Religiosität und psychische Gesundheit bei Patienten mit
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Ludwig-Maximilians-Universität München Fakultät für Psychologie und Pädagogik Lehrstuhl für Klinische Psychologie Religiosität und psychische Gesundheit bei Patienten mit Panikstörung Einfluss der Gefühle gegenüber Gott auf Symptombelastung und Lebenszufriedenheit von Patienten mit Panikstörung im stationären psychosomatischen Setting Masterarbeit Vorgelegt von Annja M. Stegherr am 13.08.2013 Gutachter: Prof. Dr. Markos Maragkos Danksagung Danksagung Herzlichen Dank … … an Herrn Dr. Tischinger und Herrn Strom von der Adula Klinik für die freundliche Zusammenarbeit und die Bereitstellung der Daten, welche diese Arbeit ermöglicht haben. … an Herrn Prof. Dr. Maragkos für die unterstützende Betreuung, die gute Erreichbarkeit und hilfreichen Vorschläge. … an meine Eltern Angelika und Michael sowie meine Schwester Julia, die mein Studium stets unterstützt und mit viel Interesse begleitet haben. … an meine Freundinnen Imke, Sarah und Hanna für die interessanten Gespräche und guten Ideen. … an meinen Freund Sidney für seine Anteilnahme und liebevolle Begleitung. 2 Zusammenfassung Zusammenfassung Zielsetzung: Die vorliegende Arbeit sollte zur Aufklärung des Einflusses von Religiosität, und insbesondere der Art der Gefühle gegenüber Gott, auf die psychische Gesundheit und den Therapieerfolg von Personen mit Panikstörung beitragen. Methode: Untersucht wurden 110 Patienten mit Panikstörung (76 Frauen, durchschnittlich 40 Jahre alt), welche sich in mindestens vierwöchiger stationärer Behandlung in einer psychosomatischen Klinik befanden, in deren Konzept Religiosität verankert ist. Die Hypothesen wurden hauptsächlich varianzanalytisch untersucht; Religiosität wurde anhand der Zentralitätsskala (Huber, 2003) operationalisiert. Ergebnisse: Negative Gefühle gegenüber Gott wirkten sich ungünstig auf die psychische Gesundheit von Panikpatienten aus, während positive Gefühle ohne Einfluss blieben. Religiosität beeinflusste die allgemeine Symptombelastung dieser Patienten positiv, niedrigreligiöse Personen mit einem negativen Gottesbild waren am stärksten belastet. Es zeigten sich keine Einflüsse auf den Therapieerfolg. Schlussfolgerungen: In einer religiös orientierten Psychotherapie von Panikstörungen sollte nach einem negativen Gottesbild gefragt werden, welches besonders bei niedrigreligiösen Personen bearbeitet werden muss. Aims: The present study aimed at clarifying the influences of religiosity and specifically the type of feelings towards god on mental health and the outcome of psychotherapy in patients with panic disorder. Methods: Subjects were 110 patients with panic disorder (76 women, mean age 40 years), which took part in at least four weeks of inpatient therapy in a psychosomatic hospital with religious orientation. The hypotheses were mainly tested using analyses of variances; religiosity was measured using Huber’s (2003) centrality scale. Results: Negative emotions towards god influenced the mental health of patients with panic disorder in a detrimental way, while positive emotions stayed without influence. Religiosity reduced the general symptom pressure of these patients; unreligious persons with a negative god image reported the highest distress. No influences on therapy outcomes could be found. Conclusion: Religiously oriented therapy of patients with panic disorder should address negative god images and work on modifying these, especially in nonreligios persons. 3 <<Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Danksagung ...................................................................................................................... 2 Zusammenfassung ...........................................................................................................3 Tabellenverzeichnis .........................................................................................................8 Abbildungsverzeichnis ..................................................................................................10 1. Einleitung ................................................................................................................ 11 2. Theorie..................................................................................................................... 12 2.1. Religiosität und Gefühle gegenüber Gott .................................................... 12 2.1.1. Definition von Religiosität ......................................................................12 2.1.1.1. 2.1.2. Messung von Religiosität.........................................................................15 2.1.2.1. Konzeption zur Messung von Religiosität nach Huber ................ 16 2.1.2.2. Kritik an Religionspsychologischer Forschung ............................. 19 2.1.3. 2.2. Abgrenzung des Konstruktes .......................................................... 13 Gefühle gegenüber Gott ..........................................................................20 2.1.3.1. Entstehung des Gottesbildes und entsprechender Gefühle ..........20 2.1.3.2. Einflüsse des Gottesbildes ................................................................ 21 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit ........ 22 2.2.1. Religiosität als Ressource ........................................................................23 2.2.1.1. Lebenszufriedenheit .........................................................................23 2.2.1.2. Angststärke ....................................................................................... 24 2.2.1.3. Psychische Belastung........................................................................25 2.2.2. Religiosität als Risikofaktor....................................................................25 2.2.2.1. Lebenszufriedenheit .........................................................................26 2.2.2.2. Angststärke ....................................................................................... 26 2.2.2.3. Psychische Belastung........................................................................26 2.2.3. Mögliche Ursachen des Zusammenhangs zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit ......................................................................................... 27 2.2.3.1. Soziale Unterstützung durch die religiöse Gemeinschaft .............27 2.2.3.2. Kognitive Orientierung an einem Sinn der Welt........................... 28 2.2.3.3. Verhaltensregulierung und Sozialisierungskontrolle ................... 28 2.2.3.4. Idee vom göttlichen Handeln als liebend und eingreifend ...........29 2.2.3.5. Religiöse Werte ................................................................................. 29 4 <<Inhaltsverzeichnis 2.2.3.6. 2.2.4. Weitere Faktoren..............................................................................30 Religiosität bei Personen mit Angststörungen ......................................30 2.2.4.1. Beschreibung von Angststörungen ................................................. 30 2.2.4.2. Forschungslage zur Wirkung von Religiosität bei Personen mit Angststörungen ...................................................................................................34 2.2.4.3. 2.2.5. 3. Vermutete Einflussfaktoren ............................................................ 36 Einbezug von Religiosität in die Psychotherapie ..................................37 Hypothesen und Fragestellungen ..........................................................................39 3.1. Erster Hypothesenblock: Einflüsse auf die Psychische Gesundheit zu Beginn der Therapie ................................................................................................. 39 3.2. Zweiter Hypothesen – und Fragestellungsblock: Einflüsse auf den Therapieerfolg ........................................................................................................... 40 4. Methode ................................................................................................................... 42 4.1. Untersuchungsdesign und Durchführung der Untersuchung ................... 42 4.2. Untersuchungssetting in der Psychosomatischen Adula Klinik ................ 42 4.2.1. Das Bad Herrenalber Klinikkonzept ..................................................... 43 4.2.1.1. Therapeutische Gemeinschaft ......................................................... 43 4.2.1.2. Therapeutische Vereinbarungen .................................................... 43 4.2.1.3. Bonding-Psychotherapie ..................................................................43 4.2.1.4. Spirituelles Angebot .........................................................................44 4.2.2. Angebote für Patienten mit Angststörungen.........................................45 4.3. Selektion der Studienteilnehmer .................................................................. 45 4.4. Beschreibung der Stichprobe ........................................................................ 45 4.5. Erhebungsinstrumente .................................................................................. 48 4.5.1. Fragebogen zur Erhebung der Religiosität ...........................................48 4.5.1.1. Halbstrukturiertes klinisches Interview zur Erhebung der spirituellen Anamnese (SPIR) ...........................................................................48 4.5.1.2. Religiositäts-Struktur-Test (R-S-T) ................................................ 49 4.5.1.3. Klinikspezifische Fragen .................................................................51 4.5.2. Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-R) ........................................51 4.5.3. ICD-10-Symptomrating (ISR) ................................................................ 52 4.5.4. Basisdokumentation für stationäre Psychotherapie und Psychosomatik (Psy-BaDo-PTM)..........................................................................53 4.6. Statistische Datenanalyse .............................................................................. 53 5 <<Inhaltsverzeichnis 4.6.1. 5. 6. Operationalisierung der Hypothesen und Fragestellungen ................. 54 4.6.1.1. Gruppenbildung ...............................................................................54 4.6.1.2. Gruppenunterschiede.......................................................................55 4.6.1.3. Erster Hypothesenblock ..................................................................57 4.6.1.4. Zweiter Hypothesen- und Fragestellungsblock ............................. 60 Ergebnisse ...............................................................................................................61 5.1. Deskriptive Statistiken .................................................................................. 61 5.2. Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen ................. 61 5.2.1. Erster Hypothesenblock ..........................................................................61 5.2.2. Zweiter Hypothesen- und Fragestellungsblock ....................................65 Diskussion ...............................................................................................................70 6.1. Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen ......................................................................................................... 70 6.1.1. Erster Hypothesenblock ..........................................................................70 6.1.1.1. Zentralität der Religiosität .............................................................. 70 6.1.1.2. Positive Gefühle gegenüber Gott .................................................... 74 6.1.1.3. Negative Gefühle gegenüber Gott ................................................... 75 6.1.1.4. Stärkere Auswirkungen der Gefühle gegenüber Gott auf die psychische Gesundheit bei stärkerer Religiosität ............................................76 6.1.2. Zweiter Hypothesen- und Fragestellungsblock ....................................77 6.1.2.1. Wirksamkeit der Therapie an einer psychosomatischen Klinik mit religiösem Angebot ...................................................................................... 77 6.2. 6.1.2.2. Einflüsse auf den Therapieerfolg .................................................... 77 6.1.2.3. Negative Gefühle gegenüber Gott bei niedriger Religiosität ........78 Stärken und Limitationen der Studie .......................................................... 81 6.2.1. Operationalisierung der Konstrukte ..................................................... 81 6.2.2. Zusammensetzung der Stichprobe ......................................................... 82 6.2.2.1. Unterschiede der untersuchten Gruppen .......................................83 6.3. Zukünftige Forschung ................................................................................... 85 6.4. Schlussfolgerungen und Implikationen für die Praxis ............................... 86 Abschließende Erklärung ............................................................................................. 88 Literaturverzeichnis ......................................................................................................89 Anhang A – Abkürzungsverzeichnis .........................................................................104 6 <<Inhaltsverzeichnis Anhang B – Die 12 Schritte der Anonymen Alkoholiker .........................................105 Anhang C – „Fragebogen zur Erhebung der spirituellen Überzeugungen und Bedürfnisse unserer Patienten“ .................................................................................. 106 Anhang D – FPI-R Fragebogen - Lebenszufriedenheitsskala .................................110 Anhang E – Fragebogen des ICD-10-Symptomratings ............................................111 Anhang F – Deskriptive Statistiken innerhalb der untersuchten Subgruppen .....114 Anhang G – Unterschiede der untersuchten Subgruppen in Bezug auf soziodemographische und klinische Variablen ......................................................... 116 Anhang H – Kolmogorov-Smirnov-Tests auf Normalverteilung in den untersuchten Gruppen ................................................................................................ 117 Anhang I – Berechnungen zur Überprüfung der H3 in der Gruppe der hochreligiösen Personen .............................................................................................. 118 7 Tabellenverzeichnis Tabellenverzeichnis Tabelle 1. Deskriptive Statistiken – demographische und klinische Daten ................... 46 Tabelle 2. Deskriptive Statistiken – Therapierelevante Daten ....................................... 47 Tabelle 3. Deskriptive Statistiken – Daten bezüglich der Religiosität ........................... 47 Tabelle 4. Items des R-S-T ............................................................................................. 50 Tabelle 5. Im R-S-T (Huber, 2003) erfasste Gefühle gegenüber Gott ........................... 51 Tabelle 6. Effektstärkerichtlinien nach Cohen (1988, zitiert nach Bühner & Ziegler, 2009) ............................................................................................................................... 54 Tabelle 7. Gruppeneinteilung nach Gottesbild ............................................................... 55 Tabelle 8. t-Tests zum Einfluss von Geschlecht............................................................. 57 Tabelle 9. Bivariate Korrelationen nach Pearson zum Einfluss von Alter ..................... 57 Tabelle 10. Deskriptive Statistiken................................................................................. 61 Tabelle 11. Partialkorrelationen der Religiositätsmaße mit Maßen psychischer Gesundheit, kontrolliert für Alter ................................................................................... 62 Tabelle 12. t-Tests zur Überprüfung von Gruppenunterschieden in Bezug auf Zentralität der Religiosität und Gottesbild ....................................................................................... 62 Tabelle 13. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV Lebenszufriedenheit .... 63 Tabelle 14. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV Angststärke .................. 63 Tabelle 15. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV ISR-Globalwert............ 64 Tabelle 16. Vierfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung zur AV Lebenszufriedenheit........................................................................................................ 66 Tabelle 17. Cut-off-Werte nach K Tritt et al. (2010) in Bezug auf die Symptombelastung ......................................................................................................... 66 Tabelle 18. Vierfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung zur AV Angststärke ........................................................................................................................................ 67 Tabelle 19. Vierfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung zur AV ISRGlobalwert ...................................................................................................................... 69 Tabelle 20. Fragen zur Lebenszufriedenheit aus dem FPR-R (Fahrenberg et al., 2001) ...................................................................................................................................... 110 Tabelle 21. Deskriptive Statistiken der AVs in den Zentralitäts-Gruppen ................... 114 Tabelle 22. Deskriptive Statistiken der AVs in den Gottesbild-Gruppen .................... 115 Tabelle 23. Demographische und klinische Daten der als UV untersuchten Gruppen: einfaktorielle Varianzanalysen ..................................................................................... 116 Tabelle 24. Demographische und klinische Daten der als UV untersuchten Gruppen: Kreuztabellen ................................................................................................................ 116 Tabelle 25. Kolmogorov-Smirnov-Tests für zu beiden Messzeitpunkten erhobene Variablen ...................................................................................................................... 117 Tabelle 26. Kolmogorov-Smirnov-Tests für zum ersten Messzeitpunkten erhobene Variablen ...................................................................................................................... 117 Tabelle 27. Korrelation der Religiositätsmaße untereinander ...................................... 118 8 Tabelle 28. Partialkorrelationen der Religiositätsmaße mit Maßen psychischer Gesundheit, kontrolliert für Alter, in der Gruppe der hochreligiösen Personen........... 118 Tabelle 29. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV Lebenszufriedenheit in der Gruppe der hochreligiösen Personen ...................................................................... 118 Tabelle 30. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV Angststärke in der Gruppe der hochreligiösen Personen ......................................................................................... 118 Tabelle 31. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV ISR-Globalwert in der Gruppe der hochreligiösen Personen ............................................................................ 119 9 Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abb. 1. Dimensionen des R-S-T im Modell der Religiosität von Huber (2008b, S. 4) . 18 Abb. 2. Modell zum Einfluss der Gottesbeziehung auf die psychische Gesundheit nach Murken (1998, S. 159) .................................................................................................... 29 Abb. 3. Wahl der Klinik ................................................................................................. 48 Abb. 4. Gewünschter Umgang mit Religiosität in der Therapie .................................... 48 Abb. 5. Verteilung der Lebenszufriedenheit .................................................................. 59 Abb. 6. Lebenszufriedenheit in Abhängigkeit des Gottesbildes .................................... 65 Abb. 7. Angststärke in Abhängigkeit des Gottesbildes .................................................. 65 Abb. 8. ISR-Globalwert in Abhängigkeit des Gottesbildes............................................ 68 Abb. 9. Interaktion zwischen Gottesbild und Religiosität in Bezug auf den ISRGlobalwert über die zwei Messzeitpunkte hinweg ......................................................... 68 Abb. 10. ISR-Globalwert in Abhängigkeit der Zentralität der Religiosität.................... 68 10 Einleitung 1. Einleitung „Religion comes from the Latin word religare … re means back and ligare means to bind, bind together. […] Health, religion and healing all have a common theme: […] putting the person, both mind and body, back into order and balance.” (Koenig et al., 2012, S. 605) In Deutschland beschreiben sich 70% der Personen als religiös (Unterrainer, 2010). Aufgrund der weiten Verbreitung von Religion und der Wichtigkeit, die diese im Leben vieler hat, ist es notwendig, genauer zu untersuchen, wie stark der von Keonig et al. (2012) beschriebene Zusammenhang zwischen Religion und Psyche wirklich ist. Seit den 80er Jahren steigt die Anzahl der Publikationen zur Bedeutung von Religiosität und Spiritualität für die Gesundheit kontinuierlich an (Utsch & Klein, 2011). Religionspsychologische Forschung bestätigt jedoch nicht eindeutig, was in der Bibel steht: „der Glaube durch ihn hat diesem gegeben diese Gesundheit vor euren Augen“ (Apg. 3:16, Luther-Bibel, 2004). Religiosität kann sowohl salutogene als auch pathogene Wirkungen auf unterschiedliche Aspekte der psychischen Gesundheit entfalten (Bergin, 1983). Während Religiosität für manche Menschen als Ressource zur Weiterentwicklung und Konfliktbewältigung dient, kann sie, je nach Integration in die persönliche Lebensgeschichte, für andere auch die Gefahr einer neurotischen Verstrickung oder Wachstumshemmung darstellen (Utsch, 2005). So können spirituelle Glaubensüberzeugungen und Praktiken insbesondere ängstlichen Personen ein Gefühl der Kontrolle und des Selbstvertrauens wiedergeben, sie können aber auch Angst verursachen (Koenig, 2010). Welche Aspekte von Religiosität sind förderlich für die psychische Gesundheit, welche hinderlich? Macht es einen Unterschied, ob psychische Gesundheit in Bezug auf Belastung oder Wohlbefinden untersucht wird? Kann z.B. eine positive Beziehung zu Gott im Sinne eines Gefühls der Geborgenheit oder des Vertrauens gegenüber Gott dabei helfen, Ängste abzubauen? Werden Ängste andererseits durch negative Gefühle gegenüber Gott, wie Schuld oder Scham, geschürt? Als Beitrag zur Aufklärung dieser Fragen wurden Patienten mit Panikstörung untersucht, welche in Behandlung an einer psychosomatischer Klinik waren, in deren Konzept religiöse Werte verankert sind. Zur Überprüfung der Art der Einflüsse wurden die Patienten vor und nach der Behandlung befragt. 11 Religiosität und Gefühle gegenüber Gott 2. Theorie In der theoretischen Betrachtung zu Beginn dieser Arbeit soll zuerst die Konzeptualisierung und Messung von Religiostät beschrieben werden. Die verschiedenartigen Einflüsse von Religiosität, dem Gottesbild und den Gefühlen gegenüber Gott auf die psychische Gesundheit werden beschrieben und mögliche Ursachen dargelegt. Des Weiteren wird der Fokus auf Personen mit Angststörungen gelegt und die Rolle von Religiostät in der Therapie beleuchtet. 2.1. Religiosität und Gefühle gegenüber Gott Nach Darstellung einiger verschiedener Ansätze zur Definition, Abgrenzung und Messung von Religiosität, soll auf Forschung zu Gottesbildern und Gefühlen gegenüber Gott eingegangen werden. 2.1.1. Definition von Religiosität Hill et al. (2000) betonten, dass der lateinische Wortstamm religio, eine Bindung zwischen der Menschheit und einer übernatürlichen Macht beschreibt. Koenig, King, und Carson (2012) beschrieben Religion als multidimensionales Konstrukt, welches ein System von Glaubensüberzeugungen, Symbolen, Bräuchen, Zeremonien und Ritualen zur Herstellung der Nähe zum Transzendenten beinhaltet. Hill und Kollegen (2002) sahen den Bezug auf das Heilige als elementar in der Definition der Religiosität an. Es wird als letzte Wahrheit oder göttliches Wesen sowie als Person, Objekt, Prinzip oder Konzept, welches das Selbst transzendieren kann, beschrieben. Viele Menschen verpflichten sich den Prinzipien des Heiligen und richten ihr Leben danach aus. Im religiösen Kontext werden kirchliche Autorität, heilige Schriften und Traditionen genutzt, um Gläubigen eine Deutung der Realität und Anleitung zu vorbildlicher Lebensführung zu übermitteln (ebd.). In einer Gemeinschaft von Menschen mit gemeinsamen Überzeugungen etablieren sich über die Zeit bestimmte Traditionen der Glaubensausübung (als Gemeinde oder allein) sowie Regeln für soziale Verhaltensweisen und Vorstellungen zu einem Leben nach dem Tod (Koenig et al., 2012). 