Anfärbung). In der Perimenopause können mehr oder weniger glykogenisierte
Areale nebeneinander auftreten, was eine unterschiedliche Anfärbung mit fleckigem Muster zur
Folge haben kann.
Zylinderepithel
Es kleidet den Zervikalkanal aus und kann verschieden weit auf die Ektozervix verlagert sein.
Die Ektopie tritt relativ häufig auf und ist jodnegativ.
191
Metaplastisches Plattenepithel
Es entsteht aus einer Umwandlung des Zylinder­
epithels. Darin können Ovula Nabothi und Drüsenausführungsgänge zur Darstellung kommen.
Deziduose in der Schwangerschaft
Sie ist durch linsengroße, gelbliche Veränderungen charakterisiert. Im Unterschied zu den
ekto- und endozervikalen Polypen sind die Dezidualpolypen nicht epithelialisiert, weshalb sie
keine Essigreaktion zeigen.
Abnorme Befunde
Nach Beschreibung von Lokalisation (inner- oder
außerhalb der Transformationszone) und Größe
der Läsion(-en) (Anzahl der betroffenen Qua­
dranten oder in Prozent der Zervix) werden diese
in sog. »minor changes« (Grad 1) und »major
changes« (Grad 2) unterteilt. Während bei den
minor changes Verlaufskontrollen ausreichen
können, erfordern major changes eine unmittelbare histologische Abklärung. Als minor changes
gelten folgende Befunde:
Zartes essigweißes Epithel
Die vorübergehende Positivität nach Applikation
von 3 – 5 % Essiglösung wird in unreifer Metaplasie, reparatorischem und dysplastischem Epithel
beobachtet. Dysplastisches Epithel weist zwar
immer eine Essigpositivität auf, 57 % der feststellbaren Essigreaktionen an der Portio gelten
allerdings als unspezifisch [25]. Sekunden bis
Minuten nach der Essiganwendung kann die
Reaktion verschiedene Intensitäten annehmen:
normale Metaplasie und leichtgradige Läsionen
(CIN 1) fallen durch eine zarte, durchschimmernde Verfärbung auf. Die sichere Unterscheidung
zwischen CIN 1 und Metaplasie ist nur histologisch möglich. Die Intensität der Essigreaktion
ist bis zu einem gewissen Punkt auch altersabhängig, so fällt sie bei 35-Jährigen insgesamt
weniger ausgeprägt aus als bei Jüngeren [26].
Zartes Mosaik
Die Felderung entsteht durch parallel zur Epi­
theloberfläche verlaufende Kapillaren im Zervixstroma. Es gilt als wichtiges Attribut neoplasti-
192
schen Gewebes, kommt aber auch in normalem,
unreifem, metaplastischem Plattenepithel vor.
Vom groben Mosaik unterscheidet es sich durch
die Gefäßkaliber und durch die Interkapillärdistanz.
Zarte Punktierung
Die Punktierung entsteht durch senkrecht zur
Oberfläche verlaufende Kapillaren im Zervixstroma. Abhängig vom Gefäßkaliber unterscheidet man die zarte von der groben Punktierung.
Während die zarte Punktierung unspezifisch oder
der Manifestation einer CIN 1 entsprechen kann,
suggeriert die grobe Punktierung das Vorliegen
einer CIN 2 – 3 (major change). Bei der groben
Punktierung nimmt die Interkapillärdistanz zu
und die Gefäße scheinen unregelmäßiger angeordnet. Durch eine ausgeprägte Entzündung,
etwa durch Trichomonaden, können die Kapillaren deutlich akzentuiert in Erscheinung treten
(»inadäquate Kolposkopie«).
Als major changes gelten folgende Befunde:
Intensiv essigweißes Epithel, grobes Mosaik,­
grobe Punktierung
Erläuterungen zur Interpretation dieser drei Befunde sind unter den entsprechenden Veränderungen im Abschnitt zu den »minor changes«
aufgeführt.
Prominente Drüsenausführungsgänge
Die Beurteilung der Drüsenausführungsgänge
erfolgt noch vor der Essigapplikation. Jeder
Ausführungsgang ist von einem feinen Metaplasiesaum begrenzt, weshalb in dieser Region
eine zarte Essigpositivität als physiologisch gilt.
Erscheint der Drüsenausführungsgang in der Nativuntersuchung klaffend, weist einen erhabenen
Rand auf, und kommt es nach Essigapplikation
zu einer raschen Wirkung, liegt ein major change
vor.
