Psychosomatik in der Gastroenterologie

05.06.2012
Themen Psychosoma)k in der Gastroenterologie Prof. Dr. med. F. Lammert
Med. Klinik II
Universitätskliniken des
Saarlandes
Prof. Dr. med. V. Köllner
Fachklinik für
Psychosomatische Medizin
Mediclin Bliestal Kliniken
Laktose-‐Intoleranz: H2-‐Atemtest •  Psychisch oder soma)sch? Ein Fallbeispiel •  Ulcus duodeni & chronisch-‐entzündliche Darmerkrankungen: -‐ die Psychogenese-‐Falle der Psychosoma)k -‐ Alterna)ve: ein bio-‐psycho-‐soziales Krankheitsmodell •  Funk)onelle Syndrome: Reizdarm, Reizmagen, Globusgefühl: Diagnos)k & Therapie Zusammenfassung •  Die MiPeilung eines soma)schen Befundes kann sich unterschiedlich auf den Krankheitsverlauf auswirken. •  Monokausale Modelle (Phobie vs. Lactoseintoleranz) greifen meist zu kurz •  Besser ist ein ein bio-‐psycho-‐soziales Krankheitsmodell, das die Verknüpfung von -‐ Körpersymptomen, -‐ emo)onaler Reak)on, -‐ kogni)ver Bewertung, -‐ Verhalten und -‐ biographischem Hintergrund berücksich)gt. Zusammenfassung •  Neue diagnos)sche Möglichkeiten (H2-‐Test) können die Interpreta)on von Symptomen verändern. •  Symptomfreiheit ist meist kein realis)sches Ziel. •  Als Therapieziele eignen sich: -‐ Symptomreduk)on -‐ Symptomkontrolle -‐ Abbau symptombezogener Ängste -‐ Verbesserung von Bewegungsfreiheit und Lebensqualität Heilige Kühe der Psychosoma)k? Ulcus duodeni / ulcus ventriculi und Chronisch-‐entzündliche Darmerkrankungen 1
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Ulcus duodeni / ulcus ventriculi •  bis in die 70er Jahre hohe direkte und indirekte Krankheitskosten, langwierige & komplika)ons-‐reiche Behandlung, o` vorzei)ge Berentung •  Erklärungsmodell: Ungleichgewicht zwischen aggressiven und schützenden Faktoren (Streßulcus, oraler Konﬂikt F. ALEXANDER, 1950) •  Seit den 70er Jahren erfolgreiche Therapie mit H2-‐Rezeptor-‐
Antagonisten (Säureblocker) •  In den 80er Jahren Entdeckung der Bedeutung von Helicobacter Pylori für die Ulcusentstehung (Gastroskopie) Ulcus duodeni / ulcus ventriculi Ulcus duodeni / ulcus ventriculi •  verhaltensbezogene Risikofaktoren spielen eine Rolle bei der Ulcusentstehung (ASS, NSAR, Rauchen) •  deutlicher Ans)eg der Ulcus-‐Häuﬁgkeit z. B. nach Erdbeben oder gravierenden Lebensereignissen •  bei einem Teil der Pa)enten persis)eren Symptome nach erfolgreicher Helicobacter-‐Eradika)on => funk)onelle Komponente der Symptome •  30% -‐ 50% aller Menschen sind mit Helicobacter pylori inﬁziert, von diesen erkranken aber nur 10% -‐ 20% im Laufe ihres Lebens an einem Ulcus.... •  Zusammenhänge zwischen psychischen Faktoren und Magensäuresekre)on sind zwar experimentell belegt, aber nicht therapeu)sch handlungsweisend. •  Erfolg von Psychotherapie bei Ulcuskrankheit konnte nicht empirisch belegt werden. aber: Ulcus-‐Krankheit: Krankheitskonzepte •  Allgemeine Maßnahmen ("Die 10 Gebote") Du sollst viele kleine Mahlzeiten zu dir nehmen. Du sollst reichlich Milch und Sahne trinken. Du sollst nicht begehren Pfeﬀer und Paprika. Du sollst keinen Kaﬀee trinken. Du sollst den Alkohol meiden. Du sollst nicht rauchen. Du sollst Steroide und NSAR vermeiden. Du sollst dich nicht ärgern, ängs)ge oder erregen. Du sollst Stress meiden. Du sollst dich einer vierwöchigen sta)onären Ulcuskur unterziehen. Ulcus-‐Krankheit: Gruppeneinteilungen • 