12 Religiosität und Gefühle gegenüber Gott „Religion ist also die Haltung eines Menschen, der die Gegebenheiten seines Lebens und seiner Welt, zumindest teilweise, auf eine transzendente Wirklichkeit bezieht. Seine persönliche Religiosität ist dabei in die Glaubens- und Formenwelt einer bestimmten Religion und Religionsgemeinschaft eingebunden, deren Mythen, Riten und Vorstellungen er teilt.“ (Murken, 1998, S. 40). Der Begriff Religion beinhaltet daher sowohl persönliche als auch in einer Glaubensgemeinschaft institutionalisierte Deutungs- und Wertsysteme (Utsch & Klein, 2011). Es wurden viele Versuche unternommen, die Komplexität des Konstrukts zu untergliedern. So fand z.B. Krause (1993) die folgenden Dimensionen: Religiosität in der Organisation (Gottesdienstbesuch, Religionszugehörigkeit), subjektive Religiosität (Bedeutung der Religion im Leben) und religiöse Glaubensüberzeugungen (bezüglich der Religion und der Beziehung zu Gott). Auch wurden Dimensionen der Religionsausübung, wie religiöse Mitgliedschaft, persönliche Erfahrungen oder Verpflichtungen, Ritualoder Gottesdienstbesuch, Gebet oder Schriftlektüre, unterschieden (Koenig et al., 2012). Es gibt unterschiedliche Befunde zur Entstehung von Religiosität. Utsch (2005) sieht Religion als ein von Kultur, Bildung und Geschlecht unabhängiges, menschliches Grundbedürfnis. Rizzuto (1991) beschrieb die Entstehung religiöser Erfahrungen als die subjektive und private Zuschreibung einer religiösen Bedeutung für Verhaltensweisen, Ereignisse und psychische Vorgänge. Die Religiosität von Eltern wirkt auf die ihrer Kinder (Power & McKinney, 2012), wobei eine sichere Bindung zu den Eltern als Voraussetzung für die religiöse Sozialisation dargestellt wird (Reinert & Edwards, 2009). 2.1.1.1.Abgrenzung des Konstruktes Es ist wichtig, Religiosität von Spiritualität abzugrenzen, da die Konstrukte in der Forschung oft gemeinsam auftreten (s. z.B. Koenig et al., 2012). Der Begriff Spiritualität hat (besonders in psychologischen Datenbanken) erst in den letzten Jahren eine ähnliche Verbreitung wie Religiosität genossen (Utsch & Klein, 2011). Seit einem viertel Jahrhundert steigt das Interesse an Spiritualität, während gleichzeitig viele Menschen ihr Vertrauen in die Religion verlieren. Die Konzeptualisierungen von Religion haben sich im Zuge dessen von einem relativ weiten und viele Elemente umfassenden Ansatz, unter den Spiritualität sowie individuelle und institutionalisierte Glaubensüberzeugungen oder Praktiken subsumiert werden konnten, zu weniger inklusiven und engeren Definitionen gewandelt. Diese beschrieben Religiosität als durch religiöse Institutionen for13 Religiosität und Gefühle gegenüber Gott mell strukturiert und mit vorgeschriebenen Theologien und Ritualen identifiziert (Zinnbauer et al., 1997). Auch Spiritualität ist ein multidimensionales Konstrukt, welches kognitive Aspekte, wie Sinnsuche und Glaubens- oder Wertvorstellungen sowie emotionale Aspekte, wie Gefühle der Hoffnung und Verbundenheit, enthält (Richard, 2004). Breite Glaubensüberzeugungen und Praktiken sollen die Beziehungserfahrung mit heiligen oder übermenschlichen Realitäten ermöglichen (Rizzuto, 2005). Murken (1998) beschrieb den Transzendenzbezug als sehr persönlich und unabhängig von einem Normen- und Traditionssystem. Die von Zinnbauer und Kollegen (1997) befragten Personen definierten Spiritualität eher in persönlicher, erfahrungsorientierter Weise, während ihre Definitionen von Religiosität zudem an Institutionen und Organisationen gebundene Glaubensüberzeugungen und Praktiken (wie Gottesdienstbesuch oder Hingabe an das Glaubenssystem einer Kirche) enthielten. Es gibt verschiedene Meinungen über den Grad an Unterschiedlichkeit zwischen Religiosität und Spiritualität. Die Konstrukte werden in der Literatur teilweise synonym verwendet (Koenig et al., 2012), als überlappend angesehen (Hill & Pargament, 2003) oder gegenübergestellt (Zinnbauer et al., 1997). Viele Autoren vertreten die Meinung, dass keine Unterscheidung zwischen Religiosität und Spiritualität nötig ist (Kendler et al., 2003). Multivariate Vergleiche der Konstrukte Religiosität, Spiritualität und Persönlichkeit zeigten starke Zusammenhänge (Henningsgaard & Arnau, 2008). Selbsteinschätzungen von Spiritualität und Religiosität korrelierten schwach aber bedeutsam und 74% der von Zinnbauer und Kollegen (1997) befragten Personen bezeichneten sich als sowohl spirituell als auch religiös. Hill und Kollegen (2000) beschrieben, dass es schwierig sei, Spiritualität ohne Religiosität zu betrachten, da sie eine zentrale und essentielle Funktion der Religion sei. Die Ausübung einer Form der Spiritualität, die von einer umschriebenen Gruppe unterstützt und validiert wird, könne als religiös gesehen werden. Im Gegensatz dazu könnten auch traditionell als religiös erachtete Glaubensüberzeugungen und Praktiken als spirituell aufgefasst werden, wenn sie auf das Heilige ausgerichtet seien (ebd.). Richard (2004) definierte Spiritualität als subjektiv erlebten Sinnhorizont, der im Rahmen traditioneller Religion oder außerhalb bestehen kann. Spiritualität wurde auch bei Koenig und Kollegen (2012) als breiteres Konstrukt als Religion gesehen, weil es indi- 14 Religiosität und Gefühle gegenüber Gott viduell definiert werde und zusätzlich den säkularen Humanismus mit einbeziehe. Wenn zur Gewährleistung der wissenschaftlichen Untersuchbarkeit die Einflüsse von psychischer Gesundheit, positiven Persönlichkeitseigenschaften und nichtreligiösen Überzeugungen von Spiritualitätsmaßen entfernt würden, bliebe die Religion. Die Begriffe werden von den Autoren aus diesem Grunde synonym verwendet (ebd.). Es gibt auch einige Stimmen für ein Verständnis von Religiosität als die Spiritualität umfassend. Ursprünglich wurden Personen als spirituell charakterisiert, die so tiefreligiös waren, dass ihre ganze Lebensgestaltung auf ihrer Spiritualität beruhte (Koenig et al., 2012). Als begonnen wurde, Spiritualität von Religiosität zu unterscheiden, wurden ihr manche, einst zur Definition von Religiosität genutzten, Merkmale zugeschrieben (Hill et al., 2000). Zinnbauer und Kollegen (1997) schlugen vor, Religiosität trotz dessen als breites Konzept, welches auch die neuerdings der Spiritualität zugeordnete subjektive und persönliche Seite enthält, weiter zu untersuchen. Somit könne an eine Forschungstradition angeknüpft werden und eine Polarisierung zwischen „guter“ Spiritualität und „böser“ Religion vermieden werden. In der vorliegenden Arbeit wurden dementsprechend Forschungsergebnisse zu Spiritualität berücksichtigt, da diese als ein Teil der Religiosität aufgefasst wird. Da in der vorliegenden Arbeit der Einfluss von Religiosität auf die psychische Gesundheit betrachtet werden soll, ist an dieser Stelle auch eine Abgrenzung zu Wahn sinnvoll. Während Wahn durch psychopathologische Auffälligkeiten, wie Singularität, Vereinsamung, Unkorrigierbarkeit, Vertrauensverlust und bedrohliche Inhalte, gekennzeichnet ist, zeichnet sich Glauben durch eine Gruppenverankerung, Gemeinschaft, das Zulassen von Zweifeln, Vertrauen, transzendentem Inhalt und weitere psychopathologische Unauffälligkeit aus. Was früher als Wahnerkrankung diagnostiziert wurde, kann inzwischen der wertneutralen Kategorie „religiöses oder spirituelles Problem“ zugeordnet werden. Existentielle und weltanschauliche Konflikte und Orientierungssuche werden somit inzwischen als zu begleitende Krise ernst genommen (Utsch, 2005). 2.1.2. Messung von Religiosität Es gibt bereits über hundert verschiedene psychometrische Messinstrumente zur Erfassung verschiedener Dimensionen der Religiosität, unter denen sich noch kein Standard herausgebildet hat. Hall, Meador, und Koenig (2008) geben einen ausführlichen Über- 15 Religiosität und Gefühle gegenüber Gott blick über verschiedene Arten der Messung, auf den sich Folgendes bezieht. Eine Übersicht deutschsprachiger Fragebögen zur Messung von Religiosität gibt Utsch (2008). Gottesdienstbesuch und Teilnahme an organisierten religiösen Aktivitäten wird häufig anhand eines Items gemessen (z.B. Leondari & Gialamas, 2009). Zusammenhänge mit anderen Variablen erscheinen hierbei deutlicher als bei multidimensionalen Messungen von Religiosität. Einflussfaktoren, wie soziale Unterstützung oder krankheitsbedingte Immobilität, bleiben so allerdings verschleiert. Fragen zu privater Religiosität konzentrieren sich oft auf die Häufigkeit von Gebet (z.B. Nelson, 2002), Meditation oder Auseinandersetzung mit heiligen Schriften. Die inkonsistenteren Zusammenhänge zu psychischer Gesundheit könnten auf deren möglicherweise auf Krisenzeiten beschränkten Einsatz zurückzuführen sein. Auch werden globale Selbsteinschätzungen der eigenen Religiosität eingesetzt. Multidimensionale Skalen bestehen oft aus vielen Items. Hall und Kollegen (2008) hoben den Spiritual Beliefs Inventory (SBI-15R) von Holland et al. (1998) als für die zukünftige Forschung besonders nützliches Instrument hervor. Die vier Dimensionen lauten: religiöse Praxis und Rituale, Beziehung zu einem höheren Wesen, soziale Unterstützung durch eine Gemeinde und Sinnfindung in einer existentiellen Perspektive. Funktionelle Maße, welche zur Messung möglicher Auswirkungen von Religiosität (wie Bindung, Motivation oder sozialer Interaktion) auf die psychische Gesundheit entwickelt wurden, sind enger definiert und ermöglichen eine Implementierung eines bestimmten religiösen Einflussfaktors in der Psychotherapie. 2.1.2.1.Konzeption zur Messung von Religiosität nach Huber In der vorliegenden Studie wird Religiosität, im Sinne der Präsenz religiöser Semantik im Leben einer Person, anhand des Konzeptes der Zentralität der Religiosität in der Persönlichkeit nach Huber (2003) operationalisiert. Dieses umfasst fünf Kerndimensionen religiösen Erlebens und Verhaltens. Hierbei wird der motivationale Status der psychologischen Religiositätsdefinition Allports (s.u.) über die multidimensionale Struktur der soziologischen Religiositätsdefinition Glocks (s.u.) erfasst (Huber, 2004). Die theoretischen Grundlagen dieser Methode sollen im Folgenden genauer dargestellt werden. Das Konzept der religiösen Orientierung von Allport und Ross (1967) beinhaltet eine extrinsische Orientierung, welche als Nutzung von Religion zur Befriedigung von au- 16 Religiosität und Gefühle gegenüber Gott ßerhalb derer liegenden Interessen, wie Sicherheit, Trost, Gesellschaft, Status und Selbstrechtfertigung, beschrieben wird. Die intrinsische Orientierung charakterisiert im Gegensatz dazu Menschen, deren Hauptmotivation in der Religion liegt und die diese leben. Andere Bedürfnisse verlören demgegenüber an Bedeutung, der Glaube werde internalisiert und befolgt. Die anhand der Religious Orientation Scale messbaren Orientierungen (ebd.) genießen weite Verbreitung in religionspsychologischer Forschung (Hall et al., 2008). Batson und Ventis (1982) fügten eine weitere Dimension der Religiosität hinzu: die ehrliche Auseinandersetzung bzw. ein Ringen mit existentiellen Fragen in all ihrer Komplexität, konzeptualisiert als religiöse Suche. Glock operationalisierte die innere Struktur religiösen Erlebens und Verhaltens in seiner Vielfalt und legte dabei Wert auf die Multidimensionalität des Konstrukts. Die erfassten Dimensionen, welche möglichst für alle großen Religionen gelten sollen, lauten: Ideologie, Erfahrung, Intellekt, Ritual und Gebet. Auf der anderen Seite werden auch deren Konsequenzen im Alltag erfragt (Stark & Glock, 1968, zitiert nach Huber, 2004). Das gesamte religiöse Konstrukt System werde bei Ausführung einer der genannten Dimensionen aktiviert. Je öfter diese Aktivierung stattfinde, umso zentraler werde die Rolle des Konstrukt Systems in der Persönlichkeit verankert (Huber, 2004). Huber (2008b) postulierte infolgedessen die voneinander unabhängigen Kerndimensionen der Religiosität: Intellekt, Ideologie (Glaube), öffentliche Praxis, private Praxis, Erfahrung und Konsequenzen im Alltag. Diese konnten in allen großen religiösen Kulturen nachgewiesen werden. Die Kerndimensionen werden anhand religiöser Inhalte operationalisiert, wobei zwischen allgemeiner Intensität und spezifischen Themen unterschieden wird (s. Abb. 1). Die Strukturierung anderer Inhalte sowie die Organisation des Erlebens und Verhaltens unterscheiden sich laut Huber (2008b) zwischen Personen, die ein theistisches und denen, die ein pantheistisches Transzendenzkonstrukt haben. Erstere sähen die Transzendenz als Gegenüber, welches im Gebet ansprechbar und in lebendigen Interaktionen erfahrbar sei, so dass die Beziehung eine dialogische Struktur bekomme. Das Transzendenzkonstrukt Letzterer zeichne sich hingegen durch ein alles durchdringendes Prinzip aus, welches in kontemplativen Praktiken vergegenwärtigt und als innere Kraft erfahren werden könne. Die Beziehung habe hier eine partizipative Struktur (ebd.). Während 17 Religiosität und Gefühle gegenüber Gott Religiosität eher den theistischen Bezug zu Gott habe, enthalte Spiritualität mehr nichttheistische Transzendenzbezüge (Zwingmann, Klein, & Höfling, 2011). Abb. 1. Dimensionen des R-S-T im Modell der Religiosität von Huber (2008b, S. 4) Huber (2008b) unterschied drei Personengruppen. Bei hochreligiösen Personen nehme das religiöse Konstrukt System eine zentrale Position in der Persönlichkeit ein und beeinflusse andere psychische Systeme, so dass auch nichtreligiöse Themenfelder religiös beleuchtet würden und das Erleben und Verhalten hierdurch stärker geprägt werde. Persönliche religiöse Konstrukt Systeme wiesen einen hohen inneren Differenzierungsgrad auf, so dass religiöse Inhalte facettenreich wahrgenommen würden. Religiöses Erleben und Verhalten sei bei diesen Personen reichhaltiger. Es bestünden teilweise Überschneidungen einer intrinsischen religiösen Orientierung (s.o.). Bei Vorhandensein ei18 Religiosität und Gefühle gegenüber Gott nes persönlichen religiösen Konstrukt Systems mit einer untergeordneten Position in der Persönlichkeit und einem schwachen Einfluss auf Erleben und Verhalten, sprach Huber von religiösen Personen. Es könne ein geringerer innerer Differenzierungsgrad beobachtet werden, so dass religiöses Erleben und Verhalten relativ facettenarm sei. Es bestünden Parallelen zum Konzept der extrinsischen religiösen Orientierung (s.o.). Huber bezeichnete Personen als nicht religiös, für deren Leben religiöse Inhalte und Praktiken kaum von Bedeutung sind. Falls überhaupt ein persönliches religiöses Konstrukt System bestehe, werde es sehr selten aktiviert und sei folglich instabil. Religiöse Inhalte seien kaum relevant oder differenziert. Zur Beurteilung der Differenziertheit des religiösen Konstrukt Systems wird die kognitive Repräsentation religiöser Gefühle untersucht, wobei zwischen Gefühlen mit positiver psychologischer Valenz, wie Geborgenheit, Gefühlen mit negativer psychologischer Valenz, wie Zorn, und Gefühlen mit kathartischem Charakter, wie Befreiung von Schuld unterschieden wird. Da hochreligiöse Personen hinter diesen Gefühlen auch theologische Problematiken wahrnehmen und differenzieren würden, zeigten sich niedrigere Interkorrelationen der Gefühlsskalen als bei religiösen und nichtreligiösen Personen. Huber beschrieb einen qualitativen Sprung zwischen diesen Personengruppen, indem bestimmte religiös ausgelöste Dynamiken ausschließlich bei Hochreligiösen vorkämen, so dass eine dialektische Betrachtungsweise vorgeschlagen wird (ebd.) 2.1.2.2.Kritik an Religionspsychologischer Forschung Religionspsychologische Forschung wird in Bezug auf einige Punkte kritisiert. So beschrieben Koenig et al. (2012), dass Religiosität oft an leicht verfügbaren Stichproben (Studenten mit noch unreifem Glauben oder psychiatrischen Patienten) erhoben werde und die zum größten Teil durchgeführten Querschnittstudien keine kausale Interpretation zuließen, während Langzeitstudien fehlten. Die widersprüchlichen Befunde werden zum Teil dem Fehlen einer universell akzeptierten Definition von Religiosität und der schlechten oder variierenden Operationalisierung des Konstrukts zugeschrieben. In vielen Studien würden unveröffentlichte Messinstrumente ohne Angabe psychometrischer Eigenschaften verwendet oder komplexe Konstrukte mit wenigen Fragen erhoben (Shreve-Neiger & Edelstein, 2004). Auch Grom (2004) beschrieb die Unmöglichkeit des Vergleiches der mit unterschiedlichen Maßen erhobenen Religiosität und psychischen Gesundheit. 19 Religiosität und Gefühle gegenüber Gott Aufgrund des Auftretens religiöser Phänomene vor einem bestimmen kulturellen und historischen Hintergrund und der Unterschiede in Werten, Lebensgefühl und Sinnorientierung zwischen USA und Europa können die in den USA durchgeführten religionspsychologischen Studien nur bedingt auf europäische Phänomene übertragen werden. Auch würden diese Studien oft von meinungsgebenden religiösen Stiftungen in Auftrag gegeben (Utsch, 2005). Während anhand des Religionsmonitors der Bertelsmann Stiftung (2008, zitiert nach Unterrainer, 2010) in Deutschland bei 18% der Personen Religiosität als zentral für Erleben und Verhalten gefunden wurde, war dies in USA bei 62% der Personen der Fall. Aufgrund der Fülle amerikanischer religionspsychologischer Forschung werden die zum Teil sehr aufschlussreichen Ergebnisse im Folgenden dargestellt, doch werden die beschriebenen Unterschiede bei der Interpretation der Ergebnisse nicht außer Acht gelassen. 2.1.3. Gefühle gegenüber Gott Die Gefühle Gott gegenüber hängen mit dem Bild zusammen, das eine Person sich von Gott macht. Das Gottesbild wird von Thomas, Moriarty, Davis, und Anderson (2011) als emotionales Erleben Gottes beschrieben, welches beziehungsorientiert ist und im Gegensatz zum kognitiven, theologischen Gotteskonzept gesehen werden kann. Braam, Mooi, Jonker, van Tilburg, und Deeg (2008) beschrieben, dass mit Gottesbild häufig die Objektbeziehung zu Gott bezeichnet wird. Zu dieser Beziehung gehören laut Schwab und Petersen (1990) die internalisierte Repräsentation von Gott, die Selbstrepräsentation und deren affektive Verbindung. Da Menschen Gott weder beschreiben, noch sich ein Bild von ihm machen können, und gleichzeitig die Repräsentation eines omnipotenten perfekten Wesens besteht, löst er laut Lipner (2004) ambivalente Gefühle zwischen Bewunderung, Angst und Ehrfurcht aus. Im Folgenden sollen verschiedene Forschungsergebnisse in Zusammenhang mit Gottesbild und Gottesbeziehung dargestellt werden, welche als relevant bezüglich der Gefühle gegenüber Gott bezeichnet werden können. 2.1.3.1.Entstehung des Gottesbildes und entsprechender Gefühle Gottesbilder sind kontextabhängige, affektgeladene mental-neuronale Repräsentationen, welche durch implizite Gedanken, Erinnerungen und Beziehungswissen beeinflusst werden (Davis, Moriarty, & Mauch, 2013). Rizzuto (1991) beschrieb, dass bei der Ausbildung basaler Selbst- und Objektrepräsentationen in der Kindheit die Repräsentation eines persönlichen, lebendigen Gottes entstehe, welchem menschliche Attribute wie 20 Religiosität und Gefühle gegenüber Gott Wohlwollen, Zorn oder Geduld zugeschrieben würden. Bei einer Wahrnehmung von Gott als beschützend und liebevoll würden Gefühle wie Vertrauen und Freude empfinden, bei der eines wütenden Verfolgers hingegen Angst und Vermeidung. Der Ursprung der mit der Gottesrepräsentation verknüpften Gefühle liege daher in menschlichen Begegnungen, der affektiven Reaktion hierauf sowie deren Interpretation (ebd.). Utsch (2005) beschrieb den Einfluss einer strengen Erziehung auf dunkle, belastende Gottesbilder sowie auf negative Gefühle gegenüber Gott, wie Angst, Ärger oder Wut. Zellner (1995) setzt sein Augenmerk auf die Bedeutung innerhalb einer Kultur durch signifikante Personen vermittelten Gebete, Riten, Kunst, Musik und religiöse Geschichten für die Prägung des Gottesbildes. 2.1.3.2.Einflüsse des Gottesbildes Ein freundliches, nachsichtiges und liebevolles Gottesbild fördert das körperliche und psychische Wohlbefinden (Utsch, 2005). Bei hochreligiösen Personen mit Angststörungen hing psychische Krankheit invers mit einem positiven Gottesbild zusammen (Unterrainer, 2010). Die Wahrnehmung eines liebevollen Gottes war sogar ein negativer Prädiktor für Angst und Panik (Bradshaw, Ellison, & Flannelly, 2008). Bei Krebspatienten hing ein positives Gottesbild mit geringerer Psychopathologie und psychischer Belastung (Bradshaw et al., 2008; Gall, Miguez de Renart, & Boonstra, 2000) sowie mehr Sinn- und Zweckerleben (Stroope, Draper, & Whitehead, 2013) zusammen. Auch ein als engagiert wahrgenommener Gott hing mit Wohlbefinden sowie verminderter psychischer Belastung zusammen (Schreiber, 2011). Deutsche Forschung zeigte für Personen, die die Vorstellung eines lenkenden, Geborgenheit und Nähe oder Liebe gebenden Gottes hegen, Zusammenhänge zu Selbstreflexion, stabiler Emotionalität, Lebensbejahung (Murken, 1998) und Lebenszufriedenheit (Schwab & Petersen, 1990). Ein strenges, strafendes, herrschendes Gottesbild löst Gefühle der Angst und Schuld (Murken, 1998), der Furcht vor Strafe und Scham aus (Zellner, 1995). Besonders nach traumatischen oder belastenden Ereignissen werde Gott als fern oder strafend wahrgenommen, was zu Gefühlen der Enttäuschung oder Wut führen könne (Ellison & Lee, 2010). Es konnte ein Einfluss des Gottesbildes auf Depression, Angst und interpersonelle Empfindlichkeit gefunden werden, welcher durch Schamgefühl mediiert wurde (Kim, 2010). Ein positiver Zusammenhang zwischen Psychopathologie und Häufigkeit des 21 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit Gebetes bestand besonders stark für Personen, die Gott als fern und nicht liebevoll sahen (Bradshaw et al., 2008). In einer deutschen Untersuchung von Unterrainer (2010) wirkten sich positives oder negatives Gottesbilder mit zunehmender Zentralität stärker auf die psychische Gesundheit aus. Während in der Gruppe der Nichtreligiösen kein Zusammenhang bestand, war in der Gruppe der Religiösen psychische Belastung mit negativer Gottesbeziehung assoziiert. In der Gruppe der Hochreligiösen zeigte sich daneben auch ein inverser Zusammenhang zu positiven Gottesbildern. Bei religiösen, psychisch kranken Menschen stellt eine negative Beziehung zu Gott also einen Vulnerabilitätsfaktor dar. Murken (1998) sieht die Berücksichtigung auch der negativen Emotionen und Kognitionen in der Forschung zu Religiosität als fundamental an. Die Bedeutsamkeit dieser Unterscheidung zeige sich daran, dass sich bei allgemeiner Betrachtung von Religiosität religiöse Menschen weder in Bezug auf psychische Gesundheit, wahrgenommene soziale Unterstützung noch des Selbstkonzeptes von nichtreligiösen unterscheiden. Die negative Beziehung zu Gott konnte jedoch bei Frauen einen Beitrag zur Aufklärung psychischer Gesundheit leisten. Es gibt Psychotherapieverfahren zur Veränderung des Gottesbildes. Die 26 Teilnehmer einer amerikanischen, achtwöchigen ambulanten und manualisierten Psychotherapie berichteten über eine Reduktion der Wahrnehmung eines fernen, missbilligenden und unnachsichtigen Gottes und einer vermehrten Wahrnehmung eines unterstützenden, intimeren und akzeptierenden Gottes. Bindungsangst und –Vermeidung konnten reduziert werden (Thomas et al., 2011). 2.2. Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit In einer Metaanalyse von Hackney und Sanders (2003) führten unterschiedliche Definitionen von Religiosität zu unterschiedlichen Stärken und Richtungen der Zusammenhänge mit psychischer Gesundheit. In Reviews werden positive, negative oder fehlende Zusammenhänge mit psychischer Gesundheit gefunden. Eine Metaanalyse von Bergin (1983) fand in fünf Studien einen positiven Zusammenhang zwischen psychischer Gesundheit und Religiosität. 23 Studien zeigten hingegen keinen und zwei einen negativen Zusammenhang. 22 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit In Anlehnung an die von Hackney und Sanders (2003) beschriebenen, in der Forschung zu Religiosität eingesetzten, Maße psychischer Gesundheit, wird im Folgenden die Symptomschwere als negativer Aspekt und die Lebenszufriedenheit als positiver Aspekt psychischer Gesundheit verstanden. In der folgenden Beschreibung werden, entsprechend den in der vorliegenden Studie untersuchten Maßen psychischer Gesundheit, Ergebnisse zu Lebenszufriedenheit, umschriebenen psychischen Störungen sowie Symptomstärken berücksichtigt. Im Gegensatz zum breiten Konstrukt der psychischen Gesundheit schlagen Shreve-Neiger und Edelstein (2004) die Untersuchung von Angst als verbreiteten und häufigen Index psychischer Gesundheit vor. Auf diese wird ein besonderes Augenmerk gelegt. 