Eval-Info 1/09
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ARUD Zürich Evaluation und Forschung Info 1/09 Behandlung von Personen mit Substanzstörungen und ADHS in den Polikliniken der ARUD Zürich 1/2 Update ADHS Thilo Beck Luis Falcato ARUD Zürich, Evaluation und Forschung Info 1/09 ¬ Zusammenfassung Die ausgedehnte, im DSM IV vorgegebene Symptomliste wird von diesen Kritikern für die Diagnostik im Erwachsenenalter als wenig sinnvoll beurteilt, indem der vor allem im Kindesalter ausgeprägte hyperkinetische Anteil überbetont werde (8). Um eine Diagnose im Erwachsenenalter zu erleichtern, wurden von einer Gruppe von Forschern um Wender an der Universität von Utah Kriterien entwickelt, die die Symptomatik in der Kindheit in von Betroffenen und ihrem Umfeld besser erinnerbarer Form (Problembereiche) abrufen (9; 10; 11). Problematisch ist, dass die UtahKriterien auch im Erwachsenenalter anhaltende hyperaktive Symptome fordern und damit einen beträchtlichen Teil von ADHS-Betroffenen ausschliessen. Dieses erste von zwei Eval-Infos zum Thema ADHS fasst in einem Literatur-Update die wesentlichen Erkenntnisse zur Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung bei Erwachsenen zusammen. Der Fokus liegt dabei besonders auf differentialdiagnostischen Überlegungen, komorbiden Substanzstörungen und der pharmakologischen Behandlung mit Stimulantien. Es werden der Behandlungsansatz und praktische Erfahrungen in den Polikliniken der ARUD Zürich beschrieben. In der nächsten Ausgabe des Eval-Infos werden wir in einer empirischen Untersuchung von Behandlungsdaten der ARUD Zürich die Charakteristika von Patienten mit ADHS in der Behandlung der ARUD Zürich und den Einsatz von Methylphenidat beschreiben. ¬ Epidemiologie Die Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) im Kindesalter hat weltweit eine Prävalenz von 8% bis 12% (1). Die transnationale Prävalenz von ADHS im Erwachsenenalter beträgt 3.7% und variiert zwischen Werten von 1.2% bis 7.3% (2) . Im Kindesalter wird ADHS häufiger bei Knaben diagnostiziert (3), bei Erwachsenen mit ADHS ist das Geschlechterverhältnis ausgeglichen (4; 5). Dies könnte mit einer höheren Persistenz der Störung beim wieblichen Geschlecht erklärt werden, oder durch eine überproportionale Diagnostik von ADHS bei Knaben, die wegen des gegenüber Mädchen deutlich vermehrten Auftretens von Störungen des Sozialverhaltens häufiger einer Abklärung zugeführt werden. ¬ Klinik / Diagnostik ADHS ist eine klinische Diagnose, die entsprechend diagnostischen Kriterien nach DSM-IV oder ICD-10 gestellt wird. Es gibt keinen diagnostischen ADHS-Test! Die Benutzung von Rating-Skalen als Hilfsmittel zur Diagnostik und zur Verlaufskontrolle ist sinnvoll. Bei Erwachsenen ist für die Diagnose eines ADHS das Bestehen von relevanten Beeinträchtigungen und Defiziten in verschiedenen Bereichen der Lebensführung im Längsschnitt und im Querschnitt unbedingt zu bestätigen. Die Manifestation der Psychopathologie von ADHS kann grob in die Bereiche Unaufmerksamkeit, Impulsivität, Hyperaktivität, affektive Dysregulation und Desorganisation eingeteilt werden. DSMIV unterteilt ADHS in 3 Subtypen, den hyperaktivenimpulsiven (HI), den unaufmerksamen (I) und den kombinierten Typ, wobei für die Diagnose von HI und I jeweils mindestens 6 von 9, beim kombinierten 12 der vorgegebenen Symptome vorhanden sein müssen. ICD-10 kennt keine derartige Unterscheidung. Beiden Klassifikationssystemen gemeinsam ist die Forderung, dass die Symptomatik bereits im frühen Kindesalter bestanden hat. Dieses Kriterium wird in Fachkreisen kritisch diskutiert mit der Forderung nach einer Lockerung mit möglicher Erstmanifestation bis in die Adoleszenz (6; 7). Ein weiterer Kritikpunkt am aktuellen Beurteilungssystem nach DSM IV ist eine fehlende Berücksichtigung des sich im Erwachsenenalter verändernden