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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Einführung in psychotherapeutische Schulen I
Verhaltenstherapie
Vorlesung SS 2016
Institut für Psychologie
KFU Graz
Materialien zur Vorlesung
Dr. Alois Kogler
Dr. Alois Kogler, Institut für Psychosomatik und Verhaltenstherapie. Alberstrasse 15,
8010 Graz
www.psychosomatik.at; [email protected]
1
Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Inhaltsverzeichnis
1
Allgemeine Vorbemerkungen ............................................................................... 5
1.1
Zur Vorlesung............................................................................................. 5
1.2
Abkürzungen .............................................................................................. 6
1.3
Bemerkungen zu den Materialien................................................................... 6
1.4
Prüfung ..................................................................................................... 7
1.4.1
1.5
3
Assoziationen Studierender zur Verhaltenstherapie (VT) ................................... 7
1.5.1
VT Wissenschaft und Lernen .................................................................. 9
1.5.2
Assoziationen über Methoden ................................................................. 9
1.5.3
Keine Beziehung in der VT?...................................................................10
1.6
2
Prüfungsfragen SS 2016 ........................................................................ 7
Verhaltenstherapie in Ost und West ..............................................................10
Erste Entwicklungen und spätere „Wellen“ der Verhaltenstherapie ...........................11
2.1
50er Jahre - Gründungsphase ......................................................................12
2.2
60er Jahre und später.................................................................................13
2.3
Vielfalt von Theorien und Methoden ..............................................................14
2.4
Charakteristika der VT ................................................................................16
2.4.1
Wissenschaftliche Basis und Effektivität ..................................................16
2.4.2
Methodischer Standpunkt .....................................................................17
2.4.3
Schulenkonflikt Symptomverschiebung ...................................................17
2.4.4
VT als Systemtheorie ...........................................................................18
2.4.5
Menschenbild ......................................................................................18
2.4.6
Gruppenverfahren ...............................................................................19
Beziehung zwischen Klient und Therapeut ............................................................19
3.1.1
Einsicht und Veränderung .....................................................................19
3.1.2
Direktives versus einfühlsames Vorgehen und Beziehung ..........................19
3.1.2.1
4
3.1.3
Manipulation und Anpassung .................................................................21
3.1.4
Psychoedukation: Die „zeichnende Therapeutin“ ......................................21
3.1.5
Therapeutische Zieltypen......................................................................21
3.1.5.1
Reduktion ....................................................................................21
3.1.5.2
Entwicklung .................................................................................21
Verhaltensbegriff ..............................................................................................22
4.1.1
Emotionen und Kognitionen ..................................................................22
4.1.2
Körper, Verhalten und Emotion..............................................................23
4.1.3
Das Psychologische Quadrat..................................................................24
4.2
5
Beispiel für Entscheidung zwischen direktiv und empathisch ...............20
Umwelt.....................................................................................................25
Selbstmanagementtherapie nach Frederic Kanfer ..................................................25
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5.1
Kanfer’s Denkregeln ...................................................................................26
5.2
Empathie, Beziehung und Kanfer’s „Gesetze der Psychotherapie“......................26
5.2.1
Bringe einen Patienten nicht dazu gegen sein Interesse zu handeln. ...........27
5.2.2
Richte das Augenmerk auf Verbesserungen während der kommenden Woche
und ziele nicht auf Perfektion in der Zukunft.........................................................27
5.2.3
Denke pragmatisch und zukunftsorientiert, suche nach Lösungen...............27
5.2.4
Du bist nur ein gut ausgebildeter Experte. ..............................................27
5.2.5
Säge nicht den Ast ab, auf dem der Patient sitzt ......................................28
5.2.6
Der Patient hat immer Recht. ................................................................28
5.2.7
Wenn du kein Symptom gesehen hast, weißt du nicht, was los ist. .............28
5.2.8
Du kannst keinen Patienten behandeln, der in der Sitzung nicht anwesend ist.
29
5.2.9
Gib dem Patienten nicht mehr Information, als er verarbeiten kann. ...........29
5.2.10
Geniere dich nicht, dem Patienten für seine/ihre Besserung Anerkennung zu
zollen.
29
5.2.11
Wenn du während einer Sitzung härter gearbeitet hast als der Patient, dann
machst du etwas falsch. ....................................................................................29
5.2.12
5.3
Beziehungscodes vereinbaren ...............................................................29
Das 7-Phasen-Modell nach Kanfer ................................................................30
5.3.1
Beispiel Therapie .................................................................................31
5.4
Übersicht über die 7 Phasen ........................................................................32
5.5
Phase 1: Eingangsphase oder Orientierungsphase ..........................................33
Anamnese Kurzbeispiel ..................................................................................33
5.6
Phase 2: Aufbau von Änderungsmotivation und vorläufige Auswahl von
Änderungsbereichen .............................................................................................34
5.6.1
5.7
Das 3-Stufen-Modell der Selbstregulation ...............................................34
5.6.1.1
Stufe 1: Selbstbeobachtung ...........................................................34
5.6.1.2
Stufe 2: Selbstbewertung...............................................................35
5.6.1.3
Stufe 3: Selbstbelohnung und Selbstbestrafung ................................35
5.6.1.4
Von der Absicht zum Handeln .........................................................35
5.6.1.5
Ziel und Werteklärung ...................................................................36
5.6.1.6
Methoden zur Erhöhung der Motivation ............................................36
5.6.1.7
Nutzen von Emotionen zur Erhöhung der Therapiemotivation ..............37
Phase 3: Verhaltensanalyse, Problemklärung / Problemanalyse und funktionales
Bedingungsmodell (funktionale Analyse) .................................................................39
5.7.1
Funktionale Analyse .............................................................................39
5.7.2
Einige Regeln zur Verhaltensanalyse und den 7 Phasen.............................40
5.7.3
„Makroanalyse“ ...................................................................................41
5.8
Phase 4: Therapiezielklärung, Zielanalyse und Vereinbaren therapeutischer Ziele41
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5.8.1
5.9
Zielfindung: ........................................................................................41
Phase 5: Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden ...................42
5.9.1
Therapieplanung .................................................................................42
5.9.1.1
Planung des Therapieverlaufs .........................................................42
5.10
Phase 6: Evaluation therapeutischer Fortschritte ............................................42
5.11
Phase 7: Endphase: Erfolgsoptimierung und Abschluss der Therapie. „Follow-
up“/Katamnese....................................................................................................42
6
7
5.11.1
Endphase / Stabilisierung und Transfer / follow up ...................................42
5.11.2
Selbstreflexion Therapeut/in .................................................................43
Kognitive Verhaltenstherapien in den 70er Jahren .................................................43
6.1
Überblick Kognitive Lerntherapien (nach Mahoney u. Arnkoff 1978) ..................44
6.2
Modelllernen und Soziales Lernen .................................................................44
6.3
Therapie als Problemlösen ...........................................................................45
6.4
Methoden der kognitiven Umstrukturierung ...................................................46
Die Rational-Emotive-Therapie: Eine stoisch-philosophische Variante der
Verhaltenstherapie ..................................................................................................48
8
7.1
Irrationale Ideen nach Ellis (1977) ...............................................................48
7.2
Das therapeutische Vorgehen beinhaltet drei Ziele ..........................................49
7.2.1
Methodeninventar................................................................................49
7.2.2
Beispiel Therapie .................................................................................50
7.2.3
Kritik der RET .....................................................................................51
Die Kognitive Therapie von Beck .........................................................................51
8.1
Grundüberlegungen von Beck – Die kognitive Triade .......................................52
8.2
Therapeutisches Vorgehen ..........................................................................52
8.2.1
Dysfunktionale Annahmen aufspüren .....................................................52
8.2.2
Dysfunktionale Annahmen hinterfragen und beschreiben...........................52
8.2.3
Technik der kleinen Schritte ..................................................................53
8.2.4
Beck’s Methoden der kognitiven Intervention ..........................................53
8.3
Kritik der Kognitiven Therapien von Beck und Ellis ..........................................53
8.3.1
Gemeinsamkeiten / Unterschiede der Therapien von Beck und Ellis ............54
8.4
Der Sokratische Dialog................................................................................55
8.5
Weitere typische Fragen für das „geleitete Entdecken“ ....................................55
8.6
Selbstverbalisationsverfahren ......................................................................56
8.7
Selbstinstruktionstraining ............................................................................56
8.8
Stressimpfungstraining ...............................................................................56
8.8.1
Phase 1: Einsicht .................................................................................57
8.8.2
Phase 2: Motorik und Kognition .............................................................57
8.8.3
Phase 3: Üben ....................................................................................57
8.8.4
5 Schritte ...........................................................................................57
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8.8.4.1
Schritt eins: Unterrichtsphase.........................................................57
8.8.4.2
Schritt zwei: Vorbereitung auf ein Stress-auslösendes Ereignis............57
8.8.4.3
Schritt drei: Konfrontation mit dem Stress-auslösenden Ereignis .........57
8.8.4.4
Schritt vier: Auseinandersetzung mit den Gefühlen............................57
8.8.4.5
Schritt fünf: Selbstverstärkung .......................................................57
8.9
Allgemeines zu kognitiven Verfahren.............................................................58
8.10
Grundannahmen der Kognitiven Therapie ......................................................59
8.11
Methoden der kognitiven Umstrukturierung ...................................................60
8.11.1
ABC –MODELL .....................................................................................60
8.11.2
Die kognitive Umstrukturierung wird eingesetzt .......................................60
8.12
Ziele der Kognitiven Therapie ......................................................................61
8.13
Schema: Situation – Kognition – Emotion / Verhalten .....................................62
8.14
Methoden zum Beobachten und Auslösen automatischer Gedanken...................62
8.14.1
8.15
10
Definition gedanklicher Verzerrungen............................................................64
8.15.1
Alles-oder-nichts-Denken .....................................................................64
8.15.2
Übertriebene Verallgemeinerung............................................................64
8.15.3
Geistiger Filter ....................................................................................65
8.15.4
Abwehr des Positiven ...........................................................................65
8.15.5
Voreilige Schlussfolgerungen.................................................................65
8.15.6
Über- und Untertreibung ......................................................................65
8.15.7
Emotionale Beweisführung ....................................................................65
8.15.8
Wunschaussagen.................................................................................65
8.15.9
Etikettierungen ...................................................................................65
8.15.10
Dinge persönlich nehmen ..................................................................66
8.15.11
Therapiebeispiel Kognitionen .............................................................66
8.16
9
Beispiel „Automatisierter Gedankenfilm“ .................................................62
Interventionsmöglichkeiten für gedankliche Verzerrungen................................67
Reflexionen zu Therapie und Gesellschaft .............................................................68
Literatur.......................................................................................................69
1
Allgemeine Vorbemerkungen
1 .1 Z u r V o r le s u n g
Die Materialien zur Vorlesung sind eine Grundlage für die Prüfung. Sie beinhalten in den
allgemeinen Vorbemerkungen die verschiedenen „Wellen“ der Verhaltenstherapie, die
Charakteristiken der VT, das Menschenbild, die philosophischen Grundlagen.
Einen ersten Schwerpunkt macht die Selbstmanagementtherapie von Kanfer aus.
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Von den Kognitiven Therapien ab den 70er Jahren werden die Rational-Emotive Therapie
von Ellis und die Kognitive Therapie von Beck dargestellt.
1 .2 A b k ü r z u n g e n
D = Diagnostik
I = Intervention
iV = innere Verarbeitung
KVT = Kognitive Verhaltenstherapie
MA = Mittelalter
P = Patient, Patientin und Mehrzahl
PSY = Psychotherapie
PT = Psychotherapeutin, Psychotherapeut und Mehrzahl
PV = Problemverhalten (= R)
T = Therapeutin, Therapeut und Mehrzahl
VT = Verhaltenstherapie
WP = Wahrnehmungsprozess
1 .3 B e m e r k u n g e n z u d e n M a t e r ia lie n
Die ursprünglichen Materialien umfassen mehr als den vorgetragenen Stoff. Ich rege Sie an,
in den Materialien nach Ihren Vorlieben zu schmökern. Ich habe beispielsweise im Kapitel
über die Angst Literatur aus verschiedenen Jahrhunderten einbezogen. Wissenschaft bietet
ein Erklärungsmodell für die Welt. Die Literatur ein weiteres. Ich denke, PT sollten mit
gutem Wissen auch andere Ebenen als die der jeweiligen Wissenschaft in ihr Denken und
ihre Arbeit einbeziehen. Wie T den Menschen sehen ist ein Produkt der individuellen
Entwicklung. Diese ist von der Wissenschaft und den eigenen Erfahrungen geprägt, von
spezifischen Gefühlswelten, Wahrnehmungen und Metaideen. Über die Literatur können wir
eine Ahnung dessen bekommen, was der Mensch alles sein kann. Sie zeigt uns viele
Varianten des Themas „woher kommen wir, wohin gehen wir“.
Antike, Mittelalter oder Neuzeit: Das Gehirn der Menschen damals und heute ist dasselbe,
sagen Neuropsychologen. Es hat sich seit der Steinzeit nicht verändert. Die grundlegenden
Emotionen waren demnach auch im MA ähnlich wie heute. Kultur und Gesellschaft änderten
sich. T sollten in ihrer Arbeit immer den gesellschaftlich-sozialen Anteil an den
Persönlichkeiten im Blick haben und mit den P entsprechend herausarbeiten.
Eine latente Gefahr der PT ist die Einengung auf die psychischen Prozesse des Individuums,
ohne die wichtige und gestaltende Kraft von Gesellschaft und Kultur für die Entwicklung des
Gehirns und der Persönlichkeit zu verstehen.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Es gibt in keinen psychotherapeutischen Schulen evaluierte Modelle, die das ständige
Wechselspiel von Gesellschaft und Gehirn theoretisch fundiert darstellen. Nachdem
Psychotherapie sich auf das Individuum bezieht, ist es nur natürlich, dass der Blick der PT
sehr fokussiert auf das Individuum ist.
Denken Sie daran, Psychotherapie unter einem historischen Aspekt zu sehen. Wie müssten
PT „in die Haut der mittelalterlichen Menschen kriechen“, um bei ihnen erfolgreich zu
intervenieren und sie weiterzuentwickeln? Stellen Sie sich vor, wie hätte Psychotherapie im
MA aussehen können?
Es ist interessant zu sehen, wie sich psychologische Erkenntnisse spontan und außerhalb
der Wissenschaften über die Jahrhunderte entwickelten und erweiterten. Der griechische
Philosoph Epiktet (50-120?) schrieb „Verwechsle nicht die Dinge mit deinen Vorstellungen!
Nicht die Dinge selbst beunruhigen die Menschen, sondern die Vorstellungen von den
Dingen“ (S. 24). Petrarca zitiert den römischen Dichter Ovid (43 v.u.Z.-17 nach) über
Motivation: „Wollen, das reicht nicht aus, Verlangen erst führt dich zum Ziele“ (S. 19).
Simplicius Simplicissimus kennt das Selbstgespräch, das „innerliche Zusprechen“, die
Selbstaufforderung: „Nicht weniger wurde Avarus von innerlichem Zusprechen erinnert,
dass dieser Weg, den er zum Besitz der Reichtüm’ zu gehen antrete, die allergrößte Untreu
von der Welt sei“ (S. 510).
Oder denken Sie an den größten Psychologen unter den Dichtern, William Shakespeare. Er
bereicherte die Literatur und die Menschheit mit vielen großartigen Erkenntnissen über
menschliche Charaktere in unterschiedlichen Situationen des Lebens.
1 .4 P r ü f u n g
Die Prüfung besteht aus zwei Teilen: Verhaltenstherapie und Psychoanalyse. Je Prüfer 4
Fragen à 2 Punkte, gesamt also 16 Punkte. Ab 8,5 Punkten positiv.
8,5-10 Punkte: Genügend.
10,5-12 Punkte: Befriedigend.
12,5-14 Punkte: Gut.
14,5-16 Punkte: Sehr Gut.
Die Termine stehen online.
1.4.1 Prüfungsfragen SS 2016
Die Fragen sind nach Kapiteln, bzw. Kapitelteilen geordnet.
Von diesen Fragen kommen vier. Kein multiple choice.
- Erste Entwicklungen der Verhaltenstherapie: Beschreiben Sie im Überblick die 50er Jahre,
die erste und zweite Generation (Kap. 2, Anfang)
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
- Beschreiben Sie erste Entwicklungen und die Gründungsphase der Verhaltenstherapie in
den 50er Jahren (Kap. 2 und 2.1)
- Beschreiben Sie die Weiterentwicklungen der VT in den 60er Jahren und die 4 großen
„Wellen“ der VT (Kap. 2.2)
- Die Vielfalt von Theorien und Methoden in der VT: wie haben sich diese entwickelt und
welche philosophischen Wurzeln stehen dahinter? (2.3)
- Zu den Charakteristika der VT zählen die wissenschaftliche Basis und Effektivität:
Beschreiben Sie die Metaanalysen und deren Ergebnisse (2.4.1)
- Charakteristika der VT: Der methodische Standpunkt der VT (2.4.2)
- Beschreiben Sie das Menschenbild der VT (2.4.5)
- Aspekte der Beziehung zwischen Klient und Therapeutin (Kap. 3): Beschreiben Sie die
Punkte „Einsicht und Veränderung“ und „Direktives versus einfühlsames Vorgehen“ (3.1.1
und 3.1.2). Diskutieren Sie das therapeutische Beispiel für die Entscheidung zwischen
direktiv und empathisch (3.1.2.1).
- Der Verhaltensbegriff im Überblick (Kap 4, Einleitung).
- Körper, Verhalten und Emotion: Geben Sie einen Überblick über den Zusammenhang von
Körper, Verhalten und Emotion (4.1.2.) und erklären Sie „Das Psychologische Quadrat“
(4.1.3.).
- Selbstmanagementtherapie nach Kanfer als Beispiel für die kognitive Wende der VT: Was
ist das Ziel der Therapie. Und: Beschreiben Sie die Alpha-, Beta- und Gamma-Variablen
sowie Kanfer’s sechs Denkregeln (5. Einleitung und 5.1.).
- Empathie, Beziehung und Kanfer’s Gesetze der Psychotherapie (5.2.): Beschreiben Sie
grundlegende Aspekte der Empathie und (wenigstens) sieben der elf „Gesetze“
- Das 7-Phasen Modell von Kanfer (5.3.): Was ist in der Eingangsphase besonders wichtig?
Denken Sie an die Anamnese (den Fragebogen), und den Aufbau der therapeutischen
Beziehung (Kap. 5.5).
- Das 7-Phasen Modell von Kanfer (5.6): Beschreiben Sie das 3-Stufen Modell der
Selbstregulation (5.6.1 ff).
- Das 7-Phasen Modell von Kanfer (5.7): Beschreiben Sie die funktionale Analyse (5.7.1)
- Die Rational-Emotive-Therapie von Ellis: Das therapeutische Vorgehen (7.2.)
- Die Rational-Emotive-Therapie von Ellis: Beschreiben Sie wenigstens sechs der
„Irrationalen Ideen“ nach Ellis (7.1)
- Die Kognitive Therapie von Beck: Grundüberlegungen, kognitive Triade (8, 8.1.)
- Die Kognitive Therapie von Beck: Das therapeutische Vorgehen (8.2.1 – 8.2.3):
Dysfunktionale Annahmen aufspüren, dysfunktionale Annahmen hinterfragen, und Technik
der kleinen Schritte.
- Allgemeines zu kognitiven Verfahren (8.9.): Was berücksichtigen kognitive
VerhaltenstherapeutInnen besonders, was sind die Begrenzungen der KVT, was sind die
Prinzipien der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT), die Mahoney formulierte.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
1 .5 A s s o z ia t io n e n S t u d ie r e n d e r z u r V e r h a lt e n s t h e r a p ie
(VT)
Zu Beginn der Lehrveranstaltung frage ich die Studierenden nach ihren Meinungen über
Verhaltenstherapie. Nachstehend einige der typischen Positionen zur VT aus den letzten
Jahren. Interessant ist, dass sich der Wissensstand über VT nur langsam ändert.
Hauptsächlich kennen Studierende die klassische VT – Techniken aus den 50er und 60er
Jahren. Im SS 2014 wurden bereits kognitive Techniken genannt. Im SS 2016 wird erstmals
„Achtsamkeit“ mit VT assoziiert.
1.5.1 VT Wissenschaft und Lernen
VT ist eine wissenschaftlich fundierte Therapieform; beinhaltet lernpsychologische Aspekte;
VT ist zielorientiert, keine Suche nach Ursachen.
Verhalten kann grundsätzlich erlernt und verlernt werden. Jedes Verhalten?
Sehr effizient und kurz.
VT ist nicht nachhaltig?
Sie presst die Menschen in ein Muster; VT ist manipulierend
VT ist verbreitet und bekannt;
1.5.2 Assoziationen über Methoden
Klassische und instrumentelle Konditionierung; Konditionierung, Veränderung durch
Belohnung und Bestrafung, Entspannungstechniken, Behaviorismus, Black Box
Angstskalen, systematische Desensibilisierung, Konfrontationstechniken bei Ängsten
Erlernte Hilflosigkeit.
Geschichte der persönlichen Entwicklung? Kindheit unwichtig?
In der VT wird sehr viel gefragt. Sie ist eine Anleitung zum Selbstmanagement. Die Fragen
sind sehr strukturiert und zielorientiert.
Gedanken und die damit verbundenen Gefühle werden körpernah... abgefragt.
Depressive empfinden nichts, Ängstliche spüren Unruhe...
Die Fragestellungen sind sehr körpernah und verhaltensnah.
Verhalten: Kognitionen, Gefühle, Verhalten, Körper...
VT ist sehr auf Symptome orientiert. Bleibt an der Oberfläche. Wenn man nur die
Symptome behandelt, kommen die dann nicht immer wieder?
VT geht nicht in die Tiefe.
Beziehung ist in der VT nicht wichtig.
2016 neu: Achtsamkeit.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
1.5.3 Keine Beziehung in der VT?
Allgemein stellt sich die VT bei vielen als „kühle“ Therapieform dar, die sehr auf Techniken
orientiert und für die Beziehung nicht wichtig erscheint.
Das Wissen über VT endet bei vielen offenbar in den 60er Jahren. (2016 wurde bereits das
Thema „Achtsamkeit“ assoziiert)… ☺ Alle späteren Entwicklungen wie Kognitive Therapie
oder Emotionale Therapieformen sind – trotz guter wissenschaftlicher Fundierung - nicht
bekannt.
Aber: Beziehung wird in der VT spätestens seit den 1980er Jahren für sehr wichtig gehalten
und wissenschaftlich untersucht (siehe z.B. Zimmer, 1983).
Die VT wird besonders durch die individuelle Arbeit mit den P gekennzeichnet. Studien
besagen, dass Verhaltenstherapeutinnen besonders einfühlsam und wertschätzend sind. Sie
wenden „Techniken“ an, mit denen sie mit den P in hohem Ausmaß an und mit deren
Gefühlen, Gedankenmustern, Verhaltensweisen und auch mit dem Körper arbeiten.
Zu Fragen der Beziehung in der VT siehe die Kapitel 3.1.2 (Direktives versus einfühlsames
Vorgehen und Beziehung) und 6.2 (Empathie, Beziehung und Kanfer’s „Gesetze der
Psychotherapie“).
1 . 6 V e r h a lt e n s t h e r a p ie in O s t u n d W e s t
Ich erzähle eine Geschichte. Damit führe ich gleichzeitig in eine bewährte Methode der
kognitiven Verhaltenstherapie ein, nämlich in die Methode der kognitiven Umstrukturierung:
sie hilft, Situationen neu zu sehen, zu bewerten und damit zu verändern.