2.2.1. Religiosität als Ressource Dem Review von Koenig und Kollegen (2012) zufolge, sprechen qualitativ höherwertigere Studien eher für einen positiven Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit. 2.2.1.1.Lebenszufriedenheit Lebenszufriedenheit bezieht sich auf die langfristige kognitive Bewertung der Lebensqualität. Der momentane Zustand wird hierbei mit dem erwünschten Zielzustand verglichen. Dabei spielt die Zufriedenheit in verschiedenen Bereichen eine Rolle, wie z.B. Ehe, Familie, Beruf, Lebensstandard, Freizeit, Freundschaften und Wohnort (George, 1981). Sawatzky, Ratner, und Chiu (2005) beschrieben Lebenszufriedenheit als subjektives Phänomen, welches auf Wahrnehmungen und Erfahrungen einer Person in Bezug auf das Leben als Ganzem beruht. Lebenszufriedenheit wird neben positivem und negativem Affekt als ein Aspekt des Wohlbefindens verstanden. In einer Metaanalyse über sechs Studien wiesen religiöse Personen eine höhere Lebenszufriedenheit auf. Hierbei wurden allerdings nur Studien mit älteren Personen berücksichtigt (Harris, 2002). Eine Metaanalyse über mehr als 50 Studien von Sawatzky et al. (2005) fand eine moderate Effektstärke der mittleren Korrelation von r = .34 zwischen Spiritualität und Lebenszufriedenheit. Religiosität sagt Lebenszufriedenheit vorher (Moreno-Weinert, 2013). Dementsprechend war bei Macaskill (2012) auch Spiritualität ein Indikator für höhere Lebenszufriedenheit. Geringe Spiritualitätswerte werden als Vulnerabilitätsfaktor für eine geringe Lebenszufriedenheit beschrieben (Ballew, 23 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit Hannum, Gaines, Marx, & Parrish, 2012; Mazanec, Daly, Douglas, & Lipson, 2010). Koenig und Kollegen fanden 2012 in ihrem Review, dass religiöse Personen oft Eigenschaften, wie soziale Unterstützung, interne Kontrollüberzeugung, Sinnerleben und Optimismus aufweisen, welche die Lebenszufriedenheit erhöhen. Lebenszufriedenheit hängt mit verschiedenen Erscheinungsformen von Religiosität positiv zusammen. Es lassen sich u.a. Zusammenhänge finden mit Intrinsischer Religiosität (Salsman, Brown, Brechting, & Carlson, 2005), starken religiösen Glaubensüberzeugungen (Ellison, 1991), religiösem Lebenssinn (Krause, 2003) sowie zu Häufigkeit des Gebets (Nelson, 2002) und des Gottesdienstbesuches (Greene & Yoon, 2004; Leondari & Gialamas, 2009). Auch bezüglich der für die Gefühle gegenüber Gott bedeutsamen Variablen Stärke der Beziehung zu Gott (Hatcher, 2001), Art der Bindung zu Gott (Kirkpatrick & Shaver, 1992) und spirituellem Coping, welches Gott als Partner mit einbezieht (Oler, 1998), lassen sich Ergebnisse berichten. 2.2.1.2.Angststärke Ein Review über 299 Studien zeigte bei 57% der qualitativ hochwertigen Studien einen signifikanten, inversen Zusammenhang zwischen Angst und Religiosität / Spiritualität oder eine Angstverminderung durch religiöse / spirituelle Interventionen. 71% der experimentellen Studien stellen eine Verminderung der Angst durch religiöse / spirituelle Interventionen dar (Koenig et al., 2012). Männliche Oberschüler empfanden umso weniger Angst, je höher ihr religiöses, existentielles Wohlbefinden und ihre intrinsische religiöse Orientierung war (Davis, Kerr, & Kurpius, 2003). Religiöses Engagement wirkt positiv auf Angstbewältigung und Selbstwert (Sujoldžić, Peternel, Kulenović, & Terzić, 2006). Ein in mehreren Studien untersuchter Faktor stellt Gottesdienstbesuch dar. Für Frauen, die mehr als einmal monatlich in die Kirche gehen, konnten verminderte Angstwerte festgestellt werden (Hertsgaard & Light, 1984). Petersen und Roy (1985) fanden Gottesdienstbesuch als signifikanten Prädiktor zur Erklärung verminderter Angst. Die Häufigkeit des Gottesdienstbesuches und der Glaube an ein Leben nach dem Tod hingen negativ mit Angstgefühlen und positiv mit Gefühlen der Ruhe zusammen (Ellison, Burdette, & Hill, 2009). In einer experimentellen Studie fand Wiegand (2005) einen schwachen Einfluss des Gebetes auf die Angstreduktion bei einer kognitiven Aufgabe. 24 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit Ein signifikant positiver Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer sowie physischer Gesundheit konnte in verschiedenen Kulturen nachgewiesen werden. In Kuwait bestand ein negativer Zusammenhang zwischen Religiosität und Angst, bei Amerikanern konnte Angst eine geringere Religiosität vorhersagen (Abdel-Khalek & Lester, 2007). Auch konnten bei muslimische Studenten religiöse Glaubensüberzeugungen geringere Angstwerte vorhersagen (Vasegh & Mohammadi, 2007). In einer experimentellen Studie zeigte sich, dass spirituelle Meditation im Vergleich zu weltlicher Meditation oder Entspannungsübungen Angst reduzieren, die Stimmung verbessern kann (Wachholtz & Pargament, 2005). 2.2.1.3.Psychische Belastung Gottesdienstbesuch ist mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit des Auftretens von affektiven, substanzbedingten und Angststörungen assoziiert (Baetz, Bowen, Jones, & Koru-Sengul, 2006). Der inverse Zusammenhang zwischen dem Auftreten körperlicher und psychischer Krankheit mit religiöser Praxis sowie die hierdurch verbesserte Anpassung und verminderte Sterblichkeit zeigten moderate Effekte (George, Larson, Koenig, & McCullough, 2000). 61% der von Koenig und Kollegen (2012) untersuchten 413 beschriebenen Studien zeigten niedrigere Raten von Depressivität oder eine schnellere Besserung dieser bei religiösen Menschen. Greening und Stoppelbein (2002) fanden, dass Suizidalität durch eine religiöse Erziehung abgeschwächt werden kann. Die Metaanalyse von Yonker, Schnabelrauch, und DeHaan (2012) stellte einen inversen Zusammenhang zwischen Religiosität und Depression dar. Auch in Bezug auf die körperliche Gesundheit wurden salutogene Effekte von Religiosität festgestellt, z.B. in der Reduktion von Risikoverhalten in Bezug auf bestimmte Krankheiten sowie gesundheitsförderlichem Verhalten (Koenig et al., 2012), einer schnelleren Genesung nach Operationen (Contrada et al., 2004) oder einer geringeren Sterblichkeit (George et al., 2000). 2.2.2. Religiosität als Risikofaktor Es gibt auch Studien, die einen Zusammenhang zwischen Religiosität und geringerem Wohlbefinden, bzw. einer höheren Belastung nachweisen. Bei den gemessenen religiösen Einflussfaktoren handelt es sich jedoch häufig um Maße einer konflikthaften Auseinandersetzung mit Religion. 25 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit 2.2.2.1.Lebenszufriedenheit Negative Auswirkungen auf die Lebenszufriedenheit haben Unzufriedenheit mit der Religion (Oler, 1998) und extrinsische Religiosität (Horton, 1999; Salsman et al., 2005). Kein Zusammenhang mit Lebenszufriedenheit ergab sich hingegen auch in manchen Studien zu intrinsischer Religiosität (Oler, 1998) und Glaube, Gottesdienstbesuch und Wichtigkeit der Religion (Nelson, 2002). Roh (2011) konnte Lebenszufriedenheit aufgrund keiner der religiösen / spirituellen Variablen vorhersagen. 2.2.2.2.Angststärke Ewa 10% der von Koenig und Kollegen (2012) untersuchten Studien beschrieben einen positiven Zusammenhang zwischen Religiosität / Spiritualität und Angst. Bei Querschnittstudien kann nicht festgestellt werden, was als kausal zu sehen ist. Es scheint, als würden sich Personen in schwierigen Zeiten eher der Religion zuwenden. Andererseits könnte es auch sein, dass soziale Angst Menschen daran hindert, sich in gruppenbezogene religiöse Aktivitäten einzubringen (ebd.). Bradshaw und Kollegen (2008) fanden die Häufigkeit des Gebets als positiven Prädiktor für Angst und Panik. Bei Krebspatientinnen konnte gezeigt werden, dass spirituelles Ringen (das Gefühl von Gott bestraft, von ihm oder der religiösen Gemeinde verlassen worden zu sein und das Gefühl von Gottes Ohnmacht) gegenüber Frauen, die dies nicht aufwiesen, zu bedeutsam erhöhten Angstwerten führte (Boscaglia, Clarke, Jobling, & Quinn (2005) zitiert nach Koenig (2010). Eine Interventionsstudie fand, dass seelsorgerliche Behandlung bei Suchtpatienten im Gegensatz zur gewöhnlichen Behandlung eine geringere Reduktion der Angst- und Depressionswerte bewirkte. Seelsorge hatte zu keinem Zeitpunkt einen Einfluss auf spirituelle Praxis oder Symptomreduktion (Miller, Forcehimes, O'Leary, & LaNoue, 2008). 2.2.2.3.Psychische Belastung Die drei Arten religiösen Ringens, nämlich eine belastete Beziehung zu Gott, negative soziale Erfahrungen in religiösen Settings und chronisches religiöses Zweifeln, standen jeweils in starkem und robustem Zusammenhang mit psychischer Belastung (Ellison & Lee, 2010). Personen, die durch ihre Religiosität belastet waren, hatten unabhängig von deren Stärke durch Gefühle der Entfremdung von Gott oder religiös bezogene interper- 26 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit sonelle Konflikte größere Probleme mit Depression und Suizidalität. Religiöse Angst und Schuld hingen mit Suizidalität zusammen (Exline, Yali, & Sanderson, 2000). 2.2.3. Mögliche Ursachen des Zusammenhangs zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit In der Forschung besteht Uneinigkeit darüber, welche Dimensionen der Religiosität am meisten Wirkung auf die psychische Gesundheit haben, welche Maße am ehesten von Religiosität beeinflusst werden und welche dahinterliegenden Mechanismen diese Zusammenhänge beeinflussen. Kaiser (2007) beschrieb die im Folgenden näher zu erläuternden Einflussfaktoren. 2.2.3.1.Soziale Unterstützung durch die religiöse Gemeinschaft Ellison, Boardman, Williams, und Jackson (2001) beschrieben, dass sich die sozialen Ressourcen der religiösen Gemeinschaft, wie emotionale Unterstützung oder Teilen von Werten und Interessen, positiv auswirken. In religiösen Gemeinschaften können interpersonelle Fähigkeiten vermittelt werden (Hathaway & Pargament, 1992). Soziale Beziehungen in und das Gefühl der Zugehörigkeit zu einer religiösen Gruppe können gegen Gefühle der Einsamkeit und Machtlosigkeit schützen (Koenig, Ford, George, Blazer, & Meador, 1993). Gottesdienstbesuch erwies sich in einer Langzeitstudie als bedeutsamer Prädiktor der psychischen Gesundheit von Frauen mittleren Alters (King, Cummings, & Whetstone, 2005). Bei Ellison, Boardman, Williams, und Jackson (2001) zeigten sich in Bezug auf Belastung und (in stärkerem Maße) auf Wohlbefinden salutogene Effekte religiöser Beteiligung, besonders des Gottesdienstbesuches (ebd.). Levin und Chatters (1998) erklärten die von ihnen bei drei groß angelegten Studien gefundenen, ähnlichen Ergebnisse damit, dass sich Menschen, deren Gesundheitszustand schlecht ist, eher subjektiven Formen der Religion zuwenden, weil ihnen Möglichkeiten der organisationalen Teilnahme verwehrt bleiben. In einer Metaanalyse von Hackney und Sanders (2003) zeigten sich für institutionelle Religiosität nur schwache und die einzigen negativen Zusammenhänge mit psychischer Gesundheit, bei Ideologie waren diese hingegen stärker und bei persönlicher Hingabe am stärksten. Je internalisierter die Motive der Religionszugehörigkeit, umso positiver die Zusammenhänge (ebd.). Kaiser (2007) beschrieb negative Einflüsse der religiösen Gemeinschaft, wenn sozialer Druck und soziale Ausgrenzung bei abgelehnten Formen 27 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit der Lebensführung entsteht. Religiosität kann auch zu sozialer Isolation führen, wenn Beziehungen oder berufliche Verpflichtungen aus religiösen Gründen vernachlässigt werden (Koenig et al., 2012). 2.2.3.2.Kognitive Orientierung an einem Sinn der Welt Entsprechend Dörr (2004) kann das Wissen um eine von Gott geschaffene und beeinflusste Weltordnung zu Gelassenheit führen. Koenig et al. (2012) beschrieben, dass eine positive Weltsicht, z.B. im Sinne eines Lebens nach dem Tod oder des wertvollen menschlichen Lebens, Menschen helfe sich zu orientieren und Lebensereignisse zu bewerten. Negative Situationen wirkten weniger bedrohlich, wenn der Glaube vorherrsche, dass schwierige Zeiten zu etwas gut seien und Gott sich um den Menschen kümmere. Ellison et al. (2001) beschrieben Kontrollüberzeugung, Bedeutung, Vorhersagbarkeit und Kohärenzsinn durch Inhalte der Religion (Ellison et al., 2001). Religiosität kann auf kognitiver Ebene auch negativ wirken. Kaiser (2007) beschrieb als mögliche Ursachen kognitive Rigidität, indem Glaubenssätzen bedingungslos übernommen würden und strenge moralische Richtlinien, das Ausleben sowohl bestimmter positiver (wie Vergnügen oder Genuss) als auch negativer Emotionen (wie Aggression oder Trauer) verhindern. Koenig und Kollegen (2012) nennen des Weiteren Selbstgerechtigkeit und die Verurteilung anderer. Gartner, Larson, und Allen (1991) schildern indessen Verhaltensmaße der Religiosität als stärker mit psychischer Gesundheit assoziiert als Einstellungsmaße. 2.2.3.3.Verhaltensregulierung und Sozialisierungskontrolle Gesundes und risikoarmes Verhalten zeigt sich laut Kaiser (2007) stärker bei religiösen Personen. Entscheidungen der Lebensführung durch religiöse Normen, Angst vor göttlicher Strafe oder Sanktionen der religiösen Gemeinschaft sowie verminderter Kontakt zu ungesunden Aktivitäten oder Netzwerken führten dazu, dass diese Personen weniger Stressoren ausgesetzt sind (Ellison et al., 2001). 28 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit 2.2.3.4.Idee vom göttlichen Handeln als liebend und eingreifend Entsprechend den in Kapitel 2.1.3.2. dargestellten Zusammenhängen beschrieb auch Kaiser (2007) Einflüsse des Gottesbildes auf Emotionen und die psychische Gesundheit. Murken verdeutlichte diese Zusammenhänge grafisch (s. Abb. 2). Abb. 2. Modell zum Einfluss der Gottesbeziehung auf die psychische Gesundheit nach Murken (1998, S. 159) 2.2.3.5.Religiöse Werte Nach Grom (2004) wirkt das Religiöse Werte- und Normensystem ähnlich der kognitiven Umstrukturierung auf Emotionsregulation und Verhalten. Kaiser (2007) nannte Werte, wie Altruismus, Verzicht, soziales Engagement und Annahme von Leid, als positive Einflussfaktoren. Koenig und Kollegen (2012) sahen als Verbindung dieser zur psychischen Verfassung die daraus entstehenden stabilen Beziehungen. Religion wird auch als Ressource zur prosozialen Entwicklung Jugendlicher beschrieben (Furrow, King, & White, 2004; Saroglou, Pichon, Trompette, Verschueren, & Dernelle, 2005). Die Idealisierung religiöser Werte kann andererseits Selbstabwertung, Ertragen von Belastung oder Aggression und Verleugnung eigener Bedürfnisse bewirken (Kaiser, 2007). 29 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit 2.2.3.6.Weitere Faktoren Aspekte von Spiritualität und Religiosität mediieren den Zusammenhang zwischen Persönlichkeit und psychischer Gesundheit. Je nach Persönlichkeit kann sich Religiosität positiv auswirken oder nicht (Löckenhoff, Ironson, O'Cleirigh, & Costa, 2009). Auch scheint die Genetik einen Einfluss auf religiöse Werte und Interessen sowie religiösen Fundamentalismus zu üben, in stärkerem Maße bei Erwachsenen als bei Jugendlichen (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). Religiöses Coping bezeichnet kognitive oder verhaltensbasierte Strategien, die zur Bewältigung belastender Ereignisse eingesetzt werden und aus der Religiostät einer Person hervorgehen (Tix & Frazier, 1998). Dieses steht in robustem Zusammenhang zu verschiedenen Faktoren der psychischen Gesundheit (Harrison, Koenig, Hays, EmeAkwari, & Pargament, 2001). Einen ausführlichen Überblick über die verschiedenen Arten und das Auftretens religiösen Copings wie auch dessen Einfluss auf psychische und physische Gesundheit sowie Gesundheitsverhalten geben Harrison et al. (2001). 2.2.4. Religiosität bei Personen mit Angststörungen Religiosität wirkt bei Menschen mit einer psychischen Störung anders als bei gesunden Vergleichspersonen. In einer Studie von Pfeifer und Waelty (1999) empfanden Personen mit einer Angststörung mehr Unterstützung durch den Glauben, während gesunde Personen eher dem Ausspruch „Religion kann krank machen“ zustimmten. Eine psychische Störung wurde jedoch häufig als Hindernis im Ausdruck des Glaubens empfunden. Um die Einflüsse von Religiosität auf die psychische Gesundheit bei Angststörungen näher zu untersuchen, wird in der vorliegenden Arbeit der Fokus auf mit einer Panikstörung belastete Personen gelegt. 2.2.4.1.Beschreibung von Angststörungen Payk (2010) beschrieb Angst als einen mehr oder weniger intensiven, unangenehmen Gefühlszustand der Beunruhigung, Bedrohung oder Hilflosigkeit, welcher in Erwartung oder Wahrnehmung vermeintlicher oder tatsächlicher Gefahr auftritt und von vegetativen und hormonellen Stressreaktionen begleitet wird. Die angeborene, genetisch weitergegebene Angstreaktion dient der Sicherung von Flucht- oder Kampfreaktionen, welche Überlebenswichtig sein können (Payk, 2010). In einem gemäßigten Ausmaß kann 30 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit Angst hilfreich zur Lösung von Aufgaben sein. Tritt sie indessen über längere Zeit oder besonders stark auf, kann es zu einer psychischen Störung kommen. Diese ist dadurch charakterisiert, dass Angstgefühle auch ohne direkte physische oder emotionale Bedrohung vorhanden sind und sich ein Vermeidungsverhalten zur Angstreduktion aufbaut (Koening et al, 2012). Die Angst kann von der betroffenen Person nicht mehr kontrolliert werden und führt zu Beeinträchtigungen im Alltag sowie deutlichem Leiden (Hoyer & Margraf, 2003). Die Entstehung von Angststörungen wird als multifaktoriell beschrieben. Besteht eine genetische, somatische, psychische oder soziale Prädisposition (z.B. ein ängstlichvermeidender Bindungsstil (Warren, Huston, Egeland, & Sroufe, 1997)), kann eine Angststörung durch psychische, somatische oder soziale Stressoren (z.B. Missbrauchserlebnisse (Kaiser, 2007)) ausgelöst werden. Falsche Reaktionen auf die Angst oder dauerhaft stressende Lebensumstände wirken als aufrechterhaltende Bedingungen. Erlernte Ängste sind sehr löschungsresistent und generalisiert, wobei meist verschiedene Lernmechanismen zusammenwirken (Hoyer & Margraf, 2003). Entsprechend zeigte sich an über 2000 Zwillingspaaren ein Zusammenhang zwischen Genetik und Vulnerabilität für Angststörungen. Die Ausbildung des Störungsbildes hing von bestimmten Umweltfaktoren ab (Kendler, Heath, Martin, & Eaves, 1987). Die Punktprävalenz von Angststörungen liegt bei Werten zwischen 10 und 20 %. Die meisten Störungen treten erstmals im jungen Erwachsenenalter auf und kommen bei Frauen häufiger vor als bei Männern (Hoyer & Margraf, 2003). Sowohl bei Lebenszeitals auch bei Ein-Jahres-Prävalenz fallen die Werte der Angststörungen gegenüber denen der affektiven Störungen deutlich höher aus (Regier, Rae, Narrow, Kaelber, & Schatzberg, 1998). Angststörungen weisen eine hohe Komorbidität untereinander wie auch zu affektiven Störungen, Suchterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen auf (Eaton, Kessler, Wittchen, & Magee, 1994; Regier et al., 1998). Panikstörung In der vorliegenden Arbeit werden Patienten mit der Diagnose F 41.0 – Panikstörung ohne Agoraphobie – der Internationalen Klassifikation Psychischer Störungen (ICD-10; World Health Organization, 1989) betrachtet. Kriterien für diese Diagnose sind laut ICD-10 das wiederholte Auftreten von Angstbzw. Panikattacken, welche plötzlich beginnen und von betroffenen Personen nicht vor31 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit hergesehen werden können, weil sie unabhängig von bestimmten Situationen oder Umständen auftreten. Symptome sind meist Schwindel, Herzklopfen, Brustschmerzen, Erstickungs- und Entfremdungsgefühle (Depersonalisation, Derealisation). Sekundär treten bei fast allen Betroffenen Ängste die Kontrolle zu verlieren, wahnsinnig zu werden oder zu sterben auf (Dilling, Mombour, & Schmidt, 2005). Körperliche Symptome wie Kribbeln in den Händen, Hitze- und Kältegefühle führen dazu, dass viele Betroffene vermuten, einen Herzinfarkt zu erleiden (Koenig et al., 2012). Ein Anfall dauert in der Regel nur einige Minuten, kann aber auch deutlich länger anhalten. Die ansteigende Angst in Kombination mit den vegetativen Symptomen führt häufig zu einem fluchtartigen Verlassen des Ortes, ähnliche Orte oder Situationen werden in Zukunft durch die betreffende Person aus Angst vor einer erneuten Attacke möglicherweise vermieden (Dilling et al., 2005). Panikstörungen treten folglich häufig in Kombination mit Agoraphobie (Angst vor Menschenmengen, Orten oder Situationen, von denen eine sofortige Flucht an einen sicheren Ort schwierig sein könnte (Dilling et al., 2005)) auf (Koenig et al., 2012). Die Eindeutigkeit der Diagnose ist nur gesichert, wenn innerhalb eines Monats einige vegetative Angstanfälle ohne Beschränkung auf bekannte oder vorhersehbare Situationen und ohne objektive Gefahr auftreten und wenn zwischen diesen weitgehend angstfreie Episoden berichtet werden. Nicht erfüllt ist die Diagnose, wenn Panikattacken in Reaktion auf einen phobischen Reiz oder in Zusammenhang mit depressiven Episoden auftreten (Dilling et al., 2005). Es gibt verschiedene Ansätze zur Erklärung der Entstehung von Panikstörungen. Biochemische, organische Ursachen werden z.B. in experimentellen Studien beschrieben, welche Panikattacken durch Substanzen auslösen (Goetz, Klein, & Gorman, 1996). Saß, Wittchen, und Zaudig (1998) zeigten eine familiäre Häufung auf. Dem gegenüber steht die psychologische Theorie von Clark (1986), der zufolge Panik durch eine katastrophisierende Fehlinterpretation körperlicher Empfindungen entstehe (Ehlers, 1993). Die von Wittchen und Hoyer (2006) beschriebenen Risikofaktoren für die Entstehung einer Panikstörung umfassen beide Sichtweisen. Die Autoren nennen z.B. eine erhöhte Noradrenalinaktivität, Angstsensitivität (Wahrnehmung von Angst als schädigend), verzerrende Informationsverarbeitung (selektive Aufmerksamkeit, katastrophisierende Interpretation und bessere Erinnerung bedrohlicher Reize), Trennungsangst 32 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit sowie Verlust- und Krankheitserfahrung in der Kindheit (ebd.). Auch wird weibliches Geschlecht und niedriger Bildungsstatus (Eaton et al., 1994) sowie das Zusammenleben mit ängstlichen Personen (Schmidt-Traub, 2000) beschrieben. Beispielhaft für ein Ätiologiemodell der Panikstörung, welches kognitive, psychophysiologische und lerntheoretische Aspekte umfasst, soll das Modell von Schmidt-Traub (2000) vorgestellt werden. Demnach entsteht ein initialer Panikanfall als somatisches Ereignis nach psychischer und physischer Erschöpfung (nach einem Konflikt, erhöhter Arbeitsbelastungen, einem Verlust (Rachman, 2000)). Die Panik wirkt als Stressor traumatisierend und führt zu einer erhöhten interozeptiven Wahrnehmung. Gepaart mit kognitiven Prozessen wie Fehlattributionen und Aufmerksamkeitsverschiebungen führt dies zu einer Verknüpfung von vasomotorischen Symptomen (Schwindel, Herzrasen, usw.), dem Panikgefühl und der Angstsituation (z.B. Autofahren) oder Teilen davon (Gerüche, Geräusche). Angstauslösende physiologische Empfindungen und Situationsmerkale werden generalisiert, sodass immer mehr Situationen vermieden werden, weil Panikgefühle und Vermeidungsverhalten sich gegenseitig verstärken (ebd.). Von ca. 8000 Personen zwischen 15 und 54 Jahren berichteten 15% das Auftreten einer Panikattacke im Laufe des Lebens und 3% im letzten Monat. Bei etwa 1% konnte die Diagnose einer Panikstörung nach DSM-III-R in den Monaten vor der Befragung gestellt werden. (Eaton et al., 1994). Regier et al. (1998) berichteten anhand einer ca. 20000 Personen umfassenden, querschnittlich und prospektiv ausgelegten Untersuchung 1.6% Lebenszeit- und 1.3% Ein-Jahres-Prävalenz der Panikstörung. Diese stehen 14.6% Lebenszeit- und 12.6% Ein-Jahres -Prävalenz der Angststörungen allgemein gegenüber (Regier et al., 1998). Personen mit einer Panikstörung ohne Agoraphobie weisen meist ein stark therapiesuchendes Verhalten auf, deswegen wird diese Störung in der Praxis häufig vorgefunden (Hoyer & Margraf, 2003). Das Alter der Ersterkrankung liegt im Durchschnitt bei 26 Jahren (Hoyer & Margraf, 2003). Der typische Verlauf ist chronisch aber schwankend, so dass Jahre der Remission zwischen Krankheitsphasen liegen können (Saß et al., 1998). Die Panikstörung tritt oft in Kombination mit Depressionen, Substanzmissbrauch und anderen Angststörungen auf. Eheliche und berufliche Funktionsstörungen sowie ein erhöhter Bedarf an Medikamenten und intensivmedizinischer Betreuung gehen mit der Panikstörung einher (Hirschfeld, 1996). 