klinischen Bildes von ADHS. ¬ Seite 2 Komorbidität ADHS ist häufig mit weiteren psychischen und somatischen Störungen assoziiert, in verschiedenen Studien wurden Lebenszeitprävalenzen komorbider Achse I-Störungen zwischen 65% und 86% festgestellt (12; 13; 4) . Unter den psychischen Achse-I-Störungen sind Angst-(bis 25%), Affekt- (bis 35%) und Substanzstörungen (bis 50%) am häufigsten mit ADHS assoziiert. Auch Persönlichkeitsstörungen (bis 60%) sind vermehrt festzustellen, vor allem vom dissozialen, vom borderline und vom zwanghaften Typ (14; 15; 16). Das Vorhandensein einer Störung des Sozialverhaltens im Kindesalter, die vor allem beim I-Typ des ADHS auftritt, ist ein starker Prädiktor für die Entwicklung komorbider psychischer Störungen und für einen schwereren Verlauf des ADHS (17; 18). Trotz der teilweise beträchtlichen Symptom-Überlappung konnte Milberger (19) die Validität kombinierter Diagnosen aufzeigen. Für depressive und bipolare Störungen werden mit ADHS gemeinsame genetische Entstehungsmechanismen angenommen, bezüglich Angststörungen wurde ein von ADHS unabhängiges familiäres Auftreten festgestellt (20; 21). ¬ Differentielle Diagnostik Zur Abgrenzung komorbider psychischer Störungen von ADHS ist zunächst die Manifestation der Symptomatik im Verlauf zu beachten. Während ADHS spätestens in der Adoleszenz auftritt und im weiteren Verlauf eine typischerweise kontinuierliche und anhaltende Symptommanifestation aufweist, zeigen andere Achse-I-Störungen meist einen episodischen Verlauf mit späterer Erstmanifestation. Probleme bei der Differentialdiagnose verursachen oft die überlappende Symptomatik mit schweren depressiven Störungen (psychomotorische Auffälligkeit, Störung des Konzentrationsvermögens), bipolaren Störungen (psychomotorische Erregung, Logorrhoe, Ablenkbarkeit) und generalisierten Angststörungen (Unruhe, Konzentrationsstörungen). Barkley hat ausgehend von seiner Theorie der beeinträchtigten Exekutivfunktionen zur Erklärung von ADHS 6 Leitsymptome identifiziert, die mit 85%iger Sicherheit die differentielle Diagnose ADHS bei komorbiden Erwachsenen ermöglichen (22; 23). Dabei handelt es sich um 1) impulsive Entscheidungsfindung, 2) Schwierigkeit, Aktivitäten oder Verhalten zu beenden wenn erforderlich, 3) Einstieg in Projekte oder Aufgaben ohne sorgfältiges Beachten schriftlicher oder mündlicher Anweisungen, ARUD Zürich, Evaluation und Forschung Info 1/09 4) unvollständige Ausführung von Vorhaben, 5) Schwierigkeiten, Aufgaben in der vorgesehenen Reihenfolge auszuführen, 6) Autofahren mit überhöhter Geschwindigkeit. ischämischer Hirnschädigung und von viralen Infekten und Enzephalitiden/Meningitiden (39; 40; 41; 42; 43; 44; 45; 46; 47; 48). Weniger klar ist die Datenlage bezüglich des möglichen Einflusses von Eisen- und Zinkmangel auf den Verlauf von ADHS. Auch Hinweise auf den Nutzen einer diätetischen Supplementation von Omega-3-Fettsäuren bedürfen der Überprüfung durch weitere kontrollierte Studien (49; 50; 51; 52). ¬ Verlauf, Auswirkungen In Fachkreisen ist mittlerweile unbestritten, dass die Störung nicht im Verlauf der Kindheit remittiert, wie bis vor 30 Jahren grundsätzlich angenommen wurde. In longitudinalen Studien konnte gezeigt werden, dass es sich bei ADHS um eine chronische Störung handelt, die bei einem beträchtlichen Anteil der Betroffenen bis ins Erwachsenenalter persistiert (24; 25; 26) . Der Anteil der Störungen mit voller, die diagnostischen Kriterien erfüllender Ausbildung geht im Längsschnitt zwar zurück (abnehmende syndromale Persistenz) , bis zu 70% der Erwachsenen zeigen aber weiterhin mindestens 1/3 der für die Diagnose erforderlichen Symptome und sind in ihrer Lebensführung dadurch massgeblich beeinträchtigt (anhaltende symptomatische Persistenz) (27). Erwachsenen mit ADHS-Diagnose zeigen im Vergleich mit gesunden Kontrollen