Hinweise für die Labordiagnostik bei Verdacht auf schweres akutes
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Hinweise für die Labordiagnostik bei Verdacht auf schweres akutes Atemwegssyndrom aufgrund einer Infektion mit Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) Aktualisierte Version vom 21.08.2013 Die folgenden Angaben dienen als Hilfe für die Labordiagnostik bei Patienten mit ärztlich begründetem Verdacht auf eine Infektion mit dem Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) und beschreiben das geeignete labordiagnostische Verfahren. Hinsichtlich der Falldefinition wird auf die jeweils aktuellen Informationen unter folgender Internetadresse hingewiesen. www.rki.de > Infektionskrankheiten A-Z > Coronavirus-Infektionen > Falldefinition Geeignetes Probenmaterial Bei Patienten mit Verdacht auf eine Infektion mit dem MERS-CoV (siehe auch Falldefinition) ist für die Labordiagnostik eine Probennahme in der für die Virusdiagnostik üblichen Form, „geeignet“, wenn mindestens eine Probe aus dem unteren Atemwegstrakt (Sputum, endotracheales Aspirat oder bronchoalveoläre Lavage) abgenommen wurde oder mindestens zwei konsekutive Proben im Abstand von mindestens einem Tag aus dem oberen Atemwegstrakt abgenommen wurden. ODER - eine oder besser zwei Serumproben abgenommen wurden, wobei die einzelne (bzw. zweite) Probe frühestens 28 d nach Symptombeginn abgenommen wurde. Unterer Respirationstrakt für PCR-Diagnostik: Bronchiallavage qualitativ geeignetes Sputum (nach Anweisung produziert bzw. induziert) Oberer Respirationstrakt für PCR-Diagnostik: Rachenspülwasser Nasopharynxaspirat Rachenabstrich (in phys. Kochsalzlösung oder Medium für die Virusdiagnostik) Serum für Antikörpernachweis: 1. Serumprobe, gewonnen in der 1. Woche nach Symptombeginn 2. Serumprobe, gewonnen mindestens 28 Tage nach Symptombeginn Wichtiger Hinweis: Proben der unteren Atemwege sind für den MERS-CoV-Nachweis geeigneter als Proben der oberen Atemwege, da in der Regel die Konzentration des Virus in Material aus dem unteren Respirationstrakt höher ist. Auch in Blut, Urin und Stuhl konnte MERS-CoV mittels PCR nachgewiesen werden, allerdings in wesentlich geringeren Konzentrationen. Diese Materialien können somit ergänzend hilfreich sein. Eine sequentielle Untersuchung von Patientenproben wird empfohlen. Die nicht korrekte Gewinnung von Proben kann zu falsch negativen Ergebnissen führen. Deswegen sollte die Probengewinnung von geschultem Personal unter strikter Einhaltung der zu beachtenden hygienischen Aspekte und des Arbeitsschutzes gemäß TRBA 250 erfolgen. Bei Verdacht auf neues MERS-CoV werden identische Schutzmaßnahmen wie bei dem zuvor beschriebenen SARS-Coronavirus empfohlen: Schutzkittel, Einweghandschuhe, Kopfhaube, dicht anliegende Atemschutzmaske (Schutzstufe FFP2 bzw. FFP3; FFP3 oder Respirator insbesondere bei ausgeprägter Exposition bzw. Aerosolexposition, z.B. Bronchoskopie) sowie geeignete Schutzbrille und wasserdichte Einwegschürze bei entsprechenden pflegerischen, diagnostischen oder therapeutischen Tätigkeiten am Patienten. Empfehlungen des Robert Koch-Institutes für die Hygienemaßnahmen und Infektionskontrolle bei Patienten mit Schwerem Akutem Respiratorischem Syndrom (SARS) (PDF, 66KB, Datei ist nicht barrierefrei) Gemäß dem Beschluss des ABAS (Ausschuss für Biologische Arbeitsstoffe, 08.11.2012), nach dem das MERS-CoV (vorläufig) in die Risikogruppe 3 eingestuft wurde, verweisen wir hinsichtlich des Umgangs mit dem Probenmaterial sowie des Transports auf die Informationen zum Thema „SARS“: Empfehlungen zum Umgang mit Probenmaterial von Patienten mit Verdacht auf Schweres Akutes Atemwegssyndrom (SARS) Empfohlene Laborverfahren Für die labordiagnostische Untersuchung bei Verdacht auf eine Infektion mit dem MERS-CoV stehen spezifische Nachweise zur Verfügung: 1. Für den spezifischen Nachweis des MERS-CoV wurde ein real-time RT-PCR-Test entwickelt, der eine dem E-Gen angrenzende Region des viralen Genoms (Position 27457-27548) detektiert (upE-Test): o Corman et al. 2012a Als Referenzmaterial ist in vitro transkribierte RNA geeignet (Corman et al. 2012a), die vom European Virus Archive bezogen werden kann. 2. Zur Bestätigung eines positiven upE-PCR-Ergebnisses steht eine weitere real-time RTPCR (Corman et al. 2012b) zur Verfügung, die einen Bereich aus dem ORF 1a-Gen amplifiziert (Genom-Positionen 11196-11279) und eine dem upE-Assay vergleichbare Sensitivität aufweist. Der kürzlich von Corman et al. (2012a) beschriebene real-time RT-PCR Assay, der das virale ORF 1b-Gen von MERS-CoV (Genom-Positionen 18265-18346) nachweist, kann als weiterer Bestätigungs-Test eingesetzt werden. Die Nachweisgrenze des ORF 