Spezielle Pathologie, Teil zwei
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Pathologischer Demonstrationskurs Neuropathologie 1 Was kann sich hinter der Einweisungsdiagnose „Bandscheibenvorfall“ verbergen? Erstmal gescheit untersuchen: 1. Klinische Untersuchung, Anamnese 2. Nicht invasive bildgebende Diagnostik als zusätzliche Information (CT, Röntgenbilder, evtl. MRT) 3. Invasive Diagnostik wenn notwendig 4. Indikation zur Operation 5. Wenn 3. und 4. erfolgreich: Cytologie / Histologie Fall 1 (37 Jahre): - seit Jahren Kreuzschmerzen, seit 6 Monaten zunehmende Kraftlosigkeit im linken Bein, seit 3 Wochen auch rechts mit Taubheitsgfefühl bis zur Leistgegend. - CT (ausw.): LWS ohne Befund; NMR: Protrusion L2/L3. Einweisung - Neurostatus 1 Monat vor OP - ASR und PSR beidseitig gesteigert - Bauchhautreflexe nicht auslösbar - erschöpflicher ASR-Klonus beidseits - Babinski li positiv, re fraglich positiv → MRT des Schädels: signallose Raumforderung im Bereich des vierten Ventrikels, die den Hirnstamm massiv eindellt und das Kleinhirn verdrängt - In der OP findet sich ein perlmuttartig schimmernder Tumor, ein Epidermoid. Diese Missbildungstumoren treten meist in der Körpermittellinie auf. Ein Dermoid enthält zusätzlich noch Hautanhangsgebilde wie Schweißdrüsen oder Haarbälge; dabei handelt es sich um ein reifes Teratom. Fall 2 (54 Jahre): - seit Jahren Kreuzschmerzen, vor 2 Jahren Krankenhausaufnahme, in der man eine kleine Vorwölbung (intraforaminaler Bandscheibenvorfall) und spinale Enge sieht, korreliert jedoch nicht mit einer Spinalwurzel - Operation; bei Kontrolle nach einem Jahr Progredienz der Beschwerden - Zunehmende Schmerzen in der Brustregion bei langem Sitzen, Schwierigkeiten beim Stehen, Unsicherheit im linken Bein und Schweregefühl und undefiniertes Taubheitsgefühl - Neurostatus: - li betont früherschöpfliche Fußkloni - MER an obere Extremitäten leicht gesteigert, an unteren Extremitäten deutlich gesteigert, ASR dezent kloniform, Babinski bds negativ - strumpfförmige Minderung der Oberflächensensibilität, Aufhebung des Vibrationsempfindens - MRT: längliche Aussparung im Bereich des HWS-Rückenmarks → Syringomyelie - OP mit Drainage der Zyste, die daraufhin zusammenfällt und das Rückenmark nicht mehr komprimiert Fall 3 (21 Jahre): - seit Jahren unklare Kreuzschmerzen - vor 3 Mon. Taubheitsgefühl und Stechen im re Thorax - Progredienz und Ausdehnung der Beschwerden auf den re Arm - Gangunsicherheit (nach längerem Stehen), Doppelbilder, Kopfschmerzen - Neurostatus bei Aufnahme: - tetraspastische re betonte Parese - Störung der Tiefensensibilität, Schmerzempfinden und Vibrationsempfinden ab Dermatom C5 - Bauchhautreflexe deutlich abgeschwächt - wieder MRT → Syringomyelie Chiari-Missbildung Typ III: - Knochendefekte der Okzipitalschuppe mit Herniation von Kleinhirnteilen durch das Foramen magnum Chiari-Missbildung Typ II: - Unterwurm-Herniation - Assoziation mit Hydrozephalus zu etwa 50% Chiari-Missbildung Typ I: - chronische Herniation der Tonsillen - Assoziation mit Syringomyelie zu etwa 50% Fall 4 (66 Jahre): - in der Vorgeschichte Diabetes mellitus - seit 2 Jahren Bewegungsstörungen in Armen und Beinen - vor 1 Jahr Diagnose einer diabetischen Polyneuropathie (auswärts) - vor 1 Monat Diagnose von schweren Veränderungen an den 3 unteren Bandscheiben → deshalb Einweisung ins Krankenhaus - Neurostatus bei Krankenhausaufnahme: - komplette Parese des li Beines und proximal betonte Parese des re Beines - Hypaesthesie fraglich ab Höhe L1, li mehr als re - Babinski re pos, li fraglich pos - Armeigenreflexe unauffällig - DD: Kompression des Myelon, zervikal oder thorakal - Procedere: Myelographie (NMR / CT) - Unterbrechung des Kontrastmittelbandes, großer raumfordernder Prozess, Markierung und Biopsie → zwiebelschalenartige Strukturen, es handelt sich um ein Meningeom. Meningeome exprimieren ganz stark Steroidrezeptoren für Progesteron Fall 5 (52 Jahre): - bereits vor 8 Jahren nach Kreuzschmerzattacken Nachweis eines Bandscheibenvorfalls - Besserung nach konservativer Therapie - vor 1 Jahr auswärts OP von Bandscheibenvorfällen wegen immer wiederkehrenden Rückfällen - kleine Raumforderung in der Mitte des Spinalkanals unterhalb des Konus - histologisch sehr viele hyalinisierte Gefäße im Tumor, papilläres Wachstum kleiner, langsam teilender Zellen, perivaskulär kernfreie Räume. Es handelt sich um ein Ependymom, und zwar ein myxopapilläres Ependymom, das vom Filum terminale ausgeht (dort sind Reste des Spinalkanals mit Ependym) Fall 6: War irgendein anaplastisches Ependymom (Grad III), das vorher war Grad I. Ependymome metastasieren sehr leicht, außer die Ausnahme in Fall 5. Fall 7 (45 Jahre): - vor einem Jahr Verhebetrauma bei der Jagd mit anschließenden dauerhaften Kreuzschmerzen - nach einem halben Jahr Verschlimmerung mit Ausstrahlung der Schmerzen in die Rückseite des li Oberschenkels mit gelegentlichem Kribbeln in der Schmerzstraße - 8 Wochen vor Krankenhausaufnahme werden die Schmerzen unerträglich - Neurostatus: Lasègue ... geht zu schnell, kann net mitschreiben - Organisationsgewebe oder so... der Witz geht verloren, wenn man überhaupt net mitkriegt, worum es geht, weil die Folien zu schnell wechseln Fall 8 (54 Jahre): - 2 Jahre vor Krankenhausaufnahme Operation eines Bandscheibenvorfalls L5/S1. Rezidivierend in das li Bein einstrahlende Schmerzen - Lasègue usw. - in der Raumforderung finden sich histologisch epitheliale Zellnester, es handelt sich um die Metastase eines Prostatakarzinoms, das bisher nicht diagnostiziert wurde Fall 9 (51 Jahre): - seit 3 Jahren Lumboischialgien re - vor 1 Monat Verstärkung der Schmerzen - CT: Myelon stark komprimiert, Aufhellung im Rückenmarkskanal, erinnert ein bisschen an die Bilder von einem Meningeom. Die Raumforderung nimmt Kontrastmittel auf, das macht eine Bandscheibe latürnich nicht, weil sie nicht durchblutet ist. Sie hat Verbindung mit dem Knochen. Das OP-Präparat sieht erstmal aus wie Knorpel, mit vielen elastischen Fasern und Kollagengewebe, es finden sich in diesem Knorpel aber Blutgefäße und Narbengewebe. Es handelt sich tatsächlich um einen Bandscheibenvorfall, der nur aussah wie ein maligner Tumor, weil die Bandscheibe im Prozess der Vernarbung Blutgefäße ausgebildet hatte. Weichteil-Sarkome Definition: Extraskelettale, maligne mesenchymale Neoplasien, zwischen Knochen und Haut lokalisiert, mit Ausnahme von Tumoren, die von Organen ausgehen. - Fibrosarkom malignes fibröses Histiocytom Liposarkom Leiomyosarkom Rhabdomyosarkom Angiosarkom, Kaposi‘s Sarkom, malignes Hämangiopericytom Synovialsarkom malignes Schwannom extraskelettales Chondrosarkom extraskelettales Osteosarkom alveoläres Weichteilsarkom Wir guggn ein paar Präparate an, unter anderem ein Liposarkom retroperitoneal, ein Leiomyosarkom im kleinen Becken und zwei Histiocytome (MFH), die direkt unter der Haut im Unterhautgewebe liegen. MFHs findet man durchweg bei älteren Patienten, Rhabdomyosarkome nur bei jüngeren Patienten unter 30. Weichteilsarkome kann man in niedrig und hoch maligne einteilen, oder in die ganzen verschiedenen Varianten jeder Form, das sind jeweils ziemlich große Tabellen... Ein fortgeschrittenes MFH an einer Extremität bedeutet Amputation; in der Histologie sind die Zellen sehr polymorph, man kann ohne Immunhistologie nur sagen: pleiomorphes Sarkom, Grad III. Die Präparate werden als Bestätigung und genauere Klassifikation der Diagnose noch mit Vimentin angefärbt (Immunhistologie). Auch Desmin oder Aktin machen sich immer gut zur Differentialdiagnose; Aktin weist auf ein Rhabdomyosarkom hin. Die Tumoren müssen natürlich in toto reseziert werden, dann ist die Prognose sogar ganz gut. Meist allerdings können sie nicht im Gesunden reseziert werden bzw. siedeln schon Metastasen ab, z.B. in die Leber. Liposarkome sehen makroskopisch oft noch aus wie gutartige Lipome, manchmal erkennt man sie makroskopisch schon an den Verwachsungen und der derberen Konsistenz. Histologisch sieht man auf jeden Fall Areale mit polymorphen Zellen, die gar kein Fett mehr einlagern und schon ziemlich stark maligne aussehen, auch bei einem Grad I-Liposarkom. Kaposi-Sarkom: Es wurde von einem ungarischen Histologen beschrieben, der in einem Ort namens Kaposi wohnte. Es handelt sich um Angiosarkome, die hauptsächlich im mediterranen Raum auftreten. Das klassische Kaposi-Sarkom hat eine günstige Prognose, es tritt an Unterschenkel oder Fußsohle auf. Das Kaposi-Sarkom bei HIV-Patienten, das eigentlich nichts mit dem klassischen zu tun hat, außer dass es auch ein Angiosarkom ist, hat eine miserable Prognose. Kaposi-Sarkome sehen sehr unterschiedlich aus, manchmal wie Nävuszellnävi. Drei Orte, an denen Kaposi-Sarkome bei HIV-Patienten auftreten: - Hautmanifestation, auch Schleimhautbefall - vor allem in Afrika, bei ganz jungen Leuten: Lymphknotenbefall - Organbefall Es können alle drei Manifestationen gleichzeitig auftreten, woran die Patienten dann meist auch sterben. Histologisch sieht man ein paar rundkernige, ein paar spindelkernige Zellen, was zuerst mal aussieht wie ein undifferenziertes Granulationsgewebe. In der Peripherie des Sarkoms finden sich massenhaft Plasmazellen. Zur Differentialdiagnose macht man eine Immunhistologie z.B. mit CD34, das Endothelien anfärbt, aber keine Fibrozyten. Wenn man genau hinschaut, findet man lauter aneinandergedrückte Kapillaren mit atypischen Endothelien, die natürlich auch sehr leicht bluten, wenn sie etwa in der Lunge sind. Tumoren der Organe Magentumore: Es gibt polypös wachsende Tumore, die eher gutartige Adenome sind, und ulzerierende, bei denen es sich meist um Adenokarzinome handelt. Im Magen gibt es auch lymphatisches Gewebe (MALT = mucosa-assoziiertes lymphatisches Gewebe [tissue]), so dass es Non-Hodgkin-Lymphome des Magens gibt (MALT-Tumoren). Hodgkin-Lymphome kommen im Bereich des Magens praktisch nicht vor. Was man in der Magenwand auch finden kann, besonders verdächtig dafür sind Tumoren, bei denen die Schleimhaut nicht beteiligt ist, sind Sarkome. Im Magen finden sich am häufigsten Leiomyosarkome, aber auch Angiosarkome, Liposarkome und so Zeug sind möglich, wenn auch selten. Auch hier muss man