Nebenwirkungsmanagement bei gynäkologischen Tumoren

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Prognose
Brustkrebs ist eine systemische Erkrankung. Schon bei
einer Tumorgröße von 0,5 cm befinden sich ca. zwei Millionen Krebszellen im Körper. So genannte „schlafende Zellen“, die schon in einem sehr frühen Stadium entstehen, können auch noch nach Jahrzehnten zu Rezidiven durch Fernmetastasen führen. Erst nach einem rezidivfreien Intervall
von etwa 30 Jahren kann man von einer Heilung des Mammakarzinoms ausgehen. Eine Chemotherapie zeigt keine Wirkung auf die schlafenden Zellen, da nur proliferierende Zellen getroffen werden können.
5 bis 8 % der Frauen haben bei der Erstdiagnose bereits
Fernmetastasen. Ein 2 cm großer Tumor bedeutet bereits eine 20%ige Wahrscheinlichkeit für die Anwesenheit von Tumorzellen im Knochenmark.
Brustkrebs ist gut behandelbar, sofern er früh genug entdeckt wird. Eine Tumorgröße unter 2 cm, ein Lebensalter
über 35 Jahren, ein negativer Lymphknotenbefund, ein positiver Hormonrezeptorstatus (60 bis 70 % der Tumoren) und
ein hoher Differenzierungsgrad bedeuten eine gute Prognose.
Therapie
Eine Brustoperation kann nach Art des Tumors brusterhaltend (kombiniert mit einer Strahlentherapie) oder als Mastektomie mit gleichzeitiger Entfernung befallener Lymphknoten durchgeführt werden. Die präventive Entfernung
sämtlicher Lymphknoten bringt oft relevante Komplikationen
mit sich. Durch die Behinderung des Lymphabflusses entstehen häufig ausgeprägte Lymphödeme, und als Folge von Nervenverletzungen bei der Operation kann es zu Empfindungsstörungen kommen. Mit der Sentinel Lymph Node
Biopsie (SLNB) kann heute der Wächterlymphknoten mit ei-
nem injizierten Farbstoff bzw. Radionuklid identifiziert und
mit dem Tumor gezielt entfernt werden. Ist er frei von Metastasen, müssen die axillären Lymphknoten nicht entfernt werden. Das ist bei immerhin etwa 75 % der Patientinnen der Fall.
Die medikamentöse Therapie des Mammakarzinoms verläuft unterschiedlich, je nachdem, ob sich die Patientin in der
Prä- oder in der Postmenopause befindet. In der Prämenopause erfolgt bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren eine Ausschaltung der Ovarien mit GnRH-Agonisten (Zoladex®, Enantone®) plus Tamoxifen, oder ansonsten eine Chemotherapie, eventuell kombiniert mit GnRH-Agonisten, gefolgt von einer Behandlung mit Tamoxifen.
In der Postmenopause wird die Östrogenproduktion aus
Androgenen mit Aromatase-Hemmern (Arimidex®, Aromasin®, Femara®) ausgeschaltet. Alternativen sind die Behandlungen mit Tamoxifen oder Fulvestrant. Noch ist nicht
klar, ob eine 5-jährige Behandlung mit Aromatase-Hemmern
oder eine 2-jährige Tamoxifen-Behandlung gefolgt von drei
Jahren Aromatase-Hemmern erfolgreicher ist.
Die Chemotherapie wird hauptsächlich in der Prämenopause, bei Hormonrezeptor-negativen Tumoren und bei
einem erhöhten Rezidivrisiko eingesetzt.
Bei HER2-positiven, metastasierenden Mammakarzinomen, die eine sehr schlechte Prognose aufweisen, ist eine Behandlung mit einem HER2-Antikörper (Herceptin®) indiziert. ■
Univ.-Prof. Dr. Edgar Petru
Geburtshilfliche-Gynäkologische
Universitätsklinik
Medizinische Universität Graz
[email protected]
Sorgen, Schuldgefühlen, Müdigkeit,
Appetitlosigkeit, Übelkeit, Vergesslichkeit, Lustlosigkeit, Knochenschmerzen und klimakterischen Beschwerden.
