Polymedika{on in der Herztherapie
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Polymedika+oninderHerztherapie UnterbesondererBerücksich+gungwich+ger Comorbiditäten Dr.HelmutRiesner KardiologischePraxisBadBevensen- Dannenberg Polymedika+oninderHerztherapie WasistPolymedika+on? • Einnahmevonmehrals6verschiedenen ArzneimiKeln • Pat.>65nehmenimSchniKmehrals7 ArzneimiKelregelmäßigein • DazukommtnochdieSelbstmedika+on (NahrungsergänzungsmiKel,AuTaustoffe, Vitamine,nichtverschreibungspfl. Medikamente) Inzidenz von ArzneimittelPolymedika+oninderHerztherapie Interaktionen Anzahl der Arzneimittel Häufigkeit von UAW (%) 3 5 14 16 4-5 >10 ~20 30-60 Im Altersbereich 70 – 103 Jahre davon 56 % UAW 4,6 % - 22 % Interaktionen Pharmakovigilanz Wichtigste Ursachen für arzneibezogene Probleme: Polymedika+oninderHerztherapie • 50-60% Dosierungsfehler 60% davon wegen Niereninsuffizienz • 15-25% Kontraindikation missachtet • 15-20% Arzneimittelinteraktionen 70% davon dosisabhängige Interakt. • <10% Übersehen von bekannten Allergien Arzneimittelwechselwirkungen Polymedika+oninderHerztherapie Übersicht: Herstellung Freisetzung Resorption Verteilung Metabolisierung Wirkung Elimination Physikochemische (pharmazeutische) Interaktionen Pharmakokinetische Interaktionen Pharmakodynamische Interaktionen Polymedikan+oninderHerztherapie • • • • 3wich+geAbbauprozesse: AufnahmedesMedikaments TransportdesMedikaments Verstoffwechselung,AbbauundElimina+on desMedikaments Polymedika+oninderHerztherapie Wich+gepharmakologischeAbbauprozesseICME CYP3A4 CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 (In-) aktive Metaboliten Abb. 1 8 Die wichtigsten arzneistoffmetabolisierenden Cytochrom-P450-Enzyme (CYP) des Menschen: Prozentwerte beschreiben ihre relative Beteiligung bei der Verstoffwechselung der über CYP metabolisierten Arzneimittel. Blau sind polymorphe CYP, die bei ca. 4–8% der Bevölkerung auch in einer langsamen Variante vorkommen (langsame Metabolisierer) Polymedika+oninderHerztherapie Polymorphismen Wich+gepharmakologischeAbbauprozesse Genetisch variante Isoformen in der CYP450-Genfamilie CYP 3 A4 geringe erbliche Variationen (Umwelt, Ernährung) CYP 2D6 Ist die Person ein - langsamen - intermediärer - extensiver - ultraschneller Metabolisierer CYP 2C19 Prädiktive Diagnostik mit AmpliChip Roche verfügbar Polymedika+oninderHerztherapie Wich+gepharmakologischeAbbauprozesseII CME P-Glycoprotein Leukozyt Blut-HirnSchranke Herz Nebenniere Darm Tumorzelle Leber Niere Testes Abb. 3 8 Verteilung des Effluxtransporters P-Glykoprotein im Körper. Die Modulation der P-Glykoproteinaktivität verändert nicht nur die Verteilung zu gewissen Kompartimenten (Nebenniere, Gehirn, Testes), sondern auch die Ausscheidung vieler Substanzen Polymedika+oninderHerztherapie Wich+gepharmakologischeAbbauprozesseIII • Pharmakogene+scheVariantenindenGenen desArzneimiKelstoffwechels(poor metabolizer,intermediatemetabolizer, ultrafastmetabolizer) • ImmunsystembeeinflusstdenAbbaueines Medikamentes Polymedika+oninderHerztherapie • • • • • • HäufigeInterak+onen An+cholinerkeunerwünschte Nebenwirkungen Stürze QT-Zeit-Verlängerung,TdP Hyperkaliäme Nierenfunk+onsstörungen Intoxika+onen Polymedika+oninderHerztherapie HäufigverordnetekardialwirksameMedikamente • • • • • • • • • • Nitrate Betablocker Calciumantagonisten Ranolazin ACE-Hemmer AT-1-Blocker Sacubitril/Valsartan Flecainid Amiodaron Dronedaron Ivabradin Sotalol Sta+ne ASS Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor NOAK(Dabigatran, Rivaroxaban,Edoxaban, Apixaban) • Marcumar • • • • • • • • Ranolazin Nebenwirkungen • VerlängerungderQT-Zeit,Kopfschmerzen,Müdigkeit, Schwindel,Schwächegefühl,Obs+pa+on Kontraindika+onen • RanolazinisteinCYP2D6-undCYP3A4-Substrat,sowieein CYP3A4-Hemmstoff.DeswegenisteineCo-Medika+onmit allenCYP3A4-Hemmernkontraindiziert.Dazugehörenu.a.: Digitalis,Simvasta+n,Cyclosporin,An+depressiva,Dil+azem, Verapamil,Ketoconazol,Makrolide,Virusta+ka, Grapefruitsak. • ZudemistRanolazineinPGP-Hemmer,diesbeeinträch+gtz.B. dieMedika+onmitCiclosporin. Verapamil Nebenwirkungen: • ZudenNebenwirkungenzählenBradykardie,AV-Blockierungen(bishinzum AV-BlockIII.Grades),nega+veInotropie,Hypotension,Obs+pa+on, KopfschmerzenundSchwindel. • DieKombina+onvonVerapamilmitBetablockernverstärktenega+ve Inotropie. • BeiKombina+onmitanderenAn+arrhythmikaderKlassenIbisIVdrohen Bradykardie,AV-BlockundKardiodepression. • DergleicheunerwünschteEffektkannbeiKombina+onvonVerapamilmit Inhala+onsanästhe+kaaukreten. • VerapamilinKombina+onmitAn+hypertensivaundNarko+kabewirkteine verstärkteBlutdrucksenkung. • VerapamilinhibiertdasLeberenzymsCYP3A4.Dadurchschlechtere Metabolisierungvongleichzei+gverabreichteMedikamente,diedurch CYP3A4umgebautwerden(z.B.Theophyllin,Carbamazepin,etc.)Umgekehrt könnenandereCYP3A4InhibitorenauchdenAbbauvonVerapamilhemmen. Dronedaron