von schwer verlaufenden Clostridium difficile

Erhebungsbogen – vertraulich –
Patient (Name, Vorname, Adresse)
von schwer verlaufenden Clostridium difficile
assoziierten Durchfallerkrankungen (CDAD)
nach § 6 Abs. 1 Nr. 5a Infektionsschutzgesetz (IfSG) bzw.
§1 Abs. 2 IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung
Telefon: ……………….
geb. am: ……………….
Geschlecht:
weibl.
Bogen bitte vollständig ausfüllen und zeitnah versenden!
männl.
Erkrankung
klinische Diagnose
Tod
Todesdatum: ...............
Definition der schweren Clostridium difficile-Infektion (CDI)
Ein schwerer CDI-Fall liegt vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien vorliegt:
Aufnahme in eine medizinische Einrichtung zur Behandlung einer ambulant erworbenen C. difficileErkrankung aufgrund der Schwere der Erkrankung
Aufnahme oder Verlegung auf eine Intensivstation aufgrund eine C. difficile Infektion oder ihrer
Komplikationen
chirurgischer Eingriff (Kolektomie) aufgrund eines Megakolons, einer Perforation oder refraktären Kolitis
Tod innerhalb von 30 Tagen nach Diagnosestellung und
CDI als direkte Todesursache oder
CDI als zum Tode beitragende Erkrankung
Labordiagnostischer Nachweis
Nachweis von C. difficile-Toxin A und/oder B aus Stuhl
Nachweis von C. difficile-Toxin A und/oder B aus dem Isolat
Nukleinsäure-Nachweis des C. difficile-Toxin A- und/oder B-Gens aus Stuhl
Nukleinsäure-Nachweis des C. difficile-Toxin A- und/oder B-Gens aus dem Isolat
Histologischer Nachweis einer CDI aus Gewebe (z.B. durch Endoskopie, Kolektomie oder Autopsie)
Endoskopischer Nachweis einer pseudomembranösen Kolitis
andere Labormethode
Ribotyp bekannt?
nein
ja
wenn ja, welcher? ________________
Risikofaktoren:
Hospitalisation
gemeldete Person ist Kontaktpatient
Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren
vorausgehende antibiotische Therapie: wenn ja, welche ___________________________
weitere Informationen:
Krankenhausaufenthalt:
Erkrankungsdauer:
Diagnosedatum CDI:
Isolierung:
Beginn: _____________
Beginn: _____________
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Beginn: _____________
Ende: _________________
Ende: _________________
Ende: _________________
Bitte den labordiagnostischen Nachweis in Kopie übersenden
Senden an:
Adresse des zuständigen Gesundheitsamtes
Meldende Person (Ärztin/Arzt, Praxis,
Krankenhaus/Station, Adresse, Telefonnummer)
Kreis Düren, Der Landrat
Gesundheitsamt 53/2
52351 Düren, Bismarckstraße 16
Datum der Meldung:
FAX: 02421/222589
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Gesundheitsamt Kreis Düren
Stand 07.04.2017