eine Beeinträchtigung der schulischen/beruflichen Entwicklung, eingeschränkte kognitive Leistungsfähigkeit, erhöhtes Risiko für Unfälle und Missachtung von Regeln des Strassenverkehrs, sexuelles Risikoverhalten, Probleme bei der sozialen Beziehungsgestaltung und ein deutlich erhöhtes Auftreten von Substanzstörungen (28; 29; 30; 31). ¬ Funktionale und strukturelle Veränderungen, Ätiopathologie Auf Grund neurobiologischer Untersuchungen lassen sich funktionale und strukturelle Veränderungen im Bereich des präfrontalen Cortex und projezierender subcortikaler Strukturen wie dem Striatum, dem anterioren Cingulum, dem Corpus callosus und dem Cerebellum feststellen (32; 33). ADHS ist eine Erkrankung mit starker genetischer Verankerung, wie mit Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien gezeigt wurde. Genetische Faktoren tragen mit 80% zur Ausbildung von ADHS bei, Eltern und Kinder von ADHSBetroffenen weisen ein 2-bis 8-faches Risiko auf, ebenfalls an ADHS zu erkranken (34; 35; 36). Auf molekulargenetischer Ebene konnten Assoziationen mit Veränderungen des D4 und des D5-Rezeptorgens, des Dopamin-Transportergens und des Serotonin1B-Rezeptorgens festgestellt werden (37). Damit wird, unterstützt von den Erkenntnissen aus Untersuchungen mit funktionellen bildgebenden Verfahren, bei ADHS von einer Dysfunktion neuronaler Netzwerke und einer Synapsenpathologie auf der Basis von Dopamin- Norepinephrin- und Serotoninsystemen ausgegangen (38) . Die damit verbundenen neuropsychologischen Defizite liegen im Bereich der Exekutiv-Funktionen, der motorischen Kontrolle und der kortikalen Inhibition. Neben genetischen Faktoren tragen prä-, peri- und postnatale Umwelt-Faktoren und kindliche Risiko-Konstellationen zusätzlich zur Entwicklung von ADHS bei. Relativ gesichert ist der Einfluss von prä- und postnatalem Jodmangel und weiterer Störungen der Schilddrüsenfunktion, pränataler Bleiexposition, mütterlichem Konsum von Tabak, Alkohol oder Kokain in der Schwangerschaft, extremer Frühgeburt und niedrigem Geburtsgewicht, perinataler anoxischer oder ¬ Seite 3 Behandlung von ADHS Bei Erwachsenen, die unter relevanten ADHS-bedingten Beeinträchtigungen leiden, ist eine Behandlung grundsätzlich angezeigt. Trotz der verhältnismässig hohen Prävalenz ist der grösste Teil der Erwachsenen mit ADHS jedoch nicht in Behandlung. Gemäss einer amerikanischen Bevölkerungsbefragung beläuft sich der Anteil der Behandelten unter ADHS-Betroffenen auf nur 11% (4). Zur Behandlung wird die Kombination pharmakotherapeutischer mit psychotherapeutischen bzw. psychosozialen Interventionen empfohlen. Im Gegensatz zu Kindern mit ADHS hat sich dabei bei Erwachsenen die Anwendung von kognitivbehavioralen Therapieansätze zur Verbesserung bestehender Defizite und Beeinträchtigungen als wirksam erwiesen. Pharmakotherapeutisch sind sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen Stimulantien, vor allem in retardierter Form, Mittel der ersten Wahl (53; 54; 55). Hier steht in der Schweiz in erster Linie Methylphenidat zur Verfügung, bei Erwachsenen immer noch im off label use. Ca 75% der mit Stimulantien behandelten Erwachsenen sprechen auf die Behandlung an, wobei die Wirkung dosisabhängig ist. Bei Methylphenidat wird von einer mittleren Dosis von 1mg/kg KG ausgegangen. Als Alternative zu Methylphenidat stehen Atomoxetin (in der Schweiz noch nicht erhältlich), Bupropion oder weitere noradrenerg wirksame Antidepressiva zur Verfügung. Sowohl Stimulantien wie auch Atomoxetin erwiesen sich in grösseren Studien als wirksam zur Behandlung der drei ADHS-Kernsymptome Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit und Impulsivität, wobei Stimulantien grössere Effekte zeigen (56; 57). Komorbide psychische Störungen müssen parallel zu ADHS behandelt werden. Entgegen der weitverbreiteten Meinung erhöht eine