Genetische Testung: Fluch oder Segen

Stiftungsbrief
Juli 2013
Genetische Testung:
Fluch oder Segen
Ein Beitrag von Prof. Dr. med. Wolfgang Eiermann
Fürwahr hat die Mitteilung einer weltbekannten
Schauspielerin – sie hat sich beide Brüste ampu­
tieren lassen, weil sie ein sogenanntes Brust­
krebsgen trägt – viel Wirbel und Unsicherheit
ausgelöst. Was sind die Hintergründe? 0,2 % der
Frauen weltweit sind von einer Mutation (Struk­
turänderung) des Gens BRCA1 oder 2 betroffen.
Bis zu 90% beträgt das Risiko dieser Frauen, im
Laufe Ihres Lebens an Brustkrebs zu erkranken.
Zur Risikoabschätzung diese Gene zu tragen,
berücksichtigt man die Familienanamnese. Bei­
spielsweise, in welchem Alter ist der Krebs bei
Mutter und Großmutter ausgebrochen? Haben
sie überlebt oder sind sie jung gestorben? Wie sieht es bei den
weiblichen Familienmitgliedern auf väterlicher Seite aus? Viele Hin­
weise zum individuellen Risiko lassen sich so aus den Kranken­
geschichten evaluieren. Seit kurzem werden auch modulierende
Gene beschrieben, die dieses Krebsrisiko positiv oder negativ be­
einflussen können. Es ist davon auszugehen, daß in den nächsten
Jahren eine Vielzahl neuer Risikogene für Brustkrebs gefunden
wird. Die Gentestung ist noch kostspielig, zirka 3000 Euro. Die­ser horrende Preis wird sich alsbald – auch wegen der Wettbe­
werbssituation und Aufhebung von Patenten – auf unter 1000 Euro
reduzieren. In Deutschland sind wir privilegiert, da die Kosten nach
vorausgehender genetischer Beratung und Indikationsstellung von
den Kassen übernommen werden. Schätzungsweise 75 Prozent
der weiblichen Bevölkerung weltweit hat – größtenteils aus Kosten­
gründen – keinen Zugang zu diesen Tests. Welche Konsequenzen
hat der Nachweis eines erhöhten Risikos? Zirka 20% der belaste­
ten Frauen lassen sich die Brüste amputieren plus/minus Rekon­
struktion. Tendenz steigend. In den USA liegt dieser Prozentsatz
sicher über 60%. Alternativ kann eine kontinuierliche, konsequente
Früherkennung das Auftreten eines Karzinoms im Frühstadium mit
sehr guten Heilungsaussichten empfohlen werden. Die Entschei­
dung ist alleine von der Risikopatientin zu fällen. Es liegen keine
Langzeitergebnisse zur Präferenz der einen oder anderen Methode
vor. Unterschiedliche plastische Rekonstruktionsverfahren sind
aufwendig und nicht komplikationsarm! Wegen des gleichzeitig
erhöhten Risikos für Eierstockkrebs sollte nach abgeschlossener
Familienplanung (ab dem 40. Lebensjahr) eine endoskopische Ent­
fernung der Eierstöcke empfohlen werden. Fluch oder Segen:
Zweifelsfrei ist eine neue Ära in der Therapie und Diagnostik des
Brustkrebses angebrochen. Der Nachweis von Genmutationen
beim erblichen Krebs markiert diesen Fortschritt eindeutig.
