Nierentransplantation beim Hepatitis B/C und HIV positiven Patienten
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Nierentransplantation beim Hepatitis B/C oder HIV positiven Patienten Prof. Dr. med. Bernd Krüger V. Medizinische Klinik (Nephrologie, Hypertensiologie, Endokrinologie, Diabetologie, Rheumatologie) & Transplantationszentrum Universitätsmedizin Mannheim Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg Agenda Hepatitis C Hepatitis B HIV Epidemiologie Einfluss auf Überleben und Transplantatoutcome Therapieoptionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda Hepatitis C Epidemiologie HCV – Einfluss auf Überleben und Transplantatoutcome HCV – Therapieoptionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda Hepatitis C Epidemiologie HCV – Einfluss auf Überleben und Transplantatoutcome HCV – Therapieoptionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Epidemiologie - Prävalenz weltweit ca. 130–170 Mio. chronisch mit HCV infiziert (2-3% der Bev.) jährlich ca. 3–4 Mio. Neuinfektionen in Europa ca. 2-5 Mio. HCV-positiv Risikopopulationen i. v.-Drogenabusus (bis zu 90% pos. nach mehrjährigem Abusus) (Dialysepatienten) Blut/Blutprodukte ohne Testung auf HCV Prävalenz in Deutschland ca. 2.4 % (CI: 2.0 - 2.8) CDC website: modified from Mohd Hanafiah Ket al. Hepatology 2013; 57:1333–1342 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Epidemiologie - Genotypen Deutschland 3% 0.2% 26% 7% 64% Messina JP et al. Hepatology 2015; 61: 77-87 Hüppe D et al. Z Gastroenterol 2008; 46: 34-44 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Epidemiologie - Prävalenz an Dialyse mittlere Prävalenz (DOPPS 1998-2001) 13.5% (2.6%-22.9% ) Mittel-/Nordeuropa < 5% Südeuropa/USA ca. 10% Entwicklungsländer ca. 10%-70% multizentrische Studie in Frankreich (2010) Prävalenz 7.7% Inzidenz 0.05%/Jahr Prävalenz/Inzidenz über die letzten Jahre rückläufig aktuell nosokomiale Infektion häufigste Ursache Fissell R. et al. Kidney Int 2004; 65: 2335-2342 Fabrizi F. et al., ISRN Nephrology 2013, Article ID 159760 Sauné K et al. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 2309-2315 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda Hepatitis C Epidemiologie HCV – Einfluss auf Überleben und Transplantatoutcome HCV – Therapieoptionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda Hepatitis C Epidemiologie HCV – Einfluss auf Überleben und Transplantatoutcome HCV – Therapieoptionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Fragen Transplantation möglich - nötig? Therapie Ja oder Nein? Während Dialyse oder nach Transplantation? B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Vergleich Dialyse vs. Transplant Metaanalyse von 9 Studien, Ingsathit et al. 2013 Σ=1734 Ingsathit A. et al. Transplantation 2013; 15: 943-948 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Vergleich Dialyse vs. Transplant Metaanalyse von 9 Studien, Ingsathit et al. 2013 1734 Patienten Tod nach 5 Jahren RR 2.19 (1.50–3.20), p=0.004 Ingsathit A. et al. Transplantation 2013; 15: 943-948 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Status und Überleben nach Transplant Metaanalyse (8 Studien, n=6365), Fabrizi et al. häufigste Todesursachen • Infektionen • Lebererkrankungen • Kardiovaskuläre Erkrankungen • Post-transplant Diabetes mellitus • Malignome adjusted death rate 1.79 (1.57-2.03) Fabrizi F. et al. Am J Transplant 2005; 5: 1452-1461 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Status und Überleben nach Transplant Metaanalyse (8 Studien, n=6365), Fabrizi et al. häufigste Ursachen für graft loss • akute