Stimulantienbehandlung das Risiko für die Entwicklung einer Substanzstörung nicht, es konnte im Gegenteil im Rahmen einer longitudinalen Studie unter Stimulantienbehandlung eine 85%Reduktion des Risikos festgestellt werden, eine Substanzstörung zu entwickeln (58) . ¬ ADHS und Substanzstörungen Die hohe Komorbidität von Substanzstörungen und ADHS wurde in verschiedenen Studien festgestellt und zuverlässig bestätigt. Einschränkend muss erwähnt werden, dass es sich dabei zum grössten Teil um retrospektive Untersuchungen von Personen in Behandlung, und nicht um allgemeine Bevölkerungs-Erhebungen mit longitudinal/ prospektivem Charakter handelt. Bei einem grossen Anteil von Adoleszenten und Erwachsenen mit ADHS sind Substanzstörungen zu finden, und bei vielen Personen mit Substanzstörung kann ein ADHS festgestellt werden (59). Bei Erwachsenen mit ADHS wurde bei 17% bis 45% ein problematischer Alkoholkonsum und bei 9% bis 30% ein ARUD Zürich, Evaluation und Forschung problematischer Konsum illegaler Substanzen festgestellt (60; 61). Bei Adoleszenten mit ADHS werden teilweise noch höhere Prävalenzraten von Substanzstörungen bis 63% beschrieben (62). Bei Personen mit ADHS wurde eine Störung des Sozialverhaltens im Kindesalter als massgeblicher Risikofaktor für die Entwicklung einer Substanzstörung identifiziert (63; 64). In Untersuchungen von adoleszenten und erwachsenen Personen mit Substanzstörungen zeigen sich Prävalenzraten von ADHS von 22% bis 34% (65; 65; 66; 67). Es wird von einer gemeinsamen genetischen Prädisposition für ADHS und Substanzstörungen ausgegangen (68; 69). Psychische Komorbidität stellt einen unabhängigen zusätzlichen Risikofaktor für die Entwicklung einer Substanzstörung bei Personen mit ADHS dar (60), so wie auch früher Tabakkonsum als Risikofaktor für die Entwicklung weiterer Substanzstörungen gilt (70). ADHS ist ein signifikanter Prädiktor für einen frühen Einstieg in Tabakkonsum mit einer schlechteren Ausstiegsrate und einer grösseren Wahrscheinlichkeit, den Konsum bis in das Erwachsenenalter weiterzuführen (71; 72; 73) . Auch andere psychotrope Substanzen werden von Personen mit ADHS früher, exzessiver und langfristig problematischer konsumiert (74; 75). Ob bezüglich der Wahl der Substanzklasse tatsächlich eine Präferenz für Stimulantien (Kokain, Amphetamin, Nikotin) besteht, wird kontrovers diskutiert und ist auf Grund der ungenügenden Datenlage nicht abschliessend zu beantworten (76; 77; 78). Die Behandlung von Personen mit ADHS und Substanzstörungen wird bezüglich des Einsatzes von Stimulantien ebenfalls kontrovers diskutiert, da von Gegnern eine Triggerung der Substanzstörungen befürchtet wird (79) . In vielen Leitlinien und Konsensuspapieren wird vom Einsatz von Stimulantien bei Personen mit ADHS und Substanzstörungen generell abgeraten, oder die Anwendung erst nach einer gewissen Karenzfrist nach erfolgtem Entzug empfohlen. Die Datenlage unterstütz diese Befürchtungen nicht: In einer placebokontrollierten Behandlungsstudie von Adoleszenten mit ADHS und Substanzstörung konnte mit dem Einsatz des Stimulans Pemolin eine signifikante Verbesserung der ADHS-Symptomatik festgestellt werden. Die Studienteilnehmer erhielten keine spezifische Behandlung der Substanzstörung, der Konsum von psychotropen Substanzen blieb im Rahmen dieser 12-wöchigen Studie unverändert (80). In einer Pilotstudie konnte bei 12 kokainabhängigen Personen mit ADHS unter Behandlung mit Methylphenidat und wöchentlichem Rückfall-Präventionsprogramm (81) eine signifikante Verbesserung der ADHS-Symptomatik und ein Rückgang des Kokainkonsums erreicht werden. Ein Trigger- oder Gateway-Effekt scheint auch unter Berücksichtigung des in longitudinalen Studien festgestellten präventiven Effekts der Stimulantienbehandlung nicht zu bestehen (58). Bei regelrechter pharmakotherapeutischer Anwendung