für eine gute Diagnose oft die Immunhistochemie bemühen; Keratin-positive Zellen im Tumor etwa bedeuten ein Karzinom, Desmin weist auf einen Tumor aus glatten Muskelzellen hin (Leiomyosarkom). Darmtumore: Ein Präparat zeigt einen die Darmwand durchdringenden Tumor im Bereich des terminalen Ileums mit einem Stück Dickdarm, Tumorstadium pT3, da die Lamina serosa (also auch Tela submucosa und Tunica muscularis) schon durchdrungen wurde, Nachbarorgane aber noch nicht infiltriert sind. Von 17 untersuchten Lymphknoten sind 4 befallen, Lymphknotenstadium pN2 (pN0 = keine befallen, pN1 = bis zu zwei Lymphknoten befallen). Angenommen, ein 60jähriger Herr kommt zu Ihnen als Arzt und will sich auf Darmtumoren untersuchen machen... dann nimmt man zuerst eine Anamnese auf, fragt nach Beschwerden, Obstipation, Blut im Stuhl, Bauchschmerzen usw. und macht eine Familienanamnese (FAP, HNPCC). Während der körperlichen Untersuchung ist natürlich die digital-rektale Untersuchung wichtig, außerdem nimmt man eine Stuhlprobe und macht einen Hämokkult-Test. Ist der positiv, ist die Indikation zur Koloskopie gegeben (bis zur Iliozoekalklappe). Ein erfahrener Endoskopeur nimmt bei jeder Koloskopie eine Biopsie vom Ileum, schon um nachzuweisen, dass er überhaupt eine komplette Koloskopie gemacht hat. Auffällige Befunde, die zum positiven Hämokkult-Test führen können, sind z.B. Polypen, kardial bedingte fleckförmige Einblutungen in die Darmwand, Erosionen / Ulzera, blutende Divertikel, M. Crohn oder Colitis ulcerosa. Auch infektiöse Ursachen kommen natürlich für Blut im Stuhl in Frage (Ruhr, Salmonellose, ...). Seltener sind Angiodysplasien, wobei Kapillaren aus der Submukosa in die Mukosa eintreten und häufig massive Blutungen verursachen. Umso größer Polypen sind, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie bereits maligne entartet sind. Grundsätzlich muss von jedem gefundenen Polypen in einer Koloskopie eine Biopsie entnommen werden, außer, der Darm ist voller Polypen (bei Polyposis coli, das ist eh eine Indikation zur Kolektomie). Polypen können glatt, tubulär oder villös, gestielt, tailliert oder flach sein. Bei gestielten Polypen besteht der Stiel aus Muscularis propria und Submucosa, der Polypenkopf aus adenomatöser Mucosa und innen etwas Submukosa. Kann man in der Koloskopie den Polypen mit dem größten Teil des Stiels entfernen, ist das Adenom in der Regel vollständig reseziert. Neoplastische Polypen: - Adenom (tubulär, tubulovillös, villös) > Karzinom - Karzinoidtumor - nicht epitheliale Tumoren (Leiomyom, Lipom, Neurofibrom, malignes Lymphom u.a.) Nichtneoplastische Polypen (tumorlike lesions): - hyperplastischer (metaplastischer) Polyp - Hamartome (Peutz-Jeghers-Polyp oder juveniler Polyp) - benigner lymphoider Polyp - entzündlicher Polyp Verteilung der Polypen: - ca. 20% im Rektum - ca. 40% im Sigmoideum - jeweils ca. 10% im aufsteigenden, querverlaufenden und absteigenden Dickdarm und Blinddarm Die Verteilung der Karzinome ist fast dieselbe wie die Verteilung der Polypen. Aus jedem benignen Polypen kann früher oder später ein Karzinom entstehen, tut es auch recht häufig, wenn der Polyp nicht entfernt wird. Myokardinfarkt Definition: Infarkt des Myokardgewebes mit lehmgelber Nekrose und hämorrhagischem Randsaum. Die Nekrose ist eigentlich nur das Sichtbarwerden des Infarktes. Morphologisches Korrelat des Myokardinfarktes: Sekundenherztod, Herzschlag: <5h: unspezifische, vage Veränderungen: wellige Deformierung der Herzmuskelzellen Akuter Herzinfarkt: >5h: erste Nekrosezeichen: Kernverlust (Verlust der Anfärbbarkeit), man sieht nur noch die Muskelfasern und evtl. Lipofuszinablagerungen. Bei Spezialfärbung mit Desmin sieht man normalerweise die typische Querstreifung, im nekrotischen Gebiet allerdings nicht mehr. >12h: Lehmgelbe Nekrose mit hämorrhagischem Randsaum >4d: Resorption und Organisation, 0,1mm per die >9d: Vernarbung Reperfusion: Innerhalb einer frühen Ischämiephase: - Verhinderung einer Nekrose bzw. der Nekroseausweitung Nach längerer Ischämiezeit: - Verstärkung der Disintegration geschädigter Myozyten - Hämorrhagische Nekrose - Schädigung von reversibel geschädigtem gewebe Das heißt auf gut deutsch: nach einer längeren Ischämiezeit ist eine Reperfusion schädlich, nicht nützlich. Transmuraler Myokardinfarkt: Gesamtbreite des Myokards infarziert. Geschlossenes, mindestens 2,5cm großes Areal. 94% aller akut tödlich verlaufenden Infarkte. Ursache: Totaler Verschluss durch okklusiven Thrombus Komplikationen: - Ruptur - Aneurysma - Pericarditis epistenocardica sterile, fibrinöse, evtl. hämorrhagische Entzündungsreaktion von Epi- und Perikard über dem Infarktareal. - Postmyokardinfarktsyndrom, Dressler-Syndrom Perikarditis, Pleuritis, Pneumonie, BSG beschleunigt, Fieber. Autoimmunrekation nach 3-6 Wochen (extremerweise zwischen 10d - 20 Jahre!) - parietale Thromben Von Frühkomplikationen spricht man zwischen 48-72h, von Spätkomplikationen, wenn der Infarkt gut überstanden wurde und die Komplikationen nach Wochen bis Jahren auftreten. Subendothelialer Myokardinfarkt: Weniger als die innere lumennahe Hälfte des Myokards betroffen. Disseminierte kleine Nekroseareale, Mikroinfarkte. 