SCHONENDE OPERATIONS- VERFAHREN
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SCHONENDE OPERATIONSVERFAHREN Zum Wohle des Patienten Städtisches Klinikum Kemperhof Koblenz Koblenzer Str. 115-155 56073 Koblenz e-Mail: allgemeinchirurgie @kemperhof.de Klinik für Allgemeinund V iszeralchirurgie Städtisches Klinikum Kemperhof Koblenz Prof. Dr. med. B.H. Markus Telefon: 0261/499-2252 SCHONENDE OPERATIONSVERFAHREN denen Arten von Brüchen, wie Leisten-, Nabel oder Narbenbruch, Blinddarmentzündungen, Hämorrhoiden, Tumoren der Haut und des Weichteilgewebes incl. der Brustdrüse operiert. Entsprechend werden Eingriffe bei gut- oder bösartigen Erkrankungen des Brustraumes incl. der Lungen und vielfältige Operationen bei Kindern vorgenommen. STÄDTISCHES KLINIKUM KEMPERHOF, KOBLENZ Viele jüngere und ältere Menschen erkranken im Laufe ihres Lebens, müssen dann behandelt oder sogar operiert werden. Die Medizin hat aber in den letzten Jahre n große Fortschritte gemacht, so dass heute Operationen sehr schonend durchgeführt werden können. Über dieses wichtige Thema, neue Operationsmethoden, medizinische Zukunftsaussichten und den Ablauf einer Krankenhausbehandlung sprach das TOP Magazin Koblenz mit Prof. Dr. med. B.H. Markus, seit Februar 2003 Chefarzt der Allgemein- und Viszeralchirurgie und Oberarzt Heiner Meffert, der seit 1978 im Städtischen Klinikum Kemperhof in Koblenz tätig ist. Prof. Markus arbeitete schon während seines Studiums in verschiedenen Krankenhäusern im Ausland, war Stabsarzt bei der Bundeswehr in Koblenz und absolvierte seit 1985 einen mehr als zweijährigen Forschungsaufenthalt an der Chirurgischen Klinik der University of Pittburgh/USA am dortigen weltweit größten Programm für Lebertransplantationen unter Dr. Thomas Starzl. Seit 1988 arbeitete er zuletzt als leitender Oberarzt an der Klinik für Allgemein- und Gefäßchirurgie des Frankfurter Universitätsklinikums. 1996 wurde ihm die Habilitation im Fach Chirurgie zuerkannt, im selben Jahr erhielt er u.a. den von Langenbeck-Preis der Dt. Gesellschaft für Chirurgie und den Wissenschaftlichen Preis der Rhein-Main-Arbeitsgemeinschaft für Gastroenterologie. Prof. Markus ist Mitglied verschiedener Fachgesellschaften und hat bis heute mehr als einhundert wissenschaftliche Publikationen veröffentlicht. Heiner Meffert machte nach seinem Medizinstudium in Mainz seine chirurgische Ausbildung im Kemperhof Koblenz unter der damaligen Leitung von Prof. Schriefers. Im Jahre 1984 wurde er zum Facharzt ernannt und seit 1986 ist er Oberarzt der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie. Seine Qualifikation erlangte Heiner Meffert durch zusätzliche Ausbildungen in den Bereichen Gefäßchirurgie, Phlebologie- und Viszeralchirurgie sowie z.B. einer Hospitation an der Uniklinik Bern im Bereich der Pankreachirurgie (Bauchspeicheldrüsenchirurgie). TOP: Herr Professor Ma rkus, welche Erk rankungen werd e n bei Ihnen chiru rgisch behandelt? Prof. Ma rkus: In unserer Allgemeinchirurgischen Klinik werden gut- und bösartige Er- krankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüsen, der Speiseröhre und des MagenDarm-Traktes, von Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, Milz, Nebennieren und des Enddarmes behandelt. Desweiteren werden die verschie- TOP 2 TOP: Was verstehen Sie unter “Schonenden Operationsverfahren” und wann können Sie eingesetzt werden? Prof. Ma rkus: Vieles hat sich in der Chirurgie in den letzten Jahren deutlich verändert. So erholen die Patienten sich heute viel schneller und können damit auch zügiger wieder ihren normalen Lebens- Prof. B.H. Markus, Chefarzt der Allgemein- und