Prof. Dr. Klaus Weckbecker

OTC-Gipfel 2015 Düsseldorf
OTC-Arzneimitteln in der hausärztlichen Versorgung
Prof. Dr. Klaus Weckbecker
Philipp Skatulla
Institut für Hausarztmedizin
Universität Bonn
Vor- Nachteile
» Kosten
» Verfügbarkeit
» Arztkontakte werden
vermindert
» Pharmazeutische
Kompetenz
» Stärkung Hausapotheke
» Wechselwirkung
»
»
»
»
»
Keine Untersuchung
Standards
Red Flags
Ausbildung
Internetapotheke
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Red Flags
»
»
»
»
»
Kopfschmerz wie noch nie im Leben
Fieber länger 3 Tage
Verkaufen Sie Thermometer!
Schlechter Allgemeinzustand
Verlauf
Seite 3
Ethik
»
»
»
»
»
»
Was sind Anforderungen an ein Medikament?
Indikation
Wirkung, wissenschaftlich belegt
Nebenwirkung, wissenschaftlich belegt
Benefit nach den Regeln der Beweisbasierten Medizin
Anwendung des Wiss. Wissens auf die konkrete
Situation
» If it is not scientific, it is not ethical.
» Fortschritt der Medizin beruht auf wissenschaftlichen
Erkenntnissen
» Regeln der EBM gelten für alle Medikamente (grün,
blau, rosa)
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Homöopathie
»
»
»
»
Fehlende Wirksamkeit nach wiss. Regeln erwiesen
Basiert auf einem anderen Gedankenmodel
Weitere Studien nicht sinnvoll
Aus hausärztlicher Sicht: Gefahr der Fixierung durch
Behandlung von Bagatellerkrankungen durch
Medikamente
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Phytotherapie
» Auch Phytopharmaka haben Wirkung,
Nebenwirkungen und Wechselwirkungen
» Beratung durch den Apotheker notwendig
» Cave Applikationsweg
» Beispiel Umckaloabo
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Erkältung
Common Cold = Grippaler Infekt / Erkältung
» 3. häufigste Primär-Diagnose in Hausarztpraxen1 (in USA)
» 3. häufigstes Symptom: Husten
» 15. häufigstes Symptom: Verstopfte Nase
» Zusätzlich: vom Arzt verordnete OTC-Arzneimittel
» Grünes Rezept
Quelle Bild 1: Selbstmedikation mit Over-the-Counter-(OTC-) Präparaten in Deutschland. R. Beitz, M. Dören, H. Knopf, H.-U.
Melchert. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2004, 47:1043-1050, Springer Medizin Verlag
1: Treatment of the common cold in children and adults. Fashner J, Ericson K, Werner S. Am Fam Physician. 2012 Jul
15;86(2):153-9.
Seite 7
Common Cold
Fallbeispiel
Junge Frau kommt nachmittags in die Praxis.
Seit 2 Tagen Beschwerden:
‐ Husten
‐ Verstopfte Nase
‐ Schnupfen
‐ Halsschmerzen
„Können wir nicht etwas dagegen tun? Ich kann ja schon gar nicht mehr arbeiten! Da ist es ohnehin sehr stressig zur Zeit…“
Was tun?
Quelle Bild 2: http://www.lillestolresearch.com/images/Common%20cold%20pic.jpg, Stand: 20.05.2015 13:30
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Common Cold
Behandlung
 Symptomatische Behandlung
Quelle Bild 3: Degam Leitlinie Akuter Husten. S. Beck, L. Dini, C. Heintze, F. Holzinger, C. Stöter. DEGAM. 2014
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Common Cold
Quelle Bild 4: http://img.welt.de/img/gesundheit/crop122127361/7386935226-ci3x2l-w900/Kombo-Medikamente.jpg, Stand:
20.10.2015 13:30
Seite 10
Common Cold
OTC - Überblick
» Vielzahl an OTC-Medikamenten
» Auch CAM-Produkte (Complementary-/Alternative-Medicine)
» Generelle Vorsicht!
» Therapeutischer Benefit?
» Arzt als Leitfaden und auch Erzieher1
» Wahl der richtigen Medikamente
» Sicherer Umgang
» Kosten/Nutzen-Analyse
1: Treatment of the common cold in children and adults. Fashner J, Ericson K, Werner S. Am Fam Physician. 2012 Jul
15;86(2):153-9.
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Common Cold
OTC - Evidenzlage
Ineffektive Behandlungen1
Therapie
Evidenz
Resultate (im Vergleich zu Placebo oder nichts)
Antihistaminika (mono)
Cochrane review
35 RCTs
Kein Unterschied in Symptomlinderung
Intranasale Kortikosteroide
2 RCTs
Reduzieren Schwellung und Entzündung, aber kein genereller Benefit
Echinacea angustifolia
1 RCT mit „viral challenge“
Kein Benefit
Nasenspülung mit Saline
1 RCT
Kein Unterschied
Vitamin C
Cochrane review
7 RCTs
Kein Unterschied in Symptomlinderung
Inhalation mit warmer, feuchter Luft
(?) RCT
Oft empfohlen,
Kein Nutzen nachweisbar
1: Treatment of the common cold in children and adults. Fashner J, Ericson K, Werner S. Am Fam Physician. 2012 Jul
15;86(2):153-9.