6% aller tödlich verlaufenden Infarkte sind subendothelial. Meist summieren sich innerhalb von Monaten oder Jahren viele Mikroinfarkte, was makroskopisch zu einem scheckigen Muster des Myokards führt. Als Hinweis, dass solche Infarkte schon sehr lange zurückliegen, dienen in der Histologie sogenannte Herzfehlerzellen, eisenspeichernde Makrophagen. Fallbeispiel: 48-jähriger Patient mit wiederholten psychotischen Schüben bei Schizophrenie. Akute Vorgeschichte: Stationäre Aufnahme bei Anämie (Hb 3,8%), reduzierter AZ. V.a. Rektum-Ca (Tastbefund). Noch während der körperlichen Untersuchung aus völligem Wohlbefinden heraus cardio-respriatorische Dekompensation. V.a. Lungenarterienembolie, Einleitung einer Lysetherapie. Exitus letalis nach frustraner Reanimation während der stationären Aufnahme. In der Pathologie zeigt sich als Problem ein T4-Karzinom im Übergang von Ösophagus zur Kardia, das massiv ulzeriert ist und Gefäßstümpfe aufweist. Das war allerdings nicht das einzige Problem, hinzu kam eine kardiale Dekompensation auf Grund einer Ventrikelruptur mit Herzbeuteltamponade, im Perikardbeutel findet sich ein 500ml fassendes Blutkoagel. Es lag also ein Aneurysma vor, das auf einer Länge von 5cm rupturiert ist. Zusätzlich findet sich im Bereich um die Ruptur ein etwa 12h alter Infarkt, typisch lehmgelb. Das Infarktareal erstreckt sich auch durch die Kammerscheidewand auf Teile des rechten Ventrikels, es gibt kaum noch unauffälliges Myokard. Als Zeichen der kardialen Dekompensation findet sich eine „Muskatnussleber“, massiv gestaut, ebenso massive Einblutungen und Stauungsblutfülle in Lunge, Milz, Gastrointestinaltrakt und Nieren. Anderes Fallbeispiel: 64jährige Patientin mit M. Cushing und pulmonaler Aspergillose. In der Lunge finden sich riesige Abszesse, die bekannt waren, radiologisch nicht zu übersehen. Es finden sich Thrombosierungen von Lungengefäßen. Auch in anderen Organen finden sich kleine nekrotische Areale mit Thrombosierungen, etwa in der Niere. Es lag also eine systemische Aspergillose vor. Im Herz sieht man subendothelial und myokardial sehr viele helle Nekroseherde, ein paar Millimeter im Durchmesser. Die Herzkranzgefäße sind völlig unauffällig. Es handelt sich also auch hier um multiple Pilzabszesse. Histologisch finden sich die typisch verzweigten Pilzhyphen in den Myokardinfarktarealen. Aortenaneurysmen Fallbeispiel: 83jährige Patientin, Anamnese: Art. Hypertonie, Diabetes mellitus, Aneurysma der Aorta abdominalis bekannt. Akute Vorgeschichte: Innerhalb eines Zeitraumes von 4 Stunden mehrfach synkopale Ereignisse, Hypotonie, Tachyarrhythmie. Sonographie: Keine freie Flüssigkeit im Abdomen, Flankenschmerzen und asymmetrische Umfangszunahme des Unterbauches. Exitus letalis im kardiogenen Schock. In der Autopsie sieht man, dass die überwiegende Blutmenge retroperitoneal zu finden ist, deshalb kam es nicht zu Einblutungen in die Bauchhöhle, das erklärt auch die Flankenschmerzen. Formalpathogenese: Aneurysma verum: Alle drei Wandschichten beteiligt, kann alle möglichen Formen annehmen Aneurysma spurium: Hämatom nach traumatischer (Katheter) oder entzündlicher (paravasaler Abszess) Läsion, Abschertrauma (Schleudertrauma) Aneurysma dissecans: tritt auf, wo Scherkräfte wirken - Aortenbogen, Aorta ascendens, Intimaeinriss Kausalpathogenese: Atherosklerotische A. Kongenitale A. Dissziierende A. Luische A. Mykotische A. Traumatische A. 66% 21% 8% 3% 0,7% (gemeint ist: bakteriell! z.B. Endokarditis ulceropolyposa, Begriff historisch) 0,6% Atherosklerotisches Aneurysma: Prädilektionsstelle: Aorta abdominalis, infrarenal, A. poplitea Transintimale Versorgung der Mediamyozyten eingeschränkt. Proliferative Kapazität und Reparationsfähigkeit der Mediamyozyten erschöpft. Gefäßwand gibt dem intraluminalen Druck nach. Bei einer Länge von 5cm rechnet man in 50% der Fälle mit einer Ruptur des Aneurysmas. Lungentumoren Es werden ein paar Präparate mit malignen Neoplasien vorgestellt, z.B. ein Lungenpräparat mit einem mindestens apfelsinengroßen Lymphom. Der menschliche Körper hält etwa eine Tumorlast von 2kg aus, bevor er aufgibt (Begriff der Tumorlast). Woran aber stirbt man, wenn man an einem Tumor stirbt? - Mechanische Ursachen: Embolien, Verlegung großer Gefäße, Verdrängung lebenswichtiger Organe. Kann natürlich auch bei kleinen Tumoren auftreten. - Durch Zytokine und andere Botenstoffe ausgelöster Tumortod. Tumoren, die wenig Zytokine produzieren, können größer werden, bevor sie lethal wirken. Es kommt zum paraneoplastischen Syndrom mit Verbrauchskoagulopathie usw. - Eine Untergruppe sind die paraendokrinen Syndrome, bei denen Substanzen frei werden, die als Antigene oder Hormone wirken und Störungen des Nervensystems, der Haut, des Bluts oder der Kreislauforgane auslösen. Ein anderes Präparat enthält ein Karzinom in der Lunge, das sich anscheinend per continuitatem aus dem Thymus ausgebreitet hat, ein Thymom, in diesem Fall genauer ein Thymuskarzinom. Das nächste Präparat enthält einen