Im Laufe einer onkologischen Therapie ändert sich das Nebenwirkungsspektrum und der damit nötige
Auf der Suche nach der optimalen Therapie bei gynäkologiSupport für die Patientin in Abhänschen Tumoren wird oft das Nebenwirkungsspektrum außer
gigkeit vom jeweiligen BehandlungsAcht gelassen.
status (Chirurgie, Bestrahlung, Chemotherapie, Immuntherapie oder die
Kombination daraus) bzw. KrankGynäkologische Tumoren sind ein zuneh- heitsstadium. Mögliche unterstützende Therapien sind zahlmendes Problem unserer heutigen Zeit. Sie reich und reichen von mentaler Unterstützung bis zu apparativ
stellen eine schwere Belastung für die Patien- gesteuerter Schmerzlinderung. Dieser Artikel soll und kann
tin dar und verlangen nach optimaler Therapie, nur einen kurzen Überblick über das NebenwirkungsmanaSchwerpunkt
wobei in diesem Zusammenhang meist zuerst gement bei gynäkologischen Tumoren geben und soll für diean eine Operation, Chemotherapie und Bestrahlung gedacht ses Thema sensibilisieren.
wird. Doch neben diesen Schwerpunkten wird häufig auf eine optimale supportive Therapie vergessen. Diese Therapie hat
Körper und Geist
das Ziel, Nebenwirkungen der Tumortherapie oder auch negative Veränderungen, die durch den Tumor selbst entsteBeim Menschen gehören Körper und Geist untrennbar
hen, zu lindern. Unser Ziel muss es sein, der Patientin eine zusammen, daher soll eine optimale Betreuung eines kranken
möglichst hohe Lebensqualität zu sichern und dies sollte uns Menschen nicht nur seine körperlichen, sondern auch seine
trotz des Strebens nach einem möglichst langen krankheits- seelischen Beschwerden erfassen.
freien Intervall und langer Überlebenszeit der Patientin immer
Hierbei sollte einem wichtigen Grundprinzip des Arztbewusst sein. Denn für viele Patientinnen sinkt die Lebens- Patientinnen-Gesprächs hohe Bedeutung zuerkannt werden:
qualität drastisch mit dem Auftreten von Schmerzen, Angst, „Höre mehr zu und sprich weniger!“ Eine aufnehmende und
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verstehende Haltung kann die seelischen Wunden des kranken Menschen lindern und gibt dem/der betreuenden ÄrztIn
die Möglichkeit, die Patientin besser zu begreifen. Oft genug
suchen unsere Patientinnen nach dem „offenen Ohr“ und
auch nach Hilfe bei der Bewältigung ihrer Erkrankung. Somit
erlebt die Patientin oft schon ein Gespräch mit ihrem/r ÄrztIn des Vertrauens als für sie ausreichend, manchmal wird aber
auch eine psychoonkologische Betreuung notwendig sein.
Fatigue
Fatigue ist die häufigste Nebenwirkung bei gynäkologischen Tumoren. Fatigue kann sich aus Depression, Angst,
Frust, Schmerzen, Schlafstörungen, Mangelernährung, Anämie, Hypothyreose und Bewegungseinschränkung heraus
entwickeln. Gerne wird dieses Symptom auch als exzessive
Ganzkörpermüdigkeit beschrieben, die weder durch Schlaf
noch Ruhe eine Besserung erfährt und sich akut oder chronisch manifestiert. Die Therapie von Fatigue gestaltet sich
schwierig, wobei bei Anämie oder Hypothyreose eine Substitution der fehlenden Substanzen die Beschwerden verbessern kann, aber auch tägliche Übungen, Schlaf und eine adäquate Ernährung schaffen Abhilfe.
Die Ursachen für Schlafstörungen sind zahlreich. Depression, Sorgen, Stress, Scherzen und Medikamentennebenwirkungen sind häufig. Zur Therapie von Schlafstörungen haben sich Biofeedback, Entspannungsübungen
und eine verbesserte Schlafhygiene sowie natürlich passende
Medikation als wirksam erwiesen.