Prof. Dr. med. Wolfgang Eiermann
Frauenarzt, Gyn. Onkologie
IOZ München
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Gene und Umwelt wirken
bei Brustkrebs gemeinsam
Drei Faktoren spielen bei der Entstehung von Brustkrebs eine
Rolle: die Gene, die Umwelt und das persönliche Verhalten. Daß
genetische und umweltbedingte Risiken dabei in Wechselwirkung
treten, ermittelte jetzt erstmals die Arbeitsgruppe Genetische
Epidemiologe am Deutschen Krebsforschungszentrum um Profes­
sorin Jenny Chang-Claude. Dafür stellte sie die Ergebnisse von 24
internationalen Studien mit mehr als 34.000 Brustkrebspatientin­
nen und 41.000 gesunden Frauen zusammen. Die nur für fünf Pro­
zent der Frauen gefährlichen Hochrisikogene BRCA1 und BRCA2
erhöhen das Risiko um das Zehnfache. Die Erbgutvergleiche zeig­
ten außerdem, daß 20 genetische
Varianten das Brustkrebsrisiko
moderat beeinflussen. Zu den
Umwelt- und Verhaltenseinflüssen
zählen das Alter bei der ersten
Regelblutung, Anzahl der Gebur­
ten, Dauer des Stillens, Gewicht,
Größe, Hormoneinnahme zur
Empfängnisverhütung oder in der
Menopause, Genuß von Alkohol,
Rauchen und körperliche Aktivi­
tät. So erhöhten mehr als 20
Gramm Alkohol am Tag das Risiko
bei der genetischen Variante
CASP8 um 45 Prozent, vier und
mehr Kinder bei der genetischen
Variante LSP1 um 26 Prozent,
obwohl normalerweise mehrere
Geburten das Brustkrebsrisiko
senken. In einer weiteren Untersu­
chung von mehr als 70 For­
schungseinrichtungen wurden 49
neue genetische Risikofaktoren
für Brustkrebs und acht für Eier­
stockkrebs identifiziert. Sie kom­
men in der deutschen Bevöl­
kerung häufig vor und bedeuten
jeweils Risikoänderungen zwi­
schen 3 und 30 Prozent, so daß
sich die Zahl bekannter geneti­
scher Faktoren für diese häufigen
Tumorerkrankungen verdoppelte.
Wie sie mit Umweltfaktoren zu­
sammenhängen, wird jetzt er­
forscht.
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Krebskranke
erhalten kaum Opiate
Die AOK Hessen stellte in einer Versichertenstichprobe fest, daß
77 Prozent der mit stärksten Schmerzmitteln behandelten Patien­
ten chronische Schmerzpatienten sind und nicht, wie vermutet,
Tumorpatienten. Die Medizinische Hochschule Hannover spricht
von einem „alarmierenden Trend“ von Fehlversorgung. Eine Kölner
Forschungsgruppe dokumentiert mit dem Universitätsklinikum
Dresden, daß immer mehr hochpotente Opioide verordnet werden
und länger behandelt wird. Doch eine länger als drei Monate dau­
ernde Behandung von nicht tumorbedingten Schmerzen führe zu
keiner bleibenden Linderung. Bei chronischen Schmerzen würde
oft das Zusammenwirken von biologischen, psychischen und sozi­
alen Faktoren übersehen. Hingegen habe jeder zweite Krebskranke
in seinem letzten Lebensjahr keine Opioide erhalten, von einer
angemessenen Behandlung könne also keine Rede sein.
Metastasen-Stammzellen
bei Brustkrebs entdeckt
Erstmals wurden Krebszellen im Blut von Brustkrebspatientinnen
entdeckt, die Metastasen auslösen können. Eine große Anzahl
deutet auf einen ungünstigeren Krankheitsverlauf hin, so daß die
Wissenschaftler vom Deutschen Krebsforschungszentrum von
Biomarkern sprechen. Einzelne abgesiedelte Krebszellen, die in der
Blutbahn zirkulieren, sind verantwortlich für die Entstehung von
Metastasen und Hauptursache für die Krebssterblichkeit. Diese
Metastasen-Stammzellen lassen sich an drei Molekülen erkennen:
Sie tragen ein typisches Eiweiß auf ihrer Oberfläche, das der Zelle
hilft, sich im Knochenmark festzusetzen. Ein Signalmolekül schützt
vor Angriffen des Immunsystems. Ein Oberflächenrezeptor steigert
die Wanderbereitschaft und Invasionsfähigkeit der Zellen. Der
Stammzellexperte Prof. Andreas Trumpp sieht in der Entdeckung
einen vielversprechenden Bio­