in der Lunge peripher gelegenen Tumor, ein Karzinom, mit etwa 10cm Durchmesser und einer zentralen Nekrose. Kleinzeller und Plattenepithelkarzinome erwartet man eher zentral, Adenokarzinom sind meist peripher zu finden und bei Frauen häufiger als bei Männern. Hier ist es allerdings kein Adenokarzinom, sondern ein lokal begrenztes Plattenepithelkarzinom („limited disease“), so dass man nur ein Lungensegment rausoperiert hat. Noch ein Präparat: Die verschrumpelte, schwarze Lunge eines alten Mannes, der zumindest schon eine Lungenatrophie hatte. Hier findet man nach längerem Suchen einen winzigen Tumor (Durchmesser 1-2cm), der das Leben dieses Menschen beendet hat, da es ein endokrin aktives kleinzelliges Lungenkarzinom war. Hier liegt das scheinbare Paradoxon vor, dass ein hochaktiver, hochmaligner, schnell proliferierender Tumor einfach nicht größer wird. Das liegt an der hohen Rate der Zytokinproduktion und der damit einhergenden hohen Apoptoserate. AIDS Wurde zuerst GRID genannt (gay-related immuno deficiency), aber bald merkte man, dass auch Heterosexuelle und Kinder betroffen waren. Voraussetzung für die Infektiosität der HI-Viren ist das CD4-Molekül, an dem sie mit ihrem Oberflächenprotein gp120 andocken. Zusätzlich müssen aber noch Chemokinrezeptoren (entweder CCR-5 auf Makrophagen oder CXCR-4 auf lymphatischen Zellen) vorhanden sein, an die eine V3 loop bindet, während gp120, an das es gebunden ist, an das CD4 andockt. Je höher die Dichte der CD4-Rezeptoren und Chemokinrezeptoren auf einer Zelle, desto einfacher wird sie von HIV infiziert. Wenige Wochen nach der Primärinfektion kommt es zum akuten HIV-Syndrom, währenddessen sich der Virus weit im Körper verbreitet und in alle lymphatischen Organe absiedelt. Während der folgenden Jahre schaffen es die CD4- und CD8-Zellen, die HIV-Last im Körper zuerst zu senken und dann auf einem halbwegs konstanten Niveau zu halten, solange ist der Patient nicht krank. Erst wenn es nach vielleicht 10 Jahren zu den ersten Erschöpfungserscheinungen des Immunsystems und zu den ersten konstitutionellen Symptomen kommt, geht es langsam dem Ende zu (normalerweise endet diese Krise innerhalb von 2-4 Jahren tödlich). Es kommt in der akuten Phase am Anfang zur exzessiven Hyperplasie der Lymphknoten (vor allem der B-Zell-Bereiche), die follikulären dendritischen Zellen bilden übermäßig viele Tentakel aus, auf denen sie massenhaft HIV-Proteine präsentieren bzw. leider die ganzen neuen CD4- und CD8-Zellen damit infizieren. Später wird die gesamte Lymphknotenstruktur zuerst umgekehrt (es gibt nur noch T-Zellen) und dann zerstört. Es bleiben in den Lymphknoten zuletzt nur noch Plasmazellen übrig, sozusagen die letzten Mohikaner, da diese sehr langlebig sind. Es kommt zum „zytopathischen Effekt“, es werden jede Menge Viruspartikel gebildet, die gesunde Zellen infizieren, und zusätzlich auch jede Menge virale lösliche Proteine, die sich auf gesunden Zellen ablagern. Das ist ein Problem, weil die noch übriggebliebenen zytotoxischen Zellen diese mit Virusprotein verkrusteten, eigentlich gesunden Zellen, natürlich zur Apoptose treiben. Auch das Gehirn ist (neben Lymphknoten und Milz) durch die hirneigenen Makrophagen ein großes Reservoir and HIV. Diese Viren im Gehirn lösen auch direkt die typische Hirnatrophie aus, die zur AIDS-Demenz führt. Hämatopatologie Ery Hb MCH Leuko Thrombo x 10 /µl g/dl pg x 103/µl x 103/µl 6 Norm 4-6 12-18 27-31 5-10 200-400 Bei Erys von 3 x 106, Hb von 7,9 und MCH von 26,3 bei erniedrigter Retikulozytenzahl handelt es sich um eine Eisenmangelanämie. Bei den Zytosen sind die Zellzahlen dagegen erhöht, z.B. handelt es sich bei 123.000 Leukos/µl bei einer 35jährigen Patientin am wahrscheinlichsten um eine chronisch-myeloische Leukämie, im Blutbild zeigen sich wenige bis keine Blasten. In den Leukämiezellen zeigen sich typischerweise Auer-Stäbchen, bei Pappenheim-Färbung rotviolette stäbchenförmige Zellorganellen, die aus azurophilen Granula gebildet werden, ähnlich Lysosomen. Leukämien können nach der FAB-Klassifikation (french-american-british) eingeteilt werden, die ist aber etwas aus der Mode. Knochenmarksuntersuchungen: - Stanzbiopsie - Beckenkammtrepanation (mit Aspiration von Knochenmark) In der Mikroskopie des Biopsats sollte man natürlich Knochen (Spongiosa) sehen, dazu im gesunden Knochenmark große Anteile an Fettzellen, außerdem erythropoetische Inseln. Ist der Anteil des zellreichen hämatopoetischen Marks stark erhöht, spricht dies immer für eine Neoplasie. Der häufigste Tumor des Knochens sind Metastasen, der häufigste primäre Tumor im Knochen sind Plasmozytome (Erkrankung des höheren Lebensalters, vor allem bei Männern). Lymphknoten: Bei stark vergrößerten Lymphknoten kann es sich um entzündliche Veränderungen, etwa bei Pfeifferschem Drüsenfieber (infektiöser Mononukleose) oder Tuberkulose, aber auch um Tumormetastasen und Lymphome handeln. Zur Systematik der malignen Lymphome: - myeloische Neoplasien - lymphatische Neoplasien - Mastzellerkrankungen - ... noch was Bei einem bunten Bild, sprich eosinophilen Zellen in der