Viszeralchirurgie, Städtisches Klinikum Kemperhof rhythmus aufnehmen. Ein großer Fortschritt war dabei die Einführung und immer weitere Ausdehnung von sog. minimal-invasiven Techniken, wobei große Teile einer Operation mithilfe einer Videokamera und mehreren ganz dünnen Instrumenten vorgenommen werden. Die Instrumente messen nur 5 oder 10 mm im Durchmesser, so dass nur kleine Hautschnitte gemacht werden müssen, um diese z.B. in den Bauch einzuführen. Der Verzicht auf einen größeren Bauchschnitt bedeutet für den Patienten weniger Schmerzen, mehr Komfort ZUM WOHLE DES PATIENTEN und eine deutlich schnellere Erholung. Die meisten Patienten bei denen z.B. die Gallenblase entfernt wird, sind heute nur noch insgesamt 48 Stunden in der Klinik. Auch Patienten mit Leistenbrüchen, denen wir dieses Operationsverfahren empfehlen, wenn Sie auf beiden Seiten einen Bruch haben oder schon einmal einen Leistenbruch auf der jetzt erkrankten Seite hatten, berichten von deutlich weniger Beschwerden und sind meist innerhalb von zwei Tagen wieder zu Hause. TOP: Wa rum ist die “Minimal invasive Chiru rgie”, auch MIC genannt, schonender? Prof. Ma rkus: Die Vermeidung des größeren Hautschnittes reduziert die Schmerzen, aber dies ist sicher nur ein Teileffekt. Jede Operation ist belastend für den Körper und diese Belastung kann durch minimal-invasive Techniken re- V.l.n.r.: Oberarzt Dr. F. Kreutz, Oberarzt Dr. Y. Gök, Chefarzt Prof. B.H. Markus, Oberarzt Dr. C. Braess und Oberarzt H. Meffert duziert werden. So verdunsten bei einem großen Bauchschnitt etwa 1 Liter Flüssigkeit pro Stunde aus dem offen liegenden Bauchraum, der dann ja auch von der normalen Körpertemperatur von 37 Grad zumindest an der Oberfläche der Organe und des Darmes deutlich abkühlt. Genügend Infusionen und Wärmung des Patienten, müssen als Gegenmaßnahmen durchgeführt werden. Werden aber nur kleine Schnitte gemacht, so treten diese belastenden Effekte erst gar nicht in dem Maße auf und der Patient erholt sich schneller. Noch viel wichtiger dabei ist aber, dass offensichtlich immunologische Vorgänge im Körper bei dieser Chirurgie viel weniger gestört werden und damit die Abwehrlage des Körpers stabiler bleibt, was den ganzen Heilungsverlauf verbessert. TOP: Herr Prof. Ma rkus, sind diese Verfahren für alle Operationen denkbar? Ultraschallmesser zum gewebeschonenden Operieren in der minimal-invasiven Chirurgie Prof. Ma rkus: Auch auf längere Sicht wird es noch die sog. “offene” Chirurgie geben. Viele Operationen können letztendlich nur auf diesem Wege durchgeführt werden. Nehmen Sie z.B. eine Lebertransplantation, die ich früher an der Universitätsklinik in Frankfurt oft durchgeführt habe, diese Operation ist mit sol- Fotos: Ethicon Endo-Surgery TOP 3 chen Techniken nicht machbar. Heute vermeiden wir es auch noch, Operationen zur Entfernung bösartiger Tumoren auf diese Weise durchzuführen, da wir dabei z.B. nicht mit den Fingern tasten und nach Tumorabsiedlungen suchen können. Aber hier sind die Entwicklungen im Fluss und wir werden in der Zukunft diese Techniken sicher deutlich öfter anwenden. Der Goldstandard für viele Operationen ist aber oft noch der konventionelle und damit “offene” Operationsweg. Jedes neue Verfahren muss sich auch mit seinen langfristigen Ergebnissen daran messen lassen. TOP: Herr Meffert, wie können auch diese “offenen”Operationen heute schonender durchgeführt werden? OA Meffert: Bis vor einiger Zeit wurden Patienten, insbesondere nach Darmeingriffen, zunächst für einige Tage nüchtern gelassen. Eine Ablaufsonde sollte den Magen ruhig stellen. Wir wissen heute, dass dieses oft nicht der