Rejektionen • HCV-induzierte GN adjusted graft loss rate 1.56 (1.35-1.80) Fabrizi F. et al. Am J Transplant 2005; 5: 1452-1461 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Fragen Transplantation möglich - nötig? Therapie Ja oder Nein? Während Dialyse oder nach Transplantation? B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Therapie ja oder nein? - Gesamtmortalität abhängig von der SVR van der Meer et al. JAMA 2012; 308:2584-2593 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Therapie ja oder nein? - Risiko Leberzirrhose Lee et al. World J Gastroenterol 2014; 28:9270-9280 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Fragen Transplantation möglich - nötig? Therapie Ja oder Nein? Während Dialyse oder nach Transplantation? B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – bisherige Therapien - an Dialyse Metaanalyse Fabrizi et al. Σ=173 Fabrizi F. et al. J Viral Hepat 2012; 19: 784-791 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – bisherige Therapien - an Dialyse Metaanalyse Fabrizi et al. Therapie mit Interferon Mono Σ=100/173 (58%) Drop out Rate: 14/147 (9.5%) SVR: sustained viral response (kein Nachweis einer HCV-RNA 6 Monate nach Therapie) EVR: end-of-treatment virological response SBR: sustained biochemical response EBR: end-of-treatment biochemical response Fabrizi et al. J Viral Hepat 2012; 19: 784-791 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – bisherige Therapien - an Dialyse SVR 41% (95% CI 33-49) (IFN) 37% (95% CI, 9-77) (PEG-IFN) Therapieabbruch 26% (95% CI, 20-34) (IFN) 28% (95% CI, 12-53) (PEG-IFN) Duale Therapie mit Interferon und Ribavirin Gordon C. et al. Am J Kid Dis 2008; 51: 263-277 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Therapie an Dialyse Langzeiterfolg der antiviralen Therapie (Interferon Mono) mittleres follow-up 18 Monate (1-78) anhaltende HCV-RNA Negativität (SVR) 86-95% (follow-up 48 Monate) Gordon C E et al. CJASN 2011; 6: 2226-2234 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Therapie nach Transplantation sehr schlechte Datenlage Ribavirin mono ohne klare Effekte mittlere SVR Rate unter Interferon ca. 12% Organfunktionsverlust in ca. 1/3 der Fälle häufig irreversible oder Steroid-resistente AR hohe Rate an akuten Nierenversagen Hilfe durch neue HCV Therapeutika? Kim E. et al. Ann Hepatol 2011; 10: 5-14 Fabizi F. et al. Curr Opin Organ Transplant 2006; 11: 583-589 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – aktuelle Therapieoptionen (Auswahl) Medikament Mechanismus Metabolismus Simeprevir NS3/4A Protease-Inhibitor Biliär 91 % Renal < 1% Sofusbuvir NS5B Renal 80 % Stuhl 14 % Ledipasivir NS5A Stuhl 70% Renal < 1 % Daclatasivir NS5A Stuhl 88 % Renal 7 % (Paritaprevir/ Ritonavir/ Ombitasivir/ Dasabuvir) NS3/4A Protease-Inhibitor NS5A Stuhl > 86 % Hüsing A. et al. Int J Mol Sci 2015; 16: 18033-18053 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – aktuelle Therapieoptionen (Auswahl) - aktuelle Interferon-freie Therapie (in den USA) Regimen genotypes Dosage adjustment in CKD Data in CKD or transplant Ribavirin necessary Simeprevir Sofosbuvir 1, 4 Sofosbuvir dosing for eGFR <30 not defined No No Sofosbuvir Ribavirin 1-6 Sofosbuvir dosing for eGFR <30 not defined Limited Yes 1,4 Sofosbuvir dosing for eGFR <30 not defined No No 1 No dosage adjustment No Yes Ledipasvir Sofosbuvir Ombitasvir Paritaprevir Ritonavir Dasabuvir SVR: 60 - 100 % (ohne LZ) (36) - 99 % (mit LZ) David Del Bello et al. Kidney Int 2015; 88: 223-225 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – aktuelle Therapieoptionen bei CKD C-SURFER Therapie mit