Prof. Dr. Klaus Weckbecker
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OTC-Gipfel 2015 Düsseldorf OTC-Arzneimitteln in der hausärztlichen Versorgung Prof. Dr. Klaus Weckbecker Philipp Skatulla Institut für Hausarztmedizin Universität Bonn Vor- Nachteile » Kosten » Verfügbarkeit » Arztkontakte werden vermindert » Pharmazeutische Kompetenz » Stärkung Hausapotheke » Wechselwirkung » » » » » Keine Untersuchung Standards Red Flags Ausbildung Internetapotheke Seite 2 Red Flags » » » » » Kopfschmerz wie noch nie im Leben Fieber länger 3 Tage Verkaufen Sie Thermometer! Schlechter Allgemeinzustand Verlauf Seite 3 Ethik » » » » » » Was sind Anforderungen an ein Medikament? Indikation Wirkung, wissenschaftlich belegt Nebenwirkung, wissenschaftlich belegt Benefit nach den Regeln der Beweisbasierten Medizin Anwendung des Wiss. Wissens auf die konkrete Situation » If it is not scientific, it is not ethical. » Fortschritt der Medizin beruht auf wissenschaftlichen Erkenntnissen » Regeln der EBM gelten für alle Medikamente (grün, blau, rosa) Seite 4 Homöopathie » » » » Fehlende Wirksamkeit nach wiss. Regeln erwiesen Basiert auf einem anderen Gedankenmodel Weitere Studien nicht sinnvoll Aus hausärztlicher Sicht: Gefahr der Fixierung durch Behandlung von Bagatellerkrankungen durch Medikamente Seite 5 Phytotherapie » Auch Phytopharmaka haben Wirkung, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen » Beratung durch den Apotheker notwendig » Cave Applikationsweg » Beispiel Umckaloabo Seite 6 Erkältung Common Cold = Grippaler Infekt / Erkältung » 3. häufigste Primär-Diagnose in Hausarztpraxen1 (in USA) » 3. häufigstes Symptom: Husten » 15. häufigstes Symptom: Verstopfte Nase » Zusätzlich: vom Arzt verordnete OTC-Arzneimittel » Grünes Rezept Quelle Bild 1: Selbstmedikation mit Over-the-Counter-(OTC-) Präparaten in Deutschland. R. Beitz, M. Dören, H. Knopf, H.-U. Melchert. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2004, 47:1043-1050, Springer Medizin Verlag 1: Treatment of the common cold in children and adults. Fashner J, Ericson K, Werner S. Am Fam Physician. 2012 Jul 15;86(2):153-9. Seite 7 Common Cold Fallbeispiel Junge Frau kommt nachmittags in die Praxis. Seit 2 Tagen Beschwerden: ‐ Husten ‐ Verstopfte Nase ‐ Schnupfen ‐ Halsschmerzen „Können wir nicht etwas dagegen tun? Ich kann ja schon gar nicht mehr arbeiten! Da ist es ohnehin sehr stressig zur Zeit…“ Was tun? Quelle Bild 2: http://www.lillestolresearch.com/images/Common%20cold%20pic.jpg, Stand: 20.05.2015 13:30 Seite 8 Common Cold Behandlung Symptomatische Behandlung Quelle Bild 3: Degam Leitlinie Akuter Husten. S. Beck, L. Dini, C. Heintze, F. Holzinger, C. Stöter. DEGAM. 2014 Seite 9 Common Cold Quelle Bild 4: http://img.welt.de/img/gesundheit/crop122127361/7386935226-ci3x2l-w900/Kombo-Medikamente.jpg, Stand: 20.10.2015 13:30 Seite 10 Common Cold OTC - Überblick » Vielzahl an OTC-Medikamenten » Auch CAM-Produkte (Complementary-/Alternative-Medicine) » Generelle Vorsicht! » Therapeutischer Benefit? » Arzt als Leitfaden und auch Erzieher1 » Wahl der richtigen Medikamente » Sicherer Umgang » Kosten/Nutzen-Analyse 1: Treatment of the common cold in children and adults. Fashner J, Ericson K, Werner S. Am Fam Physician. 2012 Jul 15;86(2):153-9. Seite 11 Common Cold OTC - Evidenzlage Ineffektive Behandlungen1 Therapie Evidenz Resultate (im Vergleich zu Placebo oder nichts) Antihistaminika (mono) Cochrane review 35 RCTs Kein Unterschied in Symptomlinderung Intranasale Kortikosteroide 2 RCTs Reduzieren Schwellung und Entzündung, aber kein genereller Benefit Echinacea angustifolia 1 RCT mit „viral challenge“ Kein Benefit Nasenspülung mit Saline 1 RCT Kein Unterschied Vitamin C Cochrane review 7 RCTs Kein Unterschied in Symptomlinderung Inhalation mit warmer, feuchter Luft (?) RCT Oft empfohlen, Kein Nutzen nachweisbar 1: Treatment of the common cold in children and adults. Fashner J, Ericson K, Werner S. Am Fam Physician. 