Histologie des Lymphknotens, kann man von einem HodgkinLymphom ausgehen, man sollte dann halt noch die Hodgkin-Zellen dazu sehen, die auffällig groß sind, oder SternbergReed-Zellen, die dazu noch mehrkernig sind. Oft sieht man gar keine Hodgkin-Zellen, da sie nur etwa im Verhältnis 1: 200 zum „Hintergrundinfiltrat“ auftauchen. Das Hodgkin-Lymphom ist heute in über 90% der Fälle heilbar bei geeigneter Chemotherapie. Das häufigste nodale Lymphom ist das follikuläre Lymphom, zu unterscheiden von der follikulären lymphatischen Hyperplasie. Ein anderes besprochenes Lymphom ist das noduläre Paragranulom (für Kliniker) oder lymphozytenprädominantes Hodgkin-Lymphom (für Pathologen), das in der Makroskopie ein knotiges, aber relativ homogenes Bild zeigt. Die Kapsel ist stellenweise ebenfalls von den Knoten nach außen vorgewölbt. Das nächste besprochene Lymphom ist am Lungenhilus lokalisiert, es handelt sich um ein riesiges zusammenhängendes Lymphknotenpaket am Bronchialbaum, in der Klinik „bulky disease“ = „voluminöse Erkrankung“ genannt. Es muss sich um ein nodales, aggressives Non-Hodgkin-Lymphom handeln. Da gibt es die chronischen leukämischen B-ZellLymphome, Burkitt-Lymphome (sehr schnell wachsend, immer Nekrosen, hier im Präparat keine Nekrosen), und das Mantel-Zell-Lymphom, um das es sich hier handelt. Diese Mantel-Zell-Lymphome sind wirklich aggressiv und bisweilen nicht therapierbar. Extranodale Lymphome: MALT-Lymphome etwa im Magen sind sehr häufig mit Helicobacter besiedelt... lässt es sich nachweisen, behandelt man einfach erstmal mit Antibiotika, womit man schon etwa 70% der Tumoren vollständig heilen kann. Das nächste Präparat zeigt eine Milz mit landkartenartigen Infiltraten mit hämorrhagischem Randsaum = anämischer Infarkt in der Milz mit mehreren Nekrosen. Das kam von Thromben, die sich im Herz bildeten und ausgeschwemmt wurden. Zusätzlich hatte der Patient nämlich an der Mithralklappe Vegetationen, sprich er hatte eine akute Endokarditis. Gynäkologische Pathologie Ovarialtumore: Tumoren etwa am Ovar werden meist sehr spät erkannt, da sie fast nie Frühymptome verursachen. Wenn man allerdings danach sucht, lassen sie sich normalerweise etwa im Ultraschall leicht erkennen. Das erste Präparat zeigt ein Ovar mit multiplen, unterschiedlich großen Zysten, die prall elastisch mit klarer Flüssigkeit gefüllt sind. Die Oberfläche ist glatt und spiegelnd, das normale Stroma kaum noch zu finden. Es handelt sich um ein Cystadenom (laut Pschyrembel Kystadenom), das bei Nachweis epithelialer Atypien ohne invasives Wachstum als „Boderline-Tumor“, eine Art Carcinoma in situ des Ovars, bezeichnet wird, ansonsten handelt es sich erstmal um einen benignen Vorgang mit guter Prognose. Das nächste Präparat zeigt wieder ein massiv vergrößertes Ovar, diesmal allerdings nicht weiß und glatt, sondern braun und knotig. Die Oberfläche ist allerdings noch unauffällig, also spiegelnd, es wachsen noch keine Mesothelzellen / Tumorzellen auf der Kapsel. Im Inneren zeigen sich auch einige Zysten, gleichzeitig aber auch viel solides Gewebe mit knotigen Strukturen und wahrscheinlich Nekrosen. Da die Kapsel noch intakt ist, ist das Risiko einer Peritonealkarzinose noch klein. Die gleichen Tumoren, die im Inneren des Ovars wachsen können, können auch auf der Oberfläche wachsen, wobei die Oberfläche dann natürlich nicht mehr glatt und spiegelnd ist. Beim nächsten Präparat handelt es sich um ein tumordurchsetztes Omentum majus; der Tumor ging vom Ovar aus (Stadium pT 3). Die Schnittfläche des Omentum ist gelb-braun, unregelmäßig, sehr fest, jedenfalls nicht so, wie man es von Fettgewebe erwartet. Keimstrangstromatumore des Ovars: Das Präparat ist etwa zwei Zentimeter im Durchmesser, recht kugelförmig, glatt begrenzt, die Oberfläche glatt und spiegelnd, die Schnittfläche regelmäßig, weiß, sehr hart. Das Ding war glaub ein Fibrom mit Thekazellen oder so. Das nächste Präparat ist grauschwarz und sehr groß, enthält Ovar, Tube und Fimbrientrichter. Es sieht nach einem hämorrhagischen Infarkt aus, der venöse Abfluss wurde also behindert. Wahrscheinlich kam es dazu durch eine Stieldrehung, die der vorhandene große Tumor durch seine Größe und sein Gewicht begünstigt. Es handelt sich beim Tumor auch um ein Fibrom des Ovars, nur deutlich größer. Nächstes Präparat: Ein etwas vergrößertes Ovar mit angehängter Tube, innen drei größere Zysten Die Oberfläche ist relativ glatt und spiegelnd, aber unregelmäßig und weist stellenweise membranartige Beläge auf. Histologisch handelt es sich wieder um ein Zystadenom, entscheidend für die OP waren aber die Veränderungen in der Serosa der Tube, die auf eine Peritonitis hinweisen. Zwischen Ovar und Tube ist ein Hohlraum mit innen lappenförmigen bis zottigen Ablagerungen, bei denen es sich um Eiter handelt. Es lag also ein Abszess zwischen Ovar und Tube vor, der entfernt wurde. Nächstes Präparat: Eine Uterushälfte mit einem Teil eines Intrauterinpessars. Um das Pessar sieht man entzündliche Veränderungen, es handelte sich um eine aufsteigende Entzündung von der Spirale ausgehend mit