Psychosomatik I y Klassische Psychosomatik, Enuresis, Enkopresis

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Psychosomatik
y
I
Klassische Psychosomatik, Enuresis,
Enkopresis chronische Erkrankungen
Enkopresis,
Prof. Dr. med. Michael Günter
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie
Wintersemester 2014/2015
Definition
P
Psychosomatik
h
tik –
- Bezeichnung für die Wechselwirkung von Körper und
S l (H
Seele
(Heinroth
i th 1818)
- Spezialgebiet der Medizin mit eigener
Facharztbezeichnung und spezialisierten diagnostischen
und therapeutischen Methoden
- grundsätzliche Haltung in der Medizin,
Medizin die biologische wie
psychosoziale Einflüsse auf die Entstehung, den Verlauf
und die Endzustände von Krankheiten als gleichermaßen
g
wichtige Probleme der Heilkunde ansieht und daher einen
ganzheitlich integrativen Ansatz verfolgt (von Uexküll)
Prof. Dr. Michael Günter 2014
Bereiche der Psychosomatik
1. Klassische psychosomatische Erkrankungen bei denen ein Einfluss
psychischer Faktoren auf Auslösung, Verlauf, Rezidive, Endzustand
etc der Erkrankung gesehen wird (Alexanders „klassische
etc.
klassische“ sieben) >
heute relativ geringe Bedeutung.
2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer Symptomatik
oder Erkrankungen aufgrund von dysfunktionalem Verhalten
3. Chronische somatische, schwere und lebensbedrohliche
Erkrankungen, deren individuelle und familiäre Bewältigung mit dem
Ri ik psychischer
Risiko
hi h Folgeerkrankungen
F l
k k
und
d Belastungsreaktionen
B l t
kti
Prof. Dr. Michael Günter 2014
Besonderheiten der Psychosomatik
im Kindes- und Jugendalter
1. Engere Verzahnung somatischer und psychischer
Funktionen > Kinder zeigen schneller Körpersymptome
2. Entwicklungspsychopathologie! Altersgebundenheit von
Symptomen
3. Entwicklungsbeeinträchtigung durch psychosomatische
Erkrankungen (s
(s.u.)
u)
4. Häufig weniger chronifiziert > frühzeitige Diagnose +
B h dl
Behandlungschance
h
5. Abhängigkeit
gg
von Eltern, komplexe
p
Systeme
y
Prof. Dr. Michael Günter 2014
Eingangsdiagnosen (Hauptdiagnose))
Somatisierungsstörungen
Anorexie
3
Sonst. Essstörungen
4
4
4
Bulimie
30
8
Angststörungen
9
Depressive Störungen
8
10
15
2
6
Emot. Störungen d. KA
Anpassungsstörungen
p
g
g
primär nur somat. D.
Enkopresis
Enuresis
St. d. SV+ Emotionen
N = 113 Patienten
* Somatisierungsstörungen in der Regel nur in stationäre Behandlung, wenn
ausgeprägte Schulphobie
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Bereiche der Psychosomatik
1 Kl
1.
Klassische
l
lassische
i h psychosomatische
h
ti h E
Erkrankungen
k k
(Al
(Alexanders
d
„klassische“
kl
i h “
sieben) bei denen ein Einfluss psychischer Faktoren auf Auslösung,
Verlauf, Rezidive, Endzustand etc. der Erkrankung gesehen wurde
- Ulcus duodeni
- Colitis ulcerosa
- Asthma
A th
bronchiale
b
hi l
- Essenzielle Hypertonie
- Dermatitis atopica
- Hyperthyreose
- Rheumatoide Arthritis
Früher: Annahme psychogener Verursachung (Persönlichkeitsstruktur, Postulat spez. Konflikte)
Heute: Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie → somatische Ursachen (Genetik,
Umweltfaktoren etc.)
etc ) + teilweise stressbedingte Auslösung + sekundäre psychische
Belastungen und Erkrankungen im Zuge der Krankheitsverarbeitung.
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Bereiche der Psychosomatik
2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer
Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von
dysfunktionalem Verhalten
- Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive
Störungen)
- Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-byproxy
- Enuresis, Enkopresis
- Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim
Säugling (Eltern-Kind-Behandlung) Essensverweigerung im
Kleinkindesalter
- Anorexia nervosa und Bulimia nervosa
- Adipositas
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Somatoforme Störungen
Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen
Forderungen nach med. Untersuchungen trotz unauff.
Ergebnisse
F45.0 Somatisierungsstörung
-
Jedes mögliche Körperteil, gastrointestinal, Haut, sexuell,
menstruell, Schmerz, Kinder rez. Bauchschmerzen, Übelkeit