von Methylphenidat (orale Verabreichung, Dosistitration) ist von einem geringen Missbrauchspotential auszugehen (82; 83). Die StimulantienBehandlung von Personen mit ADHS und Substanzstörung scheint also in einem klinischen Setting, in dem beide Störungen adäquat behandelt werden können, sinnvoll und vertretbar. Bei der Anwendung von Stimulantien zur Behandlung von ADHS bei Personen mit Substanzstörung wird wegen des eingeschränkten Missbrauchspotentials der Einsatz retardierter Präparate empfohlen. Info 1/09 ¬ Seite 4 Erfahrung in den Polikliniken der ARUD Zürich Die ARUD Zürich betreibt im Raum Zürich 4 Polikliniken für Suchtmedizin. Die Polikliniken Zokl1 und Zokl2 in Zürich werden mit dem Schwerpunkt substitutionsgestützte Behandlung (SGB) für opioidabhängige Personen geführt. Die Poliklinik DBB in Horgen bietet sowohl SGB als auch Abklärung, Beratung und Behandlung von Personen mit einem problematischen Konsum anderer legaler und illegaler psychotroper Substanzen an. In der Poliklinik GAIN, ebenfalls in Zürich, werden Behandlungen mit Schwerpunkt Kokain, Cannabis, Alkohol und Designerdrogen durchgeführt. Patienten melden sich in unseren 4 Polikliniken vorwiegend selbst zur Behandlung (Selbstzuweisung). Die Zuweisung erfolgt in der Regel wegen eines problematischen Substanzkonsums und den direkt damit verbundenen Beschwerden und Beeinträchtigungen. Das Vorliegen eines ADHS ist bei Behandlungsbeginn oft nicht bekannt und wird erst in der Folge der Behandlung durch den Therapeuten festgestellt. Dazu muss der initiale Behandlungsauftrag revidiert und eine zusätzliche Abklärung durchgeführt werden. Vor allem im Bereich der Substitutionsgestützten Behandlungen (SGB) stellt die Realisierung einer adäquaten ADHS- Abklärung eine Herausforderung dar, da Patienten bei Eintritt erst für zusätzliche, über das zur Führung der SGB im engeren Sinne notwendige Minimum hinausgehende Gespräche motiviert werden müssen. Das Erarbeiten eines entsprechenden Abklärungs- und gegebenenfalls Behandlungs-Auftrags ist oft erst im weiteren Verlauf der Behandlung möglich. Patienten werden im Sinne eines Screenings bei Eintritt und im Verlauf immer wieder auf das Vorliegen von ADHS-Symptomen im Querschnitt und im Längsschnitt befragt und differentialdiagnostisch beurteilt. Als besondere Hinweise zur Abklärung werden impulsives Verhalten, exzessiver und anhaltender (Bei)konsum und mangelhafte Adherence gewertet. Bei Vorliegen eines ADHS ist Methylphenidat die Medikation erster Wahl, wobei wegen der unkomplizierten Einnahme und dem eingeschränkten Missbrauchspotential wenn möglich die RetardTabletten-Form gewählt wird. Besonders bei instabilen und beeinträchtigten Patienten mit dekompensiertem Substanzkonsum schafft der rasche Beginn einer MethylphenidatBehandlung in vielen Fällen erst die notwendigen Vorraussetzungen für die Durchführung einer kontinuierlichen, umfassenden Therapie des ADHS und eventueller weiterer komorbider psychischer Störungen. Sowohl im Setting der substitutionsgestützten Behandlungen wie auch in der Behandlung nicht opioidabhängiger Patienten hat sich dieser Ansatz bewährt. In der folgenden Ausgabe 2/09 des Eval-Info wird dem Thema ADHS im klinischen Kontext der Polikliniken der ARUD Zürich weiter nachgegangen. Mittels empirischer Daten aus den Polikliniken sollen Patienten mit ADHS und die Anwendung von Methylphenidat genauer charakterisiert werden. ARUD Zürich, Evaluation und Forschung ¬ Info 1/09 Reference List (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry 2003 June;2(2):104-13. Fayyad J, de GR, Kessler R, Alonso J, Angermeyer M, Demyttenaere K et al. Cross-national prevalence and correlates of adult attentiondeficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry 2007 May;190:402-9. Gaub M, Carlson CL. 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