Universitätsklinik für Infektiologie
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Rationale Antibiotikatherapie Lenkerwoche 24.5.14 Hansjakob Furrer Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital [email protected] Infektionen Exposition Kolonisation Immunsuppression Infektion krank Elimination des Erregers subklinisch chronisch aktive Infektion Latente Infektion Reaktivierung A.H. 1968 • Elektiver Eintritt zur Korrektur einer Beckenfehlstellung nach fehlverheilter Beckenring Fraktur A.H. 1968 • 9.4.2014 Symphysiolyse, Sakrumosteotomie links, lumbopelvine Stabilisation mit Weitwinkelplatte, Symphysiodese • Intraoperativ transfusionsbedürftige arterielle Blutung, Einblutung M. iliacus • Postoperative Lungenembolien • 16.4. Infektiologisches Konsil wegen Urinkultur bei Eintritt A.H. 1968 • Urinkultur 8.4.2014 präoperativ bei Eintritt: Klebs. ESBL A.H. 1968 • 16.4. Patient febril, tachykard, diffuse Druckdolenz abdominal A.H. 1968 A.H. 1968 • 17.4. Revision Operationsgebiet, Entleerung von Eiter • Biopsien: A.H. 1968 Eurosurveillance 2013 A.H. 1968 Resistenzmechanismen gram-negativer Bakterien bbbbb (Nordmann 2012) 12 Reise nach Südasien (STPH, UniBe, submitted) Stuhluntersuchung vor/nach Ferienreise nach Südasien (n=179 Stuhl vor Reise Stuhl nach Reise 5 9 keine ESBL 174 ESBL keine ESBL 170 ESBL 13 Infektionen Exposition Kolonisation Infektion krank Elimination des Erregers subklinisch chronisch aktive Infektion Latente Infektion Reaktivierung So what? Colon-Mikrobiom Vor Reise Nach 2 Jahren Nach Reise ESBL 15 Endogene Flora Antimikrobielle Behandlung Prophylaxe Präemptive Therapie Therapie empirisch gezielt Klinik Erreger Antibiotika und Resistenz Wer ist Goliath? und gewinnt David? 10 wichtige Fragen vor jedem Einsatz eines Antibiotikums Nach Reese, Betts „A Practical Approach to Infectious Diseases“, 2003 gezielt Resistenzübersicht Inselspital 1. Ist ein Antibiotikum indiziert ? • Klinische Situation – Antibiotische Therapie ja/nein • Sofort, empirisch – Notfallsituationen (vgl Fiebervorlesung) » Meningitis, Sepsis, Fieber in Neutropenie » Trotzdem: mikrobiologische Diagnostik vorher • Weitere Abklärungen – Subakute Endokarditis, Knocheninfektionen, Hirnabszess – Mikrobiologische Diagnose sichern • Nicht bei Infektionen der oberen Luftwege 2. Wurden die mikrobiologisch wichtigen Proben richtig entnommen ? • Therapie ohne Proben – Unkomplizierter Harnwegsinfekt – Unkomplizierte Pneumonie • Präanalytik: – richtige Entnahme, Versand in richtigen Gefässen, zeitig im Labor • Blutkulturen – ≥ 2 sets (vgl. Vorlesung Fieber) • Serologie – z.B. Borreliose, Syphilis, Rickettsiose • Biopsien, Aspirate – Wenn immer möglich Biopsien 3. Welche Erreger sind wahrscheinlich ? • Involvierte Organe, Bildgebung, Labor – Wundkeime – Harnwegsinfektion – Darmkeime • Immunsuppression, Komorbidität – Opportunistische Krankheiten • Schweregrad der Infektion • Frühere Infektionen, antibiotische Vorbehandlungen • Nosokomial – ambulant erworben – z.B. Pneumonie 4. Welches Antibiotikum ist am besten geeignet ? • Erreger bekannt vs empirische Therapie • Allergien • Pharmakokinetik am Ort der Infektion – ZNS, Knochen • Nebenwirkungen • Bakterizidie nötig? – Neutropenie – Endocarditis – Meningitis • Kosten Atypical Difficult anaerob. Easy anearob. ESBL P.aerug. Difficullt gramEasy gramH.infuenz. MRSA CN Staph S.aureus Enterococ. Pneumoc. per os formulation available Streptoc. Drug synergism resistant partly, emerging resistance sensitive sensitive cell wall: transpeptidase Fol.synthesis cell wall cell membr. Ribosome Nucleic acid Ribosome Ribosome Ribosome Ribosome Nucl.acid DNA Gyrase Atypical Ribosome Difficult anaerob. Ertapenem Easy anearob. Imi-,Meropenem synergism ESBL Piperacillin-Tazobac. P.aerug. Cefipime Difficullt gram- Ceftazidime resistant Easy gram- Ceftriaxon H.infuenz. 