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Der psychisch "gesunde" Ulcus-‐Kranke Der "charakterneuo)sche" Ulcus-‐Kranke Der "soziopathische" Ulcus-‐Kranke Der "psychosoma)sche" Ulcus-‐Kranke Der "normopathische" Ulcus-‐Kranke Overbeck & Biebel Psyche (1975)
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Entdeckung von Helicobacter pylori durch Warren und Marshall 1983 (Nobelpreis 2005) Helicobacter pylori • Helicobacter pylori ist häuﬁgste Ursache der Gastri)s • Ulcus duodeni und 50% aller Ulcera ventriculi sind Infek)onskrankheiten • Heilung der Ulkuskrankheit durch Helicobacter pylori-‐Eradika)on Moodley et al. Science (2009)
Ulcus-‐Krankheit: Therapieprinzipien An)bio)ka-‐Therapie Säure-‐Hemmung (PPI) Keine diäte)schen Empfehlungen oder Restrik)onen Meiden von Noxen Keine Psychotherapie -‐ außer bei Therapieindika)on durch gesicherte Komorbidität •  Keine sta)onäre Ulcuskur • 
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Chronisch-‐entzündliche Darmerkrankungen •  In den 80er und 90er Jahren durchgeführte kontrollierte Verlaufsstudien konnten Persönlichkeitsfaktoren als Risikofaktor für CED nicht bestä)gen. •  Angst & Depressivität erwiesen sich eher als Krankheitsfolge den als –ursache •  Der Versuch, den Krankheitsverlauf mit Psychotherapie zu beeinﬂussen, endete eher enPäuschend (Deutsche Mul)centerstudie). Chronisch-‐entzündliche Darmerkrankungen •  An Morbus Crohn und Coli)s Ulcerosa leiden in D über 300.000 Menschen •  Sie galten über Jahrzehnte als klassische „Psychoso-‐
ma)sche Erkrankungen“, d. h. ein unbewusster (analer) Konﬂikt (z. B. Autonomie-‐bestreben vs. Versorgungswünsche) wurde als Ursache der Symptoma)k gesehen (soma)serter Konﬂikt). •  Als Beleg wurden Kasuis)ken und in Studien belegte psychopathologische Auﬀälligkeiten (Angst, Depressivität) angeführt Chronisch-‐entzündliche Darmerkrankungen •  Von vielen Pa)enten wird Alltagsstreß als wich)ger auslösender/verschlechternder Faktor v. a, der Bauchschmerzsymptoma)k genannt. •  Angesichts des unberechenbaren Verlaufes sind komorbide Angst, Depression und Partnerscha`sprobleme häuﬁg. •  Sinnvoll ist ein mul)omodales Behandlungskonzept, das auch Psychoeduka)on und –therapie mit einbezieht. 3
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Spektrum der chronisch-‐ entzündlichen Darmerkrankungen Morbus
Crohn
Stenosen
Colitis
ulcerosa
Diarrhö
Abdominalschmerzen
Fisteln
Blutige
Diarrhö
Rezidivierender Verlauf
Tiefe Abszesse
Morbus Crohn Anämie
Granulome
Extraintestinale
Manifestationen
Extrakolonale
Beteiligung
Schleimhautentzündung
Dauerhafte
Aktivität
Chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen: Überlebensraten
100
Morbus Crohn: Pathophysiologie M. C. 1974 - 84
C. u. 1974 - 84
95
1960 - 71
90
1954 - 64
1966 - 72
85
80
1950 - 67
1938 - 62
75
0
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5
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7
8
9
