Ethik im Pflegealltag – Wie Pflegende ihr Handeln

ETHIK IM PFLEGEALLTAG
Wie Pflegende ihr Handeln reflektieren und begründen können
Fachbereichsarbeit
zur Erlangung des Diploms
für den gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege
Erstbeurteilerin oder Erstbeurteiler
Christine Artwohl, M.Ed.
Zweitbegutachterin oder Zweitbegutachter
Dir in. Karin Dolmanits, MSc
vorgelegt von
Julia Rittenbacher
Ehrenwörtliche Erklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne
Benutzung anderer als der genannten Materialien angefertigt habe. Alle aus
fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche
kenntlich gemacht. Außerdem habe ich die Reinschrift der Arbeit einer Korrektur
unterzogen.
Die Arbeit wurde bisher keiner anderen Prüfungskommission vorgelegt. Ich bin mir
bewusst, dass eine falsche Erklärung rechtliche Folgen haben kann.
Neckenmarkt, 09. Juni 2016
Julia Rittenbacher
I
Kurzfassung/Abstract
In der Praxis stehen Personen, die in Gesundheitseinrichtungen arbeiten, oft
ethischen Problemsituationen gegenüber und wissen nicht, wie diese zu beurteilen
sind. Im Rahmen dieser Fachbereichsarbeit wird hinterfragt, welche Möglichkeiten
zur ethischen Reflexion und Entscheidungsfindung im Bereich der angewandten
Ethik und im Bereich der Organisationsethik zu finden sind.
Die Beantwortung dieser Frage hat das Ziel, dem Pflegepersonal und anderen im
Gesundheitsbereich tätigen Berufsgruppen, Wege zu vermitteln wie in ethischen
Konfliktsituationen gehandelt werden kann.
Die Ergebnisse dieser Arbeit beruhen auf Literaturrecherchen in Fachbüchern.
In der ethischen Entscheidungsfindung und Reflexion spielen Fallbesprechungen
eine zentrale Rolle. Im Rahmen dieser Arbeit werden unterschiedliche Modelle,
die hierfür genutzt werden beschrieben. Außerdem wird auf die vier Prinzipien der
Biomedizin eingegangen. Das wichtigste Ergebnis dieser Fachbereichsarbeit ist,
dass die Entscheidungsfindung und Reflexion immer im Team, am besten
interdisziplinär,
stattfinden
sollte,
um
die
Sichtweisen
unterschiedlicher
Berufsgruppen einzubeziehen.
Professional nurses and caregivers, who work in various kinds of health care
institutions, are faced with problematic situations every day; often, they do not
know how to judge or evaluate a certain case. This paper aims at presenting
different possibilities of ethic reflection and decision-making in the area of applied
ethics and organisational ethics.
Thus, professional nurses and other employees in health care institutions are
offered various options of acting in an ethical way in problematic situations.
The result of this work is based on literature research of reference books.
In ethical reflecting and decision-making special case studies are of major
significance. This paper presents and describes a number of different types and
patterns that may be used. In addition to that, the four main ideas of bio-medicine
are mentioned. The major result that is presented in this paper is the fact that
reflecting and decision-making should always be done in a team, if possible in an
interdisciplinary one. Thus different perspectives of the various professionals are
taken into consideration.
II
Inhaltsverzeichnis
1
Einführung ....................................................................................................... 1
2
Die angewandte Ethik ...................................................................................... 3
2.1
3
2.1.1
Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich § 14 ................................ 5
2.1.2
Der mitverantwortliche Tätigkeitsbereich § 15 .................................... 6
2.2
Ethik in der Pflege ..................................................................................... 8
2.3
Die Ethik in der Pflegepraxis (Pflegeethik) ................................................ 9
Ethische Entscheidungsfindung und Reflexion in der angewandten Ethik ..... 11
3.1
4
Die prinzipienorientierte Pflegeethik ........................................................ 12
3.1.1
Prinzip der Autonomie (respect for autonomy) ................................. 13
3.1.2
Prinzip der Fürsorge und des Wohltuns (beneficence) ..................... 15
3.1.3
Prinzip des Nichtschadens (nonmaleficence) ................................... 18
3.1.4
Prinzip der Gerechtigkeit (justice) ..................................................... 20
Die Organisationsethik ................................................................................... 21
4.1
5
Pflege und Medizin .................................................................................... 4
Das Pflegemanagement in der Organisationsethik ................................. 24
Ethische Entscheidungsfindung und Reflexion in der Organisationsethik...... 26
5.1
Das Sokratische Gespräch ...................................................................... 29
5.2
Die Nimwegener Methode ....................................................................... 30
5.3
Das Eskalationsmodell METAP ............................................................... 31
5.4
Modell der multiperspektivischen ethischen Entscheidungsfindung ........ 33
6
Zusammenfassende Darstellung ................................................................... 35
7
Ausblick ......................................................................................................... 36
8
Literaturverzeichnis ........................................................................................ 37
III
1 Einführung
Im Pflegealltag treten täglich Situationen ein, die ethische Entscheidungen
verlangen. Pflegekräfte sind diesen verunsichert und manchmal sprachlos
ausgesetzt. Es kann nicht von professioneller Pflege gesprochen werden, wenn
ethische Entscheidungen oder Probleme aufgrund von ungeprüften Annahmen
oder instinktiven Urteilen gelöst werden (vgl. Fölsch, 2012 S. 9).
