Trugbild ADHS
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Trugbild ADHS Krankheitsbegriff, Differentialdiagnosen und Therapie Dr. Robert Thill-Heusbourg Facharzt für Neurologie Zusatzbezeichnung Sportmedizin ÖÄK-Diplom für Psychotherapeutische Medizin Einleitung „Man soll die Dinge nicht so tragisch nehmen, wie sie sind“ Karl Valentin Gesundheit ist ein Zustand des völligen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens, und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit. Definition der WHO Laut verschiedenen Studien geben ca 30% der FitnessStudio-Benutzer Besucher in Deutschland den Gebrauch von verbotenen Doping-Substanzen (Anabolika u.a.) zu. « Macht die Gesellschaft wieder sauber, dann wird es auch der Sport sein. » Willy Daume Es kann keine gesunde Schule in einer kranken Gesellschaft geben. Neurologische Therapie “Neuro-Enhancement” “Kognitives Enhancement” « Ein neues Zeitalter sehen manche Beobachter heraufdämmern: Neuro-Enhancement, das Tunen von Psyche, Gedächtnis und Intellekt, werde bald alltäglich sein. » Ulrich Bahnsen Bauteile für die Seele Die Zeit, Nr.34, 16.8.2007 …pharmakologische Lernturbos, Psychopillen, Gedächtnispillen, Gedächtnisbooster, Modedrogen…etc « Schon jetzt fürchten allerdings Fachleute, dass die Hirnkrücke für Kranke zum Accessoire der Gesunden werden könnte. » Ulrich Bahnsen Bauteile für die Seele Die Zeit Nr. 34 16.8.2007 Ist der Geist bloß Biologie? Ulrich Bahnsen Bauteile für die Seele Die Zeit, Nr.34, 16.8.2007 Es gibt seit Jahren einen Wettkampf darum, wer den menschlichen Geist erklären darf – die Neurowissenschaftler, die Kognitionsforscher oder die Psychologen. Thomas Metzinger Universität Mainz Ultimately, all psychologic disturbances reflect specific alterations in neuronal and synaptic function. And insofar as psychotherapy works, it works by acting on brain functions, not on single synapses, but on synapses nevertheless. (…) As a result, when I speak to someone and he or she listens to me, we not only make eye contact and voice contact but the action of the neuronal machinery in my brain is having a direct and, I hope, longlasting effect on the neuronal machinery in his or her brain, and vice versa. Indeed, I would argue that it is only insofar as our words produce changes in each other’s brains that psychotherapeutic intervention produces changes in patients’ minds. From this perspective the biologic and psychologic approaches are joined. Eric Kandel (1979) Columbia University « All mental processes, even the most complex psychological processes, derive from operations of the brain. » Eric Kandel, MD, 1998 Bildunterschrift « Where is my stimulant? » BMJ 2004; 329, 907-908 Use of stimulants for attention deficit hyperactivity disorder David Coghill « Akut » 2007 Die Zahl derer, die durch zu viele Informationen nicht mehr informiert sind, wächst. Rudolf Augstein At last month’s meeting of the pediatric committee, APA director of Research Darrel Regier, M.D., M.P.H., urged members of the committee and FDA officials “to pursue the original objectives of (Drug Safety and Risk Management) panel and avoid the use of black-box warnings as expressions of FDA consultant personal opinions about the most appropriate prevalence and treated prevalence rates as the basis for allegations of inappropriate prescribing.” Overstated warnings not backed up by hard data could result in limiting access to the medications, Regier continued, a risk that is “clearly heightened when the FDA is asked to use nonresearch standards for warnings and also finds itself pressured from individuals and organizations that deny the very existence of mental disorders…,” Regier concluded, “The plural of anecdote is not data.” Psychiatric News April 21, 2006 (American Psychiatric Association) Kriterien wissenschaftlichen Arbeitens (nach Galileo Galilei, 1564-1642) - Reproduzierbarkeit - Quantifizierbarkeit - Analysierbarkeit Krankheitsbegriff Psychiatrie allgemein Tabuzone Gehirn Krankheit : (engl.) disease, illness ; Erkrankung, Nosos, Pathos, Morbus ; 1. Störung der Lebensvorgänge in Organen oder im gesamten Organismus mit der Folge von subjektiv empfundenen bzw. objektiv feststellbaren körperlichen, geistigen bzw. seelischen Veränderungen. 2. In der Rechssprechung des Bundessozialgerichts der Zustand von Regelwidrigkeit im Ablauf der Lebensvorgänge, der Krankenpflege und Therapie erfordert und aus dem eine berufsspezifische erhebliche Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit resultiert. 3. Begriffl. Bezeichnung für eine definierbare Einheit typischer ätiologischer, morphologischer , symptomatischer, nosologisch beschreibbarer Erscheinungen, die als eine bestehende Erkrankung verstanden wird. Pschyrembel Klinisches Wörterbuch Syndrom : (mitlaufend, begleitend) n : (engl) syndrome ; Symptomenkomplex ; Gruppe von Krankheitszeichen, die für ein bestehendes Krankheitsbild mit meist uneinheitlicher oder unbekannter Ätiologie bzw. Pathogenese charakteristisch sind. Pschyrembel Klinisches Wörterbuch Krankheitsbegriffe kategorial: krank oder nicht krank dimensional: Normbeurteilung (wo beginnt das Krankhafte?) « …Lebensschwache, Dauerkranke, Irre und Krüppel… » Der Krankheitsbegriff als -Schutz -Rechtsquelle Schutz vor Diskriminierung Recht auf Asyl Asyl ([a’zy:l] n.; -s,-e) 1 Freistätte, ZufluchtsOrt (für Verfolgte); politisches – Obdach für polit. Flüchtlinge; um – bitten, nachsuchen 2 Heim, Obdach (für Obdachlose); jmdm. - gewähren [ < grch. Asylon ,,unberaubt, unverletzt’’ ; zu a ... ,,nicht’’ + sylan ,,berauben’’] Schutz vor der Ausgliederung aus der Gesellschaft aus der Schule aus der Familie Recht auf Differenzierung in der Gesellschaft in der Schule in der Familie Recht auf Diagnostik -psychologisch/psychometrisch -pädagogisch -psycho-motorisch -medizinisch Recht auf Behandlung Recht auf Kostenübernahme der Behandlung durch die Krankenkasse Krankeitsbegriff ADHS Medienkampagne zu ADHS und/oder Ritalin ⇒anti-psychiatrische Bewegung „Überragende Ärzte verhindern Krankheit, mittelmässige heilen noch nicht ausgebrochene Krankheiten, unbedeutende Ärzte behandeln bereits bestehende Krankheiten.