Tuboovarialabszess, weshalb die OP erfolgen musste. Im nächsten Präparat sieht man Haare und Talg, also Epithel mit Hautanhangsgebilden, es handelt sich um ein Ovarialteratom. Das Teratom ist der häufigste Keimzelltumor und der häufigste Ovarialtumor im Kindesalter. Zusammenfassend gibt es drei Arten von Tumoren am Ovar: - Epitheliale Tumoren (Adenomkarzinome) - Keimstrangstromatumoren (1/3 der Fälle Hormonproduktion) - Keimzelltumoren (häufigster Tumor Teratom) Epitheliale Tumoren: Der häufigste Ovarialtumor überhaupt ist das Adenokystom, das meist benigne ist. Keimstrang-Stroma-Tumoren: Leydig-Zell-Tumoren und Thekazelltumoren, die häufig durch Hormonproduktion auffallen. Granulosa- / Thekazelltumoren produzieren oft Östrogene, was z.B. bei Kindern zur Pubertas praecox führt. Sertoli- / Leydigzell-Tumoren (Androblastome) produzieren Androgene, was zur Virilisierung bei den betroffenen Frauen führt. Keimzell-Tumoren: In reifen Teratomen findet sich so ziemlich alles, wie Haut, Darm, Hirn, Schilddrüsengewebe, Trachealwand, Nerven, Knorpel, Knochenmark usw. Ovarial-Metastasen: Machen etwa 10% aller Ovarialtumoren aus, man spricht von Krukenbergtumoren. Das sind meist intraabdominelle Primärtumoren, die quasi Abtropfmetastasen bilden und an der tiefsten Stelle der Bauchhöhle, eben am Ovar oder Uterus, eine Metastase bilden, die häufig auch die Kapsel durchbricht. Uterustumoren: Das nächste Präparat zeigt einen gut abgegrenzten Tumor in der Mitte des Korpus (im Cavum uteri), der von einer Pseudokapsel umgeben ist. Der Uterus ist noch normal groß, das Myometrium ist an den Stellen des verdrängenden Wachstums dünner, es handelt sich um ein Leiomyom. Nächstes Präparat: Ein Polyp ragt vom Corpus in den Zervix hinein, es handelt sich aber wieder um ein Leiomyom. Nächstes: Ein Uterus myomatosus, von multiplen Myomen stark vergrößert und kaum noch als Uterus erkennbar, da er auch deutlich verformt ist. Das Leiomyom ist der häufigste Tumor des Uterus und einer der häufigsten Tumoren der Frau überhaupt. Wir kommen zu den Neubildungen des Endometriums: In diesem Präparat eines normal großen Uterus bemerkt man Unregelmäßigkeiten im Fundusbereich, die aussehen wie eine Endometriumhyperplasie (z.B. glandulär-zystische Hyperplasie), da das Endometrium bis weit in den Myometriumbereich hinein verdickt ist. In diesem Fall handelt es sich aber um einen Tumor des Endometriums, der das Myometrium bis zur Hälfte infiltriert. Die Eindringtiefe ist deswegen von Bedeutung, weil sich entsprechend das Tumorstadium ändert. Knapp die Hälfte der Myometriumsdicke infiltriert = Stadium 1b Im nächsten Präparat sieht man einen deutlich vergrößerten Uterus, der fast komplett aus einem Endometriumtumor besteht, der in die Zervix einwächst. Er zerfällt bereits ausgedehnt nekrotisch und hat natürlich zu starken Blutungsstörungen geführt. Bei Blutungsstörungen allgemein führt man eine fraktionierte Abrasio durch, d.h. man nimmt durch eine Kürettage zuerst eine Gewebeprobe der Zervixschleimhaut, dann vom Endometrium, um nachher unterscheiden zu können, ob der Tumor nur im Cavum oder auch schon im Zervix nachweisbar ist. Der größte Risikofaktor für die Entstehung des Korpuskarzinoms ist die Stimulierung mit Östrogen. Das letzte Präparat enthält einen derben Tumor im Myometriumbereich, was für Faserreichtum und ein Ausgehen vom Myometrium spricht; es ist dann auch ein Leiomyosarkom, also ein maligner Tumor des glatten Muskelgewebes im Myometrium. Lebererkrankungen Es werden wieder jede Menge Präparate mit Leberzirrhose, hepatozellulärem Karzinom (HCC) und Metastasen eines Dickdarmtumors präsentiert, die ich jetzt nicht alle genau beschreiben will. Auf jeden Fall muss bei einer Leberzirrhose die ganze Leber knotig verändert sein; wenn noch gesundes Leberparenchym vorhanden ist, muss es sich bei den Knoten um etwas anderes handelt, etwa Metastasen oder ein multifokales HCC. Hepatitis B (vor allem sexuell übertragbar, 10% Chronifizierungsrate) oder C (70-80% Chronifizierungsrate) kommt es oft zu einer chronischen Entzündung, die entweder akut (chronisch-aggressiv) oder chronisch-persistierend (auf Portalfelder beschränkt) sein kann. Dann sehn wir noch ein Präparat mit einer Art muzinöser Zyste (Operationsresektat) in der Leber. Es handelt sich um einen Echinococcus (Gattung der Cestodes), eine Zyste durch Hundebandwürmer. Fuchsbandwürmer bilden keine einzelnen Zysten, sondern multifokale, verzweigte Zysten oft ohne richtige Abkapselung, außerdem wachsen diese destruierend. Zysten von Hunde- oder Fuchsbandwürmern können sich im ganzen Körper absiedeln, häufig in Lunge, Leber oder, wenn man Pech hat, im Gehirn. Dann wird noch ein Pankreaskarzinom gezeigt und ein Dickdarm mit angehängtem Omentum majus, das mit Metastasen eines muzinösen Adenokarzinoms durchsetzt ist (weil das Omentum so dick und massiv wird, nennt sich das dann „omental cake“). Schließlich gibts noch eine gesunde Gallenblase, deren Mucosa gelb und samtartig ist, und danach eine krankhafte Gallenblase zum Vergleich, deren Mucosa zerfurcht, hart (darunterliegende Fibrose) und