Grazoprevir und Elbasvir, Genotyp 1 116 Patienten mit CKD 4 oder 5 (76 Patienten an Dialyse) SVR12 bei 99 % mit guter Verträglichkeit (1 Relapse) Zulassung für Februar 2016 erwartet – wohl auch mit Zulassung für niereninsuffiziente Patienten (MSD) Roth D et al. Lancet 2015: 386: 1537-1545 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – aktuelle Therapieoptionen bei CKD RUBY-I Kombinationtherapie aus Paritaprevir/ Ritonavir/ Ombitasvir/ Dasabuvir mit / ohne Ribavirin, Genotyp 1a und 1b 20 Patienten with CKD 4 or 5 (14 Patienten an Dialyse) Erweiterung der Zulassung für März 2016 erwartet aktuell: Einzelfallantrag bei der Krankenkasse Pockros PJ et al. Hepatology 2015; 62: 716A-717A, Abstract 1039, AASLD B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Möglichkeiten nach Transplantation 4/20 pts KT after LT Fibrosegrad F0-F4 Genotyp 1>2 Therapie: 9 x SOF+SIM 3 x SOF+RBV 7 x LDV+SOF 1 x DCV+SOF Therapiebeginn 53-3076 days post Tx Median follow-up 259 days Sawinski D. et al. Am J Transplant 2015, epub ahead of print B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Möglichkeiten nach Transplantation 5 Pts donor HCV+ Trakroo S et al. Hepatology 2015; 62: 762A-763A, Abstract 1122, AASLD B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Behandlungsalgorithmus (nach Zulassung) Biopsy oder Fibroscan/LMS **once dosing parameters established; ***short waiting times Sawinski D. et al. Transplantation 2015, epub ahead of print B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Zusammenfassung I - HCV und Transplantation Nierentransplantation stellt die Therapie der Wahl für HCV-positive Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz dar HCV-Infektion unabhängiger Risikofaktor für Mortalität und Organverlust erhöhte Mortalität basiert auf einer höheren Rate an kardiovaskulären Erkrankungen, Infektionen und Lebererkrankungen Primäres Ziel sollte die Eradikation von HCV sein! Therapieerfolg bisher relativ gut mit Interferon (SVR 20-90%) neue Therapeutika extrem erfolgsversprechend (80-100%) vgl. SVR ca. 50-80% mit Inf+Rib Wartezeit nutzen! Therapie vor Transplantation! B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Zusammenfassung II - HCV und Transplantation aktuell Therapie nach Transplantation anstreben Interaktionen beachten! (http://www.hep-druginteractions.org) Probleme nach Transplantation Immunsuppression erhöht die HCV-Viruslast neue Therapieregime interagieren stark mit Immunsuppression! Verwendung von Nieren HCV-positiver Spendern (für HCV-positiven Empfängern) erscheint sicher im Langzeitverlauf B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda Hepatitis B Epidemiologie Einfluss auf Überleben und Transplantatoutcome Therapieoptionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis B – Epidemiologie - Prävalenz bis 10 % der Infektion enden in chronischer Form (> 6 Monate) weltweit ca. 240 Mio. (ca. 3 %) chronisch mit HBV infiziert und ca. 2 Mrd. Infektion durchgemacht Prävalenz in Deutschland ca. 0.6 % Hoch ≥ 8 % Mittel 2 - 7 % Niedrig < 2 % in Diaysepatienten 0-10 % Risikopopulationen Risiko der Reaktivierung Migrationshintergrund, Chemotherapie (insb. aus den Mittelmeeranrainern) (Immunsuppression) i. v.