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Krankheitsdauer [Jahre]
Sartor Gastroenterology (2010)
Spektrum der chronisch-‐ entzündlichen Darmerkrankungen Morbus
Crohn
Frühe Trennung
vom Elternhaus
Partnerwechsel
Chronisch-‐entzündliche Darmerkrankungen: Leitlinie der DGVS (2004/2008): •  Der Einﬂuss von psychischen Faktoren und Persönlichkeit auf die Entstehung der Krankheit ist nicht gesichert. •  Reak)ve Probleme sind häuﬁg, sie können zusammen mit Disstress den Krankheitsverlauf beeinﬂussen. •  Psychische Komorbidität und Lebensqualität sollen regelmässig erfasst werden. •  Erhöhte psych. Belastung bei früher Erstmanifesta)on •  Sinnvoll ist zunächst eine individuelle Beratung & Auvlärung. Viele Pa)enten proﬁ)eren hinsichtlich Symptomkontrolle von Entspannungsverfahren. •  Psychotherapie ist sinnvoll bei entsprechendem Leidensdruck durch Ängste, Depressivität, Zwangssymptome, Anpassungs-‐störungen. Colitis
ulcerosa
Starke symbiotische
Beziehung
Introspektion
Erregbarkeit,
Ängstlichkeit,
Sensitivität
Wenig Individuation
Hysterie
Ungeduld, Zorn
Verdrängung
Späte Trennung vom
Elternhaus
Depression
Petzold (1980)
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Dyspepsie -‐ Rom III-‐Algorithmus Funk)onelle gastrointes)nale Erkrankungen Rome Foundation Am J Gastroenterol (2010)
Laktose-‐Intoleranz – eine Krankheit? Laktose-‐Toleranz = Gene)sche Variante Laktose-‐Intoleranz weltweit Laktose-‐Intoleranz in Afrika Tishkoff et al. Nature Genetics (2007)
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Das Reizdarm-‐Syndrom • 
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ist weit verbreitet verursacht häuﬁg hohen Leidensdruck weist eine gute Prognose auf ist derzeit medikamentös schlecht behandelbar und kostet viel Reizdarmsyndrom (F45.32 oder K58.0) •  In bevölkerungsbasierten Studien erfüllen 15-‐20% aller Befragten formal die Kriterien eines Reizdarmsyndroms, davon hat allerdings nur 1/3 deswegen ärztliche Hilfe in Anspruch genommen. •  68%/84% der Pa)enten mit RDS und 48%/68% der Kontrollpersonen berichten über eine Verstärkung von Bauchschmerz bzw. Durchfall oder Verstopfung bei Streß •  Häuﬁg kombiniert mit anderen unspeziﬁschen Symptomen wie FMS, Kreuzschmerzen, Mik)ons-‐beschwerden. Reizdarmsyndrom: Verlauf •  Typisch ist ein chronischer, aber ﬂuktuierender und in der Symptoma)k variierender Verlauf. •  Pa)enten können daher häuﬁg keinen Bezug zu früheren Krankheitsepisoden herstellen => Wunsch nach erneuter diagnos)scher Abklärung. •  Schwere des RDS, Psychopathologie und biogr. Risikofaktoren (z. B. Mißbrauch) nehmen mit der Versorgungsstufe (Hausarzt => Spezialambulanz) zu. •  In terHären Zentren bis zu 60% psychische Komorbidität und deutlich reduzierte Lebensqualität. Reizdarm –"Frust-Diagnose" für Arzt