2nd Gen Ceph MRSA 1st Gen Ceph CN Staph Flucloxacillin S.aureus Co-Amoxiclav Enterococ. Penicillin Pneumoc. per os formulation available Streptoc. Drug partly, emerging resistance sensitive resistant synergism Penicillin cell wall: transpeptidase Co-Amoxiclav Flucloxacillin 1st Gen Ceph 2nd Gen Ceph Ceftriaxon Ceftazidime Cefipime Piperacillin-Tazobac. g Imi-,Meropenem g Ertapenem g Ribosome Tigecycline Fol.synthesis Co-trimoxazole cell wall gg Vancomycin cell membr. Daptomycin Ribosome Linezolid Nucleic acid Ribosome Metronidazole Doxcyclin Ribosome Clarithromycin Ribosome Clindamycin Ribosome Aminoglycosides Nucl.acid DNA Gyrase Ciprofloaxcin Moxifloxacin Atypical Difficult anaerob. Easy anearob. ESBL P.aerug. Difficullt gram- Easy gram- H.infuenz. MRSA CN Staph S.aureus Enterococ. Pneumoc. per os formulation available Streptoc. Drug partly, emerging resistance sensitive cell wall: transpeptidase Tigecycline Fol.synthesis Co-trimoxazole cell wall Vancomycin cell membr. Daptomycin Ribosome Linezolid Nucleic acid Ribosome Metronidazole Doxcyclin Ribosome Clarithromycin Ribosome Clindamycin Ribosome Aminoglycosides Nucl.acid DNA Gyrase Ciprofloaxcin Moxifloxacin Atypical Ribosome Difficult anaerob. Ertapenem Easy anearob. Imi-,Meropenem synergism ESBL Piperacillin-Tazobac. P.aerug. Cefipime Difficullt gram- Ceftazidime resistant Easy gram- Ceftriaxon H.infuenz. 2nd Gen Ceph MRSA 1st Gen Ceph CN Staph Flucloxacillin S.aureus Co-Amoxiclav Enterococ. Penicillin Pneumoc. per os formulation available Streptoc. Drug partly, emerging resistance Antifungale Medikamente Itraconazole + + Voriconazole + ++ Posaconazole + ++ Caspofungin (+) ++ Amphotericin B +++ + Liposomal Ampho B + +++ Zygomycosis, Mucorales + Aspergillus (+) C. krusei Fluconazole C.albicans per oral Cost Toxicity Drugs 5. Braucht es eine antibiotische Kombination? • Breite empirische Abdeckung – – – – – – Neutropenie Meningitis Pneumonie (Pneumokokken und atypische Erreger) Colonperforation, z.B. Cephalosporine und Metronidazol Urethritis (Gonokokken und Chlamydien) Schwierige Resistenzsituation • Synergismus – Enterokokken: Betalactam + Aminoglykosid bakterizid – Nekrotisierende Fasziitis: Betalaktam + Clindamycin – Co-trimoxazol • Resistenzverhinderung – Schutz des Rifampicins (z.B. Protheseninfekte) • Rifampicin: wirksam bei Biofilmen – Tuberkulose – Malaria – HIV 6. Wichtige Wirtsfaktoren ? • Immunsuppression – Opportunistische Infektionen • • • • • Nieren-, Leberfunktion Interaktionen mit anderen Medikamenten Genetik (G-6 P DH, Pharmakogenetik) Schwangerschaft Prosthetic devices 7. Verabreichungsart ? • Bioverfügbarkeit • Pharmakokinetik, -dynamik • Lokal – selten – CAPD Peritonitis • Katheterassoziierte Infektionen – Lock - Therapie 8. Richtige Dosierung ? • Ort der Infektion – Hohe Dosis • ZNS, Endocarditits, Knochen • Pharmakokinetik, -dynamik, -genetik – Drug-Monitoring • Aminoglykoside, Vancomycin, Azole, HIVMedikamente • Nieren, -Leberfunktion • Interaktionen 9. Änderungen der Therapie bei Erhalt der mikrobiolgischen Resultate ? • Real oder Kontamination, Kolonisation • Übergang zu gezielter Therapie – Antibiogramm • Negative Resultate – – – – Antibiotische Vorbehandlung Nicht kultivierbare Mikroorganismen Sampling error Nicht-infektiös Resistenztestung ESBL MRSA 10. Dauer der Therapie und Gefahr der Resistenzentwicklung ? • Optimaler Behandlungserfolg mit geringer Resistenzentwicklung – So gezielt wie möglich – So lang wie nötig – So kurz wie möglich – Vermeiden von Antibiotika mit niedriger Resistenzschwelle • Chinolone, Rifampicin • Ubi pus ibi evacua Antibiotika und Resistenz Wer ist Goliath? Resistenzproblematik immens • Grund • Antibiotikaeinsatz immer wenn Infektion in DD (z.B. Atemwegsinfektionen) • Langdauernder Einsatz z.B. Prophylaxe • Antibiotikaeinsatz ausserhalb Humanmedizin • Horizontaler Transfer von Resistenzgenen • Strategie • Antibiotika nur wenn nötig • Antibiotika mit höherer Resistenzschwelle • Optimierung anderer prophylaktischer Strategien • Spitalhygiene • Impfungen Take Home