“ Chinesisches Sprichwort « ADHS ist kein Hirngespinst » Mars di Bartolomeo 14.10.2005 ADHS Symposium Luxemburg « ADHS ist ein Hirngespinst. » (im 2. Sinn) Mars di Bartolomeo 14.10.2005 ADHS Symposium Luxemburg Das Gehirn ist ein Organ wie alle anderen Organe auch. Gesundheit ist ein Zustand des völligen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens, und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit. Definition der WHO Die Gesellschaft schafft die Bedingungen, unter denen die Kinder ein hyperaktives Benehmen zeigen. H. Remschmidt, (Aachen 4/02) ADHS ist eine Anpassungsstörung C. Neuhaus (Aachen 4/02) • Man kann autistische Verhaltensweisen aufweisen, ohne dass man an Autismus leidet. • Man kann in seinem Gefühls-und Geistesleben gespalten sein, ohne dass man an Schizophrenie leidet. • Man kann depressive Verstimmungen erleben, ohne dass man an Depressionen leidet. • Man kann unaufmerksam sein, ohne an einer Aufmerksamkeitsstörung zu leiden. • Man kann tag- träumen, ohne an einer Aufmerksamkeitsstörung zu leiden. • Man kann sich wild, impulsiv und unkontrolliert benehmen, ohne an einer Hyperaktivitätsstörung zu leiden. aber: Autismus Schizophrenie Depressionen ADHS u.a. sind eine Realität, mit der wir uns auseinandersetzen müssen, weil Millionen von Menschen ein Leben lang darunter leiden und in ihren täglichen Lebensvollzügen dadurch schwer und auf Dauer behindert sind. Introduction à la Loi de 2005 sur l’accessibilité pour les personnes handicapées de l’Ontario (LAPHO) Qu’entend-on par « handicap »? La LAPHO utilise la définition du terme « handicap » donnée dans le Code des droits de la personne de l’Ontario. Cette définition inclut le handicap physique, intellectuel et d’apprentissage, de même que les troubles du psychisme. Un handicap peut être visible ou invisible. Qu’entend-on par obstacle? Un obstacle est toute chose qui empêche une personne handicapée de participer pleinement à la vie de la société en raison de son handicap. Un obstacle peut être visible ou invisible. Citons comme exemple de handicap visible un bâtiment comportant des marches, mais pas de rampe d’accès. Quant aux obstacles invisibles, il peut s’agir, par exemple, d’une politique qui impose un délai de temps pour un test d’emploi ou pour des possibilités de formation ou de promotion ASSOZIIERTE PROBLEME BZW. BEHINDERUNGEN I - intellektueller Entwicklungsrückstand - Störungen der grob- und feinmotorischen Koordination und der sensorischen Integration - sozialer Entwicklungsrückstand - Schulversagen - Lernstörungen - Sprach- und Sprechentwicklungsstörungen - Gestörtes regelbestimmtes Verhalten (Disziplin) - Gestörte Internalisierung der Sprache (Selbst-Reflexion) - Grössere Schwankungen im Leistungsspektrum - Gestörtes Zeitgefühl ASSOZIIERTE PROBLEME BZW. BEHINDERUNGEN II - Gestörte emotionale Selbstkontrolle - Gefühl der kognitiven und moralischen Minderwertigkeit - Motivationsdefizit - Höheres Unfall-Risiko - Verkehrsdelikte (18 % gegen 5 %) - Physische Gewalttaten und Delinquenz (20 % gegen 5 %) - Schulverweis - Schwierigkeiten in der Ausbildung und am Arbeitsplatz Delinquente Jugendliche Rössler 2001 -921 Delinquente aus Jugendvollzugsanstalt Ergebnisse: -ADHS bei 35% der Raubdelinquenten -ADHS bei 31 % der sexualdelinquenten -ADHS bei 22 % der Tötungsdelinquenten Delinquente Jugendliche Rössler 2001 Das Risiko für eine Delinquenz bei kindlicher ADHS ist im Jugendalter um das 5,98-fache erhöht Risikogruppen Schwere Adipositas bei Frauen: -46 % haben eine ADHS (Altfas 2002) Schlussfolgerung für die Versicherungsmedizin Bei dieser Krankheitsgruppe werden mehr oder weniger starke psychische Irritationen sicherlich lebenslang gefunden werden. Die ADS-Erkrankung des Erwachsenen ist aber zu wenig erforscht, um hier genaue Zahlen nennen zu können. In der Berufsunfähigkeits- und Erwerbsunfähigkeits-Versicherung muss mit einer dauernden Minderung der Belastbarkeit bis in das Erwachsenenalter gerechnet werden. Zunehmend wird die Symptomatik im Erwachsenenalter beobachtet und als Krankheit erforscht. Weitere Zahlen stehen zur Zeit noch nicht zur Verfügung, werden aber in den nächsten Monaten erwartet. Daher sollten bei stärkerer Ausprägung des Krankheitsbildes psychische Erkrankungen ausgeschlossen werden oder höhere Zuschläge erhoben werden. Dies hat zur Zeit eine große Bedeutung für die Kinderversicherung mit einem Einschluss der Minderung der Erwerbsfähigkeit. Aber auch im Erwachsenenalter werden wir zunehmend mit diesem Krankheitsbegriff konfrontiert werden, und in den BU- und EU-Produkten – wie oben erwähnt – reagieren müssen. Für die Lebensversicherung können verbleibende Depressionen und soziale Phobien als relevantes Risiko angesehen werden. Marlies Ostermann-Myrau Ärztliche Direktorin General/Cologne Re RPaktuell Sonderausgabe 2001 3 (Info-Brief der General Re Corporation für Risikoprüfer) Teufelskreise Engelskreise ADHS im Erwachsenenalter -ca 3,5 % aller Erwachsenen (gegenüber 5-10 % der Kinder) -bis zu 1/3 der Erkrankungen des Kindesalters dauern bis ins Erwachsenenalter an -ein weiteres 1/3 hat Symptome, ohne aber alle Kriterien zu erfüllen -geringere Dominanz des männlichen Geschlechts als im Kindesalter ADHS im Erwachsenen-Alter Über 50 % der Erwachsenen mit ADHS zeigen weitere psychiatrische Erkrankungen,d.h.Ko-Morbidität -dissoziale Persönlichkeitsentwicklung (besonders bei Männern) -Borderline-Persönlichkeitsstörung (besonders bei Frauen) -Substanzabsusus (Alkohol, Drogen) -depressive Störungen -bipolare affektive Störungen -Angststörungen -somatoforme Störungen -Tic-Störungen B. Herpertz-Dahlmann (Aachen 04/02) Erwachsene mit ADHS Nur die, welche nicht so stark betroffen sind, haben eine Chance auf Behandlung. ⇒ alle anderen sind im sozialen Abseits verschwunden (Alkohol, Drogen, Kriminalität), wo niemand ihnen mehr glauben wird, dass primär bei ihnen eine ADHS-Problematik bestanden haben könnte. ⇒ die meisten der erwachsenen Patienten, welche in der Praxis gesehen werden, haben eine Form der Kompensation ihrer Störung gefunden Öffentlicher Einführungsvortrag am 13.10.2005 Ist ADHS eine Krankheit? Implikationen für Schule und Gesellschaft Internationales Symposium vom 13.