Scharfe Grenzen
Sie zählen zu den wichtigsten kolposkopischen
Befunden und fallen in beinahe allen höhergradigen Läsionen auf, vor allem nach Durchführung
der Jodprobe. Meistens werden sie schon in der
Nativuntersuchung erkannt. Eine scharfe Gren-
2016 Band 41 / 2 gynäkologische praxis
ze ist meist das Resultat einer Transformation,
während reaktive Veränderungen eher unscharf
begrenzt auftreten. Die Feststellung scharfer Ränder ermöglicht die Unterscheidung zwischen spezifischen und unspezifischen Läsionen. Bei der
Akanthose liegt eine Differenzierungsstörung des
Plattenepithels ohne Atypien vor. Sie ist ebenfalls
scharf begrenzt; eine sichere Unterscheidung von
der Atypie ist nur histologisch möglich.
»Inner border sign«, »ridge sign«,
(»rag sign«)
Diese drei Zeichen sind in 95 % der Fälle mit
einer hochgradigen Dysplasie vergesellschaftet [27]. Das Rag sign wird in der aktuellen
Nomenklatur nicht zu den major changes gezählt, wird aber aufgrund dessen Bedeutung
in der Diagnostik hochgradiger Dysplasien kurz
erwähnt.
Befunde
Muster
Grundsätzliches
•A
däquat/inadäquat: Begründung, z. B. Entzündung, Blutung, Narben
• Zylinder-Plattenepithelgrenze: vollständig/teilweise/nicht einsehbar,
entspricht Typ 1, 2, 3
Normale Befunde
•O
riginäres Plattenepithel
– Reif
– Atroph
• Zylinderepithel
– Ektopie
• Metaplastisches
Plattenepithel
– Ovula Nabothi
– Drüsenausführungsgänge
• Deziduose in der Schwangerschaft
Abnorme
Befunde
Grundsätzliches
• L okalisation der Läsion:
– Innerhalb oder außerhalb der TZ
•G
röße der Läsion:
– Anzahl der betroffenen
Quadranten
– Prozent der Zervix
Grad 1:
minor changes
• Zartes essigweißes Epithel
• Zartes Mosaik, zarte Punktierung
Grad 2:
major changes
• I ntensiv essigweißes Epithel
• Grobes Mosaik, grobe Punktierung
• Prominente Drüsenausführungsgänge
Nicht spezifisch
• Leukoplakie (Keratose, Hyperkeratose)
• Erosion
• Lugol‘sche Probe (Schiller-Test)
• Scharfe Grenzen
•»
Inner border sign«, »Ridge sign«,
(»Rag sign«)
•R
asche Essigsäurewirkung
Verdacht auf Invasion
• Atypische Gefäße
• Zusätzliche Befunde: auf Berührung blutende Gefäße, unregelmäßige
Oberfläche, exophytische Läsion, Nekrose, Ulkus, Tumor
Verschiedene Befunde
• Kongenitale Transformationszone,
kongenitale Anomalie
• Kondylome (Papillome)
• Endometriose
• Polypen (ekto-, endo­zervikal)
• Entzündung
• Stenose
•P
ostoperative Veränderung
(vernarbte Portio, Scheidenblindsack)
Tab. 2 | Einteilung kolposkopischer Befunde: Zervix
gynäkologische praxis 2016 Band 41 / 2
193
Unter Inner border wird ein mattes, perlweißes
Areal innerhalb einer opaken, essigweißen Zone
verstanden. Das Ridge sign bezeichnet eine opake Läsion, die direkt an die Zylinderplattenepi­
thelgrenze angrenzt und an einen Bergrücken
(»ridge«) erinnert. Mit Rag sign wird ein opaker,
essigweißer Bezirk an der Zylinderepithelgrenze beschrieben, der etwa bei der Pap-Entnahme
oder bei der Applikation von Essig- bzw. Jodlösung mechanisch abgestreift wird. Dadurch wird
ein kleiner Epithelfetzen (»rag«) mit der darunterliegenden Erosion sichtbar.
Rasche Essigsäurewirkung
Die Beobachtung einer raschen Essigsäurereaktion ist mit einer hochgradigen Dysplasie vereinbar. Bezüglich Zeitdauer, die eine schnelle Reaktion definieren soll, finden sich in der Literatur
kaum verlässliche Angaben. Entwickelt sie sich
innerhalb von etwa 15 Sekunden, dürfte man
von einer raschen Reaktion ausgehen.