und Patient? •  "Ich habe was, aber mein Arzt ﬁndet nichts" •  Es ist schwierig einen Gastroenterologen zu ﬁnden, der nicht von sich behauptet, er sei ein Experte für CED … •  … dagegen ﬁndet sich selten ein Gastroenterologe, der mit seinem Wissen und seinen Erfolgen bei der Therapie von Pa)enten mit RDS prahlt •  Pa)enten, die von konven)onellen Therapien enPäuscht sind, wenden sich alterna)ven Therapieformen zu Reizdarmsyndrom:Psychophysiologie •  Keine generell erhöhte Schmerzempﬁndlichkeit (cold pressure test) bei Pa)enten mit Reizdarmsyndrom. •  Hinweis auf AkHvierung sHller Nozizeptoren, die auch nach Beendigung einer Darmirrita)on weiterfeuern und auf verstärkte Sensibilisierung spinaler Hinterhornzellen. •  Pa)enten mit RDS beschreiben Dehnungsreize im Sigma als schmerzhaJer und weiter ausgedehnt als gesunde Kontrollpersonen. •  Erhöhte SensiHvität gegenüber Kontrollpersonen war nur nachweisbar, wenn der Druck im Ballon vorhersehbar stufenweise, nicht aber wenn er zufällig erhöht wurde. •  Bei PET-‐Untersuchungen speziﬁsche Reak)on von RDS-‐Pa)enten auch auf AnHzipaHon schmerzha`er S)muli Pathophysiologische Mechanismen bei Reizdarm -‐ assoziierte Faktoren •  Störung der viszeralen Perzep)on und –Mo)lität (viszerale Hyperalgesie) •  Störung des enteralen Immungleichgewicht (mikroinﬂammatorische Prozesse) •  posHnfekHös •  gene)sche Prädisposi)on •  psychosoma)sche Störung ? •  Umwelyaktoren -‐ Ernährung? 6
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Fruktose-‐Malabsorp)on Fruktose-‐Malabsorp)on Kohlenhydra)ntoleranz (Fruktose und Laktose) bei "Gesunden" und bei Betroﬀenen mit Reizdarm Mögliche Ebenen der viszeralen Hyperalgesie •  Malabsorp)on ist bei "Gesunden" und Reizdarm gleichermaßen häuﬁg, Reizdarm-‐Pa)enten haben mehr Beschwerden als Gesunde •  Die individuelle Toleranzschwelle ist wohl einer der entscheidenden Faktoren zwischen "Gesunden" und Reizdarm-‐Pa)enten •  Die viszerale Hyperalgesie ist der Unterschied! Reizdarm-"Puzzle"
Trigger-Spektrum von Beschwerden
??
Zöliakie
Psyche
Histamin-Intoleranz
Sorbit,
Saccharose ?
Würmer
Lamblien
Laktose
Fruktane
HLO
sek. bakt.
Besiedlung
Vorgehensweise bei Reizdarm
(Diarrhoe- und Schmerz-dominant)
•  umfassendes Diagnoseprogramm auf NahrungsmiPel-‐
unverträglichkeiten (H2-‐Atemteste auf Laktose, Fruktose und Glukose) •  mul)modale Therapie unter Berücksich)gung von Mehrfachintoleranzen und bakterieller Fehlbesiedlung (probataorische An)biose + Probio)ka) + Carmina)va •  Ernährungsanalyse und -‐beratung unter Berücksich)gung von Essgewohnheiten und Compliance •  und wenn dass nicht hil`, dann auch speziﬁsche Medika)on (u. a. An)depressiva und HT-‐Agonisten-‐ und Antagonisten) Fruktose
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Reizdarm -‐ Rom III-‐Algorithmus IBS Reizdarm – Rom III-Kriterien IBS
•  Rekurrierende abdominelle Schmerzen oder Missempﬁndungen für ≥ 3 Tage/Monat in den letzten 3 Monaten + ≥ 2 der folgenden Kriterien: •  Linderung nach dem Stuhlgang •  Symptombeginn mit Änderung der Stuhlfrequenz verbunden •  Symptombeginn mit Änderung der Stuhlkonsistenz verbunden www.romecriteria.org (2006)
Rome Foundation Am J Gastroenterol (2010)
