AGES – Österreichische Agentur für Gesundheit und

AGES - Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene Wien
Zentrum für anthropogene Infektionen
Nationale Referenzzentrale für Clostridium difficile
Leiter: PD Mag. Dr. Alexander Indra, Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie
A-1094 Wien, Währinger Straße 25a, Postfach 91, Tel. +43 (0)50 555-37111, Fax +43 (0)50 555-37109,
e-mail: [email protected], DVR:0014541
Ansprechpersonen: Hr. PD Mag. Dr. Alexander Indra, Tel. +43 (0)50 555-37230, e-mail: [email protected]
Fr. Dr. Steliana Huhulescu, Tel: +43 (0)50 555-37218, e-mail: [email protected]
BEGLEITSCHEIN
für die Einsendung von Material/Isolat zur Clostridium difficile-Typisierung
Einsender (mikrobiolog. Labor)
Material eingesandt von: (Arzt, Station, Abteilung)
Tel.Nr.
Fax Nr.
Die allgemeinen Geschäftsbedingungen der AGES i.d.g.F
(abzurufen unter: www.ages.at) werden akzeptiert.
Einsender Prot.Nr.
Datum:
PatientInnen-Material:
Toxin
Isolat
Unterschrift:
A pos.
Toxinnachweis
mittels:
Stuhl
B pos.
binäres Toxin
Oxoid
Meridian
Remel
Vitek
GeneXpert
VIDAS
Andere
Anderes:
Material entnommen am:
PatientInnendaten:
Familien-/Nachname(n):
Vorname(n):
SV-Nummer und Geburtsdatum:
Geschlecht:
männlich
weiblich
Adresse:
Der Erkrankungsfall an einer schwer verlaufenden C. difficile Infektion (CDI) oder Todesfall an CDI wurde
am
an das Gesundheitsamt
gemeldet.
Klinische Daten:
Erkrankungsbeginn:
Symptome/Klinische Zeichen:
Durchfall
Fieber
Entzündungsparameter erhöht
Bauchschmerzen
Schocksymptomatik
Pseudomembranöse Kolitis
Megakolon
Darmperforation
Intensivtherapie
Kolektomie
Peritonitis
verstorben am
Epidemiologische Daten:
nosokomialer Fall
ambulanter Fall
Pflegeheim
vorhergeg. Antibiotika-Therapie (1-4 Wochen) mit:
vorhergeg. Antazida (z.B. PPI):
ja
nein
Grunderkrankungen (Zytostatika, Magen-Darm-OP, Leber-Nierenerkrankung, atrophe Gastritis, etc):
geändert Konrad 21.10.2014; fachlich geprüft Huhulescu 21.10.2014; QM-geprüft Ressler 21.10.2014; freigegeben Indra 21.10.2014; Vorlage: 666_5
FORMULAR: Begleitschein für die Einsendung von Material/Isolat zur Clostridium difficile-Typisierung
Dokument-Nr.: 212_5
gültig ab 01.11.2014
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