F45.2 Hypochondrische Störung Jugendliche: Dysmorphophobie,
A
Aussehen
h
F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung
-
Herz, Gastrointestinaltrakt,
Herz
Gastrointestinaltrakt resp.
resp System
System, urogenit.
urogenit System,
System
Schwitzen Kinder: Colon irritabile, Diarrhoe
F45.4 anhaltende psychogene Schmerzstörung bei Kindern
seltener als bei Erwachsenen
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Comorbidität bei erwachsenen
psychosomatischen
h
ti h P
Patienten
ti t
30 nur A/D
70
comorbid
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Bereiche der Psychosomatik
2 P
2.
Psychische
hi h E
Erkrankungen
k k
mit
it ausgeprägter
ä t somatischer
ti h
Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von
dysfunktionalem Verhalten
-
-
Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive
Störungen)
Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-byproxy
Enuresis, Enkopresis
Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim
Säugling (Eltern-Kind-Behandlung),
(Eltern-Kind-Behandlung) Essensverweigerung im
Kleinkindesalter
Anorexia nervosa und Bulimia nervosa
Adipositas
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Münchha sen S ndrom (Asher 1951)
Münchhausen-Syndrom
Im engeren Sinne definiert durch die Trias:
- Vortäuschen oder simulieren von Krankheiten
- Pseudologia phantastica
- Pathologisches Behandlungswandern
Im weiteren Sinne gleichgesetzt mit:
- Artifizieller Störung (= absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von
körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen, ICD 10:
F68.1)
Münchhausen-by-proxy-Syndrom (Meadow 1977)
- Vortäuschen oder Erzeugen einer Krankheit beim Kind durch die
Behandlung (meist) der Eltern
„„Hinterland of child abuse“ ((Meadow 1977;; in ICD 10 eingeordnet
g
unter F74.8 =
Kindesmisshandlung)
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Bereiche der Psychosomatik
2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer
Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von
dysfunktionalem Verhalten
-
-
Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive
Störungen)
Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-byproxy
Enuresis, Enkopresis
Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim
Säugling (Eltern-Kind-Behandlung), Essensverweigerung im
Kleinkindesalter
Anorexia nervosa und Bulimia nervosa
Adipositas
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Systematik der Enuresis
monosympt.
primär
Enuresis
nocturna
nicht
monosympt.
biologische
Faktoren?
monosympt.
sekundär
nicht
monosympt.
t
Enuresis
diurna
psychosoziale
I k ti
Inkontinenz
bei
b i
Faktoren?
Miktionsaufschub
Idiopath.
Dranginkontin.
Detrusor-SphincterDyskoordination
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Seltene
Formen
Enuresis Prävalenz
Enuresis nocturna (ca.
(ca 85%)
Verhältnis ♂ : ♀
1,5-2 : 1
S
Spontane
Rückbildungsrate
13%/Jahr
- (45% bei 3jährigen)
- (20% bei 4jährigen)
- 16%
% bei 5jährigen
j
g
- 13% bei 6jährigen
- 10% bei 7jährigen (5% primär, 5%
sek ) (Häufigkeitsgipfel der
sek.)
sekundären E.n.)
- 7% bei 8jährigen
- 1-2%
1 2% bei Jugendlichen
- ca. 1% bei Erwachsenen
Enuresis diurna = funtionelle
Harninkontinenz (ca. 25%)
Verhältnis ♂ : ♀
1 : 1-1,5
K lt ll U
Kulturelle
Unterschiede
t
hi d
- (16-47% bei 3jährigen)
- (2-12% bei 4jährigen)
- 2% bei 5jährigen
- 3% bei 6jährigen
j
g
- 4% bei 7jährigen
- 4% bei 8jährigen
- >1% bei Jugendlichen
- wieder höher bei älteren
Erwachsenen
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Enuresis Behandlung
Diagnostik:
- Ausschluss organischer Erkrankungen (Abdomensono, evtl. EEG)
- Psychopathologischer Befund, familiäre Belastungen
Dann stufenweises Vorgehen (je nach Befund!)
- Vorstellung beim Kinderarzt, evtl. Plazebo (hat bereits gewissen therap.
Effekt)
- SonneSonne und Wolkenkalender
- Klingelhose
- keine Weckprogramme im ambulanten Setting
- Psychotherapie und Arbeit mit der Familie bzgl. familiärer
Belastungsfaktoren
- medikamentös ((Adiuretin)) z.B. bei Schullandheim,, jedoch
j
keine
anhaltende Wirkung nach Absetzen
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Enkopresis Prävalenz
Enkopresis (überwiegend tagsüber)