33 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit 2.2.4.2.Forschungslage zur Wirkung von Religiosität bei Personen mit Angststörungen Im Folgenden werden Beispiele für den Zusammenhang von Angststörungen, und ggf. Panikstörungen, mit Religiosität aus der Literatur berichtet. Bedauerlicherweise ist die Forschungslage zur Panikstörung in Zusammenhang mit Religiosität trotz des häufigen Auftretens der Störung (s.o.) nicht sehr umfangreich. Religiosität und verminderte Angst Eine Hauptfunktion von Religiosität ist laut Soenke, Landau, und Greenberg (2013), Angst abzuschwächen. Methoden seien hierbei z.B. die Bereitstellung einer Bindungsstruktur und Hoffnung. Der Grund der Angst liege in dem Bewusstsein der Sterblichkeit des Menschen. Religion biete hierbei Möglichkeiten, das Leben als wertvoll und nach dem Tod andauernd zu betrachten. Utsch (2005) beschrieb Religiosität sogar als evolutionär aus Gründen der Angstreduktion entstanden, um „…ein Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit angesichts der stets ungewissen Zukunft zu vermitteln“ (S. 118). Bei Patienten mit Angststörungen korrelierte religiöse Hingabe mit Lebenszufriedenheit (Pfeifer & Waelty, 1995). Besonders bei jungen Erwachsenen scheint Religiosität eine wichtige Ressource zu sein. Während bei älteren Erwachsenen kein Zusammenhang gefunden wurde, lag bei jungen Personen ohne Religionszugehörigkeit die Häufigkeit einer Angststörung mit 20% am höchsten (Koenig, Ford, et al., 1993). In einigen Interventionsstudien wurde ein positiver Einfluss von Religiosität festgestellt. So fanden Azhar, Varma, und Dharap (1994), dass Personen mit einer Angststörung bei einer religiösen schneller als bei einer anderen unterstützenden Psychotherapie eine Reduktion der Angstsymptomatik aufwiesen. Eine Intervention mit sechs einstündigen Gebeten wöchentlich erwirkte eine Verringerung der Angststörung bei den Testpersonen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die über einen Monat bestehen blieb (Boelens, Reeves, Replogle, & Koenig, 2009). In einer Studie über Panikstörungen konnte bei über 56 Patienten, welche mit kognitiver Verhaltenstherapie in der Gruppe behandelt wurden, eine allgemeine Symptomverbesserung und geringerer wahrgenommener Stress nach einem Jahr durch die persönliche Wichtigkeit von Religion vorhergesagt werden (Bowen, Baetz, & D'Arcy, 2006). 34 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit Fehlender Zusammenhang zwischen Religiosität und Angst Der Zusammenhang zwischen der Häufigkeit des Gottesdienstbesuches und einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit eines aktuellen oder vergangenen Auftretens einer Panikstörung war in einer Studie über 37000 kanadische Personen älter 15 Jahre besonders im Vergleich zu affektiven Störungen schwach und verschwand nach der BonferroniKorrektur (Baetz et al., 2006). Auch Koenig und Kollegen fanden nach Kontrolle des sozioökonomischen Status keine Assoziation zwischen Lebenszeitprävalenz von Panikstörungen und Gottesdienstbesuch (Koenig, Ford, et al., 1993). In einer Interventionsstudie führte eine zusätzliche religiös-soziokulturelle Psychotherapie zu einer bedeutsam schnelleren Reduktion von Angst und depressiven Symptomen als die Standardtherapie bei Personen mit Generalisierter Angststörung oder Major Depression. Dieser Unterschied verschwand indes nach sechs Monaten (Razali, Hasanah, Aminah, & Subramaniam, 1998). Studien zu Religiosität und erhöhter Angst Es gibt auch Studien, die einen Zusammenhang zwischen Religiosität und erhöhten Angst- oder Panikwerten nachweisen. Wie in Kapitel 2.2.2. beschrieben, liegt dem häufig eine konfliktbeladene Religiosität zugrunde. So erwies sich spirituelles Ringen (als Form negativen religiösen Copings) als bedeutsam mit Angststörungen assoziiert, wobei sich der Zusammenhang stärker für Personen mit einer kurz zurückliegenden Erkrankung zeigte (McConnell, Pargament, Ellison, & Flannelly, 2006). Personen mit Panikstörungen zeigten stärkere negative religiöse Konflikte als Personen mit anderen psychischen Störungen oder ohne Symptome (Trenholm, Trent, & Compton, 1998; s. auch Higgins, Pollard, & Merkel, 1992). In einer groß angelegten Studie wurden ca. 2600 Zwillinge in Bezug auf Religiosität mit internalisierenden und externalisierenden Störungen untersucht. Bei Patienten mit einer Panikstörung führte eine erhöhte allgemeine Religiosität zu einem größeren Risiko (Kendler et al., 2003). Spirituelle Wertvorstellungen hingen entsprechend einer Studie von Baetz et al. (2006) mit der Wahrscheinlichkeit eines früheren Auftretens von Panikstörungen zusammen (jedoch nicht mit der Lebenszeitprävalenz), was im Sinne einer spirituellen Suche gedeutet wird, indem das Auftreten einer Angststörung zur Ausbildung spiritueller Werte beigetragen habe. 35 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit 2.2.4.3.Vermutete Einflussfaktoren Es gibt verschiedene Theorien über das Zustandekommen der dargestellten Zusammenhänge. Über die in Kapitel 2.2.3. genannten Einflussfaktoren hinaus, werden an dieser Stelle Einflüsse beschrieben, die spezifisch auf Angst zutreffen. Rosmarin, Pargament, und Mahoney (2009) fanden bei 565 jüdischen Personen Gottvertrauen als bedeutsamen Prädiktor für geringere Angst und mehr Glück, während globale Religiosität nicht mit psychischer Gesundheit zusammenhing. Für Misstrauen zu Gott waren die Ergebnisse gegenteilig, dies hängt laut den Autoren mit spirituellem Ringen zusammen. Koenig, Ford, et al. (1993) zeigten, dass die interpersonelle Dimension der religiösen Einbindung (Gottesdienstbesuch) einen positiven (schwächer bei Kontrolle sozialer Unterstützung) und die personale (Gebet, Bibellesen, religiöse Fernsehsendungen) einen negativen Einfluss auf Angststörungen hat. Diese Ergebnisse konnten an über tausend Senioren bestätigt werden (Koenig, George, Blazer, & Pritchett, 1993). Auch ShreveNeiger und Edelstein (2004) fanden in ihrem Review, dass verdeckte und persönliche Verhaltensweisen mit vermehrter Angst verbunden sind, während offenkundige interpersonelle Verhaltensweisen mit verminderter Angst zusammenhängen. Bradshaw und Kollegen (2008) deuteten diesen Effekt so, dass Personen, die Belastungen ausgesetzt sind, sich eher dem Gebet zuwenden. Religiöse Überzeugungen sind laut einer experimentellen Studie von Inzlicht, McGregor, Hirsh, und Nash (2009) mit einer reduzierten Aktivität des anterioren zingulären Kortex assoziiert, welcher das Empfinden von Angst steuert und für die Selbstregulation wichtig ist. Die Autoren beschrieben, dass religiöse Überzeugung ein Bezugssystem für das eigene Verhalten in der Umwelt darstelle, welches Angst und Unsicherheit bezüglich des eigenen Fehlverhaltens abschwächen könne. Baker und Gorsuch (1982) deuteten die unterschiedlichen Forschungsergebnisse zu positiven und negativen Zusammenhängen zwischen Religion und Angststörungen als der Missachtung des Unterschiedes zwischen intrinsischer und extrinsischer Religiosität geschuldet. Bei Betrachtung intrinsisch religiöser Personen sei dieser positiv, bei extrinsischen negativ (ebd.). Über viele Studien hinweg hatte intrinsische Religiosität einen positiven und extrinsische einen negativen Einfluss auf Angst (Shreve-Neiger & Edelstein, 2004). 36 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit 2.2.5. Einbezug von Religiosität in die Psychotherapie Die Zahl spiritueller Beratung- und Therapieangebote wächst, welche Sinn gebend anhand eines klar definierten Weltbildes arbeiten (Utsch, 2005). Die am häufigsten angewandten Interventionen sind privates Gebet für Patienten, Lehre spiritueller oder religiöser Konzepte, Förderung von Vergebung und Zitate aus religiösen Schriften (Smith, Bartz, & Richards, 2007). Dies geschieht innerhalb eines religiösen Bezugssystems, wobei neben psychologischen auch spirituelle Ziele verfolgt und Erfolgsmaße wie spirituelles Wohlbefinden berücksichtigt werden können (Worthington, Hook, Davis, & McDaniel, 2011). Während der Einbezug von Religion in die Psychotherapie bei Patienten mit Manie oder Schizophrenie kontraindiziert ist (Kaiser, 2007), befanden sie Studien bei Angststörungen und Depressionen als hilfreich (Azhar et al., 1994; Propst, Ostrom, Watkins, Dean, & Mashburn, 1992). Teilweise verschwindet der Unterschied zwischen spirituellen- und Standardinterventionen im Therapieerfolg bei katamnestischen Erhebungen (Razali et al., 1998). Oder es wird sogar ein schlechterer Effekt spiritueller Interventionen (hier Seelsorge) festgestellt (Miller et al., 2008). Über fünf Studien hinweg zeigte sich kein Wirksamkeitsunterschied zwischen religiös ausgerichteter und standardmäßiger psychotherapeutischer Beratung bei gleich häufiger Anwendung und randomisierter Patientenzuweisung, wobei die Effektstärke gering war (McCullough, 1999). Eine neuere Metaanalyse fand an über 31 Studien eine durchschnittliche Effektstärke von .56 für spirituell orientierte Psychotherapieverfahren (Smith et al., 2007). Eine Metaanalyse über 21 Studien aus 20 Jahren Forschung fand an fast 3000 überwiegend christlichen Personen aller Altersstufen und ethnischen Gruppen, dass die Effektstärken von Psychotherapieverfahren, welche spirituelle Elemente berücksichtigen, im Verhältnis für spirituelle Personen über denen von Verfahren liegen, die dies nicht tun (Rembert, 2000). McCullough (1999) schlägt dementsprechend vor, dass religiöse Patienten eher aus Präferenz als aus Wirksamkeitsgründen religiöse Angebote in Anspruch nehmen können. Religiöse Personen erwiesen sich nämlich zu Beginn einer Therapie eher motiviert, ihre Probleme religiös zu bewältigen als weniger religiöse (Allemand & Znoj, 2004). Allemand und Znoj (2004) fanden trotz vergleichbarer Belastungsreduktion nach der Therapie einen höheren Zusammenhang zwischen Religiosität und Wohlbefinden. Au- 37 Zusammenhang zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit ßerdem nahm die passive Kontrolle signifikant zu, was die Autoren positiv als Loslassen deuten. Die Autoren postulieren, dass die Berücksichtigung religiöser Bedürfnisse den Heilungsprozess zumindest subjektiv unterstützt und fördert. Positive Effekte auf spirituelles Wohlbefinden bei symptomatischen Therapieerfolgen konnten im Vergleich zur Standardtherapie konnte in einem deutschen Klinikvergleich für die religiös orientierte Therapie nachgewiesen werden (Schowalter, Richard, Murken, Senst, & Rüddel, 2003). Auch metaanalytisch (46 Studien, mit mehr als 3000 Personen) zeigten sich positive Effekte auf spirituelles Wohlbefinden und eine Vergleichbarkeit mit Standardtherapien in Bezug auf Symptomreduktion (Worthington et al., 2011). Als Grund für die genannten Zusammenhänge wird z.B. die Befriedigung basaler Bedürfnisse durch die Religion genannt (Ljubičić, Peitl, Vitezić, Peitl, & Grbac, 2007). Smith et al. (2007) beschrieben, dass Klienten besonders profitieren würden, wenn sie lernten, ihre Glaubensüberzeugungen auf Probleme der psychischen Gesundheit oder des Wohlbefindens anzuwenden. 38 Erster Hypothesenblock: Einflüsse auf die Psychische Gesundheit zu Beginn der Therapie 3. Hypothesen und Fragestellungen Alle Hypothesen und Fragestellungen beziehen sich auf Patienten mit einer Panikstörung, welche stationär in einer psychosomatischen Klinik behandelt wurden. Die Hypothesen des ersten Blocks beziehen sich dabei nur auf Ergebnisse des ersten Messzeitpunktes, die des Zweiten auf Veränderungen über den Zeitraum der Therapie hinweg. 3.1. Erster Hypothesenblock: Einflüsse auf die Psychische Gesundheit zu Beginn der Therapie Basierend auf den Ergebnissen von Tix und Frazier (1998), welche konsistente Zusammenhänge zwischen religiösem Coping und positiven Maßen der Anpassung, wie Lebenszufriedenheit, zeigten, während ein präventiver Einfluss auf negative, symptombasierte Maße der Belastung schwieriger nachzuweisen war, sollen auch hier diese beiden Aspekte psychischer Gesundheit als Ausgangsvariablen untersucht werden. In Bezug auf den Einfluss von Religiosität auf die psychische Gesundheit sollte überprüft werden, ob der von Huber (2008b) beschriebene qualitative Sprung zwischen hoch- und mittel- / niedrigreligiösen Personen auch in Bezug auf die zu untersuchenden Maße psychischer Gesundheit bestehen, und ob in Anlehnung an das Review von Koenig und Kollegen (2012) förderliche Einflüsse von Religiosität auf diese gefunden werden können. Die Vermutungen zu den positiven Einflüssen positiver Gefühle Gott gegenüber basieren auf Studien wie der von Schreiber (2001), die zu den negativen Einflüssen negativer Gefühle Gott gegenüber auf Ergebnissen von z.B. Bradshaw und Kollegen (2005). In Anlehnung an Unterrainer (2010) wird angenommen, dass sich diese Effekte mit zunehmender Zentralität umso deutlicher zeigen. H1: Die Zentralität der Religiosität in der Persönlichkeit einer Person hängt mit der von dieser berichteten Lebenszufriedenheit, Angststärke und allgemeinen Symptombelastung zusammen. a) Es gibt bedeutsame Unterschiede zwischen hochreligiösen und mittel- bis nichtreligiösen Patienten in Bezug auf die untersuchten Maße psychischer Gesundheit. 39 Zweiter Hypothesen – und Fragestellungsblock: Einflüsse auf den Therapieerfolg b) Je stärker die Zentralität der Religiosität in der Persönlichkeit einer Person, umso niedriger sollte ihre allgemeine Symptombelastung und Angststärke und umso höher ihre Lebenszufriedenheit sein. H2: Die Häufigkeit der von einer Person gegenüber Gott empfundenen positiven und negativen Gefühle hängen mit der von dieser berichteten Lebenszufriedenheit, Angststärke und allgemeinen Symptombelastung zusammen. a) Je häufiger eine Person positive und je seltener sie negative Gefühle gegenüber Gott beschreibt, umso niedriger sollte ihre allgemeine Symptombelastung und Angststärke und umso höher ihre Lebenszufriedenheit sein. b) Je häufiger eine Person negative und je seltener sie positive Gefühle gegenüber Gott beschreibt, umso höher sollte ihre allgemeine Symptombelastung und Angststärke und umso niedriger ihre Lebenszufriedenheit sein. H3: Es wird vermutet, dass sich bei hochreligiösen Personen die in H2 vermuteten Einflüsse positiver und negativer Gefühle Gott gegenüber auf Lebenszufriedenheit, Angststärke und allgemeiner Symptombelastung stärker manifestieren. 3.2. Zweiter Hypothesen – und Fragestellungsblock: Einflüsse auf den Therapieerfolg In Bezugnahme auf die Metaanalyse von Worthington et al. (2011), welche einen zu anderen Therapieverfahren vergleichbaren Effekt spirituell ausgerichteter Therapieangebote auf die Symptomreduktion fanden, wird die folgende Hypothese aufgestellt. H4: Patienten sollten am Ende der Therapie in einer psychosomatischen Klinik, in deren Klinikkonzept ein spirituelles Angebot verankert ist, gegenüber dem Beginn dieser, eine signifikante Verminderung ihrer Angststärke und ihrer allgemeinen Symptombelastung sowie eine erhöhte Lebenszufriedenheit zeigen. F1: Wirkt sich die Zentralität der Religiosität in ähnlicher Weise auf den Therapieerfolg aus, wie in H1 für die psychische Gesundheit zu Beginn der Therapie für vermutet? a) Profitieren Personen im Sinne einer verminderten Angststärke und allgemeinen Symptombelastung sowie einer erhöhten Lebenszufriedenheit umso 40 Zweiter Hypothesen – und Fragestellungsblock: Einflüsse auf den Therapieerfolg mehr von einer spirituell ausgerichteten Therapie, je zentraler die Religiosität in ihrer Persönlichkeit verankert ist? F2: Wirken sich die Gefühle Gott gegenüber in ähnlicher Weise auf den Therapieerfolg aus, wie in H2 für die psychische Gesundheit zu Beginn der Therapie vermutet? a) Profitieren Patienten, die häufig positive und selten negative Gefühle gegenüber Gott haben, in besonderem Maße im Sinne einer verminderten Angststärke und allgemeiner Symptombelastung sowie einer erhöhten Lebenszufriedenheit von dieser Therapie? b) Profitieren Patienten, die häufig negative und selten positive Gefühle gegenüber Gott haben, in geringerem Maße im Sinne einer verminderten Angststärke und allgemeiner Symptombelastung sowie einer erhöhten Lebenszufriedenheit von dieser Therapie? 41 Untersuchungssetting in der Psychosomatischen Adula Klinik 4. Methode Um die Methodik der vorliegenden Arbeit zu beschrieben, soll zuerst das Design der Untersuchung und das Therapieangebot der psychosomatischen Klinik dargelegt werden. Die Stichprobe wird, auch in ihrer Selektion, beschrieben. Es folgen die verwendeten Erhebungsinstrumente und die statistische Datenanalyse, wobei beschrieben wird, wie die Hypothesen und Fragestellungen operationalisiert wurden. 4.1. Untersuchungsdesign und Durchführung der Untersuchung In der vorliegenden Arbeit wurde ein nicht-experimentelles Prä-Post-Design angewendet. Eine Testbatterie zur störungsspezifischen Diagnostik sowie der Erfassung von Persönlichkeitseigenschaften diente der Datenerhebung. Einige Fragebögen wurden den Patienten nur zu Beginn ihres Klinikaufenthaltes vorgelegt (z.B. der klinikspezifische Spiritualitätsfragebogen), einige wurden als Prä-Post-Messung jeweils zu Beginn und am Ende des Aufenthaltes ausgefüllt (z.B. ISR, FPI-R und Psy-BaDo-PTM). Des Weiteren wurde die von den Patienten subjektiv empfundene Veränderung durch den Klinikaufenthalt am Ende der Therapie erfasst. Das Ausfüllen der Fragebögen erfolgte computergestützt und (bis auf das Testverfahren des FPI-Rs) mit Hilfe des WienerTestsystems (WTS). Dieses ermöglicht eine hohe Objektivität durch standardisierte Instruktionen und eine starke Präzision durch Darbietung der Fragen nacheinander, wodurch Lücken im Datensatz vermieden werden. Die Patienten benötigten etwa eine Stunde für das Bearbeiten der Testbatterie. Die Erhebung erfolgte standardmäßig an allen Patienten der Adula Klinik über einen Zeitraum von 3 Jahren hinweg, so dass die Berechnungsgrundlage eine Stichprobe von fast 2000 Personen bildet. 4.2. Untersuchungssetting in der Psychosomatischen Adula Klinik Als staatlich anerkannte Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie wird die Behandlung in der im Jahre 1989 gegründeten Adula Klinik in Oberstdorf für Patienten aus dem Akut- und Rehabilitationsbereich durch gesetzliche und private Krankenkassen übernommen. Es werden etwa 125 Patienten mit folgenden Störungen behandelt: Angsterkrankungen, Depressionen (auch Burn-Out), Essstörungen, stoffliche und nichtstoffliche Suchtkrankheiten, somatoforme Störungen, posttraumatische Belastungsstörungen und Persönlichkeitsstörungen (Dr. Reisach Kliniken, 2013). Das Klinikkonzept sieht eine Aufenthaltsdauer von durchschnittlich acht Wochen, höchstens jedoch 16 42 Untersuchungssetting in der Psychosomatischen Adula Klinik Wochen, vor (Lechler & Meier, 2007). Vor dem Hintergrund der Humanistischen Therapie wird an der Adula Klinik integrativ gearbeitet. Therapiemethoden wie Tiefenpsychologisch fundierte-, Kognitiv-behaviorale-, Schemafokussierte-, Systemische- und Körpertherapie kommen zur Anwendung (Dr. Reisach Kliniken, 2013). 4.2.1. Das Bad Herrenalber Klinikkonzept Da das Klinikkonzept der Adula Klinik an das der Bad Herrenalber Klink angelehnt ist, soll dieses nun mit seinen vier Grundpfeilern genauer beschrieben werden. 4.2.1.1.Therapeutische Gemeinschaft Zentral im Bad Herrenalber Modell ist die Lehr- und Lerngemeinschaft, in der Unterschiede zwischen Therapeuten, Ärzten und Patienten verschwinden sollen. Eine geschützte und wohlwollende Atmosphäre mit Ehrfurcht vor der Würde des anderen soll zur Genesung beitragen. Die Therapie wird als Lebensschule verstanden, in der heilsame Beziehungserfahrungen gemacht, zerstörerischen Selbstanteile verwandelt und krankmachende Haltungen losgelassen werden können, um eine neue Identität zu erlangen (Lechler & Meier, 2007). 4.2.1.2.Therapeutische Vereinbarungen Die Regeln für das Zusammenleben beinhalten das Fasten von allem, was der Ablenkung von der Auseinandersetzung mit sich selbst dient, wie elektronische Geräte, Lektüre, Autofahren, oder der Konsum stimmungsverändernder Substanzen. Auch soll der Kontakt nach außen eingestellt und Pärchenbildung innerhalb vermieden werden. Da das Brechen dieser Regeln laut den Autoren einen Hilferuf darstellt, werden anhand ritualisierter Kommunikationsmuster Mitpatienten mit ihren schädlichen Verhaltensweisen konfrontiert, ein Patensystem hilft hierbei (Lechler & Meier, 2007). 4.2.1.3.Bonding-Psychotherapie Bei entsprechender Indikation und dem Wunsch des Patienten wird in der Adula Klinik Bonding-Therapie durchgeführt (Dr. Reisach Kliniken, 2013). Bonding kann als physische Nähe gepaart mit emotionaler Offenheit definiert werden (Renard, 1995). Unter Anleitung ausgebildeter Therapeuten wird Patienten, bei denen dieses Bedürfnis vernachlässigt wurde, die Möglichkeit gegeben, Nähe in gegenseitigem Halten zu erleben 43 Untersuchungssetting in der Psychosomatischen Adula Klinik (Dr. Reisach Kliniken, 2013). Das oft nicht äußerbare Bedürfnis könne somit wiederentdeckt, ausgedrückt und gestillt werden (Lechler & Meier, 2007). 4.2.1.4.Spirituelles Angebot Religiosität und Spiritualität sind im therapeutischen Konzept der Adula Klinik verwurzelt. Die humanistische Ausrichtung der Klinik sowie die dort angebotenen anonymen Selbsthilfegruppen beziehen sich jeweils auf eine größere Macht. Die Genesung wird demnach neben anderen Faktoren im Zusammenhang mit einer spirituellen Sinnsuche verstanden. Auf der Basis eines konfessionsübergreifenden Spiritualitätsverständnisses wird diese therapeutisch begleitet. Es gibt das Angebot seelsorgerischer Begleitung. Des Weiteren wird die Teilnahme an ökumenischen Gottesdiensten, Bibliodrama, Ritualarbeit (bei Trennungen, Trauerfällen, Vergebung und Versöhnung) sowie die Arbeit mit religiösen Themen in der Therapie angeboten (Dr. Reisach Kliniken, 2013). Das Konzept der für die Arbeit in der Klinik bedeutsamen anonymen Selbsthilfegruppen soll im Folgenden genauer beschrieben werden. Das 12-Schritte-Programm Die Anonymen Alkoholiker (AA) sind eine Gemeinschaft von Menschen, die ihren Alkoholismus als Krankheit akzeptieren und abstinent leben wollen. Die 12 Schritte des Programms sind in Anhang B dargestellt. Neben Kontakt zu und Hilfeleistungen gegenüber anderen abstinenten Alkoholikern sind entscheidende Komponenten des Erfolges Demut und Vertrauen auf eine höhere Macht (Alcoholics Anonymous, 1984). Die AA sind keine religiöse Organisation, welche ein bestimmtes Glaubenssystem vorgibt, vielmehr erfolgt die Sinnsuche individuell (Alcoholics Anonymous, 1972). Teilnehmer werden aber angehalten, eine bewusste Beziehung zu Gott oder einer höheren Macht zu pflegen, um Abstinenz erreichen zu können (Clark, 1994 zitiert nach Blanco, 2003). Eine Verstärkung spiritueller Praxis durch die AA hängt bei deren Mitgliedern mit einem besseren Umgang mit Alkohol zusammen. Die Teilnahme bei den AA erhöht die Spiritualität / Religiosität, in besonderem Maße bei Personen, die zuvor wenig spirituell / religiös waren. Bei diesen Personen kann von einem spirituellen Erwachen gesprochen werden (Kelly, Stout, Magill, Tonigan, & Pagano, 2011). Ein Erlebnis spirituellen Erwachens war bei von Zinsmeyer (2010) untersuchten AA gefolgt von Abstinenz, einem 44 Beschreibung der Stichprobe Wandel in Einstellungen, Beziehungen und Lebensentscheidungen sowie einem Gefühl von Friede, Akzeptanz und Ruhe. 4.2.2. Angebote für Patienten mit Angststörungen Angstpatienten sollen sich im Laufe der Therapie ihren Ängsten stellen. Dazu ist es wichtig, Angstgefühle und ihre körperlichen Anzeichen wahrzunehmen, zu akzeptieren und die Vermeidung dieser zu unterbinden. Neues Vertrauen und Zuversicht sollen im Rahmen der Geborgenheit bietenden Gemeinschaft erlangt werden, um diese Ziele realisieren zu können (Dr. Reisach Kliniken, 2013). 4.3. Selektion der Studienteilnehmer Zur Überprüfung der oben beschrieben Hypothesen wurden aus den insgesamt 1980 Patienten, die in den Jahren zwischen 2008 und 2011 die Klinik besucht haben, alle Patienten ausgewählt, denen die Diagnose Panikstörung (F41.0) als erste (N = 23), zweite (N = 71) oder dritte (N = 26) Diagnose zugewiesen wurde. Bei Diagnosen ab der vierten Stelle wird davon ausgegangen, dass sie gegenüber den ersten drei deutlich in den Hintergrund treten und keinen großen Einfluss üben. Es wurden hieraus diejenigen ausgeschlossen (N = 10 Patienten), die weniger als 28 Tage in der Klinik verbracht haben, da nach Schmitz-Buhl, Kriebel, und Paar (1999) eine stationäre Behandlung mindestens vier Wochen andauern sollte, um wirksam werden zu können. 4.4. Beschreibung der Stichprobe Deskriptive Statistiken der Stichprobe der Patienten mit einer Panikstörung können Tabelle 1 entnommen werden. Es handelte sich um 76 (69%) Frauen und 34 (31%) Männer, welche zwischen 19 und 66 Jahre alt waren (M = 40.45; SD =11.87). Der Überwiegende Teil der Patienten (68%) waren ledig, oder getrennt / in Scheidung lebend. Jeweils etwa ein Drittel hatten Realschul- oder Oberschulabschluss. 