Schmerzen
Schmerzen sind neben Fatigue das häufigste Symptom
bei Patientinnen mit malignen gynäkologischen Tumoren.
Ca. 80 % der Patientinnen im fortgeschrittenen Tumorstadium leiden unter behandlungsbedürftigen Schmerzzuständen.
Die Schmerztherapie hat allerdings erst in den letzten Jahren
den Stellenwert bekommen, den sie verdient. In den meisten
Spitälern gibt es eigene Schmerzambulanzen und auch im
niedergelassenen Bereich wird ambulante Analgesie angeboten. Ursachen der Schmerzen sind mannigfaltig: Einerseits
verursacht der Tumor selbst durch Kompression und Infiltration Schmerzen, andererseits können Behandlungen wie
Operation, Bestrahlung und Chemotherapie Schmerzerleben
auslösen. Neben diesen tumor- und therapiebedingten
Schmerzen werden noch tumorassoziierte Schmerzzustände
(Infektionen, Venenthrombosen oder Dekubitus) und tumorunabhängige Schmerzen (Migräne, Arthritis usw.) unterschieden. Pathophysiologisch wird vom Nozirezeptorschmerz (Knochen und Periost, Weichteilschmerz, Ischämieschmerz und viszeraler Schmerz) und vom neuropathischen Schmerz (Hyperästhesie der Haut, sensible und motorische Ausfälle mit eventueller Beteilung von sympathischen
Nervenfasern) gesprochen.
Eine erfolgreiche Schmerzbehandlung setzt eine sorgfältige
Anamnese voraus, wobei der Charakter, die Lokalisation sowie Dauer und Intensität von Interesse sind. Zur Erfassung der
Schmerzintensität sind verschiedene Skalen im Einsatz, die
weiteste Verbreitung hat aufgrund der einfachen Anwendung
die Visuelle Analogskala (VAS) gefunden.
Aufgrund der nun möglichen Einschätzung der Schmerzsymptomatik der Patientin kann mit der Therapieplanung
begonnen werden. Bei der Therapieplanung sollten zwei Prinzipien der Analgesie beachtet werden:
1. Therapie nach Zeitplan – nicht nach Bedarf
2. Therapie nach dem Stufenplan der WHO (siehe unten)
Die Patientin soll nicht an Schmerzen leiden müssen! Weder durch Krankheit noch durch Therapie oder unnötige Nadelstiche. Daher ist oralen oder transdermalen Medikamenten der Vorzug gegenüber parenteraler Applikation zu geben. Nebenwirkungen der Analgetika wie z.B. Obstipation,
Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Verwirrtheit, Atemdepression, Harnverhalt, Juckreiz, Myoklonien und Schwitzen bei
Opioiden sollten uns bekannt sein, Sedierung und Atemdepression sind als Zeichen einer Überdosierung zu werten. Eine Opioidrotation hat sich zur Verminderung der bekannten
Nebenwirkungen bewährt und sollte in das an die Patientin
individuell angepasste Behandlungsschema einfließen.
Stufe I – Nichtopiodanalgetika: In dieser Gruppe finden
sich die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Diclofenac, Anilinderivate wie Paracetamol und Pyrazolderivate wie Metamizol. Bei den meisten dieser Medikamente treten ab bestimmten Dosierungen
verstärkte Nebenwirkungen ohne Steigerung des analgetischen Effekts auf (Ceilingeffekt).
Stufe II – Niederpotente Opioide +/- Nichtopioide: Falls mit
Stufe I keine ausreichende Schmerzreduktion erreicht werden
kann, ist eine zusätzliche Gabe von Opioiden notwendig. Zu
dieser Stufe zählen Tramadol und Dihydrokodein.
Stufe III – Hochpotente Opioide +/- Nichtopioide: Referenzsubstanz der stark wirkenden Opioide ist nach wie vor
Morphin. Weitere Substanzen dieser Stufe sind Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, L-Methadon und Oxycodon.
Stufe IV – Bei Versagen von Stufe III sollten starke Opioide rückenmarksnah appliziert werden.