Ein Student der Sportwissenschaften schrieb an unserem Institut für Psychosomatik und
Verhaltenstherapie in Graz den praktischen Teil seiner Diplomarbeit „Qi Gong in der
Verhaltenstherapie“. Er war ein Experte dieser asiatischen Methode und hatte sie am besten
Platz studiert, nämlich an der Sporthochschule in Peking. Wir wollten herausfinden, ob die
traditionelle asiatische Körpermethode mit der typisch abendländischen Therapieform
kombiniert werden könnte. Das Resultat war, dass die Patienten so gut auf diese
Kombination ansprachen, dass wir beschlossen, dieses östlich-westliche Therapiegespann
immer wieder mit bestimmten Patientengruppen einzusetzen.
Was haben uns diese Erfahrungen gezeigt? Das „älteste Wissen“ der Menschheit verträgt
sich mit dem „neuesten“ sehr gut. Völlig unterschiedliche kulturelle Traditionen und
Techniken lassen sich erfolgreich miteinander in Beziehung setzen. Das Gehirn der
Menschen hat sich in den letzten 5000 Jahren nicht verändert. Die Nervenverbindungen
waren bei den alten Griechen oder Indern offenbar nicht anders als bei den gegenwärtigen
Amerikanern oder Japanern. Deshalb ist es auch nicht verwunderlich, dass sich das alte
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Wissen mit dem modernen gut „matcht“. Das „Wie“ und das „Warum“ der Vermischung
muss selbstverständlich behutsam erforscht werden.
Nochmals zum Bild der Reise. „Begeben wir uns gedanklich (oder im Internet) auf den
westlichsten Punkt des europäischen Festlandes. In Portugal ragt ein Felsvorsprung namens
Cabo da Roca (mit Leuchtturm) in den Atlantik. Wer von Cabo da Roca nach Westen fährt,
macht auf unserer Erdkugel bereits den ersten Schritt in den Osten und verlässt den
sicheren Boden des Festlandes. Seit Columbus wissen wir, dass man auf dieser Reise um die
Welt wieder an den Ausgangspunkt zurück kehren kann. Allerdings: Man wird sich nach der
Reise verändert haben.
Wer sich vom Festland in das Meer begibt, hat plötzlich Tiefen unter sich, über die er nicht
Bescheid weiß und die er nur erahnen kann. Von Sicherheit wechselt er zu Unsicherheit,
statt des vertrauten Bodens erlebt er ständig wechselnde Verhältnisse. Um diese
Situationen zu bestehen, ist der ganze Mensch gefordert. Seine Kenntnisse, seine Ängste
und Hoffnungen, sein Mut und seine Aggressivität, der Einsatz des Körpers und das richtige
Verhalten am Segel, der Teamgeist und der Traum vom Ziel.
Dies sind die Bausteine der Seele, auf die Verhaltenstherapeuten achten: Gedanken,
Gefühle, Körper und Handeln. Und nicht zu vergessen: Träume und Lebenskonzepte.
Letztlich erzählen Menschen, die in Therapie gehen, Geschichten und Zukunftsvorstellungen.
Mit Hilfe des Therapeuten schreiben sie einzelne Passagen um. Die Verhaltenstherapie bietet
strukturierte Methoden des „Umschreibens“ und Neudenkens an.
Auf nach Cabo da Roca! Und darüber hinaus!“ (Kogler, 2006, S. 13 f.).
2
Erste Entwicklungen und spätere „Wellen“ der
Verhaltenstherapie
Die Verhaltenstherapie gilt neben der Psychoanalyse als zweite „große“ Therapieform. Sie
ist vergleichsweise jung, denn ihre Entwicklung begann erst ab den 1940er Jahren.
Allerdings reichen die Ursprünge bis an das Ende des 19. Jahrhunderts zurück (Pawlow,
Bechterew).
Bereits Skinner oder Dollard & Miller verbanden ihre lerntheoretischen Konzepte mit
tiefenpsychologischen oder individualpsychologischen Auffassungen. Salter entwickelte –
nach tiefenpsychologischem Vorbild - die „enthemmende Therapie“, mit der er Menschen
von erlernten Fehlentwicklungen der Persönlichkeit und ihren Beschränkungen befreien
wollte.
Die Anfänge der Verhaltenstherapie waren mit Lernkonzepten und daraus abgeleiteten
Techniken verbunden.
Die VT stand immer in der Spannung zwischen der Vorstellung, dass jeder Mensch
einzigartig sei und dem Wunsch, Kategorien für Störungen zu entwickeln. Der Vorrang der
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11
Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Individualität, der „Pfad der Tugend“, wie er von Ullman & Krasner überzeugend vertreten
wurde, ist – in der Wissenschaft - doch immer mehr der Klassifizierung und damit der
„Verschreibung“ von Therapiemaßnahmen gewichen. Therapeuten in der Praxis lösen das
Problem Individuum – Klassifikation, indem sie die funktionale Verhaltensanalyse hoch
individuell gestalten und daraus Schritt für Schritt Therapiemaßnahmen mit dem Patienten
entwickeln.
2 .1 5 0 e r J a h r e - G r ü n d u n g s p h a s e
Die Verhaltenstherapie hat keine einzelne Gründerfigur. Sie ist unabhängig in verschiedenen
Ländern entstanden.
Psychologen und Mediziner versuchten nach dem 2. Weltkrieg Erkenntnisse der
psychologischen Forschung therapeutisch umzusetzen. Klassisches und Operantes
Konditionieren und die systematische Desensibilisierung waren anfangs die wichtigsten
Methoden des verhaltenstherapeutischen Vorgehens. Die Begründer nahmen an, dass die
aus psychologischen Lerntheorien und Konditionierungsexperimenten abgeleiteten Prinzipien
und Verfahren geeignet seien, seelisches Leid zu lindern.
Die Tradition der Kognitiven Verhaltenstherapie umfasst die traditionelle VT, die Kognitive
VT (KVT), die Klinische Verhaltensanalyse und weitere. Sie begann in den 1950er Jahren
und hatte einen ersten Höhepunkt im nächsten Jahrzehnt. Bei allen Veränderungen hat sie
ihre Kernverpflichtungen nie vernachlässigt.
„Diese sind Wissenschaftlichkeit, theoretische Fundiertheit und die erfolgreiche Anwendung
am Patienten.“ (Hayes et al., 2012, S. 11).
Im Zeitraum 1950 - 1960 entstanden in Amerika (Lindsley, Skinner, Mowrer, Dollard und
Miller), Südafrika (Wolpe, Lazarus, Rachman) und England (Shapiro, Yates, H.G. Jones,
Eysenck) Zentren, die sich mit verhaltenstherapeutischen Themen auseinandersetzten.
Hervorzuheben dabei ist, dass an verschiedenen Orten ungefähr zur gleichen Zeit wichtige
Grundlagen und Methoden der Verhaltenstherapie unabhängig voneinander entwickelt
wurden. Eine eindeutige Gründerfigur lässt sich daher nicht nennen. 1953 wurde der Begriff
„behavior therapy“ von O.R. Lindsley (operant conditioning methods applied to research in
chronic schizophrenia), B. Skinner, & R.L. Solomon (traumatic avoidance learning) erstmals
verwendet. Im deutschsprachigen Raum setzte sich die Verhaltenstherapie auf
akademischem Boden erst ab Ende der 60er Jahre durch.
Joseph Wolpe, eine der großen Gründerfiguren, schreibt in der Einleitung zur „Praxis der
Verhaltenstherapie“ (1972, S. 6): „Noch 1950 war ich der festen Überzeugung, die
Verhaltenstherapie werde innerhalb von fünf Jahren das allgemein akzeptierte Verfahren der
Psychotherapie sein.“
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Es hat länger gedauert. 60 Jahre danach ist die Verhaltenstherapie ein weit akzeptiertes und
das am besten dokumentierte Verfahren.
Wolpe war Psychiater und arbeitete nach dem 2. Weltkrieg mit traumatisierten Patienten. Er
suchte nach Behandlungsansätzen. Er fand sie bei Hull (1943) und Pawlow (1927). Er
entwickelte auf deren Grundlagen die „Systematische Desensibilisierung“. Gelernte
Angstreaktionen versuchte er durch antagonistische Verfahren (Entspannung z.B.) zu
hemmen und schrittweise abzubauen.
Die Verhaltenstherapie entstand als ein Ansatz, der sich der Entwicklung klar formulierter
und gründlich getesteter, angewandter Techniken auf der Basis wissenschaftlich fundierter
Prinzipien verpflichtet sah und sieht. Damals verwendete klinische Theorien und Techniken
ohne klare Trennschärfe und ohne solide wissenschaftliche Prüfung wurden von ihr
verworfen. „Die von der VT aufgezeigten Alternativen waren immer direkt, einfach, rational
und empirisch verifizierbar. Interesse an hypothetisch angenommenen Ängsten und
Wünschen ließen Verhaltenstherapeuten hinter sich und konzentrierten sich stattdessen auf
eine direkte Erleichterung der Symptome. Die psychoanalytische Besorgnis, diese Verfahren
führten allenfalls zu oberflächlichen Verhaltensgewinnen wurde kritisiert (z.B. Yates, 1958),
hinterfragt (Bandura, 1969, S. 48-49), und als weitgehend empirisch nicht haltbar
entkräftet (Nurnberger & Hintgen, 1973).“ (Siehe dazu 2.3.3)
In dieser Phase drehten sich klinische Ziele um Veränderungen „erster Ordnung“.
Veränderungen erster Ordnung nutzen Instruktionen, um eine Verhaltensänderung zu
erreichen. „Wenn ein ängstliches Kind nicht zur Schule gehen wollte, bezog sich das
therapeutische Vorgehen auf das In-die-Schule-Gehen oder auf die Angst vor dem In-dieSchule-Gehen statt auf unbewusste Sehnsüchte oder Konflikte.“ (a.a.O., S.14)
2 .2 6 0 e r J a h r e u n d s p ä t e r
In den 1960er Jahren wurden die Sozialpsychologie in die VT integriert und
Therapieverfahren wie das Assertiveness-Training oder die Interpersonelle Psychotherapie
(IPT) entwickelt.
„Dann kamen Weiterentwicklungen wie die Einbeziehung von kognitiven und
Attributionstheorien, der Emotionspsychologie, der Störungsorientierung (DSM-III), der
Psychobiologie und Persönlichkeitspsychologie oder der Kulturpsychologie, d.h. mindestens
acht ‚Wellen’.“ (Linden et al, 2015, S. 5).
Weitere Verhaltenstherapien haben sich etabliert: Dialektisch-behaviorale Therapie,
Schematherapie, Akzeptanz- und Commitment-Therapie, das Cognitive Behavioral Analysis
System of Psychotherapy (CBASP) oder metakognitive Therapien.
Kurzüberblick über die 4 großen Wellen (auch wenn Linden et al. von 8 ausgehen):
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1. Welle: Klassische VT: Systematische Desensibilisierung (klassische, respondente
Konditionierung: z.B. Wolpe), Operante Konditionierung (Verhaltensmodifikation: z.B.
Skinner).
2. Welle: Kognitive VT: (Meichenbaum, Mahoney…); Kognitive Therapie (Beck, Ellis, …)
3. Welle: Selbstmanagementverfahren: Selbstregulation (z.B. Kanfer)
4. Welle: Emotionsbasierte Verfahren: Achtsamkeitstherapien (z.B. Jon Kabat-Zinn);
CBASP, Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (James McCullough); ACT:
Acceptance and Commitment Therapy (Stephen C. Hayes); DBT: Dialectical Behavior
Therapy (Marsha M. Linehan); Schematherapie (Jeffrey Young); EFT: Emotionsfokussierte
Therapie (Leslie Greenberg).
2 .3 V ie lf a lt v o n T h e o r ie n u n d M e t h o d e n
Mit der Entwicklung der klinischen Psychologie und ihres Einflusses auf die
Verhaltenstherapie kam es in den letzten 30 Jahren zu einer deutlichen Erweiterung des
ursprünglichen Ansatzes. Heute wird die ganze Spannbreite der experimentellen Psychologie
genutzt. Konzepte der kognitiven Psychologie, der Handlungstheorie, der
Informationsverarbeitung, der Kommunikationstheorien und der Systemtheorien kamen zur
Anwendung und wurden miteinander verknüpft.
Neben die Reiz-Reaktions-Modelle (klassisches und operantes Konditionieren) sind soziale
und kognitive Lerntheorien getreten und haben eine dominierende Stellung eingenommen.
Diese Entwicklung hatte Vor- und Nachteile. Die Berücksichtigung innerer Prozesse führte zu
verminderter methodischer Schärfe auf der einen Seite, auf der anderen bedeutete sie aber
eine Vergrößerung des Spektrums der theoretischen Konzepte und der
Interventionsstrategien.
Die heutige Verhaltenstherapie ist konzeptuell uneinheitlich und nicht unmittelbar aus der
psychologischen Grundlagenforschung ableitbar.
Der philosophische Hintergrund der KVT Verfahren ist höchst unterschiedlich. Und es ist
wissenschaftshistorisch spannend, wie viele zum Teil konträre Denkweisen entweder
Ausgangspunkt oder Erklärungsmodell für neue Strömungen in der KVT wurden.
Die kognitive Therapie bezieht sich auf andere Quellen als die klassische VT. Die VT ist dem
Denken Descartes’, dem Empirismus und Behaviorismus nahe. Die kognitive Therapie hat
zusätzlich Anknüpfungspunkte in der griechischen und römischen Philosophie, z.B. bei
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Sokrates1 („Ich weiß, dass ich nichts weiß“), Protagoras („Der Mensch ist das Maß aller
Dinge“), Seneca („Das Gute an beständigem Unglück ist, dass es abhärtet“), Epikur
(„Genieße das Angenehme. Vermeide das Unangenehme, und wenn es nicht zu vermeiden
ist, ignoriere es“).
In der VT fließen explizit keine Normen in die Behandlung ein, die Symptome werden
wertneutral gesehen. Die lebensphilosophischen Wurzeln der KT sind aber durchaus wertend
und normativ. Es wird dem Patienten eine Haltung empfohlen, die eine bestimmte
Lebensauffassung beinhaltet.
Neben diesen Ähnlichkeiten mit der Philosophie der Stoa und anderen philosophischen
Strömungen (siehe später Beck oder Ellis) finden sich auch Elemente des Marxismus und
Hegelianismus. Grund für die Neuentwicklungen waren immer Erkenntnisse über die
Unzulänglichkeit der aktuellen Methoden. So begann die Dialektisch-Behaviorale Therapie in
den Siebziger Jahren „als eine einfache Anwendung auf Basis der Verhaltenstherapie, um
selbstmordgefährdete Individuen zu behandeln (z.B. Linehan, 1987). „Die Idee dahinter
war, dass Menschen, die ihrem Leben ein Ende setzen wollen, die erforderlichen Fertigkeiten
fehlen, ein ihres Erachtens lebenswertes Leben aufzubauen“ (Robins et al., 2012, S. 51).
Ab den 1990er Jahren wurde eine Reihe von neuen Verhaltenstherapien entwickelt, die in
der traditionellen KVT allenfalls eine untergeordnete Bedeutung hatten oder gar als Tabu
galten. „Zu diesen Bereichen zählen unter anderem Achtsamkeit, Akzeptanz, das Verhältnis
zwischen Therapeut und Klient, Werte, Spiritualität, Meditation, die Konzentration auf den
gegenwärtigen Moment, emotionales Vertiefen und ähnliche Inhalte. … Sie unterscheiden
sich von dem üblichen Verständnis der Verhaltenstherapie, nicht nur in der Ausrichtung,
sondern auch in den verwendeten Techniken. … Und einige basieren auf anspruchsvollen
Überlegungen aus dem Bereich der wissenschaftlichen Philosophie. Sie lassen sich allesamt
zudem kaum überzeugend auf der Basis einer traditionellen Unterteilung einordnen, welche
die VT von anderen Traditionen abgrenzt und ebenso wenig innerhalb der Abgrenzung von
Kognitiver Therapie und Verhaltenstherapie.“ (Hayes et al, a.a.O, S. 11).
1
Der Ausdruck „Sokratischer Dialog“ beruht auf einem Missverständnis. Sokrates zeigt mit
seinen Fragen, dass der Gesprächspartner eigentlich nichts weiß, und damit der Tugend der
Suche nach der Wahrheit näher gekommen ist. Der rationale Disput bei Ellis ersetzt eine
dysfunktionale durch eine funktionale Verhaltensweise.
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2 .4 C h a r a k t e r is t ik a d e r V T
2.4.1 Wissenschaftliche Basis und Effektivität
Die VT bemüht(e) sich um strenge Überprüfungsstandards. Sie ist die am besten evaluierte
Therapieform. Es gibt doppelt so viele Studien über Verhaltenstherapie wie über alle
anderen Therapieformen zusammen. Studien belegen, dass die durch
verhaltenstherapeutische Behandlung erzielten Veränderungen durchaus stabil sind und
Langzeitstudien keine Hinweise auf Symptomverschiebungen zeigen. Im Gegenteil: Die
erfolgreiche Behandlung spezifischer Probleme bewirkt häufig - insbesondere bei
konsequenter Verfolgung des Problemlöseansatzes - eine positive Veränderung anderer
Probleme, und die Verhinderung neuer Probleme. (Siehe Grawe, 1994)
Hofmann et al. (2012) identifizierten nicht weniger als 269 meta-analytische Reviews, in
den die KVT auf wirklich jedes psychiatrische und psychologische Problem überprüft wurde:
Substanzmissbrauch, Schizophrenie und andere psychotische Krankheiten, Depression und
Dysthymie, bipolare Störung, Angststörungen, somatoforme Störungen, Essstörungen,
Schlaflosigkeit, Persönlichkeitsstörungen, Ärger und Aggression, kriminelle
Verhaltensweisen, allgemeiner Stress, Distress ausgelöst von allgemeinen medizinischen
Bedingungen, chronischer Schmerz und Müdigkeit, Distress nach / bei Komplikationen bei
der Geburt oder aufgrund weiblicher hormoneller Bedingungen. „The strongest support of
CBT was found for anxiety disorders, somatoform disorders, bulimia, anger control
problems, and general stress. Many of these interventions are not only effective in adults,
but also in children and older people, and the benefit lasts longer than the most effective
pharmacotherapy.” (Hofmann, 2015, S. 41). Aber es ist eine Verhaltenstherapie, die sich in
diesen Jahrzehnten enorm verändert hat und auf dem Weg ist, die Grundlagen einer
integrativen Psychotherapie zu schaffen.
Die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT, CBT = cognitive behavioral therapy) ist die
empirisch am besten fundierte psychologische Behandlungsform. KVT ist der Dachbegriff für
eine Reihe von Verhaltenstherapien und kognitiven Interventionen. Es scheint präziser zu
sein, von Verhaltenstherapien zu sprechen, denn die spezifische Technik und Theorie hängt
vom Patienten und seinem / ihrem spezifischen Problem und Kontext ab (Hofmann et al,
2013). Es gibt also ein CBT Modell, aber es gibt viele CBT’s.
„The core model holds that mental disorders are maintained by mutually reinforcing
maladaptive cognitions and behaviors, and that these disorders can be effectively treated
through specific cognitive and behavioral interventions.” (Hofmann, 2015, S. 40).
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2.4.2 Methodischer Standpunkt
Die Verhaltenstherapie erweist sich als vergleichsweise offen und undogmatisch. Es gibt
keine dominierende Gründergestalt und wegen des engen Bezugs zur Grundlagenforschung
in der Psychologie und verwandten Wissenschaften entwickelt sie sich rasch weiter.
Charakteristisch für die Verhaltenstherapie ist mehr ihr prinzipieller methodischer
Standpunkt, als der Rückgriff auf spezielle theoretische Konzepte oder Techniken.
Die Verhaltenstherapie weist eine enge Beziehung zu Grundlagen und Anwendungsfeldern
der Psychologie auf. Die im Kern psychologische Fundierung der Verhaltenstherapie
ermöglicht eine Orientierung an methodologischen und Forschungsaspekten der Psychologie
ebenso wie eine Offenheit gegenüber neuen Anwendungsfeldern für
verhaltenstherapeutisches Denken (Beispiel: Verhaltensmedizin).
Die Verhaltenstherapie versucht, sich die Methoden und Entdeckungen der Psychologie
zunutze zu machen, gleichzeitig aber integriert sie Beiträge aus Medizin, Psychophysiologie,
der Biologie und den Sozialwissenschaften. Diese interdisziplinäre Sichtweise ist zwar erst in
Ansätzen vorhanden, aber bei manchen Krankheitsbildern (z.B. Herzphobien,
Panikattacken) bereits recht gut ausgearbeitet.
Heute kann man feststellen, dass es nicht die Verhaltenstherapie gibt, sondern dass viele
krankheitsspezifische Ansätze und Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen.
Die moderne (kognitive) Verhaltenstherapie wurde – nach Lazarus - oft als
Breitbandverhaltenstherapie (broad-spectrum behavior therapy) 2 bezeichnet, da in der
Therapie nacheinander gleichzeitig mehrere Verfahren zur Anwendung kommen, um
möglichst alle wichtigen kontrollierenden Variablen zu erfassen.
2.4.3 Schulenkonflikt Symptomverschiebung
Das planende, rationale und vor allem transparente Vorgehen im Sinne von Spezifität und
Funktionalität bei Diagnose, Therapiezielbestimmung, Interventionsfestlegung und
Therapiedurchführung sowie der verwendeten Terminologie („Reiz“, „Verstärker“,
„Löschung“, „Modifikation“) der Verhaltenstherapie reizen mitunter zur Kritik.
Der Verhaltenstherapie ist besonders von psychoanalytischer Seite vorgehalten worden, ihre
Behandlung führe zu Symptomverschiebung, da sie nur an den Symptomen, nicht aber an
den zugrundeliegenden Ursachen arbeite. Viele Missverständnisse sind durch
unterschiedliche inhaltliche Belegung der Begriffe (insbesondere „Symptom“) entstanden.
Während die Psychoanalyse davon ausgeht, dass das direkt erfassbare Symptom nur
2
Lazarus, A.A.: In support of technical eclecticism. Psychological Reports, 1967, 21, 415-
416.
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Ausdruck einer tiefer liegenden Störung (z.B. unbewusster Konflikt) ist, bezeichnet die
Verhaltenstherapie mit „Symptom“ die psychische Störung selbst.
Letztlich hat jede Therapie - von der Psychoanalyse bis zur Psychochirurgie - die
Modifikation von Verhalten zum Ziel.
2.4.4 VT als Systemtheorie
Verhaltenstherapeutinnen gehen von einem Systemmodell menschlichen Verhaltens aus. Sie
unterscheiden dabei die kognitive, physiologische, emotionale und die Verhaltensebene.
Zwischen diesen Ebenen kann es zu komplexen Wechselwirkungen, Rückkopplungen
und/oder Überlagerungen kommen.
Aus systemtheoretischer Sicht ist es wichtig, die Gesamtpersönlichkeit zu sehen. Der
Mensch kann als komplexes System verstanden werden, bei dem Veränderungen in einem
Teil Auswirkungen auf alle anderen Teile haben (Watzlawick et al., 1967). Deshalb kann es
für den Behandlungsprozess kontraproduktiv sein, einen Patienten zur Änderung eines
isolierten Verhaltens überreden oder gar zwingen zu wollen. Der Erfolg wird nicht dauerhaft
sein, wenn das neue Verhalten nicht zur Persönlichkeit passt.
Verhaltenstherapie erfordert eine ständige Auseinandersetzung mit den Disziplinen der
Psychologie und der oben angeführten Wissenschaften.
2.4.5 Menschenbild
Auch das Menschenbild der VT hat sich seit den 50er Jahren stark geändert.