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Common Cold
OTC - Evidenzlage
Effektive Behandlungen1
Therapie
Resultate (im Vergleich zu Placebo oder nichts)
Antikongestiva mit/ohne Antihistaminika
• Pseudoehepdrin und Phenylephrin
reduzieren nasales Ödem
 erhöhte Luftzufuhr
• Antihistaminika nur in Kombination symptomlindernd
Anticholinergika
• Ipratropium (Atrovent) das einzige empfohlene Mittel
• Verbessert Rhinorrhö und Niesen effektiv
Dextromethorphan/Guaifenesin
• Gegen Husten, kontroverse Studienlage, einige zeigen Nutzen
Nicht‐steroidale Antirrheumatika
• Höchst effektiv gegen Schmerzen und Niesen
1: Treatment of the common cold in children and adults. Fashner J, Ericson K, Werner S. Am Fam Physician. 2012 Jul
15;86(2):153-9.
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Common Cold
OTC - Evidenzlage
Mögliche Effektive CAM-Produkte1
Therapie
Dosierung
Dauer
Evidenz/NW
Andrographis paniculatadie 200mg täglich
5 Tage
1 SysRev
Verbesserte Sypmtom‐Scores
Echinacea purpurea
20 Trpf. alle 2 Std. am ersten Tag
Danach dreimal
täglich
Acht Wochen
1 RCT
Pelargonium sidoides
30 Tropfen dreimal
täglich
10 Tage
1 RCT
Reduzierte 10 Symptome
Zink (acetat/gluconat)
Variabel
So lange Symptome vorhanden
NW,
Nicht intranasal
1: Treatment of the common cold in children and adults. Fashner J, Ericson K, Werner S. Am Fam Physician. 2012 Jul
15;86(2):153-9.
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Common Cold
OTC – AH-D
» Orale Antihistamin-Antikongestiva Kombinationen (12 RCTs)2
Genereller Benefit
Effekt auf Symptome
• Gewisser, aber • Nasenobstruktion
schwacher Benefit
• möglich, schwach
• Meta‐Analyse von 6 • Rhinorrhö
Studien:
• klinisch nicht • Risk ratio of therapy
relevant
failure: 0,27
• Niesen
• klein, nicht relevant
• Husten
• widersprüchlich
Nebenwirkungen
Im Vergleich zu Placebo erhöhtes Risiko für:
• Mundtrockenheit
• Schlafstörungen
2: Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter Al, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O,
Skrt A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976.
Seite 15
Common Cold
OTC – AH-D
» Orale Antihistamin-Analgetika Kombinationen (3 RCTs)2
Genereller Benefit
Effekt auf Symptome
Nebenwirkungen
• Vermutlich positiver Effekt auf subjektiven
Krankheitsverlauf
• Nasenobstruktion
• kein
• Rhinorrhö
• kein
• Niesen
• kein
• Husten
• kein
Generell gut toleriert
2: Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter Al, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O,
Skrt A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976.
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Common Cold
OTC – AH-D
» Orale Antikongestiva-Analgetika Kombinationen (6 RCTs)2
Genereller Benefit
Effekt auf Symptome
Nebenwirkungen
• Nur in einer Studie erfasst
• In dieser subjektive Besserung
• Nasenobstruktion
• Ja, schwach
• Rhinorrhö
• Subjektiv kein, objektiv ja
• Niesen
• kein
• Husten
• kein
Im Vergleich zu Placebo erhöhtes Risiko für:
•
•
•
•
Benommenheit
(Müdigkeit)
(GI‐Störungen)
(Mundtrockenheit)
NNTH = 14
2: Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter Al, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O,
Skrt A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976.
Seite 17
Common Cold
OTC – AH-D
» Orale Antihistamin-Antikongestiva-Analgetika Kombinationen
(5 RCTs)2
Genereller Benefit
Effekt auf Symptome
Nebenwirkungen
• (Hoch) signifikante Verbesserung von Symptomatik und Krankheitsgefühl
• Nasenobstruktion
• Ja, aber klinischer Nutzen fraglich
• Rhinorrhö
• ja
• Niesen
• kein
• Husten
• möglich
Im Vergleich zu Placebo erhöhtes Risiko für:
• Benommenheit
• Aber nicht signifikant
• Wegen Studiendesings
nicht auswertbar
2: Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter Al, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O,
Skrt A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976.