-15. Oktober 2005 „Allen Gewalten zum Trotz sich erhalten“ ADHS im Lebenslauf Prof. Dr. med. A. Warnke Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der Universität Würzburg Wir sprechen von Krankheit, wenn eine körperliche oder seelische Beeinträchtigung so schwerwiegend ist, dass ein Kind oder Jugendlicher der Bewältigung von alters- und entwicklungsangemessenen Lebensaufgaben nicht nachkommen kann und dadurch seelisches und körperliches Leid von Behandlungsrelevanz entsteht. Neben dem subjektiven Leidensdruck können auch der Leidensdruck von Bezugspersonen im familiären und außerfamiliären Umfeld (Kindergarten, Schule, Beruf) Anlass sein, Besonderheiten von Erleben und Verhalten eines Mitmenschen als Störung,Selbstoder Fremdgefährdung verstehen zu müssen. Das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) ist im Krankheitskatalog der Weltgesundheitsorganisation (ICD 10 der WHO) eingeordnet und definiert. Als Krankheit definiert haben die betroffenen Menschen fraglos und ohne Gutachtenverfahren Anspruch auf eine durch Krankenkassen finanzierte Diagnostik und auch Behandlung. Die von dem Störungsbild betroffenen Kinder und Jugendlichen haben eine hohe Gefährdung in ihrer sozialen Eingliederung zu scheitern, in Familie, Kindergarten, Schule und Beruf in Außenseiterpositionen zu geraten, in ihren begabungsadäquat schulischen und beruflichen Ausbildungsgängen zu scheitern; ihr Risiko in strafrechtliche Konflikte zu geraten und zu Suchtmitteln zu greifen und auch unter weiteren psychischen Störungen zu leiden, ist wesentlich erhöht. So ist nur zu gut begründet, die schwere Störung in der Aufmerksamkeitsentwicklung, der Impulskontrolle und der psychomotorischen Steuerung als Krankheit zu begreifen und den betroffenen Kindern, Jugendlichen, Erwachsenen und ihren Familien alle nur möglichen gesundheitlichen Hilfestellungen zu geben. Co-Morbidities of ADHD I ● co-morbidity is the rule, not the exception -one co-morbidity -two co-morbidities -three co-morbidities 85-100 % 65-70 % 35-50 % ● if 4 % of general population of children have ADHD ⇒ 2 % of children are severely disabled - developmental & academic problems - learning disabilities - neuro-psychiatric disorders ● ADHD is always a signal that co-morbidities must be screened for Co-Morbities of ADHD II Developmental & academic problems -reading and writing disorder: 20-50 % -mathematic disorder: 20 % -DCD (developmental coordination disorder): 50 % -DAMP = ADHD + DCD -speech and language delay 30-50 % Prof. Christopher L. Gillberg ADDISS, London, 11/02 Co-Morbidities of ADHD III Learning disabilities (LD) - mental retardation (IQ < 70): 15 % - subnormal intelligence (IQ ∼ 80): 25 % ⇒ can ADHD sometimes be “misunderstood” LD? ⇒ are we more prone to diagnose ADHD than subnormal intelligence? -academic failure: 90 % ⇒ ADHD should always be considered in cases of academic failure Prof. Christopher L. Gillberg ADDISS, London, 02/03 Co-Morbidities of ADHD IV Neuro-psychiatric disorders -Tic-disorders: 20-40 % ⇒ could HI-subtype with family history of tics be early manifestation of TS? (ADHD-symptoms may appear several years before tics) -bipolar disorder and classic autism: 10 %? -OCD (obsessive compulsive disorder) -autism spectrum : 20 % ⇒ means that in PDD, ADHD is very common -ODD: 60 % (oppositional defiant disorder) -CD: 30 % (conduct disorder) -depression 30 % (many teenagers with depression have ADHD) -anxiety: 20 % -psychoses: 5 % -personality disorder: 40 % ⇒ probably most common adult psychiatric “misdiagnosis” -eating disorders: 5 % Prof. Christopher L. Gillberg ADDISS, London, 02/03 ADHS ist keine harmlose Störung ⇒ chronische lebenslangeBehinderung ADHS-Kernsymptome Aufmerksamkeitsstörung als Schwierigkeit, sich anhaltend konzentrieren zu können, wenn etwas nicht attraktiv ist. Hyperaktivität als Schwierigkeit, die inneren Bewegungsimpulse beherrschen zu können. Impulsivität als Schwierigkeit, eine automatisierte „ServoVerhaltenskontrolle“ aufzubauen. Emotionale Labilität als Schwierigkeit, eine gleichmäßige Gestimmtheit mobilisieren zu können. ADHS Störung der Wahrnehmung ADHS Störung der sensorischen Integration SENSORIK Körperschema: Nahsinne -Somästhesie (Oberflächensinne, Hautsinne) -Kinästhesie (Tiefensinn bzw. Propriozeption und Gleichgewichtssinn) -Geschmackssinn Raumschema: Fernsinne -Sehsinn -Hörsinn -Geruchssinn Körperschema und Raumschema → Körper-im-Raum-Schema ADHS Störung der zentralen motorischen Koordination -Feinmotorik -Grobmotorik -Gleichgewicht E.Dupré: La débilité motrice dans ses rapports avec la débilité mentale (Nantes, 1909) J. de Ajuriaguerra: Le problème de la débilité motrice (Paris 1948) ADHS Konstitutionelle Dysregulation der autonomen Selbststeuerungsprozesse. Schlaf-Wach-Regulierung Thermoregulierung Hunger-Durst-Bedürfnis Nähe-Distanz-Regulierung Herz-Kreislauf Wahrnehmungsstörungen Eltern/Lehrer/Ärzte : « Hie kann, mee hie wëllt nët ». Kind : « Ech wëll, mee ech kann nët ». oder Eltern/Lehrer/Ärzte : Kind : « Hie wëllt, mee hie kann nët ». « Ech kann, mee ech wëll nët ». Auch Eltern, Lehrer und Ärzte können an Wahrnehmensstörungen vielfältiger Ätiologie und Ausprägung leiden ICD-10 und DSM IV Alle Symptome müssen folgende Kriterien erfüllen: - schwerwiegend - chronisch - behindernd - in wechselnden Situationen vorhanden “Herr Doktor, mein Magen tut mir weh, die Leber ist geschwollen, die Füsse wollen nicht so recht, das Kopfweh hört nicht mehr auf, und wenn ich von mir selbst reden darf: Ich fühle mich auch nicht wohl.„ Karl Valentin „Nihil est in intellectu quod non fuerat in sensibus.