45 Beschreibung der Stichprobe Tabelle 1. Deskriptive Statistiken – demographische und klinische Daten Häufigkeit Prozent Familienstand Ledig Verheiratet Geschieden / getrennt Verwitwet 44 25 21 2 40.0 22.7 28.2 2.8 Schulabschluss Ohne Abschluss / Volksschule Noch in der Schule Hauptschulabschluss Mittlere Reife Abitur 9 3 6 39 37 8.9 2.7 7.3 35.5 33.6 Berufsabschluss Ohne Abschluss Noch in Berufsausbildung Lehre abgeschlossen Fachschule abgeschlossen Meister Fachhochschul/Universitätsabschluss 5 8 45 16 3 17 4.5 7.8 44.1 15.7 2.7 15.5 Beruf Selbstständig Angestellt Arbeiter Beamter Rentner Hausfrau Arbeitslos In Ausbildung 10 51 3 7 5 2 25 7 9.1 46.4 2.7 6.4 4.5 1.8 22.7 6.4 Pharmakobehandlung vor Aufnahme Nein Ja, bis zu 3 Monate lang Ja, 3-6 Monate lang Ja, 6-12 Monate lang Ja, mehr als ein Jahr lang 48 15 4 11 24 43.6 13.6 3.6 10.0 21.8 Medikation: Anxiolytika Neu angesetzt Aufrecht erhalten Reduziert Abgesetzt Vorübergehend verordnet unmediziert 7 1 1 3 1 1 6.4 0.9 0.9 2.7 0.9 0.9 Anzahl ambulanter Psychotherapien Keine Bis zu 5 Std. 6-25 Std. 26-160 Std. 161-300 Std. > 300 Std. 10 14 24 40 11 3 9.1 12.7 21.8 36.4 10.0 2.7 46 Beschreibung der Stichprobe Wie in Tabelle 2 dargestellt, hatten Patienten mit einer Panikstörung durchschnittlich 4.15 Diagnosen (SD = 1.72) und eine Behandlungsdauer von 57.66 Tagen (SD = 15.44). Tabelle 2. Deskriptive Statistiken – Therapierelevante Daten Behandlungsdauer in Tagen Anzahl stationärer Vorbehandlungen Dauer stationärer Vorbehandlungen Anzahl ambulanter Vorbehandlungen Anzahl der Diagnosen M SD 57.66 .89 5.04 3.36 4.15 15.44 1.54 8.84 1.23 1.72 Min. Max 28 0 0 1 2 98 8 40 6 10 Die Religionszugehörigkeit war bei etwa einem Drittel jeweils katholisch und evangelisch, 17% gehörten keiner Konfession an (s. Tab. 3). Für 21% der Patienten war das religiöse Angebot ziemlich wichtig für die Wahl der Klinik (s. Abb. 3). 46% der Patienten wünschte sich, dass Therapeuten religiöse Themen aktiv ansprechen (s. Abb. 4). Tabelle 3. Deskriptive Statistiken – Daten bezüglich der Religiosität Häufigkeit Prozent Religionszugehörigkeit Keine Katholisch Evangelisch Freikirchlich Andere christliche Kirche Jüdisch Muslimisch Buddhistisch Andere 19 37 36 3 3 1 2 5 4 17.3 33.6 32.7 2.7 2.7 0.9 1.8 4.5 3.6 Wichtigkeit der spirituellen / religiösen Gemeinschaft Außerordentlich wichtig Ganz wichtig Ziemlich wichtig Etwas wichtig Kaum wichtig Nicht relevant Keine Zugehörigkeit zu einer Gemeinschaft 6 5 11 19 7 10 52 5.5 4.5 10.0 17.3 6.4 9.1 47.3 Besuchte Meetings des 12-SchritteProgramms Keins Bis 3 4-10 11-50 51-100 > 100 76 14 7 4 2 7 69.1 12.7 6.4 3.6 1.8 6.4 47 Erhebungsinstrumente Abb. 3. Wahl der Klinik Abb. 4. Gewünschter Umgang mit Religiosität in der Therapie 4.5. Erhebungsinstrumente Von allen erhobenen Fragebögen werden die beschrieben, welche den Berechnungen zur Untersuchung der in Kapitel 3 beschriebenen Hypothesen zugrunde lagen. 4.5.1. Fragebogen zur Erhebung der Religiosität Der an der Adula Klinik eigens entwickelte Fragebogen zur Erfassung der spirituellen Überzeugungen und Bedürfnisse ihrer Patienten kann dem Anhang C entnommen werden. Dieser setzt sich, neben fünf klinikspezifischen Fragen bezüglich des 12-SchritteProgramms, aus Elementen des R-S-T (Huber, 2004) und des zur Erhebung der religiösen Anamnese von Weber und Frick (2002) entwickelten halbstrukturierten klinischen Interviews (SPIR) zusammen. 4.5.1.1.Halbstrukturiertes klinisches Interview zur Erhebung der spirituellen Anamnese (SPIR) Das SPIR wurde von Mitarbeitern einer onkologischen Abteilung in München in Anlehnung an den englischsprachigen Leitfaden FICA zur Erfassung der spirituellen Geschichte von Puchalski und Romer (2000) mit den Dimensionen Faith / Beliefs, Importance and influence, Community und Address entwickelt (Hauf, 2009). Es wurde in einer Studie von Frick, Riedner, Fegg, Hauf, und Borasio (2006) sowohl von Patienten als auch von Ärzten als hilfreich und nicht belastend bewertet. Das Akronym SPIR 48 Erhebungsinstrumente steht für die folgenden vier Dimensionen, welche in Form von vier offenen Fragen jeweils mit Unterfragen erhoben werden (Weber & Frick, 2002): S pirituelle und Glaubensüberzeugungen P latz und Einfluss, den diese Überzeugungen im Leben des Patienten einnehmen I ntegration in eine spirituelle, religiöse, kirchliche Gemeinschaft / Gruppe R olle des Arztes: Wie soll dieser mit spirituellen Erwartungen / Problemen des Patienten umgehen? Im Fragebogen der Adula Klinik werden die Fragen der letzten beiden Dimensionen dieses Interviews verwendet. Die Zugehörigkeit zu einer spirituellen / religiösen Gemeinschaft (dichotomes ja-nein Item) und die Wichtigkeit dieser (zu beantworten auf einer sechsstufigen Antwortskala zwischen außerordentlich wichtig und nicht relevant) dienen der Erfassung der I-Dimension. Der gewünschte Umgang mit religiösen Themen durch den Therapeuten (Antwortmöglichkeiten: nicht berücksichtigen, aktiv ansprechen, nur wenn von Dir gewünscht darauf eingehen, Seelsorge einschalten und weiß nicht) zur Erfassung der R-Dimension. 4.5.1.2.Religiositäts-Struktur-Test (R-S-T) Der in über einhundert Forschungsprojekten bewährte Religiositäts-Struktur-Test (R-ST) wurde 2003 von Huber entwickelt. Bei gleichgewichteter Messung der in Tabelle 4 dargestellten Kerndimensionen des religiösen Erlebens und Verhaltens lässt sich die Zentralitätsskala der Religiosität (Z-Skala) bilden (Huber, 2008b). Es gibt verschiedene Versionen der Z-Skala, in den ersten beiden werden jeweils zwei oder drei Indikatoren zur Erfassung der Intensitäten der Kerndimensionen verwendet, was zu insgesamt 10 bzw. 15 Items führt. Die Reliabilitäten beider Versionen liegen etwa bei Cronbachs α = .90, so dass die 10-Item Version zuverlässig angewandt werden kann. Die dritte Version der Z-Skala enthält sieben Items, wobei jeweils ein Item die ersten drei Kerndimensionen abfragt und die Dimensionen private religiöse Praxis und religiöse Erfahrung jeweils mit zwei Items in Bezug auf theistische und pantheistische Basissemantiken abgefragt werden. Diese Skala weist ebenfalls sehr gute Kennwerte auf (Huber, 2008b) und wird deshalb in der vorliegenden Studie verwendet. Hierbei wurden die in Tabelle 4 aufgeführten Fragen, bis auf die Glaubens-Dimension (fünfstufige Skala zwischen gar nicht und sehr), auf einer fünfstufigen Skala mit den 49 Erhebungsinstrumente Extremausprägungen nie und sehr oft beantwortet. Reliabilität, Validität und Ökonomie des Messinstrumentes wurden überprüft und bestätigt (α schwankt zwischen .89 und .94) (Huber, 2008a). Bei der vorliegenden Stichprobe ist die interne Konsistenz der Zentralitätsskala als sehr gut (Cronbachs α =.93) zu bezeichnen. (die Beschreibung dieser Berechnung ist Kapitel 4.6. zu entnehmen). Tabelle 4. Items des R-S-T Dimension Item Intellekt Glaube Wie oft denkst Du über religiöse Themen nach? Wie stark glaubst Du daran, dass es „Gott“ oder etwas „Göttliches“ gibt? Wie oft nimmst Du an Gottesdiensten teil? Wie oft betest Du? Wie oft meditierst Du? Wie oft erlebst Du Situationen, in denen Du das Gefühl hast, dass „Gott“ oder etwas „Göttliches“ in Dein Leben eingreift? Wie oft erlebst Du Situationen, in denen Du das Gefühl hast, mit Allem Eins zu sein? Öffentliche Praxis Private Praxis Erfahrung Gottesdienst Gebet Meditation Du-Erfahrung All-Erfahrung Wie von Huber (2008a) vorgeschlagen, wurde neben dieser durch die Z-Skala erfassten persönlichen Relevanz, die emotionale Valenz der Religiosität anhand des R-S-TInventars zu religiösen Gefühlen getestet. Die Frage „Wie oft erlebst Du Situationen, in denen Du folgende Gefühle in Bezug auf ´Gott´ oder etwas ´Göttliches´ hast?“ wurde dabei pro in Tabelle 5 dargestelltem Gefühl anhand einer fünfstufigen Antwortskala zwischen nie und sehr oft beantwortet. Obwohl nur die Häufigkeit und nicht die Intensität der Gefühle gegenüber Gott erfragt wurde, wird davon ausgegangen, dass diese zusammen hängen und in gewissem Maße auf die Intensität geschlossen werden kann. Die Skala positive Gefühle gegenüber Gott weist in der dargestellten Untersuchung eine sehr gute (α =.93) Reliabilität auf, die der Skala negative Gefühle gegenüber Gott eine gute (α =.89.). 50 Erhebungsinstrumente Tabelle 5. Im R-S-T (Huber, 2003) erfasste Gefühle gegenüber Gott Skala Item Positive Gefühle Vertrauen Ehrfurcht Freude Geborgenheit Glück Hoffnung Dankbarkeit Verehrung Befreiung von Schuld Negative Gefühle Furcht (Schrecken) Schuldgefühl Ärger Scham Zorn Versagen Angst 4.5.1.3.Klinikspezifische Fragen Es wurden fünf klinikspezifische Fragen bezüglich der Erfahrung mit und der persönlichen Bedeutung von spirituellen Therapieangeboten entwickelt. Dabei wurde zuerst in einem dichotomen Item abgefragt, ob der Patient schon einmal an einem Meeting des 12-Schritte-Programms teilgenommen habe. Wenn dies mit ja beantwortet wird, sollte die Anzahl der besuchten Meetings auf fünf Stufen von bis zu 3 bis mehr als 100 abgeschätzt werden. Die weiteren drei Fragen sollten jeweils in Bezug auf ihre Relevanz bewertet werden, wobei zwischen sechs Antwortstufen von außerordentlich wichtig bis nicht relevant gewählt werden konnte. Hierbei sollten die persönliche Wichtigkeit der Meetings sowie die Wichtigkeit des religiösen / spirituellen Angebotes und des 12Schritte-Programms für die Wahl der Klinik eingeschätzt werden. 4.5.2. Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-R) Der FPI-R ist eine Revision des von Fahrenberg, Hampel, und Selg (1984) entwickelten FPI und dient der Erhebung von Persönlichkeitsmerkmalen und der klinischen Diagnostik. Der Fragebogen besteht aus 138 dichotomen Items, welche mit stimmt oder stimmt nicht zu beantworten sind und in 12 Skalen à 12 Items (bzw. 14 bei den Sekundärfaktoren) zusammengefasst werden können. Diese haben nicht den Anspruch die gesamte Persönlichkeit abzubilden, sondern beziehen sich auf einige robuste Dimensionen der 51 Erhebungsinstrumente Persönlichkeit wie Emotionalität oder Beanspruchung. Die Validität wird als ausreichend bezeichnet, die befriedigenden Reliabilitäten der verschiedenen Skalen betragen zwischen α = .73 und .83 (Fahrenberg, Hampel, & Selg, 2001). Die Fragen der Lebenszufriedenheitsskala, welche hier als Berechnungsgrundlage verwendet wird, können Tabelle 20 des Anhangs D entnommen werden. Ein Beispiel lautet: „Alles in allem bin ich ausgesprochen zufrieden mit meinen bisherigen Leben“. 4.5.3. ICD-10-Symptomrating (ISR) Zur Erfassung der allgemeinen Symptombelastung der untersuchten Patienten wurde die Gesamtskala des in Anhang C dargestellten ICD-10-Symptomratings (ISR; Tritt et al., 2008) verwendet, die Angstskala dieses Fragebogens diente der Erfassung der Angststärke. Das ISR ist ein Selbsteinschätzungsmaß, welches auf dem Konzept des ICD-10 (World Health Organization, 1989) beruht, wonach psychische Störungen anhand bestimmter Symptome klassifiziert werden. Der Fragebogen dient der Feststellung der Stärke der Störung. Die 29 Fragen können zu sechs syndromalen Skalen zusammengefasst werden: Depression, Angst, Zwang, Somatoforme Störungen, Essstörungen und eine Zusatzskala, welche 12 weitere Symptome (wie Konzentrationsstörungen oder Suizidalität) erfasst. Die Skalen werden jeweils durch drei bis vier Items abgebildet (die Angstskala durch vier), welche auf einer fünfstufigen Antwortskala zwischen 0 (trifft nicht zu) und 4 (trifft extrem zu) beantwortet werden. Die subjektive, symptomatische Gesamtbelastung wird anhand eines Globalwertes gemessen (Tritt et al., 2008). Zur Berechnung dessen wird der Summenscore aus den Mittelwerten aller Skalen durch die Anzahl der Skalen geteilt, wobei die Zusatzskala aufgrund ihres großen Umfangs doppelt gewichtet wird (Schäfer, 2010). Der Fragebogen hat eine Retest-Reliabilität von α = .70 bis .94 der einzelnen Skalen, so dass symptomatische Veränderungen konsistent abgebildet werden und eine Verlaufsmessung möglich ist (Fischer, Schirmer, Tritt, Klapp, & Fliege, 2011). Von Fischer et al. (2009, zitiert nach Tritt, v. Heymann et al., 2010) wird eine hohe interne Konsistenz (α = .92 des ISR-Globalwerts und α = .78 bis .86 der Syndromskalen) des Fragebogens berichtet. In der hier untersuchten Stichprobe zeigte sich für die Messung zu Beginn der Therapie eine fragwürdige (α =.61), zum Ende eine gute (α =.81) Reliabilität. 52 Statistische Datenanalyse Die konvergente Validität des ISR wurde anhand des Vergleichs mit der häufig eingesetzten Symptom-Checkliste-90-R (SCL-90-R; Franke, 2002) als zufriedenstellend befunden (r = .84 zwischen ISR-Globalwert und Global Severity Index der SCL-90-R; r = .71 zwischen der Angstskala des ISR und der Ängstlichkeitsskala der SCL-90-R). Das Instrument wird bereits in über 20 Kliniken angewandt und ist auch aufgrund seiner Kürze beliebt (Fischer et al., 2011). 4.5.4. Basisdokumentation für stationäre Psychotherapie und Psychosomatik (Psy-BaDo-PTM) Zur besseren Erfassung der Charakteristika der Stichprobe, die der hier beschriebenen Untersuchung zu Grunde liegt, wurden die Angaben aus der Basisdokumentation PsyBaDo-PTM (von Heymann & Tritt, 2013) herangezogen. Der Fragekatalog wird auf der einen Seite vom Patienten, auf der anderen vom behandelnden Therapeuten und Arzt ausgefüllt, so dass ein umfassendes Bild erzeugt wird. Soziodemografische Daten, wie Alter, Geschlecht, Familienstand, Schul- und Berufsabschluss sowie klinische Angaben zur Vorbehandlung (Anzahl und Dauer stationärer und ambulanter Therapien) werden vom Patienten, klinische Diagnosen vom Behandler zu Beginn der Therapie angegeben. Zum Ende der Therapie wird die Veränderungseinschätzung des Patienten erfragt und vom Therapeuten Angaben bezüglich Medikation (Pharmakobehandlung vor Aufnahme, Medikation mit Anxiolytika) und Behandlungsdauer gemacht (ebd.). Die Antwortkategorien können Tabelle 2 entnommen werden. Die 1995 entwickelte Basisdokumentation wird seit 1996 standardmäßig in psychosomatischen Kliniken eingesetzt und wird seitdem gut von den Anwendern akzeptiert (Senst et al., 2000). 4.6. Statistische Datenanalyse Die Berechnungen wurden anhand des Statistik-Programmes IBM SPSS Statistics 20 durchgeführt. Als Signifikanzniveau wurde.05 festgelegt. Für die zu den einzelnen Skalen berichteten Maße der internen Konsistenz wurde anhand der Interkorrelationen der Items Cronbachs Alpha berechnet, woraus auf die Reliabilität (Zuverlässigkeit der Messung) geschlossen werden kann (Schermelleh-Engel & Werner, 2012). Die Richtlinien zur Interpretation beschreiben eine sehr gute Reliabi- 53 Statistische Datenanalyse lität ab α = .9, eine gute ab .8, eine akzeptable ab .7 und eine fragwürdige ab .6 (Weise, 1975 zitiert nach Bortz & Döring, 2006). Wie oben begründet, liegt der zu beschreibenden Studie ein theistisches Zentralitätskonzept zu Grunde, welches anhand der dritten Version der Z-Skala berechnet werden kann. Dabei wird bei privater Praxis Gebet (statt Meditation) und bei Erfahrung DuErfahrung (statt All-Erfahrung) verwendet (Huber, 2008a). Als Interpretationsgrundlage der Effektstärken wurden die von Cohen (1988, zitiert nach Bühner & Ziegler, 2009) eingeführten und in Tabelle 6 dargestellten Richtlinien herangezogen. Eine Teststärke (1-β) von über .80 bedeutet, dass der Effekt anhand der Stichprobe statistisch abgesichert werden konnte (Bühner & Ziegler, 2009). Teststärken wurden post-hoc mit G*Power (Faul, Erdfelder, Lang, & Buchner, 2007) berechnet. Tabelle 6. Effektstärkerichtlinien nach Cohen (1988, zitiert nach Bühner & Ziegler, 2009) Korrelation: r Klein Moderat Stark Varianzanalyse: ƞ² .10 .30 .50 .01 .06 .14 t-Test: Cohnes d .20 .50 .80 4.6.1. Operationalisierung der Hypothesen und Fragestellungen Im Folgenden sollen die zur Überprüfung der Hypothesen und Fragestellungen geplanten Berechnungen dargestellt werden. Die Erläuterungen zu den Rechenarten sowie den hierfür zu prüfenden Voraussetzungen basieren auf Bühner und Ziegler (2009). 4.6.1.1.Gruppenbildung Für einige Berechnungen war es sinnvoll, Personen in Bezug auf die Zentralität der Religiosität in ihrer Persönlichkeit sowie die Häufigkeit der verschiedenartigen Gefühle gegenüber Gott in Gruppen einzuteilen. Zentralität Die Patienten mit Panikstörung wurden anhand des Summenscores theistischer Zentralität in hoch-, mittel- und niedrig religiös unterteilt. Diese Unterteilung erfolgte anhand der 33.3 Perzentile (2.80 und 3.60) so dass drei annähernd gleich große Gruppen gebildet wurden (niedrig religiös: N = 31, mittel religiös: N = 40 hoch religiös: N = 39). Dieses Vorgehen wurde gewählt, da nur 2% aller Patienten in die Kategorie der hochreligi54 Statistische Datenanalyse ösen, wie sie von Huber (2004) vorgeschlagen wurde (hochreligiös: Werte ab 4, mittelreligiös: 3 und niedrigreligiös: Werte bis 2), zugeordnet werden konnten. Gottesbild Die Untersuchung der Einflüsse allein der positiven oder negativen Emotionen sollte durch die Einteilung von Personen in Gruppen je nach Gottesbild ermöglicht werden. Personen, die eine hohe Ausprägung auf dem dichotomen Item der positiven Gefühle Gott gegenüber (beim Median 2.78 geteilt), und gleichzeitig eine niedrige Ausprägung des Items mit negativen Gefühlen (beim Median 1.86 geteilt) hatten, erhielten auf der neu gebildeten dichotomen Variablen positives Gottesbild einen hohen Wert (N = 25; kein positives Gottesbild: N = 83). Analog hierzu erhielten Personen mit vielen negativen und wenig positiven Gefühlen zu Gott einen hohen Wert im negativen Gottesbild (N = 26; kein negatives Gottesbild: N = 78). Tabelle 7 soll dies verdeutlichen. Es wird hierbei, aufgrund der in Kapitel 2.1.3.1. dargestellten Zusammenhänge, von der Art der gegenüber Gott empfundenen Gefühle auf das kognitive Gottesbild geschlossen. Es sei betont, dass Letzteres in der vorliegenden Arbeit nicht erhoben wurde. Tabelle 7. Gruppeneinteilung nach Gottesbild Gefühle gegenüber Gott Positiv Negativ Hoch Niedrig Hoch Niedrig Negatives Gottesbild Positives Gottesbild - 4.6.1.2.Gruppenunterschiede Vor der Durchführung der Rechnungen wurde auf Gruppenunterschiede bezüglich soziodemographischer, klinischer und auf Religiosität bezogener Merkmale untersucht, um etwaige systematischen Effekte bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigen zu können. Die Ergebnistabellen dieser Berechnungen sind Anhang G dargestellt. Die Voraussetzungen dieser wurden entsprechend den im Rahmen der Operationalisierung der Hypothesen dargestellten Ausführungen geprüft und waren gegeben. Unterschiede der Religiositätsgruppen Die Gruppen der hoch-, mittel- und niedrigreligiösen Personen unterscheiden sich in einfaktoriellen Varianzanalysen im Alter (F(2,107) = 11.86, p < .01, ƞ² = .18) und der 55 Statistische Datenanalyse Anzahl stationärer Vorbehandlungen (F(2,94) = 4.56, p = .01, ƞ² = .09). Die Bonferroni Post-Hoc-Tests zeigten, dass niedrigreligiöse Personen mehr stationäre Vorbehandlungen aufwiesen als hochreligiöse (p = .01) und älter waren als hochreligiöse (p < .01). Auch waren mittelreligiöse älter als hochreligiöse (p < .01). Bei der Anzahl stationärer Vorbehandlung zeigte der Levene-Test inhomogene Varianzen auf (F(2,94) = 7.08, p < .01). Es bestanden keine Unterschiede in Bezug auf die Anzahl der Diagnosen und weitere Maße bezüglich der Vorbehandlung (s. Tab. 23). Bei der Untersuchung von Kreuztabellen der Chi-Quadrat Test nach Pearson konnten keine signifikanten Ergebnisse für Geschlecht (ϕ = .16, ns), Schulabschluss oder Pharmakobehandlung vor Aufnahme gefunden werden (s. Tab. 24). Die Gruppen unterschieden sich bedeutsam im Familienstand (Cramer-V = .29, p = .03). Von den ledigen Personen waren 23 hoch- und 21 mittel- oder niedrigreligiös, bei verheirateten Personen war eine Person hoch-, 10 waren mittel- bis niedrigreligiös. Anhand von t-Tests konnte zwar kein Unterschied zwischen der Gruppe der hochreligiösen und der der mittel- bis nichtreligiösen in negativen Gefühle gegenüber Gott beobachtet werden (t(108) = -1.86, ns), mittel- und niedrigreligiöse Personen (M = 3.22, SD = .61) empfanden jedoch signifikant häufiger positive Gefühlen zu Gott als hochreligiöse (M = 2.00, SD = .67) (t(108) = -9.68, p < .01; d = 1.92; 1-β = 1.00). Unterschiede der Gottesbildgruppen Wie aus Tabelle 8 ersichtlich wird, zeigten t-Tests einen signifikanten Unterschied zwischen Männern (N = 34, M = 2.54, SD = .88) und Frauen (N = 76, M = 2.90, SD = .84) in der Häufigkeit des Empfindens positiver Gefühle gegenüber Gott (t(108) = -2.02, p = .046, d = .42, 1-β = .64). Zur Vermeidung einer Alpha-Inflation durch die Testung der zusammenhängenden Konstrukte Zentralität der Religiosität und Gefühle gegenüber Gott wurde eine Bonferroni-Korrektur durchgeführt. Es resultierte ein Signifikanzniveau von .017, wodurch der Unterschied seine Bedeutsamkeit verlor. Einfaktorielle Varianzanalysen zeigten hierbei einen bedeutsamen Unterschied der Gruppe mit einem negativen Gottesbild (M = 2.04, SD = 1.99, N = 26) zu der ohne dieses (M = 2.58, SD = 1.06, N = 78) in Bezug auf das Alter (F(1,102) = 5.15, p = .03, ƞ² = .05). Es bestanden keine weiteren Unterschiede in Bezug auf die oben beschriebenen Merkmale (s. Tab. 23) ebenso wenig in den Kreuztabellen (Geschlecht: ϕ = -.10, ns, weitere Variablen s. Tab. 24). 56 Statistische Datenanalyse Es konnten keine Unterschiede zwischen Personen mit oder ohne positives Gottesbild gefunden werden. Wie Tabellen 23 und 24 zu entnehmen ist, blieben die einfaktoriellen Varianzanalysen und die Kreuztabellen alle unbedeutsam (Geschlecht: ϕ = -.12, ns). Weitere Alters- und Geschlechtseffekte Der Gruppenunterschied zwischen Männern (N = 34, M = 1.60, SD = .64) und Frauen (N = 76, M = 1.38, SD = .50) im ISR-Globalwert wurde knapp nicht signifikant (t(108) = 1.95, p = .053, d = .38, 1-β = .58). Für Lebenszufriedenheit war die Normalverteilungs-Voraussetzung verletzt (K-S-z = 1.94, p < .01), der t-Test ist dennoch dem nonparametrischen U-Test vorzuziehen (Bühner & Ziegler, 2009). Tabelle 8. t-Tests zum Einfluss von Geschlecht Lebenszufriedenheit Angstskala ISR-Globalwert Positive Gefühle gegenüber Gott Negative Gefühle gegenüber Gott Zentralität der Religiosität df t p 108 108 108 108 108 108 -0.79 1.01 1.95 -2.02 0.32 1.41 .43 .32 .05 .05 .75 .16 Signifikante Einflüsse des Alters zeigten sich, wie in Tabelle 9 dargestellt, für Lebenszufriedenheit (r = .24, p = .01, 1-β = .82) positive Gefühle gegenüber Gott (r = .37, p < .01, 1-β = .99) und Zentralität der Religiosität (r = -.42, p < .01, 1-β = 1.00). Tabelle 9. Bivariate Korrelationen nach Pearson zum Einfluss von Alter Alter Lebenszufriedenheit Angststärke ISR-Globalwert Positive Gefühle gegenüber Gott Negative Gefühle gegenüber Gott Zentralität der Religiosität .24* -.05 -.15 .37** .14 -.42** Anmerkungen: * = Die Korrelation ist auf dem Niveau von.05 signifikant, ** = Die Korrelation ist auf dem Niveau von.01 signifikant 4.6.1.3.Erster Hypothesenblock Um zu überprüfen, ob Lebenszufriedenheit und Symptombelastung von Patienten zu Beginn der Therapie mit der Zentralität der Religiosität in der Persönlichkeit (H1) so- 57 Statistische Datenanalyse wie der Häufigkeit der gegenüber Gott empfundenen positiven und negativen Gefühle (H2) zusammenhängt, wurden aufgrund des Intervallskalenniveaus der Variablen bivariate (Produkt-Moment-) Korrelationen nach Pearson gerechnet. Teststärken wurden post-hoc anhand von G*Power berechnet. Aufgrund der in Kapitel 4.6.1.2. dargestellten Zusammenhänge zwischen Alter und Lebenszufriedenheit, positiven Gefühlen zu Gott und Zentralität der Religiosität, wird Alter in der korrelativen Hypothesentestung anhand einer Partialkorrelation statistisch kontrolliert, indem dessen Einfluss auspartialisiert wird. Die Voraussetzungen für die Korrelation des Fehlens von Ausreißerwerten und der Linearität wurden mittels Inspektion der Streudiagramme geprüft. Der KolmogorovSmirnov-Test wurde für Lebenszufriedenheit signifikant (K-S-z = 1.94, p < .01), für alle anderen Variablen blieb er unbedeutsam (alle Subgruppen können in den Tabellen 25 und 26 des Anhangs H eingesehen werden). Hieraus kann allerdings nicht mit Sicherheit auf bivariate Normalverteilungen geschlossen werden. Um zu prüfen, ob es bedeutsame Unterschiede zwischen hochreligiösen und mittel- bis nichtreligiösen Patienten in den Mittelwerten der Variablen Lebenszufriedenheit, Ängstlichkeit und allgemeiner Symptombelastung zu Beginn der Therapie gab (H1.a), wurden t-Tests für unabhängige Stichproben gerechnet. Als Maß der Effektstärke wurde bei allen t-Tetst jeweils Cohens d berechnet. Mit G*Power wurde anhand dieser post-hoc die Teststärke berechnet. Die Voraussetzungen Intervallskalenniveau und Unabhängigkeit der Messwerte lagen vor. Varianzhomogenität wurde mittels Levene-Tests geprüft, welcher unbedeutsam blieb. Die Prüfung auf Normalverteilung der abhängigen Variablen in den verschiedenen Gruppen mittels Kolmogorov-Smirnov-Tests blieb unbedeutsam (s. Tab. 25 & 26). Um die Hypothesen H1.b (Zentralität der Religiosität in der Persönlichkeit vermindern die Symptombelastung und erhöhen die Lebenszufriedenheit), H2.a (positive Gefühle gegenüber Gott vermindern die Symptombelastung und erhöhen die Le- benszufriedenheit) und H2.b (negative Gefühle gegenüber Gott erhöhen die Symptombelastung und vermindern die Lebenszufriedenheit) zu überprüfen, wurden univariate, dreifaktorielle Varianzanalysen gerechnet. 