-Drogenabusus MSM Epidemiologisches Bulletin RKI 29. Juli 2015 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda Hepatitis B Epidemiologie Einfluss auf Überleben und Transplantatoutcome Therapieoptionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda Hepatitis B Epidemiologie Einfluss auf Überleben und Transplantatoutcome Therapieoptionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis B - Status und Überleben nach Transplant HBsAg-positive vs. HBsAg-negative patients adjusted RR (with 95% CI) of all-cause mortality Adjusted RR (95% CI) Country Reference year Lee et al 1.8 (0.9–3.4) Taiwan 2001 Chan et al 9.7 (4.7–19.9) Hong Kong 2002 Breitenfeldt et al 1.90 (1.8–1.9) Germany 2002 Morales et al 1.569 (0.7–3.1) Spain 2004 Ridruejo et al 2.50 (0.7–8.8) Argentina 2004 Aroldi et al 2.36 (1.5–3.7) Italy 2005 modified from Fabrizi F. et al. (Am J Transplant 2005) Kalia H. et al. Transplant Rev (Orlando) 2011; 25: 102-109 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis B - Status und Überleben nach Transplant HBsAg-positive vs. HBsAg-negative patients adjusted RR (with 95% CI) of graft loss Adjusted RR (95% CI) Country Reference year Hsieh et al 0.97 (0.17–5.4) Taiwan 2000 Lee et al 1.17 (0.7–3.4) Taiwan 2001 Chan et al 1.0 (NA) Hong Kong 2002 Breitenfeldt et al 1.66 (1.3–1.8) Germany 2002 Morales et al 1.13 (0.57–2.2) Spain 2004 Ridruejo et al 7.19 (2.06–25.11) Argentina 2004 Aroldi et al 1.55 (1.12–2.14) Italy 2005 modified from Fabrizi F. et al (Am J Transplant 2005) Kalia H. et al. Transplant Rev (Orlando) 2011; 25: 102-109 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda Hepatitis B Epidemiologie Einfluss auf Überleben und Transplantatoutcome Therapieoptionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda Hepatitis B Epidemiologie Einfluss auf Überleben und Transplantatoutcome Therapieoptionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis B - Therapieoptionen 6 therapeutische Optionen stehen zur Verfügung Interferon Lamivudine Adefovir Entecavir Telbivudine Tenofovir Stock P.G. et al. New Engl J Med 363:2004-14:2010 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis B - Therapieoptionen 6 therapeutische Optionen stehen zur Verfügung NUC Interferon Lamivudine Adefovir Entecavir Telbivudine Tenofovir NUC: nucleos(t)ide analogue bisher beste Ergebnisse post-transplant Stock P.G. et al. New Engl J Med 363:2004-14:2010 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis B - Behandlungsalgorithmus NUC: nucleos(t)ide analogue Cholongitas E. et al. World J Gastroenterol 2015; 14: 1738-1748 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Zusammenfassung - HBV und Transplantation Beste Therapie immer noch die Prophylaxe! Impfung möglich, ggf. wiederholen! Therapie anhand HBV-DNA und Fibrosegrad steuern! “first line therapy” mit Entecavir bei Resistenzen Adefovir, Lamivudin oder auch Tenofovir B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda Hepatitis C Hepatitis B HIV Epidemiologie Einfluss auf Überleben und Transplantatoutcome Therapieoptionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda HIV Epidemiologie HIV und CKD/ESRD HIV und Transplantation B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV – Prävalenz 0.1-0.5% HIV-Infizierte weltweit ca. 34 Mio B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV in Deutschland (08/2011) Geschätzte Zahlen in D für Ende 2012 HIV-Prävalenz HIV-Neuinfektionen Nicht-diagnostizierte HIV-Fälle CD4<200/µl bei ED B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 78.000 3.400 14.000 820 HIV in der Region (08/2011) Geschätzte Zahlen in BaWü für Ende 2012 HIV-Prävalenz HIV-Neuinfektionen Nicht-diagnostizierte HIV-Fälle CD4<200/µl bei ED B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 7.600 290 1.400 100 Agenda HIV Epidemiologie HIV und CKD/ESRD HIV und Transplantation B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda HIV Epidemiologie HIV und CKD/ESRD HIV und Transplantation B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV und CKD/ESRD - einige Fakten CKD häufig bei HIV-Patienten (bis zu 30%) assoziiert mit erhöhter Morbidität und Mortalität Ursachen der Nierenerkrankung heterogen HIV-assoziierte Nephropathie (HIVAN) Immunkomplex-GN Medikamenten-induziert Diabetes mellitus arterielle Hypertonie Risiko für AA ca. 3-6 x höher als bei Kaukasier erhöhtes Risiko für HIVAN bei AA HIVAN um ca. 38% reduziert seit Beginn HAART Bickel M. et al. HIV medicine 2013; 14: 127-135 Stock P.G. et al. New Engl J Med 2010; 363: 2004-14 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV und CKD/ESRD in Deutschland Daten aus der Frankfurt HIV Kohorte (FHC) Follow-up von 9198 Patienten zwischen 01/1989-12/2010 Bickel M. et al. HIV medicine 2013; 14: 127-135 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV und CKD/ESRD in Deutschland Daten aus der Frankfurt HIV Kohorte (FHC) Follow-up von 9198 Patienten zwischen 01/1989-12/2010 (0.22%) (0.27%) (0.39%) Bickel M. et al. HIV medicine 2013; 14: 127-135 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV und CKD/ESRD in Deutschland - Prävalenz Daten aus der Frankfurt HIV Kohorte (FHC) Follow-up von 9198 Patienten zwischen 01/1989-12/2010 mittlere Prävalenz 0.12 % (AA vs. Kaukasier 0.6 vs. 0.09%) • Anstieg von 0.08% auf 0.19% (AA: 2.6% -> 0.38%; Kaukasier: 0.05% -> 0.17%) • HBV (5, 12.2%), HCV (15, 38.5%) Vergleichbare Ergebnisse in einer europäischen Prävalenz-Studie 62306 Dialysepatienten aus verschiedenen Regionen Ost- (31.7%), Mittel- (36.6%), Nord- (17.1%), Südeuropa (12.2%), und Argentinien (2.4%) mittlere Prävalenz 0.46% (96 Dialyse, 26 transplantierte Pat.) • HBV 13 (10.7%), HCV 23 (18.9%), HBV/HCV 2 (0.2%) Bickel M. et al. HIV medicine 2013; 14: 127-135 Trullas JC et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 55: 582-589 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV und CKD/ESRD in Deutschland - Risikofaktoren Daten aus der Frankfurt HIV Kohorte (FHC) Follow-up von 9198 Patienten zwischen 01/1989-12/2010 Risikofaktoren für ESRD Bickel M. et al. HIV medicine 14:127-135: 2013 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda HIV Epidemiologie HIV und CKD/ESRD HIV und Transplantation B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Agenda HIV Epidemiologie HIV und CKD/ESRD HIV und Transplantation B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV –Transplantation Non-randomized trial, follow-up über 3 Jahre in 19 US-Zentren Einschluß von 150 HIV-infizierten Nierentransplantierten Patienten (11/2003-06/2009) Lebend- oder post mortale Nierenspende Standardimmunsuppression +/- Induktionstherapie Stock P.G. et al. New Engl J Med 363:2004-14:2010 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV –Transplantation Einschlusskriterien CD4 ≥ 200 Zellen/µl für mindestens 6 Monate neg. HIV-Viruslast (< 50 bzw. 75 Kopien/ml je nach Testsystem) stabile Therapie (HAART) in den 16 Wochen vor Transplantation Patienten erfüllten Standardkriterien der einzelnen Zentren Patienten mit stattgehabten opportunistischen Infektionen konnten eingeschlossen werden (außer PML, chronische intestinale Crytosporidiose, primäres ZNS-Lymphom, viszerales Kaposi-Sarkom) Stock P.G. et al. New Engl J Med 363:2004-14:2010 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV –Transplantation Baseline Characteristics B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV –Transplantation Immunsuppressives Schema Medikamenteninteraktion durch HAART (Inhibition von CYP P450) 28 % d. F. geringere Einnahmehäufigkeit • 15 % CsA • 31% Tacrolimus Einnahme jeden 2. oder 3. Tag