geeignetste Weg war, schnell wieder zu Kräften zu kommen. Durch schonendere Narkoseformen und oftmals die Zugaben einer leichten Rückenmarksbetäubung, zusätzlich zu einer Allgemeinnarkose, können die Kolleginnen und Kollegen der Anästhesie die Erholung der Patienten beschleunigen. Bei SCHONENDE OPERATIONSVERFAHREN Einsatz dieser Techniken ist die Schmerzfreiheit nachher auf Station trotzdem deutlich besser und die Eigenmotorik des Darmes kommt schneller wieder in Gang. Insgesamt wird dabei die Schmerzbehandlung nach einer Operation heute viel genauer genommen. Andererseits gehört dazu auch, dass Patienten früher und konsequenter, in der Regel beginnend schon am Operationstag, mobilisiert werden, also aufstehen, etwas herum gehen und im Sessel sitzen sollen. Von Seiten der Chirurgie wissen wir heute, dass z.B. eine anders gelegte Schnittführung im Bauch den Patienten oftmals weniger Beschwerden macht. Soweit die Befunde es ermöglichen, beachten wir dies alles bei der Operationsplanung. Operationen, welche wegen bösartiger Tumorerkrankungen am Magen-Darm-Trakt oder auch an der Leber sowie Bauchspeicheldrüse durchgeführt werden, können damit trotz “offener” Technik heute viel schonender für den Patienten verlaufen. Letztendlich ist damit auch bei diesen Operationen Fotos: Ethicon EndoSurgery mäßigen Tumorkonferenzen können für die schwierigsten Probleme gut ausgearbeitete Behandlungspläne erstellt werden. So kann der Patient sich jeweils sicher sein, ein von Experten ausgearbeites Vorgehen empfohlen zu bekommen. Letztendlich hat auch die Chirurgische Klinik in früheren Zeiten unter Prof. Schriefers einen deutschlandweiten exzellenten Ruf genossen. TOP: Welche zukünftigen Entwicklungen sehen Sie für die “Minimal-invasive n” Opera tionsverfahren? Prof. Ma rkus: An der Universitätsklinik in Frankfurt hatten wir einen der weltweit ersten Operationsroboter im Einsatz und haben mit die ersten allgemeinchirurgischen Eingriffe hiermit durchgeführt. Der Begriff Roboter bedeutet aber nicht, dass diese Geräte irgendwelche Operationschritte von selber durchführen. Das mag in der fernen Zukunft kommen, ist derzeit aber nicht in der Planung. Was man mit diesen Geräten machen kann, ist in ähnlicher Technik wie 2 1 der Heilungsverlauf der Patienten schneller und vor allem deutlich sicherer. Prof. Ma rkus: Diese “großen” Operationen nehmen bei uns auch den meisten Teil der Zeit ein, da wir Patienten mit schwierigen Erkrankungsbildern von weit über die Stadtgrenzen hinaus zugewiesen bekommen. Hierfür besteht am Klinikum Kemperhof ein großes Erfahrungspotenzial mit sehr guten Spezialdisziplinen wie z.B. Radiologie, Gastroenterologie, Onkologie, Strahlenmedizin sowie Anästhesie und Intensivmedizin. Nur durch die enge Zusammenarbeit u.a. auch in regel- bei dem minimal-invasiven Vorgehen nur über kleine Instrumente und eine Videokamera zu operieren. Vorteile dieses sogenannten da Vinci Roboters, der natürlich im Silicon Valley in Kalifornien entwickelt wurde, ist aber eine sehr gute Sicht auf das Operationsfeld und eine außerordentlich gute Bewegungsfreiheit der kleinen Instrumente, so als hätte man die Hände im Bauchraum des Patienten. Der Operateur sitzt dabei an einem Steuerpult einige Meter entfernt. Diese Bedieneinheit ist nur über Computerkabel mit der Arbeitseinheit am Operationstisch verbunden. Hier kann man sich noch viele zu- TOP 4 künftige Entwicklungen ausdenken, derzeit müssen die Geräte aber vereinfacht und der Einsatz letztendlich auch kosteneffizienter werden. Die derzeitige Technik der minimal-invasiven Chirurgie bietet heute aber bedeutend mehr Instrumente, um