In der Pflege geht es um Krankheit, Gesundheit, die Begleitung von Menschen
und um das Lebensende. Die Berufsgruppe der Pflege ist diesen Themen ständig
ausgesetzt und braucht daher ein hohes Maß an ethischer Kompetenz. Zudem
reicht es nicht aus theoretisch über die Ethik Bescheid zu wissen. Die Pflegenden
müssen darauf vorbereitet sein in der Praxis mit schwierigen Situationen
konfrontiert zu werden und Entscheidungen zu treffen, die Konsequenzen mit sich
bringen (vgl. Lay, 2012 S. 112).
Die Berufsgruppe der Pflege trägt sehr viel Verantwortung, es gibt kaum einen
Bereich
in
dem
keine
ethischen
Entscheidungen
notwendig
sind
(vgl.
Hiemetzberger, 2013 S. 7).
Der Mensch wird in der Pflege als Ganzes betrachtet und nicht nur der Teil eines
Menschen, der krank ist. Wenn ethische Fragen oder Konflikte in der Betreuung
eines Menschen auftauchen, betrifft dies selten nur eine Pflegeperson oder eine
Berufsgruppe (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 9).
Die ethische Entscheidungsfindung und Reflexion sollte daher im Austausch mit
mehreren Pflegekräften oder Interdisziplinär stattfinden (vgl. Lay, 2012 S. 248).
Die Verantwortung über Entscheidungen, die in diesen Gruppen getroffen werden,
wird von Einzelpersonen getragen. Sich der Verantwortung entziehen zu wollen
und Entscheidungen oder Fragen an Experten weiterzugeben ist nicht sinnvoll
(vgl. Lay, 2013, S. 250, 254).
1
Das Ziel dieser Fachbereichsarbeit ist es, Diplomierten Gesundheits- und
Krankenpflegepersonen, Pflegehelferinnen und Pflegehelfern sowie anderen im
Gesundheitsbereich tätigen
Berufsgruppen
Möglichkeiten aufzuzeigen,
um
ethische Entscheidungen zu treffen und ethisch zu Reflektieren.
Daraus ergibt sich folgende Fragestellung:
Welche Möglichkeiten zur ethischen Entscheidungsfindung und Reflexion sind im
Bereich der angewandten Ethik und im Bereich der Organisationsethik zu finden?
Die Literaturrecherche zu diesem Thema fand im Internet statt. Es wurden die
Suchmaschinen Google books, Google Scholar und LIVIVO, sowie diverse
Onlineshops für Bücher genutzt. Die Recherche fand von Oktober 2015 bis
Dezember 2015 statt.
Als Schlüsselwörter dienten:






angewandte Ethik
Pflegeethik
Bereichsethik
organisatorische Ethik
Organisationsethik
Ethik in der Pflegepraxis
Zum Zitieren der Fachliteratur wurde der Harvard Style gewählt.
2
2 Die angewandte Ethik
Die angewandte Ethik beschäftigt sich mit der Anwendung ethischer Prinzipien
und Theorien in der Pflegepraxis. Die in der allgemeinen Ethik entwickelten
Theorien dienen als wichtige Grundlage. Sie können allerdings nur zur
Orientierung in bestimmten Situationen genutzt werden und stehen mit der
angewandten Ethik in einer Wechselbeziehung. (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 83)
Es gibt sechs Bereichsethiken, in welche die angewandte Ethik unterteilt wird.
Dies sind die Sozialethik, die Politische Ethik, die Ökologische Ethik, die
Medizinische
Ethik,
die
Pflegeethik
und
die
Wissenschaftsethik
(vgl.