„Selbststeuerung“, „Selbstmanagement“, „Selbstkontrolle“ und/oder „Selbstentwicklung“
sind typische Bezeichnungen für verhaltenstherapeutische Konzepte von den 60er bis zu
den 80er Jahren (Reinecker, 1978). Sie weisen darauf hin, dass die einzelne Person nicht
als „Objekt“ von Wissenschaftern oder Therapeuten, sondern als reflexives und aktives
„Subjekt“ verstanden wird. Kanfer (1991) geht in seiner Selbstmanagement-Therapie davon
aus, dass das menschliche Streben nach Selbstbestimmung, Eigenverantwortung,
Selbstregulation und Selbständigkeit wichtig und eine Grundvoraussetzung für das
therapeutische Geschehen ist. Er sieht den Menschen als aktive Persönlichkeit, die bei der
Gestaltung ihres Lebensschicksals mitwirkt. Er betont „einen prinzipiellen Pluralismus der
Werte, Anschauungen und Lebensstile, was bedeutet, dass Klienten nicht auf ein
uniformales ideales Persönlichkeitsbild hin therapiert werden, sondern Raum bleibt für die
Entwicklung individueller Ziele und Lebensvorstellungen von Menschen“ (Kanfer et al.,
1991, S. 8).
Neben Kanfer hat sich in den 70er Jahren die „Kognitive Verhaltenstherapie“ entwickelt.
Weiterentwicklungen der kognitiven VT in den 90er Jahren kommen u. a. von Vertretern der
„klassischen“ kognitiven VT wie Michael Mahoney oder Donald Meichenbaum.
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2.4.6 Gruppenverfahren
Seit Jahrzehnten werden von Psychologen und Verhaltenstherapeuten auch
Gruppenverfahren entwickelt, erprobt und evaluiert. Dabei haben sich deutliche
Modifikationen und Unterschiede zu den „klassischen“ Formen der Gruppendynamik gezeigt.
Ein besonderes Kennzeichen der Verhaltenstherapie in Gruppen ist, dass für verschiedene
Störungen jeweils spezifische Gruppenprogramme entwickelt wurden (Siehe z.B. Fiedler,
1996).
3
Beziehung zwischen Klient und Therapeut
Eine gute therapeutische Beziehung ist Voraussetzung, da eine Verhaltenstherapie ohne die
Bereitschaft des Klienten mitzuarbeiten nicht möglich ist. Der Therapeut muss die
KlientInnen zur Mitarbeit gewinnen, wenn die therapeutischen Techniken die gewünschte
Wirkung zeigen sollen.
Beide, Patient und Therapeut werden als Experten gesehen. Der Patient ist der Experte
seiner Person, die Therapeutin ist Expertin in der Sache. Ein erfolgreicher Therapieprozess
ist nur möglich, wenn beide ihr Wissen zusammenlegen und daraus – auch auf emotionaler
Ebene – ein gutes Produkt, sprich eine erfolgreiche Therapie, entwickeln.
Die elf Regeln von Frederic Kanfer zum Umgang von T mit P beschreiben kurz die
wesentlichen Faktoren der Beziehung zwischen T und P.
3.1.1 Einsicht und Veränderung
Verhaltenstherapie kann aus heutiger Sicht folgendermaßen definiert werden:
Klienten erhalten Unterstützung sowohl beim Verstehen und Lösen von Problemen
(„Einsicht“)3 als auch bei der Entwicklung ihrer Selbsthilfekompetenz, die meist mit
Änderungen auf einer der Verhaltensebenen verbunden ist („Veränderung“). Die
TherapeutInnen arbeiten auf die Ausbildung und Förderung von Fähigkeiten zum besseren
Verständnis des fraglichen Problems/der entsprechenden Verhaltensweisen hin, und sie
nutzen die Fähigkeiten der PatientInnen für die Verbesserung der Selbststeuerung.
Langfristige Ziele der Therapie sind Selbstbestimmung und Autonomie der KlientInnen.
3.1.2 Direktives versus einfühlsames Vorgehen und Beziehung
Bei bestimmten Symptomen (schweren Ängsten, Zwängen) sind Konfrontations- oder
Reizüberflutungsverfahren sehr effizient (siehe Grawe, 1994). Der Therapeut ist bei
3
Bereits Tolman & Honzik (1930) verwenden den Begriff „insight“ bei Ratten und zeigen,
dass Lernen mehr ist als eine Verbindung von Reiz und Reaktion..
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stärkerer Konfrontation mit den Angstobjekten im Feld anwesend. Dabei wirkt er zum Teil
Angst reduzierend, manchmal hilft er, die Aufmerksamkeit des Klienten auf die Angst zu
richten (Reizüberflutung), und diese bei Vorstellungsübungen manchmal noch ins Irreale zu
übersteigern (Implosion). Dieses Vorgehen belastet Klienten und Therapeuten sehr. Bei
Implosion (in der Vorstellung) oder bei Reizüberflutung (in vivo) kann es manchmal
notwendig sein, maximale Angst auszuhalten, bis Erschöpfung eintritt, damit Habituation
einsetzen kann. Dies gelingt nur dann, wenn ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen
Patient und Therapeut besteht und Konzept und Vorgehen dem Patienten erklärt und von
diesem auch akzeptiert werden. Der „klare aber einfühlende“ Therapeut ist hier gefordert.
Diese Form der therapeutischen Haltung wird vielfach kritisiert. Aber das strenge
strukturelle Vorgehen muss einer vertrauensvollen Beziehung nicht widersprechen. In einem
post hoc Vergleich von Therapeuten-Bewertungen erfolgreich und nicht erfolgreich mit
Reizüberflutung behandelter Klienten (Rabavilas et al., 1979) korrelierten positiv mit dem
Therapieerfolg: Respekt und Verständnis, Interesse und Sympathie für den Patienten sowie
Eingehen auf seine Abhängigkeitsbedürfnisse. Weiterhin bewerteten die Patienten positiv:
explizite Regeln, direktes Vorgehen und gleichzeitig starke Ermutigung. Negativ
korrelierten: eine permissive Haltung und Toleranz für Vermeidungsverhalten. Diese
empirischen Daten decken sich auch mit der Studie von Sloane et al. (1975), in der
verhaltenstherapeutische und psychoanalytische Vorgehensweisen miteinander verglichen
wurden (94 Patienten, davon etwa 65% mit starken Ängsten). Dabei zeigte sich, dass die
Verhaltenstherapeuten als warm und vertrauenswürdig, aber auch als aktiv und direktiv
eingeschätzt wurden. Die Daten sind ein Beleg dafür, „dass bei bestimmten Klienten und
spezifischen Verfahren die Variablen der Gesprächstherapie nicht hinreichen, um eine
wirkungsvolle Therapie sicher zu stellen“ (Zimmer, 1983, S. 157).
3.1.2.1
Beispiel für Entscheidung zwischen direktiv und empathisch
In der Intervision spricht ein T die Unsicherheit an, ob er direktiver, einfühlsamer /
zuwendender / rücksichtsvoller bei einem P mit Waschzwang sein soll. P (Studentin, 19 a)
wäscht sich mindestens 20 Mal täglich je dreimal. Nach Anamnese und Psychoedukation
wurden die Konfrontationsschritte graduiert vorbereitet. Im ersten Konfrontationsschritt
übte die P auf 15 Mal täglich je zweimal Waschen zu reduzieren. Das hat sie geschafft und
(mit Rückschlägen) ein Monat durchgehalten. Für den nächsten Schritt war sich T nicht
sicher, in welcher Abstufung sie den nächsten Konfrontationsschritt vorschlagen sollte. Die
erste Überlegung war, auf 10 Mal täglich je einmal Waschen zu reduzieren. Und zusätzlich
sollte sie nach dem (zweimaligen) Waschen beim Waschbecken stehen bleiben und ihre
Erregung aushalten. Das wäre eine deutliche Reduzierung gewesen. Die P sagte, das sei viel
zu viel, das würde sie niemals schaffen. „Ich muss weg vom Waschbecken…“. Die T
schwächte daraufhin die Übung auf 10 Mal täglich zweimal Waschen ab. Die T dachte, dass
die P das schaffen würde und dieses Erfolgserlebnis als Verstärker für die weiteren
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Konfrontationsschritte wirken würden. T ging von der direktiven auf die einfühlsame
Strategie über. Sie hielt dies aufgrund der ängstlichen Persönlichkeit der P für angebracht.
Die P schaffte die (leichtere) Übung. Aber möglicherweise wäre die schwierigere Variante
ebenfalls erfolgreich gewesen.
3.1.3 Manipulation und Anpassung
Der verhaltenstherapeutische Prozess läuft in enger Zusammenarbeit zwischen KlientIn und
TherapeutIn ab. Die Schritte sind offen und transparent. KlientInnen werden so früh wie
möglich zur Eigenkontrolle angeleitet. Viel stärker als jede andere Therapierichtung hat die
Verhaltenstherapie durch ihre Konzepte der sorgfältigen Problemanalyse die Möglichkeit,
auch die sozial und materiell vermittelten Bedingungen der psychischen Probleme
aufzudecken und aufzuzeigen. Welche Konsequenzen der Klient aber aus diesen Einsichten
zieht, ist letztlich seine alleinige Entscheidung. Seine Entscheidungen werden sich auch in
den Zielen der Therapie niederschlagen. Wie emanzipatorisch die therapeutischen
Konsequenzen sind, das hängt sicherlich zumindest in zweiter Linie auch mit den
Einstellungen des Therapeuten zusammen.
3.1.4 Psychoedukation: Die „zeichnende Therapeutin“
Eines der wesentlichen Elemente der VT ist Aufklärung über die Zusammenhänge des
Krankheitsbildes. Diese werden häufig grafisch dargestellt, weil das die Merkfähigkeit
erhöht. Das Modell des „Psychologischen Quadrats“ kann als Grundlage dienen. Denn es
beinhaltet die komplexen Zusammenhänge zwischen Kognitionen, Emotionen, Körper und
Aktivität, die eingebettet sind in Umwelt und persönliche Geschichte.
3.1.5 Therapeutische Zieltypen
Die therapeutischen Zieltypen sind je nach Therapie und Persönlichkeitsbedürfnissen
unterschiedlich. Sie werden mit den Patientinnen geklärt. Verhaltensänderungen stehen
meist im Vordergrund. Pn können im Therapieprozess allerdings auch zur Erkenntnis
gelangen, dass sie ihr Verhalten beibehalten wollen. Und manchmal werden die P einfach in
ihrer Entwicklung über längere Zeit begleitet. Zwei generische Zielarten sind möglich.
3.1.5.1
Reduktion
Grundsätzlich können Störungen reduziert oder remittiert werden: psychische, somatische,
soziale Störungen und Probleme. Ebenso dysfunktionale Verhaltensweisen: motorisch,
kognitiv, interaktionell, physiologisch.
3.1.5.2
Entwicklung
Ebenso wichtig sind der Aufbau und die Entwicklung neuer adäquater Verhaltensweisen und
spezieller Kompetenzen. Selbstregulations- und Selbstmanagementfähigkeiten
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können/sollen ebenso entwickelt werden wie personale soziale Ressourcen. Die allgemeine
Verbesserung der Lebensqualität oder die Erweiterung der Handlungsfähigkeit zählen
ebenso dazu.
4
Verhaltensbegriff
In der Erklärung menschlichen Verhaltens werden neben klassischen Konzepten des Lernens
eine Reihe zusätzlicher Variablen als zentral angesehen, die außerhalb des
Geltungsbereiches der Lerntheorien liegen (z.B. Kognitionen, sozialpsychologische
Variablen). Mit dieser Entwicklung geht auch eine Ausweitung der psychologischen Basis der
Verhaltenstherapie einher.
Der Ausdruck kognitiv-behavioral wird oft missverstanden. Er besagt nicht, dass in der
Verhaltenstherapie nur dem Verhalten und in der Kognitiven Therapie nur den Kognitionen
Beachtung geschenkt wird, während das Erleben, die Emotionen, Motivationen usw.
ausgeklammert oder nicht berücksichtigt werden. Mit kognitiv-behavioral sind vielmehr die
beiden vorherrschenden Paradigmata oder theoretischen Betrachtungsweisen gemeint, auf
deren Grundlage diese Therapiemethoden konzipiert wurden.
Der Verhaltensbegriff wird entsprechend dem neueren Verständnis von Verhaltenstherapie
recht weit gefasst und bezieht sich nicht mehr nur auf äußerlich beobachtbares Verhalten,
sondern er schließt physiologische, emotional-subjektive, motivational-affektive, kognitive
und verbal-kognitive Manifestationen ein. Verhalten gilt dabei als erworben und
veränderbar.
Es werden also in der Therapie körperliche Funktionszustände, emotionale Zustände
(Gefühlsregungen), kognitives Verhalten (Wahrnehmen, Erkennen, Denken, Vorstellen),
soziales Verhalten und deren mögliche Wechselwirkungen beachtet.
Konzepte wie zum Beispiel individuelle Schemata, Selbst, Pläne, motivationale Strukturen,
Verarbeitungs- und Bewältigungsprozesse und moderne Theorien der
Persönlichkeitspsychologie werden in die Theoriebildung einbezogen (DGVT).
Als didaktisches Modell für die Darstellung des Verhaltensbegriffs habe ich das
„Psychologische Quadrat“ gewählt. Es stellt die Zusammenhänge und Wechselwirkungen
zwischen den verschiedenen Aspekten des menschlichen Verhaltens dar. Die grafische
Darstellung (siehe unten) verdeutlicht, dass alle vier Seiten des Quadrats in der Therapie
berücksichtigt werden sollen.
4.1.1 Emotionen und Kognitionen
Nach Traue (1998, S. 35) können emotionale Phänomene systematisch in zwei
Affektsysteme differenziert werden: ein System der Basisemotionen (primary affect system
oder basic emotional system) und ein sozial-kognitives Emotionssystem (social emotional
system). Das Basissystem arbeitet sehr schnell, vermittelt durch paläokortikale neuronale
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Verschaltungen. Es bewertet Stimuli und regt adaptives Verhalten an. Traue zitiert Leonard
Zegans: „Wie ein Notfallsystem kann es die kognitive Verarbeitung umgehen und schnell
jene physiologischen Reaktionen auslösen, die nötig sind, um für angemessene Handlungen
bereit zu sein. Wir können annehmen, dass für jede Basisemotion ein spezifisches,
expressives, autonomes und hormonelles Reaktionsmuster existiert“ (Zegans, 1983, S.
242).
Traue sieht unter den Emotionstheorien die Expressionstheorie als wichtig an. Diese betont
das emotional mimische Verhalten „als wesentlich für die zwischenmenschliche
Kommunikation des subjektiven Erlebens. Situationsbewertungen und
Handlungsbereitschaften werden durch das expressive Verhalten sichtbar und dienen damit
der interpersonalen Regulation. Nicht nur das Verhalten des betroffenen Individuums ändert
sich durch die erlebte Emotion, sondern auch das Verhalten zwischen Personen. Es ist
offenkundig, dass wir bestimmte Gefühle wie zum Beispiel Angst oder Freude eindeutiger
durch Mimik kodieren und erkennen können als andere Gefühle. Das Gefühl von
Leidenschaft ist weniger präzise an seinen expressiven Äußerungen zu erkennen.“
Situationsbewertungen und Handlungsbereitschaften sind kognitive Elemente des
menschlichen Verhaltens. Es besteht also ein enger Wirkungszusammenhang zwischen
Kognitionen und Emotionen. Silvan Tomkins, ein genialer Theoretiker, erkannte den Einfluss
primärer Emotionen auf kognitive Prozesse. „Er war davon überzeugt, dass erst die
Interaktion von Kognitionen und Gefühlen die treibende Kraft des Verhaltens ist. Tomkins
schreibt, „out of the marriage of reason with affect comes clarity with passion“ (Tomkins,
1962).
Auch der Neurologe Antonio Damasio (1994) gelangte zur Auffassung, dass Gefühle selbst
für die Rationalität der Gedanken eine wesentliche Voraussetzung sind. „Die traditionelle
Vorstellung einer generellen Überlegenheit des Denkens gegenüber dem Gefühl kann nicht
mehr aufrecht erhalten werden.“ (Traue, 1998, S. 36)
4.1.2 Körper, Verhalten und Emotion
William James, wichtige amerikanische Gründergestalt der modernen Psychologie, stellte als
einer der ersten die Hypothese auf, dass Verhalten entsprechende Emotionen hervorrufen
kann. Ein Lächeln kann Glücksgefühle wecken und ein Stirnrunzeln zu Traurigkeit führen.
Im aktuellen Embodiment (siehe z.B. Storch et al., 2006) wird dieses Phänomen
weiterentwickelt. Mithilfe von Mimik, Gestik und Körperhaltung werden die eigenen Gefühle
bewusst beeinflusst (a.a.O., S. 40 ff.).
Auch das Atmen kann die Emotionen, aber ebenso die Körperhaltung beeinflussen.
Middendorf (1987) zeigt fundierte Beispiele, wie mit Atemtechniken das Gefüge Emotion –
Körper – Denken beeinflusst werden kann. Sie steht in einer langen Tradition der Nutzung
von Körpertechniken für die Beeinflussung der Psyche, wie z.B. Alexander Lowen (1993,
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
1988), der sich wiederum auf Wilhelm Reich stützt. Die Körpertherapien sind in der
Forschung uneinheitlich und widersprüchlich dargestellt. Es gibt eine Fülle an Techniken und
Theorien, die die wissenschaftlichen Fortschritte in den Körpertherapien dokumentieren.
Eine theoretisch umfassend fundierte Einbindung der Körpertherapien in die VT ist bisher
nicht vorhanden. Allerdings wenden viele VerhaltenstherapeutInnen körperliche Verfahren
an, von Biofeedback, über Hypnotherapie bis zu Atemtechniken.
4.1.3 Das Psychologische Quadrat
ist ein didaktisches Modell, das die wesentlichen Ebenen des Menschlichen, wie sie in der
Verhaltenstherapie behandelt werden, einfach darstellt. Es hilft in der Therapie, die
komplexen Zusammenhänge des menschlichen Tuns Schritt für Schritt darzustellen. Es
schafft Klarheit. P bekommt ein Gefühl für die psychologischen Abläufe. P lernen z.B.
erkennen, welche Auswirkungen Gedanken auf die drei anderen Seiten des Quadrats haben.
In umgekehrter Richtung kann es zeigen, was beispielsweise eine veränderte Körperhaltung
für das eigene Gefühl (Selbstsicherheit), die Gedanken oder den Umgang mit anderen
Menschen bedeutet.
Es erinnert umgekehrt T, in der Therapie keine der Ebenen zu vergessen. Es macht darauf
aufmerksam, die einzelnen Seiten des Quadrats auch aktiv zu gestalten. Die P sollen sich in
der Therapie bewegen, sie sollen schreiben und auf allen Ebenen üben.
Das psychologische Quadrat kann dazu eingesetzt werden, Kontroll- und
Monitoringfunktionen zu erfüllen.
„Es kommt darauf an, den Körper mit der Seele zu heilen und die Seele mit dem Körper“
(Oscar Wilde).
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
„Out of the marriage of reason with affect comes clarity with passion“ (Tomkins, 1962).
„Im Menschen sind Gefühl und Verstand unheilvoll vermischt“ (Max Born an Albert Einstein).
Die wesentliche „Achse des Menschlichen“ ist also die Verbindung von Emotionen und
Kognitionen. Kognitionen wirken sich auf Emotionen aus und umgekehrt. Emotionen wirken
hormonell und über das autonome System und sind nur über den Körper spürbar. Alle diese
Verhaltensweisen wiederum haben Einfluss auf die Handlungsweisen.
Das bedeutet: Jede Seite beeinflusst jede andere.
Und: Die Art der Beeinflussung ist von der Persönlichkeit abhängig.
Das PQ macht deutlich, dass der Begriff „Positives Denken“ sehr kurz greift und in vieler
Hinsicht vereinfachend wirkt. Denken ohne Auswirkungen auf die Gefühlswelt, den Körper,
das Verhalten oder die Umwelt ist nicht möglich. Aber PD ist ein Ansatzpunkt einer
Denkweise, die in die richtige Richtung geht.
Literatur zum Umgang mit Emotionen: Sulz, Serge KD, Sulz Julian (2005). Emotionen –
Gefühle erkennen, verstehen und handhaben. CIP-Medien: München.
4 .2 U m w e lt
Rund um das „Quadrat“ müsste ein Kreis gelegt werden, der die Umwelt und die
Interaktionen mit ihr symbolisiert.
Besondere Aufmerksamkeit wird der sozialen und materiellen Umwelt sowie dem gesamten
Lebensumfeld im Hinblick auf die Entstehung, Aufrechterhaltung und Veränderung
psychischer Probleme gewidmet. Wurde die Umwelt ursprünglich in erster Linie als
(auslösender) Reiz oder (verstärkende) Konsequenz konzeptualisiert, steht die heutige
Betrachtungsweise - neben den Anregungen aus verhaltenstherapeutischer Forschung und
Praxis - in Einklang mit Ansätzen gemeindepsychologischer Forschung. Beispielsweise sind
die Analyse interpersoneller Beziehungen (Familie, Partnerschaft usw.) und die
Beschäftigung mit der Rolle kritischer Lebensereignisse Ausdruck dieses veränderten
Verständnisses von Umwelt. Umgekehrt kann die Familie als „Kompetenzzentrum“ für
„Soziales Lernen“ gesehen werden, das zusätzlich soziale Unterstützung bietet.
5
Selbstmanagementtherapie nach Frederic Kanfer
Die Entwicklung der Selbstmanagement Therapie kann als typisches Beispiel dafür gelten,
wie in der sog. „Kognitiven Wende“ selbstregulatorische Prozesse Eingang in die Therapie
fanden.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Selbstmanagement ist nach Kanfer im Licht der multiplen Regulation menschlichen
Verhaltens in Abhängigkeit von Alpha, Beta und Gamma – Variablen zu verstehen. Ziel der
therapeutischen Intervention ist es, das Ausmaß an Selbstregulation und Selbstkontrolle
(Beta) im Kontinuum mit den anderen beiden Größen zu optimieren.
Alpha-Variablen: Einflüsse der externen, physikalischen Umgebung (z.B. Wohnsituation,
soziale Situation)
Beta- Variablen: interne, kognitive Prozesse, wie z.B. Gedanken, Erwartungen, Schemata,
Befürchtungen - sie sind Kernbestandteil der Selbstregulation.
Gamma-Variablen: biologisch- somatische Ausstattung des Menschen: Regulation des
Blutdrucks, Wach- und Schlafrhythmus, Ernährung…
5 .1 K a n f e r ’s D e n k r e g e ln
1. Denken Sie verhaltensnah.
2. Denken Sie lösungsorientiert.
3. Denken Sie positiv.
4. Denken Sie in kleinen Schritten.
5. Denken Sie flexibel.
6. Denken Sie zukunftsorientiert.
5 .2 E m p a t h ie , B e z ie h u n g u n d K a n f e r ’s „ G e s e t z e d e r
P s y c h o t h e r a p ie “
Empathie heilt und ist einer der Wirkfaktoren in der Psychotherapie. Kanfer beschreibt den
Begriff Empathie bildhaft mit „in den Schuhen des Patienten gehen“.
Die „elf Gesetze“ umschreiben letztlich den Begriff „Einfühlung“. Sie zeigen den Weg, wie
Einfühlung und Wertschätzung gelernt werden können. Sie sind Regeln zur Herstellung von
Empathie.
Sie beschreiben auch den Weg zur „Beziehung“ zum Patienten.
Empathie kann über den Weg der elf Gesetze erlernt werden.
Ausbildung in Selbsterfahrung ist ein weiterer grundlegender Aspekt des Erlernens von
Empathie und Beziehungsaufbau.
Der Prozess der Empathie bedingt eine ständige kognitive und emotionale Rückkopplung
und Reflexion: Selbstreflexion und Reflexion des Patienten (Beobachten der Körpersprache,
Spüren des „zwischen den Zeilen“ Gesagten).
Der Begriff des „personal scientist“ von Mahoney besagt, dass die Patientin über sich immer
mehr weiß als der Therapeut. Das bedingt, dass die Therapeutin dieses Wissen (über
Kompetenzen, Gefühle, Alltagsverhalten etc.) mit und aus dem Patienten „herausschälen“
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
muss. So wird sich der Patient seiner Kompetenzen, Fähigkeiten, emotionalen Prozesse etc.
bewusst und lernt damit neu umzugehen.