marker für den Verlauf von me­
tastasierendem Brustkrebs, vor
allem aber neue therapeutische
Ansätze für fortgeschrittenen
Brustkrebs. Gegen zwei der
Moleküle wurden bereits Anti­
körper entwickelt, die ihre
Funktion blockieren. Eine Sub­
stanz, die den Rezeptor hemmt,
zeigt schon gute Wirkung bei
einer bestimmten Form von
Lungenkrebs. Der Wirkstoff
kann möglicherweise auch bei
Brustkrebsmetastasen helfen. 3
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Es fehlt an Nachsorge
Mit der überstandenen Krebserkrankung kann der Patient nicht
nahtlos sein vorheriges Leben wieder aufnehmen. Die Onkologin
Georgia Schilling vom Hubertus-Wald-Tumorzentrum der Universi­
tätsklinik Hamburg-Eppendorf beobachtete mittel- und langfristige
Folgen. Über Gesundheitsprobleme klagen 53 Prozent der Lang­
zeitüberlebenden, 49 Prozent über nichtmedizinische. Die Zellgifte
aus Chemotherapien können Herz, Lunge, Niere, Magen und Darm,
das Hormonsystem angreifen. Die Nebenwirkungen der neuen bio­
logischen Therapien, die die Krebstherapie zu einer chronischen
Behandlung werden lassen, sind noch zu wenig untersucht. Die
Strahlenbehandlung kann zur vorzeitigen Menopause, Sterilität,
Osteoporose, Knochen- und Phantomschmerzen, Mißempfindun­
gen oder chronischer Müdigkeit führen. Die ständige Angst vor
einem Rückfall löst psychosoziale Schwierigkeiten bis zur Berufs­
unfähigkeit oder Depressionen aus. Oft wird die gesamte Lebens­
planung in Frage gestellt.
Allerdings stellte die Onkologin auch fest, daß viele der Langzeit­
überlebenden ihr Gesundheitsverhalten nicht geändert haben.
58 Prozent sind übergewichtig, 23 Prozent rauchen weiterhin,
82 Prozent essen nicht die
empfohlenen Mengen an Obst
und Gemüse, nur jeder Zweite
treibt regelmäßig Sport. Die
amerikanische
Krebsgesell­
schaft sieht es als dringend
notwendig an, eine umfassen­
de Nachsorge zu entwickeln,
bei der derartige Erfahrungen
einbezogen werden und die
nicht nur regelmäßige Blut- und
bildgebende Untersuchungen
umfassen.
Bestrahlung während
der Operation
Bestrahlung während der Entfernung eines Brustkrebstumors wird
von 55 Brustzentren als Standardtherapie angeboten, darunter
auch vom Klinikum Höchst in Zusammenarbeit mit dem Nordwest­
krankenhaus in Frankfurt am Main. Diese Bestrahlung eines Tumor­
herdes bis maximal 3,5 Zentimeter mit einem mobilen Miniaturrönt­
genbeschleuniger ist gezielter, effektiver und schonender als die
bisherigen Bestrahlungen nach der Operation. Wenn das um den
Tumor liegende Brustgewebe umgehend 15 bis 40 Minuten lang
bestrahlt wird, verkürzt sich die Behandlungsdauer um gut eine
Woche, das Risiko eines Rückfalls wird halbiert. Und die Methode
kann nach einem Rückfall erneut angewandt werden.
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Narkosen haben
Einfluß auf Krebstherapie
Der Narkosearzt kann Einfluß auf die Krebstherapie nehmen,
verlautete bei der Jahrestagung der Anästhesisten in Nürnberg.
Narkotika zum Inhalieren verringern oder unterdrücken die natürli­
chen Killerzellen gegen die im Blut wandernden Tumorzellen, von
denen weitere durch die Operation in die Blutbahn geschwemmt
werden. Um das dringend benötigte Abwehrsystem zu schonen,
sollte der Anästhesist lokale Betäubungen anwenden. Dazu eignet
sich der Epiduralkatheter im Rückenmark, der wie bei der Geburts­
hilfe Nervenleitungen in ausgewählten Körpersegmenten blockiert.
Bestimmte Lokalnarkosemittel können bei Lungenkrebs das
Anwachsen von Metastasen blockieren. Welche Wirkungen die
Narkose und die Gabe verschiedener Medikamente auf das Tumor­
wachstum haben, wird gegenwärtig in Studien ermittelt. Daß Brust­
krebspatientinnen erheblich länger leben, wenn sie Betablocker zur
Blutdrucksenkung nehmen, ist bereits erwiesen.