2012 Jul 15;86(2):153-9. Seite 12 Common Cold OTC - Evidenzlage Effektive Behandlungen1 Therapie Resultate (im Vergleich zu Placebo oder nichts) Antikongestiva mit/ohne Antihistaminika • Pseudoehepdrin und Phenylephrin reduzieren nasales Ödem erhöhte Luftzufuhr • Antihistaminika nur in Kombination symptomlindernd Anticholinergika • Ipratropium (Atrovent) das einzige empfohlene Mittel • Verbessert Rhinorrhö und Niesen effektiv Dextromethorphan/Guaifenesin • Gegen Husten, kontroverse Studienlage, einige zeigen Nutzen Nicht‐steroidale Antirrheumatika • Höchst effektiv gegen Schmerzen und Niesen 1: Treatment of the common cold in children and adults. Fashner J, Ericson K, Werner S. Am Fam Physician. 2012 Jul 15;86(2):153-9. Seite 13 Common Cold OTC - Evidenzlage Mögliche Effektive CAM-Produkte1 Therapie Dosierung Dauer Evidenz/NW Andrographis paniculatadie 200mg täglich 5 Tage 1 SysRev Verbesserte Sypmtom‐Scores Echinacea purpurea 20 Trpf. alle 2 Std. am ersten Tag Danach dreimal täglich Acht Wochen 1 RCT Pelargonium sidoides 30 Tropfen dreimal täglich 10 Tage 1 RCT Reduzierte 10 Symptome Zink (acetat/gluconat) Variabel So lange Symptome vorhanden NW, Nicht intranasal 1: Treatment of the common cold in children and adults. Fashner J, Ericson K, Werner S. Am Fam Physician. 2012 Jul 15;86(2):153-9. Seite 14 Common Cold OTC – AH-D » Orale Antihistamin-Antikongestiva Kombinationen (12 RCTs)2 Genereller Benefit Effekt auf Symptome • Gewisser, aber • Nasenobstruktion schwacher Benefit • möglich, schwach • Meta‐Analyse von 6 • Rhinorrhö Studien: • klinisch nicht • Risk ratio of therapy relevant failure: 0,27 • Niesen • klein, nicht relevant • Husten • widersprüchlich Nebenwirkungen Im Vergleich zu Placebo erhöhtes Risiko für: • Mundtrockenheit • Schlafstörungen 2: Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter Al, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976. Seite 15 Common Cold OTC – AH-D » Orale Antihistamin-Analgetika Kombinationen (3 RCTs)2 Genereller Benefit Effekt auf Symptome Nebenwirkungen • Vermutlich positiver Effekt auf subjektiven Krankheitsverlauf • Nasenobstruktion • kein • Rhinorrhö • kein • Niesen • kein • Husten • kein Generell gut toleriert 2: Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter Al, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976. Seite 16 Common Cold OTC – AH-D » Orale Antikongestiva-Analgetika Kombinationen (6 RCTs)2 Genereller Benefit Effekt auf Symptome Nebenwirkungen • Nur in einer Studie erfasst • In dieser subjektive Besserung • Nasenobstruktion • Ja, schwach • Rhinorrhö • Subjektiv kein, objektiv ja • Niesen • kein • Husten • kein Im Vergleich zu Placebo erhöhtes Risiko für: • • • • Benommenheit (Müdigkeit) (GI‐Störungen) (Mundtrockenheit) NNTH = 14 2: Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter Al, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976. Seite 17 Common Cold OTC – AH-D » Orale Antihistamin-Antikongestiva-Analgetika Kombinationen (5 RCTs)2 Genereller Benefit Effekt auf Symptome Nebenwirkungen • (Hoch) signifikante Verbesserung von Symptomatik und Krankheitsgefühl • Nasenobstruktion • Ja, aber klinischer Nutzen fraglich • Rhinorrhö • ja • Niesen • kein • Husten • möglich Im Vergleich zu Placebo erhöhtes Risiko für: • Benommenheit • Aber nicht signifikant • Wegen Studiendesings nicht auswertbar 2: Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter Al, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976. Seite 18 Common Cold Kombipräparate - Fazit » Barret‘s Studie 20072: » Geringster Patienten-Nutzen um Kosten, Risiken und andere Schäden zu rechtfertigen » Liegt bei 25% » Gezeigten Effekte deutlich niedriger2 » Eventuelle Effekte gegen Risiken/Kosten abwägen2 » Kombi-Präparate können genutzt werden, wenn