Materialeinsendeschein - Universitätsklinikum des Saarlandes
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Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Staatliche Medizinaluntersuchungsstelle Kom. Institutsdirektorin: Prof. Dr. B. Gärtner Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße 100, Haus 43 66421 Homburg / Saar 06841-1623912 Konsiliarlabor für Clostridium difficile PURIDr. med. BGärtner 06841 162390 e-mail: [email protected] Anleitung Sehr geehrte Damen und Herren, nachstehend finden Sie das Formular zur Erhebung Klinischer Daten von Patienten mit Clostridium difficile Infektion. 1. Bitte drucken Sie das Formular für Ihre Unterlagen aus und legen Sie den Materialeinsendeschein den Proben bei. 2. Wichtig ist, dass das ausgefüllte Formular zusätzlich per Mail an das Konsiliarlabor Clostridium difficile verschickt wird. e-mail-Adresse: [email protected] Aus Datenschutz-rechtlichen Gründen werden die Patientendaten wie üblich verschlüsselt. Wir bedanken uns für Ihre Unterstützung. Eingang: Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Version E5 26.09.2016 Staatliche Medizinaluntersuchungsstelle Kom. Institutsdirektorin: Prof. Dr. B. Gärtner Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße 100, Haus 43 66421 Homburg / Saar 06841-1623912 Konsiliarlabor für Clostridium difficile Prof. Dr. med. B. Gärtner 06841 1623900 e-mail: [email protected] Einsender Patientenidentifikationsdaten Institut/Labor/Klinik oder Station 3. Buchstabe Vorname: Anzahl Buchstaben Vorname: 3. Buchstabe Nachname: Anzahl Buchstaben Nachname: Ansprechpartner: PLZ vom Wohnort: /Fax: Geburtsdatum TT/MM/JJJJ e-mail: Geschlecht: männlich: weiblich: Labornummer: Material Entnahmedatum: Stuhl C. difficile Isolat Sonstiges: Klinische Fragestellung: Untersuchung Nachweis und Typisierung von C.difficile andere Untersuchungen: Bitte füllen Sie auf der nächsten Seite die Klinischen Angaben aus! Sollten Ihnen die Klinischen Angaben nicht bekannt sein, leiten Sie dieses Formular bitte an den jeweiligen Einsender weiter. Eingang: Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Version E5 26.09.2016 Staatliche Medizinaluntersuchungsstelle Kom. Institutsdirektorin: Prof. Dr. B. Gärtner Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße 100, Haus 43 66421 Homburg / Saar 06841-1623912 Konsiliarlabor für Clostridium difficile Prof. Dr. med. B. Gärtner 06841 1623900 e-mail: [email protected] Einsender Patientenidentifikationsdaten Institut/Labor/Klinik oder Station 3. Buchstabe Vorname: Anzahl Buchstaben Vorname: 3. Buchstabe Nachname: Anzahl Buchstaben Nachname: Ansprechpartner: PLZ vom Wohnort: /Fax: Geburtsdatum TT/MM/JJJJ e-mail: Geschlecht: männlich: weiblich: Labornummer: Klinische Angaben Durchfälle (Beginn): ≤ 3Tage nach Aufnahme Rezidiv: ja /Anzahl der Rezidive? Durchfälle im häuslichen Umfeld: ja / nein / nicht bekannt Schwere C. difficile Infektion (CDI): Wenn ja, nach welchen Kriterien? ja / nein / nicht bekannt Intensivtherapie Megakolon OP (z.B. Kolektomie) bei schwerer CDI Tod im Rahmen der CDI oder <30 Tage nach Diagnose CDI andere: C. difficile Therapie: Wenn ja, welche? Metronidazol p.o. Vancomycin p.o andere: Probiotika: ja / nein / nicht bekannt > 3 Tage nach Aufnahme nein / nicht bekannt (nb) nicht bekannt Liegt eine endoskopisch nachgewiesene pseudomembranöse Kolitis vor? ja nicht bekannt nein Liegt ein histopathologischer Nachweis vor? nicht bekannt nein ja Therapieansprechen innerhalb von 72 Stunden: Auslandsaufenthalte der letzten 4 Wochen: Antibiotikatherapie in den letzten 3 Monaten: Krankenhausaufenthalte der letzten 3 Monate: Tierkontakte: ja / nein / bisher keine Therapie nicht bekannt ja/wo? nein / nicht bekannt ja/welche? nein / nicht bekannt nein / nicht bekannt ja / nein / nicht bekannt ja /welche? Chemotherapie/Immunsuppression: ja / nein / Ernährungsgewohnheiten (vorwiegend): Mischkost kein Schweinefleisch vegetarisch andere: Säuglinge: nicht bekannt Muttermilch Vorbefunde (z.B. Antigennachweise, Antibiotika Resistenztestung, PCR etc.) Formula Milch