Zu den abnormen Befunden werden zusätzlich drei
nicht spezifische Zeichen gezählt. Dazu gehören
die Leukoplakie (Keratose, Hyperkeratose), die
Erosion und die Lugol’sche Probe (Schiller-Test).
Leukoplakie
Sie ist schon vor der Essigapplikation als weißliche Läsion erkennbar. Obschon das Zeichen als
unspezifisch gilt, sollten Leukoplakien immer
biopsiert werden, da sich darunter eine Dysplasie verbergen kann.
Erosion
Denudiertes Epithel führt zur Exposition des
darunter liegenden Stromas, was als Erosion
gekennzeichnet wird. Sie kann mechanisch bedingt sein, z. B. durch die Speculuminsertion
oder durch Tampongebrauch. Die Ränder sind
gewöhnlich scharf begrenzt und bestehen aus
normalem Epi­thel. Im Gegensatz dazu sind Ulzera tiefer und weisen eine Beeinträchtigung des
Stromas auf.
Jodnegativität
(Schiller-Test, Lugol’sche Probe)
Die alleinige Jodnegativität gilt als nicht spezifisch.
194
Verdacht auf Invasion
Die Gefäßdiagnostik erfolgt wie die Beurteilung
der Drüsenausführungsgänge vor Essigprobe;
nach Essiganwendung gilt sie als nicht repräsentativ. Der Einsatz eines Grünfilters kann die
Beurteilung der Gefäße deutlich erleichtern. In
der Kolposkopie kann das Gefäßmuster als unverdächtig, suspekt oder atypisch beschrieben
werden. Gefäße, deren Konfiguration an Haarnadeln oder Kommas erinnern, finden sich etwa
bei der Atrophie und gelten als Beispiele unverdächtiger Muster. Bei der Entzündung wird sich
eher eine fleckförmige Rötung zeigen, während
die Ovula Nabothi typisch konfigurierte, an ein
Hirschgeweih erinnernde Gefäßmuster mit regelmäßiger Verzweigung ohne Richtungswechsel
aufweisen. Als suspekt gelten z. B. Gefäßmuster mit parallel verlaufenden Strukturen, unterschiedlichem Kaliber und Interkapillardistanz
sowie etwa die korkenzieherartigen Gefäßkonfigurationen.
Atypische Gefäße
Sie sind als Begriff in der aktuell geltenden Nomenklatur von 2011 aufgenommen worden und
implizieren den Verdacht auf Invasion. Die Verwendung dieser Umschreibung erfordert folglich
zwingend eine histologische Klärung. Atypische
Gefäße zeigen einen abrupten Richtungswechsel, Kaliberschwankungen und Gefäßabbrüche.
Weitere Zeichen, die den Verdacht auf Invasion
verdichten, umfassen Gefäße, die auf Berührung
bluten, unregelmäßige Oberflächen, exophytische Läsionen, Nekrosen, Ulzera und Tumoren.
Verschiedene Befunde
Darunter werden kongenitale Transformationszone (nur durch Schiller’sche Probe feststellbar),
kongenitale Anomalien, Kondylome, Endometriose, Polypen, Entzündung, Stenose und postoperative Veränderungen zusammengefasst.
Beispiele von Kolposkopiebefunden finden sich
in Abbildung 2.
2016 Band 41 / 2 gynäkologische praxis
Beispiele Kolposkopie
Normale Kolposkopie:
• Adäquat
• TZ allseits einsehbar (Typ 1)
Inadäquate Kolposkopie
(bei St. n. Hysterektomie):
Narbenstrang zwischen den Kolpotomieecken,
seitlich des Narbenstranges kann ein Wattestäbchen 2 cm vorgeschoben und so die
eigentliche Kolpotomie erreicht werden
Beispiel »minor changes«:
• Zartes Mosaik zwischen 10-1 Uhr
• Zart essigweißes Epithel
• Nach Jodapplikation deutlichere Delimitierung
Histologie: CIN 1
1
2
6
3
5
4
Beispiel »major changes«:
1. Grobe Punktierung
2. Prominente Drüsenausführungsgänge
3. Ridge sign
4. Intensiv essigweiß
5. Inner border
6. Zart essigweiß (minor change)
Histologie: CIN 3
Abb. 2 | Beispiele Kolposkopie
„„Einteilung kolposkopischer Befunde
der Vulva (inkl. Anus)
und Verteilung der Läsionen von entscheidender
Bedeutung.