Nebenwirkungen: • QT-Verlängerung(28%) • Bradycardie • Selten:NeueoderVerschlechterungHerzinsuffizienz • VorhofflaKern • Hypokaliämie,Hypomagnesämie,ErhöhungdesSerumKrea+nins • Gastrointes+naleNebenwirkungen:Übelkeit,Durchfall, Bauchschmerz • Leber:LeberschadenbiszurakutenLeberinsuffizienz Dabigatran Nebenwirkungen: • Gleichzei+geAnwendungvonDabigatranistzu vermeidenmit: • starkenP-Glykoproteinhemmern(z.B. Amiodaron,Verapamil,Chinidin,Ketoconazolund Clarithromycin)(erhöhterDabigatran-Spiegel), • P-Glykoproteininduktoren(wieRifampicin, Johanniskraut,CarbamazepinoderPhenytoin) (verringerterDabigatran-Spiegel). TachykardeRhythmusstörungenI • GefahrderTorsadedepointeTachykardiemit plötzlichemHerztod • Gene+schfixiertevorbestehendeQTVerlängerung • GabevonQT-verlängerndenMedikamenten • Kombina+onvonQT-verlängerndem MedikamentundCo-Medika+on,diezum verzögertenAbbauderprimärenMedikaton führt. Folge blockierter herg-Kanäle TachykardeRhythmusstörungenII • Die Blockierung der hERG-Kanäle durch Medikamente führt zur QTc-Verlängerung • Eine QTc-Verlängerung bei Männern über 450 msec und bei Frauen über 470 msec kann zu TdP-Arrhythmien führen. • 80% der TdP selbstlimitierend ( Schwindel, Synkope) • 20% der TdP führen zu Kammerflimmern mit akutem Herztod TachykardeRhythmusstörungenII TorsadedepointeTachykardie BildausurheberrechtlichenGründenensernt KARDIOLOGIE TachykardeRhythmusstörungenIII • Vorbestehende QT-Verlängerung (z.B. Vorliegen eines kongenitalen QT-Syndroms) • Begüns+gendeFaktoren: • Myokardiale Hypertrophie (z.B. bei arterieller Hypertonie) • Weibliches Geschlecht • Bradykardien - Sinusbradykardien, intermittierender Sinusknotenstillstand - höhergradige AV-Blockierungen (AV-Block II.- und III. Grades) - relative Bradykardie durch kompensatorische Pausen nach Extrasystolen • Elektrolytstörungen - Hypokaliämie - Hypomagnesiämie erg an re Su sch no the na Su od f lu tor ak ve • Hohe Plasmakonzentrationen bei Em - Überdosierung - Intoxikation - normaler Dosierung, aber gleichzeitiger Hemmung des Metabolismus und/oder der Ausscheidung (z.B. Nieren-, Leberinsuffizienz, Hemmung der Metabolisierung durch eine entsprechende Begleitmedikation (z.B. Cytochrom P-450-Hemmer) - schneller Injektions-/ Infusionsgeschwindigkeit • Begleitmedikation mit anderen repolarisationsverlängernden Pharmaka Tabelle 4 Risikofaktoren für Torsade de Pointes unter repolarisationsverlängernden Pharmaka. CYP3A4 CYP3A4 CYP2D6 CYP2D6 Em ne pro ge ge Ei Ko ph ter hin sic - schneller Injektions-/ Infusionsgeschwindigkeit • Begleitmedikation mit anderen repolarisationsverlängernden Pharmaka TachykardeRhythmusstörungenIV Tabelle 4 Risikofaktoren für Torsade de Pointes unter repolarisationsverlängernden Pharmaka. • MöglicheMedikamenteI: CYP3A4 Substrate CYP3A4 Inhibitoren CYP2D6 Substrate CYP2D6 Inhibitoren - - - - Amiodaron Chinidin Disopyramid Erythromycin Halofantrin Imipramin Ondansetron Pimozid Sertralin Tacrolimus Tamoxifen Amiodaron Chinidin Cimetidin Ciprofloxacin Cisaprid Clarithromycin Diltiazem Erythromycin Fluconazol Fluoxetin Fluvoxamin Indinavir Intraconazol Ketoconazol Nefazodon Nelfinavir Nifedipin Omeprazol Ritonavir Saquinavir Verapamil Voriconazol Zafirlukast Zileuton Tabelle 5 Ausgewählte QTc-Intervall-verlängernde Substanzen, die sensitive Substrate von CYP3A4 sind, und in-vivo-Inhibitoren von CYP3A4. Amitriptylin Clozapin Desipramin Doxepin Flecainid Fluoxetin Halofantrin Haloperidol Imipramin Nortriptylin Paroxetin Risperidon Tamoxifen Thioridazin Amiodaron Celecoxib Chinidin Cimetidin Citalopram Fluoxetin Fluphenazin Haloperidol Paroxetin Propafenon Ritonavir Terbinafin Thioridazin Tabelle 6 Ausgewählte QTc-Intervall-verlängernde Substanzen, die sensitive Substrate von CYP2D6 sind, und in-vivo-Inhibitoren von CYP2D6. ger Q Einz Kom phar terak E hinw sich herg ande hen, tiert den. in d hinw nen 29 % bina Tats Dok ge d wur tions digk Kom norm müs höhu suff Lang sorg Diese em Problem men der Mehe präkliniekte auf das CH E14), um nen.[6] Ergenicht selten dikamentes. n, dass das ment bedingiko für TdP ung im EKG iterium für llt.[2] ge sind, das nieren, wird ehmend die nteraktionen allberichten nteraktionen h im Sinne edliche Me- KARDIOLOGIE TachykardeRhythmusstörungenV KARDIOLOGIE WeitereMedikamenteII Substanzklasse Substanzname (INN Name) Substanzklasse Substanzname (INN Name) Antiarrhythmika Dronedaron Flecainid Chemotherapeutika Antidepressiva Escitalopram Venlafaxin Lapatinib Nilotinib Sunitinib Tamoxifen Diuretika Indapamid Endokrinologika Octreotid Oxytocin GastroEnterologika/ Antiemetika Dolasetron Famotidin Granisetron Ondansetron Hypnotika/ Sedativa Chloralhydrat Immunsuppresiva Tacrolimus Kardiaka Isradipine Moexipril/HCTZ Nicardipine* Ranolazin Vardenafil Kontrastmittel Perflutren Muskelrelaxantien Tizanidin Substanzklasse Substanzname (INN Name) Substanzklasse