Rauchen ...
... im Auto ist mit mitfahrenden Kindern bisher in Kanada, Australi­
en, einigen amerikanischen Staaten und – einzig in Europa – in
Griechenland verboten. Die britische Fachzeitschrift „Tobacco
Control“ veröffentlichte eine Studie über die auf dem Rücksitz ge­
messenen Feinstaubkonzentrationen. Danach sind sie zehnmal so
hoch wie in Nichtraucherautos, selbst bei Lüften, Durchzug und
geöffneten Fenstern wurden die von der Weltgesundheitsorganisa­
tion festgelegten Maximalwerte überschritten. Kinder, vor allem im
Sicherheitssitz, sind dem Rauch besonders ausgesetzt, weil sie
eine schnellere Atmung haben.
... in der Schwangerschaft kann noch die Enkel belasten. Das briti­
sche Forschungsjournal „Biomed Central“ berichtet von Tierversu­
chen an einem kalifornischen Institut, nach denen das durch Niko­
tin entwickelte Asthma ins Genom geschrieben und an die Nach­
kommen weitergegeben wird. Bei der Befragung von Kindern ergab
sich, daß sie doppelt so häufig Asthma bekamen, wenn ihre Groß­
mütter in der Schwangerschaft geraucht hatten.
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Screening-Programm
soll mehr Sicherheit bringen
Das Mammographie-Screening, die Röntgenuntersuchung der
weiblichen Brust, ist seit 2005 zu einer regelmäßigen Früherken­
nungsmaßnahme geworden. Dazu fordern die Krankenkassen alle
zwei Jahre Frauen zwischen 50 und 69 Jahren auf; bei jüngeren
Frauen fallen wegen der Gewebedichte die Ergebnisse zu oft falsch
positiv aus. Die Statistik hat errechnet, daß eine von 200 Frauen
dadurch vor dem Krebstod gerettet werden kann, doch erst Lang­
zeituntersuchungen bringen mehr Klarheit. Die bisher gründlich­
sten Daten liegen vom größten deutschen Bundesland, NordrheinWestfalen, vor. Danach wurden 78 Prozent der Krebsfälle entdeckt,
doch hatten trotz eines negativen Ergebnisses weitere 22 Prozent
der Frauen vor dem nächsten Screening einen positiven Befund.
Dieses sogenannte Intervallkarzinom entspricht, wie das Deutsche
Ärzteblatt berichtet, den Zahlen in anderen europäischen Ländern.
Erklärt wird dieser meist durch Selbst­
untersuchung entdeckte Tumor damit,
daß er erst nach dem Screening aufge­
treten und rasant gewachsen ist, daß
minimale Anzeichen nicht wahrgenom­
men oder als gutartig eingestuft worden
sind oder daß eine empfohlene an­
schließende Gewebeprüfung nicht oder
fehlerhaft gemacht wurde. Daß es sich
in Nordrhein-Westfalen bei den Inter­
vallkarzinomen zu 44 Prozent um große
Tumoren handelte, weist auf die Entste­
hung zwischen zwei Screenings hin.
Um das Screening-Programm zu ver­
bessern, müßte die Anonymität der
Krebsregister aufgehoben werden, da­
mit die Screening-Ergebnisse mit den
Röntgenaufnahmen des Intervallkarzi­
noms verglichen werden können.
Gentest könnte
Krebsbehandlung
verbessern
Forscher der Universität Cambridge haben bei der Untersuchung
von 30 Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs charakteristische
Veränderungen der von den Tumorzellen freigesetzten DNA festge­
stellt. Der eindeutige Unterschied zwischen Tumor- und normalen
Zellen des Körpers könnte als Indiz für die Wirkung einer Therapie
gelten. Die Forscher hoffen, mit größeren Studien die genetische
Information für eine effektivere Krebsbehandlung liefern zu können.
(Quelle: New England Journal of Medicine)
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Verlorene Lebensjahre
durch Krebs
Die International Agency for Research on Cancer in Lyon hat er­
rechnet, daß der Menschheit im Jahr 170 Millionen Lebensjahre
durch den vorzeitigen Tod durch Krebs oder die extreme Beein­
trächtigung der Lebensqualität verlorengehen. Der Krebs von
Darm, Lunge, Brust und Prostata hat einen Anteil bis zu 50 Prozent,
ein Viertel wird von Tumoren durch Infektionen verursacht.