B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV – Transplantation - Outcome 11 Todesfälle (8 DWFG) • 3 kardialer Ursache • 2 Sepsis • 2 Pneumonie • 2 NCC Eigenniere • 2 unbekannte Ursache 13 Organverluste • 5 chronic rejection/CAN • 3 Thrombose • 3 akute Rejektion • 1 „technische“ Ursache • 1 Nonadhärenz Stock P.G. et al. New Engl J Med 363:2004-14:2010 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV – Transplantation - Outcome 42 ACR 4 vaskuläre Rejektionen 7 ACR/vaskuläre Rejektion 4 chronische/akute Rejektion Stock P.G. et al. New Engl J Med 363:2004-14:2010 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV – Transplantation - Fazit Transplantation von HIV positiven nach sorgfältiger Auswahl möglich Patienten- und Organüberleben nahezu vergleichbar mit ECD Interaktionen von Medikamenten beachten Interaktion im Cytochrom P450 System evtl. Dosisfindung prä-Tx erhöhtes Risiko für akute Rejektionen B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Nierentransplantation beim Hepatitis B/C oder HIV positiven Patienten Prof. Dr. med. Bernd Krüger V. Medizinische Klinik (Nephrologie, Hypertensiologie, Endokrinologie, Diabetologie, Rheumatologie) & Transplantationszentrum Vielen Dank für Ihr Interesse! Universitätsklinikum Mannheim Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HCV Replikationszyklus und DAAs Receptor binding and endocytosis Transport and release Fusion and uncoating Translation and polyprotein processing NS3/4 protease inhibitors Virion assembly (+) RNA RNA replication NS5B polymerase inhibitors Nucleos(t)ide Non-nucleoside Membranou s web ~previr Telaprevir Boceprevir Simeprevir Paritaprevir/r MK-5172 Asunaprevir NS5A inhibitors ~buvir replication and assembly ~asvir Sofosbuvir Dasabuvir BMS-791325 Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir MK 8742 adapted from Manns MP et al. Nat Rev Drug Discov. 2007; 6:991-1000 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – neue Therapieoptionen - Probleme Dosisanpassung bei Immunsuppression notwendig!! http://www.hep-druginteractions.org Sawinski D. et al. Transplantation 2015, epub ahead of print B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 Hepatitis C – Möglichkeiten nach Transplantation Baseline Features & Results Mean Age 54 yrs Males 71% Ethnicity African American 64% Hispanic 36% HCV Genotype 1a 79% 1b 21% Fibrosis F1 50% F2 14% F3 36% Mean GFR 60ml/ min DDKT HCV- Donor 29% HCV+ Donor 71% Sofosbuvir + Simeprevir 7% Sofosbuvir/ Ledipasvir 28% Sofosbuvir/ Ledipasvir + RBV 64% Bhamidimarri KR et al. Hepatology 2015; 62: 776A, Abstract 1148, AASLD B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015 HIV – Transplantation - Guidelines Für HIV-positive Dialysepatienten gelten prinzipiell die gleichen Voraussetzungen für die Aufnahme auf die Transplantationswarteliste (III) HIV spezifische Einschlußkriterien (III) CD4 ≥ 200 cells/µl für mindestens 6 Monate Negative HIV-Viruslast (< 50 Kopien/ml) für mindestens 6 Monate Nachweis bzgl. Einnahme eines stabilen HAART Regimes für ≥ 6 Monate Keine AIDS definierende Erkrankungen nach Immunrekonstitution unter HAART Weitere zukünftige retro-virale Behandlungsoptionen Weitere Einschlußkritereien (III) Kein Nachweis einer Leberzirrhose in der Biopsie bei Ko-Infektion mit HBV/HCV ggf. HBV-Therapie vor Tx. HCV-Therapie in Absprache mit Hepatologen (III). Durchführung einer adäquaten Kontrazeption Möglichkeit eines regelmäßigen Nachsorge negativer Schwangerschaftstest British HIV Association/British Transplantation Society 2005 B. Krüger | 17. Transplantations-Workshop | Hinterzarten 28.11.2015