Substanzname (INN Name) Antihyertensiva/ Urologika Alfuzosin Antiarrhythmika/ Kardiaka Amiodaron Bepridil Disopyramid Dofetilid Procainamid Chinidin Sotalol Antipsychotika Chlorpromazin Clozapin Haloperidol Mesoridazin Pimozid Thioridazin Ziprasidon Antiinfektiva Antihistaminika Astemizol* Terfenadin* Chemotherapeutika Arsentrioxid Vandetanib Amantadin Atazanavir Azithromycin Foscarnet Gatifloxacin* Gemifloxacin* Levofloxacin Roxithromycin Ofloxacin Telithromycin Antiinfektiva Clarithromycin Chloroquin Erythromycin Halofantrin Moxifloxacin Ofloxacin Pentamidin Sparfloxacin GastroEnterologika/ Antiemetika Cisaprid* Domperidon* Droperidol* Lipidsenker Probucol* Opiate/ Opioide Levomethadyl* Methadon * Marktrücknahme aufgrund proarrhythmogener Nebenwirkungen in zahlreichen EU-Ländern und/oder USA. Tabelle 1 Substanzen mit einem bedeutsamen Risiko für TdP (www.tosades.org, Datum: 19.08.2011). Antimykotika Voriconazol Antikonvulsiva Felbamat Fosphenytoin Antipsychotika Clozapin Lithium Paliperidon Quetiapin Risperidon* Sertindol* Ziprasidon * Marktrücknahme aufgrund proarrhythmogener Nebenwirkungen in zahlreichen EU Ländern und/oder USA. Tabelle 2 Substanzen mit einem möglichen Risiko für TdP, (www.tosades.org, Datum: 19.08.2011). ten klinisch e und gilt allgem tikum, auch w tanz grundsät und zu TdP durch CYP3A derater Inhibi Die Autor zidenz plötzl Erythromycin wie unter Pat Antibiotikum gleichsgruppe P=0.03). Im G Zusammenha dialer Todesf gleichs-Antib 95 % KI 0.59 berücksichtig tionen (Ketoc Verapamil un systemische traten mindes Anwendung v kationen fand desfälle um m Rate 5.35; 95 % Patienten, die Inhibitor einn Ergebnissen, romycin und den kann.[11] D zum einen die Beispiel Drug Interaction Report Drug interactions for the following 2 drug(s): Unsaved Drug List paroxetine propafenone Interactions between your selected drugs Unsaved Drug List paroxetine propafenone Beispiel Interactions between your selected drugs Moderate propafenone paroxetine Applies to: propafenone, paroxetine MONITOR: Coadministration with certain selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) may increase the plasma concentrations of propafenone. The mechanism is SSRI inhibition of CYP450 2D6, the isoenzyme responsible for the metabolic clearance of propafenone in most people. In nine healthy 2D6extensive metabolizers, fluoxetine pretreatment (20 mg once a day for 10 days) significantly increased the elimination half-life, peak plasma concentration (Cmax), and area under the concentration-time curve (AUC) of both the S- and R-enantiomers of propafenone (400 mg single dose). Oral clearance decreased by about 34% for both enantiomers. In vitro inhibition data suggest that fluoxetine and paroxetine have the most significant effects on 2D6 metabolism of propafenone, while fluvoxamine and sertraline have only modest effects. However, fluvoxamine also inhibits CYP450 3A4 and 1A2, which may be important metabolic pathways for propafenone in poor metabolizers of 2D6 (approximately 7% of Caucasians and less than 2% of Asians and individuals of African descent). Because the metabolites formed by these isoenzymes demonstrate antiarrhythmic activity comparable to that of the parent drug, the overall clinical significance of this interaction is unknown. Theoretically, increased noncardioselective beta-blockade may occur in some patients, since propafenone, but not the metabolites, possesses beta-sympatholytic activity. MANAGEMENT: Caution is advised if certain SSRIs, particularly fluoxetine or paroxetine, must be used concomitantly with propafenone. Lower initial dosages of the antiarrhythmic agent may be appropriate. Patients who are already stabilized on their antiarrhythmic regimen should be monitored for altered effects on myocardial conduction following addition or discontinuation of SSRI therapy (up to 2 weeks for most SSRIs and 5 weeks for fluoxetine due to its long half-life), and the antiarrhythmic dosage adjusted if necessary. Alternatively, an antidepressant that does not interfere with CYP450 2D6 metabolism may be considered, such as citalopram, escitalopram, or venlafaxine. References 1. Alfaro CL, Lam YWF, Simpson J, Ereshefsky L "CYP2D6 status of extensive metabolizers after multiple-dose fluoxetine, fluvoxamine, parox etine, or sertraline." J Clin Psychopharmacol 19 (1999): 155-63 Beispiel Quelle:medscape.com Crediblemeds.org is your trusted partner providing reliable information on medicines. Th is a composite list of drugs that CredibleMeds has concluded either 1) have a risk of TdP 2) prolong QT and therefore have a possible risk of TdP or 3) have a risk of TdP under certain conditions such as overdose, drugdrug interactions or when administered to certain high-risk individuals (e.g. congenital long QT syndrome). TachykardeRhythmusstörungenVIII