Ernährung
Nahrung ist die Energiequelle unseres Körpers und die
Nahrungsaufnahme ist notwendiger Bestandteil unseres Lebens. Doch bei kranken Menschen, insbesondere bei PatientInnen mit Malignomen, wird die Nahrungsaufnahme zur
Qual. Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall,
Obstipation und Blähungen sind häufig. Ca. 80 % der Patientinnen mit fortgeschrittenen Tumorkrankheiten leiden unter massivem Gewichtsverlust und Kachexie. Bei Kachexie
wird nicht nur Körperfett abgebaut, sondern vor allem auch
Skelettmuskulatur und dies führt zu massiver Schwäche. Aber
gerade im Bereich der Ernährung können wir unseren Patientinnen mit ein paar simplen Empfehlungen gut helfen.
Bei Appetitlosigkeit bewähren sich bitterstoffhaltige Teesorten (wie z.B. Wermut, Schafgarbe oder Salbei). Auch ein
Aperitif wie Campari, Wermut oder auch Bier etwa zwanzig
Minuten vor dem Essen kann sinnvoll sein. Durch den Alkoholgehalt in diesen Getränken kommt es zu einer Anregung der
Magensaftproduktion. Zusätzlich sollte die Nahrungsaufnahme in kleinen Portionen über den Tag verteilt erfolgen,
wobei die Flüssigkeitszufuhr zwischen den Mahlzeiten das
Gefühl der Völle vermindert. Doch auch die bei Chemotherapie häufig beobachtete Mundtrockenheit führt zu Appetitlosigkeit. Um dieser Trockenheit entgegenzuwirken eignen
sich kugelförmige Eiswürfeln (insbesondere aus Pfefferminze
oder Salbei), die langsam im Mund zergehen, ausgezeichnet.
Ursachen von Übelkeit und Erbrechen sind sehr unterschiedlich. Oft findet man diese Symptome bei Patientinnen,
die knapp vor einer Chemotherapie gegessen haben. Die Nahrungsaufnahme sollte daher erst nach der Chemotherapie er-
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folgen, wobei geruchsarme Speisen aus Kartoffeln, Reis oder Nudeln oft sehr gut vertragen werden. Zusätzlich eignen sich Tofu, Jogurt, Ei und Fisch als Eiweißquellen. Kühle Getränke werden angenehm empfunden und nach dem Essen helfen Pfefferminztee und eine Mundspülung, um den Geschmack des Essens
zu vertreiben und Übelkeit und Erbrechen zu vermindern.
Bei Durchfall kann ein leicht gesüßter Schwarztee die Beschwerden lindern. Auch ohne Schale geriebene Äpfel vermindern diese Symptomatik.
Nicht unerwähnt bleiben soll bei dem Thema Ernährung
bei onkologischen Patientinnen Frau Claudia Petru, die sich
in Österreich mit diesem Thema auseinandersetzt und viele
gute Tipps für unsere Patientinnen ausgearbeitet hat.
Kognitive Funktionen
Viele Patientinnen mit Chemotherapie berichten über vermehrte Vergesslichkeit, verminderte Aufmerksamkeit und
Konzentrationsprobleme. Diese Probleme sind für gewöhnlich nach einigen Monaten reversibel. Wobei die Patientinnen,
falls möglich, ihrer täglichen Routine nachgehen sollten, um
die kognitiven Fähigkeiten zu erhalten. Zusätzliche Gedächtnisübungen und Spiele, wie z.B. Kreuzworträtsel, verbessern die kognitiven Funktionen.
Sexualität
Bei Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren wird gerne auf das Thema Sexualität vergessen. Doch für viele bedeutet der Verlust der eigenen Sexualität einen Verlust an Lebensqualität. Sowohl emotionale als auch physikalische Veränderungen, die sich durch die Erkrankung und mögliche
Behandlungen ergeben könnten, sollten mit der Patientin und
bei Wunsch auch mit ihrem Partner besprochen werden.