1bAssays liegt (ca. eine Zehnerpotenz) höher als bei dem upE- und dem ORF 1a-Test. 3. Zur weiteren Bestätigung der positiven PCR-Ergebnisse wird auf die von Corman et al. (2012b) beschriebenen nested-PCRs verwiesen, die eine Sequenzierung des viralen RdRp- (Genom-Positionen 15048-15289) und des N-Gens (Genom-Positionen 2954829859) ermöglichen. Die genomischen Sequenzen von zwei Isolaten des MERS-CoV sind in der Genbank-Datenbank unter JX869059 und 426205765 abgelegt: 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nuccore/JX869059 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nuccore/426205765 4. Antikörper gegen MERS-CoV in Patientenseren können mit der Immunfluoreszenz (IF)Technik nachgewiesen werden. Ein geeigneter IF-Assay steht gemäß Corman et al. 2012b zur Verfügung. In spezialisierten Laboren werden weitere serologische Techniken durchgeführt, wie z.B. der Serum Neutralisations-Test (http://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V18N08/art20406.pdf) und der Protein-Microarray (http://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V18N14/art20441.pdf), die zum Ausschluss der Kreuzreaktivität gegen zirkulierende Coronaviren eingesetzt werden können Neben MERS-CoV sollten von vorneherein auch andere in Frage kommende Ursachen einer ambulant erworbenen Pneumonie (z.B. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Typ B, Legionella pneumophila, andere bakterielle Pneumonie-Erreger, Influenzavirus Typ A oder B, RS-Virus) differenzialdiagnostisch in die Untersuchung einbezogen werden. Vorgehen bei Verdacht auf eine MERS-CoV-Infektion Nachweis des MERS-CoV über den upE-Test im primär einbezogenen Labor Zusendung der upE-Test-positiven Probe an ein Referenzlabor zur weiteren Abklärung Abklärung des positiven upE-PCR-Ergebnisses in einem Referenzlabor durch folgende Bestätigungsteste: o ORF 1a-Test UND o Sequenzierung viraler Genombereiche (RdRp- und N-Gen) Ein negatives PCR-Resultat im upE-Test bedeutet nicht in jedem Falle, dass damit eine Infektion durch das MERS-CoV ausgeschlossen werden kann. Zu berücksichtigen sind insbesondere die Qualität des Probenmaterials und der Zeitpunkt der Abnahme nach Exposition oder nach Beginn der Symptome. Daher sollten die Einsender bei Verdacht auf eine Infektion mit MERS-CoV eine weitere Probennahme (ggf. auch post-mortem) mit dem Labor besprechen. Die vom Patienten gewonnenen Proben sollten länger als gewöhnlich aufbewahrt (asserviert) werden, um im Zweifelsfall weitere Untersuchungen zu ermöglichen. Für den Nachweis von Antikörpern gegen MERS-CoV in einer Serumprobe, die zu einem späteren Zeitpunkt während des Krankheitsverlaufs entnommen wurde, stehen verschiedene serologische Methoden in spezialisierten Laboren zur Verfügung (siehe empfohlene Laborverfahren). Verpackung und Probenversand Klinische Proben mit Verdacht auf eine Infektion mit dem MERS-CoV sind als „Biologischer Stoff, Kategorie B“ der UN-Nr. 3373 zuzuordnen und nach Maßgabe Verpackungsanweisung P650 zu verpacken. Die Verpackung besteht aus 3 Komponenten: 1. Probengefäß (z.B. Monovette) = Primärverpackung 2. Schutzgefäß (flüssigkeitsdicht verschraubtes Plastikröhrchen mit saugfähigem Material) = Sekundärverpackung 3. Einem möglichst gefütterten Umschlag aus reißfestem Material oder einer entsprechenden kistenförmigen Verpackung aus Pappe = Umverpackung. Diese Verpackungen sind von einschlägigen Spezialfirmen beziehbar. Die verschlossenen Versandstücke sind als „Biologischer Stoff, Kategorie B“ und "UN 3373" in Raute (Seitenlänge mind. 50 x 50 mm) sowie mit der Telefonnummer einer verantwortlichen Person zu kennzeichnen. Außerdem ist ein Kennzeichen für die Bauartprüfung der Verpackung vorgeschrieben. Ein Versand mit der Deutschen Post ist unter Beachtung der Verpackungsanweisung P650 nur als Maxibrief möglich (http://www.deutschepost.de//mlm.nf/dpag/images/b/brief_postkarte_national/regelunge n_teil_1_internetversion_072010.pdf). Ansprechpartner im RKI zu Fragen der Labordiagnostik und Referenzuntersuchungen: Dr. B. Schweiger, Dr. M. Wedde Fachgebiet „Influenza/Respiratorische Viren“ Robert Koch-Institut Nordufer 20 13353 Berlin Tel.: 030 - 18754-2456/2141 Fax: 030 - 18754-2605 E-Mail: Dr. B. Schweiger Dr. M. Wedde Prof. C. Drosten Universitätsklinikum Bonn Institut für Virologie Sigmund-Freud-Str. 25 53127 Bonn Umzug des NRZ Influenza Das NRZ Influenza bezieht im Zeitraum vom 02.-11.09.2013 neue Räumlichkeiten. Ab dem 09.09.2013 lautet unsere neue Adresse: Robert Koch-Institut Seestr. 10 13353 Berlin Bitte berücksichtigen Sie diese Änderung für Korrespondenzen und Einsendungen. Erste Veröffentlichung im Oktober 2012, aktualisierte Version vom 21.08.2013 Stand: 21.08.2013