QT-verlängerndeMedikamente Generic Name Brand Name Generic Name Brand Name Generic Name Brand Name Alfuzosin Uroxatral® Desipramine Pertofrane® and others Ibutilide Corvert® Amantadine Symmetrel® and others Dexmedetomidine Precedex® and others Iloperidone Fanapt® and others Amiodarone Cordarone® and others Dihydroartemisinin+piperaquine Eurartesim® Imipramine (melipramine) Tofranil® Amisulpride Solian® and others Diphenhydramine Benadryl® and others Indapamide Lozol® and others Amitriptyline Elavil® (Discontinued 6/13) and others Disopyramide Norpace® Isradipine Dynacirc® Dofetilide Tikosyn® Itraconazole Sporanox® and others Dolasetron Anzemet® Ivabradine (Not on US mkt) Procoralan® and others Domperidone (Not on US mkt) Motilium® and others Ketoconazole Nizoral® and others Doxepin Sinequan® and others Lapatinib Tykerb® and others Dronedarone Multaq® Levofloxacin Levaquin® and others Droperidol Inapsine® and others Levomethadyl (Off US mkt) Orlaam® Eribulin Halaven® Lithium Eskalith® and others Erythromycin E.E.S.® and others Mesoridazine (Off US mkt) Serentil® Escitalopram Cipralex® and others Methadone Dolophine® and others Famotidine Pepcid® and others Metronidazole Flagyl® and many others Felbamate Felbatol® Mifepristone Korlym® and others Fingolimod Gilenya® Mirabegron Myrbetriq® Flecainide Tambocor® and others Mirtazapine Remeron Fluconazole Diflucan® and others Moexipril/HCTZ Uniretic® and others Fluoxetine Prozac® and others Moxifloxacin Avelox® and others Foscarnet Foscavir® Nelfinavir Viracept® Fosphenytoin Cerebyx® and others Nicardipine Cardene® Furosemide (Frusemide) Lasix® and others Nilotinib Tasigna® Galantamine Reminyl® and others Norfloxacin Noroxin® and others Gatifloxacin (Off US mkt) Tequin® Nortriptyline Pamelor® and others Gemifloxacin Factive® Ofloxacin Floxin® Granisetron Kytril® and others Olanzapine Zyprexa® and others Halofantrine Halfan® Ondansetron Zofran® and others Haloperidol Haldol® (US & UK) and others Oxytocin Pitocin® and others Hydrochlorothiazide Apo-Hydro® and others Paliperidone Invega® and others Amoxapine Asendin® and others Anagrelide Agrylin® and others Apomorphine Apokyn® and others Aripiprazole Abilify® and others Arsenic trioxide Trisenox® Astemizole (Off US mkt) Hismanal® Atazanavir Reyataz® Azithromycin Zithromax® and others Bedaquiline Sirturo® Bepridil (Off US mkt) Vascor® Bortezomib Velcade® and others Bosutinib Bosulif® Chloral hydrate Aquachloral® and others Chloroquine Aralen® Chlorpromazine Thorazine® and others Ciprofloxacin Cipro® and others Cisapride (Off US mkt) Propulsid® Citalopram Celexa® and others Clarithromycin Biaxin® and others Clomipramine Anafranil® Clozapine Clozaril® and others Cocaine Cocaine Crizotinib Xalkori® Dabrafenib Tafinlar® Dasatinib Sprycel® Crediblemeds.org is your trusted partner providing reliab is a composite list of drugs that CredibleMeds has conclu 2) prolong QT and therefore have a possible risk of TdP certain conditions such as overdose, drugdrug interaction certain high-risk individuals (e.g. congenital long QT synd TachykardeRhythmusstörungenVIII QT-verlängerndeMedikamente Generic Name Brand Name Generic Name Brand Name Paroxetine Paxil® and others Sorafenib Nexavar® Pasireotide Signifor® Sotalol Betapace® and others Pazopanib Votrient® Sparfloxacin (Off US mkt) Zagam® Pentamidine Pentam® Sulpiride (Not on US Mkt.) Dogmatil® and others Perflutren lipid microspheres Definity® Sunitinib Sutent® Pimozide Orap® Tacrolimus Prograf® and others Pipamperone (Not on US Mkt) Dipiperon (E.U) and others Tamoxifen Nolvadex®(discontinued 6/13) and others Posaconazole Noxafil® and others Telaprevir Incivek® and others Probucol (Off US mkt) Lorelco® Telavancin Vibativ® Telithromycin Ketek® Terfenadine (Off US mkt) Seldane® Nitoman® and others Procainamide (Oral off US mkt) Pronestyl® and others Promethazine Phenergan® Protriptyline Vivactil® Tetrabenazine (Orphan drug in US) Quetiapine Seroquel® Thioridazine Mellaril® and others Quinidine Quinaglute® and others Tizanidine Zanaflex® and others Quinine sulfate Qualaquin® Tolterodine Detrol® and others Ranolazine Ranexa® and others Toremifene Fareston® Rilpivirine Edurant® and others Trazodone Risperidone Risperdal® Desyrel® (discontinued 6/13) and others Ritonavir Norvir® Trimethoprim-Sulfa Septra® and others Trimipramine Surmontil® and others Vandetanib Caprelsa® Vardenafil Levitra® Vemurafenib Zelboraf® Venlafaxine Effexor® and others Voriconazole VFend® Vorinostat Zolinza® Ziprasidone Geodon® and others Roxithromycin (Not on US Mkt) Rulide® and others Saquinavir Invirase®(combo) Sertindole (Not on US mkt) Serdolect® and others Sertraline Zoloft® and others Sevoflurane Ulane® and others Solifenacin VESIcare® Quelle:crediblemeds.org Note: Medicines on this basis to assure that the continued placement on and we recommend che crediblemeds.org