Darmspiegelungen als
sichere Vorsorgemethode
Beim Darmkrebs hat das Wort Vorsorge im Gegensatz zu anderen
Krebsarten seine Berechtigung, weil sich mit einer Darmspiegelung
etwa die Hälfte aller Neuerkrankungen und Sterbefälle vermeiden
läßt. Nach der aktuellen Studie des Deutschen Krebsforschungs­
zentrums nimmt nur ein Fünftel der Berechtigten die seit 2002 für
Versicherte ab 55 Jahren angebotene Früherkennungsmöglichkeit
wahr, dabei lassen sich aber gerade bei der Koloskopie noch wäh­
rend der Untersuchung Vorstufen gut entdecken und entfernen.
Befürchtete Verletzungen bei der Untersuchung sind äußerst selten
und oft verursacht durch einen großen Polypen, andere Vorfälle
sind nicht häufiger als bei anderen gesundheitlichen Kontrollen. In
Deutschland erkranken jährlich etwa 65.000 Menschen an der für
beide Geschlechter zweithäufigsten Krebsart, 2010 starben 26.000
Menschen an Darmkrebs. Bei jedem Dritten wurde bei der Spiege­
lung ein Polyp entdeckt, bei jedem vierten Mann handelte es sich
um ein für die Krebsentstehung verantwortliches Adenom. Bei
Frauen fanden sich nur in 16 Prozent der Fälle Adenome, Männer
profitieren also noch stärker von der Koloskopie.
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Risiko für Brustkrebs
läßt sich reduzieren
Brustkrebs ist der häufigste Krebs der Frau, rund 70.000 Frauen
erhalten jährlich diese Diagnose. Von ihnen tragen aber nur fünf bis
zehn Prozent die erbliche Veranlagung zu dieser Krankheit. Die
amerikanische Professorin Mary-Claire King von der Universität
Washington entdeckte die Brustkrebsgene BRCA1 und BRCA2,
das Risiko für ihre Trägerinnen ist von 24 Prozent vor 1940 auf heu­
te 60 bis 80 Prozent gestiegen. Als Gründe nennt King hauptsäch­
lich Gewichtszunahme und Bewegungsmangel, hinzu kommen ein
hormonelles Ungleichgewicht, Rauchen und fettreiche Ernährung.
In Deutschland gibt es 15 Zentren für familiären Brust- und Eier­
stockkrebs, wo sich Frauen ausführlich beraten lassen können. Ob
sie sich bei genetischer Vorbelastung für die Entfernung des Brust­
drüsengewebes und der Eierstöcke entscheiden, ist eine individu­
elle Entscheidung. In jedem Fall müssen sich die betroffenen Frau­
en mit den Möglichkeiten der Früherkennung, regelmäßige gynäko­
logische Untersuchungen, Ultraschall, Mammografie, Kernspinto­
mografie, regelmäßig betreuen lassen. Der überwiegende Teil der
Brustkrebsfälle ist jedoch nicht erblich bedingt und wird als syste­
mische Erkrankung angesehen, bei der verschiedene Organe
betroffen sind. Der Umweltmediziner Klaus-Dietrich Runow gilt als
Pionier der Umweltmedizin in Deutschland und gründete 1985 das
IFU (Institut für Functional Medicine & Umweltkrankheiten). Er ver­
tritt in seinem gerade erschienenen Buch „Krebs – eine Umwelt­
krankheit?“ die Meinung, daß wir zum großen Teil das Krebsrisiko
selbst reduzieren können. Verhaltensänderungen bei Ernährung,
Nährstoffversorgung, Umweltbelastung und körperlicher Aktivität
könnten zwei Drittel aller Krebserkrankungen vermeiden.
(Informationen bei: BRCA Netzwerk e.V. unter www.brca-netzwerk.de
mit Liste der 15 Zentren für familiären Brust- und Eierstockkrebs)
Impressum:
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Gemeinnützige Stiftung zur Förderung der
medizinischen Krebsforschung
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Tel.: +49 (89) 76 70 35 06
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