Der Aufbau der aktuellen Einteilung kolposko­
pischer Befunde der Vulva (inkl. Anus) [28]
erinnert an diejenige der Zervix (Tab. 3).
Die Beschreibung abnormer Befunde erfolgt in
Anlehnung an die Dermatologie: dem korrekten Gebrauch morphologischer Begriffe kommt
eine große Bedeutung zu. Zusätzlich zur Morphologie sind auch Farbe, Zahl, Konfiguration
Unter den Normalbefunden findet unter anderem
die Mikropapillomatose (auch Hirsuties, Abb. 3)
Erwähnung: wegen ihrer Lokalisation an den
Innenseiten der Labia minora und der häufigen
Essigpositivität wird sie nicht selten mit Kondylomen in Verbindung gebracht [29]. Bei genauer
Betrachtung kann die Basis jeder Mi­kropapille
einzeln am Grund ausgemacht werden; dies
gynäkologische praxis 2016 Band 41 / 2
195
ganz im Gegensatz zu den HPV-bedingten papillären Veränderungen, deren Basis in einem
für die papillären Projektionen gemeinsamen
»Sockel« zu liegen scheinen. Die histologische
Differenzierung zwischen physiologischer und
HPV-bedingter Läsion ist oft problematisch,
so werden bei bis zu 90 % der Mikropapillen
irrtümlicherweise Koilozyten beschrieben.
Nach Reevaluation der Schnitte durch Pathologen/-innen mit entsprechender Expertise in der
Interpretation HPV-assoziierter Veränderungen
werden die Befunde sekundär oft revidiert und
als normal abgegeben [30]. Aus diesem Grund
sollte die Unterscheidung zwischen Mikropapillomatose und Kondylomen in erster Linie klinisch erfolgen.
Einteilung kolposkopischer Befunde: Der zweite
Teil beschäftigt sich mit der aktuellen Einteilung
kolposkopischer Befunde. Diese beruht auf der
durch die IFCPC erarbeitete, anlässlich des Weltkongresses in Rio de Janeiro 2011 genehmigte
und im Journal »Obstetrics and Gynecology« [31]
2012 publizierte Nomenklatur. Diese ist in zwei
Teile gegliedert, welche sich der Zervix und der
Vagina widmen. Ein Addendum zur Zervixnomenklatur erlaubt die Einteilung der Konisate nach
Exzisionstyp. Die aktuell empfohlene Nomenklatur
zur Beschreibung von Vulvabefunden ist in Zusammenarbeit mit der ISSVD erarbeitet worden [28].
Als deklariertes Ziel der suggerierten Nomenklaturen gilt der Aufbau eines Bezuges zwischen
erhobenem Befund und der daraus ableitbaren
diagnostischen oder therapeutischen Konsequenz.
„„Einteilung kolposkopischer Befunde
der Vagina
Wie bei Zervix und Vulva ist die Einteilung der
kolposkopischen Befunde der Vagina vergleichbar aufgebaut (Tab. 4) [31].
„„Zusammenfassung
Die in diesem Bericht vorgestellten Einteilungen
kolposkopischer Befunde sind in Tabelle 2 bis
4 zusammengefasst.
Verlauf der HPV-Infektion: HPV-Infektionen
sind stark verbreitet, führen aber eher selten zu
klinisch relevanten Läsionen. Nur etwa 5 % der
akuten Infekte persistieren nach wenigen Jahren
[7] und noch weniger führen zu Krebs. Die klinische Manifestation einer HPV-Erkrankung stellt
somit eher die Ausnahme als die Regel dar [7,
32]. Schätzungen zu Folge entwickeln 15 % der
Frauen mit unauffälligem Pap-Abstrich und neu
diagnostizierter HPV-Infektion innert 5 Jahren
eine auffällige Zytologie [33].
Jede Infektion setzt komplexe Prozesse in Gang,
an denen Wirt, Virus und Umgebungsfaktoren beteiligt sind. Der erste Teil dieses Artikels widmet
sich dem Verlauf der HPV-Infektion.
196
Ghisu GP, Fink D:
Natural history of HPV infection and
classification of colposcopic findings
Summary: Natural history of HPV infection:
Although infections by HPV are highly prevalent,
they rarely cause relevant clinical lesions. Only
about 5 % of the acute infections persist after a
few years [7] and even less will lead to cancer.
A clinical manifestation of an infection by HPV
tends to be rather an exceptional circumstance
[7, 32]. It is estimated that 15 % of women
with a normal pap smear and a newly diagnosed
HPV infection will develop pathological findings
within 5 years [33].