58 Statistische Datenanalyse Die dichotomen Variablen des Gottesbildes und die Gruppen der Zentralität wurden als unabhängige Variablen (UV) auf die jeweilige abhängige Variable (AV) Lebenszufriedenheit, Angststärke und allgemeine Symptombelastung untersucht. Die Voraussetzung intervallskalierter abhängiger Variablen und Homogenität der Gruppenvarianzen waren gegeben (nicht signifikante Leven-Tests). Die Normalverteilungshypothese musste einzig für Lebenszufriedenheit in den Gruppen der Personen ohne positives (K-S-z = 1.94, p < .01) und ohne negatives (K-S-z = 1.70, p < .01) Gottesbild verworfen werden. Die visuelle Inspektion des Graphen (s. Abb. 5) zeigte, dass ein großer Teil der Personen im niedrigen Wertebereich antwortete. Aufgrund der Robustheit des Verfahrens kann die Varianzanalyse dennoch durchgeführt Abb. 5. Verteilung der Lebenszufriedenheit werden. Zur Überprüfung der Effektstärke wurde jeweils ƞ² berechnet, welches erklärt, wie viel von einer Gesamtvariation durch einen Effekt erklärt wird. Das später im Rahmen der Varianzanalysen mit Messwiederholung angegebene partielle ƞ² (ƞ²p) zeigt im Gegensatz dazu die Größe des Anteils der Effektvariation an der Summe aus dieser und der Fehlervariation an. Bei mehr als einer UV fällt ƞ²p folglich größer aus als ƞ². Zur Überprüfung der Art der Unterschiede der Zentralitätsgruppen wurden BonferroniPost-Hoc-Tests herangezogen. Die H3 (stärkere Manifestation der in H2 vermuteten Einflüsse in der Gruppe der hochreligiösen) wurde überprüft, indem die zu H2 durchgeführten Rechnungen an der Gruppe der hochreligiösen erneut durchgeführt und die Effektstärkemaße (r bzw. ƞ²) verglichen wurden. Die Prüfung der Voraussetzungen für Korrelationen und Varianzanalysen in der Gruppe der hochreligiösen erfolgte analog zur oben beschriebenen. Diese können bis auf die Varianzhomogenität der Angststärke als gegeben erachtet werden. Für Angst wurde der Levene-Test signifikant (F(2, 34) = 4.60, p = .02). Aufgrund der Robustheit des Verfahrens kann die Varianzanalyse dennoch durchgeführt werden. 59 Statistische Datenanalyse 4.6.1.4.Zweiter Hypothesen- und Fragestellungsblock Die H4 (Verbesserung der psychischen Gesundheit im Laufe der Therapie und Einflüsse von Religiosität und Gottesbild auf den Therapieerfolg), wurde anhand von drei vierfaktoriellen Varianzanalysen mit Messwiederholung (zwischen betweeen- und within-subject gemischtes Design) untersucht. Hiermit kann eine Veränderung der AV über die Zeit und ein Einfluss der Gruppenvariablen auf diese Variation abgebildet werden. Die drei AV waren hierbei Lebenszufriedenheit, Angststärke und allgemeine Symptombelastung. Als UV wurden die kategorialen Variablen zu Gottesbildern und Zentralitätsstufen sowie der Zeitfaktor einbezogen. Zur Überprüfung der Unterhypothesen und -Fragestellungen wurden für Zentralität Bonferroni-Post-Hoc Tests gerechnet. Bei der Überprüfung der Voraussetzungen zeigte sich zum ersten Messzeitpunkt, wie oben beschrieben, eine Verletzung der Normalverteilung für Lebenszufriedenheit in zwei Gruppen. Die weiteren Voraussetzungen (Intervallskalenniveau der AV, Homogenität der Gruppenvarianzen) können als erfüllt erachtet werden. Personen mit fehlenden Werten wurden nicht berücksichtig, um für die Balanciertheit des Designs zu sorgen. Wie in Kapitel 4.6.1.3 beschrieben, wurde zur Interpretation der Effektstärke das ƞ²p herangezogen, da hier nur die Unterschiede innerhalb von Personen interessieren. Es muss allerdings beachtet werden, dass hierfür keine Richtlinien vorliegen. Um die Fragestellungen F1 (Einfluss der Zentralität auf den Therapieerfolg) und F2 (Einfluss des Gottesbildes auf den Therapieerfolg) zu untersuchen, wurden die Interaktionen zwischen negativen und positiven Gottesbild sowie der Zentralitätsstufen mit dem Zeitfaktor in den beschriebenen Varianzanalysen mit Messwiederholung untersucht. 60 Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen 5. Ergebnisse Die aus den Berechnungen zur Überprüfung der Hypothesen und Fragestellungen resultierenden Ergebnisse sollen im Folgenden, aufgeteilt nach deskriptiven und hypothesenrelevanten Ergebnissen, dargestellt werden. 5.1. Deskriptive Statistiken Die Kennwerte der als UV untersuchten Religiositätsmaße sowie der als AV untersuchten Maße psychischer Gesundheit sind in Tabelle 10 dargestellt. Werte für die einzelnen untersuchten Gruppen sind den Tabellen 21 und 22 in Anhang F zu entnehmen. Tabelle 10. Deskriptive Statistiken MZP Variablenart Variable N M SD 1 UV Positive Gefühle gegenüber Gott Negative Gefühle gegenüber Gott Zentralität 110 110 110 2.79 1.97 3.22 0.86 0.79 0.82 AV Lebenszufriedenheit Angststärke ISR-Globalwert 110 110 110 2.75 2.49 1.45 2.27 1.00 0.55 AV Lebenszufriedenheit Angststärke ISR-Globalwert 106 107 107 4.47 1.40 0.76 3.06 0.91 0.53 2 Anmerkung: MZP = Messzeitpunkt 5.2. Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen Die Ergebnisse der Berechnungen erscheinen im Folgenden den Hypothesenblocks zugeordnet, innerhalb dieser hingegen nach Rechenart sortiert. 5.2.1. Erster Hypothesenblock Die Ergebnisse der Prüfung der H1 und H2 lassen sich Tabelle 11 entnehmen. Negative Gefühle Gott gegenüber hingen hochsignifikant positiv mit Maßen der Belastung zusammen (Angstskala: r = .30, p = .002, 1-β = .949; ISR-Globalwert: r = .39, p < .001, 1β = .997). Mit Lebenszufriedenheit zeigte sich ein hochsignifikanter inverser Zusammenhang von r = -.30 (p = .002, 1-β = .949). Weder mit positiven Gefühlen Gott gegenüber noch mit Zentralität der Religiosität zeigten sich bedeutsame Korrelationen. 61 Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen Tabelle 11. Partialkorrelationen der Religiositätsmaße mit Maßen psychischer Gesundheit, kontrolliert für Alter Lebenszufriedenheit Angstskala ISR-Globalwert Theistische Zentralität Negative Gefühle Gott gegenüber Positive Gefühle Gott gegenüber .13 -.16 -.13 -.30** .30** .39** .04 .01 -.01 Anmerkung: ** = p <.01 Die t-Tests zur Überprüfung der H1.a zeigten keine bedeutsamen Unterschiede zwischen der Gruppe der hochreligiösen und der der mittel- / nichtreligiösen (zusammengefasst) bezüglich Lebenszufriedenheit, Angststärke und Symptombelastung (s. Tab. 12). Tabelle 12. t-Tests zur Überprüfung von Gruppenunterschieden in Bezug auf Zentralität der Religiosität und Gottesbild Lebenszufriedenheit Angstskala ISR-Globalwert df t p 108 108 108 .05 -.31 -.02 .96 .76 .96 Die zur weiteren Untersuchung der H1.b und H2.a-b pro AV berechneten dreifaktoriellen univariaten Varianzanalysen werden im Folgenden dargestellt. In der Varianzanalyse, welche die Einflüsse auf Lebenszufriedenheit prüfte (s. Tab. 13), zeigte sich ein Haupteffekt des negativen Gottesbildes (F(1,93) = 7.06, p = .009, ƞ² = .03, 1-β = .75). 3% der Messwertunterschiede der Lebenszufriedenheit wurden demnach durch das negative Gottesbild erklärt. Der Mittelwert der Lebenszufriedenheit lag bei Personen mit einem negativen Gottesbild höher als bei Personen, bei denen dies nicht der Fall war. 62 Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen Tabelle 13. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV Lebenszufriedenheit Quelle der Varianz df F p Korrigiertes Modell Konstanter Term neg. GB pos. GB Zentralität neg. GB * pos. GB neg. GB * Zentralität pos. GB * Zentralität neg. GB * pos. GB * Zentralität Fehler 8 1 1 1 2 0 2 2 0 93 1.79 54.33 7.06 1.08 1.53 .09 .00 .01 .30 .22 0.65 0.28 .53 .76 Anmerkungen: neg. = negatives; pos. = positives; GB = Gottesbild; * = Interaktion In der Varianzanalyse, welche die Angststärke als abhängige Variable abbildet, konnten weder Haupteffekte noch Interaktionen beobachtet werden (s. Tab. 14). Tabelle 14. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV Angststärke Quelle der Varianz df F p Korrigiertes Modell Konstanter Term neg. GB pos. GB Zentralität neg. GB * pos. GB neg. GB * Zentralität pos. GB * Zentralität neg. GB * pos. GB * Zentralität Fehler 8 1 1 1 2 0 2 2 0 93 1.47 276.89 1.54 2.01 1.55 .18 .00 .22 .16 .22 0.01 0.16 .99 .85 Anmerkungen: neg. = negatives; pos. = positives; GB = Gottesbild; * = Interaktion Auf den ISR-Globalwert (s. Tab. 15) zeigten sich Haupteffekte des negativen Gottesbildes (F(1,93) = 12.45, p = .001, ƞ² = .01, 1-β = .94) und der Zentralität der Religiosität (F(1,93) = 4.83, p = .011, ƞ² = .01, 1-β = .79). Die Messwertunterschiede im ISRGlobalwert wurden demnach jeweils zu 1% durch ein negatives Gottesbild und die Zentralität der Religiosität erklärt. In den nach Bonferroni adjustierten Post-Hoc-Tests wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Zentralitätsstufen sichtbar. Die Gruppe der Personen mit einem negativen Gottesbild wies eine bedeutsam höhere allgemeine Symptombelastung auf als die ohne. Für die Zentralitätsstufen ergab sich ein höherer Mittelwert des ISR-Global- 63 Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen werts bei niedrigreligiösen Personen (M = 1.55, SD = .44, N = 28), als bei hochreligiösen (M = 1.41, SD = .46, N = 35) und mittelreligiösen (M = 1.33, SD = .56, N = 36). Tabelle 15. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV ISR-Globalwert Quelle der Varianz df F p Korrigiertes Modell Konstanter Term neg. GB pos. GB Zentralität neg. GB * pos. GB neg. GB * Zentralität pos. GB * Zentralität neg. GB * pos. GB * Zentralität Fehler 8 1 1 1 2 0 2 2 0 93 2.77 387.32 12.45 .94 4.83 .01 .00 .00 .33 .01 2.37 0.11 .09 .89 Anmerkungen: neg. = negatives; pos. = positives; GB = Gottesbild; * = Interaktion Die zur Überprüfung der H3 in der Gruppe der hochreligiösen Personen durchgeführten Berechnungen können Tabelle 27 bis 31 des Anhangs I entnommen werden. Die für den Vergleich relevanten Ergebnisse werden im Folgenden dargestellt. Zuerst soll angemerkt werden, dass Zentralität der Religiosität negativ mit positiven Gefühlen gegenüber Gott zusammenhing (r = -.75, p < .001, 1-β = 1.00), die Korrelation zwischen Zentralität und negativen Gefühlen gegenüber Gott war hingegen nicht bedeutsam (r = -.17, ns). In der Gruppe der hochreligiösen Personen hingen negative Gefühle Gott gegenüber bedeutsam positiv mit Maßen der Belastung zusammen (Angstskala: r = .33, p = .042, 1-β = .69; ISR-Globalwert: r = .47, p = .003, 1-β = .95). Mit Lebenszufriedenheit zeigte sich ein signifikanter inverser Zusammenhang von r = -.33 (p = .046, 1-β = .69). Die Korrelationen waren etwas höher als in den Berechnungen für alle Religiositätsgruppen (Lebenszufriedenheit: r = -.33 im Ggs. zu .30; Angststärke: r = .33 im Ggs. zu .30; allgemeine Symptombelastung: r = .47 im Ggs. zu .39). Die Ergebnisse waren im Vergleich zu den Berechnungen an allen Personen nicht alle hochsignifikant. Weder in Bezug auf Lebenszufriedenheit noch auf Angststärke zeigte sich in der Gruppe der hochreligiösen ein varianzanalytischer Haupteffekt der Gottesbilder. Auf die allgemeine Symptombelastung hatte hingegen das negative Gottesbild einen Effekt 64 Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen (F(2,34) = 4.65, p = .016, ƞ² = .017, 1-β = .75). Dieser war im Vergleich zu dem Effekt in der gesamten Stichprobe der Panikpatienten größer (ƞ² = .017 im Ggs. zu ƞ² = .014). 5.2.2. Zweiter Hypothesen- und Fragestellungsblock In den zur Untersuchung der H4 sowie F1 und F2 durchgeführten vierfaktoriellen Varianzanalysen mit Messwiederholung (gemischtes Design), zeigte sich bei der Untersuchung von Lebenszufriedenheit (s. Tab. 16) als Ausgangsvariable auf Ebene der Innersubjektfaktoren die Zeit als ein signifikanter Einflussfaktor auf die Lebenszufriedenheit (F(1,90) = 18.79, p < .001, ƞ²p = .17, 1-β = .99). Die Messwiederholung erklärte demnach 17% der Unterschiede in der Selbsteinschätzung der Lebenszufriedenheit. Auf Ebene der Zwischensubjekteffekte trug das negative Gottesbild (F(1,90) = 8.76, p = .004, ƞ²p = .09, 1-β = .83) als Haupteffekt bedeutsam zur Varianzaufklärung (9%) der Lebenszufriedenheit über die zwei Messzeitpunkte hinweg bei (s. Abb. 6). Abb. 7. Angststärke in Abhängigkeit des Gottesbildes Abb. 6. Lebenszufriedenheit in Abhängigkeit des Gottesbildes 65 Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen Tabelle 16. Vierfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung zur AV Lebenszufriedenheit Quelle der Varianz df F p Zwischensubjektfaktoren neg. GB pos. GB Zentralität neg. GB * pos. GB neg. GB * Zentralität pos. GB * Zentralität neg. GB * pos. GB * Zentralität Fehler 1 1 2 0 2 2 0 90 8.76 0.27 1.35 .00 .61 .27 0.08 0.13 .93 .88 Innersubjektfaktoren Zeit Zeit * neg. GB Zeit * pos. GB Zeit * Zentralität Zeit * neg. GB * pos. GB Zeit * neg. GB * Zentralität Zeit * pos. GB * Zentralität Zeit * neg. GB * pos. GB* Zentralität Fehler 1 1 1 2 0 2 2 0 90 18.79 0.56 0.99 0.03 .00 .46 .32 .97 1.13 0.87 .33 .42 Anmerkungen: neg. = negatives; pos. = positives; GB = Gottesbild; * = Interaktion Bei der Untersuchung von Einflüssen auf die Werte der Angstskala (s. Tab 18). zeigte sich auf Ebene der Innersubjektfaktoren die Zeit als signifikanter Einflussfaktor auf die Angststärke (F(1,90) = 42.03, p < .001, ƞ²p = .32, 1-β = 1.00). Unterschiede in der Selbsteinschätzung der Angststärke wurden insofern zu 32% durch die Messwiederholung erklärt. Auf Ebene der Zwischensubjekteffekte trug das negative Gottesbild (F(1,90) = 5.04, p = .027, ƞ²p = .05, 1-β = .60) über die zwei Messzeitpunkte hinweg bedeutsam zu 5% zur Varianzaufklärung der Angststärke bei (s. Abb. 7). Wie Tabelle 17 entnommen werden kann, verringerte sich die Angststärke der Untersuchten Personen durch die Therapie von einer mittleren auf eine geringe Belastung. Tabelle 17. Cut-off-Werte nach K Tritt et al. (2010) in Bezug auf die Symptombelastung Skala Verdacht auf Gering Mittel Schwer Angststäke Gesamtskala 0.75 0.5 1.0 0.6 2.0 0.9 3.0 1.7 66 Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen Tabelle 18. Vierfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung zur AV Angststärke Quelle der Varianz df F p Zwischensubjektfaktoren neg. GB pos. GB Zentralität neg. GB * pos. GB neg. GB * Zentralität pos. GB * Zentralität neg. GB * pos. GB * Zentralität Fehler 1 1 2 0 2 2 0 90 5.04 0.67 2.68 .03 .42 .07 0.35 0.92 .70 .40 Innersubjektfaktoren Zeit Zeit * neg. GB Zeit * pos. GB Zeit * Zentralität Zeit * neg. GB * pos. GB Zeit * neg. GB * Zentralität Zeit * pos. GB * Zentralität Zeit * neg. GB * pos. GB* Zentralität Fehler 1 1 1 2 0 2 2 0 90 42.04 1.09 2.14 0.11 .00 .30 .15 .89 1.26 0.58 .29 .56 Anmerkungen: neg. = negatives; pos. = positives; GB = Gottesbild; * = Interaktion Als der ISR-Globalwert als abhängige Variable eingefügt wurde (s. Tab. 19), zeigte sich auf Ebene der Innersubjektfaktoren die Zeit als signifikanter Einflussfaktor auf die allgemeine Symptomstärke (F(1,90) = 58.62, p <.001, ƞ²p = .39, 1-β = 1.00). Die Messwiederholung erklärte 39% der Unterschiede in der Selbsteinschätzung der allgemeinen Symptombelastung. Auf Ebene der Zwischensubjekteffekte waren das negative Gottesbild (F(1,90) = 26.87, p <.001, ƞ²p = .23, 1-β = .99) und die Zentralität (F(2,90) = 10.68, p < .001, ƞ²p = .19, 1-β = .99) bedeutsame Einflussfaktoren (23% bzw. 19% Aufklärung der Varianz der allgemeinen Symptombelastung über die zwei Messzeitpunkte hinweg, s. Abb.8 und 10). 67 Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen Abb. 10. ISR-Globalwert in Abhängigkeit der Zentralität der Religiosität Abb. 8. ISR-Globalwert in Abhängigkeit des Gottesbildes Eine Interaktion wurde sichtbar (s. Abb. 9) zwischen Zentralität und negativem Gottesbild (F(2,90) = 6.33, p = .003, ƞ²p = .12, 1-β = .89). In den nach Bonferroni adjustierten Post-Hoc Tests wurden die Unterschiede zwischen den Zentralitätsstufen nicht signifikant. Niedrigreligiöse Personen wiesen eine gegenüber religiösen um .24 marginal signifikant (p = Abb. 9. Interaktion zwischen Gottesbild und Religiosität in Bezug auf den ISR-Globalwert über die zwei Messzeitpunkte hinweg .077) erhöhte allgemeine Symptombelastung auf. Bei dieser Interaktion handelte es sich zwischen niedrig- und mittelreligiösen Personen um eine ordinale Interaktion, indem die höhere Symptombelastung niedrigreligiöser Personen mit einem negativen Gottesbild gegenüber niedrigreligiösen Personen ohne negatives Gottesbild zu den mittelreligiösen Personen hin stärker abnahm. Zwischen mittel- und hochreligiösen Personen wurde die Interaktion hybrid. Während der Belastungswert hochreligiöser Personen mit einem negativen Gottesbild gegenüber mittelreligiösen Personen anstieg, sank dieser bei Personen ohne negatives Gottesbild gegenüber mittelreligiösen Personen weiter ab. Während sich die Symptomreduktion bei Personen ohne negatives Gottesbild kaum zwischen den Zentralitätsgruppen unterschieden (.56 hochreligiöse bzw. .68 niedrig- / mittelreligiöse), fiel diese bei Personen mit einem negativen Gottesbild bei niedrigreli68 Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen giösen deutlich geringer (.15) aus als bei hoch- und mittelreligiösen Personen (.75 bzw. .73). Bei Betrachtung der in Tabelle 17 dargestellten Cut-off-Werte, deuten die Werte vor der Therapie in allen Gruppen, bis auf niedrigreligiöse Personen mit einem negativen Gottesbild (schwer belastet) eine mittlere Symptombelastung an, welche nach der Therapie in allen Gruppen bis auf die besagte (weiterhin schwer belastet) auf eine geringe Symptombelastung sank. Tabelle 19. Vierfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung zur AV ISR-Globalwert Quelle der Varianz df F p Zwischensubjektfaktoren neg. GB pos. GB Zentralität neg. GB * pos. GB neg. GB * Zentralität pos. GB * Zentralität neg. GB * pos. GB * Zentralität neg. GB 1 1 2 0 2 2 0 1 26.78 0.08 10.68 .00 .78 .00 6.33 0.33 .003 .72 26.78 .00 Innersubjektfaktoren Zeit Zeit * neg. GB Zeit * pos. GB Zeit * Zentralität Zeit * neg. GB * pos. GB Zeit * neg. GB * Zentralität Zeit * pos. GB * Zentralität Zeit * neg. GB * pos. GB * Zentralität Fehler innerhalb der Gruppen 1 1 1 2 0 2 2 0 90 58.62 1.81 2.38 0.81 .00 .18 .13 .45 1.05 0.03 .36 .97 Anmerkungen: neg. = negatives; pos. = positives; GB = Gottesbild; * = Interaktion 69 Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen 6. Diskussion Die Einflüsse von Religiosität und Gefühlen gegenüber Gott auf Symptombelastung und Lebenszufriedenheit wurden an einer Stichprobe von Patienten mit Panikstörung, welche stationär in einer psychosomatischen Klinik mit spirituellem Therapieangebot behandelt wurden, anhand eines Langzeit-Designs untersucht. 6.1. Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen Wie im Folgenden beschrieben werden soll, erhielten die aufgestellten Hypothesen nur bedingt Unterstützung. Es zeigten sich jedoch über die Beantwortung der Hypothesen und Fragestellungen hinaus interessante Ergebnisse. 6.1.1. Erster Hypothesenblock Der erste Hypothesenblock bezieht sich auf den Zusammenhang zwischen Religiosität bzw. Gefühlen Gott gegenüber und psychischer Gesundheit bei Patienten mit Panikstörung zu Beginn der Therapie. 6.1.1.1.Zentralität der Religiosität Der vermutete Zusammenhang zwischen Zentralität der Religiosität und psychischer Gesundheit von Patienten mit einer Panikstörung zu Beginn der Therapie konnte in der hier durchgeführten Studie nicht gefunden werden. Ebenso wenig gab es Unterschiede der hochreligiösen und mittel- bis nichtreligiösen Gruppe. Ein Effekt von Zentralität der Religiosität auf die allgemeine Symptombelastung zeigte sich in schwachem Ausmaß (1% Varianzaufklärung). Hierbei fällt auf, dass mittelreligiöse Personen die niedrigste Symptombelastung aufwiesen. Die Teststärke reichte aber nicht aus, um den Effekt statistisch abzusichern. Die H1 erfährt lediglich in Punkt b) geringe Unterstützung. Wie in Kapitel 2.1.1. beschrieben, sind die Forschungsergebnisse zu Religiosität und psychischer Gesundheit sehr widersprüchlich. Beispielhaft sollen Studien beschrieben werden, in deren Kontext die fehlenden Zusammenhänge der vorliegenden Arbeit eingeordnet werden können. In 23 von 30 durch Bergin (1983) metaanalytisch untersuchten Studien zeigte sich kein Zusammenhang zwischen psychischer Gesundheit und Religiosität. Nuval (2010) konnte keinen Einfluss der Religiosität auf das Auftreten von Panikattacken finden. In einem Review von Payne, Bergin, Bielema, und Jenkins (1991) 70 Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen wurden kaum Belege für einen präventiven Einfluss der Religiosität auf klinische Diagnosen psychischer Störungen wie der Panikstörung gefunden. Möglich wäre, dass ein salutogener Einfluss von Religiosität auf eine Reduktion von Angstsymptomen schwierig nachweisbar ist, da religiöse Personen, wie später erläutert wird, weniger positive Gefühle Gott gegenüber (wie Geborgenheit, Vertrauen) berichten. Diese wären besonders zur Angstreduktion hilfreich (s. z.B. Rosmarin et al., 2009). Auch die in der Forschung zu Religiosität und Wohlbefinden beschriebenen stärkeren Zusammenhänge zwischen Religiosität und positiven im Vergleich zu negativen Maßen psychischer Gesundheit (z.B. Tix & Frazier, 1998) konnten durch die vorliegende Arbeit nicht bestätigt werden. Entsprechend den in Kapitel 2.1.1.1. dargestellten Studien zur Verbesserung der psychischen Gesundheit durch Religiosität (z.B. George et al., 2000), zeigte sich in der vorliegenden Arbeit eine geringere allgemeine Symptomstärke mittel- und hochreligiöser im Vergleich zu nichtreligiösen Personen. Dies kann als Hinweis gesehen werden, dass die Abwesenheit von Religiosität psychopathologische Symptome begünstigt. Als Ursache könnte das Fehlen der in Kapitel 2.1.1.3. beschriebenen Gründe für salutogene Effekte von Religiosität, wie die soziale Unterstützung durch eine religiöse Gemeinde oder die kognitive Orientierung an einem Sinn der Welt, genannt werden. Operationalisierung von Religiosität In der Metaanalyse von Hackney und Sanders (2003) zeigte sich über 34 Studien hinweg eine schwach positive Korrelation zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit, unabhängig von den verwendeten Maßen. Ob ein positiver, ein negativer oder kein Zusammenhang zwischen Religiostät und psychischer Gesundheit gefunden werden kann, hängt laut den Autoren von der Definition dieser ab. Murken (1998) beschrieb, dass sich die Operationalisierungen von Religiosität so stark unterscheiden, dass die Ergebnisse oft nicht vergleichbar sind. Eine Vereinheitlichung der Konzeptualisierung des Konstruktes und der Operationalisierung von Religiosität wären wünschenswert. Studien mit ähnlichen Operationalisierungen von Religiosität wie in der vorliegenden Arbeit fanden ebenfalls höchstens schwache Zusammenhänge zu Maßen psychischer Gesundheit (s. Unterrainer, 2010; Leondari & Gialamas, 2009). 71 Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen Die fehlenden Zusammenhänge der vorliegenden Arbeit könnten u.a. durch die Messung von Religiosität anhand des Religiositäts-Struktur-Tests (R-S-T) bedingt sein. Dieser erfasst Aspekte von Religiosität, welche bei hoher Ausprägung positive, in bestimmten Fällen hingegen auch negative Auswirkungen auf die psychische Gesundheit haben können, wenn sie religiöses Ringen und eine verstrickte Beziehung zu Gott anzeigen. Aus diesem Blickwinkel könnte es vorteilhafter sein, eine mäßige Religiosität aufzuweisen. Besonders hervorzuheben ist aus diesem so gesehen die Frage des R-S-T „Wie häufig denken Sie über religiöse Themen nach?“. Wie in Kapitel 2.1.2.1. beschrieben, schlugen Batson und Ventis (1982) religiöses Ringen als eine Dimension der Religiosität vor, welche mit einer hohen Komplexität des Denkens zusammenhänge. Krause, IngersollDayton, Ellison, und Wulff (1999) beschrieben Zweifeln als Ursache für negative Konsequenzen religiöser Einbindung. Personen, die auf die oben genannte Frage hoch geantwortet haben, könnten sich folglich in einer positiven, aber auch in einer verstrickten Art mit Gott auseinandersetzen. Auch wird im R-S-T nach der Häufigkeit des Betens und des Gottesdienstbesuches gefragt, nicht jedoch nach der wahrgenommenen sozialen Unterstützung durch die Kirchengemeinde oder den Inhalten des Gebetes. Ellison und Lee (2010) zeigten negative soziale Erfahrungen in religiösen Settings und chronisches religiöses Zweifeln als Formen religiösen Ringens in starkem und robustem Zusammenhang mit psychischer Belastung. Pargament et al. (2003) beschrieben die maladaptive religiöse Copingstrategie against the wind, welche sich durch interpersonellen religiösen Konflikt, Konflikt mit Kirchendogmen, Wut auf Gott und religiöse Zweifel auszeichnet. Diese Copingstrategie stand in besonders deutlichem Zusammenhang zu schlechterer psychischer Gesundheit (ebd.). Im Umgang mit Krisen ist religiöses Coping und deren Form laut Kaiser (2007) aussagekräftiger für deren Ausgang als die religiöse Orientierung. Bei Personen, die Gott als fern und nicht liebevoll sehen, hängt die Häufigkeit des Gebetes mit deren Psychopathologie zusammen (Bradshaw et al., 2008). Auch in Bezug auf Lebenszufriedenheit wurden inverse Zusammenhänge mit der Häufigkeit des Gebets gefunden (Ellison et al., 2001). Leondari und Gialamas (2009) vermuteten in Bezug auf den von ihnen gefundenen Zusammenhang zwischen Angst und der Häufigkeit des Gebets entsprechend des stressor response Modells von Ellison und Levin (1998), dass Perso- 72 Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen nen, die Belastungen ausgesetzt sind, ihre religiöse Aktivität im Sinne eines positiven Umgangs erhöhen. Auch die religiöse Aktivität kann folglich positive oder negative Auswirkungen auf die psychische Gesundheit haben. Die R-S-T-Frage „Wie oft erlebst Du Situationen, in denen Du das Gefühl hast, dass ´Gott´ oder etwas ´Göttliches´ in Dein Leben eingreift?