Fall 2 (Biel) : Milz ohne Ende

Fall 2 (Biel) : Milz ohne Ende
M. Rothen, U. Führer
Infektiologie, Spitalzentrum Biel-Bienne
1
Vorgeschichte
•
•
•
•
35-jähriger Mann
IVDA, chron. Hepatitis C
Erstdiagnose HIV 2003 (CD4 707)
Stadium B (Soorstomatitis, Herpes Zoster)
2
450
IRIS? Interkurrenter Infekt?
6
400
5
CD4 (abs)
350
3TC, ABC, ATV/r
300
4
250
3
200
150
CD4
LogRNA
2
140
100
50
1
25
0
0
09/09
07/09
05/09
03/09
01/09
11/08
09/08
07/08
05/08
03/08
01/08
11/07
09/07
07/07
05/07
03/07
01/07
11/06
09/06
07/06
Co-Trimoxazol
3
• Blutkulturresultat : Mycobacterium avium
• Beginn Clarithromycin, Ethambutol , Rifabutin
• 2/2008 Re-Hospitalisation mit
lebensbedrohlicher Panzytopenie (Tc 4G/l,
Hb 51g/l, Leuk 2,3G/l)  Erholung nach
Steroiden, Redimmune, Cyclocapron
• Ursache: unklar, whs multifaktoriell
(IRIS/MAC, HIV, Malnutrition, Hepatitis C)
4
• Juni 2008: Erbrechen, Gewichtsverlust
5
Arbeitsdiagnose: IRIS mit
Mycobacterium avium in
der Milz
• Beginn mit Prednison 50mg/d
• Verbesserung Appetit und AZ innert Tagen,
Milgrösse  innert 1 Monat
• Nach Ausschleichen Steroide: Re-Hosp.
Februar 2009: Erbrechen, Gewichtsverlust,
Splenomegalie
6
Stimmt die Diagnose?
• Milzpunktion: granulomatöse Entzündung,
säurefeste Stäbchen, PCR: MAC, kein
Wachstum
• HAART unverändert weiter, MAC:
Clarithromycin, Moxifloxacin, Rifabutin …..
und Steroide…..
• Erneut frappante Verbesserung nach
Wiederbeginn der Steroide: Gewicht +10kg,
kein Fieber, arbeitet Teilzeit…
7
• Nach Ausschleichen Steroide September
2009: Fieber, Gewichtsverlust, Erbrechen
06/08
10/09
8
250
0
0
25
09/09
07/09
05/09
03/09
01/09
11/08
09/08
07/08
05/08
03/08
01/08
11/07
09/07
07/07
05/07
03/07
01/07
11/06
09/06
07/06
9
Co-Trimoxazol
1
Steroide
50
MAC Milz (PCR)
350
2
140
CD4
LogRNA
150
4
300
3
200
CD4 (abs)
450
5
MAC Blutkultur
400
6
3TC, ABC, ATV/r
100
Tuberkulostatika
Splenektomie 11/09
Fall 2 (Biel) :
10
IRIS: eine klinische
Diagnose
• Demaskierung oder
Reaktivierung/Verschlechterung einer OI
nach Start einer ART
• Verbesserung unter fortgesetzter ART
• Ausschluss einer anderen Erklärung
(Medikamenten-NW, Therapieversagen)
• Red. VL und steigende CD4
Clinical Inf Dis 2009;49:1424–32
Lancet Inf Dis 2008;8:516-523
Clin Infect Dis 2004;38:1159-1166
•
•
•
•
•
M. tuberculosis
CMV
Hepatitis B, C
Kaposi-Sarkom
Cryptococcus
neoformans
• Atypische
Mykobakterien
• ...
Risiko:
• CD4<50
• Vorbestehende,
undiagnostizierte
Infektion
• Tage bis Wochen
nach Start ART
IRIS bei NTM
Thorakal n=16
• LK: 10
Abdominal: n=14
• LK: 10
• Konsolidation 8
• Hepatomegalie
• Zentrilobuläre
Knoten: 8
• Aszites: 7
• Splenomegalie: 9
• Hypodense
Milzläsionen: 6
J Comp Ass Tom 2009;33:242
Management von
mykobakteriellem IRIS (Tbc)
Therapie:
• Steroide (2-4 Wo)
• ART pausieren nur bei lebensbedrohlichem IRIS
• Chirurgie bei Komplikationen
Nur 1/58 Splenomegalie (Furrer et al, Am J Med
1999)
Int J Infect Dis (2009), doi:10.1016/j.ijid.2009.05.016
Diskussion
• Differentialdiagnosen?
• Therapie:
• Splenektomie: Alternativen? Zeitpunkt?
• Steroide: Zeitpunkt? Dauer? Alternativen?
• Antimykobakterielle Therapie?
• Erfahrungen mit atypischen Mykobakterien
und abdominalem IRIS?