Auch die vielen VT Methoden des Nachfragens fördern die Beziehung.
Die wichtigste Basis dafür, dass eine therapeutische Beziehung entsteht, ist wertschätzende
therapeutische Kompetenz.
5.2.1 Bringe einen Patienten nicht dazu gegen sein Interesse zu
handeln.
Wer das Eigen-Interesse des Patienten verstehen will, muss die Welt des Patienten und
dessen Erfahrungen mit bestimmten Ereignissen aus dessen Perspektive verstehen. Auch
dann, wenn T mit dieser Wahrnehmung nicht übereinstimmt oder eine Reaktion emotional
unpassend oder irrational findet. (T muss Bescheid wissen über health beliefs, implizite
Gesundheits- und Krankheitsvorstellungen und Lebensziele). Erst, wenn T das
Eigeninteresse des K versteht, kann man darangehen, die Ziele, Motive und
Verhaltensmuster des K zu verändern.
5.2.2 Richte das Augenmerk auf Verbesserungen während der
kommenden Woche und ziele nicht auf Perfektion in der
Zukunft.
Spezifische, limitierte und möglichst naheliegende Ziele sollen formuliert werden anstelle
breiter, allgemeiner und entfernter Hoffnungen und Phantasien. Die Dinge verändern sich
mit der Zeit, und Ziele verändern sich während der Therapie. Wichtig ist, dass es dem
Patienten in der nächsten Woche besser geht als in der vorherigen.
5.2.3 Denke pragmatisch und zukunftsorientiert, suche nach
Lösungen.
Fokussiere auf die Stärken des Patienten und sei konkret bei Verhaltensweisen, den
auslösenden antezedenten Bedingungen und den Auswirkungen. Laien neigen dazu, sich auf
Probleme und Schwächen zu konzentrieren, in der Vergangenheit zu verweilen, und nach
Ursachen zu suchen (“wenn ich nur wüsste, warum ich so bin”), vage und sehr allgemein zu
sprechen (“ich war angefressen”), und unklare Ziele (“Glück”) zu suchen. Die Therapie zielt
darauf ab, mit entsprechenden Lösungen eine bessere Zukunft vorzubereiten, indem sie die
Fähigkeiten und Fertigkeiten der PatientInnen nutzt, spezifische Aktionsmuster so zu
verändern, dass gewünschte Ergebnisse herauskommen.
5.2.4 Du bist nur ein gut ausgebildeter Experte.
Spiele nicht Gott oder Schicksal, indem Du die Verantwortung für das Leben des Patienten
übernimmst.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Das Wertvollste an Professionalität besteht darin, dass wir unser Können, Wissen und
unseren guten Willen für die Patienten einbringen. Wir können weder für sie Aufgaben
übernehmen, noch die Verantwortung für ihre Handlungen oder Fehler. Manchmal reicht es
aber nicht, dass wir unser Bestes geben. Die Kräfte in der Umgebung oder Entwicklung des
Patienten sind stärker als wir. Der Erfolg oder Misserfolg in der Therapie hängt nicht nur von
den Fähigkeiten, dem Wissen oder irgendeiner höheren göttlichen Qualität ab.
5.2.5 Säge nicht den Ast ab, auf dem der Patient sitzt
ohne ihm vorher eine Leiter gegeben zu haben.
Finde heraus, welche Funktionen das pathologische Verhalten, die irrationale Einstellung
oder die emotionale Reaktion hat. Wenn du dem Patienten keine alternativen Methoden für
die Erreichung seiner Ziele anbieten kannst (ihm/ihr eine Leiter geben), oder wenn du ihm
nicht klarmachen kannst, dass er auf den Ast gar nicht zu klettern braucht, dann will und
kann der Patient nicht zusammenarbeiten.
5.2.6 Der Patient hat immer Recht.
Der Patient hat höchstwahrscheinlich hunderte und tausende Stunden damit verbracht,
seine/ihre Gedankenmuster oder Reaktionen zu rechtfertigen, und er/sie hat gute Gründe
gegen jeden Versuch des Therapeuten, sie sofort zu verändern. Versuche deshalb nicht, den
Wert eines wichtigen Ziels herabzuwürdigen oder dagegen zu argumentieren. Ebenso nicht
gegen die wahrgenommene böse Absicht eines Partners oder gegen die Wahrheit anderer
irrationaler Meinungen oder Reaktionen. Akzeptiere stattdessen, dass die Sicht des
Patienten möglich, ABER, dass sie vielleicht nicht richtig ist. TherapeutIn wird versuchen,
Meinungen, Ziele oder Einstellungen durch Fragen, Experimentieren oder andere Arten zu
modifizieren. Versuche dann, den Patienten mit seiner Irrationalität oder Inkonsistenz zu
konfrontieren.
5.2.7 Wenn du kein Symptom gesehen hast, weißt du nicht, was
los ist.
Beschreibungen sind ungenau und irreführend. Ein „totales soziales Desaster” kann in
Wirklichkeit eine leichte Unbeholfenheit, ein „hartnäckiger Zwang” kann in der Nähe von
wiederholtem, aber durchaus angemessenem vernünftigem Denken, das eben mehrmals
täglich auftritt, liegen. Wer sagt, dass er physisch eingeschränkt sei, weicht vielleicht nur
ein wenig von seiner Maximalleistung ab. Wenn du es nicht direkt beobachten kannst, dann
musst du den Patienten dazu bringen, sein Verhalten in der Therapie zu zeigen, im
Rollenspiel, in der Selbstdarstellung, in der Aufzeichnung. Wenn möglich, ist es auch
günstig, Beschreibungen des Verhaltens von Informanten zu bekommen.
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5.2.8 Du kannst keinen Patienten behandeln, der in der Sitzung
nicht anwesend ist.
Deshalb muss es das erste Ziel sein, den Patienten in die Therapie zu bekommen. Therapie
kann auch im Rahmen einer skype-Sitzung oder eines Telefonats stattfinden. Du musst
verhindern, dass er frühzeitig abbricht und Versuchen widerstehen, einen anderen Patienten
als Vermittler für die Behandlung eines Familienangehörigen oder einer anderen Person
einzusetzen. Du kannst eine Partnerschaft oder Familienbeziehung, wo beide nicht
anwesend sind, eher verändern, wenn du einen Teil des Systems veränderst. Das gesamte
System ist ohnedies nicht veränderbar.
5.2.9 Gib dem Patienten nicht mehr Information, als er
verarbeiten kann.
Mache kurze Bemerkungen (nicht mehr als 10 bis 15 Sekunden auf einmal), sprich zu einem
bestimmten Zeitpunkt nur einen bestimmten Punkt an, und wiederhole ihn mehrmals. Sei
redundant, mache eher Fehler der Redundanz als ständig zu neuen Ideen zu springen und
die Aufnahmekapazität des Patienten zu überfordern: Zeit und Redundanz.
5.2.10
Geniere dich nicht, dem Patienten für seine/ihre
Besserung Anerkennung zu zollen.
Anerkenne, dass er/sie den Erfolg mit einer kleinen Unterstützung von dir zustande brachte.
Erfolg zeugt Erfolg. Die P brauchen mehr positives Reinforcement als T. Ihr Selbstwert,
nicht der der T, muss während der Therapie gestützt werden.
Die Selbstkontrolle ist eine Herausforderung für das behavioristische Paradigma, denn sie
setzt den Menschen als jemanden voraus, der unabhängig handelt, sich um etwas bemüht,
plant und entscheidet. In jedem Fall ist der Mensch in dem Moment, wo die Kontrolle
einsetzt, der Initiator der Handlung.
5.2.11
Wenn du während einer Sitzung härter gearbeitet hast
als der Patient, dann machst du etwas falsch.
Therapiesitzungen dienen im Allgemeinen dazu, P zu aktivieren. Er / sie ist mit einem
Problem konfrontiert und arbeitet daran, das Unbehagen zu reduzieren. Konsequenterweise
sind es die P und nicht du, die betroffen und aktiv sein müssen. Sie können nicht passive
Zuhörer sein, während du dich um eine Lösung abmühst.
5.2.12
Beziehungscodes vereinbaren
Habe immer eine Basis, einen Gesprächsfaden, mit deinem Patienten. Habe Codes, mit
denen du in jeder Situation Kontakt mit dem Patienten aufnehmen kannst. Ein Patient
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
formuliert dies aus seiner Sicht: „Ich habe mit meinem Therapeuten den Code ‚ruhige
Gelassenheit, stoische Ruhe’. Ich erinnere mich daran, wenn ich zornig auf den Therapeuten
werde.“
(Diese Regel ist nicht von Kanfer).
5 .3 D a s 7 - P h a s e n - M o d e ll n a c h K a n f e r
Bei der Durchführung einer Kognitiven Verhaltenstherapie sind nach Kanfer & Saslow (1969)
drei Fragenkomplexe zu beachten:
1. „Welches sind die Bedingungen unter denen dieses Verhalten erworben wurde und
welche Faktoren halten es momentan aufrecht?“
(= Problemanalyse)
2. „Welche besonderen Verhaltensmuster verlangen eine Veränderung hinsichtlich ihrer
Auftrittshäufigkeit, ihrer Intensität, ihrer Dauer oder der Bedingungen, unter denen sie
auftreten?“
(= Zielanalyse)
3. „Welche sind die praktikabelsten Mittel, um die erwünschten Veränderungen bei diesen
Individuen zu erzielen (Veränderungen der Umgebung, des Verhaltens oder der
Selbsteinschätzung des Patienten? “
(=Therapieplanung)
(zit. in Kanfer, Reinecker, Schmelzer, 1991, S. 101).
Therapie verfolgt eine Veränderung im Verhalten, im Körper, in den Emotionen und
Einstellungen / Kognitionen eines Klienten, weil diese Bereiche für ihn oder für seine
Umgebung gegenwärtig zum Problem geworden sind (siehe Kap. 3.1.5). Die Therapie wird
als geplantes, problemorientiertes, systematisches und zielgerichtetes Vorgehen verstanden
und sie ist zeitlich begrenzt. Es werden Methoden angewandt, um bestimmte Ziele zu
erreichen. Die Therapieziele sollen gemeinsam von Therapeuten und Klienten gesucht und
definiert werden. Sie sollen also nicht vorgegeben, an idealen Persönlichkeitsmodellen oder
Diagnostikmanualen (ICD, DSM) orientiert, sondern in jedem Einzelfall individuell vereinbart
sein. Sie spiegeln in gewisser Weise die persönlichen Einstellungen und Normen von Klient
und Therapeut wieder. Im Sinn der Hilfe zur Selbsthilfe sollen grundlegende Fertigkeiten der
Problembewältigung erworben werden (solche Fertigkeiten bestehen z.B. in der
Selbstbeobachtung, in der Analyse der Problemsituationen, einer sogenannten Zielanalyse,
der Suche nach Lösungen und der Überprüfbarkeit eigen initiierter Lösungsversuche). Bei
der Verfolgung des Therapiezieles ist es meistens notwendig, Teilziele zu formulieren, um
handlungsrelevante Schritte einleiten zu können. Hier wird deutlich, dass Verhaltenstherapie
als Prozess zu verstehen ist, im Sinne von Zielfindung, Zielvereinbarung und praktischer
Therapieziel-Umsetzung. Es werden innere ebenso wie äußere Ereignisse berücksichtigt.
Weniger die Ätiologie eines Problemverhaltens steht im Vordergrund, sondern die Variablen,
die es gegenwärtig aufrechterhalten.
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„Weniger die Ätiologie“ bedeutet vereinfacht gesagt: Stelle nicht die Frage nach dem
Warum, sondern danach, Wozu ich das mache und Wie ich mit dem Problem umgehe und
daraus erhältst du Auskunft auch über das Warum. Denn aus den aktuellen Gedanken,
Gefühlen, Körperreaktionen und Verhaltensweisen kannst du dann auch schrittweise das
Warum erspüren und erkennen.
Letztlich geht es darum, von der Problemseite auf die Lösungsseite zu kommen. Denn wer
in der Problemseite bleibt, kommt immer wieder auf das Problem zurück und verstrickt sich
in den automatisierten Gedanken. (Erinnere: Therapie ist auch Verändern der
automatisierten mentalen und körperlichen Prozesse). Und über die Prozesse der Lösung ist
eine Veränderung auf der Problemseite möglich. Über die Lösung beeinflussen wir post hoc
die Probleme. Ich sage den P manchmal, „es ist nie zu spät, sich eine gute Kindheit zu
schaffen“.
Zwischen Problem- und Lösungsseite liegen die wesentlichen Schritte der Therapie.
5.3.1 Beispiel Therapie
40 a, GAS (generalisierte Angststörung), grübelt immer nach über den Zustand seines
Körpers…
T: Wann ging es Ihnen das letzte Mal gut?
P: Vor einer Woche. Am Freitag haben wir gegrillt.
T: Wie ist in dieser Situation Ihre Körperhaltung?
P: Da sitze ich aufrecht, bin selbstbewusst.
Aber die Reiki Masseurin sagte, mein Herz ist komplett verschlossen.
T: Wie sitzen Sie dann da?
P: In dieser Haltung.
T: Das Gefühl dazu?
P: Dass ich unsterblich bin. Dass es mir super geht.
T: Was brauchen Sie dazu?
P: Freunde, Bier…
T: Tragen Sie selbst auch etwas zum Gefühl der Unsterblichkeit bei?
P: …. Denkt nach, weiß keine Antwort …
T: Ich will Sie nicht von der Problem- auf die Lösungsseite bringen. Ich will, dass Sie das
Gefühl der guten Situation, des guten gelungenen Lebens stärker und bewusster spüren und
es speichern können.
Denken Sie daran: Sie haben Kumpel, Nachbarn, der Beruf ist in Ordnung, sie haben in der
Freizeit die Feuerwehr, und natürlich Partnerin und Kind.
P: Gestern bin ich heim gekommen, Nachbar, Bier getrunken, und es hat gepasst. Und bei
der Familie zu Hause sind die Sorgen da. Furchtbar ist das WE.
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T: Wie ist es, wenn es passt?
P: Du lebst das Jetzt. Ich spüre Energie. Aufgeputscht.
T: Wo spüren Sie das im Körper?
P: Vom Brustkorb hinauf. Da ist kein Druck. Freiheit. Offenheit der Brust. Kein Druck im
Kopf, kein Druck in der Brust, das ist alles weg.
Ich denke oft, der Alkoholiker ist ständig angesoffen, aber er hat keine Probleme, nichts.
Vielleicht sind die glücklicher als wir…
T: Rufen sie sich diese (körperliche) Situation ein paar mal am Tag ins Gedächtnis. „Heinz,
schau dein Leben an: Du bist sehr ok.“ Und dann auch die Haltung des gelungenen Lebens
einnehmen.
P: Manchmal haue ich mir ein Lied von YouTube hinein, das Kind im Manne kommt hoch.
T: Das geht in die gleiche Richtung!
Mir ist wichtig, dass Sie ein Gespür für die Körperhaltung bekommen. Der Körper speichert
unsere Gefühle. Das ist ein Teil der Strategie gegen Angst: Je häufiger Sie sich in diesen
emotional guten Zustand begeben, desto seltener wird die Angst und die Grübelei.
P: Es ist schlagartig da.
T: Dann geben Sie sich die Selbstaufforderung: Heinz atme durch, gehe in dein Zentrum.
5 .4 Ü b e r s ic h t ü b e r d ie 7 P h a s e n
1. Eingangsphase oder Orientierungsphase: Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen
2. Aufbau von „Änderungsmotivation und vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen“
3. Verhaltensanalyse, Problemklärung / Problemanalyse und funktionales Bedingungsmodell
4. Therapiezielklärung, Zielanalyse und Vereinbaren therapeutischer Ziele
5. Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden
6. Evaluation therapeutischer Fortschritte
7. Endphase: Erfolgsoptimierung und Abschluss der Therapie. „Follow-up“ / Katamnese
Für alle Abschnitte der Selbstmanagementtherapie gilt grundsätzlich das gleiche Vorgehen:
1. Zielsetzung
2. Selbstbeobachtung lernen
3. Die eigenen Ressourcen erkennen und spüren lernen
4. Neue Verhaltensweisen lernen
5. Emotionen nutzbar mache
6. Sichere Situationen aufbauen
7. Kleine Schritte
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5 .5 P h a s e 1 : E in g a n g s p h a s e o d e r O r ie n t ie r u n g s p h a s e
Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen.
Klärung des Settings. Kommt P freiwillig, nach langem Leiden oder unmittelbar nach
Auftreten des Symptoms… Anamnese
Anamnese Kurzbeispiel
(In der Praxis verwenden wir einen 13-Seiten Fragebogen).
Name:
Datum:
1.
Symptomatik
2.
Auslösende Situation
(aus der Sicht des Pat., der Angehörigen, Zuweisenden etc.;
Krankheitshypothesen; Einsicht)
3.
Aktuelle Lebensumstände
(Beschäftigung, Hobbys, Wohnung, Tagesstruktur, finanzielle Situation,
Familienstand, Konfliktbereiche, Selbstversorgungsdefizite, soziale Kontakte …)
4.
Kindheitsgeschichte
Schwangerschaft, Geburt, frühkindliche Entwicklung: Auffälligkeiten, kognitive
Entwicklung
Aufgewachsen bei/Hauptbezugspersonen in der Kindheit
Sonstige Sozialisation bzw. soziales Verhalten: Tagesmutter, Kindergarten,
Schule; Ängste, Aggressionen, Rückzugsverhalten etc.
5.
Schul- und Berufsentwicklung
Schullaufbahn mit schulischer Leistung; Leistungsdefizite, besondere Begabungen;
Beliebtheit bei Mitschülern, Lehrern; disziplinäre Probleme
6.
Sexualentwicklung (Missbrauchserfahrungen), persönliche Bindungen,
Liebesbeziehungen
Pubertätsentwicklung: körperliche Reifung, psychische Entwicklung (Brüche in der
Entwicklung oder harmonischer Verlauf? Schwerpunkt der sexuellen Interessen);
Partnerwahl, Bindungsverhalten, sexuelle Konflikte in der Partnerschaft. Nähe und
Distanz)
Beziehungsabbrüche (durch Tod, Übersiedlung, Schulwechsel, Scheidung der
Eltern, Partnerwechsel etc.)
7.
Stellenwert der Religion
8.
Soziale Einbindung (Vereinstätigkeit – politisch, sportlich, musisch etc.)
9.
Besondere Lebensereignisse (Live Events)
10. Reaktionsweisen und Verhalten; „Charakter“ - Selbstbeschreibung
Erstarrte Verhaltensmuster; welche Reaktionsweisen fehlen dem / der P? Wem
gleicht er / sie in den Verhaltensrepertoires (Modelle)? Reaktion auf Stress;
„Innere Formeln“, Glaubenssätze („Immer das fünfte Rad am Wagen“ etc.);
Selbstwertgefühl (was mag sie / er an sich selbst, was möchte sie / er anders
haben?)
11. Herkunftsfamilie
(mit Besonderheiten, erinnertes „familiäres Klima“; hereditäre Belastungen,
Auffälligkeiten etc.)
12. Erwartungen an den stationären Aufenthalt; Erwartungen an die Therapie
13. Körperliche Funktionen, Krankheiten, Operationen, Beeinträchtigungen
(Harn, Stuhl, Regel, Partus, Abortus, Kontrazeption, Alkohol, Nikotin,
Medikamente …)
14. Allergien
15. Angaben über den allgemeinen Eindruck des Pat. und Gesprächsverlauf
16. Fremdanamnestische Angabe
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5 .6 P h a s e 2 : A u f b a u v o n Ä n d e r u n g s m o t iv a t io n u n d
v o r lä u f ig e A u s w a h l v o n Ä n d e r u n g s b e r e ic h e n
(aus: Kanfer, 1992, S. 142)
Es hat an die 40 Jahre gedauert und vieler psychologischer Erfindungen bedurft, bis die
kognitiven Theorien zur Selbstregulation und zum Selbstmanagement umfassend in die
kognitive Therapie Eingang gefunden haben. Den Beginn machten Cofer & Appley (1964)
mit ihren Forschungen über die antizipatorische Selbstregulation, mit denen Menschen ihre
individuellen Fähigkeiten zur Entwicklung von Zielen und Motiven entfalten. Weitere Modelle
der Selbstregulation, des interpersonellen Steuerungsprozesses zielgerichteten Verhaltens,
wurden in der Psychologie später unter dem Begriff „volition“ weiter entwickelt. (Kanfer,
1970, 1971,1979, 1987, 1991; Kuhl & Beckmann 1985; und viele andere). Diese basieren
auf Ergebnissen der Motivationspsychologie, kognitiven Psychologie und
Emotionspsychologie (Kanfer & Schefft, 1988).
Es bedurfte vieler Forschungen, bis klar war, welche Prozessziele, Strategien und Emotionen
für die Zielerreichung entscheidend sind. Heckhausen und Kuhl (1985) analysierten die
motivationalen Prozesse vom ersten Auftreten eines Wunsches bis zur tatsächlichen
Zielerreichung. Wie diese in den Phasen des Therapieverlaufs ablaufen, zeigten u. a. Kanfer
& Grimm (1980) oder Prochaska & DiClemente (1982). Miller (1985) zeigte, dass
interpersonelle Prozesse für die Motivation wichtiger sind als stabile Traits.
5.6.1 Das 3-Stufen-Modell der Selbstregulation
Ein Selbstregulationsprozess ist dann nötig, wenn ein neues Ziel angepeilt wird, für welches
keine automatisierten Verhaltensketten zur Verfügung stehen. Mit dem Prozess der
selbstregulierten Zielerreichung geht immer eine Bewertung einher (Klinger, 1975, 1987).
Das 3-Stufen-Modell ist ein typisches kognitives Rückkopplungsmodell.
5.6.1.1
Stufe 1: Selbstbeobachtung
Wenn P das angepeilte Ziel für erreichbar halten, richten sie ihre Aufmerksamkeit auf das
Verhalten, das sie für die Zielerreichung brauchen. Stimmung, selektive Aufmerksamkeit,
Bedürfnisse, Schemata und andere Variablen bestimmen Genauigkeit und Inhalt der
Selbstbeobachtungen.
Achtung: T achten auch in dieser Phase bereits auf die emotionale Seite dieser an sich
kognitiven Variablen. T fragt zum Beispiel „wie geht es Ihnen, wenn sie die
Selbstbeobachtungen der letzten Woche reflektieren?“ Dadurch spüren und fühlen die P ihre
emotionale Seite.
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5.6.1.2
Stufe 2: Selbstbewertung
Jedes Ziel (z.B. „ich möchte mich selbst lieben lernen“) verlangt, den Fokus auf das zu
legen, was einem selbst gelungen ist, was man an sich mag. Die positiven
Entwicklungsanteile der Persönlichkeit. Wer sich in der Selbstbeobachtung nur auf die
negativen Seiten seiner Persönlichkeit fokussiert, wird sich auch negativ bewerten, und
damit das Ziel nicht erreichen (z.B. Locke, 1968; Dweck, 1986). Wenn die Person eine
negative Kritik erhält, dann denkt sie, die Kritikerin hat Recht. Sie schreibt die Ursachen für
ihr Gefühl externen Faktoren zu und unterbricht damit den Selbstregulationsprozess und die
Zielerreichung („ich kann mich nicht lieben lernen“). Die Aufgabe der T ist es in dieser
Phase, den Prozess positiv zu hinterfragen. („Wodurch ist diese Kritik entstanden?“ „Was
haben Sie dabei empfunden?“ Was haben Sie dabei gedacht?“ „Hatten Sie auch Erfolge?“)
Der Sokratische Dialog ist hier eine hilfreiche Intervention. Damit kann sie in den
Entscheidungsprozess eintreten „will ich mich selbst lieben lernen oder nicht“.