“ kann im positiven Sinn als Hinweis auf ein haltgebendes Gottesbild gedeutet werden. Ritter und Wolf (2005) bezeichneten Glaube als Anteilnahme an der Stabilität Gottes, der bei der Wiedererlangung von Kontrolle und Selbstbestimmung hilft. Andererseits könnten hier auch Personen, die ein kontrollierendes Gottesbild haben, hoch Antworten. Dies könnte in Zusammenhang mit dem negativen und passiven religiösen Copingstil deferring Coping gesehen werden, im Rahmen dessen Gottes Allmacht Eigeninitiative überflüssig macht. (Pargament et al., 1988). Negative Einflüsse von Religion auf die psychische Gesundheit entstehen laut Kaiser (2007) bei einem Ohnmachts- oder Fremdbestimmungsgefühle schaffenden Glauben an die Allmacht Gottes. Auch Pargament et al. (2000) fanden, dass eine Umbewertung der Macht und Strafe Gottes negative Anpassung vorhersagt. Kulturelle Unterschiede Ein Großteil der in Kapitel 2.1.1.1. dargestellten Studien, welche Religiosität als Ressource für die psychische Gesundheit beschrieben, stammt aus den USA. Forschungsarbeiten aus Deutschland (z.B. Murken, 1998) zeigen oft keine Zusammenhänge zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit. Auch in Bezug auf das dieser Arbeit zu Grunde liegende Maß der Zentralität der Religiosität zeigten sich erhebliche Unterschiede zwischen den USA und Deutschland (s. Unterrainer, 2010). Hauf (2009) beschrieb, dass in den USA Wechsel zwischen kleineren und unterschiedlich ausgerichteten Gemeinden üblich seien, so dass ein individuell passendes und unterstützendes religiöses Umfeld gefunden werden könne. In Deutschland fühlten sich hingegen 90% der religiösen Personen den zwei großen Volkskirchen zugehörig. Ein Konfessionswechsel sei unüblich und die zuständige Gemeinde werde durch den Wohnort bestimmt. Aus diesem Grund vermutet der Autor in Deutschland geringere Einflüsse der Religiosität auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität als in den USA. Die Forschungslage erlaube jedoch noch keine fundierten Aussagen hierzu (ebd.). Auch Utsch (2008) beschrieb, dass Religion in Europa, ganz im Gegensatz zu 73 Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen den USA, als Privatsache deklariert werde und im öffentlichen Leben nur noch eine marginale Rolle spiele. Charakteristika der Panikstörung Die durch Trenholm et al., (1998) und Higgins et al. (1992) beschriebenen stärkeren negativen religiösen Konflikte von Personen mit Panikstörungen im Vergleich zu Personen mit anderen psychischen Störungen oder keinen Symptomen, könnten den Nachweis positiver religiöser Einflüsse an der hier untersuchten Stichprobe erschweren. Baetz et al. (2006) erklärten die fehlenden Zusammenhänge zwischen Religiosität und dem Auftreten von Panikstörungen mit dem frühen Alter des Erstauftretens der Panikstörung im Vergleich zur Depression. Im Kindes- oder Jugendalter seien Gewohnheiten des Gottesdienstbesuches noch nicht individuell etabliert. 6.1.1.2.Positive Gefühle gegenüber Gott In der durchgeführten Studie konnte kein Zusammenhang zwischen positiven Gefühlen Gott gegenüber und den untersuchten Maßen psychischer Gesundheit gefunden werden. Auch macht es keinen Unterschied in Bezug auf die psychische Gesundheit, ob eine Person der Gruppe mit oder der ohne ein positives Gottesbild zugeordnet werden kann. Demzufolge kann die H2.a) verworfen werden. Dies steht im Gegensatz zu den von Schreiber (2011) gefundenen Zusammenhängen zwischen einem als engagiert wahrgenommenem Gott und Wohlbefinden sowie einer verminderten psychischen Belastung. Ebenso widerspricht dieses Ergebnis der von Bradshaw und Kollegen (2008) gefundenen Vorhersage geringerer Angst durch ein liebevolles Gottesbild. Auch Unterrainer (2010) fand bei hochreligiösen Personen mit Angsterkrankungen einen inversen Zusammenhang zwischen psychischer Gesundheit und einem positiven Gottesbild. Murken (1998) fand dagegen in Bezug auf Angst und das Selbstwertgefühl nur Auswirkungen eines negativen Gottesbildes, während sich eine positive Gottesbeziehung nicht merklich hierauf auswirkte. Als positive Gefühle Gott gegenüber wurden in dieser Arbeit auch Ehrfurcht, Verehrung und Befreiung von Schuld erfasst, welche für ein belastetes Gottesbild sprechen könnten. Das Bild eines übermächtigen Gottes, dem der Mensch hilflos ausgeliefert ist und auf dessen Gnade er im Angesicht seiner eigenen Unzulänglichkeit hoffen muss, könnte 74 Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen hier folglich konfundierend wirken. Murken (1998) beschrieb eine Wahrnehmung eines herrschenden Gottes als schädigend für die psychische Gesundheit. Einflüsse eines positiven Gottesbildes könnten außerdem aufgrund der in Kapitel 6.1.1.1. beschriebenen starken negativen religiösen Konflikte von Personen mit Panikstörungen an der untersuchten Stichprobe in geringerem Maße vorhanden sein. 6.1.1.3.Negative Gefühle gegenüber Gott Negative Gefühle gegenüber Gott hingen stark bedeutsam positiv mit der Angststärke (kleiner Effekt) und der allgemeinen Symptombelastung (mittlerer Effekt) sowie invers mit der Lebenszufriedenheit (mittlerer Effekt) zusammen. Die Effekte konnten anhand der Stichprobe ausreichend statistisch abgesichert werden. Dies kann als Bestätigung der H2 und der eben erwähnten Studie von Murken (1998) gesehen werden, welcher diese als Vulnerabilitätsfaktor für die psychische Gesundheit beschrieb. Es zeigte sich ein kleiner Effekt des negativen Gottesbildes auf die Lebenszufriedenheit und die allgemeine Symptombelastung. Personen mit einem negativen Gottesbild, also Personen, die häufig negative und selten positive Gefühle gegenüber Gott empfinden, weisen eine geringere Lebenszufriedenheit und eine höhere allgemeine Symptombelastung auf als Personen, bei denen dies nicht der Fall ist. Die H2.b) kann also in zwei von drei Maßen gestützt werden. Dies kann in Zusammenhang mit der oben beschriebenen Studie von Ellison und Lee (2010) gesehen werden, welche einen starken Zusammenhang zwischen psychischer Belastung und einer belasteten Beziehung zu Gott zeigte. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu beachten, dass der Effekte auf Lebenszufriedenheit (3% Varianzaufklärung) anhand der Stichprobe nicht statistisch abgesichert werden konnte. Außerdem die war Verteilung der Lebenszufriedenheit zu Beginn der Therapie rechtsschief. Das Antworten eines Großteils der Personen im niedrigen Wertebereich kann mit der Situation der hohen Symptombelastung und dem Antritt eines stationären Klinikaufenthaltes aus Mangel an anderen Lösungen liegen. Ob Gott als liebevoll und fürsorglich oder verurteilend und mächtig gesehen wird, hängt von der Wahrnehmung der eigenen Eltern und, in Bezug auf positive Eigenschaften, auch von der Selbstwahrnehmung ab (Dickie, Ajega, Kobylak, & Nixon, 2006). Personen mit einer Panikstörung könnten aufgrund eines negativen Selbstbildes weniger posi- 75 Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen tive Eigenschaften mit Gott verbinden, was die Häufigkeit negativer Gefühle gegenüber Gott erhöhen könnte. 6.1.1.4.Stärkere Auswirkungen der Gefühle gegenüber Gott auf die psychische Gesundheit bei stärkerer Religiosität In H3 war aufgrund der von Unterrainer (2010) beschriebenen Ergebnisse vermutetet worden, dass sich Einflüsse der Gottesbilder auf die psychische Gesundheit bei hochreligiösen Personen verstärkt manifestieren müssten. Dies konnte lediglich in Bezug auf die allgemeine Symotombelastung und in geringem Ausmaß festgestellt werden. Der Effekt des Zusammenhangs zwischen negativen Gefühlen Gott gegenüber und der allgemeinen Symptombelastung lag bei hochreligiösen Personen knapp an der Grenze, als stark bezeichnet werden zu können. Alle anderen bedeutsamen Zusammenhänge in beiden Stichproben lagen im mittleren Bereich. Aufgrund der kleinen Stichprobe der hochreligiösen Patienten mit einer Panikstörung konnten die Effekte hier statistisch nicht ausreichend abgesichert werden. In Bezug auf Lebenszufriedenheit und Angststärke waren die Einflüsse eines negativen Gottesbildes bei hochreligiösen Patienten unbedeutsam. Die Effektstärke dieses Einflusses auf die allgemeine Symptombelastung lag knapp über der in der allgemeinen Stichprobe beobachtbaren. Varianzanalytisch zeigten sich keine Interaktionen, welche für einen Einfluss der Stärke der Religiosität auf die Wirkung negativer Gottesbilder bezüglich der psychischen Gesundheit gesprochen hätten. Positive Gefühle Gott gegenüber hatten bei hochreligiösen Personen ebenso wenig Einfluss, wie in der Stichprobe aller Panikpatienten. Wie in Kapitel 6.2.2.1 beschrieben, könnte der stark negative Zusammenhang zwischen positiven Gefühlen gegenüber Gott mit Zentralität der Religiosität den Nachweis etwaiger salutogener Einflüsse einer positiven Beziehung zu Gott, wie sie z.B. von Kaiser (2007) beschrieben wurden, in der Gruppe der hochreligiösen Personen erschweren. Diese Ergebnisse können entgegen der vermuteten Richtung eher in Zusammenhang mit einer Studie von Kirkpatrick und Shaver (1992) gesehen werden, welche berichtet, dass die Zusammenhänge zwischen Angst, Depression, somatischen und psychosomatischen Symptomen oder genereller Lebenszufriedenheit und der Bindung zu Gott konsistent waren, während sie sich nicht in Bezug auf allgemeine Religiositätsmaße zeigten. 76 Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen 6.1.2. Zweiter Hypothesen- und Fragestellungsblock Der zweite Hypothesen- und Fragestellungsblock bezieht sich auf den Therapieerfolg von Patienten mit einer Panikstörung sowie den Einfluss von Religiosität bzw. Gefühlen Gott gegenüber auf diesen. 6.1.2.1.Wirksamkeit der Therapie an einer psychosomatischen Klinik mit religiösem Angebot Dass Patienten am Ende der Therapie in einer psychosomatischen Klinik, in deren Klinikkonzept ein spirituelles Angebot verankert ist, gegenüber dem Beginn dieser eine signifikante Verminderung ihrer Angststärke und ihrer allgemeinen Symptombelastung sowie eine erhöhte Lebenszufriedenheit zeigen, konnte varianzanalytisch bestätigt werden. Der Zeitfaktor erklärte hierbei etwa ein Sechstel der Unterschiede in der Selbsteinschätzung der Lebenszufriedenheit und jeweils etwa ein Drittel in Angststärke und allgemeiner Symptombelastung. Die Zeitspanne, in der Patienten mit einer Panikstörung an Therapien in der psychosomatischen Klinik teilgenommen haben, hat folglich, wie in H4 vermutet, bedeutsam zur Erhöhung der Lebenszufriedenheit und Symptomreduktion beigetragen. Dies kann in Zusammenhang zu der Metaanalyse von Worthington et al. (2011) gesehen werden, welche eine vergleichbare Wirksamkeit religiös orientierter Therapieangebote zu Standardtherapien zeigte. 6.1.2.2.Einflüsse auf den Therapieerfolg Die fehlenden Interaktionen zwischen Religiosität oder Gottesbildern mit dem Zeitfaktor zeigen an, dass diese keinen Einfluss auf den Therapieerfolg von Patienten mit Panikstörung in haben, womit sich alle Fragestellungen mit nein beantworten lassen. Dies entspricht den Ergebnissen von 50% der von Koenig und Kollegen (2012) untersuchten prospektiven Studien (nach 2001 publiziert), welche keinen Effekt der Angstreduktion durch Religiosität zu Beginn der Studie fanden. Dem steht gegenüber, dass Therapeuten Spiritualität als einen von vier Wirkfaktoren für den Therapieerfolg nennen (Bell-Tolliver, 2005). Über die Hälfte der bei Hofmann (2009) 1700 bundesweit befragten Psychologischen Psychotherapeuten berichteten, dass sich ihre spirituelle / religiöse Einstellung in mittlerem bis hohem Maße auf ihre therapeutische Praxis auswirke. Laut Einschätzung der befragten Therapeuten themati- 77 Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen sieren 22% ihrer Klienten spirituelle oder religiöse Themen oder Probleme im Laufe der Therapie. In der hier untersuchten Stichprobe wünschten sich sogar 46% der Patienten von ihrem Therapeuten, religiöse / spirituelle Themen aktiv anzusprechen. Smith (2001) beschrieb, dass spirituelles Wachstum während der Therapie wichtiger für den Therapieerfolg ist, als die Religiosität zu Beginn der Therapie. Religiosität wurde allerdings in der vorliegenden Arbeit nicht zum Ende der Therapie gemessen. Eine Erfassung von Veränderungen der Zentralität der Religiosität sowie der Häufigkeit der unterschiedlichen Gefühle gegenüber Gott durch das spirituelle Angebot der Adula Klinik wäre sehr aufschlussreich. Des Weiteren ist kritisch anzumerken, dass nicht erfasst wurde, welche Patienten welche spirituellen Angebote der Adula Klinik wahrgenommen haben. Die Ergebnisse können nur bedingt im Vergleich zu Studien gesehen werden, welche Einflüsse auf Therapieangebote mit bestimmten religiösen Interventionen im Verhältnis zu einer Kontrollgruppe untersuchen. Koenig et al. (2012) fanden in Bezug auf die Angstreduktion bei fast 90% der experimentellen Studien signifikante Verbesserungen durch eine religiöse / spirituelle Intervention. Aufschlussreich wäre, welche religiösen Angebote außer den Selbsthilfegruppen wahrgenommen wurden. Worthington und Kollegen (2011) schlossen Studien zu dem 12-Schritte-Programm aus ihrer Metaanalyse zu Religiosität und Spiritualität in der Psychotherapie aus. Wie in Kapitel 4.2.1.4. beschrieben, basiert dieses Programm auf dem Glauben an eine höhere Macht, sieht die Religiosität des einzelnen allerdings als Privatsache an (Alcoholics Anonymous, 1972) und kann deshalb an sich nicht als religiöse Intervention klassifiziert werden. 6.1.2.3.Negative Gefühle gegenüber Gott bei niedriger Religiosität In den Varianzanalysen mit Messwiederholung zeigten sich darüber hinaus für die Beantwortung des ersten Hypothesenblocks interessante Ergebnisse, welche an dieser Stelle beschrieben werden sollen. Ein negatives Gottesbild hatte über die zwei Messzeitpunkte hinweg betrachtet einen negativen Einfluss auf die psychische Gesundheit, und zwar in Bezug auf Lebenszufriedenheit (9% Varianzaufklärung), Angststärke (53% Varianzaufklärung) und allgemeiner Symptombelastung (23% Varianzaufklärung). Hierbei handelt es sich größtenteils um starke Effekte (bis auf einen mittleren Effekt bei Lebenszufriedenheit). Der in Bezug 78 Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen auf H2.b nicht gefundene Einfluss auf die Angststärke kann über die zwei Messzeitpunkte hinweg letzten Endes beobachtet werden, was in Zusammenhang mit der Forschungsarbeit von Kim (2010) gesehen wird, in der das Gottesbild über den Einfluss negativer Gefühle Angst erhöhte. Moser (2003) beschreibt aus seiner therapeutischen Erfahrung heraus das Gottesbild des strafenden Richtergottes als in der angstgetriebenen Persönlichkeit verwurzelt. Dieser Effekt konnte jedoch anhand der Stichprobe nicht ausreichend gesichert werden. Des Weiteren zeigte sich ein Effekt der Zentralität der Religiosität auf die allgemeine Symptombelastung über den Zeitraum der Therapie hinweg (19% Varianzaufklärung), welcher dem in der Diskussion zu H1.b) beschriebenen Ergebnis entspricht. Eine Interaktion zwischen diesem Effekt und dem eines negativen Gottesbildes zeigte sich ebenfalls in der Wirkung auf die allgemeine Symptombelastung, welche 12% der Varianz erklärte. Bei Personen mit einem negativen Gottesbild war die allgemeine Symptombelastung niedrigreligiöser Personen zu beiden Messzeitpunkten höher als die der hochund mittelreligiöser Personen, wobei hochreligiöse gegenüber mittelreligiösen Personen leicht erhöhte Werte aufwiesen. Bei Personen ohne negatives Gottesbild stiegen die Symptomstärken zu beiden Messzeitpunkten von hoch- zu niedrigreligiösen Personen kontinuierlich an. Die Symptomreduktion der niedrigreligiösen Personen mit negativem Gottesbild fiel deutlich geringer aus als in den anderen Gruppen, hier verminderte sich nicht, wie bei allen anderen Personen, die Symptomschwere von mittel auf schwach, diese Personen blieben stark belastet. Im Gegensatz hierzu fand Unterrainer (2010) heraus, dass bei psychisch kranken Menschen die religiös sind, eine negative Beziehung zu Gott einen Vulnerabilitätsfaktor darstellt. Dass bei einer hohen Wichtigkeit der Religion negative Gefühle gegenüber Gott eine stärkere Wirkung entfalten können, scheint intuitiv nachvollziehbar. Ein negatives Gottesbild, welches ohne die positiven Effekte der Religion, wie z.B. Gemeinschaft oder Vertrauen und Trost im Glauben vorherrscht, scheint hingegen verschiedene psychopathologische Symptome zu begünstigen. Personen, die durch ihre Religiosität im Sinne einer Entfremdung von Gott, religiöser Angst und Scham, oder dem Glauben, eine unverzeihliche Sünde begangen zu haben, belastet sind, haben größere Probleme mit Depression und Suizidalität, unabhängig von der Stärke ihrer Religiosität oder dem durch diese entstehenden Trost (Exline et al., 2000). Murken (1998) beschrieb, dass 79 Diskussion der Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen und Fragestellungen eine Gottesvorstellung auch bei nicht Gläubigen vorhanden sei, diese müsste somit auch bei diesen Personen Gefühle verursachen. Es stellt sich die Frage, was niedrigreligiöse Personen charakterisiert, die häufig negative Gefühle gegenüber Gott haben. Liegt eine streng religiöse Erzeihung vor, von der sich eine Person irgendwann frei machen wollte? Gab es Enttäuschungsmomente oder Vertrauensbrüche mit Gemeindemitgliedern, Klerikern oder Gott selbst? Zinnbauer und Kollegen (1997) stellten fest, dass Personen, die sich der Spiritualität zuwenden, eher die Erfahrung von Verletzung durch Geistliche gemacht haben. Diese Personen antworten auf Maße der theistischen Zentralität wahrscheinlich eher niedrig. Um dies abzuklären, sollte zukünftige Forschung nach der Glaubensgeschichte einer Person fragen. Während hochreligiöse Personen religiöses Coping eher problemorientiert nutzen, wirkt es bei wenig religiösen vielmehr maladaptiv oder vermeidend (Krägeloh, Chai, Shepherd, & Billington, 2012). Maladaptives religiöses Coping im Sinne des Ausmaßes, in dem Personen wütend auf Gott sind und sich durch ihn bestraft fühlen, aus Verzweiflung um Gnade bitten oder sich von Gott und Mitgliedern der Gemeinde verlassen fühlen, fanden auch Pargament, Tarakeshwar, Ellison, und Wulff (2001) bei niedrigreligiösen Personen. Negatives religiöses Coping kann Angst und Sorge erhöhen (Harrison et al., 2001) und Wohlbefinden vermindern (Winter et al., 2009). Religiöses Coping könnte folglich ein hinter den gefundenen Zusammenhängen stehender Faktor sein und sollte bei der Untersuchung von Patienten mit einer Panikstörung mit erfasst werden, da diese Personen bedeutsam häufiger mit belastenden Lebensereignissen zu kämpfen haben, als gesunde Personen (Batinić, Trajković, Duisin, & Nikolić-Balkoski, 2009). Freud betonte vehement die neurotischen Aspekte von Religion (s. z.B. Freud, 1927). Auch taucht in der Literatur zu Religiosität und psychischer Gesundheit häufig der von Schätzing (1955, zitiert nach Grom, 2004) eingeführte Begriff der ekklesiogenen, durch ein feindseliges kirchliches Umfeld verursachten, Neurose auf. Dieser widerspricht multifaktoriellen Entstehungsmodellen psychischer Störungen und fand deshalb nie Einzug in deren wissenschaftliche Klassifikation (Grom, 2004). Kaiser (2007) postuliert, dass Religion per se nicht neurotisierend sei, krankhaftes Denken und Verhalten könne jedoch sehr wohl durch eine Wechselwirkung zwischen Religion und bestimmten Persönlichkeitscharakteristika unter bestimmten Bedingungen entstehen. Eine dieser Bedingungen scheint das Empfinden negativer Gefühle gegenüber Gott zu sein. 80 Stärken und Limitationen der Studie Es ist jedoch zu beachten, dass Huber (2008b) die Interpretation von Interkorrelationen religiöser Gefühle in der Gruppe der nichtreligiösen Personen als schwierig beschrieb, da es sein könnte, dass diese zufällig antworten, da sie keine Meinung dazu haben. Unterrainer (2010) fand heraus, dass bei wenig religiösen Personen die Skala zur Erfassung der Qualität der Gottesbeziehung von Huber (2003) schlecht differenziert. Die Trennschärfe der Skalen nehme mit der Zentralität zu. 6.2. Stärken und Limitationen der Studie Aufgrund des großen Datensatzes von 1989 Personen war es möglich, eine Personengruppe zu untersuchen, die unter einer spezifischen Störung leidet, was wiederrum die Vergleichbarkeit der Ergebnisse erhöht. Ellison und Levin (1998) forderten, dass einzelne Störungen in Bezug auf den Zusammenhang zwischen Religiosität und Belastung untersucht werden, da sich die Effekte über verschiedene Störungen hinweg deutlich unterscheiden könnten. Wie in Kapitel 2.2.2.2. ersichtlich wird, ist die Forschungslage zum Einfluss von Religiosität und Gefühlen zu Gott bei Patienten mit einer Panikstörung bisher sehr lückenhaft. 6.2.1. Operationalisierung der Konstrukte Die Operationalisierung von Religiosität wird kontrovers diskutiert. Obwohl der relativ kurze R-S-T gute Kennwerte aufweist (Huber, 2008b), wäre eine ausführlichere Erfassung der Religiosität, welche Aspekte wie religiöses Coping oder Ringen sowie die Glaubensgeschichte miterfasst, aufschlussreich. Wie in Kapitel 2.1.1.1. beschrieben, sind die Konzepte Spiritualität und Religiosität schwer voneinander abzugrenzen. Die vorgenommene Einteilung von theistischen Zentralitätsitems zur Messung von Religiosität und pantheistischen für Spiritualität kann kritisiert werden. Z.B. wird Meditation, welche hier der Spiritualität zugeordnet wurde, auch von religiösen Personen praktiziert. Um die Einflüsse auf die Gefühle Gott gegenüber genauer untersuchen zu können, hätte auch das Gottesbild erfragt werden müssen. Die Beziehung zu Gott hängt neben den Gefühlen auch von kognitiven Konzepten ab (Schwab & Petersen, 1990). Diese Zusammenhänge wurden aufgrund früherer Forschung (s. Kapitel 2.1.3.) angenommen, allerdings nicht erneut überprüft. Von einem häufigen Erleben positiver und einem gleichzeitigen seltenen Erleben negativer Gefühle gegenüber Gott wurde auf ein positi- 81 Stärken und Limitationen der Studie ves (analog für ein negatives) Gottesbild geschlossen, was vor diesem Hintergrund durchaus kritisiert werden kann. Psychische Gesundheit ist, ebenso wie Religiosität, ein komplexer und schwer zu operationalisierender Begriff. Es gibt verschiedenen Meinungen zur Erforschung von Religiosität und Angst. Shreve-Neiger und Edelstein (2004) untersuchten, entgegen dem hier angewandten Ansatz, nur allgemeine Maße der Angst (mit Einbezug von Sorge, Furcht, Unsicherheit und Verzweiflung), weil ihrer Meinung nach der Einbezug spezifischer Angststörungen die Vergleichbarkeit hindern würde. Sie plädierten für die Untersuchung von Personen, welche die Kriterien einer Angststörung nicht erfüllen. Die Veränderung der Lebenszufriedenheit wurde hier anhand eines Maßes der Persönlichkeit gemessen, dessen Konzeption auf überdauernde Merkmale ausgerichtet ist. Fahrenberg et al. (2001) beschrieben, dass eine Veränderungsmessung mit diesem Instrument ausschließlich bei Testwiederholungen über größere Abstände (mehrere Monate, Jahre) hinweg Sinn macht. Die Reliabilität des ISR war zum ersten Messzeitpunkt fragwürdig. Auch wenn diese zum zweiten Messzeitpunkt als gut bezeichnet werden kann und sich hier ähnliche Ergebnisse zu denen des ersten Messzeitpunktes zeigten, sollten diese nicht unkritisch interpretiert werden. 6.2.2. Zusammensetzung der Stichprobe Da die Stichprobe auf drei Dimensionen in Gruppen eingeteilt wurde, wäre eine größere Stichprobe wünschenswert gewesen, um die jeweiligen Zellhäufigkeiten zu erhöhen. Auch war die Geschlechterverteilung sehr ungleich. Dies kann am untersuchten Störungsbild liegen, da Frauen laut Davis, Matthews, und Twamley (1999) eher unter Angststörungen leiden als Männer. Die Diagnosen wurden lediglich mittels des klinischen Urteils der verantwortlichen Therapeuten gestellt, es wurden keine störungsspezifischen Fragebögen eingesetzt. Auch wurden Personen in die Stichprobe eingeschlossen, die die Panikstörung bis zur dritten Diagnose zugewiesen bekamen. Somit könnte es sein, dass bei manchen Patienten eine ganz andere Störung im Vordergrund der Behandlung stand. Die Ergebnisse dieser klinischen Stichprobe sind nicht ohne Weiteres generalisierbar. Klinische Stichproben unterscheiden sich von nichtklinischen in verschiedenen Aspek- 82 Stärken und Limitationen der Studie ten wie sozialer Benachteiligung oder familiärer Belastung (Dew et al., 2010), die sich auf gefundene Zusammenhänge auswirken könnten. Obwohl der Großteil der untersuchten Stichprobe (71%) der christlichen Religion angehörte, enthielt diese auch eine jüdische, zwei muslimische und fünf buddhistische Personen. Der R-S-T ist zwar auf die interkulturelle Testung von Religiosität ausgerichtet (Huber, 2008a), es wurde jedoch nicht die weltanschauliche Übereinstimmung zwischen Patient und Therapeut untersucht. Utsch (2005) beschrieb diese als positiven Einfluss auf den Erfolg einer Therapie. 