for the There may be many add listed on this form. Disclaimer and Waiver intended solely for the p information about health for any other purpose, in advice and/or treatment the users relationships w providers. To that exten information it contains, t of the purpose and relea claims arising out of his/ The absence of drugs fr considered an indication prolongation or TdP. Ma tested for this risk in pat congenital long QT synd TachykardeRhythmusstörungenVI • Lösungen: • PrimarRuhe-EKGundMessenderQT-Dauer • AuchbeireinerAn+arhythmika-Anwendung wiederholteEKG-Kontrollen • Elektrolytkontrollen(K+) • SofernzusätzlicheMedikamenteverordnet werden:Medikamenten-Interak+onscheck durchführen Hyperkaliämie ErhöhtesRisikodurch: • ACE-Hemmer • AT-1-Hemmer • KaliumsparendeDiure+ka • Ciclosporin • Tacrolimus • NSAR • Heparin • Trimethoprim • Nichtselek+veBetablocker Hypokaliämie ErhöhtesRisikodurch: • Kaliure+scheDiure+ka • Penicilline • Gentamycin • Theophyllin • Glucocor+koide • Laxan+en UmsomehrMedikamenteEinflussaufdenKaliumspiegelausüben,desto wich+geristdieengmaschigeKontrolle Nierenfunk+onsstörungen • Nierenfunk+onvorMedika+onsgabe bes+mmen,Medika+onderNierenfunk+on anpassenoderanderesPräparatverordnen • Kombina+onACE-HemmerundAT-1-Blockerin Kombina+onimNSRerhöhendasRisikodes akutenNierenversagens • ZusätzlicheDiure+kagabeerhöhtdasRisikodes akutenNierenversagens(TripleWhammy) An+cholinerkeunerwünschte Nebenwirkungen • Kombina+onmehrereArzneistoffemitan+cholinerger Wirkungwie • DirekteAn+cholinergika • An+histaminika • An+depressiva • Neurolep+ka Symptome:Mundtrockenheit,Obs+pa+on,Mik+onsstörungen,Verwirrtheit, Gedächtnisstörungen,erhöhtesSturzrisiko Begüns+gendwirken:Demenz,Mul+morbidität Intoxika+onen • Medikamentemitgeringertherapeu+scherBreite erfordeneineengmaschigeKontrollebei NiereninsuffizienzbesondersbeiACE-Hemmer-Gabe undSchleifendiure+ka-Gabe,BeispielLithium-Salze • BeiTheophyllinkommtesbeiHemmungdesCYP1A2 Metabolismus,z.B.durchGyrasehemmer,zueiner Konzentra+onserhöhung • EbensoHemmungvonGlykoproteinPbeiDigitalismit konseku+verDigitalis-Spiegelerhöhung Stürze • Risikofaktor:Verordnungvon>5Medikamentenfür ZNS(An+depressiva,Neurolep+ka,An+epilep+ka, Benzodiazepine,SSRI) • An+hypertensiva • An+diabe+ka Lösung:EinschleichendeDosierungmitengerÜberwachung Herzmedika+onundNeuromedika+on Fingolimod: BradykardiebishinzumAV-BlockIII,ÜberwachungbeiErsteinnahmeüber6h KeineanderenbradykardisierendenoderAV-verlängerndenMedikamentegeben (Betablocker,Calciumantagonisten) BlutdruckerhöhungbeiDaueranwendungmöglich Levodopa: Herzmuskelschwäche,Herzrhythmusstörungen,kontraindiziertnachHerzinfarkt vigilanz Herzmedika+onundNeuromedika+on kaliämie, Tab. 2. Risikofaktoren für das Auftreten schwerer kardiotoxischer Nebenwirkungen en Risikofaktor Betroffene UAW Stellenwert Prävention Lebensalter ≥ 65 Jahre Alle Sehr hoch Häufigere EKG-Kontrollen Kardiovaskuläre Vorerkrankungen Alle Sehr hoch EKG-Kontrollen, kardiologisches Konsil Weibliches Geschlecht v. a. QTc, TdP Hoch – Elektrolytstörungen (K+, Mg2+) Alle Sehr hoch Elektrolytkontrollen, Magnesiumsubstitution auch bei normalem Mg2+, K+ hochnormal (> 4,5 mmol/l) Hohe Wirkstoffkonzentrationen Alle Hoch Langsame Aufdosierung, TDM Kardiotoxische Komedikation Alle Hoch Sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse, TDM auf­ us durch er Nie­ bzw. bei armakons mehrere TdP bei e auftrat n Risiko­ nne auch hen Wir­ chophar­ TdP: Torsade de Pointes; QTc: frequenzkorrigiertes QT-Intervall perkaliämien (> 5,5 mmol/l) bereits bei Tab. 1. Kardiovaskuläre und kardiotoxische Nebenwirkungen von Psychopharmaka UAW Pathophysiologie Arzneistoffe mit erhöhtem Risiko Arzneistoffe mit geringerem oder gar keinem Risiko Orthostatische Hypotension • alpha1-adrenerger RezeptorAntagonismus • • • • • • • Fast alle klassischen Antipsychotika Clozapin (9 %)2 Quetiapin (7 %)2 Risperidon (5 %)2 Olanzapin (5 %)2 TZA Reboxetin • • • • • • • • • Agomelatin SSRI Bupropion Venlafaxin Duloxetin Carbamazepin Lamotrigin Valproinsäure Fluspirilen Arterieller Hypertonus • Blockade der Wiederaufnahme von Noradrenalin • MAO-Hemmung • • • • • • Bupropion Duloxetin Venlafaxin Atomoxetin Methylphenidat Tranylcypromin • • • • • • • Agomelatin SSRI TZA Alle Antipsychotika Carbamazepin Lamotrigin Valproinsäure Supraventrikuläre Tachykardie • Anticholinerge Wirkungen (+)1 • Blockade von alpha1-adrenergen Rezeptoren (Reflextachykardie bei Orthostase) (+)1 • Blockade der Wiederaufnahme von Noradrenalin • MAO-Hemmung • TZA (v. a. Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin, Imipramin, Maprotilin, Nortriptylin, Opipramol, Trimipramin) • Niedrig potente Antipsychotika (Chloprothixen, Levomepromazin, Perphenazin, Promethazin, Thioridazin, Trifluoperazin) • Biperiden • SSRI • Bupropion • Venlafaxin • Reboxetin • Clozapin (25 %)2 • Quetiapin (7 %)2 • Risperidon (5 %)2 • Olanzapin (3 %)2 • Methylphenidat • Atomoxetin • Tranylcypromin • Agomelatin • Lamotrigin • Potente klassische Antipsychotika • Carbamazepin • Lamotrigin • Valproinsäure • Ziprasidon (1 %)2 Bradykarde Rhythmusstörungen • Blockade von Na+-/Ca2+-Kanälen • Blockade von HCN-Kanälen • • • • • Amisulprid TZA SSRI Carbamazepin Lithium • • • • • • • • • Agomelatin Bupropion Duloxetin Venlafaxin Maprotilin Mirtazapin Moclobemid Lamotrigin Valproinsäure Verlängerung der QTc/TdP • Hemmung von HERG-Kanälen • – – – – – – • • • • Klassische Antipsychotika Thioridazin Pimozid Droperidol Haloperidol Chlorpromazin Levomepromazin Ziprasidon Amitriptylin Citalopram, Escitalopram Methadon • • • • • Aripiprazol Olanzapin Agomelatin Sertralin Bupropion Myokarditis, Myokardiopathie • Clozapin • Alle übrigen 1 (+): Eventuell Kombination mehrerer Wirkungsmechanismen; 2 Häufigkeit des Auftretens der UAW bezogen auf die Gesamtzahl aller behandelten Patienten [29]; UAW: Unerwünschte Arzneimittelwirkung; TdP: Torsade de pointes; QTc: frequenzkorrigiertes QT-Intervall Herzmedika+onundPsychopharmaka KardiovaskuläreNebeneffekteder2.Genera+onAn+psycho+ka Medikament Reflextachyk Orthostase Hypertension Myocardi+s Torsadesdepointes ardie Aripiprazol(Abilify) Asenapine(Saphris) Clozapine(Leponex) Iloperidone(Fanapt) Lurasidone(Latuda) Olanzapin(Zyprexa) Paliperidone(Invega) Quea+apine(Seroquel) Risperidone(Risperdal) Ziprasidone(Geodon) x x x x x x x x x x x x X(selten) x x x x x x x x x x x x x x x x Herzmedika+onundAn+diabe+ka Pfohl M, Der Diabetologe 2016 Kardiovaskuläre Ereignisse und Tod in Empa-REG Zusammenfassung • DiemedikamentöseBehandlungdesT2Dsollteindividualisierterfolgen • Schulung,Ernährungs-undBewegungstherapiesindGrundlagejederDiabetestherapie • MeYorminbleibtersteWahl(außerbeiKontraindika7onen) • NachMeYorministdieDatenlagebegrenzt.BeiderAuswahlderKombina7onstherapien (2-und3-fach)helfenKosten-/Nutzen-Betrachtungen,individuelleRisikenund Verträglichkeiten. • ZurReduk7ondeskardiovaskulärenRisikosbeiT2DsindSta7ne,ASSund Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128 Blutdruckeinstellungwich7g. • FürMeYormin,Empagliflozin(undLiraglu7d)gibresklareHinweisefüreinen kardiovaskulärenBenefit,sodassdieseSubstanzenbeiCV-Risikopa7entenbevorzugt werdensollten.* Diabetes Care 2012;35:1364–1379; Diabetologia 2012;55:1577–1596 , Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442 Herzmedika+onundAn+obstruk+va Theophyllin: Engetherapeu+scheBreite BeiTheophyllinkommtesbeiHemmungdesCYP1A2Metabolismus,z.B.durch Gyrasehemmer,zueinerKonzentra+onserhöhung Cave:TheophyllinundAn+arrhythmika Beta-Mime+ka: ErhöhungderHerzfrequenz Steroidei.v.oderp.o: Wassereinlagerung,Elektrolytverschiebung rgelten tes. das ngTdP KG für Dofetilid Procainamid Chinidin Sotalol Mesoridazin Pimozid Thioridazin Ziprasidon Herzmedika+onundAn+infek+va AntiChemoAstemizol* Arsentrioxid histaminika Terfenadin* therapeutika Antiinfektiva Clarithromycin Chloroquin Erythromycin Halofantrin Moxifloxacin Ofloxacin Pentamidin Sparfloxacin GastroCisaprid* Enterologika/ Domperidon* ErhöhteRatevonTorsadesdepointes Antiemetika Droperidol* Vandetanib Lipidsenker Probucol* das wird Opiate/ Levomethadyl* Opioide Methadon die nen * Marktrücknahme aufgrund proarrhythmogener Nebenwirkungen in zahlhten reichen EU-Ländern und/oder USA. nen An+arrhythmika: ErhöhungderSerumkonzentraionderAn+arrhythmika nne Tabelle 1 durch: Substanzen mit einem bedeutsamen Risiko für TdP (www.tosades.org, Datum: Ciprofloxacin Me- Amiodaron 19.08.2011). Chinidin Clarithromycin ythFluconazol sta- Disopyramid len können. Berichtet wurde über eine 38-jährige Frau, die Ketokonazo TdP wegen einer Rhinitis mit dem Antihistaminikum Terfenaptodin behandelt wurde.[9] Nach einigen Tagen wurde wegen von einer vaginalen Infektion zusätzlich das Antimykotikum rät – ohne Arzneistoffe zu nennen – vom gleichzeitigen Gebrauch von starken CYP2C19-Hemmern ab. Umgekehrt kann Omeprazol den Abbau anderer Arzneistoffe hemmen. Citalopram wird beispielsweise Nachweis konnte für Pantoprazol nicht geführt werden (e22). Neben der Hemmung von CYP2C19 führt Omeprazol zu einer geringen Induktion von CYP1A2 (23, e23). Wäh- Protonenpumpenhemmer Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol oder Rabeprazol inhibieren unterschiedlich stark das Cytochrom P450 2C19 (CYP2C19). Omeprazol und Clopidogrel Beide Stoffe haben eine geringe Ansprechrate bei CYP2C19-Nichtmetabolisierern. In Hinblick auf Interaktionen empfiehlt die FDA möglichst kein Omeprazol, sondern den PPI Pantoprazol zu wählen. Herzmedika+onundProtonenpumpenblocker Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 33–34 | 20. August 2012 hrieben, dass diese auf einer Gebrauchsinformation "Beipackzettel" über Gegenanzeigen, sergänzungsmittel - auch wenn diese genau so hoch oder sogar noch