Verhältnis ♂ : ♀
3-4 : 1
- 2% bei 5-10jährigen
- danach leichter Anstieg auf ca. 3%
- ab 13 Jahre wieder Abfall der Prävalenz,
- im Jugendalter selten
selten, jedoch zz.T.
T sehr
hartnäckig und oft mit schwerer Störung
assoziiert
- Primäre : Sekundäre E.
1:1
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Enkopresis Behandlung
Diagnostik:
- Ausschluss organischer Erkrankungen
- Psychopathologischer Befund
Befund, familiäre Belastungen
Dann in der Regel
g p
parallel:
- Stuhlregulierung (Laxantien, Klysma) lange genug!
- Toilettentraining
-Behandlung der antisozialen Tendenz und der zugrunde
liegenden depressiven/Selbstwertproblematik
- Arbeit mit der Familie bzgl. familiärer Belastungsfaktoren
- häufig stationäre Behandlung erforderlich, zumal starke Tendenz
zur Chronifizierung besteht
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Enuresis und Enkopresis
Auffächerung der Konfliktdynamik und des
Strukturniveaus
- Über-Ich Pathologie
- Antisoziale Tendenz
- Sadismus
- Depressive/Objektverlustdynamik
- Abwehr aggr./sex.
aggr /sex Impulse
- Regressive Dynamik
- Strukturniveau!
- Psychosomatische Ergänzungsreihe (Freud)
- Dynamische Bedeutung des Symptoms/
Bedeutungswandel/Verselbständigung
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Bereiche der Psychosomatik
3. P
3
Psychische
hi h Folgeerkrankungen,
F l
k k
Komplikationen
K
lik ti
und
d
Belastungsreaktionen bei somatischen Erkrankungen
-
Typ-I-Diabetes mellitus
Morbus Crohn,
Crohn Colitis ulcerosa
Stoffwechselerkrankungen
Mi bild
Missbildungen,
B
Behinderungen
hi d
maligne Erkrankungen
rheumatoide
h
t id A
Arthritis
th iti
Mukoviszidose
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Belastung durch chronische Erkrankungen
Peer Group
Integration
psychosoziale
Entwicklung
chronische
Erkrankung
Familie
· Selbstwertgefühl
• Selbstwertgefühl
· Autonomieentwicklung
• Autonomieentwicklung
· Körpergefühl
• Körpergefühl
·
• Fantasien über sich selbst
· Schulisch-berufliche
• Schulisch-berufliche
• Leistungsfähigkeiteit
• Selbstwerterleben der Eltern
• "Overprotection"
g
• Schuldgefühle
• Soziale Kontakte
• Finanziell
Reaktion
familiärer
Funktionsstil
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Risikofaktoren und protektive Faktoren
Risikofaktoren
· Krankheitscharakteristika
- schlechte Prognose
- rezidivierender Verlauf
- nicht sichtbare Beeinträchtigung
- komplexe Therapien
- chronische Schmerzen
· Risikofaktoren beim Kind
- männliches Geschlecht
- Temperamentsfaktoren
- kognitive Beeinträchtigung
Protektive Faktoren
· Familiäre Faktoren
- familiäre Flexibilität
- adaptive Copingmechanismen
- soziale Integration
- positive Zuschreibungen
- gute Kommunikation
· Soziale Unterstützung
(modifiziert nach Patterson et al. 1996)
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Ursachen für Empowerment-/
Compliancestörungen
· Autonomiestreben (v.a. bei Jugendlichen)
· Psychische Vorerkrankung
· Krankheitsbedingte
g Depression
p
· Familiäre/soziale Situation
· Akute psychosoziale Krisen
· Prognose
· Ausdruck eines Anliegens/Problems (Hilferuf)
· Berechtigte Kritik am Behandlungssetting (informierte Patienten)
· Probleme im Management seitens der Zentren
- mangelnde Konstanz der ärztlichen
Ansprechpartner
- Haltung der Ärzte
- Kooperation zwischen den Ärzten
(modifiziert nach Köllner et al. 1999)
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Körperunzufriedenheit bei Kindern
mit Asthma und Typ-I-Diabetes
6
5,03
4 81
4,81
5 47
5,47
55
5,5
4,95
5,18
5
4,58
Diabetes
7-9 Jahre
4,5
4,11
4
4 09
4,09
3,6
3,5
3
(N = 151 bzw. 142)
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Asthma
bronchiale
7-12 Jahre
Diabetes
10+11 Jahre
Prof. Dr. med. Michael Günter
Klinik für KinderKinder und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Klinikum Stuttgart
Zentrum
Z
t
für
fü Seelische
S li h Gesundheit
G
dh it
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin - Olgahospital
Prießnitzweg 24
70374 Stuttgart
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Michael Günter 2014
© Prof. Dr. med. M. Günter, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2013
„Take
Take home
home“-Messages
Messages