Seite 18
Common Cold
Kombipräparate - Fazit
» Barret‘s Studie 20072:
» Geringster Patienten-Nutzen um Kosten, Risiken und andere
Schäden zu rechtfertigen
» Liegt bei 25%
» Gezeigten Effekte deutlich niedriger2
» Eventuelle Effekte gegen Risiken/Kosten abwägen2
» Kombi-Präparate können genutzt werden, wenn Patient
informiert und es möchte2
2: Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter Al, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O,
Skrt A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976.
Seite 19
Akuter Husten
Fallbeispiel
Der Schnupfen sei fest und der Husten sei viel schlimmer geworden. Außerdem würde sie zähen, gelben Schleim husten.
„Also jetzt müssen wir aber wirklich etwas machen, oder? Das ist ja keine Grippe mehr! Und wenn dieser Husten denn endlich aufhören würde…“
Was tun?
Quelle Bild 2: http://www.lillestolresearch.com/images/Common%20cold%20pic.jpg, Stand: 20.05.2015 13:30
Seite 20
Akuter Husten
Behandlung
Auch hier:
 Symptomatische Behandlung
Hauptproblem: Husten
Viele Ärzte würden jetzt zu einem
OTC-Hustenmittel raten3
Doch welches? Und warum?
Quelle Bild 5: Degam Leitlinie Akuter Husten. S. Beck, L. Dini, C. Heintze, F. Holzinger, C. Stöter. DEGAM. 2014
3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K,
Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831.
Seite 21
Akuter Husten
» Im Rahmen von Common Cold
» Oder im Rahmen anderer Erkrankungen
» Einsatz von OTC-Husten-Mitteln weit verbreitet
» Evidenzlage aber völlig unklar3
» Bisherige Reviews  kein klinischer Nutzen3
» Aber unvollständig und unschlüssige Ergebnisse3
» Daher: Cochrane Review zu gängigen Husten-Mitteln
3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K,
Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831.
Seite 22
Akuter Husten
OTC – Antitussiva3
Codein (2 Studien)
» Nicht effektiver als Placebo
» Keine Nebenwirkungen berichtet
Dextromethorphan (3 Studien) (Silomat, Wick)
» Effektiver als Placebo
» Verbesserung von: subjektives Befinden, Hustenfrequenz
» Einige Ergebnisse nicht signifikant
» Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen
erhöht
3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K,
Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831.
Seite 23
Akuter Husten
OTC – Expektorantien3
Guaifenesin (3 Studien)
» Signifikanter Benefit in ersten Tagen
» Danach kein erkennbarer Nutzen
» Verflüssigt effektiv Sputum
» Keine Wirkung als Antitussivum
OTC – Mukolytika3
Bromhexin (1 Studie)
» Signifikante Reduktion von häufigem Husten
» Risk ratio reduction ~ 50%
3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K,
Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831.
Seite 24
Akuter Husten
OTC – AntihistaminAntikongestivum-Kombi3
Loratadin/Pseudoephedrin (1 Studie)
» Kein signifikante Wirkung
» Gering erhöhte Nebenwirkungen
» Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit
Dexbrompheniramin/Pseudoephedrin (1 Studie)
» Signifikanter Effekt nach 3 Tagen
» Aber erhöhtes Auftreten von Nebenwirkungen
3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K,
Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831.
Seite 25
Akuter Husten
OTC – Andere3
Effektive-Mikroorganismen
» Signifikante Verbesserung in den ersten 7 Tagen
» Hustenfrequenz und Hustendrang
Wick MediNait Saft
» subjektiver Benefit
» Leicht höher frequente Nebenwirkungen
Grippostad C (Paracetamol, Dextromethorphan, Doxylamin,
Ephedrin)
» Deutliche Verbesserung von Symptomatik über Nacht
» Einzelberichte von ernsten Nebenwirkungen (Somnolenz)
3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K,
Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831.
Seite 26
Akuter Husten
OTC – Fazit
» Evidenzlage strittig3
» Auch wegen geringer Anzahl von RCTs
» Deckt sich mit früheren Reviews
» Pharmaeinfluss: Anzahl „positiver“ Studien3:
» Pharma-finanziert: 8/12
» Nicht-Pharma-finanziert: 4/15
» Insgesamt keine Empfehlung, vor allem nicht als first-linetreatment3
» Scheinen jedoch „harmlos“, da kaum NW3
» Viele Studien haben NW aber nicht erfasst
» Keine Risiko-Nutzen-Abwägung möglich3
3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K,
Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831.
Seite 27
Quintessenz
»
»
»
»
Thematik hochrelevant
Evidenz oft widersprüchlich oder fehlend
„Freie“ Vermarktung durch Pharmaunternehmen
Es geht auch um viel Geld
Sich über gängige OTC-Produkte informieren
» Diese kritisch hinterfragen
» Patienten gut informieren
» Patienten die Entscheidung überlassen
» Ausblick: Standards in Kooperation entwickeln
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Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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