Any infection triggers complex processes in
which host, virus and environmental factors are
involved. The first part of this article is devoted
to the natural history of HPV infection.
Classification of colposcopic findings: The
second part refers to the classification of
colposcopic findings: the actual classification
of colposcopic findings is based on the
nomenclature elaborated by IFCPC, approved
by the World Congress in Rio de Janeiro 2011
and published in the Journal of »Obstetrics and
Gynecology« in 2012 [31]. The nomenclature
2016 Band 41 / 2 gynäkologische praxis
Abb. 3 | Mikropapillo­
matose der Vulva
Befunde
Grundsätzliches
Muster
Verschiedene Strukturen:
• Urethra, Skenedrüsen, Klitoris, Präputium, Frenulum, Mons pubis, Labia majora,
Labia minora, Interlabialfalten, Vestibulum, vestibuläre Drüsenausführungsgänge,
Bartholini-Drüsen, Hymen, Fourchette, Perineum, Anus, Linea dentata
Zusammensetzung:
• Plattenepithel: behaart/nicht behaart, Mukosa
Normalbefunde
• Mikropapillomatose, Talgdrüsen, vestibuläre Rötung
Abnormale Befunde
• Beschreibung, allgemein: Größe in cm, Lokalisation
Läsionstyp
–
–
–
–
Makula
Papula
Plaque
Knoten
– Zyste
– Bulla
– Pustel
Läsionsfarbe
–
–
–
–
Hautfarben
Rot
Weiß
Dunkel
Sekundäre Morphologie
–
–
–
–
–
Ekzem
Lichenifikation
Exkoriation
Purpura
Narbe
–
–
–
–
Ulzeration
Erosion
Fissur
Warze
Verschiedenes
• Trauma, Missbildung
Malignitätsverdacht
•G
roße Neoplasie, Ulzeration, Nekrose, Blutung, exophytische Läsion, Hyperkeratose
mit oder ohne weißem, grauem, rotem oder braunem Kolorit
Andere kolposkopische Befunde
• Abnormale Platten-/Zylinderepithelgrenze
Tab. 3 | Einteilung kolposkopischer Befunde: Vulva
gynäkologische praxis 2016 Band 41 / 2
197
Befunde
Muster
Grundsätzliches
• Adäquat oder nicht adäquat (Begründung: z. B. Entzündung, Blutung, Narbe), TZ
Normalbefunde
• Plattenepithel: reif oder atroph
Abnormale Befunde
Generell:
• Oberes Drittel oder untere zwei Drittel
• Anterior, posterior, lateral (rechts oder links)
• Grad 1, minor: leicht essigweiß, feine Punktierung, feines Mosaik
• Grad 2, major: ausgeprägt essigweiß, grobe Punktierung, grobes Mosaik
• Verdacht auf Invasion: atypische Gefäße
• Zusätzliche Zeichen: fragile Gefäße, unregelmäßige Oberfläche, exophytische
Läsion, Nekrose, Ulzeration, Tumor, große Neoplasie
• Unspezifisch: Zylinderepithel (Adenose)
Verschiedenes
• Erosion (traumatisch), Kondylom, Polyp, Zyste, Endometriose, Entzündung,
Stenose, kongenitale TZ
Tab. 4 | Einteilung kolposkopischer Befunde: Vagina
is divided into two parts concentrating on the
cervix and on the vagina. An addendum to the
cervix nomenclature allows a classification of
the excised specimens according to the excision
type. The nomenclature concerning the vulva
was carried out in collaboration with ISSVD [28].
One declared aim of the suggested nomenclature
consists in establishing a relationship between
the examined findings and the resulting
consequences for diagnosis and therapy.
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bestanden.
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gynäkologische praxis 2016 Band 41 / 2
[email protected]
199
CME
cm
Verlauf der
HPV-Infektion
und Einteilung
kolposkopischer
Befunde
CME-Board
Costa SD, Magdeburg
Göhring UJ, Bonn
Gonser M, Wiesbaden
König K, Steinbach
Petri E, Greifswald
Pfeifer M, Bad Pyrmont
Scharl A, Amberg (Schriftleiter)
Schleußner E, Jena
Siebert W, Eggenfelden (Senior Editor)
Tunn R, Berlin
Wiegratz I, Wiesbaden
Würfel W, München
G.-P. Ghisu, D. Fink
e.
mg
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„„Zertifizierung und Teilnahmebedingungen
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gynäkologische praxis 41/2, 187 –199 (2016)
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