„ (Nichts ist im Verstand, was nicht vorher in den Sinnen war.) John Locke (1632-1704) Biologische Basis der ADHS Forschungsergebnisse Neurogenetik Neuroimaging Neurophysiologie Neuropsychopharmakologie Behandlungsergebnisse Dopamin > Noradrenalin Familiäre Transmission -Familiäre Häufung Eltern von ADHS-Kindern haben ein höheres Risiko, an ADHS zu leiden. Kinder von ADHS-Eltern haben ein höheres Risiko, an ADHS zu leiden (57% erkrankt). Der adulte ADHS-Typ hat eine hohe Erblichkeit. -Beteiligung multipler Gene z.B. Variante des D4 Dopamin-Rezeptor-Gens -Zusammenspiel genetischer Einflüsse und Umweltfaktoren Genetik Brustkrebs Asthma Schizophrenie ADHS 0,3 0,4 0,7 0,8 (d.h. wenn beide Eltern ADHS haben, werden 80 % ihrer Kinder ADHS haben) ⇒durchschnittlicher genetischer Beitrag bei ADHS nach Zwillingsstudien Ursachen (Hypothesen) Neurobiologische Faktoren Frontalhirn-Dysfunktion (Inhibition, exekutive Funktionen) Stammganglien-Dysfunktion (Hyperaktivität) Neurotransmitter-Ungleichgewicht (Dopamin, Noradrenalin, Serotonin, Glutamat) Genetische Faktoren keine chromosomalen Abweichungen kein einheitliches Störungsbild Familienstudien (50-80 %iges Risiko für Nachkommen) Jungen mit ADHS: bei 45 % aller Elternpaare ist mindestens ein Elternteil betroffen Mädchen mit ADHS: bei 63 % aller Elternpaare ist mindestens ein Elternteil betroffen Kind ohne ADHD: bei 3 % aller Elternteile ist mindestens ein Elternteil betroffen Adoptionsstudien Zwillingsstudien (81 % Konkordanz für eineiige Zwillinge, 29 % Konkordanz für zweieiige Zwillinge) DNA-Analysen (dopaminerges, serotonerges und adrenerges System) „Gene fahren also nicht auf Autopilot, sondern sie gleichen einem Klavier, auf dessen Tasten zahlreiche Signalstoffe spielen. Die Fachleute sprechen von Genregulation. In den letzten Jahren konnte nachgewiesen werden, dass nicht nur Ernährung und Umwelt Einfluss auf die Genregulation haben, sondern auch das, was wir in zwischenmenschlichen Beziehungen erleben. Die stärkste „Droge“ für den Menschen ist der andere Mensch.“ Joachim Bauer, Medizinprofessor am Universitätsklinikum Freiburg mit Forschungsschwerpunkt Neurobiologie und Psychosomatik (Furche Nr 18/3.5.2007) Psycho-soziale Faktoren haben neurobiologische Folgen ⇒ erfahrungs- bzw. nutzungsabhängige Plastizität („experience- dependent-plasticity“) des sich entwickelnden Gehirns ⇒ auch zwischenmenschliche Erfahrungen werden als Veränderungen der neuronalen Matrix im Gehirn verankert „neurons that fire together wire together“ „After leaving this lecture, your brain and its synapses will no longer be the same as before“ (Eric Kandel) Pathophysiologie der unipolaren Depression -genetische Einflüsse -biochemische Veränderungen -entwicklungsbedingte Ereignisse → einige multifaktorielle Störungen resultieren nicht aus genetischen Variationen vieler Gene mit nur geringem Effekt, sondern aus Variationen weniger Gene, deren Effekte abhängig sind vom Auftreten bestimmter UmweltFaktoren. Caspi et al (2003, Science, 301:386-389) Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HT gene „Dunedin Multidisciplinary Health and Development”-Studie COMMON ENVIRONMENTAL ASSOCIATIONS pregnancy -nicotine, alcohol, anticonvulsants, cocaine,heroine -lead, mercury -hypothyroidism -anxiety -stress, infections, toxaemia, ADH perinatal low, birth weight, orphanage, perinatal care infancy attachment problems, neglect, injury Prof. Eric Taylor ADDISS London November 2002 Biologische Befunde Bildgebung - Reduzierter Glucosemetabolismus präfrontal - Frontale Störung einschließlich ihrer subkortikalen Verbindungen und rechtshirnige Beteiligung - Verminderte dopaminerge Aktivität präfrontal ⇒ Dopaminerge Funktionsstörung beim Erwachsenen ausschließlich frontal? Noxen -Nikotin intrauterin : gesicherte Datenlage -Nahrungsmittelzusätze? -Konservierungsmittel? Food Additives Associated with Hyperactivity in Children Common food additives may cause hyperactivity in children in the general population, according to a study published online in Lancet. In a randomized crossover trial, 137 three-year-olds and 130 eight- or nine-yearolds consumed daily drinks of placebo, mix A (sodium benzoate and artificial food coloring), or mix B (similar to mix A, but with additional food coloring) for 6 weeks. Hyperactivity was evaluated using teacher and parent ratings, direct observation, and a computerized test. Compared with placebo in adjusted analyses, mix A was associated with elevated hyperactivity scores among three-year-olds, while mix B was associated with elevated scores among eight- or nine-year-olds. The authors write, "These findings show that adverse effects are not just seen in children with extreme hyperactivity (ie, ADHD), but can also be seen in the general population and across the range of severities of hyperactivity." Lancet online september 2007 Geschichte Heinrich Hoffmann 1809-1894 Schriftsteller, Arzt und 1851-1888 Direktor der städtischen Nervenheilanstalt in Frankfurt am Main, an der er als erster eine besondere Abteilung für psychisch abnorme Kinder einrichtete. “Der Struwwelpeter” (1845) George Frederick Still 1868 – 1941 Goulstonian Lectures (1902) -first description: series of 23 children -diminished moral control -passionateness (extreme tempers) -spiteful ⇒ key explanatory ideas: -inhibitory volition impaired, not influenced by punishment; lack of sustained attention -occurs in normal families -family histories positive in 17/20 -physical anomalies frequent Prof. Eric Taylor ADDISS London November 2002 George Frederick Still 1868 – 1941 Goulstonian Lectures (1902) key question: “Can diminished moral control (∗) be a pathological state?” ∗ ⇒ “the control of action in conformity with the idea of the good of all” it requires: - cognitive appreciation of demands - moral consciousness (reasoning) - inhibitory volition Prof. Eric Taylor ADDISS London November 2002 GESCHICHTE 1844 Heinrich Hoffmann Die Geschichte vom Zappel-Philipp 1875 Hermann Lahr „Über den Einfluss der Schule zur Verhinderung von Geistesstörungen " 1902 George Frederic Still - Mutmassungen über eine " biologische Basis für unkontrolliertes Verhalten " - " Ererbte Bereitschaft für moralische Verderbtheit " 1908 Alfred Tredgold "minimal brain damage" 1934 Eugène Kahn hyperaktives, impulsgetriebenes, moralisch unreifes Verhalten der von ihnen behandelten Opfer der Encephalitis-Epidemie 1917 /1918 biologisch bedingt GESCHICHTE 1937 Charles Bradley Erfolge beim Einsatz von Benzedrin, einem Stimulans, zur Behandlung verhaltensgestörter Kinder, welche an den Spätfolgen einer Encephalitis litten 1941 Synthese von Methylphenidat (Ritalin) " Substitutionsbehandlung " (Dopamin- Analogon) 1947 Strauss " Minimal brain damage " versus " Minimal cerebral dysfunction " 1957 Maurice Laufer "hyperkinetisches Syndrom" (Funktionsstörung im Thalamus) Hyperaktivität als eine Verhaltensstörung, welche eine organische Ursache haben konnte, jedoch auch ohne diese vorkommen könnte GESCHICHTE 1968 DSM II - "hyperkinetic reaction of childhood disorder" - grosse Diskrepanz zwischen Nordamerika und Europa (Prävalenz, Diagnose, Therapie) - Stimulantien-Therapie anerkannt 1975 - "Mythos" Hyperaktivität - Umwelt-Gifte-Hypothese - Diät-Therapie - Verhaltenstherapie - breite Akzeptanz der Lehrer- und ElternFragebögen (Conners) - Psycho-Physiologie - Erwachsenen-ADHD 1978 ICD-9 "Aufmerksamkeitsstörung +/- Hyperaktivität„ 1980 DSM III "attention-deficit disorder (ADD)" (with or without hyperactivity) (+ H / - H) 1987 DSM III-R ADD/-H wird nicht mehr anerkannt ( ausschliesslich ADHD - Eltern-Training - Lehrer-Training - Eltern-Initiativen - Scientology-Kampagne gegen Stimulantien-Therapie - multimodales Therapie-Konzept GESCHICHTE 1990 Alan Zametkin PET-Studie: Stoffwechsel im Frontalhirn bei ADHD-Erwachsenen vermindert 1992 ICD-10 "Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeits- 1994 DSM IV ADD/-H wieder anerkannt 1996 Castellanos - MRT-Studie: Frontalhirn-Striatum-Netzwerk bei ADHD-Kindern verkleinert - Adoptionsstudien - Zwillingsstudien - DNA-Analysen 1997 Russel Barkley störung" "response-inhibition-deficit"-Konzept (ADHD nicht durch eine Aufmerksamkeits-störung, sondern durch ein Reaktionshemmungsdefizit ausgelöst) 1998 Alan Zametkin PET-Studie: Dopamin-Aktivität ist im präfrontalen Kortex bei ADHDErwachsenen vermindert 2003 Atomoxetine (Strattera): selektiver Noradrenalin-Reuptake-Hemmer Diagnose Journal of Attention Disorders, Vol. 11, No. 2, 106-113 (2007) DOI: 10.1177/1087054707300094 © 2007 SAGE Publications Evaluating the Evidence For and Against the Overdiagnosis of ADHD Mark J. Sciutto, PhD Muhlenberg College, Pennsylvania, [email protected] Miriam Eisenberg Muhlenberg College, Pennsylvania Objective: According to the DSM-IV TR, approximately 3 to 7% of school-age children meet the criteria for ADHD. However, there is a common conception that ADHD is overdiagnosed. The purpose of this article is to evaluate the evidence for and against overdiagnosis. Method: Recent prevalence studies and research on factors affecting diagnostic accuracy were reviewed. For ADHD to be overdiagnosed, the rate of false positives (i.e., children inappropriately diagnosed with ADHD) must substantially exceed the number of false negatives (children with ADHD who are not identified or diagnosed). Results and Conclusion: Based on the review of prevalence studies and research on the diagnostic process, there does not appear to be sufficient justification for the conclusion that ADHD is systematically overdiagnosed. Yet, this conclusion is generally not reflected in public perceptions or media coverage of ADHD. Potential explanations for the persistence of the belief in the overdiagnosis of ADHD are offered. (J. of Att. Dis. 2007; 11(2) 106-113) Diagnostischer Prozess Lebensgeschichte DIAGNOSTISCHER PROZESS - Fragebogen: biographische Daten, Schulanamnese, Sozialanamnese, Familienund Eigenanamnese, bereits durchgeführte Untersuchungen und Behandlungen - Elterngespräch: offen und strukturiert/ Fragebogen - Kindgespräch: offen und strukturiert/Fragebogen - Lehrergespräch: offen und strukturiert/Fragebogen - Medizinische Anamnese - Körperliche/klinische Untersuchungen (allgemein-pädiatrisch, neurologisch) - Paraklinische Untersuchungen (Labor, EEG, Frühe Akustisch evozierte Potentiale, Schädel-CT u.a.) - Psychologische und psychometrische Exploration - Abschliessendes Synthesegespräch Aufmerksamkeit 3 ARTEN DES SCHULVERSAGENS 1. schlechte Noten 2. genügende Noten – inoffiziellesProgramm réduit 3. genügende Noten – Hausaufgaben dauern täglich 4 Stunden Diagnose-Weg I. Verdacht II. Screening (DSM IV, ICD 10, Conners) III. Untersuchungen: -medizinisch -psychiatrisch -neurologisch IV. Multiaxiale Diagnostik in 6 Achsen V. Therapie-Indikation H. Remschmidt (Aachen 4/02) IV. Multiaxiale Diagnostik in 6 Achsen 1.Achse: klinisch-psychiatrisches Syndrom 2.Achse: umschriebene Entwickungsstörungen (Sprechen, Sprache, Motorik, schulische Fertigkeiten, etc.) 3.Achse: Intelligenzniveau 4.Achse: körperliche Symptomatik (z.B. Tics, epileptische Anfälle, Eßstörungen, Enuresis, etc.) 5.Achse: abnorme psychosoziale Umstände 6.Achse: Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung in 4 Bereichen ⇒ sechsteilige Diagnose H. Remschmidt (Aachen 04/02) Psychometrie →Noo-Psyche: geistig/kognitives Profil →Thymo-Psyche: emotional/affektives Profil Bei jedem Schulversagen muss das Vorliegen von einer intellektuellen Minder- oder Hochbegabung, ADHS beziehungsweise einer anderen behandlungsrelevanten Krankheit ausgeschlossen werden. ADHS im Erwachsenenalter Symptome: • • • • Aufmerksamkeitsdefizit Impulsivität Hyperaktivität affektive Instabilität ADHS im Erwachsenenalter Diagnostik: Die Diagnose einer ADHS im Erwachsenen-Alter setzt eine entsprechende Störung in der Kindheit voraus • Fragebögen: -Wender Utah Rating-Scale (WURS) -Brown ADD Scales -The Conners Adult ADHD Rating Scale • Eigen- und Fremdanamnese • Neuro-psychologische Test-Batterie B. Herpertz-Dahlmann (Aachen 04/02) ADHS im Erwachsenenalter • Bei Erwachsenen dominieren Probleme in der kognitiven Kontrolle und weniger in der motorischen Kontrolle • dopaminerge Funktionsstörung ausschließlich frontal (weniger Basalganglien) • ⇒ fundamentale Störung kognitiver Funktionen KOMPLEXITÄT DER DIAGNOSE-FINDUNG 1. alle Symptome sind unspezifisch und, für sich allein genommen, normale Komponenten der menschlichen Natur 2. viele der Einzelsymptome kommen auch bei anderen psychischen und geistigen Störungen vor 3. ADHD ist kein Alles- oder Nichts-Zustand, sondern das extreme Ende einer normalen Kurve Es gibt weder apparative Untersuchungen, noch Labortests oder psychometrische Tests, welche für die Diagnose ADDH spezifisch sind; diese Untersuchungen dienen zur Stützung der klinisch gestellten Diagnose (Psychometrie) bzw. zum Ausschluss anderer Erkrankungen (Labor, EEG, Schädel-CT, Frühe Akustisch Evozierte Potentiale, u.a.) Differentialdiagnose „ ADHD-Muster “ Bei jedem anhaltenden Mißverhältnis zwischen gestelltem Anspruch und eigenem Leistungs-Potential → „ erlernte Hilflosigkeit “ „Der Schein trügt, wenn er falsch ist.