5.6.1.3
Stufe 3: Selbstbelohnung und Selbstbestrafung
Wer sich positiv bewertet, erlebt ein positives Gefühl. Das erhöht die Motivation sein Ziel
weiter anzustreben. Erfolgserlebnisse wirken sich positiv auf weitere Ziele aus (Transfer).
5.6.1.4
Von der Absicht zum Handeln
Es bedarf mehrerer Bedingungen, bis aus einem Wunsch eine Handlung wird. Heckhausen &
Kuhl (1985) beschrieben sie unter der Abkürzung OTIUM:
- Die Möglichkeit das Ziel zu erreichen (opportunity)
- Die dafür notwendige Zeit (time)
- Die Wichtigkeit (importance)
- Die Dringlichkeit (urgency)
- Die verfügbaren Mittel (means)
Die Person stellt sich die erwartete Situation (= Bild = Imagination = Emotion) und die
Verhaltensweisen vor. Sie bewertet deren Wert für sich und deren Wirksamkeit und
entscheidet sich für einen Weg. Damit lenkt die Person ihre Aufmerksamkeit und ihre
Aktivität in Richtung des angestrebten Ziels.
Je bedeutender das erwartete Ergebnis für die Bedürfnisse und Wertvorstellungen der
Person ist, desto mehr wird sie sich anstrengen, das Ziel zu erreichen. Auf diesem Weg lernt
sie neue Verhaltensketten. Die gewohnten Verhaltenssequenzen werden abgelegt /
gelöscht. Nicht von heute auf morgen, aber mit jeder Zielerreichung ein bisschen mehr.
Abbildung: Motivationale Stufen und Beispiele für Interventionsmethoden
Prozess der Zielerreichung
1. Entwickeln von Zielen
Beispiele therap. Methoden
Selbstüberzeugung (Wie kann es anders
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
(kognitive und emotionale Ebene)
sein?) Informationsvermittlung,
Modelllernen
2. Entwicklung instrumentellen zielorienGedankenexperiment, kognitives Üben,
tierten Verhaltens (Prospektive
verdecktes Problemlösen, antizipatorische
Selbstregulation)
Stressimpfung
3. Entscheidung
Ziel – Werteklärung, in vivo Exploration
von Zielzuständen, Sokratischer Dialog
Vor der Entscheidung
Nach der Entscheidung „Ich bin bereit“
4. Engagement für Veränderung
5. Ausführung (transaktionale
Selbstregulation)
6. „Feed forward“ und (retrospektive
Selbstregulation)
7. Aufrechterhaltung
Zielsetzung; in vivo Exploration von
Handlungsmustern
Rollenspiel, soz. Kompetenztraining,
Kontingenzmanagement,
Selbstsicherheitstraining,
Desensibilisierung, graduierte
Aufgabenstellung
Verbalisierte Wiederholungen, Entwickeln
von Regeln, Übungen
Rückfallstraining
Denke: Die P müssen gar nicht so sehr bei der Ausführung des neuen Verhaltens unterstützt
werden. Es geht vielmehr darum, ihre Bereitschaft zur Verhaltensänderung zu fördern.
Dieses motivationale Element ist entscheidend für den Therapieerfolg.
Es ist Aufgabe der T, die P neue Träume träumen zu lassen. Zu zeigen, dass P auch ganz
anders sein / leben könnte. Und dass die T Sitzungen sich positiv auswirken (können).
Kanfer formuliert ein Postulat der VT und der Psychotherapie: “Der Sinn des Lebens ist die
Motivation, der alles andere untergeordnet ist.“
5.6.1.5
Ziel und Werteklärung
Bestimmte Einstellungen und Werthaltungen müssen verändert werden, um die neuen Ziele
zu erreichen und Ängste vor Veränderungen zu reduzieren. Dafür kann es helfen, andere zu
beobachten, positive Konsequenzen zu diskutieren, sich mit dem Zielzustand
auseinanderzusetzen (auch in Bildern und Vorstellungen).
Funktioniert oft gut mit Phantasiespielen (Zauberstab, Meteor…)
Fragen des Klienten: Sollten für Therapieerfolg positiv beantwortet werden
1. Wie wird es sein, wenn ich mich ändere? Patienten helfen, sich realistische
Veränderungen vorzustellen.
2. Wird es mir besser gehen, wenn ich mich ändere? Wie wird es mir besser gehen?
3. Was habe ich dabei zu gewinnen?
4. Kann ich es schaffen?
5. Was wird es mich „kosten”, das zu erreichen? (Was gebe ich alles dafür auf?)
6. Kann ich diesem Therapeuten (und der Therapiesituation) trauen, das zu erreichen?
5.6.1.6
Methoden zur Erhöhung der Motivation
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36
Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
1.
Definieren Sie begrenzte und erreichbare Ziele, die an den Werten des Klienten
orientiert sind.
2.
Entautomatisieren Sie eingefahrene Gedankengänge und Handlungsabläufe. (Denke
daran: Therapie ist Arbeit an den automatisierten gedanklichen, körperlichen,
emotionalen und Handlungsabläufen!).
3.
Verringern Sie Angst vor Veränderung.
4.
Zeigen Sie Wahlfreiheiten für P. Wenn P ihre Wahlmöglichkeiten selbst nutzen können,
kann T sich eher auf attraktive Ziele konzentrieren. T braucht sich weniger um
eventuelle mangelnde Fertigkeiten der P kümmern.
5.
Fordern Sie Vorstellungen der zukünftigen Zielzustände.
6.
Nutzen Sie real und in der Vorstellung Rollenspiel und Rollenveränderung.
7.
Fordern Sie Selbstbeobachtung und Einschätzung der erreichten Fortschritte.
8.
Benutzen Sie Therapiekontrakte.
9.
Nutzen Sie die therapeutische Beziehung (z. B. durch paradoxe Interventionen, soz.
Unterstützung, spez. Anleitung).
10. Bauen Sie in die Alltagsroutine Auslöser für neue Verhaltensweisen ein und sorgen Sie
dafür, dass Feedback aus gewohnter Umgebung kommt.
11. Lassen Sie den Klienten kleine (und “sichere”) Erfahrungen machen, um den Erwerb
oder die Ausübung neuer Fähigkeiten auszuprobieren und zu unterstützen.
12. Beziehen Sie unterstützende soziale Netze mit ein.
13. Fördern Sie kleine Erfolgserlebnisse und den Gebrauch verbaler Wiederholung mit
Selbstverstärkung.
14. Fördern Sie die Fähigkeiten zu positiver Selbstverstärkung und vergrößern Sie positive
Reaktionen auf eigenes Verhalten.
15. a) Nutzen Sie bereits vorhandene begleitende Verstärker.
b) Assoziieren Sie neue mit bereits etablierten Verstärkern.
c) Nutzen Sie altruistische Motivationen.
d) Vermindern Sie die Anziehungskraft problematischen Verhaltens.
16. a) Nutzen Sie die “Fuß - in - der - Tür - Technik”.
b) Setzen Sie die Aufgaben in einen Zusammenhang mit den Therapiezielen.
17. Benutzen Sie spezifische Verhaltenstechniken, um Aktionen zu vereinfachen und
Hindernisse für den Fortschritt auszuräumen.
18. Maximieren Sie den Anteil des Klienten beim Treffen von Entscheidungen und beim
Problemlösen in allen vorher angeführten Punkten.
5.6.1.7
Nutzen von Emotionen zur Erhöhung der Therapiemotivation
Schefft, Moses und Schmidt (1985) beschreiben die Rolle der Emotionen im
Selbstregulationsmodell. Sie zeigen, dass positive Emotionen gezielt als Motivationshilfe
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
genutzt werden können und einen effektiven evolutionären Überlebensmechanismus
darstellen (Frijda, 1988).
In schlechter Stimmung lenken Personen eher ihre Aufmerksamkeit auf sich selbst (Kanfer
& Hagermann, 1981), verringern ihre Selbsteinschätzung (Hagermann, 1982) und ertragen
Schmerz wesentlich schlechter (Roll, 1990). Selbsterzeugtes Verhalten kann negativen
Stimmungen entgegenwirken (Schefft & Biedermann, 1990).
Kanfer (1992) gibt Beispiele, wie Emotionen in der Therapie zur Erhöhung der Motivation
führen können.
Therapiesitzungen, in denen ständig auf Probleme der P eingegangen wird, führen zu einem
Stimmungsabfall und pessimistischer Zukunftssicht der P. T sollte deshalb auch positive
Erinnerungen, Ressourcen oder optimistische Zukunftsbilder anregen. Und diese mit den
„Hausaufgaben“ verknüpfen.
Stimmungsinduzierende Hinweisreize können Reaktionstendenzen des P fördern oder
hemmen. Ärger bei Depressiven, Stolz bei Ängstlichen, Überraschung oder Freude bei
Aggressiven oder Aggressionen bei Passiven.
Training in „emotionaler Intelligenz“ (Salovey & Mayer, 1989) fördert die Einschätzung und
den Ausdruck von Emotionen der P bei sich und anderen. Das Spüren von Gefühlen hilft den
P, Situationen und Handlungsdispositionen besser einzuschätzen (Schwarz & Clore, 1988).
Intensive Gefühlszustände können bei P Ressourcen beeinflussen, automatisierte
Verhaltensketten auslösen und damit effektive Selbstregulation verhindern. T und P müssen
deshalb möglichst früh Hinweisreize auf emotionale Erregung erkennen und mit neuen
Verhaltensketten verknüpfen, bevor P ein zu hohes Erregungsniveau erreicht hat.
Wenn ein mit einer starken Emotion verknüpftes Ziel mit einem selbst gefassten Vorsatz
schwer oder nicht vereinbar ist, kann es leicht zu einem Gefühl des Kontrollverlustes
kommen, das eine sekundäre Emotion wie Traurigkeit oder Ärger auslöst. Es gilt, diese
Widersprüche zwischen Kognition (Vorsatz, Ziel) und Emotion deutlich zu machen, zu
hinterfragen und zu analysieren. Das hilft den P, ihren „Selbstkontroll-Konflikt“ zu
bearbeiten und diesem mit neuen Verhaltensketten, Emotionen und Kognitionen, zu
begegnen.
Wie bereiten T die Gefühlssituation vor:
Erwartungen vor Bestrafungen löschen.
Hilfe bieten, dass Klient sich selbst über sich informiert.
Das Spektrum der Aufmerksamkeit ”Denken Sie nicht an den rosaroten Elefanten”
erweitern.
Distanz vom traumatischen Erlebnis fördern.
Das Erlebnis mit verbalen Hinweisen für bessere Kontrolle unterstützen.
Die Erleichterung, das Gefühl losgeworden zu sein, unterstützen.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Die Therapeut - Klient Beziehung wird dadurch verstärkt.
Achtung: Zur Rolle der Katharsis (K = psychische Reinigung durch intensives, oft
unkontrolliertes Ausleben innerer Konflikte und verdrängter Emotionen; Der Begriff kommt
aus der griechischen Tragödienliteratur, Aristoteles): Katharsis kann schädlich sein, wenn T
nicht abschätzen kann, was mit Katharsis bewirkt wird. Daher muss T die Schritte für die
emotionale Intensivierung planen und aufbauen.
Kanfer (1992) forderte mehr Studien über motivationale und emotionale Komponenten in
der Persönlichkeitsentwicklung und damit in der Therapie. Damit war er im Gleichklang mit
vielen anderen kognitiven T. Der Umbruch, die nächste Neuerungswelle in der VT wurde
Ende der 80er und Anfang der 90er Jahre eingeleitet. (Siehe die Wellen der VT).
5 .7 P h a s e 3 : V e r h a lt e n s a n a ly s e , P r o b le m k lä r u n g /
P r o b le m a n a ly s e u n d f u n k t io n a le s B e d in g u n g s m o d e ll
( f u n k t io n a le A n a ly s e )
Die Problem- und Verhaltensanalyse ist die Vorgehensweise, die die VT am meisten von
anderen Therapierichtungen unterscheidet.
5.7.1 Funktionale Analyse
Die „funktionale Analyse“ besagt, dass die Entstehung und Aufrechterhaltung eines
Problems von bestimmten Bedingungen abhängt. Diese sind zu analysieren und im Falle
einer Intervention zu verändern. Mit der funktionalen Analyse werden die Ursachen einer
Störung in den vorausgehenden und nachfolgenden Bedingungen eines Verhaltens gesucht.
Das Denkmodell der funktionalen Analyse besagt, dass man eine Veränderung des Problems
nicht erwarten kann, wenn man nicht bereit oder in der Lage ist, die Bedingungen dieses
Problems zu verändern.
Der Bereich der Bedingungen schließt soziale und physikalische Ereignisse ebenso ein wie
biologisch-physiologische und kognitive, das heißt geistige Prozesse. Das Ergebnis der
funktionalen Analyse bildet das „hypothetische Bedingungsmodell“. Die im hypothetischen
Bedingungsmodell angeführten Faktoren bilden für den Verhaltenstherapeuten mögliche
Ursachen eines Problems, die im Laufe einer Intervention im Einzelfall zu verändern sind.
Bei der Beschreibung des Problems sollen folgende Ebenen unterschieden werden:
subjektiv-kognitive Ebene, Verhaltensebene, physiologische Ebene. T muss auch in den
persönlichen Beziehungen des P nach Hinweisen dafür suchen, warum dieser an seinem
Problem festhält, obwohl er doch unmittelbar darunter leidet.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Methoden für die Diagnose: Exploration, Verhaltensbeobachtung, Verhaltenstest,
Rollenspiel, Fragebogen, Diagnostikverfahren usw.
5.7.2 Einige Regeln zur Verhaltensanalyse und den 7 Phasen
1. Schreibe und zeichne die Zusammenhänge auf. Verdeutliche diese mit Pfeilen
und verschiedenen Farben. Was wir sehen, merken wir uns besser. Denke:
Verhaltenstherapie ist auch „Zeichentherapie“. Lass die P, soweit möglich, die
Zusammenhänge selber mitzeichnen.
2. Sei redundant. Wiederhole die Zusammenhänge aus unterschiedlichen
Perspektiven.
3. Frage immer wieder nach: „Sehen Sie das auch so? Passt das mit Ihrer
Erfahrung zusammen?“ Was die P selber aussprechen, bleibt besser in ihrem
Gedächtnis.
4. Unterscheide die Eigen- und Fremdmotivation des Patienten zur
Therapieaufnahme. (Am Beispiel Waschzwang: Denke auch an die
Umgebungsbedingungen; etwa bei einem Kind, das wegen hoher Nervosität
und Nichtkonzentration in die Therapie kommt / geschickt wird. Es stellt sich
aber heraus, dass die Mutter einen Waschzwang hat. Die Eltern wollten dieses
Thema aber ursprünglich nicht ansprechen. Das Kind wollte gar nicht in
Therapie gehen). Die geäußerte Nichtmotivation (die die Eltern dem Kind
vorwerfen) kann genauso irreführend/hinweisend sein wie die geäußerte
Motivation.
5. Denke an direkt und indirekt erkennbare Problembereiche, neben den primär
vorgetragenen Symptomen und Beschwerden. Denke an die Regel von
Kanfer: „Du kannst nur einen Patienten (und sein Symptom) behandeln,
wenn er anwesend ist“.
6. Grenze die auslösenden (also oft lebensgeschichtlichen) von den
aufrechterhaltenden Bedingungen und Funktionalitäten vorgetragener
Symptome und Problembereiche ab.
7. Arbeite die früheren und gegenwärtigen Kausalzusammenhänge zwischen
primär vorgetragenen Symptombeschwerden und übrigen Problembereichen
heraus. Zeichne sie auf. Hier ist es besonders wichtig nachzufragen.
8. Denke über vermutete Konsequenzen eines Symptomabbaus aus der Sicht
des Patienten, des Therapeuten, des Systems nach.
9. Grenze die intraindividuellen gegenüber den interaktionellen Funktionen der
vorgetragenen Beschwerden ab. Beispiel Panik: Unterscheide aufgrund der
Mikroanalyse, wie P typischerweise in der Situation reagiert; reagiert er/sie
interaktionell (mit der Umgebung) oder intrapersonell (mit Gedanken,
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
physiologisch, etc.). Wenn interaktionell, dann dort ansetzen, wenn
intrapersonell, dann dort: bei Gedanken oder Körper.
10. Mikroanalyse: Der Ablauf und die Bedingungen des Symptomverhaltens
müssen sehr detailliert bekannt sein und entsprechend dargestellt werden. Du
musst wissen: „Wann steht der P auf, wann geht er schlafen. Was trinkt oder
isst er, was denkt er sich nach dem Aufstehen, was tut er…“
11. Arbeite die Symptombildungen oder besonderen Reaktionsweisen auf frühere
biologische, soziale oder intrapsychische Entwicklungen (Pubertät,
Schulabschluss, Verlassen des Elternhauses) heraus.
12. Bedenke, dass P in verschiedenen Situationen oder Rollen eine gänzlich
unterschiedliche soziale Kompetenz und emotionale Ausdrucksfähigkeit
zeigen; Es gibt hochkompetente Menschen im Berufsleben, die aber
inkompetent in 2-er Beziehungen sind (oder umgekehrt).
13. Ausmaß und Qualität von eigen initiiertem „Alternativverhalten" über die
gesamte Persönlichkeitsentwicklung (wie füllt er Zeit, hat er Ideen und
Handlungen dazu; Verhaltensdefizit oder nicht).
14. Wisse: Die 7 Phasen sind kein linearer Prozess (eine Phase ist abgeschlossen,
dann folgt die nächste), sondern sie verlaufen z. T. parallel: Die
Diagnostikphase ist nicht mit einem Mal abgeschlossen, sondern geht –
aufgrund des fortlaufenden Prozesses - immer weiter. Die Erkenntnisse über
die Person schreiten fort. Und man kehrt immer wieder in frühere Phasen
zurück oder bezieht diese gedanklich mit ein.
5.7.3 „Makroanalyse“
Analyse des Zusammenhangs mehrerer Probleme; systemische Analyse; Probleme im
„Lebenskontext des Patienten“
5 .8 P h a s e 4 : T h e r a p ie z ie lk lä r u n g , Z ie la n a ly s e u n d
V e r e in b a r e n t h e r a p e u t is c h e r Z ie le
5.8.1 Zielfindung:
Information aus Problemanalyse, Verhaltensanalyse
Klärung motivationaler Aspekte: persönliche Änderungswünsche
Analyse der sozialen Rahmenbedingungen: derzeitige Lebensbedingungen
Erwartungen der Sozialpartner
Normen und Wertvorstellung des Patienten und Therapeuten
Therapeutische Möglichkeiten
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
5 .9 P h a s e 5 : P la n u n g , A u s w a h l u n d D u r c h f ü h r u n g
s p e z ie lle r M e t h o d e n
5.9.1 Therapieplanung
„Welches sind geeignete praktische Methoden, um angestrebte Veränderungen bei einer
Person zu erzielen?“ (Kanfer & Saslow, 1969)
5.9.1.1
Planung des Therapieverlaufs
Vermittlung eines plausiblen Ätiologie- und Therapiemodells (PM)
Ansatzpunkte der Therapeutin/des Therapeuten
Verfahren zur Problemveränderung
Reihenfolge der Anwendung
Ansatzpunkte: beim Patienten, bei Bezugspersonen, an den Rahmen- und
Umweltbedingungen
Zum Begriff „kognitive Umstrukturierung“ (KU): Der Begriff beinhaltet zwei Elemente.
Grundsätzlich bedeutet er eine Veränderung eines dysfunktionalen Gedankens. KU ist eine
bestimmte Technik zur Beeinflussung und Modulierung von automatisierten Gedanken.
Kognitive Umstrukturierung kann aber auch verstanden werden als Ergebnis des gesamten
Therapieprozesses. In diesem Sinne ist er ein Überbegriff für alle kognitiven Methoden und
Prozesse in der Therapie.
Bedenke: Ein Vorgehen wie z. B. die kognitive Umstrukturierung ist ein Prozess, der durch
alle Therapiephasen geht. Mit der kognitiven Umstrukturierung geht eine emotionale
Umstrukturierung einher. Und man setzt im Laufe der Therapie mehrere und
unterschiedliche Techniken der kognitiven Umstrukturierung ein.
5 .1 0 P h a s e 6 : E v a lu a t io n t h e r a p e u t is c h e r F o r t s c h r it t e
5 .1 1 P h a s e 7 : E n d p h a s e : E r f o lg s o p t im ie r u n g u n d A b s c h lu s s
d e r T h e r a p ie . „ F o llo w - u p “ / K a t a m n e s e
5.11.1
Endphase / Stabilisierung und Transfer / follow up
Mittels Attribution wird versucht, Behandlungserfolge über das Ende der Therapie hinaus zu
stabilisieren. Selbstattribution besagt, dass es nicht ohne Einfluss auf zukünftiges Handeln
bleibt, wie sich jemand selbst ein gegenwärtiges oder vergangenes Verhalten erklärt.
Die Klienten sollen größere Selbstverantwortung bekommen. Wenn Therapeuten die
Klienten anregen, neue Fertigkeiten selbständig zu erproben und sich selbst
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
herausfordernden Situationen zu stellen, wird sich bei diesen verstärkt der Eindruck
einstellen, es selbst geschafft zu haben. Sie werden unabhängiger von Therapie und
Therapeuten, und die Behandlungsergebnisse bleiben stabiler.
5.11.2
Selbstreflexion Therapeut/in
Ein theoretischer Rahmen hilft dem Therapeuten bei seinen Überlegungen, ist aber
keineswegs alleiniger Garant für Erfolg: „Der Kliniker macht sich in der Tat mit einer
bestimmten Haltung an die Arbeit, mit einem theoretischen Rahmen, innerhalb dessen er
die komplexen Daten, mit denen er es zu tun hat, ordnet. Doch dieser Rahmen reicht nicht
aus. Wie jeder angewandte Wissenschafter muss auch der Kliniker das therapeutische
Skelett mit Fleisch füllen. Jeder individuelle Fall konfrontiert ihn mit Problemen, die ein
Wissen verlangen, das über grundlegende psychologische Prinzipien hinausgeht“ (Lazarus
und Davison, 1971, S. 203).
6
Kognitive Verhaltenstherapien in den 70er Jahren
Durch die Entwicklung der psychologischen Forschung wurden Ende der 60er und Anfang
der 70er Jahre die Vermittlungsmodelle in der Theorie und der Praxis immer wichtiger, weil
sich die ausschließliche Anwendung nichtvermittelnder Verfahren als praktisch unzulänglich
erwiesen hatte. Mahoney (1974) und andere Psychologen sprechen von vermittelnden
Verhaltensmodellen oder von „Mediatorentheorien“. Diese besagen, dass ein Umweltreiz
automatisch eine vermittelnde innere Reaktion auslöst, die denselben Verstärkerprinzipien
unterworfen ist wie sichtbare Reaktionen. „Inner events“ / „innere Ereignisse“ (oder
Mediatoren) werden als verdeckte Reaktionen auf äußere Reize betrachtet, die ihrerseits als
verdeckte Stimuli offene Reaktionen auslösen. Bei den untersuchten vermittelnden inneren
Ereignissen handelt es sich in erster Linie um Kognitionen (Gedanken, Vorstellungen usw.),
da von der Annahme ausgegangen wird, dass kognitive Prozesse anderen
Vermittlungsprozessen (z.B. emotionalen oder motivationalen Prozessen) vorgeordnet sind.
Die Verhaltenstherapie als angewandte Experimentalpsychologie berücksichtigt ab den 70er
Jahren innere ebenso wie äußere Ereignisse. Irrationale Ideen, pathologisch verzerrte
kognitive Schemata, dysfunktionale Formen der Informationsverarbeitung wurden in der
Therapie geschwächt oder eliminiert, „indem sie zunächst entdeckt und daraufhin überprüft,
berichtigt und disputiert wurden, ähnlich wie Angst während der ersten Welle durch
Entspannung ersetzt werden sollte.“ (Hayes, 2012, S. 15).