Reizdarmsyndrom:Pa)entenschulung Reizdarmsyndrom: Psychotherapie •  Zunächst Stellung und MiPeilung der Diagnose •  Auvlärung über den ungefährlichen, aber chronischen Verlauf der Erkrankung •  Angebot von Pa)entenschulung (auch als Schutz vor unsinnigen aber teuren und einschränkenden Therapieversuchen) •  In Studien zum Langzeit-‐Follow-‐up (bis 30 Jahre) hohe Konstanz der Symptome, keine erhöhte Mortalität, aber nur bei 1/3 der Pa)enten Symptomfreiheit •  Psychodynamische Kurztherapie & Entspannung bzw. SSRI sind med. Standardtherapie über legen – allerdings nur ca. 15 Monate (Guthrie, 1991, Creed et al., 2003) •  Deutlicher und längerer Eﬀekt der Psychotherapie bei Pa)enten mit Gewalt-‐ und Mißbrauchserfahrung in der Vorgeschichte •  Psychotherapie kostengüns)ger als Standard-‐therapie, da weniger Inanspruchnahme med. Leistungen. Stufen der Versorgung bei funk1onellen Störungen (nach Henningsen et al., Lancet, 2007) Reizdarmsyndrom: Psychotherapie •  KogniHve Verhaltenstherapie wirkt v. a. auf krankheitsbezogene Ängste und dysfunk)onale Coping-‐
Strategien. •  Gute Belege für hypnotherapeuHsche Verfahren (Whorwell et al., 2006; Chochrane review von Webb et al., 2007) 3-‐Phasen-‐Modell: -‐ Etablierung einer wahrnehmbaren Verknüpfung zwischen Bewusstsein und Darm -‐ Sugges)on zur Beeinﬂussung der Darmtä)gkeit -‐ Vorstellung, daß wieder eine funk)onierende Verknüpfung hergestellt ist und von beiden selbsPä)g übernommen wird => Bewußtsein wird wieder frei für andere Dinge, die wegen der Symptome vernachlässigt wurden. Stufe 1a: unkompliziertes FSS dem Pa)enten das Störungsmodell posiHv beschreiben, nicht nur nega)ve Befunde miPeilen; akute Maßnahmen zur Symptomlinderung; Ermu)gung zu AkHvität und aerobem Ausdauertraining Stufe 1b: kompliziertes FSS Stufe 2 weiterführen; Behandlung mit AnHdepressivum (trizyklisch oder vom SSRI-‐Typ) in Erwägung ziehen; Gespräche im Rahmen der psychosomaHschen Grundversorgung; dysfunk)onale Bewertungen und Krankheitsverhalten modiﬁzieren; bio-‐psycho-‐soziales Krankheitskonzept erarbeiten. Regelmäßige Termine sind güns)ger als Arztkontakte nur bei Beschwerden Stufe 2: wenn Stufe 1a und 1b erfolglos bleiben Überweisung zu Facharzt für Psychosoma)sche Medizin oder Psychotherapeut vorbereiten, dabei Nachbesprechungstermin anbieten; Sicherstellen, daß trauma)sche Stressoren und aufrechterhaltende Kontexyaktoren erfasst sind (z. B. häusliche Gewalt); Weiter regelmäßige Termine anbieten Kommunika)on mit dem Psychotherapeut über den weiteren Behandlungsplan Stufe 3: wenn Stufe 2 erfolglos bleibt Mul)disziplinäre Behandlung, ak)vierender Physiotherapie und Psychotherapie, ggf. im Rahmen einer sta)onären Psychotherapie oder Rehabilita)on. 8
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Dysfunk)onale periphere S)muli Dysfunk)onale frühe und aktuelle Beziehungen Körperliche Krankheit Psychosoma)k in der Gastroenterologie Erfahrung von körperlichem Streß Erfahrung von Angst und Depression Interpreta)on als Krankheits-‐symtom Körperbild, Krankheitskonzept und kulturelle Überzeugungen Diagnose-‐Algorithmus für Pat. mit RDS und krankheitsrelevanten Beschwerden post-‐infekt. ? Anamnese ja DiagnosHk nein (Lambl./Coeliakie/kollag. Coli)s ?) // ja Therapie HLO ? nein ja Therapie Erad. I ja Gebessert?
ev. Erad. II ja nein nein Erfolg? Gebessert? H2-‐Laktose/Fruktose/(Glukose) ja nein Rome Foundation Am J Gastroenterol (2010)
Pilze im Darm 9