“ Dieses hintergründige Motto von Dagobert Duck soll uns im Zusammenhang mit ADHS daran erinnern, dass ein Symptom-Muster noch kein hinreichender Beleg für das Vorliegen einer Krankheit ist, da die zugrunde liegenden Definitionen eben keinem kategorialen, sondern einem dimensionalen Krankheitsbegriff entsprechen. Wir unterscheiden bei ADHS idiopathische beziehungsweise genetische Formen, bei denen Umwelt- und Erziehungsfaktoren eine modulierende Rolle spielen, von symptomatischen Formen, welche im Rahmen von zerebralen Entwicklungsstörungen auftreten und über die ursprünglichen Definitionen von ICD-10 und DSM-IV hinausgehen. Differentialdiagnosen zu ADHD Störungen mit Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit - Das " lebhafte " oder " turbulente " Kind - Angststörungen - Affektive Störungen - Anpassungsstörungen - Schizophrenie - tiefgreifende Entwicklungsstörungen - Medikamenten-Nebenwirkung (zB Cortison) - Medikamenten/Drogen-Missbrauch - Schilddrüsen-Über/Unterfunktion, GRTH - Erschöpfungszustände im Rahmen somatischer Erkrankungen OPHTHALMOLOGISCHE ERKRANKUNGEN MIT ASSOZIIERTER AUFMERKSAMKEITSSTÖRUNG - Sehschwäche - Schielen - Hornhautverkrümmungen - zentrale Sehstörungen HNO-Erkrankungen mit assoziierter Aufmerksamkeitsstörung - chronische Mittelohr-Entzündungen - Schwerhörigkeit - Störungen der auditiven Diskrimination - zentrale Fehlhörigkeit - Sprachentwicklungsstörungen Epilepsie Epilesie und ADHS ● Kinder mit idiopatischer Epilepsie haben ein deutlich erhöhtes Risiko, an ADHS (vorwiegend ADS-H) zu erkranken. ● Kinder mit idiopatischer Epilepsie: -geringerer Schulerfolg -niedrigere Schulabschlüsse -schlechtere soziale Integration ⇒durch gleichzeitig vorliegende Lernstörung ohne oder bei/durch ADHS Im Rahmen einer Vielzahl neurologischer oder psychiatrischer Krankheitsbilder treten ADHS-Symptome auf, die oft in den Hintergrund treten, wenn die Grundkrankheit behandelt wird. Viele Kinder mit Epilepsie erfüllen einerseits scheinbar alle Kriterien für ADHS und haben andererseits ein deutlich erhöhtes Risiko, an ADHS zu erkranken. Nur eine differenzierte neurologische und elektroencephalographische Exploration kann die Diagnose einer Absencen-Epilepsie oder einer oft verkannten kognitiven Epilepsie ausschließen. Absencen : - « Ereignis » -in der 1:1 - Situation unbeeinflusst -manchmal motorische Begleitphänomene -Amnesie -Dauer : Sekunden Träumerei: - « Zustand » -in der 1:1 - Situation gebessert -keine motorischen Begleitphänomene -keine Amnesie -Dauer : Minuten verträumt Absencen transitory cognitive impairment (TCI) History -EEG events can occur without simultaneous clinical manifestations: “larval”, “subclinical”, “interictal” -by use of a simple reaction-time task during EEG recording Schwab showed 1939, that apparently subclinical discharges can be accompanied by decrements in cognitive function -“transitory cognitive impairment“ (TCI) described by Aarts et al. (1984) and found in about 50% of the patients investigated -the paradox of a clinical event occurring during a subclinical discharge is avoided by the pragmatic approach of operationally defining subclinical events as those that cannot be detected by normal methods of clinical observation Binnie CD, 2003 Kognitive EpilepsieI 1.Viele Kinder mit einer Absencen-E pilepsie erfüllen alle DS M IVKriterien für ADHS-H ⇒ ohne genaue neurologische Abklärung m it EE G (Standard/Schlaf/24 S tunden) ist ein Auss chluss dies er Diagnose nicht m öglich 2. Viele Kinder mit einer Absencen-Epilepsie leiden –auch bei gut eingestellter Epileps ie- an Konzentrations- und Aufmerksam keitss törungen sowie an Wahrnehm ungsstörungen im auditiven und visuellen/ räum lichen Bereich ⇒ Co-Morbidität von ADHD und Absencen-Epileps ie ist häufig Kognitive EpilepsieII Renzo Guerrini (München 6/03) ? “Cognitive im pairm ent with sub-clinical interictal electroencephalographic abnormalities”: -is it correct to call them “interictal”? -are they ictal to higher cortical functions? -should we therefore treat them? ? “silent/sub-clinical” may be called “unrecognized/underevaluated” ? importance of psychometric/neuropsychological evaluation NARCOLEPSY Children - excessive day-time sleepiness - cataplexy (sudden loss of muscle tone) - hypnagogic hallucinations - sleep paralysis - day-dreaming - poor school performance - inattentiveness - irritability - overactivity - aggressive behaviour - depressive mood - learning disability cave/ DD: ADHD Obstructive Sleep Apnea Syndrome Children - labored breathing - sleep apnea /hypopnea - obstruction of the upper airway during sleep (adeno-tonsillar hypertrophy) - continuous snoring - bedwetting - excessive daytime sleepiness/hyperactivity - poor school performance - irritability - overactivity - inattentiveness - growth retardation/obesity cave/ DD: ADHD Viele dieser Differentialdiagnosen können auch als assoziierte Störungen zeitgleich mit ADHS vorliegen, wobei circa die Hälfte der betroffenen Kinder durch mehrfache Ko-Morbiditäten oder Teilleistungsstörungen schwer behindert ist. Die Verdachtsdiagnose ADHS ist somit immer ein Signal, dass nach weiteren Störungen gezielt gesucht werden muss. Therapie Was den ADS-Kindern gut tut, schadet allen anderen Kindern nicht. Hans Biegert Bad Boll, 02/03 « Du musst dein Leben ändern » THERAPIE 1. Elternberatung und Elterntraining 2. Lehrerberatung und Lehrertraining 3. Medikamentöse Therapie 4. Psychologische Begleitung / Psychotherapie 5. Psychomotorische/ergotherapeutische Rehabilitation 6. Sensorische Integrationstherapie 7. Orthopädagogische Massnahmen Therapieziele Das Kind / der Jugendliche / der Erwachsene wird kompetent im Umgang mit seinem Wahrnehmungsstil / seinem Verhalten – das Umfeld kompetent im Umgang mit ihm. -Erkennen der Leistungsinseln der Kompetenz -ressourcen-orientierte Interventionen -funktionelles Verstehen der Symptomatik: nicht dagegen kämpfen, sondern lernen, damit umzugehen -Coaching -Warme Empathie Therapienotwendigkeit (nach Dr. J. Krause) .Drohender Verlust des Arbeitsplatzes .Angst, wegen innerer Unruhe verrückt zu werden .Tiefe Depression, extreme Antriebslosigkeit .Ständig gespannte Ärgerlichkeit, die zu gesellschaftlicher Isolation führt .Dauerhafte motorische Unruhe .