Die KVT war und ist ungemein erfolgreich. „Die Verhaltenstherapie führt die Listen
empirisch gestützter Behandlungsformen an (Chambless et al., 1996), ebenso wie der
klinischen Handlungsrichtlinien, die auf wirksamen Ansätzen basieren (z.B. Hayes & Gregg,
2001).“ (Hayes, 2012, S. 16).
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
6 .1 Ü b e r b lic k K o g n it iv e L e r n t h e r a p ie n ( n a c h M a h o n e y u .
Arnkoff 1978)
Kognitive Umstrukturierung
Coping Skills Therapien
Problemlösetherapien
Rational-Emotive Therapie
Verdecktes Modell-Lernen
Verhaltensorientiertes
RET, Ellis (1962); REBT Ellis
(Cautela 1971, Kazdin 1973)
Problemlösen (D’Zurilla u.
(1996)
Goldfried 1971)
Selbstinstruktion
Coping Skills Training (Goldfried Problemlösetherapie
(Meichenbaum 1974)
1971)
(Spivack u. Shure 1974)
Kognitive Therapie (Beck
Angstmanagement-Training
Personal Science (Mahoney
1970, 1976)
(Suinn u. Richardson 1971)
u. Arnkoff 1978)
Stressimpfung (Meichenbaum
1975)
6 .2
M o d e llle r n e n u n d S o z ia le s L e r n e n
Eine weitere Innovation in der Verhaltenstherapie kam mit der Einbeziehung der Theorien
des Modelllernens in den 60er Jahren: das Soziale Lernen diente als neues Erklärungsmodell
für menschliche Lernprozesse.
Die sozialen Lerntheorien gingen von spezifisch menschlichen Fähigkeiten und
Lebensumständen in der sozialen Umwelt aus. Im Vordergrund stand das sogenannte
Lernen am Modell, bei dessen Erforschung Albert Bandura Pionierarbeit leistete. Beim
Modellernen handelt es sich ebenso wie beim Konzept des verdeckten Konditionierens um
einen vermittlungsorientierten Ansatz, der die Prozesse zwischen Reiz und Reaktion
beschreibt.
Bandura (1965; 1968) zeigte auf, dass die bloße Beobachtung des Verhaltens eines
Vorbildes (Modells) ausreicht, um neue Reaktionen in das Verhaltensrepertoire
aufzunehmen, ohne dass der Beobachtende Selbstbekräftigung erfährt. Entscheidend ist,
dass die vom Modell ausgehenden Stimuli vom Beobachter intern kodiert und gespeichert
werden. Die beobachtende Person kann sich aufgrund der Beobachtung neues Verhalten
aneignen, bzw. kann die Ausführung vorhandener Reaktionen erleichtert oder gehemmt
werden. Bei den späteren Ausführungen des Verhaltens dienen diese gespeicherten
Informationen dann als Mediatoren. Ferner können durch die Beobachtung eines Modells
beim Beobachter schon vorhandene Verhaltensweisen gestärkt oder geschwächt werden, je
nachdem, ob die beobachteten Konsequenzen positiven, negativen oder keinen Charakter
haben (Bandura, 1976).
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Der Begriff der „Beobachtung des Verhaltens“ muss beim Modelllernen sehr weit gefasst
werden: Damit ist nicht nur die Wahrnehmung eines Verhaltens einer vorhandenen Person
gemeint. Beobachtung schließt vielmehr auch Beschreibungen, symbolische Darstellungen
(graphisch, filmisch) und Ähnliches ein. Damit diese Wahrnehmung fremden Verhaltens in
eigene Reaktionen transformiert werden kann, müssen beim Beobachter verschiedene
Prozesse ablaufen, die als grundlegend für das Zustandekommen von Modelllernen
angesehen werden. Es sind dies Aufmerksamkeitsprozesse, Behaltensprozesse, symbolische
Kodierungsprozesse, motorische Reproduktionsprozesse, motivationale Prozesse.
Das Modelllernen ist in verschiedenen therapeutischen Prozessen wichtig. Theoretisch ist es
schwer einzuordnen. Dies zeigt sich in den unterschiedlichen Ansätzen, die zu seiner
Erklärung herangezogen werden: Instinkttheorien, Assoziationstheorien,
Verstärkungstheorien, Zwei-Faktoren-Theorien, Kognitiv-Soziale Lerntheorien. Die
Grundlagen müssen noch geklärt werden.
6 .3 T h e r a p ie a ls P r o b le m lö s e n
Zu Beginn der 70er Jahre wurde von mehreren Psychologen das Konzept entwickelt,
Psychotherapie als Abfolge von Problemlösestrategien zu verstehen. D’Zurilla & Goldfried
(1971) hatten gezeigt, dass es psychiatrischen Patienten an effektiven Schritten für die
Lösung von Problemen des Alltags mangelte. Manche verfügen zwar über angemessene
Problemlösefertigkeiten, die sie jedoch aufgrund von Hemmungen oder sozialen Ängsten
nicht einsetzen können. Solche Personen benötigen eine gestufte Aufgabenstellung zum
Abbau sozialer Angst.
Andere wiederum verfügen über ein sozial adäquates Repertoire von Verhaltensweisen, es
mangelt ihnen aber an selbständigen Problemlösefertigkeiten. Diese Personen sollten
Fertigkeiten zur selbständigen Lösung von Problemen erlernen.
Die Bedeutung des Problemlöseansatzes ist gekennzeichnet durch das übergreifende Ziel in
der Verhaltenstherapie: Der Klient löst nicht nur sein gerade anliegendes Problem, sondern
wird durch die Therapie insgesamt zur besseren Problemlösung befähigt. Die therapeutische
Aufgabe in der Verhaltenstherapie besteht darin, dem Klienten zu helfen, nicht nur Einsicht
in die Zusammenhänge seiner Probleme zu bekommen, sondern auch seine
Problemlösefähigkeit zu stärken und ihn schließlich zur möglichst selbständigen
Problemlösung anzuleiten. Dies verlangt einen vor allem zu Beginn der Therapie aktiven und
auch direktiven Therapeuten. Der Therapeut ist Fachperson bei der Erarbeitung der
Problemzusammenhänge sowie bei konkreten Angeboten zur Problembewältigung. Wichtig
ist, das Selbsthilfepotential der Klienten frühzeitig zu erkennen und aufzugreifen bzw. sie
zur eigenen Problemlösung anzuleiten.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Der Klient soll durch die Therapie auch Einsicht in gesellschaftliche Zusammenhänge
gewinnen, die bedeutsamen Einfluss auf seine unmittelbaren Umweltbedingungen haben,
um diese dann verändern zu können. (Siehe dazu das Kapitel „funktionale
Verhaltensanalyse). VT sollte also Zusammenhänge zwischen Umwelt und Persönlichkeit
verständlich machen.
Nach Mischel (1977) zeichnet sich ein Mensch, der aktiv seine Probleme löst, dadurch aus,
dass er
- die Fähigkeit besitzt, aus weitreichender Erfahrung und kognitiver Kapazität Nutzen zu
ziehen,
- seine psychologische Welt aktiv gestaltet,
- seine Umwelt aktiv gestaltet, aber auch von ihr beeinflusst wird.
Damit wurde der Problemlöseansatz neben der Einführung als Interventionsmethode für die
Therapie auch als Meta-Modell für den Therapieprozess nutzbar und somit zum
Orientierungsrahmen für das gesamte diagnostisch-therapeutische Vorgehen. Ein
einheitliches, überzeugendes kognitives „Modell“ steht aber nach wie vor aus.
6 .4
M e t h o d e n d e r k o g n it iv e n U m s t r u k t u r ie r u n g
Die Forschung zur behavior modification wurde differenzierter und ging über die ReizReaktions-Modelle hinaus. Kognitionen wurden nicht mehr als vermittelnde Ereignisse
betrachtet, sondern als strukturierende und steuernde Komponenten für emotionale,
motivationale, physiologische und motorische Vorgänge verstanden. Der
Paradigmenwechsel in der Verhaltenstherapie erfolgte aufgrund der stärkeren Beachtung
der „inneren Ereignisse“ - Gedanken, Wahrnehmungen, Urteile und Selbstaussagen -, um
offenes und verdecktes gestörtes Verhalten zu verstehen und zu modifizieren (Mahoney,
1974).
Bekannt sind die Ansätze von Albert Ellis (1962; 1970; 1973) und Aaron T. Beck (1967;
1970; 1976), die die Bedeutung kognitiver Prozesse bei der Entstehung, Aufrechterhaltung
und Behandlung psychischer Störungen deutlich machten. Beide sehen ihre Ansätze als
Alternative zur Psychoanalyse, der beide ursprünglich verpflichtet waren.
Der Begriff Kognition umfasst die Prozesse des Wahrnehmens, Erkennens, Begreifens,
Urteilens und Schließens. Die kognitive Psychologie beschäftigt sich mit der Frage, wie
Menschen (aber auch Tiere) ihre Erfahrungen strukturieren, wie sie ihnen einen Sinn
unterlegen, indem sie Umweltreize in verwertbare Informationen transformieren.
Menschen können nicht auf alle Reize reagieren, die in jedem Augenblick auf sie
einstürmen. Aber wie filtern Individuen diesen überwältigenden „Input“? Wie setzen sie ihn
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
in Worte oder Bilder um, wie formen sie Hypothesen, kurz, wie gelangen sie zur
Wahrnehmung dessen, was um sie herum vorgeht?
Kognitive Psychologen vertreten die Ansicht, dass sich beim Lernen Komplexeres abspielt
als die passive Bildung von neuen Reiz-Reaktions-Verknüpfungen. In der Sicht der
kognitiven Psychologie interpretiert der Lernende eine Situation bewusst und aktiv im Lichte
dessen, was er in der Vergangenheit erworben/gelernt hat. Neue Information wird in ein
organisiertes Netzwerk vorhandenen Wissens, oft auch als Schemata bezeichnet,
eingepasst. Widerspricht die neue Information dem Schema, so wird dieses im
erforderlichen Ausmaß neu organisiert.
In der Experimentalpsychologie gewinnt die Erforschung kognitiver Prozesse immer mehr an
Gewicht. Dennoch fehlt es manchen kognitiven Verfahren noch an ausreichender
theoretischer Fundierung.
Experiment
„Der Mann stand vor dem Spiegel und kämmte sich. Er überprüfte sorgfältig, ob die Rasur
wirklich einwandfrei geraten war und band sich dann die konservative Krawatte um, für die
er sich entschieden hatte. Beim Frühstück studierte er die Zeitung sorgfältig und erörterte
bei einer Tasse Kaffee mit seiner Frau die Möglichkeit, eine neue Waschmaschine
anzuschaffen. Dann führte er einige Telefongespräche. Als er das Haus verließ, ging ihm
durch den Kopf, dass seine Kinder im Sommer wohl wieder in das private Ferienlager
würden fahren wollen. Als das Auto nicht ansprang, stieg er aus, warf die Tür zu und
machte sich sehr ärgerlich in Richtung Bushaltestelle auf den Weg. Nun würde er zu spät
kommen“ (Bransford und Johnson, 1973, S. 415).
Lesen Sie die Geschichte noch einmal, fügen aber vor „Mann“ das Wort „arbeitslos“ ein.
Dann lesen Sie sie ein drittes Mal und ersetzen „Mann“ durch „Börsenmakler“. Achten Sie
darauf, auf welch unterschiedliche Weise Sie den Text aufnehmen. Fragen Sie sich, welchen
Zeitungsteil diese Männer lesen. Wäre diese Frage Teil eines Fragebogens gewesen, hätten
Sie den arbeitslosen Mann vielleicht die Stellenanzeigen, den Börsenmakler den
Wirtschaftsteil lesen sehen. Tatsächlich wird in der Geschichte mit keinem Wort erwähnt,
was der Mann liest. Ihre Antworten hätten zwar nicht den Tatsachen entsprochen, wären
aber in jedem Fall sinnvoll und vorhersagbar gewesen.“ (Zit. In D. Neal, 1988, S. 57)
Wir handeln also, so die kognitive Hypothese, aufgrund von internen Schlüsselreizen. Wenn
jemand berührt wird, wird die Reaktion davon abhängen, welche Gedanken dabei auftreten.
Wenn die Person annimmt, dass der andere zuschlagen wird, wird sie möglicherweise
aggressiv reagieren, es kann aber auch sein, dass sie ausweicht oder versucht, das
Gegenüber in ein Gespräch zu verwickeln. Die Reaktion hängt ab von Denkmustern und
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Bewertungen der Situation. Umgekehrt wird die Person freundlich reagieren, wenn sie
erwartet, dass das Gegenüber nett ist oder unfreundlich, wenn sie glaubt, dass dies ein
Annäherungsversuch ist.
7
Die Rational-Emotive-Therapie: Eine stoisch-philosophische
Variante der Verhaltenstherapie
Die Rational-Emotive-Therapie (RET) wurde von Albert Ellis bereits Ende der 50er Jahre
entwickelt. Er sieht die Ursache fehlangepasster Gefühle und Handlungen in „irrationalen
Überzeugungen“. Immer wiederkehrende emotionale Probleme ließen sich auf irrationale
Glaubenssätze und daraus abgeleitete negative Selbstsuggestionen zurückführen.
Hinter den Ideen von Ellis steht die philosophische Annahme, dass es keine rationalen
Gründe gibt, über Tatsachen unglücklich zu sein. Diese Meinung vertraten auch die Stoiker
des griechischen Altertums. Sogar bei Emotionen wie Angst oder Ärger sei zumindest jener
Teil nicht gerechtfertigt, der auf eine verzerrte Wahrnehmung oder Fehlinterpretation der
entsprechenden Tatsachen zurückführbar ist. Mit Hilfe der RET sollen Klienten lernen, die
unangemessenen Denkmuster zu erkennen und rational zu denken, fühlen und zu handeln.
7 .1 I r r a t io n a le I d e e n n a c h E llis ( 1 9 7 7 )
- Die Meinung, es sei für jeden Erwachsenen absolut notwendig, von praktisch jeder
anderen Person in seinem Umfeld geliebt oder anerkannt zu werden.
- Die Meinung, dass man sich nur dann als wertvoll empfinden dürfe, wenn man in jeder
Hinsicht kompetent, tüchtig und leistungsfähig ist.
- Die Idee, dass bestimmte Menschen böse, schlecht und schurkisch seien und für ihre
Schlechtigkeit streng zu rügen und zu bestrafen seien.
- Die Vorstellung, dass es schrecklich und katastrophal ist, wenn die Dinge nicht so sind, wie
man sie gerne haben möchte.
- Die Vorstellung, dass menschliches Leiden äußere Ursachen habe und dass der Mensch
wenig Einfluss auf seinen Kummer und seine psychischen Probleme nehmen könne.
- Die Überzeugung, dass man sich über tatsächliche oder eingebildete Gefahren große
Sorgen machen und sich ständig mit der Möglichkeit ihres Eintretens befassen müsse.
- Die Meinung, es sei leichter, bestimmten Schwierigkeiten auszuweichen, als sich ihnen zu
stellen.
- Die Vorstellung, dass man sich auf andere verlassen sollte und dass man einen Stärkeren
braucht, auf den man sich stützen kann.
- Die Vorstellung, dass die eigene Vergangenheit entscheidenden Einfluss auf das
gegenwärtige Verhalten hat und dass etwas, das sich früher einmal auf das Leben
auswirkte, dies auch weiterhin tun müsse.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
- Die Neigung, sich über Probleme und Verhaltensschwierigkeiten anderer Leute aufzuregen.
- Die Vorstellung, dass es für jedes menschliche Problem eine absolut richtige, perfekte
Lösung gibt und dass es eine Katastrophe sei, wenn diese perfekte Lösung nicht gefunden
wird.
7 .2 D a s t h e r a p e u t is c h e V o r g e h e n b e in h a lt e t d r e i Z ie le
⇒ Es sollen unangemessene Einschätzungen, Überzeugungen, Bewertungen
(„irrational beliefs“) aufgedeckt werden (rationale Selbstanalyse = kognitiv).
⇒ Es sollen neue Bewertungsmuster entwickelt werden (rational-emotive
Imaginations- oder Phantasieübung = emotional-evokativ).
⇒ Die neuen Bewertungsmuster sollen auf problematische Situationen unter
unterschiedlichen Stressbedingungen angewendet und im Sinne neuer
Bewältigungsfertigkeiten eingeübt werden (= Verhaltenstraining).
Ellis unterscheidet die kognitive, emotional-evokative und die Verhaltensebene.
Die fehlerhaften Denkmuster produzieren überhöhte Anforderungen. Ein Mensch, der glaubt,
er müsse in allem perfekt sein, empfindet jeden Fehler als eine Katastrophe. Eine Person,
die an sich den Anspruch stellt, von jedermann geliebt zu werden, wird sich bis zur
Erschöpfung bemühen, anderen zu gefallen. RET-TherpautInnen hinterfragen Derartiges.
Sie ersetzen es durch Vorstellungen wie „obwohl es großartig wäre, niemals einen Fehler zu
machen, heißt das nicht, dass ich ohne Fehler sein muss“. Die Denkmuster werden durch
die kognitive Umstrukturierung verändert.
Emotionen und Verhalten sollen mittels unmittelbarer Veränderung von Kognitionen durch
Argumente, Überzeugung, sokratischen Dialog und Ähnliches günstig beeinflusst werden.
RET-Therapeuten verlangen von ihren Klienten neue Verhaltensweisen auszuprobieren, die
ihnen bisher - blockiert durch negatives Denken - verschlossen waren. Diese
„Hausaufgaben“ sollen dem Klienten Gelegenheit geben, Erfahrungen mit der „neuen Art“
des Selbstgesprächs zu sammeln und das Positive dieser weniger pessimistischen Weltsicht
zu erleben.
Statt auf lebensgeschichtliche Ursachen oder offenes Verhalten sollte sich der Therapeut auf
solche inneren Leitsätze konzentrieren, da diese inneren Annahmen die Betroffenen zu
negativen Selbstaussagen veranlassen und Ursache ihrer seelischen Not werden.
7.2.1 Methodeninventar
Ellis (1962; 1970; 1973; 1977) hat ein umfangreiches kognitives und emotional-evokatives
Methodeninventar entwickelt:
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
- Durch Bücher, Tonbänder, Filme und durch klärende Gespräche mit Therapeuten werden
Klienten in die Methode der RET eingeführt.
- Mithilfe des sokratischen Dialogs, einer aktiven und direktiven Gesprächsführung, werden
die irrationalen Denkmuster aufgezeigt, mit Gegensuggestion wird das irrationale BeliefSystem erschüttert. Von Beginn an wird den Klienten die Möglichkeit der Eigenkontrolle von
Emotionen und Verhaltensweisen nahegebracht und so die Motivation für die aktive
Beteiligung an der Therapie erhöht.
- Mit Vorstellungstechniken werden die Klienten veranlasst, bestimmte Aufgaben in der
Imagination zu lösen.
- Ellis hält es für hilfreich, wenn sich KlientInnen selbst die auf Tonband aufgenommenen
Therapiesitzungen zu Hause anhören. Schriftliche Aufzeichnungen zwischen den Sitzungen
über Selbstverbalisationen und bestimmte Handlungen und vereinbarte Übungen gehören
ebenfalls zu den Hausaufgaben.
- Mit nonverbalen und verbalen Übungen lernen die KlientInnen auf der emotionalevokativen Ebene, ihre Gefühle auszudrücken. „Pleasure-giving-techniques“ (sich oder
anderen etwas Gutes tun) befriedigen Bedürfnisse nach Körperkontakt oder emotionaler
Bestätigung, und sie dienen vor allem dazu, bei KlientInnen neue Lernerfahrungen in Gang
zu setzen. Mit Methoden des Modell-Lernens werden alternative Verhaltensweisen
angeboten.
In abgestuften Übungen machen die KlientInnen die Erfahrung, dass die (irrationalen)
Erwartungen, deretwegen sie Situationen fürchten oder vermeiden, nicht eintreffen.
Eine dauerhafte Übernahme neuer Denkmuster und rationaler Einstellungen ist nach Ellis
nur möglich, wenn sie praktisch geübt werden.
In der Kurzfassung formuliert Ellis das „ABC-Modell“: Affects Beliefs Consequences.
7.2.2 Beispiel Therapie
Patient, männlich, 55a, Akademiker, Freier Beruf.
Situation: Minimaler Umsatzrückgang im letzten Jahr.
Körper: „Wie ein Elefant, der mir auf dem Bauch sitzt. So ein Druck. 14 Tage lang.“ = C.
Gefühl: Depression. = A und C.
Gedanke = B: „Ich bin der Letzte. In einem Jahr geht sicher alles den Bach runter.“
Die irrationale Idee ist: Die Vorstellung, dass es schrecklich und katastrophal ist, wenn die
Dinge nicht so sind, wie man sie gerne haben möchte.
Dann therapeutische Erklärung: Was machen die Gedanken und der Körper mit ihm.
Was ist die Irrationale Idee: „Ich bin der Letzte. In einem Jahr geht sicher alles den Bach
runter.“ B.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Bewertungsmuster alt: „Ich bin der letzte“.
Bleiben Sie bei der Realität: Geringer Umsatzrückgang.
Akzeptieren Sie die Situation.
Was ist jetzt zu tun. Lösungsorientiertes Vorgehen.
Bewertungsmuster neu: „Ich mache jeden Tag meine Arbeit gut“. („Ich weiß das eh, aber es
kommt immer automatisch in meinen Kopf“.) Technik = Gegensuggestion;
Techniken: z.B. Gedankenprotokoll; aus dieser Reflexion entstanden die neuen
Bewertungsmuster.
In diesem Therapiebeispiel wurde auch die Beck’sche Triade eingeführt (siehe unten).
7.2.3 Kritik der RET
Positiv: RET-Therapeuten haben ihr Verfahren empirisch evaluiert. Die theoretischen
Grundannahmen sind explizit dargestellt. Wie bei anderen verhaltenstherapeutischen
Verfahren wird auch bei der RET darauf geachtet, dass den Klienten die Grundzüge der
rational-emotiven Therapie verständlich dargestellt werden und sie sie akzeptieren können.
Grawe et al. (1994) bezeichnen in ihrer Psychotherapie-Evaluationsstudie die RET als
„potentiell sehr wirksames Therapieverfahren bei einer Reihe von Störungen wie sozialen
Ängsten und Unsicherheiten, neurotischen Depressionen sowie verschiedenen anderen
neurotischen und Persönlichkeitsstörungen.“
Negativ:
Die fast dogmatische Betonung der irrationalen Denkmuster und die ausschließliche
Konzentration auf sie sind umstritten.
Die RET verlangt von TherapeutInnen hohe sprachliche Fähigkeiten. Nicht jede(r) hat
solche.
Ellis versteht sein Konzept der Rationalität als „Philosophie des gesunden Lebens“. Aber er
übersieht oder vernachlässigt unbewusste Prozesse, die für die Lebensführung häufig
wichtiger sind als kognitive Prozesse.
8
Die Kognitive Therapie von Beck
Aaron Beck entwickelte die „kognitive Therapie“, die anfangs als ein Verfahren speziell zur
Behandlung depressiver Störungen galt. Der Name „Kognitive Therapie“ ist insofern
irreführend, als es eine Reihe von kognitiven Verfahren gibt. Beispielsweise das
Stressimpfungstraining und die Veränderung von Selbstverbalisationen von Meichenbaum
(1977), das Selbstinstruktionstraining von Meichenbaum & Goodman oder die Personal Science - Methode von Mahoney. Natürlich können auch die Psychoanalyse, die
Gesprächspsychotherapie oder zum Teil auch die VT als „kognitiv“ bezeichnet werden. Sogar
bei Beck’s „kognitiver“ Therapie besteht nur ein Teil aus kognitiven Elementen. Das Ziel der
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Therapie besteht zwar in einer Veränderung von Kognitionen, die Verfahren dazu nimmt
Beck aber aus der gesamten Breite verhaltenstherapeutischer Interventionstechniken.