Operationen, z.B. auch Darmverbindungen mit Titan-Klammernahtgeräten, sicher durchführen zu können. Ob Ultraschallmesser, Gefäßversiegelungsklemmen oder Argongas-Koagulator, alles dies steht heute bei uns zur Verfügung. Hier müssen die Operationsroboter noch einen langen Entwicklungsweg gehen. Eher kommen wird in der näher liegenden Zukunft die Darstellung und Visualisierung von Strukturen mit Hilfe der Computertechnologie. Hierbei werden auf den Bildschirm, auf den der Operateur bei einer minimal-invasiven Operation schaut, zusätzliche Informationen eingeblendet. Dies kann z.B. die Lage eines Tumors oder der Verlauf eines Gefäßes sein. Allerdings müssen diese Informationen mit1. Bei der „Minimal-invasiven“ Chirurgie einsetzbares Klammernahtgerät zum Durchtrennen eines Darmabschnittes und gleichzeitigen Verschließen beider Enden. 2. Zirküläres Klammernahtgerät zur Verbindung von zwei Darmabschnitten tels aufwendiger Geräte, so z.B. der Kernspintomographie, gewonnen und verarbeitet werden. Erprobt wird auch, diese Informationen direkt mittels eines Projektors auf das offene Operationsfeld zu projezieren. Allerdings bedeutet dieses sicherlich noch einen hohen Entwicklungs- und Investitionsaufwand. Die Ausblicke für die Zukunft sind jedoch faszinierend. Bei der Einführung neuer Techniken, soweit sie für den Patienten von wichtigem Nutzen sind, werden wir am Klinikum Kemperhof sicher immer ganz vorne mit dabei sein. Die Entwicklungen werden wir daher aufmerksam verfolgen. ZUM WOHLE DES PATIENTEN TOP: Kommen wir jetzt zu einem recht sensiblen Thema. Was bedeutet ein künstlicher Darmausgang für den Patienten und seine Angehörigen? OA Meffert: Für jeden Patienten ist ein künstlicher Darmausgang, oder auch nur der Gedanke daran, mit Schrecken und Pein verbunden. Vor vielen Jahren war die Versorgung eines solchen Darmausganges im Bereich der Bauchwand furchtbar lästig und bedeutete schwerste Unannehmlichkeiten für den Patienten und seine Umgebung. Durch die heutigen Plastikmaterialien, teilweise verbunden mit Aktivkohlefiltern und besonders guten Klebstoffen, ist die Versorgung für die meisten Patienten heute keine große Last mehr. Wenn die Abscheu und Unsicherheiten vorüber sind, können die meisten Patienten hiermit sehr unproblematisch leben. Prinzipiell gilt jedoch, dass ein solcher Darmausgang nur wenn unbedingt notwendig, angelegt wird. Oftmals muss er dabei nur als Schutz für eine dahinter liegende Darmverbindung vorgeschaltet werden, und kann nach wenigen Wochen im Rahmen einer kleinen Operation wieder zurück verlegt werden. Das Wichtigste ist dabei, dass die Patienten offen mit ihrem Arzt über ihre Fragen und Sorgen sprechen, denn meist klären sich die Unsicherheiten in einem Gespräch. Durch den Einsatz moderner Operationstechniken und der langen Erfahrung der Operateure hier vor Ort kann die Anlage eines künstlichen Darmausganges häufig vermieden werden. So werden pro Jahr etwa 200 Darmresektionen durchgeführt und künstliche Darmausgänge sind dabei eher selten. Letztendlich haben auch große nationale Studien gezeigt, dass die Ergebnisqualität langfristig oftmals eng mit der Anzahl durchgeführter Operationen an einer Klinik zusammenhängt. Gallenblase Pfortader Leber TOP: Wie sieht der Ablauf einer Krankenhausbehandlung heute aus? Gallengang Magen Aorta Prof. Ma rkus: Für die meisten Operationen kommen die Patienten einmal vorher in die Sprechstunde, oft mit ihren Angehörigen, um das Für und Wider einer Operation oder verschiedene Operationsmöglichkeiten zu besprechen. Bei größeren Eingriffen kommen die Patienten dann einen Tag vor der Operation ins Krankenhaus. Die