AGES – Österreichische Agentur für Gesundheit und
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Nationale Referenzzentrale für Clostridium difficile AGES – Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene Wien Leiter: Univ.Prof.Dr. G. WEWALKA, Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie A-1096 Wien, Währinger Straße 25a, Postfach 91, Tel. +43 (0)50 555-37111, Fax +43 (0)50 555-37109 e-mail: [email protected], DVR:0014541 Ansprechperson: Hr.Dr. Alexander Indra, Tel. +43 (0)50 555-37230, e-mail: [email protected] Fr. Dr. Steliana Huhulescu, Tel: +43 (0)50 555-37218, e-mail: [email protected] Begleitschein für die Einsendung von Material/Isolat zur Clostridium difficile-Typisierung Einsender (mikrobiolog. Labor) Material eingesandt von: (Arzt, Station, Abteilung) Tel.Nr. Fax Nr. Einsender Prot.Nr. Datum: PatientInnen-Material: Toxin Isolat Unterschrift: A pos. Toxinnachweis mittels: Stuhl Anderes: B pos. binäres Toxin Oxoid Meridian Remel Vitek GeneXpert VIDAS Andere Material entnommen am: PatientInnendaten: Familien-/Nachname(n): Vorname(n): SV-Nummer und Geburtsdatum: Geschlecht: männlich weiblich Adresse: Der Erkrankungsfall an einer schwer verlaufenden C. difficile Infektion (CDI) oder Todesfall an CDI wurde am an das Gesundheitsamt gemeldet. Klinische Daten: Erkrankungsbeginn: Symptome/Klinische Zeichen: Durchfall Fieber Entzündungsparameter erhöht Bauchschmerzen Schocksymptomatik Pseudomembranöse Kolitis Megakolon Darmperforation Intensivtherapie Kolektomie Peritonitis verstorben am Epidemiologische Daten: nosokomialer Fall ambulanter Fall Pflegeheim vorhergeg. Antibiotika-Therapie (1-4 Wochen) mit: vorhergeg. Antazida (z.B. PPI): ja nein Grunderkrankungen (Zytostatika, Magen-Darm-OP, Leber-Nierenerkrankung, atrophe Gastritis, etc): Formular F_MED_VIE_REFL_200_03 zuständig: Fiedler Freigabe: Huhulescu gültig ab: gezeichnet gezeichnet 06.12.2010 Seite 1 von 1