8 .1 G r u n d ü b e r le g u n g e n v o n B e c k – D ie k o g n it iv e T r ia d e
Nach Beck’s Beobachtung leben viele depressive Menschen in der Überzeugung, dass sie auf
ihre Umgebung, gleichgültig, was sie tun, so gut wie keinen Einfluss haben und die Dinge
unabhängig von ihrem eigenen Handeln geschehen. Wenn sich die Depression tatsächlich
aufgrund eines Gefühls von Hilflosigkeit entwickelt, hätte das Folgen für die Art ihrer
Behandlung. Die Ursache liegt also in den Denkmustern, die die Betroffenen (1) über sich
selbst, (2) die Welt und (3) die Zukunft entwickelt haben („kognitive Triade“). Den
negativen Denkmustern oder negativen Schemata liegen ein oder mehrere logische Fehler
zugrunde, etwa willkürliche Schlussfolgerungen oder eine selektive Abstraktion. Negativ
verzerrtes Denken ist der Nährboden für eine logische Sinnwidrigkeit, die ihrerseits weitere
negative Schemata nach sich zieht. Diesen Teufelskreis von negativen Denkweisen, die zu
logischen Fehlschlüssen führen und von diesen wieder verursacht werden, versucht der
kognitive Therapeut zu durchbrechen. Ziel von Becks Therapie ist es, den PatientInnen
innerhalb oder außerhalb des Sprechzimmers Erfahrungen zu ermöglichen, die deren
düstere Schlussfolgerungen als logisch falsch entlarven, und die negativen Schemata
schließlich zugunsten einer positiveren Sichtweise aufzugeben.
8 .2 T h e r a p e u t is c h e s V o r g e h e n
8.2.1 Dysfunktionale Annahmen aufspüren
„Kognitive“ Therapeuten bemühen sich, die verzerrenden Interpretationen der Welt, die den
Klienten weiter in die Depression treiben und ihm das Leben erschweren, aufzuspüren und
zu untersuchen. Gesucht wird nach „automatischen Gedanken“ und „dysfunktionalen
Annahmen“. Unter „automatischen Gedanken“ ist all das zu verstehen, was wir uns selbst
erzählen oder vorstellen. Das können Gedanken während alltäglicher Erledigungen sein, auf
dem Weg zur Arbeit, während des Redens mit einem Freund oder während man wartet, bis
Fußgänger die Straße überquert haben.
8.2.2 Dysfunktionale Annahmen hinterfragen und beschreiben
Nach der Phase des Erkennens und Modifizierens automatischer Gedanken ist es notwendig,
die zugrundeliegenden dysfunktionalen Annahmen zu identifizieren und zu hinterfragen.
Wenn ein Klient davon überzeugt ist, dass er nie, auch nicht für Augenblicke, aus seiner
Depression auftaucht, und folglich noch depressiver wird, kann eine wirksame
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verhaltenstherapeutische Technik darin bestehen, einen Wochenplan führen zu lassen, in
dem er in regelmäßigen Abständen seine Gemütsverfassung protokollieren soll. Wenn diese
Aufzeichnungen, wie das bei vielen sogar schwer depressiven Menschen der Fall ist, nun
nicht so gleichförmig ausfallen wie von ihm erwartet, hilft diese Information möglicherweise
dabei, die Überzeugung in Frage zu stellen, dass das Leben ein einziges Elend sei. Ein
solcherart verändertes Denken kann Grundlage einer Verhaltensänderung werden.
8.2.3 Technik der kleinen Schritte
Depressive Menschen nehmen oft kaum etwas in Angriff, weil jede Aufgabe wie ein
unüberwindlicher Berg vor ihnen steht und sie sich zu nichts mehr imstande fühlen. Um
diese Hypothese oder dieses Schema der Unüberwindlichkeit zu testen, unterteilt der
Therapeut eine Aufgabe in kleine Schritte und ermutigt die Personen, sich immer auf nur
einen Schritt zu konzentrieren. Wenn diese Taktik geschickt verfolgt wird - Voraussetzung
ist eine gute therapeutische Beziehung - stellt der Klient fest, dass er tatsächlich etwas
zustande bringen kann. Im Gespräch wird erörtert, dass diese Leistung der Überzeugung
des Klienten, er sei zu gar nichts mehr in der Lage, widerspricht. Wenn der Klient anfängt,
seine Ansicht über sich zu ändern, erscheinen ihm auch schwierige Aufgaben nicht mehr so
bedrohlich. Jeder Erfolg wird zur Grundlage eines weiteren Erfolges, und diese Erfolge
beeinflussen wiederum das Denken des Klienten über sich und die Welt.
8.2.4 Beck’s Methoden der kognitiven Intervention
Graduierte Aufgabenstellung / Erfolgstherapie
Planung von (erfreulichen) Aktivitäten
Mastery und Pleasure Therapie
Sammeln automatischer Gedanken
Auseinandersetzung mit den Gedanken / Zweispaltentechnik
Identifizierung verzerrter Kognitionsmuster
Austesten von Kognitionen (Unterscheidungen von Vorstellungen und Fakten, Überprüfung
von Beobachtungen)
Entwicklung von Alternativen
Umattribution
Technik der Entkatastrophisierung
Aufbau von Erwartungen (Aspekt der Zeit, Generalisierung, Gewissheit).
8 .3 K r it ik d e r K o g n it iv e n T h e r a p ie n v o n B e c k u n d E llis
Mehrere Studien (siehe dazu DGVT, S. 147) zeigen, dass Kognitive Therapie global gesehen
bei Depressionen erfolgreich ist. Aber bei genauer Betrachtung zeigt sich, dass von einer
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Wirkung rein kognitiver Intervention nicht gesprochen werden kann.4 Denn die Methoden
können am ehesten als „kognitive Verhaltenstherapie“ bezeichnet werden.
Untersuchungen zur verhaltenstherapeutischen Therapie zeigen, dass erfolgreiche
Depressionsbehandlung auf mehreren Ebenen erfolgen muss und auch erfolgt (z.B.
kognitive Intervention, medikamentöse Therapie, Aktivierung, Selbstkontrolle, emotionale
Ebene... ). Dies erschwert generell eine differentielle Einschätzung.
Nach Grawe et al. (1994, S. 465) kann die kognitive Therapie nach Beck als „sehr potente
Therapie zur Behandlung depressiver Patienten bezeichnet werden.“ Sie erscheint in etwa
gleich effektiv wie die verhaltenstherapeutische Depressionstherapie nach Lewinsohn.
8.3.1 Gemeinsamkeiten / Unterschiede der Therapien von Beck
und Ellis
Während Ellis das Gewicht auf irrationale Überzeugungen legt, sieht Beck charakteristische
logische Denkfehler als bedeutend für psychische Störungen an.
Die Therapieansätze von Ellis und Beck zeichnen sich dadurch aus, dass ausdrücklich
kognitive und Verhaltenselemente miteinander verbunden werden, wobei aber kognitive
Aspekte dominieren. Beide Forscher bezeichnen ihre Ansätze als verhaltenstherapeutische
Verfahren.
Das methodische Vorgehen von RET / Ellis und BECK ist kaum zu unterscheiden. Aber in
ihrer Hauptstoßrichtung unterscheiden sie sich sehr (Hoffmann, 1983). Die RET bemüht sich
um eine Veränderung von Bewertungen, während BECK die Korrektur der subjektiven
Wahrnehmung der Reizgegebenheiten anstrebt. An einem Beispiel sei dieser Unterschied
verdeutlicht: Wenn sich ein Mensch von allen abgelehnt sieht, würde ELLIS fragen: „Und
warum ist das so schlimm?“, während BECK fragen würde: „Wo sind die Belege für Ihre
Wahrnehmung?“.
Ellis betont die Disputation, während Beck Streitgespräche ablehnt.
Ellis zieht Verhaltenstrainings mit höherer Angstbeteiligung vor; Beck geht eher gestuft
hierarchisch bei Verhaltensänderungen vor.
In beiden Therapieformen ist ein didaktisches Moment erkennbar, mit dem neue Denkstile
und neue Lebenseinstellungen vermittelt werden sollen.
4
Abgesehen davon, dass Angaben über globale Besserungsraten immer problematisch sind,
denn die Besserung auf einer Ebene muss nicht automatisch zu Besserungen in anderen
Bereichen führen.
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8 .4 D e r S o k r a t is c h e D ia lo g
Eine Form der Gesprächsführung zur kognitiven Umstrukturierung
Der „Sokratische Dialog“ eignet sich gut für Begriffsklärungen. Menschen meinen genau zu
wissen, was Begriffe wie Liebe, Ehre, Bildung, Kunst, Treue, Wert oder Gerechtigkeit
aussagen. Aber gerade Begriffe dieser Art führen häufig zu Missverständnissen und
Komplikationen: in der Arbeitswelt, in Beziehungen, in den Erwartungen an sich selbst.
Sokratische Fragen sind zum Unterschied von Standardfragen suggestiver und weniger
ausgewogen. Der Schwerpunkt liegt also nicht in der gemeinsamen Abstraktion von
Begriffen. Der Therapeut hat meist klare Zielvorstellungen und möchte den Patienten
mithilfe seiner Fragen zu ganz bestimmten Erkenntnissen führen. Begriffe wie „Ehre“,
„Treue“, „Wert“ oder „Gerechtigkeit“ werden untersucht. Therapeut/in will darauf hinaus,
dass diese Begriffe nicht klar umschrieben sind, sondern dass sie das repräsentieren, was
man ihnen gemäß des eigenen Sozialisationshintergrundes zuschreibt, also das, was man
für ehrenhaft, treu, wertvoll oder gerecht hält. Häufig besteht das Ziel auch darin,
Patienten/innen in ihrer Überzeugung zu verunsichern und damit ihren Widerstand zu
senken, andere Sichtweisen in Erwägung zu ziehen.
Sokratische Fragen dienen auch dazu, „Konfusion“ zu erzeugen, die Gedankenmuster
aufzubrechen, und dann wieder neu zusammenzusetzen. („Konfusionstechnik“).
Beispiel:
1. Der Satz des Klienten wird festgehalten und verbalisiert: „Sie müssen demnach also
von allen Seiten anerkannt werden?“
2. Fragen nach dem Hintergrund dieser Prämisse: „Wieso muss das so sein?“
3. Festlegung eines neuen Satzes: „ Wenn Sie nicht von jedermann anerkannt werden,
betrachten Sie sich als wertlos?“
4. Herausforderung: „ Und wenn Sie ein wertloser Mensch wären?“
5. Wenn nun der Klient mit Zustimmung auf die Herausforderung des Therapeuten
reagiert („Es stimmt wohl, ich kann kaum von jedermann Anerkennung erhalten“),
schlüpft der Therapeut in die Rolle des „advocatus diaboli“ und vertieft die
ursprünglich vom Klienten hervorgebrachte Schlussfolgerung: „Aber dann laufen Sie
doch Gefahr, sich als wertlos betrachten zu müssen“. Auf diese Weise vergewissert
sich die Therapeutin, ob die Klientin tatsächlich eine neue Position eingenommen hat
oder es nur zum Austausch von Begriffen gekommen ist.
8 .5 W e it e r e t y p is c h e F r a g e n f ü r d a s „ g e le it e t e E n t d e c k e n “
Was führt Sie dazu, zu denken, dass ... (Interpretation)?
Woran konnten Sie das feststellen?
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55
Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Welchen Grund haben Sie, das anzunehmen?
Schließen Sie das aufgrund ihres Gefühls oder daraus, was wirklich passiert ist?
Woher wissen Sie, dass das passieren wird?
Ist die erwartete Katastrophe bisher eingetreten? Warum nicht?
Was wäre, wenn das Schlimmste passieren würde? Was wäre so schlimm daran? Wie
könnten Sie damit fertig werden?
Unterschätzen Sie, wie gut Sie damit fertig werden könnten?
Gibt es Gründe anzunehmen, dass … nicht stimmt/nicht eintreten wird?
Wie würde jemand anderer darüber denken?
Gibt es eine andere Sichtweise/Erklärung?
Gibt es Hinweise, dass die andere Sichtweise/Erklärung stimmen könnte?
Welchen Effekt hat es, wenn Sie das Prinzip / die Sichtweise verfolgen?
Welchen Effekt hat es, wenn Sie das Denken verändern?
Was würden Sie einem Freund in dieser Situation raten?
8 .6
S e lb s t v e r b a lis a t io n s v e r f a h r e n
Meichenbaum und Mitarbeiter verbanden ebenfalls kognitive und behavioristische Ansätze
und entwickelten zwischen 1971 und 1975 mehrere Methoden, die als
Selbstverbalisationsverfahren (Selbstinstruktionstraining, Stress-Impfungstraining) bekannt
wurden.
8 .7 S e lb s t in s t r u k t io n s t r a in in g
Indikation: zur Ausformung von Verhalten und zur Bewältigung der Verhaltensschritte;
wurde ursprünglich bei impulsiven Kindern verwendet; bei Erwachsenen gegen
problematische innere Monologe.
Vorgehen:
Modelldarbietung mit begleitendem lautem Sprechen
Nachahmung des Modells, wobei das Modell laut spricht
Nachahmung des Modells, wobei der Klient laut spricht
Nachahmung, wobei der Klient flüsternd spricht
Nachahmung mit verdeckter Sprache
8 .8
S t r e s s im p f u n g s t r a in in g
Indikation: Damit kann jeder lernen, Stresssituationen angemessener zu bewältigen. Dabei
geht es um das Training von Strategien, wie man Problemsituationen schneller erkennen
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kann und durch alternative, kognitive und motorische Maßnahmen bewältigen kann. Es läuft
in 3 Phasen ab:
8.8.1 Phase 1: Einsicht
Phase 1 soll Einsicht in das Verhalten ermöglichen und Bewältigungsmöglichkeiten
aufzeigen. Dazu genaue Verhaltensanalyse nötig, was Klient in kritischen Situationen zu sich
selbst sagt, welche Gedanken und Bilder ihm durch den Kopf gehen. Klient beschreibt die
körperlichen Symptome und Therapeut erklärt das Stressmodell.
8.8.2 Phase 2: Motorik und Kognition
Auf kognitiver und motorischer Ebene mit eigenen Problemen auseinandersetzen.
Verhaltenstherapie ist auch „Bewegungstherapie“. Je mehr der P die Abläufe in der Therapie
auch körperlich „mitspielt“ („ich sitze in dieser Körperhaltung“, „ich gehe folgendermaßen
am Gang“), desto besser spürt P, wie es ihr / ihm in dieser Situation geht, und desto besser
erkennt T, was im P vor sich geht.
8.8.3 Phase 3: Üben
Verschiedene Methoden einüben, die sich sowohl auf das Handeln als auch auf die
gedankliche Auseinandersetzung beziehen.
8.8.4 5 Schritte
8.8.4.1
Schritt eins: Unterrichtsphase
Erklärung der Methode, Auslösebedingungen suchen,
Konsequenzbedingungen suchen
8.8.4.2
Schritt zwei: Vorbereitung auf ein Stress-auslösendes Ereignis
„Was hast du zu tun?“
„Denk einfach darüber nach, was du machen kannst.“
„Mach dir keine Sorgen. Kummer nützt nicht.“
8.8.4.3
Schritt drei: Konfrontation mit dem Stress-auslösenden Ereignis
„Du kannst deine Furcht mit dem Verstand überwinden.“
„Entspanne dich. Du hast dich unter Kontrolle. Atme einmal tief durch.“
8.8.4.4
Schritt vier: Auseinandersetzung mit den Gefühlen
„Mach eine Pause, wenn sich die Furcht einstellt.“
„Konzentrier dich auf das Jetzt. Was hast du zu tun?“
8.8.4.5
Schritt fünf: Selbstverstärkung
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57
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„Es hat geklappt.“
„Es war gar nicht so schlimm, wie du geglaubt hast.“
„Du hast es geschafft.“
Gelernte Bewältigungstechniken in die Praxis umsetzen.
8 .9 A llg e m e in e s z u k o g n it iv e n V e r f a h r e n
Die Kognitive Therapie stellt eine enge Verbindung zwischen Gedanken, Gefühlen und
Verhalten her. Wenn die Gedanken dem Lebensalltag entsprechen, haben die Menschen
keine Probleme damit. Wenn bestimmte Gedankenmuster aber nicht zu den Realitäten des
Lebens passen, können psychische Störungen die Folge sein.
Allgemein gesprochen, versuchen kognitiv orientierte Verhaltenstherapeuten die
Denkprozesse ihrer Patienten zu ändern, um so auch ihre Emotionen und ihr Verhalten zu
beeinflussen. Wichtig sind (neue) Handlungsmuster. Sie sollen Verhaltensänderungen auf
allen 4 Ebenen (Emotionen, Kognitionen, Körper, Aktivitäten) und in dem sozialen Umfeld
bewirken.
Kognitive Verhaltenstherapeuten berücksichtigen die mentalen Prozesse ihrer Klienten. Sie
interessieren sich dafür, wie der einzelne die Welt wahrnimmt. Nicht was von außen auf
Menschen einwirkt, kontrolliert ihr Verhalten, vielmehr werden Gefühle und
Verhaltensweisen davon bestimmt, wie Individuen die Welt sehen. „Nicht die Dinge
verwirren die Menschen, sondern die Ansichten, die sie von den Dingen haben“, behauptete
der griechische Philosoph Epiktet im ersten Jahrhundert.
Die Verhaltenstherapie weist insofern Ähnlichkeiten zu den existentiell-humanistischen
Therapien auf. Zentrales Thema von Therapeuten wie Rogers und Perls ist, dass man den
Klienten aus dessen eigenem Bezugsrahmen oder dessen eigener phänomenologischer Welt
heraus verstehen müsse, denn es sei diese Wahrnehmung der Welt, die Leben und
Verhalten kontrolliere.
Zimmer (1984) stellte fest, dass die kognitiven Theorien durch ihre subjektive Sicht ein
Defizit der Verhaltenstherapie ausfüllen konnten. Dennoch sind die kognitiven Therapien
ebenso wie die frühen behavioristischen Ansätze in ihren Aussagen begrenzt, und dies gilt
insbesondere auch für Emotionstheorien und Emotionen bearbeitende Verfahren. Die
weitere Forschung wird Alternativen finden müssen, die der Analyse und Veränderung
psychischer Störungen von Menschen auf allen Erlebens- und Verhaltensebenen gerecht
werden.
Mahoney formulierte (1978) die Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie wie folgt:
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1. Der menschliche Organismus reagiert vor allem auf die kognitive (‚innere’)
Repräsentation, also die Darstellung oder Abbildung seiner Umgebung, und nicht auf die
Umgebung selbst.
2. Diese kognitiven Repräsentationen sind funktional mit den Lernprozessen verbunden.
3. Menschliches Lernen ist zum Großteil kognitiv vermittelt.
4. Gedanken, Gefühle und Verhalten sind interaktiv, sie bedingen einander. „Aus diesen
allgemeinen Aussagen lassen sich bestimmte Voraussagen ableiten. Wenn diese Annahmen
stimmen, dann müssten kognitive Phänomene wie Überzeugungen oder Erwartungen
bessere Vorhersagen für menschliches Verhalten liefern als externe Variablen. Wenn es
beispielsweise eine Diskrepanz zwischen Kognitionen eines Menschen und der ihn
umgebenden Realität gibt, dann beeinflussen die Kognitionen die Gefühle und das Verhalten
stärker als die externe Realität“ (Mahoney, 1978, S. 70f.).
8 .1 0 G r u n d a n n a h m e n d e r K o g n it iv e n T h e r a p ie
Wahrnehmen und Erfahren sind gewöhnlich aktive Prozesse, die sich auf äußere und innere
Gegebenheiten beziehen.
Zu den Faktoren der Wahrnehmung zählen:
• Wahrnehmen (objektiv)
• Interpretieren (basierend auf eigenen Erfahrungen, Vorurteilen, Regeln, Normen ,..)
• Bewerten
• Fühlen
• Handeln
Die Kognitionen des Patienten stellen eine Synthese innerer und äußerer Stimuli dar.
Wie jemand seine Situation einschätzt, wird im Allgemeinen aus seinen automatisch
ablaufenden Gedanken ersichtlich.
Diese Kognitionen bilden den „Bewusstseinsstrom” des Menschen oder das phänomenale
Feld, das die Auffassung des Menschen von sich selbst, seiner Welt, seiner Vergangenheit
und Zukunft widerspiegelt.
Inhaltliche Veränderungen der grundlegenden kognitiven Strukturen eines Menschen
beeinflussen seinen Gefühlszustand und seine Verhaltensmuster.
Im Verlauf einer psychologischen Therapie kann sich ein Patient seiner kognitiven
Störungen bewusstwerden.
Die Korrektur dieser falschen, dysfunktionalen Konstrukte führt (siehe Studien GRAWE) zu
klinischer Besserung.
Kognitive Prozesse bei Depressionen sind Wahrnehmungen, Erwartungen,
Anspruchshaltungen, Interpretationen, Bewertungen und Antizipationen, die
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katastrophisierend, verzerrend, überinterpretierend, unpassend, irrational sind und sich in
einer Blockierung und Fixierung dieser kognitiven Muster niederschlagen.
“Einseitiges Denken” schlägt sich in der negativen kognitiven Triade und einer Reihe von
fehlerhaften automatischen Gedanken nieder, die durch therapeutische Maßnahmen
verändert werden sollen.
8 .1 1 M e t h o d e n d e r k o g n it iv e n U m s t r u k t u r ie r u n g
8.11.1
ABC –MODELL
Alle Gefühle entstehen nach einem bestimmten Schema, dem ABC der Gefühle:
A (Ausgangssituation): Situation
In bestimmten Situationen wird etwas wahrgenommen.
B (Bewertungssystem): Bewertung
Das Ergebnis wird als positiv, negativ oder neutral bewertet.
C (Konsequenzen): Gefühle, Verhalten, Körperreaktionen
Je nach Bewertung entstehen positive, negative oder neutrale Gefühle, die dazugehörige
Körperreaktionen haben und das dazugehörige Verhalten.
Die Bewertung einer Situation ist der Dreh- und Angelpunkt für die Gefühle,
Körperreaktionen und Verhaltensweisen.
Wenn etwas als gefährlich bewertet wird, wird Angst oder Wut aktiviert und ein
Fluchtverhalten tritt auf, um der Situation zu entkommen oder es wird gekämpft.
Wenn etwas als ungerecht bewertet wird, folgt die Wut auf dem Fuß. Wir werden uns offen
wehren oder unseren Ärger in uns hineinfressen.
Wird etwas als hoffnungslos, aussichtslos bewertet, stellen sich depressive Gefühle, Gefühle
der Kraftlosigkeit ein und der Antrieb wird schlechter, es wird schwer sich zu etwas
aufzuraffen.
Wird etwas als angenehm oder positiv gesehen, werden angenehme Gefühle wie Liebe,
Wohlgefühl, Zufriedenheit oder Freude verspürt.
Eine neutrale Bewertung, es ist weder gut noch schlecht, führt zu Gefühlen der
Ausgeglichenheit und inneren Ruhe. Konzentrieren und in einer guten Arbeitsstimmung sein
ist möglich.
8.11.2
Die kognitive Umstrukturierung wird eingesetzt
wenn Gedankenmuster den Patienten zu schaffen machen und es offensichtlich ist, dass die
Gedanken zu einer negativen Spirale in den Gefühlen, Emotionen (und auch im Körper und
Handeln) führen. Mit Gedankenkonstrukten und Überzeugungen setzen sich Menschen
einem immensen Druck aus. Daraus entstehen Selbstabwertungen, Überforderungen und
schließlich Depressionen. Hinter den Gedankenmustern steht häufig das Bedürfnis alles
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richtig zu machen und zu entsprechen, um von der Umgebung akzeptiert zu werden. Die
Techniken der kognitiven Umstrukturierung helfen, die Muster zu erkennen und durch
alternative Sichtweisen zu hinterfragen und abzuwägen. Sobald dies gelingt, können die
Klienten die belastende Situation differenzierter sehen.