Dauer des weiteren Aufenthaltes richtet sich nach der Art des Eingriffes, liegt jedoch selbst bei Darmeingriffen oft um die 8 Tage. Für viele Eingriffe wie z.B. bei Leistenbrüchen, Gallenblasenentfernungen und Schilddrüsenoperationen werden alle notwendigen Vorbereitungen an einem Vormittag einige Tage vor dem Operationstermin erledigt. Der Patient kommt dann erst am OP-Tag gegen 7.00 Uhr wieder, geht direkt auf Station und wird am Vormittag operiert. In diesen Fällen gehen die Patienten meist nach 48 Stunden schon wieder nach Hause. TOP: Welchen Komfort kann ein Krankenhaus heute bieten? Prof. Ma rkus: Sicherlich ist zunächst ein Krankenhausaufenthalt für jeden Patienten mit Unannehmlichkeiten verbunden. Alle Mitarbeiter bemühen sich jedoch, dass der Aufenthalt so angenehm wie möglich gestaltet wird. Manchmal ist auch die Bausubstanz eines Krankenhauses ein limitierender Faktor, einfach weil das ein oder andere in der Gestaltung schöner und angenehmer erscheinen könnte. Ein Fernseher ist heute in jedem Zimmer angebracht, die Betten sind teils elektrisch verstellbar und andere kleine An- TOP 5 Milz Zwölffingerdarm Bauchspeicheldrüse Untere Hohlvene Dünndarm nehmlichkeiten sind auf den Stationen vorhanden. Für viele Patienten ist Komfort wichtig, aber auch nur ein Aspekt der gesamten Behandlung. Wichtiger ist dabei auch heute noch die persönliche und menschliche Betreuung durch die Schwestern und Pfleger vor Ort. Bei einem guten Arbeitsklima bleibt auch genügend Kraft, sich den Sorgen und Nöten der Patienten zu widmen. Die Patienten orientieren sich, gerade bei schwierigen Operationen danach, wo gute Medizin gemacht wird. In Deutschland sind wir auch noch nicht so weit wie in den USA, wo die Krankenhäuser an Litfasssäulen manchmal nur mit ihrem guten Frühstück werben. Trotzdem, ein vielfältiges Frühstücksbüffet gibt es jetzt auch auf unseren allgemeinchirurgischen Stationen. TOP: Herr Professor Ma rkus, Sie leiten seit Februar 2003 die Allgemeinchiru rgische Klinik am Städtischen Klinikum Kemperhof in Koblenz. Was sind Ihre bisherigen Eindrücke? Prof. Ma rkus: Nachdem ich zwei Jahre an der sehr bekannten Chirurgischen Klinik der University of Pittsburgh in den USA und dann 15 Jahre an der Universitätsklinik in Frankfurt am Main tätig war, wollte ich als geborener Rheinländer gerne wieder ins Rheinland zurück, der Menschen wegen. Die Leute sind offener und Abb. aus: B.H. Markus: „Der Weg in ein neues Leben Die Lebertransplantation“, Pabst Science Publishers SCHONENDE OPERATIONSVERFAHREN aufgeschlossener hier als an manch anderem Ort. In der Klinik bin ich dabei auf ein außerordentlich kompetentes Team an Ärzten, Oberärzte wie Assistenzärzte, und im Pflegedienst auf äußerst engagierte Schwestern und Pfleger getroffen. Bei aller hohen fachlichen Kompetenz steht immer der Mensch mit seinen eigenen Sorgen und Nöten im Mittelpunkt. Dementsprechend ist die Betreuung der Patienten sehr warmherzig und menschlich. Die meisten der Mitarbeiter sind Koblenzer und fühlen sich dem Krankenhaus und den hier lebenden Menschen sehr verbunden. Letztendlich ist das Klinikum Kemperhof ja auch als Städtisches Klinikum das Krankenhaus für die Bürger der Stadt. Von der Krankenhausleitung gibt es speziell eingerichtete Stabsstellen, welche für manchen Patienten von großer Wichtigkeit sind. So kümmern sich bei Bedarf die Mitarbeiterinnen des Sozialdienstes um die Einleitung weitergehender Anschlussheilbehandlungen und Kuren. Entsprechend organisiert die Pflegeüberleitung, wenn es notwendig sein sollte, zusammen mit dem Patienten und seinen Angehörigen die ambulante