höher dosiert sind -, da en. Und Sie erfahren, weshalb es so wichtig ist, dass Ihr Arzt und Ihr Apotheker Bescheid weiß, . Herzmedika+onundEigenmedika+onI lten) (gelegentlich) Wechselwirkungen • Während der Einnahme sehr hoher Dosen Betacarotin sollten keine Vitamin-A-Präparate zusätzlich angewendet werden. • Arzneimittel, die mehr als 20 mg Carotin/Tag enthalten, dürfen von Rauchern nicht verwendet werden, bei 2-20 mg/Tag ist ein Warnhinweis vorgeschrieben. • Die gleichzeitige Einnahme von Betacarotin, Selen, Vitamin C und Vitamin E schwächt möglicherweise die Wirkung von einigen Cholesterinsenkenden-Medikamenten ab. • Rohes Eiweiß enthält eine Substanz, die Biotion im Darm bindet und damit die Aufnahme von Biotin in den Körper verhindert. • Calcium vermindert die Aufnahme vieler Arzneistoffe in den Körper, z.B. Eisen, Fluor-Verbindungen, verschiedene Antibiotika, L-Thyroxin. Herz-Kreislauf-Medikamente aus der Gruppe der Calcium-Antagonisten werden möglicherweise in ihrer Wirkung vermindert. Die Wirkung von Herzglykosiden wird durch Calcium verstärkt. Einnahmeabstand: mindestens 2 Stunden • Die Aufnahme von Calcium wird durch Magnesium, dem Antiepileptikum Phenytoin und Glucocorticoide wie Cortison vermindert. • Eine Kombination von Calcium mit Vitamin D und Entwässerungsmitteln (Wirkstoff: Thiaziden) kann zu sehr hohen Calciumwerten führen. • Chondroitin verlängert möglicherweise die Blutungszeit. Bei Einnahme von Blutgerinnungshemmern (Wirkstoff: Warfarin), sollte auf die Einnahme von Chondroitin verzichtet werden. • Cranberry verlängert die Blutungszeit. Bei Einnahme von Blutgerinnungshemmern (Wirkstoff: Warfarin), muss die Blutungszeit sorgfältig überwacht werden, ggf. ist eine Anpassung der Dosierung des Gerinnungshemmers nötig. • Cranberry wird über die Leber ausgeschieden. Wird Cranberry zusammen mit Medikamenten eingenommen, die ebenfalls über die Leber verstoffwechselt werden (z.B. Wirkstoffe: Ibuprofen, Diazepam (Valium), Diclofenac (Voltaren), können die Wirkungen und Nebenwirkungen dieser Medikamente verstärkt werden. sum he •(Voltaren), Eisenpräparate vermindern die Aufnahme vieler anderer Medikamete können die Wirkungen und Nebenwirkungen dieser und von Fluor, Phosphat, Kupfer und Chrom, Einnahmeabstand: 1-2 Stunden. Medikamente verstärkt werden. • Grüner Tee sollte aufgrund des Koffeingehalts nicht in Kombination mit Die Aufnahme von Eisen wird durch magensäurebindende Medikamente anderen Stimulanzien eingenommen werden. •• Ginkgo sollte nicht mit Medikamenten eingenommen werden, die die (Antacida), Tee, Kaffee und Milch vermindert. Einnahmeabstand: 1-2 Krampfanfälligkeit verändern, z.B. Antibiotika, Antidepressiva, Stunden Herzmedika+onundEigenmedika+onII Immunsuppressiva. • Ingwer senkt vermutlich den Blutzuckerspiegel. Bei gleichzeitiger Vitamin Ckann und Säuren erhöhen die Aufnahme von Eisen. Eine •• Ginseng in Kombination mit Koffein den Blutdruck und dieder Einnahme von andere Blutzuckersenkenden-Medikamenten (Diabetes) kann Einnahme des bedenklich Medikaments mitzu Vitamin-C-haltigen Getränken oder Obst ist Herzfrequenz erhöhen. Blutzuckerspiegel möglichweise stark abfallen. vorteilhaft. Ingwer verlangsamt möglicherweise die Blutgerinnung. Die Einnahme von •••Bei gleichzeitiger Einnahme vonvon Ginseng mit blutgerinnungshemmenden Folsäure vermindert die Wirkung verschiedenen Medikamenten gegen Ingwerpräparaten zusammen mit Medikamenten die die Blutgerinnung Krebserkrankungen (Wirkstoff Mehtotrexat) und Präparaten gegenkann deren Arzneimitteln vom Cumarin-Typ (Phenprocoumon, Warfarin) herabsetzen (z.B. Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen, Heparin, Warfarin, Infektionskrankheiten (Wirkstoffe: und Kontrollen der Wirkung abgeschwächt werden.Trimethoprim, Es sollte eineProguanil engmaschige Phenprocoumon), kann die Blutungsneigung erhöhen. Pyrimethamin) Gerinnungswerte im Blut bis zu 14 Tage nach Absetzen dieses Arzneimittels um die Dosis der blutgerinnungshemmenden JodEinnahme beeinflussterfolgen, die Schilddrüsenfunktion, deshalb sollte Jod nicht ineinige •• Die hoher Mengen Folsäure verstärkt möglicherweise Medikamente anzupassen. Kombination mit Medikamenten zur Behandlung einer Augen, s n Nebenwirkungen von verschiedenen Medikamenten gegen Schilddrüsenüberfunktion eingenommen werden (z.B. Methimazole, Krebserkrankungen (Wirkstoffe: 5-Fluorouracil, Capecitabine) Methenamin Mandelate, Kalium-Iodid) •• Ginseng senkt vermutlich den Blutzuckerspiegel. Bei gleichzeitiger Bei gleichzeitiger Einnahme von Ginkgo mit blutgerinnungshemmenden Einnahme von Blutzuckersenkenden-Medikamenten (Diabetes) kann der Arzneimitteln (wie z.B. die Wirkstoffe: Phenprocoumon, Warfarin, Clopi•Blutzuckerspiegel Höhere Dosen Kaliumiodid in Verbindung mit kaliumsparenden Diuretika möglichweise zu nichtsteroidale stark abfallen.Antirheumatika) kann