Negativ wirkende Gedankenmuster äußern sich in Form von Grübeln, so genannten
irrationalen Einstellungen, unzulässigen Verallgemeinerungen, unrealistischen Erwartungen
an sich selbst oder in Vorurteilen und Spekulationen. Sogenannte „irrationale
Glaubenssätze“ erschweren das Leben. Wenn jemand die Regel hat „alle sollen mich lieben“,
„keiner hat das Recht mich zu kritisieren“ oder „immer passiert mir das, ich bin vom Pech
verfolgt“ werden diese Sätze in den entsprechenden Situationen automatisiert aktiviert.
Patienten werden sich bis zur Erschöpfung bemühen, dem gerecht zu werden.
8 .1 2 Z ie le d e r K o g n it iv e n T h e r a p ie
⇒ Erkennen unpassender, fehlerhafter und unlogischer gedanklicher Interpretationen
externaler und internaler Ereignisse.
⇒ Einleitung von schrittweisen Korrekturen dieser fehlerhaften Denkweisen.
⇒ Ersetzen der fehlerhaften Denkweisen durch korrekte, situationsangemessene
Kognitionen.
⇒ Veränderung grundlegender kognitiver Idiosynkrasien (sogenannter
“Grundannahmen”), um damit eine dauerhafte Vorbeugung depressiver Reaktionen
bei erneuten Belastungen zu erreichen.
⇒ Erlernen und selbständige Anwendung der kognitiven Techniken, um so dem
Patienten mehr Selbstkontrolle über sein emotionales Erleben zu vermitteln.
Klientinnen spüren zuerst ihre unangemessenen Gedanken auf und halten sie schriftlich
fest. In der Therapie werden die Gedankenmuster hinterfragt und mit den Patienten
alternative Gedanken erarbeitet, die in ihr reales Leben passen und angenehmere Gefühle
zur Folge haben. Das Probehandeln („inneres Gespräch“) zeigt den Patienten meist recht
gut, wie sie mit den neuen Vorstellungen in der Praxis umgehen werden. Dann probieren die
Klienten die neuen Gedanken in den für sie problematischen Situationen aus.
Mit diesen neuen Überlegungen probieren die Klienten neue Verhaltensweisen, die ihnen
bisher – blockiert durch negatives Denken – verschlossen waren.
So genannte „Hausaufgaben“ geben dem Klienten Gelegenheit, Erfahrungen mit der neuen
Art des Selbstgesprächs zu sammeln und die positiven Folgen dieser weniger
pessimistischen Weltsicht zu erleben.
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8 .1 3 S c h e m a : S it u a t io n – K o g n it io n – E m o t io n / V e r h a lt e n
Vereinfachtes Schema für den in den Kognitiven Therapien postulierten Zusammenhang
zwischen Situation, Kognition und Emotionen/Verhalten (Wilken B., Methoden der
kognitiven Umstrukturierungen. 2008, S 40)
8 .1 4 M e t h o d e n z u m B e o b a c h t e n u n d A u s lö s e n
a u t o m a t is c h e r G e d a n k e n
1. Situationen erinnern, schildern
2. Beispiele
3. Rollenspiel
4. Simulation
5. Beobachtungen in gewohnter Umgebung (Hausaufgaben)
6. Hypothetische Situation herstellen
7. Stimmungsänderungen während der Therapiestunde
8. Wartezeit vor Beginn der Therapie und was dort erlebt wurde
9. Plötzliche Ereignisse (z.B. Telefonanruf, Klopfen an der Tür)
10. Wiederholen von Worten, Situationen
11. Vorstellungsübung unter leichter Entspannung
Zentrale Fragen dabei:
Was geht Ihnen dabei durch den Kopf?
Was denken Sie dabei?
Was bedeutet das für Sie?
Was wollen Sie damit sagen?
Was sagen Sie sich selbst?
Welches Bild haben Sie dabei in Ihrem Kopf?
8.14.1
Beispiel „Automatisierter Gedankenfilm“
Patient: BDI 32, Soziale Angst, Generalisierte Angst
P: Ich bin zu faul für das Laufen.
Th: Sind Sie faul? Oder ängstlich? Oder beides? Am Beispiel Laufen ist es vermutlich eher
ein
Teufelskreis: je mehr Sie drinnen in der Wohnung bleiben, desto größer die Angst; je größer
die Angst, desto mehr bleiben Sie drinnen. Was denken Sie, wenn ich Ihnen das sage?
P: Denke, ob ich das lange durchhalte.
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Th: Einerseits eine berechtigte Frage (aufgrund Ihrer Erfahrungen) und andererseits
kontraproduktiv: Wer von vornherein schon sagt, ob er das durchhält, gibt sich bereits die
Antwort: Ich werde das nicht durchhalten.
Th: Es ist eines Ihrer selbstschädigenden Muster... in vielen Situationen... Sie sagen
gedanklich die Nicht-Durchführung vorher... wie eine selbst erfüllende Prophezeiung... Sie
steuern mit Ihren Gedanken den Misserfolg an...
Th: Was denken Sie jetzt? (Zeitraum eine Minute) – Weiß ich nicht – Denken Sie nach:
P: Ich habe an alles gedacht: Ob meine Schwester Zeit haben wird für das Laufen, an das
Muster auf Ihrem Sessel... war auch beim synthetischen Kubismus... an Test über Kubismus
gedacht, was ich geschrieben habe... was der neben mir geschrieben hat an Blödsinn...
wenn ich mehr gelernt hätte... was ich stattdessen gemacht habe... stattdessen habe ich
fern gesehen... Ärger über mich selber, weil ich so viel Zeit gehabt hätte für das Lernen...
zu einer Fernsehserie hat mich ein Freund eingeladen... das habe ich wegen des Tests
abgesagt... aber ich habe dann allein fern gesehen und trotzdem nichts gelernt... Ärger...
dann an Freund gedacht und mich wieder geärgert... mich daran erinnert, dass ich mit ihm
laufen war und er so generös von oben herab mit mir umgegangen ist ... geärgert, weil er
wieder so komisch ist zu mir.... habe an die letzte E-Mail gedacht, die ich an ihn
geschrieben habe.... wir schreiben uns öfter lange E-Mails... an das Auto der Mutter
gedacht, das wir neu gekauft haben ... schlechtes Gewissen, weil sie es wegen mir gekauft
haben... und dann überlegt, wann ich das erste Mal mit dem neuen Auto gefahren bin... da
war Sturm, Baum umgefallen, musste umkehren... deswegen auch Strom ausgefallen.... mit
Freund telefoniert, während Strom ausgefallen ist... dann war Leitung unterbrochen...
dachte, wann ich das letzte Mal bei Bruder und kleiner Nichte war, er war vor ein paar
Wochen sauer, weil ich so lange bei ihm blieb und er schon arbeiten wollte, da war ich ein
wenig traurig, weil ich mich dann überflüssig gefühlt habe... an anderen Bruder gedacht,
der in letzter Woche bei mir war, er hat Kurs über NLP besucht, hat mich interessiert, er hat
mir Unterlagen geborgt, hätte auch gerne so einen Kurs gemacht... kostet aber Geld... das
könnte ein Ziel für das Arbeiten gehen sein... an den Kollegen gedacht in der Arbeit, der
mich an Schulkollegen erinnert hat und den gleichen Namen wie ein Freund von mir hat...
den ich schon lange nicht mehr gesehen habe und der vor 4 Wochen in die Psychiatrie
gekommen ist... schlechtes Gewissen, weil ich so wenig Zeit für ihn habe... wollte ihm öfter
mal ein SMS schreiben... habe aber nur einmal geschrieben... das letzte SMS an mich kam
von TeleRing... da habe ich mich einsam gefühlt... habe keine wirklichen Freunde... die sind
alle anders als ich... habe überlegt, wo Leute sind, die eher so sind wie ich, werde bei
MENSA eine Aufnahmeprüfung machen, um dort Leute zu treffen, aber was ist, wenn ich
den Test nicht schaffe, dann bin ich traurig, der Test liegt auf der Treppe, die Treppe habe
ich auch schon lange nicht aufgeräumt... ich bin unordentlich, schaffe es nicht, sie
aufzuräumen, nur schmaler kleiner Pfad frei in mein Zimmer, habe mir vorgenommen,
niemandem etwas vom Test zu erzählen, ich erzähle ziemlich vieles von mir keinem
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Menschen, das ist anstrengend, muss mich immer verstellen, weil ich die wichtigen Dinge
von mir niemandem erzähle... aber es ist interessant, dass einiges nur für mich alleine
ist...ich lerne dadurch vielleicht, alleine zu leben.... bin nicht von Stimmungen anderer
abhängig.... kann dadurch vielleicht autonomer sein...
Kurze Analyse:
T: Parallel zum Zuhören / Denken läuft ein Gedankenfilm ab
T: Kein einziger Ihrer Gedanken dahin gerichtet, was Sie tun werden. Alle Gedanken auf
Dinge gerichtet, die hinter Ihnen liegen. Und wenn in die Zukunft, dann fragend...
T: Und nie: ich werde dies oder das umsetzen...
T: Gedanken und Gefühle leiten aber unser Leben.
T: Die Gefühle und Gedanken in dieser Minute handelten von: Ärger, schlechtem Gewissen,
unordentlich, einsam, darf nicht „ich“ sein... ich werde es nicht schaffen...
T: Hier kann kein Denken entstehen, das handlungs- und zukunftsorientiert ist...
T: Vorgehen:
T: Zuerst notwendig das Gedanken- und Gefühlsmuster zu reflektieren...
T: Das „Gedankenrauschen“ erkennen, es unterbrechen (Gedankenstopp) und zu
analysieren beginnen.
T: Der letzte Punkt am Arbeitsblatt ist besonders wichtig: „was könnte ich stattdessen
denken“
T: Beispiel Laufen: Mit Schwester über Laufen nachdenken und beginnen...
T: Was muss ich tun, damit ich laufen kann... was brauche ich... wie kann ich das
organisieren....
T: Das beschreiben....
T: Dann nächste Schritte
8 .1 5 D e f in it io n g e d a n k lic h e r V e r z e r r u n g e n
Nach Hautzinger, 1998, S. 61.
8.15.1
Alles-oder-nichts-Denken
Du siehst alle Dinge in Schwarz-Weiß-Kategorien. Sobald deine Leistung nicht ganz perfekt
ist, siehst du dich als totalen Versager an.
8.15.2
Übertriebene Verallgemeinerung
Du siehst ein einzelnes negatives Ereignis als Modell einer unendlichen Serie von
Niederlagen.
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8.15.3
Geistiger Filter
Du greifst dir ein einzelnes negatives Detail heraus und suhlst dich ausgiebig darin, so dass
dein gesamtes Wirklichkeitsbild getrübt wird, genauso, wie ein Tropfen Tinte einen ganzen
Becher Wasser einfärbt.
8.15.4
Abwehr des Positiven
Du weist positive Erfahrungen ab, indem du darauf bestehst, dass sie aus irgendeinem
Grund „nicht zählen“. Auf diese Weise kannst du deine negative Grundüberzeugung
aufrechterhalten, die ganz im Gegensatz zu deinen alltäglichen Erfahrungen steht.
8.15.5
Voreilige Schlussfolgerungen
Du gelangst zu negativen Interpretationen, auch wenn keine unumstößlichen Tatsachen
vorhanden sind, die deine Schlussfolgerung erhärten können.
Gedankenlesen: Du bildest dir ein, dass dir jemand ablehnend gegenübersteht und
machst keinerlei Anstalten, dir darüber Klarheit zu verschaffen.
Falsche Vorhersagen: Du erwartest, dass die Dinge sich ungünstig entwickeln werden,
und du bist überzeugt, dass deine Vorhersage eine bereits feststehende Tatsache ist.
8.15.6
Über- und Untertreibung
Du überschätzt die Wichtigkeit bestimmter Dinge (zum Beispiel einen deiner Fehler oder die
Leistung eines anderen) oder unterschätzt andere Aspekte so stark, dass sie schließlich
ganz winzig erscheinen (zum Beispiel deine eigenen Fähigkeiten oder die Schwächen
anderer Leute).
8.15.7
Emotionale Beweisführung
Du nimmst an, dass deine negativen Gefühle notwendigerweise genau das ausdrücken, was
wirklich geschieht: „Ich fühle es, also muss es wahr sein.“
8.15.8
Wunschaussagen
Du versuchst, dich mit Aussagen wie „man sollte“ oder „man sollte nicht“ zu motivieren.
Anforderungen, wie „man muss“ oder „es hätte sich gehört“ gehören ebenfalls dazu. Durch
den Druck, der dadurch entsteht, fühlst du dich aber teilnahmslos.
8.15.9
Etikettierungen
Hierbei handelt es sich um eine besonders übertriebene Form der Verallgemeinerung.
Anstatt dir über deinen Irrtum klarzuwerden, drückst du dir ein negatives Etikett
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(Selbstbeschreibung) auf. Es lautet: „Ich bin ein ewiger Verlierer“. Wenn das Verhalten
eines anderen bei dir Anstoß erregt, gibst du ihm ein negatives Etikett: „Er ist ein Vollidiot!“
Falsches Etikettieren bedeutet, ein Ereignis mit einer ungenauen und emotional
aufgeladenen Sprache zu beschreiben.
8.15.10
Dinge persönlich nehmen
Du glaubst, für ein negatives äußeres Ereignis verantwortlich zu sein, obwohl du damit in
Wirklichkeit gar nichts zu tun hast.
8.15.11
Therapiebeispiel Kognitionen
Die Patientin kam wegen Problemen in der Beziehung und Fragen der Zukunftsperspektiven
in Therapie. Sie kommt in die dritte Sitzung mit großem Stress wegen einer Busverspätung.
T: Herzklopfen bis zum Hals, und gleich mit Vollgas weiter in der Therapie: sofort beginnen
und kein Entspannen. Ist das typisch für sie?
P: Ja, es ist mir peinlich, wenn ich zu spät komme.
T: Körper: braucht Kurzerholung... möchten sie ihm das nicht gönnen?
P: Gedanken: Was wird der Therapeut von mir denken...
T: Und ähnlich wird es in anderen Situationen ablaufen: Was werden die von mir denken...
–
P: Das denke ich eigentlich bei allem, was ich mache.
T: Und wie steht es jetzt mit den Gefühlen. Was spüren sie jetzt?
P: Gefühl: Ich habe kein Gefühl, weil ich daran denke alles perfekt zu machen... ich
versuche es immer so lange, bis es nicht mehr geht... - der Druck im Hals ist jetzt weg,
seit ich dem Chef gesagt habe, welchen Druck ich hatte.
T: Sie haben einen sensibel reagierenden Körper.
P: Ja, das stimmt, ich spüre das einfach.
T: Das bedeutet umgekehrt, dass Sie selbst ihn gut beeinflussen können. Sie haben das mit
dem Chef geklärt und der Druck ist weg.
P: Kann das sein, dass ich mir den nächsten Druck suche?
T: Ja vermutlich. Sie sind eine Stress-Sucherin, nicht?
P: Ich glaube auch. Ich brauche immer etwas, damit ich oben bin. Ich komme nicht heim
und setze mich hin. Ich muss sofort etwas tun. Ich kann mich nicht entspannen und
ausrasten, kein Buch lesen, denn ich sehe sofort etwas, das liegen geblieben ist. Und so ist
es auch in der Schule und überall. Und das stört auch meinen Mann. Er meint, es ist mein
Hauptproblem. Ich habe einen Putzfetzen genommen statt es mir gemütlich zu machen. Ich
habe auch versucht, weniger zu machen, aber ich hole das irgendwann alles nach.
T: Sie holen das nach.
P: Ich hole es nach. Das ist schlimm. Ich lasse es vielleicht eine Woche, aber dann...
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T: Was haben Sie dann für ein Gefühl?
P: Wenn ich das alles geschafft habe, dann fühle ich mich wohl. Wenn nicht, liegt mir das
Ganze im Magen. Das ist ein Problem, wo ich mir selber nicht helfen kann. Das war schon
immer mein Problem. Und ich weiß, dass das keiner von mir verlangt. Aber ich schaue, dass
ich es trotzdem schaffe und das ist mein Stress.
T: Sie schließen die Türe für mich. Sie springen und hüpfen. Sie entschuldigen sich, wenn
ich huste. Sie konzentrieren sich auf die tausend kleinen Dinge und vergessen darüber, wer
Sie sind.
P: Kann es sein, dass ich mir ständig etwas beweisen muss, ich mir selber?
T: Das kann sein.
P: Das wird es wahrscheinlich sein. Ich stelle mir oft die Frage, ob ich intelligent bin oder
unintelligent, mache Prüfungen, nur um mir zu beweisen, ob ich es schaffe. Und ich weiß es
eigentlich nicht, ob ich intelligent bin oder unintelligent. Weiß ich nicht. Ich setze mich
selber immer runter. Ein bekannter Maler hat zu mir gesagt, wie toll meine Bilder sind und
welches Talent ich sei, aber mir war das peinlich. Und ich habe mir Gedanken gemacht, ob
er es ernst gemeint hat... ob er es wirklich so gemeint hat... es hat eine lange Zeit
gegeben, wo ich gedacht habe, ich tauge für nichts. Habe immer gesucht und gesucht und
dann habe ich im Endeffekt geputzt. Und habe dann Kurse besucht, um es mir selber zu
beweisen. Darf ich nächstes Mal meine Bilder mitbringen?
Abschlussfrage an Therapeuten: Bin ich intelligent?
T: Wenn ich sage, Sie sind sehr intelligent, dann denken Sie, ich sage das, um Ihnen eine
Freude zu machen, dass ich also unehrlich bin. Ich meine aber, Sie sind wirklich intelligent.
Deshalb werden Sie Ihre Intelligenz nützen können, um Ihre Emotionen zu entdecken und
mit diesen auf neue Weise umzugehen. (Die nächste Phase der Therapie wird damit
eingeleitet).
8 .1 6 I n t e r v e n t io n s m ö g lic h k e it e n f ü r g e d a n k lic h e
Verzerrungen
Kognitionsverändernde Interventionen (Hautzinger, 1998, S. 63)
Gedankliche Verzerrungen
Übergeneralisierung
Wenn es in einem Fall stimmt, dann trifft es
in jedem ähnlichen Fall auch zu.
Selektive Abstraktion:
Die einzigen Ereignisse, die zählen, sind
Misserfolge, Entbehrungen usw. Man sollte
sich an Irrtümern und Schwächen messen.
Übertriebenes Verantwortungsgefühl:
Ich bin verantwortlich für jedes Misslingen,
Interventionen
Aufdecken der mangelhaften Logik. Suche
nach Kriterien, welche Fälle „ähnlich“ sind
bzw. in welchem Ausmaß sie es sind.
Man lasse den Patienten Buch führen, um
die von ihm/ihr unbeachteten Erfolge
identifizieren zu können.
Reattribuierung, alternative Erklärungen.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Versagen usw.
Annehmen einer zeitlichen Kausalität,
Vorhersage ohne zeitliche Evidenz:
Wenn es in der Vergangenheit zutraf, wird
es immer zutreffen.
Aufdecken der mangelhaften Logik.
Benennen von Faktoren, die das Ergebnis
ungeachtet früherer Ereignisse beeinflussen
können.
Bezugnahme auf die eigene Person:
Ich stehe im Mittelpunkt der allgemeinen
Aufmerksamkeit.
Benennen von Kriterien, um festzustellen,
wann und unter welchen Bedingungen der
Patient im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit
steht.
Katastrophisieren:
Denke immer an das Schlimmste.
Es wird Dir sicher zustoßen.
Dichotomes Denken:
Es gibt nur zwei extreme Beurteilungskriterien (schwarz oder weiß, gut oder
schlecht).
9
Kalkulieren realistischer Wahrscheinlichkeiten. Konzentration auf Ereignisse, bei
denen nicht das Schlimmste eintraf.
Demonstrieren, dass Ereignisse anhand
eines Kontinuums beurteilt werden.
Reflexionen zu Therapie und Gesellschaft
Inwieweit sind psychologische und verhaltenstherapeutische Konzepte auf die
gesellschaftlichen Umbrüche vorbereitet? Wenn man die gesellschaftliche Situation aus der
Perspektive von P sieht, könnten T folgende Aussagen schildern.
Es kommen immer häufiger Patienten, die zunehmend schwieriger werdende Probleme
haben. Sie spüren gesellschaftliche Umbrüche, radikale Veränderungen in der Arbeitswelt.
Anonyme Wohnverhältnisse, verschiedene Kulturen auf engen Räumen, räumliche und
soziale Mobilität schaffen einen Verlust an Identität stiftenden sozialen Beziehungen.
Patienten schildern, dass sie das Gefühl der Kontrolle über die Umgebung und das
Vertrauen in die Politik verlieren.
Dazu tragen soziodemographische Veränderungen bei. Die Zahl der Bauern wird immer
noch geringer. Gleichzeitig kommen viele Menschen vom Land in die Städte und verlieren
die vertrauten kleinräumigen Beziehungsfelder.
Die Informationsflut durch Massenmedien bleibt an der Oberfläche und reflektiert die
Lebenssituation der Bevölkerung nur unbefriedigend. Der Zorn über Medien und Politik
findet sich in vielen Therapieeinheiten, ebenso sind die Themen Korruption, Unzufriedenheit
über die Ausübung des Rechts, Arbeitsdruck und Stress häufiger Gegenstand der Therapie.
Kriege und Bürgerkriege im Nahen Osten, in der Ukraine, in Afrika etc. erhöhen die Zahl der
Flüchtlinge aus Nahost, Afrika und anderen Krisenzonen dieser Welt. Unterschiedliche
Kulturen und Lebenswelten prallen aufeinander.
Persönliche Bindungen werden durch virtuelle Welten ersetzt. Menschen glauben, dass
Gewalthandlungen zunehmen, auch wenn dies nicht den Tatsachen entspricht. Alkohol- und
Drogenkonsum belasten weiterhin Familien, Freundschaftskreise und die Gesellschaft.
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Materialien Vorlesung Verhaltenstherapie SS 2016
Kann man mit herkömmlichen Therapiestrategien darauf reagieren?
Das klassische Therapiesetting ermöglicht dies nur bedingt. Der (wöchentliche)
Stundenrhythmus der Therapie, dass eine Therapieeinheit 50 Minuten betragen muss, ist
seit Freud nie hinterfragt worden. Darüber hinaus gehende Therapie- und Lebensformen
müssen entwickelt werden.
Psychosoziale Beratung, psychosoziales Konfliktmanagement und Netzwerkintervention gibt
es bereits. Konzepte für komplexe Lebensprobleme sind vorhanden. Aber sie finden in der
Praxis kaum Resonanz. Sozialtherapie und Sozialberatung werden von den Kassen nicht
bezahlt.
Die Beratungsperspektive (und Mediation) durch Betroffene (peers) ist bei Scheidung,
Mobbing oder in Frauenhäusern bereits üblich, aber nicht z.B. als Patientensupervision
und/oder Lebensberatung. Das kann ein zusätzlicher therapeutischer Ansatz für Menschen
sein, die ihre Erfahrungen geleitet weitergeben. So informieren Flüchtlinge über ihre
Erfahrungen und persönliche Lösungen und schaffen Verständnis, Beziehung und Vertrauen.
Patienten und Betroffene erarbeiten gemeinsam Lösungen für diese schwierigen
Situationen.
Stellt sich in dieser unserer kritischen gesellschaftlichen Situation die Frage, ob
Psychotherapie die Gesellschaft verändern kann/soll? Oder sollte „die Psychologie den
Menschen in seiner kulturellen Vielfalt“ sehen. So mahnen z.B. Lothar R. Schmidt (2002)
und Peter Fiedler, dass Psychologie und Verhaltenstherapie den Menschen nicht in seiner
Individualität und Lebenswelt aus den Augen verlieren dürfen.
Lit.:
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