Krankenpflegebetreuung zu Hause, alles noch direkt vom Krankenhaus aus. So geht keine Zeit verloren und die Mitarbeiter können bei dem bürokratischen Aufwand viel helfen. TOP: Welche Ziele haben Sie für die nächsten Ja h re am Kemperhof? Prof. Ma rkus: Der Kemperhof hat aufgrund seiner Struktur mit einzelnen Spezialdisziplinen z.B. für Magen-Darm-Erkrankungen, Nierenerkrankungen, Gefäßerkrankungen etc. einen weit über die Koblenzer Region hinausgehenden Ruf als exzellentes medizinisches Zentrum. So werden regelmäßig auch Patienten anderer Krankenhäuser zur Wei- terbehandlung hierhin verlegt. Diesen guten Ruf gilt es natürlich insbesondere auch in der Chirurgie zu erhalten und weiter auszubauen, zunächst einmal durch hervorragende Medizin und neueste Operationstechniken. So betreiben wir hier eine Chirurgie wie an einer Universitätsklinik mit teilweise noch mehr Operationen in einzelnen Gebieten. Natürlich muss diese hohe Qualität immer wieder überprüft, gesichert und letztendlich weiter optimiert werden. Daher ist z.B. die ständige Weiterbildung aller Mitarbeiter vor Ort, wie aber auch auf Kongressen oder Besuchen in anderen Kliniken, von großer Bedeutung. Ziel ist es dabei, die Chirurgische Klinik weiterhin als “Center of Excellence” und “Kompetenzzentrum” zu sichern und auszubauen. den diese Krebszellen von der körpereigenen Immunabwehr ständig abgefangen und eliminiert. Ein bösartiger Tumor entsteht aber dann, wenn eine solche Zelle den Abwehrmechanismen entgleitet und entkommt. Sie kann sich einnis- TOP: Was kann man vorbeugend gegen Erk rankungen Ihres Spezialgebietes tun? ten und weiter vermehren. Hier spielen genetische Faktoren sicher eine große Rolle. Aber auch eine gute Ernährung und eine gesunde Lebensführung helfen, die Abwehrkräfte des Gesamtorganismus zu stärken. Bei der Abwehr von Dickdarmtumoren sind wir heute einen guten Schritt vorangekommen. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten einer Dickdarmspiegelung als Vorsorgemaßnahme ab einem Alter von 55 Jahren. Bei dieser Spiegelung sollte der Patient schlafen und nichts weiter mitbekommen, während der untersuchende Arzt, in der Regel ein niedergelassener Internist und Gastroenterologe, den Dickdarm von innen ansieht und Polypen eventuell abtragen kann. Diese Polypen sind letztendlich Vorstufen zu einem späteren Darmkrebs, der durch frühzeitige Entfernung dieser teils blumenkohlartigen Gewebsknospen heutzutage sicher vermieden werden kann. Prof. Ma rkus. Wir verstehen immer besser, dass eine gesunde und ausgewogene Ernährung heute manch eine Erkrankung zu vermeiden hilft. So entstehen Ausstülpungen am Dickdarm, sogenannte Divertikel, häufig, wenn der Stuhl zu fest ist und der Darm zuviel Druck aufwenden muss, um den Stuhl voranzutreiben. Wie bei einem Ballon kann der Druck dann neue Ausbuchtungen der Darmwand erzeugen. Diese Divertikel können sich entzünden und eventuell platzen, was zur Bauchfellentzündung führen kann. Eine gesunde und ballaststoffreiche Ernährung mit viel Gemüse kann dem vorbeugen. Natürlich gibt es aber auch andere Erkrankungen so z.B. bösartige Tumoren, wo die Zusammenhänge noch nicht so klar verstanden werden. Krebszellen oder besser gesagt entartete Zellen entstehen bei jedem Menschen, fortwährend und dauernd. Normalerweise wer- TOP 6 1 Trokarhülsen (1+2): Durch kleine Schnitte werden diese Hülsen in die Bauchwand eingebracht. Nach Entfernen der Einführungsspitze und Insufflation von CO2 in den Bauchraum kann mit dünnen Instrumenten (3) hierüber operiert werden 2 3 TOP: Herr Prof. Ma rkus, Herr Meffert, vielen Dank für das Gespräch! ◆ Fotos: Ethicon EndoSurgery