Mangelhaftes Wissen, Ängste und Sorgen sowohl bei der Patientin als auch bei ihrem Partner führen häufig zum Verlust
von Zärtlichkeit und sexuellen Aktivitäten. Oft genügt auch
schon ein aufklärendes Gespräch über die Anwendung von
Hilfsmitteln, wie z.B. Gleitgelen bei vaginaler Trockenheit
oder von Dilatatoren bei Bestrahlung im gynäkologischen
Bereich, um der Patientin die Freude an der Sexualität zurückzugeben oder zu erhalten.
Bewegung
Körperliche Ertüchtigung und Bewegung sind essenziell für
gute Gesundheit sowohl bei der gesunden als auch der kranken Frau. Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass Radfahren
und Spazieren an zwei bis drei Tagen pro Woche bei onkologischen Patientinnen mit einer Steigerung der Lebensqualität
einhergeht, wobei insbesondere Übelkeit, Erbrechen und Fatigue vermindert werden konnten. Die physikalische Therapie sollte ein fixer Bestandteil der Betreuung von Patientinnen
mit gynäkologischen Tumoren sein und die Patientin sollte
auch zu körperlicher Aktivität ermuntert werden. Viele Patientinnen empfinden zusätzlich Yoga, Tai Chi und Biofeedback
als sehr angenehm. Sie berichten, dass sie durch diese Aktivitäten in der Gruppe aus ihrer Isolation herausgerissen wurden und die Energie und auch die Freude trotz ihrer Erkrankung wieder zurückgekehrt sind.
All dies kann, wie bereits in der Einleitung erwähnt, nur
ein kleiner Einblick in das Nebenwirkungsmanagement von
gynäkologischen Tumoren sein und soll aufzeigen, dass wir
bereits mit kleinen und auch kostengünstigen Maßnahmen unseren Patientinnen sehr gut helfen und ihre Lebensqualität bedeutend steigern können.
■
Dr. Harald Lass und Vorstand Prof. Dr. Heinrich Salzer
Gynäkologisch-Geburtshilfliche Abteilung
Wilhelminenspital der Stadt Wien
Therapie des Tumorschmerzes
Schmerzdifferenzierung
Nozizeptorschmerz wird durch Erregung der Nozizeptoren in einem lokalen Geschehen ausgelöst.
Schmerz ist das häufigste Symptom bei TumorpatientInnen
Knochen- und Periostschmerz ist hell,
lanzinierend und gut lokalisierbar. Er tritt
und oft der erste Hinweis auf eine Tumorerkrankung, einanfänglich nur bei körperlicher Belastung
gedenk dessen mit einer gründlichen Anamnese, einer
und bei bestimmten Bewegungen auf,
umfassenden körperlichen Untersuchung und einer appaspäter auch in Ruhe – in der Folge ist er
rativen Diagnostik zu reagieren ist.
oft von Schlafstörungen begleitet.
Weichteilschmerz zeigt sich häufig als
bewegungsunabhängiger, diffus lokaliBereits im Anfangsstadium einer Tumorerkran- sierter, durch Druck verstärkbarer Dauerschmerz, kann aber
kung leiden 20–50 % der PatientInnen unter auch als brennende, bohrende oder plötzlich einschießende,
Schmerzen, und der Prozentsatz steigt mit dem blitzartige Schmerzattacke auftreten.
Fortschreiten der Erkrankungen auf 75–90 %,
Ischämieschmerz entsteht durch den Sauerstoffmangel
Schwerpunkt
wobei Lokalisation und Pathophysiologie des infolge einer Kompression oder Infiltration der Blutgefäße.
Tumors eine entscheidende Rolle spielen. Zur effizienten Häufig fällt eine bläulich-livide Verfärbung der Haut auf.
Schmerzbekämpfung bei Malignomen muss primär zwischen
Viszeraler Schmerz wird durch die Nozizeptoren des karNozizeptorschmerz und neuropathischem Schmerz differen- diovaskulären Systems, des Gastrointestinal-, Respirationsziert werden, wobei sich im Verlauf der Erkrankung verschiedene und Urogenitaltraktes vermittelt und wird als dumpf, schlecht
Schmerztypen und auch Kombinationen herausbilden.
lokalisierbar, kolikartig beschrieben.