Patient informiert und es möchte2 2: Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter Al, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976. Seite 19 Akuter Husten Fallbeispiel Der Schnupfen sei fest und der Husten sei viel schlimmer geworden. Außerdem würde sie zähen, gelben Schleim husten. „Also jetzt müssen wir aber wirklich etwas machen, oder? Das ist ja keine Grippe mehr! Und wenn dieser Husten denn endlich aufhören würde…“ Was tun? Quelle Bild 2: http://www.lillestolresearch.com/images/Common%20cold%20pic.jpg, Stand: 20.05.2015 13:30 Seite 20 Akuter Husten Behandlung Auch hier: Symptomatische Behandlung Hauptproblem: Husten Viele Ärzte würden jetzt zu einem OTC-Hustenmittel raten3 Doch welches? Und warum? Quelle Bild 5: Degam Leitlinie Akuter Husten. S. Beck, L. Dini, C. Heintze, F. Holzinger, C. Stöter. DEGAM. 2014 3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831. Seite 21 Akuter Husten » Im Rahmen von Common Cold » Oder im Rahmen anderer Erkrankungen » Einsatz von OTC-Husten-Mitteln weit verbreitet » Evidenzlage aber völlig unklar3 » Bisherige Reviews kein klinischer Nutzen3 » Aber unvollständig und unschlüssige Ergebnisse3 » Daher: Cochrane Review zu gängigen Husten-Mitteln 3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831. Seite 22 Akuter Husten OTC – Antitussiva3 Codein (2 Studien) » Nicht effektiver als Placebo » Keine Nebenwirkungen berichtet Dextromethorphan (3 Studien) (Silomat, Wick) » Effektiver als Placebo » Verbesserung von: subjektives Befinden, Hustenfrequenz » Einige Ergebnisse nicht signifikant » Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen erhöht 3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831. Seite 23 Akuter Husten OTC – Expektorantien3 Guaifenesin (3 Studien) » Signifikanter Benefit in ersten Tagen » Danach kein erkennbarer Nutzen » Verflüssigt effektiv Sputum » Keine Wirkung als Antitussivum OTC – Mukolytika3 Bromhexin (1 Studie) » Signifikante Reduktion von häufigem Husten » Risk ratio reduction ~ 50% 3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831. Seite 24 Akuter Husten OTC – AntihistaminAntikongestivum-Kombi3 Loratadin/Pseudoephedrin (1 Studie) » Kein signifikante Wirkung » Gering erhöhte Nebenwirkungen » Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit Dexbrompheniramin/Pseudoephedrin (1 Studie) » Signifikanter Effekt nach 3 Tagen » Aber erhöhtes Auftreten von Nebenwirkungen 3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831. Seite 25 Akuter Husten OTC – Andere3 Effektive-Mikroorganismen » Signifikante Verbesserung in den ersten 7 Tagen » Hustenfrequenz und Hustendrang Wick MediNait Saft » subjektiver Benefit » Leicht höher frequente Nebenwirkungen Grippostad C (Paracetamol, Dextromethorphan, Doxylamin, Ephedrin) » Deutliche Verbesserung von Symptomatik über Nacht » Einzelberichte von ernsten Nebenwirkungen (Somnolenz) 3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831. Seite 26 Akuter Husten OTC – Fazit » Evidenzlage strittig3 » Auch wegen geringer Anzahl von RCTs » Deckt sich mit früheren Reviews » Pharmaeinfluss: Anzahl „positiver“ Studien3: » Pharma-finanziert: 8/12 » Nicht-Pharma-finanziert: 4/15 » Insgesamt keine Empfehlung, vor allem nicht als first-linetreatment3 » Scheinen jedoch „harmlos“, da kaum NW3 » Viele Studien haben NW aber nicht erfasst » Keine Risiko-Nutzen-Abwägung möglich3 3: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;11:CD001831. Seite 27 Quintessenz » » » » Thematik hochrelevant Evidenz oft widersprüchlich oder fehlend „Freie“ Vermarktung durch Pharmaunternehmen Es geht auch um viel Geld Sich über gängige OTC-Produkte informieren » Diese kritisch hinterfragen » Patienten gut informieren » Patienten die Entscheidung überlassen » Ausblick: Standards in Kooperation entwickeln Seite 28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 29