Übermäßiger Alkohol- und Nikotin- und/oder Cannabiskonsum .Verlust der Fähigkeit, das Alltagsleben zu organisieren .Das Gefühl, allen Geräuschen ausgeliefert zu sein .Extreme Sensationslust, die zur Selbstgefährdung führt .Permanente Angst, keinen Durchblick mehr zu haben oder unter abruptem Abbruch der Konzentration zu leiden. MEDIKAMENTÖSE BEHANDLUNG - Substanzen, welche regulierend in das der Störung zugrunde liegende Ungleichgewicht im Stirnhirn eingreifen (" Substitutionsbehandlung ") - jede Behandlung ist symptomatisch - keine Heilung, die die Ursache der Störung beseitigt SUBSTITUTIONS-THERAPIEN -Diabetes mellitus – Insulin -Diabetes insipidus – Antidiuretisches Hormon -Morbus Parkinson – Dopamin -Morbus Alzheimer – Acetylcholin -Migräne -Serotonin -Depressionen/Schizophrenie–Serotonin, Noradrenalin, Dopamin, usw. -ADHS- Methylphenidat (Dopamin, Noradrenalin) -ADHS- Atomoxetin (Noradrenalin) → d.h. angenommenen defizienten hormonalen Regelkreisen werden von aussen die fehlenden oder verminderten Hormone bzw. Neurotransmitter zugeführt → keine Heilung, aber Funktionsverbesserung Ein Medikament, von dem behauptet wird, dass es keine Nebenwirkungen habe, ist stark verdächtig darauf, auch keine Hauptwirkung zu haben. Gustav Kuschinsky ENTSCHEIDUNGSKRITERIEN FÜR EINE STIMULANTIEN-THERAPIE: 1. Wurde das Kind ausreichend körperlich und psychisch aufgeklärt? 2. Wie alt ist das Kind? 3. Welche anderen Therapie-Versuche wurden unternommen? 4. Wie ist der Schweregrad der Symptome? 5. Wie ist die finanzielle Belastbarkeit der Familie? 6. Sind die Eltern als Therapie-Supervisoren geeignet? 7. Wie ist die Haltung der Eltern zur Pharmakotherapie? 8. Gibt es in der Familie Alkohol- oder Drogenmissbrauch? 9. Gibt es beim Kind Hinweise auf Tics, Psychosen oder Denkstörungen? 10. Gibt es beim Kind Hinweise auf extreme Ängstlichkeit oder psychosomatische Störungen? 11. Hat der Arzt genug Zeit zum Therapie-Monitoring? 12. Was denkt das Kind über die medikamentöse Behandlung und Alternativen? 13. Nimmt das Kind an Leistungssportarten teil, wo Doping-Kontrollen vorgeschrieben sind? 14. Will der ältere Jugendliche sich um Aufnahme in die Armee bewerben? ZNS-Stimulantien Pharmakologische Wirkung: - Ausgleich auf Neurotransmitter-Ebene, vor allem Katecholamine betreffend (Mittelhirn-Stammganglien-Frontalhirn) Pharmakokinetik: - Dextro-Amphetamin: SPS 2-3 h., HWZ: 4-6 h - Methyl-Phenidat: SPS: 1,5 - 2,5 h., HWZ 2- 3 h. - Pemoline: SPS 2-4 h., HWZ 7-8 h. ZNS-STIMULANTIEN - Dextro-Amphetamin (Dexedrine) - Methylphenidat (Ritalin) - Pemoline (Stimul) - Amphetamin/Dextro-Amphetamine (Adderall) Stimulantien-Therapie Es geht nicht in erster Linie darum, Zeit zu gewinnen, sondern der Zeit mehr Qualität zu geben. Methylphenidat-Retard-Präparate Vorteile: Fluktuationen ↓ Compliance ↑ Nebenwirkungen ↓ Dosis ↓ Einnahmefehler ↓ Mißbrauchsgefahr ↓ Schutz der Privatsphäre in Schule und Beruf ↑ Dosierung von Methylphenidat (Ritalin) 0,3 - 1 mg pro kg Körpergewicht pro Tag in 2-3 Einzeldosen (im Durchschnitt 2-4 Tabletten/Tag) täglich ohne Unterbrechung « Je schlechter die Lehrer kooperieren, desto mehr Ritalin brauchen wir. » Manfred Döpfner 2004 Dosierung von Methylphenidat (Concerta) 0,3 - 1 mg pro kg Körpergewicht pro Tag in 1 Einzeldosis morgens täglich ohne Unterbrechung Nebenwirkungen der Stimulantien-Therapie: Grosse therapeutische Breite (100 : 1) Häufige Nebenwirkungen (harmlos, kurzfristig und reversibel): - Appetitlosigkeit, Übelkeit, Schlaflosigkeit, Gewichtsverlust, Steigerung der Herzfrequenz, „subdepressive“ Verstimmung Seltene und dosisabhängige Nebenwirkungen: - Tics - Verhaltens-Rebound-Phänomen - Über-Fokussierung/ Aufmerksamkeitseinengung - Einschränkung pro-sozialen Verhaltens - Psychose - Blutbild-Veränderungen - Leberparenchym-Schädigung (Pemoline-Stimul) RELATIVE KONTRAINDIKATIONEN ZUR STIMULANTIENTHERAPIE: - Alter unter 4 Jahren - Tics - Gilles-de-la-Tourette-Syndrom - Psychose - Angststörungen - Epilepsie - Arterieller Hypertonus - Kardiovaskuläre Erkrankungen - Therapie mit MAO-Hemmern BEENDIGUNG DER STIMULANTIEN-THERAPIE: - wenn sie nicht länger notwendig scheint - jährlich für kurze Zeit (Therapiepause: 2-14 Tage) Atomoxétine efficace dans le cortex préfrontal Executive function in prefrontal cortex • Concentration • Working memory • Selfcontrol • Planning of activities Modulating neurotransmitters are noradrenaline and dopamine Biederman and Spencer 1999 Dosierung von Atomoxetine (Strattera) 0,5 - 1 mg pro kg Körpergewicht pro Tag in 1 Einzeldosis morgens oder abends täglich ohne Unterbrechung KOMBINATIONSTHERAPIE Stimulantien-Atomoxetine: Bei koexistierenden affektiven oder aggressiven/antisozialen Störungen Stimulantien-Antidepressiva: Bei sozial hochgradig behindernder Enuresis oder koexistierenden affektiven Störungen Stimulantien/Clonidin: Bei ko-assoziierten Verhaltensstörungen bzw. Tic-Störungen mit extremer Hyperaktivität/Impulsivität inklusive Schlafstörungen ANTIDEPRESSIVA-THERAPIE 1. Trizyklische Antidepressiva (Imipramin, Desipramin, Nortryptilin) - Wiederaufnahmehemmung für Noradrenalin und Serotonin - Besserung der affektiven Komponente und der Verhaltensstörung - Weniger wirksam bezüglich der Aufmerksamkeits- und der Wahrnehmungsstörung 2. Bupropion Dopamin-Agonist, Noradrenalin-Agonist 3. Monoamino-Oxidase-Hemmer (zB Moclobemid, Selegilin) - Diät notwendig, vielfältige Arneimittel-Interaktionen 4. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Fluvoxamin) - wenig gesicherte Daten 5. Venlafaxin - Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer 6. Mirtazapin - Serotonin/Noradrenalin- Agonist ANDERE MEDIKAMENTÖSE THERAPIEVERSUCHE Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Atomoxetin Bluthochdruckmittel (Antihypertensiva) - Clonidin - Guanfacin - Betablocker Antiepileptika - Carbamazepin Antipsychotika: (Neuroleptika:Thioridazin, Chlorpromazin, Haloperidol) - Gilles-de-la-Tourette-Syndrom - Tic-Erkrankung KONSEQUENZEN EINER NICHT-BEHANDLUNG Geringes Selbstwertgefühl ("dummes, schlechtes und/ oder böses Kind") Schulversagen Gesellschaftliches/soziales Versagen Entwicklung von antisozialem/ delinquentem Verhalten und Drogen-Missbrauch im späteren Verlauf ADHS nicht zu behandeln ist sehr teuer. UNWIRKSAME THERAPIEN - Diät - Kinesiologie - Horch-Therapie nach Tomatis - Bachblüten - u.a. Ritalin- und Suchtentwicklung In den 60 Jahren Praxis der Stimulantien-Therapie ist kein einziger Fall von Suchtentwicklung beschrieben. Medikamente führen dann