Hiemetzberger, 2013 S. 84). In anderen Literaturen zählen zusätzlich die
Rechtsethik, die Technikethik, die journalistische Ethik und die Genethik zu den
Bereichsethiken (vgl. Lay, 2012 S. 49).
Philosophische Ethik
Allgemeine Ethik
Sozialethik
Politische
Ethik
Angewandte Ethik: Bereichsethiken
Ökologische
Ethik
Medizinische
Ethik
Natur-, Arten-,
Tierschutz;
atomare
Bedrohung;
Verantwortung
gegenüber
späteren
Generationen
Soziale
Gerechtigkeit,
Gewalt, DritteWelt-Probleme,
Sexualmoral;
Fragen
humaner
Interaktion
Demokratietheorien;
Widerstandsrecht,
Ideologiekritik;
Legitimation von
Macht und
Herrschaft,
Friedenstheorien
Ethos, Pflichten
des Arztes;
Rechte/Würde
des Patienten;
Reproduktionsmedizin;
Gentechnologien;
Euthanasie;
Humanexperimente
Pflegeethik
Systematische
Reflexion der
Handlungsfelder
der Pflege;
Ethos,
Rechte/Würde,
Autonomie,
Fürsorge,
Gerechtigkeit,
Verantwortung
Wissenschaftsethik
Grenzen der
Freiheit der
Wissenschaften?
Fortschritte um
jeden Preis?
Alles Machbare
machen?
Konsequenzen
von
Wissenschaft
und Technik
Abbildung 1: Angewandte Ethik (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 84)
3
2.1
Pflege und Medizin
In den Bereichen der Pflege und Medizin sind die Ethik und die Ethische Reflexion
von großer Bedeutung. Trotzdem steckt vor allem die Pflegeethik noch in den
Kinderschuhen. Es gibt selten eine ethische Grundausbildung in den Bereichen
der Pflege und Medizin und sie ist auch kein fester Bestandteil der verschiedenen
Ausbildungsschienen (vgl. Fölsch, 2012 S. 15).
Die Medizinethik will in allen ethischen Fragen des Gesundheitswesens
bestimmen (vgl. Lay, 2012 S. 69). In Ethikkomitees und Gremien sind Mediziner
stark vertreten, Pflegepersonen nehmen hier nur eine Minderheit ein, obwohl die
Pflege die größte Berufsgruppe im Gesundheitsbereich ist und durch die
Patientennahe Arbeit wichtige Sichtweisen einbringen kann. Die Meinung, dass
die Pflege ein Teil der Medizin ist und somit auch die Ethik zur Medizin gehört war
lange Zeit weit verbreitet (vgl. Lay, 2012 S. 66). Dies ist ein Problem mit dem die
Pflege erst lernen muss umzugehen. Da sie als Teil der Medizin angesehen
wurde, hat die Pflege keine ethische Tradition auf die sie zurückgreifen kann. Mit
ethisch problematischen Situationen muss sie sich daher zum ersten Mal in ihrer
Geschichte auseinandersetzen und lernen mit diesen umzugehen und zu
reflektieren (vgl. Fölsch, 2012 S. 21).
In den vergangenen Jahrzehnten versuchte sich die Pflege zunehmend von der
Medizin abzugrenzen (vgl. Fölsch, 2012 S. 15). Die Angehörigen dieser
Profession haben vermehrt Positionen in den Bereichen Management und
Organisation in der Gesundheitspolitik eingenommen. Das Bild der stets
gehörigen Gesundheits- und Krankenschwester hat sich zu dem einer gut
ausgebildeten und selbstständigen Berufsgruppe gewandelt (vgl. Fölsch, 2012 S.
20). Zu diesem Wandel gehört es auch im Bereich der Ethik zu einer eigenen
Profession zu werden (vgl. Fölsch, 2012 S. 15).
Mit der Einführung des Gesundheits- und Krankenpflegegesetzes (GuKG) 1997
hat sich das Gesundheits- und Krankenpflegepersonal von den Ärzten
abgegrenzt. Die einzelnen Aufgaben und Pflichten sind genau festgelegt.
4
2.1.1 Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich § 14
Der § 14 des GuKG beschreibt den eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereich. Er
betrifft die Pflegeplanung, -durchführung, -forschung und die Ausbildung von
Schülern (vgl. Fölsch, 2012 S. 25).
Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich lautet:
„§ 14. [Hervorhebung im Original] (1) Die Ausübung des gehobenen
Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege umfaßt [sic!] die
eigenverantwortliche Diagnostik, Planung, Organisation, Durchführung
und Kontrolle aller pflegerischen Maßnahmen im intra- und
extramuralen Bereich (Pflegeprozeß) [sic!], die Gesundheitsförderung
und -beratung im Rahmen der Pflege, die Pflegeforschung sowie die
Durchführung administrativer Aufgaben im Rahmen der Pflege.
(2) Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich umfaßt [sic!]
insbesondere:
1. Erhebung der Pflegebedürfnisse und des Grades der
Pflegeabhängigkeit des Patienten oder Klienten sowie Feststellung
und Beurteilung der zur Deckung dieser Bedürfnisse zur Verfügung
stehenden Ressourcen (Pflegeanamnese),
2. Feststellung der Pflegebedürfnisse (Pflegediagnose),
3. Planung der Pflege, Festlegung von pflegerischen Zielen und
Entscheidung über zu treffende pflegerische Maßnahmen
(Pflegeevaluation),
4. Durchführung von Pflegemaßnahmen,
5. Auswertung der Resultate der Pflegemaßnahmen (Pflegeevaluation),
6. Information über Krankheitsvorbeugung und Anwendung von
gesundheitsfördernden Maßnahmen,
7. psychosoziale Betreuung,
8. Dokumentation der Pflege,
9. Organisation der Pflege,
10. Anleitung und Überwachung des Hilfspersonals sowie Anleitung,
Unterweisung und begleitende Kontrolle von Personen gemäß §§
3a bis 3c,
11. Anleitung und Begleitung der Schüler im Rahmen der Ausbildung
und
12. Mitwirkung an der Pflegeforschung.“ (Bundeskanzleramt
Rechtsinformationssystem, 2016 S. 11)
5
In allen zwölf Punkten des eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereiches werden
Pflegepersonen mit ethischen Entscheidungen konfrontiert und sind alleine für ihr
Handeln verantwortlich (vgl. Fölsch, 2012 S. 26).
2.1.2 Der mitverantwortliche Tätigkeitsbereich § 15
Im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich dagegen ist die Pflegeperson der Ärztin
oder dem Arzt untergeordnet. Durch die verschiedenen ethischen Blickwinkel
kommt es zu Konflikten, durch die Pflegepersonen in einen Zwiespalt zwischen
ärztlicher Anordnung und eigenen ethischen Überlegungen kommen (vgl. Fölsch,
2012 S. 27). Absatz zwei und fünf des § 15 GuKG lauten:
㤠15. [Hervorhebung im Original] (1) Der mitverantwortliche
Tätigkeitsbereich umfaßt [sic!] die Durchführung diagnostischer und
therapeutischer Maßnahmen nach ärztlicher Anordnung.
(2) Der anordnende Arzt trägt die Verantwortung für die Anordnung
(Anordnungsverantwortung), der Angehörige des gehobenen Dienstes
für Gesundheits- und Krankenpflege trägt die Verantwortung für die
Durchführung
der
angeordneten
Tätigkeit
(Durchführungsverantwortung). […]
(5) Der mitverantwortliche Tätigkeitsbereich umfaßt [sic!] insbesondere:
1. Verabreichung von Arzneimitteln,
2. Vorbereitung und Verabreichung von subkutanen, intramuskulären
und intravenösen Injektionen,
3. Vorbereitung und Anschluß [sic!] von Infusionen bei liegendem
Gefäßzugang, ausgenommen Transfusionen,
4. Blutentnahme aus der Vene und aus den Kapillaren,
5. Setzen von transurethralen Blasenkathetern zur Harnableitung,
Instillation und Spülung,
6. Durchführen von Darmeinläufen,
7. Legen von Magensonden,
8. Anleitung und Unterweisung von Patienten sowie Personen, denen
gemäß § 50a oder § 50b ÄrzteG 1998 einzelne ärztliche Tätigkeiten
übertragen wurden, nach Maßgabe der ärztlichen Anordnung. […]“
(Bundeskanzleramt Rechtsinformationssystem, 2016 S. 11-12)
6
Doris Fölsch (2012 S. 27-28) beschreibt ein Beispiel in dem eine Diplomierte
Gesundheits- und Krankenschwester (DGKS) im Nachtdienst per Telefon die
ärztliche Anordnung bekommt, eine Umstellung an der Beatmungsmaschine eines
Patienten
durchzuführen.
Es
handelt
sich
um
keinen
Notfall,
die
Sauerstoffsättigung im Blut ist allerdings nicht optimal. Die besagte Gesundheitsund Krankenschwester hat ihre Ausbildung zur Intensivpflege noch nicht beendet.