1. Trauen
1
T
Si den
Sie
d Äußerungen
Ä ß
d Kindes,
des
Ki d
d
dass
alles
ll halb
h lb so schlimm
hli
sei.
i Sie
Si
sind subjektiv wahr. Das Kind schützt sich mit verleugnenden Strategien vor
depressiven Gefühlen und psychischer Angstüberflutung.

2. Sie sind aber nur die halbe Wahrheit. Übersehen Sie nicht, wie schwer das
Kind innerlich arbeiten muss, um seine Zweifel in Schach zu halten, seine
Verzweiflung und Angst zu regulieren und seine Kooperationsfähigkeit
aufrechtzuerhalten.

3. Informed consent hilft in der Regel bei der Angstbewältigung,
3
Angstbewältigung weil damit
gewisse Orientierungspunkte gegeben werden. Zugleich wird das Meiste rasch
wieder verdrängt.

4. Eltern sind extrem wichtig und es kommt darauf an, diese in ihrer eigenen
psychischen Belastung zu stabilisieren. Aber vergessen Sie nicht, dass die
geholfen werden muss,, ihrem Kind
Kinder ihre Eltern schonen und,, dass Eltern g
auch in lebensbedrohlichen Situationen offen zu begegnen.
Prof. Dr. Michael Günter 2014
„Take
Take home
home“-Messages
Messages

5. Denken Sie daran, welche enorme Bedeutung die persönliche Beziehung zu
einzelnen Mitgliedern des Behandlungsteams für das Kind, sein Verhalten und
seine innere Bewältigung der Erkrankung hat.

6. Auch die äußeren Rahmenbedingungen der Behandlung sind entscheidend für
die Kooperation des Kindes, das „Empowerment“ und damit den Verlauf der
Erkrankung.
g

7. Compliancestörungen haben vielfältige Ursachen und können wichtige
Indikatoren für psychische und/oder soziale Probleme sein.

8. Chronische
8
Ch i h Erkrankungen
Ek k
stellen
ll
auch
h bei
b i günstigem
ü i
V l f chronische
Verlauf
h i h
Belastungen dar. Man muss in der Begegnung mit den Patienten sich dessen
immer bewusst sein, nicht unbedingt immer darüber reden.

9. Das Risiko für eine psychische Erkrankung ist bei schwer chronisch und
lebensbedrohlich erkrankten Kindern erhöht, insbesondere, wenn psychische
oder familiäre Vorbelastungen bestehen. Man sollte dann nicht versäumen, einen
Spezialisten hinzuzuziehen.
Prof. Dr. Michael Günter 2014
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