6.2.2.1.Unterschiede der untersuchten Gruppen Es zeigten sich Gruppenunterschiede zwischen Personen mit und ohne positivem bzw. negativem Gottesbild sowie zwischen den Zentralitätsgruppen bezüglich der im Folgenden dargestellten Maße. In Kapitel 6.3. wird beschrieben, wie weiter untersucht werden kann, ob es sich hierbei um systematische Effekte handelt. Alter Die Zentralität der Religiosität hängt invers mit dem Alter zusammen. Hierbei handelt es sich um einen mittleren Effekt. Varianzanalytisch zeigte sich zudem, dass sich die Religiositätsgruppen nach Alter unterscheiden. Auch erwiesen sich Personen mit einem negativen Gottesbild als jünger als die ohne. Umgekehrt hing Alter bedeutsam positiv mit positiven Gefühlen Gott gegenüber zusammen (mittlerer Effekt). Aus diesem Grund wurde Alter in den korrelativen Untersuchungen auspartialisiert. Im Gegensatz hierzu steht die in einigen Studien beschriebene Zunahme von Religiosität im Alter (s. z.B. Unterrainer (2010); Wink und Dillon (2002)). Eine Studie von Winter et al. (2009) konnte an einer schweizerischen Stichprobe zeigen, dass auch negatives Coping zu Wachstum nach Belastungen führen kann. Vermutlich weisen ältere Personen deshalb niedrigere Werte in Zentralität der Religiosität auf und berichten ein positiveres Gottesbild als jüngere, weil sie diese Phase des spirituellen Wachstums bereits durchlebt haben. Wulff (1993) beschrieb den Prozess der religiösen Entwicklung als sehr komplex und durch verschiedenste Faktoren beeinflusst. Religiöse Reife könne sich auch durch die Zurückweisung traditionell religiöser Praktiken oder Ansichten äußern. 83 Stärken und Limitationen der Studie Die Möglichkeit der Identifikation mit der Religion wird als besonders wichtig für Personen jüngeren Alters beschrieben (Koenig, Ford, et al., 1993). Die Entwicklung der Religiosität Heranwachsender steht in Zusammenhang zur Religiosität ihrer Eltern (Power & McKinney, 2012). Rizzuto (1991) beschrieb, dass die Wandlung von Gottesrepräsentationen mit interpersonellen Beziehungen zusammenhänge. Als Folgerung wird vermutet, dass bei Vermittlung eines ungünstigen Gottesbildes und strengen religiösen Richtlinien, diese von Heranwachsenden zunächst übernommen werden, bevor im Laufe des Ablöseprozesses von den Eltern auch die Beziehung zu Gott einer Wandlung unterzogen wird. Der hochbedeutsame, positive Zusammenhang zwischen Alter und Lebenszufriedenheit kann als klein bis mittel bezeichnet werden. Eggers (2000) fand, dass Personen mittleren Alters aktuelle Lebenszufriedenheit und Hoffnung auf die Zukunft beschrieben, ältere Personen hingegen allgemeine Lebenszufriedenheit und Lebenshunger. Familienstand Des Weiteren zeigten sich Unterschiede zwischen den Religiositätsgruppen in Bezug auf den Familienstand der Patienten. Unter den ledigen Personen gab es mehr hochreligiöse als mittel- bis niedrigreligiöse Personen, unter den verheirateten war es umgekehrt. Kirkpatrick (2005) beschrieb Parallelen zwischen romantischen Beziehungen und der wahrgenommenen Beziehung zu Gott. Eine ängstliche Beziehung zu Gott konnte in Zusammenhang mit ängstlichen romantischen Beziehungen gebracht werden (Francis, Gibson, & Robbins, 2001). Da die Zusammenhänge zwischen Religiosität und Bindung zu Gott, wie auch durch die Ergebnisse vorliegender Arbeit deutlich wird, noch nicht geklärt sind, sollten diese Einflüsse theoretisch und empirisch weiter untersucht werden. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Angststörungen und Beziehungsproblemen (Zaider, Heimberg, & Iida, 2010). Personen mit einer Panikstörung sind weniger häufig verheiratet (Eaton et al., 1994). Auch in der untersuchten Stichprobe waren 68% der Patienten ledig oder in Trennung lebend. Der Untersuchung von Einflüssen des Beziehungsstils sollte demnach besser eine unbelastete Stichprobe zu Grunde gelegt werden. 84 Zukünftige Forschung Anzahl stationärer Vorbehandlung Mit einer mittleren Effektstärke konnte varianzanalytisch gezeigt werden, dass sich die Religiositätsgruppen bezüglich der Anzahl ihrer stationären Vorbehandlung unterschieden. Hochreligiöse Personen hatten weniger häufig eine Klinik besucht, als niedrigreligiöse. Koenig und Kollegen (2012) beschrieben, dass hochreligiöse Personen teilweise zögern, psychotherapeutische oder psychopharmakologische Hilfe in Anspruch zu nehmen, etwa weil sie auf religiöse Rituale oder kirchliche Seelsorge vertrauen oder ihren Glauben als ausreichende Heilungsquelle betrachten. Gefühle gegenüber Gott Es zeigte sich ein überraschender Unterschied zwischen den Zentralitätsgruppen, indem hochreligiöse Personen bedeutsam seltener positive Gefühle gegenüber Gott empfanden als mittel- bis nichtreligiöse (Effekt- und Teststärke sind hierbei als hoch zu bewerten). Dies steht im Gegensatz zu Huber (2008b), welcher beschrieb, dass hochreligiöse Personen besonders im Bereich der positiven religiös bezogenen Emotionen ein reichhaltigeres Erleben und Verhalten aufweisen als die anderen Gruppen. Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass Personen, die aufgrund ihrer Erziehung ein negatives Bild eines kontrollierenden, strafenden Gottes haben (s. Kapitel 6.2.1.), durch hieraus entstehende Gefühle der Angst, Schuld oder Scham in einer verstrickten Art an die Religion gebunden bleiben. Hochreligiöse Personen ringen möglicherweise wirklich mehr, wie in Kapitel 6.1.2.1.1. vermutet, mit Gott und der Religion, als sie durch positive Emotionen, wie z.B. Friede und Freude belohnt werden. 6.3. Zukünftige Forschung Ellison und Levin (1998) argumentieren, dass zur Untersuchung der komplexen Zusammenhänge zwischen Religiosität und psychischer Gesundheit mehr als zwei Messzeitpunkte notwendig sind. Wie in Kapitel 6.1.2.1.1. beschrieben, sollte auch religiöses Coping miterfasst werden, da dieses entsprechend Pargament und Kollegen (2000) über Maße globaler Religiosität hinaus zur psychischen Anpassung beiträgt. Zur Erhöhung der Vergleichbarkeit der Ergebnisse sollten aus dem in Kapitel 6.1.4.2. beschriebenen Grund, die Anzahl der Mediationen, der Gottesdienstbesuche und der Seelsorgegespräche sowie die Einbindung in die Selbsthilfegruppen nach dem 12-Schritte-Programm miterfasst werden, da 85 Schlussfolgerungen und Implikationen für die Praxis eine Kontrolle dieser Interventionen aufgrund der individuellen Bedürfnisse und Präferenzen unethisch wäre. Wie ebenfalls in diesem Kapitel vorgeschlagen, sollte die Religiostät zu beiden Messzeitpunkten erfasst werden. Dies würde auch eine genauere Untersuchung der Veränderungen der Religiosität im Laufe der Therapie ermöglichen. Wie in Kapitel 6.1.2.3. dargestellt, kann es aufschlussreich sein, die Glaubensgeschichte einer Person mit zu erfassen. Auch sollte zukünftiger Forschung genauer beleuchten, ob sich Unterschiede in Bezug auf den Zusammenhang zwischen Religiosität, psychischer Gesundheit, und Therapieerfolg ergeben, je nachdem, welcher Religion eine Person angehört und ob diese mit der des Therapeuten übereinstimmt. Zur Messung der Lebenszufriedenheit sollte ein Fragebogen verwendet werden, welcher eigens zur Messung dieser konzipiert wurde und des Weiteren für die Verlaufsmessung geeignet ist, wie der Fragebogen zur temporalen Lebenszufriedenheit (FTL) (Trautwein, 2004). Zur Abklärung von Paniksymptomen sollte zusätzlich zum klinischen Urteil eine Fragebogendiagnostik, z.B. anhand der Panik- und Agoraphobieskala (PAS) von Bandelow (1997) eingesetzt werden. Zur allgemeineren Betrachtung, welche Einflüsse auf den Zusammenhang zwischen Religiosität und Gefühlen Gott gegenüber mit der psychischen Gesundheit wirken (z.B. Alter, Beziehungsstil, Copingmechanismen, hilfesuchende Verhalten), wird ein regressionsanalytischer Ansatz für sinnvoll gehalten. In der untersuchten Stichprobe waren wichtige Voraussetzungen (Homoskedastizität, keine Multikollinealität und sehr hohe Reliabilitäten) hierfür nicht gegeben, weswegen das Vorhaben einer multiplen, hierarchischen Regression nicht realisiert werden konnte. 6.4. Schlussfolgerungen und Implikationen für die Praxis Kaiser (2007) fordert eine religiöse Anamnese zu Beginn der Therapie, in der Aspekte, wie Zugehörigkeit zu einer Religionsgemeinschaft, religiöse Praktiken, Überzeugungen, Erfahrungen und Copingmechanismen Platz haben. Auch sollte erfragt werden, ob die psychische Störung eine religiöse Symptomatik beinhaltet, eine negative Religiosität die Therapie behindern könnte, oder eine positive Religiosität als Ressource vorliegt. Es sollten die Aspekte von Spiritualität in die Therapie integriert werden, welche am förderlichsten für die psychische Gesundheit sind. Metaanalytisch wurden hierbei zur Angstreduktion und besseren Anpassung besonders persönliche Hingabe und die Bezie- 86 Schlussfolgerungen und Implikationen für die Praxis hung zu Gott in den Vordergrund gestellt (Hackney & Sanders, 2003). Auch Murken (1998) plädiert für die Thematisierung emotionaler und kognitiver Aspekte der Gottesbeziehung in die Therapie. Es sei wichtig, die Ursprünge negativer Gottesbilder aufzuklären und neue Erfahrungen zu ermöglichen. Ein Beispiel für eine solche Therapie ist die in Kapitel 2.1.3.2. dargestellte Methode von Thomas et al. (2011). Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit machen deutlich, dass das Gottesbild auch bei niedrigreligiösen Personen thematisiert werden sollte. Eine Berücksichtigung von Religiosität in der Psychotherapie ist infolgedessen, nicht zuletzt auf Grund des Wunsches vieler Patienten, trotz der widersprüchlichen Befunde sinnvoll. Hierbei sollte individuell entschieden werden, ob dieses Thema vertieft behandelt wird, etwa in der Wandlung schädigender Gottesbilder. 87 Abschließende Erklärung Abschließende Erklärung Hiermit erkläre ich, dass die vorliegende Masterarbeit ausschließlich von mir selbst und ohne fremde Hilfe angefertigt wurde, dass keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt wurden, dass die verwendeten Quellen im Literaturverzeichnis vollständig aufgeführt sind und wörtliche sowie sinngemäße Zitate hieraus als solche mit Angabe der Quelle gekennzeichnet sind. Annja Manuela Stegherr München, 13. August 2013 88 Literaturverzeichnis Literaturverzeichnis Abdel-Khalek, A. M., & Lester, D. (2007). Religiosity, health, and psychopathology in two cultures: Kuwait and USA. Mental Health, Religion & Culture, 10(5), 537-550. Alcoholics Anonymous (1972). A Brief Guide to Alcoholics Anonymous. 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Teststärke Abbildung abhängige(n) Variable(n) Reliabilitätsmaß Cronbachs α beziehungsweise circa Effektstärkemaß Cohen’s d degrees of freedom (Freiheitsgrade) ebenda Effektstärkemaß Eta² Effektstärkemaß partielles Eta² F-Wert einer F-Verteilung gegebenenfalls Gegensatz Hypothese Mittelwert Prüfgröße des Kolmogorov-Smirnov-Tests Maximum Minimum Anzahl der Fälle nicht signifikant Signifikanzwert Phi-Koeffizient Korrelationskoeffizient siehe siehe oben siehe unten Seite Standardabweichung t-Wert einer t-Verteilung Tabelle unter anderem und so weiter unabhängige(n) Variable(n) zum Beispiel 104 Anhang B – Die 12 Schritte der Anonymen Alkoholiker Anhang B – Die 12 Schritte der Anonymen Alkoholiker 1. Schritt: Wir gaben zu, dass wir dem Alkohol gegenüber machtlos sind – und unser Leben nicht mehr meistern konnten. 2. Schritt: Wir kamen zu dem Glauben, dass eine Macht, größer als wir selbst, uns unsere geistige Gesundheit wiedergeben kann. 3. Schritt: Wir fassten den Entschluss, unseren Willen und unser Leben der Sorge Gottes - wie wir Ihn verstanden - anzuvertrauen. 4. Schritt: Wir machten eine gründliche und furchtlose Inventur in unserem Inneren. 5. Schritt: Wir gaben Gott, uns selbst und einem anderen Menschen gegenüber unverhüllt unsere Fehler zu. 6. Schritt: Wir waren völlig bereit, all diese Charakterfehler von Gott beseitigen zu lassen. 7. Schritt: Demütig baten wir Ihn, unsere Mängel von uns zu nehmen. 8. Schritt: Wir machten eine Liste aller Personen, denen wir Schaden zugefügt hatten und wurden willig, ihn bei allen wieder gutzumachen. 9. Schritt: Wir machten bei diesen Menschen alles wieder gut - wo immer es möglich war -, es sei denn, wir hätten dadurch sie oder andere verletzt. 10. Schritt: Wir setzten die Inventur bei uns fort, und wenn wir Unrecht hatten, gaben wir es sofort zu. 11. Schritt: Wir suchten durch Gebet und Besinnung die bewusste Verbindung zu Gott - wie wir Ihn verstanden - zu vertiefen. Wir baten Ihn nur, uns Seinen Willen erkennbar werden zu lassen und uns die Kraft zu geben, ihn auszuführen. 12. Schritt: Nachdem wir durch diese Schritte ein spirituelles Erwachen erlebt hatten, versuchten wir, diese Botschaft an Alkoholiker weiterzugeben und unser tägliches Leben nach diesen Grundsätzen auszurichten. (Anonyme Alkoholiker, 2013) 105 Anhang C – „Fragebogen zur Erhebung der spirituellen Überzeugungen und Bedürfnisse unserer Patienten“ Anhang C – „Fragebogen zur Erhebung der spirituellen Überzeugungen und Bedürfnisse unserer Patienten“ 1. Name, Vorname 2. Geburtsdatum (6-stellig) 3. Geschlecht: 1= w. 2= m. 4. Höchster erreichter Schulabschluss 5. Religionszugehörigkeit 1.: ohne Abschluss 2: Hauptschule 3. Mittlere Reife 4. Abitur 5. Hochschule 0: keine 1: katholisch 2: evangelisch Lk 3: freikirchlich 4: andere christliche Kirche 5: jüdisch 6: muslimisch 7: buddhistisch 8: andere 6. Familienstand 7. Beruf 1: verheiratet 2: geschieden/getrennt 3: verwitwet 4: ledig, 1: selbständig 2: Angestellt 3: Arbeiter 4: Beamter 5: Rentner 6: Hausfrau 7: arbeitslos Bitte geh bei diesen und allen weiteren Fragen von Deiner persönlichen Vorstellung von „Gott“ oder „Göttlichem“ aus. 8. Wie stark glaubst Du daran, dass es „Gott“ oder etwas „Göttliches“ gibt? 1: gar nicht 2: wenig 3: mittel 4: ziemlich 5: sehr 6: weiß nicht 106 Anhang C – „Fragebogen zur Erhebung der spirituellen Überzeugungen und Bedürfnisse unserer Patienten“ 9. Wie oft kommen die folgenden Ereignisse oder Situationen bei Dir vor? a) Wie oft betest Du? b) Wie oft meditierst Du? c) Wie oft nimmst Du an Gottesdiensten teil? d) Wie oft denkst Du über religiöse Themen nach? e) Wie oft erlebst Du Situationen, in denen Du das Gefühl hast, dass „Gott“ oder etwas „Göttliches“ in Dein Leben eingreift? f) Wie oft erlebst Du Situationen, in denen Du das Gefühl hast, mit Allem Eins zu sein? 1: nie 2: selten 3: gelegentlich 4: oft 5: sehr oft 10. Wie oft erlebst Du Situationen, in denen Du folgende Gefühle in Bezug auf „Gott“ oder etwas „Göttliches“ hast: a) Vertrauen b) Ehrfurcht c) Furcht (Schrecken) d) Freude e) Schuldgefühl f) Geborgenheit g) Ärger h) Glück i) Scham j) Hoffnung k) Zorn l) Dankbarkeit m) Versagen n) Verehrung o) Angst p) Befreiung von Schuld 1: nie 2: selten 3: gelegentlich 4: oft 5: sehr oft 107 Anhang C – „Fragebogen zur Erhebung der spirituellen Überzeugungen und Bedürfnisse unserer Patienten“ 11. Zugehörigkeit zu einer spirituellen/religiösen Gemeinschaft (Gemeinde, Kirche, spirituelle Gruppe) ja nein 12. Wenn ja, wie wichtig ist diese Gemeinschaft für Dich 1: außerordentlich wichtig 2: ganz wichtig 3: ziemlich wichtig 4: etwas wichtig 5: kaum wichtig 6: nicht relevant 13. Hast Du schon mal Meetings nach dem 12-Schritte-Programm besucht? ja nein 14. Wenn ja, wie viele? 1: -3 2: 4-10 3: 11-50 4: 51-100 5: >100 15. Wenn ja, wie wichtig sind Dir die Meetings? 1: außerordentlich wichtig 2: ganz wichtig 3: ziemlich wichtig 4: etwas wichtig 5: kaum wichtig 6: gar nicht wichtig 108 Anhang C – „Fragebogen zur Erhebung der spirituellen Überzeugungen und Bedürfnisse unserer Patienten“ 16. Für die Auswahl der Klinik war religiöses/spirituelles Angebot der Klinik von Bedeutung 1: außerordentlich wichtig 2: ganz wichtig 3: ziemlich wichtig 4: etwas wichtig 5: kaum wichtig 6: nicht relevant 17. Für die Auswahl der Klinik war im Speziellen das 12-Schritte-Programm von Bedeutung 1: außerordentlich wichtig 2: ganz wichtig 3: ziemlich wichtig 4: etwas wichtig 5: kaum wichtig 6: nicht relevant 18. Wie soll nach Deiner Meinung Dein Therapeut mit spirituellen Themen in der Therapie umgehen? 1: nicht berücksichtigen 2: aktiv ansprechen 3: nur wenn von Dir gewünscht darauf eingehen 4: Seelsorge einschalten 5: weiß nicht Anmerkung: farbliche Kennzeichnung der Fragen: aus dem R-S-T (Huber, 2003) aus dem SPIR (Weber & Frick, 2002) Klinikspezifische Fragen 109 Anhang D – FPI-R Fragebogen - Lebenszufriedenheitsskala Anhang D – FPI-R Fragebogen - Lebenszufriedenheitsskala Tabelle 20. Fragen zur Lebenszufriedenheit aus dem FPR-R (Fahrenberg et al., 2001) 3 23 29 58 88 94 100 112 119 128 131 138 Ich habe (hatte) einen Beruf, der mich voll befriedigt Ich lebe mit mir selbst in Frieden und ohne innere Konflikte Wenn ich noch einmal geboren würde, dann würde ich nicht anders leben wollen In meinem bisherigen Leben habe ich kaum das verwirklichen können, was in mir steckt Ich bin immer guter Laune Oft habe ich alles gründlich satt Ich bin selten in bedrückter, unglücklicher Stimmung Ich grüble viel über mein bisheriges Leben nach (invers) Ich bin mit meinen gegenwärtigen Lebensbedingungen oft unzufrieden Alles in allem bin ich ausgesprochen zufrieden mit meinem bisherigen Leben Meine Partnerbeziehung (Ehe) ist gut Meistens blicke ich voller Zuversicht in die Zukunft stimmt stimmt nicht O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Anmerkungen: Die Fragen 58, 94, 112, 119 werden invers kodiert. Die antwortenden Personen werden gebeten zu beachten, dass sie auch bei persönlichen Fragen so antworten, wie es auf sie persönlich zutrifft, ohne darauf zu achten, was den besten Eindruck machen würde. Es wird darauf hingewiesen, dass die Daten vertraulich gehandhabt werden. Die Personen werden außerdem aufgefordert, nicht lange über einen Satz nachzudenken, sondern die Antwort zu geben, die ihnen unmittelbar in den Sinn kommt. Auch wenn keine der Antworten passe, solle die Antwort angekreuzt werden, die noch am ehesten zutreffe. (Fahrenberg et al., 2001) 110 Anhang E – Fragebogen des ICD-10-Symptomratings Anhang E – Fragebogen des ICD-10-Symptomratings 111 Anhang E – Fragebogen des ICD-10-Symptomratings 112 Anhang E – Fragebogen des ICD-10-Symptomratings (Psychosomatik, 2010) 113 Anhang F – Deskriptive Statistiken innerhalb der untersuchten Subgruppen Anhang F – Deskriptive Statistiken innerhalb der untersuchten Subgruppen Tabelle 21. Deskriptive Statistiken der AVs in den Zentralitäts-Gruppen Messzeitpunkt AV Zentralität der Re- N ligiosität M SD 1 Lebenszufriedenheit nicht religiös mittel religiös sehr religiös 28 36 35 2.29 3.19 2.57 2.03 2.49 2.20 Gesamt 99 2.72 2.28 nicht religiös mittel religiös sehr religiös 28 36 35 2.82 2.26 2.40 .99 1.10 0.95 Gesamt 99 2.47 1.03 nicht religiös mittel religiös sehr religiös 28 36 35 1.55 1.33 1.41 0.66 0.56 0.46 Gesamt 99 1.42 0.56 nicht religiös mittel religiös sehr religiös 28 36 35 4.04 4.94 4.71 2.86 3.13 3.20 Gesamt 99 4.61 3.07 nicht religiös mittel religiös sehr religiös 28 36 35 1.57 1.22 1.36 0.98 0.89 0.79 Gesamt 99 1.37 0.89 nicht religiös mittel religiös sehr religiös sehr religiös 28 36 35 99 .91 .65 .67 .73 0.66 0.47 0.42 0.52 Angststärke ISR-Globalwert 2 Lebenszufriedenheit Angststärke ISR-Globalwert 114 Anhang F – Deskriptive Statistiken innerhalb der untersuchten Subgruppen Tabelle 22. Deskriptive Statistiken der AVs in den Gottesbild-Gruppen Messzeitpunkt AV Gottesbild N M SD 1 Lebenszufriedenheit positiv negativ 24 25 3.38 1.64 2.41 1.60 Angststärke positiv negativ 24 25 2.17 2.72 1.12 0.92 ISR-Globalwert positiv negativ 24 25 1.26 1.68 0.51 0.55 Lebenszufriedenheit positiv negativ 24 25 5.04 3.16 3.01 3.15 Angststärke positiv negativ 24 25 1.30 1.65 0.90 1.06 ISR-Globalwert positiv negativ 24 25 0.71 0.99 0.52 0.67 2 115 Anhang G – Unterschiede der untersuchten Subgruppen in Bezug auf soziodemographische und klinische Variablen Anhang G – Unterschiede der untersuchten Subgruppen in Bezug auf soziodemographische und klinische Variablen Tabelle 23. Demographische und klinische Daten der als UV untersuchten Gruppen: einfaktorielle Varianzanalysen Gruppeneinteilung Variablen df F p Zentralität Altersklassen Anzahl der Diagnosen Anzahl ambulanter Psychotherapien Anzahl stationärer Vorbehandlungen Behandlungsdauer in Tagen 2, 107 2, 107 2, 99 2, 94 2, 107 11.86 0.48 0.21 4.56 0.12 .00 .61 .81 .01 .89 Negatives Gottesbild Altersklassen Anzahl der Diagnosen Anzahl ambulanter Psychotherapien Anzahl stationärer Vorbehandlungen Behandlungsdauer in Tagen 1, 102 1, 102 1, 95 1, 90 1, 102 5.15 1.24 0.38 3.16 1.04 .03 .27 .54 .08 .31 Positives Gottesbild Altersklassen Anzahl der Diagnosen Anzahl ambulanter Psychotherapien Anzahl stationärer Vorbehandlungen Behandlungsdauer in Tagen 1, 106 1, 106 1, 98 1, 93 1, 106 1.05 1.22 0.20 0.02 0.00 .31 .27 .66 .89 .96 Tabelle 24. Demographische und klinische Daten der als UV untersuchten Gruppen: Kreuztabellen Gruppeneinteilung Variablen Cramer`s V p Zentralität Schulabschluss Familenstand Pharmakobehandlung vor Aufnahme 12.40 0.29 0.32 .58 .03 .24 Negatives Gottesbild Schulabschluss Familenstand Pharmakobehandlung vor Aufnahme 0.33 0.25 0.13 .15 .18 .26 Positives Gottesbild Schulabschluss Familenstand Pharmakobehandlung vor Aufnahme 0.30 0.12 0.24 .25 .83 .21 116 Anhang H – Kolmogorov-Smirnov-Tests auf Normalverteilung in den untersuchten Gruppen Anhang H – Kolmogorov-Smirnov-Tests auf Normalverteilung in den untersuchten Gruppen Tabelle 25. Kolmogorov-Smirnov-Tests für zu beiden Messzeitpunkten erhobene Variablen MZP Gruppe Lebenszufriedenheit Angststärke ISR-Globalwert K-S-z p K-S-z p K-S-z p 1 Gesamt Neg. GB Kein neg. GB Pos. GB Kein pos. GB Nicht religiös Mittel religiös Hoch religiös 1.94 1.10 1.70 1.07 1.94 1.27 1.25 1.02 .00 .18 .00 .21 .00 .08 .05 .25 1.00 0.96 0.92 0.58 1.13 0.86 0.79 0.93 .27 .31 .51 .90 .15 .45 .56 .35 0.53 0.60 0.44 0.39 0.54 0.59 0.40 0.63 .94 .87 .99 1.00 .93 .87 1.00 .82 2 Gesamt Neg. GB Kein neg. GB Pos. GB Kein pos. GB Nicht religiös Mittel religiös Hoch religiös 1.24 1.01 0.82 0.57 1.12 0.87 0.77 0.88 .09 .25 .51 1.00 .16 .44 .60 .42 1.25 0.71 1.10 0.85 1.18 0.79 0.83 0.89 .09 .69 .19 .47 .12 .55 .50 .41 1.10 0.96 1.25 0.89 0.86 0.96 0.95 0.62 .18 .31 .09 .42 .45 .32 .33 .83 Anmerkungen: K-S-z = Prüfgröße des Kolmogorov-Smirnov-Tests, MZP = Messzeitpunkt, neg.= negatives; pos. = positives; GB = Gottesbild Tabelle 26. Kolmogorov-Smirnov-Tests für zum ersten Messzeitpunkten erhobene Variablen Negative Gefühle gegenüber Gott Positive Gefühle gegenüber Gott Zentralität der Religiosität K-S-z p K-S-z p K-S-z p 0.74 .65 0.96 .32 1.12 .11 Anmerkungen: K-S-z = Prüfgröße des Kolmogorov-Smirnov-Tests, MZP = Messzeitpunkt, neg.= negatives; pos. = positives; GB = Gottesbild 117 Anhang I – Berechnungen zur Überprüfung der H3 in der Gruppe der hochreligiösen Personen Anhang I – Berechnungen zur Überprüfung der H3 in der Gruppe der hochreligiösen Personen Tabelle 27. Korrelation der Religiositätsmaße untereinander Theistische Zentralität Negative Gefühle Gott gegenüber Positive Gefühle Gott gegenüber Theistische Zentralität Negative Gefühle Gott gegenüber Positive Gefühle Gott gegenüber 1 -.17 -.75** -.17 1 .11 -.75** .11 1 Anmerkung: ** = p <.01 Tabelle 28. Partialkorrelationen der Religiositätsmaße mit Maßen psychischer Gesundheit, kontrolliert für Alter, in der Gruppe der hochreligiösen Personen Lebenszufriedenheit Angstskala ISR-Globalwert Negative Gefühle Gott gegenüber Positive Gefühle Gott gegenüber -.33* .33* .47** -.10 .12 .11 Anmerkung: ** = p <.01 Tabelle 29. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV Lebenszufriedenheit in der Gruppe der hochreligiösen Personen Quelle der Varianz df F p Korrigiertes Modell Konstanter Term neg. GB pos. GB neg. GB* pos. GB Fehler 2 1 1 1 0 34 1.56 30.32 1.65 0.62 - .23 .00 .21 .44 - Anmerkungen: neg. = negatives; pos. = positives; GB = Gottesbild; * = Interaktion Tabelle 30. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV Angststärke in der Gruppe der hochreligiösen Personen Quelle der Varianz df F p Korrigiertes Modell Konstanter Term neg. GB pos. GB neg. GB* pos. GB Fehler 2 1 1 1 0 34 1.11 93.30 1.28 0.36 - .34 .00 .27 .55 - Anmerkungen: neg. = negatives; pos. = positives; GB = Gottesbild; * = Interaktion 118 Anhang I – Berechnungen zur Überprüfung der H3 in der Gruppe der hochreligiösen Personen Tabelle 31. Dreifaktorielle univariate Varianzanalyse zur AV ISR-Globalwert in der Gruppe der hochreligiösen Personen Quelle der Varianz df F p Korrigiertes Modell Konstanter Term neg. GB pos. GB neg. GB* pos. GB Fehler 2 1 1 1 0 34 4.65 152.99 7.74 0.03 - .02 .00 .01 .16 - Anmerkungen: neg. = negatives; pos. = positives; GB = Gottesbild; * = Interaktion 119