Außerdem ist in einem internen Abkommen festgelegt, dass das Diplomierte
Pflegepersonal
keine
ärztlichen
Tätigkeiten
an
der
Beatmungsmaschine
durchführt.
Das Beispiel kann zwei Schlusssituationen haben. Wenn die Pflegeperson die
Anordnung ausführt ist dies gegen das Gesetz, da sie keine entsprechende
Ausbildung hat und die Anordnung nicht schriftlich festgehalten wurde. Kommt es
also zu einem negativen Effekt durch die Beatmung muss die Pflegeperson die
Verantwortung alleine tragen. Außerdem wurde durch die Durchführung der
Anordnung ein Krankenhaus internes Übereinkommen missachtet (vgl. Fölsch,
2012 S. 28).
Wird die Anordnung nicht ausgeführt kommt es zu einer Verunsicherung der
Pflegeperson
und
zu
einem
moralischen
Dilemma,
welches
zu
einer
Stresssituation führt. Sie weiß, dass sich die schlechte Beatmung auf den
gesamten Körper des Patienten auswirkt, kann das endgültige Ausmaß jedoch
nicht abschätzen. Die weitere Zusammenarbeit mit der Ärztin oder dem Arzt wird
sich
auch
verändern,
da
dieser
die
Diplomierte
Gesundheits-
und
Krankenschwester als unzuverlässig und ärgerlich empfindet. Wie sich die
Beziehung zwischen Ärztin oder Arzt und der Pflegeperson entwickelt ist sehr
stark von der Kommunikationsbereitschaft der Ärztin oder des Arztes abhängig
(vgl. Fölsch, 2012 S. 28-29).
Damit Pflegepersonen in Zukunft mit Situationen wie dieser besser umgehen
können und in ethischen Belangen als vertrauensvoll und fachkundig angesehen
werden, ist es wichtig eine unabhängige Pflegeethik zu haben (vgl. Fölsch, 2012
S. 29).
7
2.2
Ethik in der Pflege
Die Ethik in der Pflege wird in vier Bereiche unterteilt: Pflegepraxis,
Pflegemanagement, Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft. (vgl. Lay, 2012 S.
85-86).
In jedem der vier Teilbereiche treten andere ethische Fragen und Probleme auf,
da sie unterschiedliche Schwerpunkte haben (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 88).
Die Ethik in der Pflegewissenschaft beschäftigt sich unter anderem mit dem
Personenschutz bei der Durchführung von Forschungsprojekten in der Pflege (vgl.
Hiemetzberger, 2013 S. 89). Es werden zum Beispiel Forschungsinstrumente auf
ihre ethisch richtige Durchführbarkeit untersucht, um negative Folgen nach ihrer
Einführung in die Praxis zu vermeiden (vgl. Lay, 2012 S. 89). Außerdem
beschäftigt sich die Pflegewissenschaft auch mit der ethischen Analyse von
Pflegetheorien und damit einhergehend mit den ethischen Bedeutungen der
verschiedenen Menschenbilder. Dieses Gebiet der Ethik in der Pflegewissenschaft
ist allerdings noch sehr mangelhaft entwickelt. Dies ist der Grund warum
Pflegeeinrichtungen zwar theoretisch über die Pflegemodelle nach denen sie
arbeiten Bescheid wissen, jedoch wenig über die ethischen Überlegungen, die
diese mit sich bringen (vgl. Lay, 2012 S. 91-92).
Die Ethik im Pflegemanagement beschäftigt sich mit den ethischen Hintergründen,
dem Umgang mit den Angestellten, also der Mitarbeiterführung und dem
Wohlbefinden der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, welches Einfluss auf die
Personalentwicklung hat (vgl. Lay, 2012 S. 92, 95). Eine weitere Aufgabe ist die
ethische Reflexion der Pflegepraxis, da das Pflegemanagement für die Schaffung
von Rahmenbedingungen verantwortlich ist, welche eine menschenwürdige Pflege
ermöglichen sollen (vgl. Lay, 2012 S. 92-93).
Die Pflegepädagogik beschäftigt sich mit der Entwicklung ethischer Kompetenzen
im Rahmen der Aus-, Fort-, und Weiterbildung, Beratung und Anleitung von
Pflegepersonal.
Die
Pflegepädagogen
nehmen
in
diesem
Prozess
eine
Vorbildfunktion ein (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 89).