schwarz-grünlich ist. Außerdem ist sie brüchig und ulzeriert → akute, schwere, hämorrhagische Cholezystitis mit ausgeprägter Fibrose. Mehrlingsschwangerschaften Das erste Präparat wurde als Einlingsschwangerschaft eingeliefert, man findet aber zwei Eihüllen und einen zweiten, unauffälligen kleinen Fötus, der etwa 5cm lang ist. Die Frage bei Mehrlingsschwangerschaften ist, wie viele Plazentae und Chorien es gibt. Lernziele: - Häufigkeit - Arten von Zwillingsschwangerschaften - Komplikationen: vorzeitige Lösung, Nabelschnurkomplikationen, TTTS (twin-twin transfusion syndrome) - Vanishing Foetus - Foetus papyraceus - Akardius Zum feto-fetalen Transfusionssyndrom kommt es, wenn beide Zwillinge Anastomosen untereinander haben und damit Blutaustausch stattfindet. Man injiziert zum Nachweis Farbstoff in eine Nabelschnurvene; wenn der Farbstoff bis in eine andere Nabelschnur fließt (aufschneiden), ist das Transfusionssyndrom bewiesen. Nächster Fall: Wir haben eine monochoriale Plazenta mit drei Eihüllen, eine Nabelschnur ist sehr dünn und das zugehörige Kind ist abgeplattet und nur 22,5g schwer, die anderen beiden wiegen 495 bzw. 345g. Beim größten Kind findet sich ein Perikarderguss, keine Fehlbildungen. Beim zweitgrößten fallen eine Reihe von interessanten Dingen auf. Die Lungen sind hypotrophiert und es gibt gelbe, prominente, dreieckige Bereiche, die nicht durchblutet und relativ fest sind. Es handelt sich um Nekrosen, Lungeninfarkte. Die Nieren sind fast nicht vorhanden, man sieht praktisch nur Nebennieren. Die ableitenden Harnwege sind aber völlig normal, das heißt, die Nieren müssen einmal normal vorhanden gewesen sein, sich aber zurückgebildet haben, was auch auf lange zurückliegende Infarkte zurückzuführen ist. Es kam also zu einer Embolisierung in den zweiten Fetus hinein aus dem abgestorbenen dritten. Das dritte Kind muss in der 11. Schwangerschaftswoche abgestorben sein, die größeren zwei sind 5 bzw. 8 Minuten nach der Entbindung gestorben. Am Plazentapräparat sieht man ein retroplazentäres Hämatom, typisches Korrelat einer vorzeitigen Plazentalösung. Außerdem finden sich neutrophile Granulozyten im mikroskopischen Präparat (Chorioangionitis). Wie oft passiert denn sowas, dass man eine unbemerkte Mehrlingsschwangerschaft vorliegt bzw. Mehrlingsschwangerschaften sich reduzieren auf Einlings- oder Zwillingsschwangerschaften? In einem weiteren gezeigten Präparat sieht man eine Zwillingsschwangerschaft, die in Wirklichkeit eine Vierlingsschwangerschaft war (es waren noch zwei kleine, abgestorbene Foeten vorhanden). Tatsächlich passiert so etwas in 60-70% der Schwangerschaften! Zwillinge können diamniotisch-dichoriatisch, diplazentär, diamniotisch-monochoriatisch und monoamniotisch-monochoriatisch (eineiig) oder diamniotisch-dichoriatisch bzw. diplazentär (zweieiig) vorliegen. Bedeutung einer Zwillingsschwangerschaft: - erhöhter Anteil der Frühgeborenen: 40-65% der Zwillinge sind Frühgeborenen - fetale Wachstumsretardierung - Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie erhöhte Frequenz um ca. 30% - Abortrate und perinatale Mortalität: 3-13fach höheres Risiko, dass ein oder beide Kinder intrauterin versterben - Todesursachen: chronisches fetofetale Transfusion und akute fetofetale Transfusion Gefäßanastomosen: = Anastomosen zwischen den beiden Zwillingskreisläufen - auf der Chorionplatte - innerhalb des Zottenwerkes Es gibt arterioarterielle, arteriovenöse und venovenöse Anastomosen. In 40% der Fälle bestehen mehrere Arten von Anastomosen. Sie resultieren in einer Unterversorgung des Donators und eine Überversorgung des Akzeptors (nicht immer, aber wenn einer dominant wird). Klinisch auffallend sind - Akzeptor groß, Donator klein - Herzinsuffizienz mit Cardiomegalie beim Akzeptor - mehr Fruchtwasser im Amnion des Akzeptors (Polyhydramnion beim Akzeptor, Anhydramnion beim Donator), dadurch wird der Donator zusammengequetscht und an die Wand geklebt. - Es kann sich ein Fetus papyraceus bilden (bei frühfetalem chronischem fetofetalem Transfusionssyndrom): Intrauterin mumifizierter Fetus ohne Zeichen der Mazeration, durch Zwillingsfrucht plattgedrückt und in der Eihaut des zweiten Fetus liegend. - Es kann sich ein Acardius (= kein Herz) bilden (bei frühembryonalem chronischem fetofetalem Transfusionssyndrom): Nicht lebensfähiger (siamesischer) Zwilling ohne eigenes Herz, häufig weitere frühembryonale Störungen. Es kann auch ein Acardius Acranius (= kein Kopf) vorliegen, wenn der gesamte Oberkörper fehlt. - bei später Manifestation eines chronischen fetofetalen Transfusionssyndroms kommt es zur Hypotrophie des Donators. Twin reverse arterial perfusion (TRAP): Damit erklärt man, wie ein Acardius zu Stande kommt. Die Nabelschnurarterie des fehlgebildeten Kindes wird revers durchblutet, d.h. anstatt vom Kind weg wird sie zum Kind hin durchblutet. Dieses Blut kommt aus einer Nabelarterie des anderen Kindes. Die untere Körperhälfte wird somit ganz gut perfundiert, die oberen Anteile allerdings nicht, da sie keine direkte Verbindung zur Nabelschnurarterie haben (nur übers Herz).