zur Suchtentwicklung, wenn sie ohne ärztliche Aufsicht eingenommen werden, um Änderungen im Leben zu ersetzen oder zu vermeiden anstatt diese zu unterstützen. Ausnahmen: -möglich bei Fehlindikation -möglich (aber noch nicht bewiesen) bei Beginn im höheren Lebensalter ⇒Risiko/Nutzen-Abwägung spricht trotzdem meistens für die Stimulatien-Therapie Huss M., Lehmkuhl U. (2002) Methylphenidate and substance abuse: a review of pharmacology, animal and clinical studies Journal of Attention disorders 6,53-59 215 Patienten mit ADHS-Diagnose im Kindesalter Nachuntersuchung 10 Jahre später Urinscreening auf substanzbezogene Störungen MPH-Behandlung in der Kindheit reduzierte signifikant das Risiko eines Suchtmittel-Konsums im Erwachsenenalter - Metaanalyse (Wilens et al, 2003, Pediatrics): Bestätigung dieser Resultate in 6 Langzeit Untersuchungen Ritalin ist kein Ersatz für fehlende Entscheidungen, oft aber die neurochemische Voraussetzung, welche Verhaltungsänderungen und nichtmedikamentöse Therapiemassnahmen erst ermöglicht. ⇒ das Medikament eröffnet eine Chance, die genutzt werden muß Bildunterschrift « Where is my stimulant? » BMJ 2004; 329, 907-908 Use of stimulants for attention deficit hyperactivity disorder David Coghill KONSEQUENZEN EINER NICHT-BEHANDLUNG -Geringes Selbstwertgefühl („dummes, schlechtes und/oder böses Kind“) -Schulversagen -Gesellschaftliches/soziales Versagen -Entwicklung von antisozialem/delinquentem Verhalten und Drogenmissbrauch im späteren Verlauf (lineare Korrelation zwischen Dauer der Ritalin-Behandlung und dem verminderten Risiko einer Suchtentwicklung) Konzept der „ERLERNTEN HILFLOSIGKEIT“ (Seligman) →generalisierte Erwartung der Nicht-Kontrollierbarkeit von Ereignissen →Einstellung, nichts mehr ändern zu können →Einstellung, nichts mehr ändern zu wollen →Resignation →Depression Der Spiegel Nr.32, 6.8.2007 Does medication change the developing brain of children in pre-school age ? ⇒ yes, but towards the normal range Robert Doyle/Peter Hill London, ADDISS, 11/02 At last month’s meeting of the pediatric committee, APA director of Research Darrel Regier, M.D., M.P.H., urged members of the committee and FDA officials “to pursue the original objectives of (Drug Safety and Risk Management) panel and avoid the use of black-box warnings as expressions of FDA consultant personal opinions about the most appropriate prevalence and treated prevalence rates as the basis for allegations of inappropriate prescribing.” Overstated warnings not backed up by hard data could result in limiting access to the medications, Regier continued, a risk that is “clearly heightened when the FDA is asked to use nonresearch standards for warnings and also finds itself pressured from individuals and organizations that deny the very existence of mental disorders…,” Regier concluded, “The plural of anecdote is not data.” Psychiatric News April 21, 2006 (American Psychiatric Association) Statistische Notizen I Anzahl der mit Stimulantien (Methylphenidat) behandelten Kinder von 1990 bis 1999 Am Beispiel Deutschland: 1990: 1999: 1500 Kinder mit Methylphenidat behandelt 42000 Kinder mit Methylphenidat behandelt ⇒ X Faktor 28 = zwischen 6. und 9. Lebensjahr -2,4 % der Jungen -0,6 % der Mädchen Med Line Veröffentlichungen zu ADHD 1970 2000 0,06 % aller Veröffentlichungen 1,09 % aller Veröffentlichungen ⇒ X Faktor 18 nach Lehmkuhl/Remschmidt (Aachen/ 04/02) Statistische Notizen II Anzahl der mit Stimulantien (Methylphenidat) behandelten Kinder Luxemburg (2001) Schüler-Gesamtzahl zwischen 6. und 19. Lebensjahr: 71 949 davon mit Methylphenidat behandelt zwischen dem 5. und 19. Lebensjahr: 774 ⇒ entspricht 1,1 % der Gesamtzahl ⇒entspricht 21,5 % der ADHS-Kinder (nach dem Durchschnittswert epidemiologischer Studien leiden ca. 5 % aller Kinder und Jugendlichen an einer Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitäts-störung) Deutschland (2000) Schüler-Gesamtzahl zwischen 6. und 18. Lebensjahr : 10 911 605 davon mit Methylphenidat behandelt : 47 333 ⇒ entspricht 0,4 % der Gesamtzahl ⇒ entspricht 8,7 % der ADHS-Kinder d.h. nach wie vor inadäquate therapeutische Versorgung (Unterversorgung) der ADHS-Kinder und Jugendlichen Therapieziel: Normalisierung Grundsatz der Entwicklungs-rehabilitation: „spätestens sofort“ « Handle stets so, dass Du die Anzahl der Möglichkeiten erweiterst. » (Ethischer Imperativ systemischen Denkens) Heinz von Foerster Die Pharmakotherapie steht bei schwerer ADHS an der Basis der nicht-medikamentösen Therapien und oft macht sie diese erst möglich (wie auch in anderen Bereichen der Psychiatrie und Neurologie) Aber: Ritalin ist kein Ersatz für eine korrekte Schulorientierung. Resultate: 73-77 % der behandelten Kinder zeigen eine Verbesserung: - Verhalten und Emotionen - Wahrnehmung, Lernen, Schulleistungen - Soziale Interaktionen „Zënter datt ech Ritalin huelen, kann den Här Lehrer vill besser erklären.“ “Ech huelen dat Medikament, ech mierke keng Wirkung, mee ménger Fra geet et vun Dag zu Dag besser” Schlussfolgerungen 0-THERAPIE ist nicht 0-RISIKO Es gehört nicht zu den Wahlmöglichkeiten der Eltern, sondern zu ihren Pflichten, ihr Kind vor einer gravierenden Fehlentwicklung zu schützen. Es gehört nicht zu den Wahlmöglichkeiten der Ärzte, Lehrer, Erzieher, Schulpsychologen und Sozialarbeiter, sondern zu ihren Pflichten, sich über ein häufiges Störungsbild und über die Behandlung zu informieren, bevor sie sich als vermeintliche Autoritäten zu Stellungnahmen hinreissen lassen, die das Leben eines Kindes oder Jugendlichen mit ADHS zerstören können. Die Mutter hat (fast) immer recht (wenn sie sich Sorgen macht) Der Lehrer hat (fast) immer recht (wenn er sich Sorgen macht) Der Psychologe… “Achte auf Deine Gedanken; sie sind der Anfang deiner Taten” (Chinesisches Sprichwort) « Car rater sa vie est un droit inaliénable ». (Amélie Poulin) Aufmerksamkeit If I didn't believe it, I wouldn't have seen it. Yogi B. Das Auge sieht, was es sucht. Max Slevogt ubi amor, ibi oculus Augustinus In einem kleinen Experimentalfilm der späten siebziger Jahre, dessen Titel und dessen Regisseur ich leider vergessen habe, sah man einen Förster durch sein Revier laufen und „Der Wald ist nur ein Vorwand! Der Wald ist nur ein Vorwand!“ brüllen. Die Zeit / 4.7.1986