dogrel, Acetylsalicylsäure und andere können zur Hyperkaliämie führen. deren Wirkungsverstärkung nicht ausgeschlossen werden. Bei gleichzeitiger von Knoblauch und dem Antibiotikum Isoniazid •• Ginkgo wird über Einnahme die Leber ausgeschieden. Wird Ginkgo zusammen mit kann die Aufnahme und Wirkung negativ beeinflusst werden. Medikamenten eingenommen, die ebenfalls über die Leber verstoffwechselt werden (z.B. Wirkstoffe: Ibuprofen, Diazepam (Valium), Diclofenac •(Voltaren), Knoblauch können kann diedie Verstoffwechslung mancher HIV/Aids-Medikamente Wirkungen und Nebenwirkungen dieser (z.B. Nevapirine, Delavirdine) beeinflussen und damit die Wirkung negativ Medikamente verstärkt werden. beeinflussen. erheben aber keinen auf Vollständigkeit. © Verbraucherzentrale NRW, Oktober 2014 • Ginkgo sollteAnspruch nicht mit Medikamenten eingenommen werden, die die •Krampfanfälligkeit Knoblauch verlangsamt möglicherweise die Blutgerinnung. Die Einnahme von verändern, z.B. Antibiotika, Antidepressiva, Knoblauchpräparaten Immunsuppressiva. zusammen mit Medikamenten, die die Blutgerinnung herabsetzen (z.B. die Wirkstoffe: Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen, Heparin, • Ginseng Kombination mit Koffein den Die Blutdruck und die Warfarin),kann kannindie Blutungsneigung erhöhen. gleichen Herzfrequenz bedenklich erhöhen. Wechselwirkungen können auch bei gleichzeitiger Einnahme von Fischöl oder manchen Kräutern (z.B. Angelika, Ingwer, Ginkgo, Rot-Klee, Kurkuma) • Bei gleichzeitiger Einnahme von Ginseng mit blutgerinnungshemmenden auftreten. Arzneimitteln vom Cumarin-Typ (Phenprocoumon, Warfarin) kann deren Wirkung abgeschwächt werden. Es sollte eine engmaschige Kontrollen der Gerinnungswerte im Blut bis zu 14 Tage nach Absetzen dieses Arzneimittels erfolgen, um die Dosis der blutgerinnungshemmenden Medikamente anzupassen. Herzmedika+onundEigenmedika+onIII Johanniskraut: WechselwirkungensindzumBeispielbekanntfüreine Kombina+onvonJohanniskrautmit: Blutgerinnungshemmern(z.B.Phenprocoumon) MiKelngegenDepressionen(z.B.Amitriptylin, Nefazodon,Nortriptylin,Paroxe+n,Sertralin) immunsystemunterdrückendenMedikamenten(z.B. Ciclosporin) MiKelngegenHerzmuskelschwäche(z.B.Digoxin) MiKelngegenHIV(z.B.Indinavir) MiKelgegenAsthma(z.B.Theophyllin) , WebsitesfürInterak+onsprüfungen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list.comdosing.dedrugs.commedscape.comcrediblemeds.org C?GZU&MGMC5M??&$T %:&T 8&=)&AT NC==&A$T 5&*8M=:"8&T U&M&NT &%:<?&AUT &:A&?T H<C?G=&_&AIT 8&MG:&G=AT C?:AU:CA&AT aZT &AU%&"<&A$T ]&MN5&AT &:A&MN&:UNT 8:AaZ5&)[5UT ^:M%KT =U&M&T U:&AU&AT ZA%T U:&AU&AT WebsitesfürInterak+onsprüfungenII Die F O R T A Liste3,4,5 Delphi Expert Consensus Validation 2015 F O R T A A B C D Klassifizierung der häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka* nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit Zusätzliche, von Experten vorgeschlagene Substanzen werden unter dem jeweiligen Indikationsgebiet aufgeführt, sie sind durch* markiert und werden im 2. Teil der Liste ausführlich beschrieben. (*Chronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert) WebsitesfürInterak+onsprüfungen FORTAKategorie (ursprüngliche FORTA-Kategorie in Klammern, wenn von DelphiErgebnissen abweichend) ExpertenBewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Anzahl d. Bewerter KonsensusKoeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) A 20 1,000 1,0; 1 B 20 0,850 2,3; 2 Nicht-Vitamin-KOralantikoagulantien (NOAKs) B 20 (R1) 19 (R2) 0,800 1,7; 2 (R1) 1,6; 2 (R2) NB Besser als OAKs, wenn komplexe Einnahmevorgaben nicht umgesetzt werden können davon Dabigatran C Orale Antikoagulation durch Vitamin-KAntagonisten (Phenprocoumon, Warfarin) (B) A 19 20 (R1) 20 (R2) 0,815 0,775 2,7; 3 1,5; 2 (R1) 1,4; 1 (R2) NB Höheres Risiko bei Selbstmedikation, besonders bei kognitiver Beeinträchtigung 0,975 0,900 2,9; 3 2,8; 3 VORHOFFLIMMERN Stoffklasse/Substanz Frequenzsenkende Betablocker Digoxin Mittelwert; Modus Alternativ: niedermolek. Heparine Digitoxin C C 20 20 Diltiazem, Verapamil C 20 0,950 3,1; 3 Klasse-III Antiarrhythmikum C 20 0,975 2,9; 3 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus-Prozess NB Als Dauertherapie äußerst problematisch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a:&MU& U:CA& Polymedika+oninderHerztherapie Zusammenfassung: Polymedika+onundArzneimiKelinterak+onenstelleneinehoheHerausforderungin derBehandlungvonherzkranken,z.T.polymorbidenPa+entendar. HauptgefährdungsindHerzrhythmusstörungenundElektrolytentgleisungen. EineexakteVordiagnos+ksolltevorderVordnungvonkardialwirksamen Medikamentenerfolgen. EinegezielteAbfragederMedikamenteninterak+onenundregelmäßigekri+sche ÜberprüfungkönnendasRisikominimieren. RegelmäßigeKontrollendesärztlichenVerordnungsverhaltensundder pa+entenbezogenenRisikoparamtersindzwingendnotwendig.