Die Ethik in der Pflegepraxis (Pflegeethik) wird im nächsten Kapitel abgehandelt,
da diese laut Reinhard Lay (2012 S. 86) der am sorgfältigsten ausgearbeitete
Teilbereich der Ethik in der Pflege ist.
8
2.3
Die Ethik in der Pflegepraxis (Pflegeethik)
Das Hauptaugenmerk der Ethik in der Pflege wird auf die Ethik in der Pflegepraxis
gerichtet, da hier die Pflegepersonen in direkten Kontakt mit den Patientinnen und
Patienten, Familien und Angehörigen sind. In der Literatur gibt es verschiedene
Definitionen von Ethik in der Pflegepraxis, eine Gemeinsamkeit ist, dass es um die
bewusste ethische Reflexion des Handelns in der Pflegepraxis geht (vgl. Lay,
2012 S. 100).
Die Ethik in der Pflegepraxis betrifft jedoch nicht nur die berufliche Pflege, sondern
auch die informelle Pflege, da ein beträchtlicher Anteil der pflegebedürftigen
Personen zu Hause versorgt wird und Burnout und Gewalt in der häuslichen
Pflege keine Seltenheit sind (vgl. Lay, 2012 S. 101).
Da Pflegepersonen deutlich mehr Zeit mit Kranken, Pflegebedürftigen, Sterbenden
oder mit in schwierigen Situationen befindenden Personen verbringen, als
Angehörige anderer Berufsgruppen, kommt es vermehrt zu Konfrontationen mit
den fundamentalen Fragen des Lebens. In solch heiklen Situationen ist es
besonders wichtig, dass die Pflegepersonen über ein hohes Maß an ethischem
Verständnis und Feingefühl verfügen, da die Entscheidungen, die sie treffen
eventuell praktische Auswirkungen mit sich bringen (vgl. Lay, 2012 S. 112).
Berufskodizes bieten eine Grundlage für ethisch richtiges berufliches Handeln. Sie
sind sozusagen ein allgemein orientierter Leitfaden in ethisch herausfordernden
Situationen, können aber keine Anleitungen für bestimmte Situationen in der
Praxis geben. Es ist sehr wichtig, dass sie regelmäßig überarbeitet und aktualisiert
werden und die beinhalteten Werte, Normen und Ziele an die Veränderungen der
Gesellschaft angepasst werden. Der Ursprung von Berufskodizes ist bei Florence
Nightingale (1820 - 1910) zu finden. Das ,Florence-Nightingale-Gelübde‘ ist der
Vorgänger des heute bekannten ,Internationalen Berufskodex für Pflegende‘. (vgl.
Hiemetzberger, 2013 S. 90-93)
9
Das Florence-Nightingale-Gelübde lautet:
„Ich gelobe feierlich vor Gott und in Gegenwart dieser Versammlung,
dass ich ein reines Leben führen und meinen Beruf in Treue ausüben
werde. Ich werde mich alles Verderblichen und Bösen enthalten und will
wissentlich keine schädlichen Arzneien nehmen und verabreichen. Ich
will alles tun, was in meiner Macht steht, um den Stand meines Berufes
hochzuhalten und zu fördern, und ich will über alle persönlichen Dinge,
die mir anvertraut werden, Schweigen bewahren; ebenso über alle
Familienangelegenheiten, von denen ich in der Ausübung meines
Berufes Kenntnis hatte. In Treue will ich danach streben, dem Arzte in
seiner Arbeit zu helfen, und mich ganz einsetzen für das Wohl derer,
die meiner Pflege anvertraut sind.“ (Hiemetzberger, 2013 S. 91)
Obwohl sich die Pflege mittlerweile weg von dem gehorsamen, unselbstständigen
Hilfsberuf hin zu einem eigenen Beruf entwickelt hat, sind einige Inhalte dieses
Gelübdes noch heute gültig (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 91).
Mittlerweile haben Berufsverbände weltweit Kodizes formuliert, in denen sie ihre
Vorstellungen vom Wohlbefinden der Patientinnen und Patienten und der
Patienten-Pflege Beziehung erläutern (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 92).
Der ICN-Ethikkodex ist der am weitesten verbreitete Berufskodex im Bereich der
Pflege (vgl. Lay, 2012 S. 139). Er wird in vier Basiselemente unterteilt: Pflegende
und ihre Mitmenschen, Pflegende und die Berufsausübung, Pflegende und die
Profession, Pflegende und ihre Kolleginnen. In allen vier Elementen werden die
entsprechenden ethischen Belange im Zusammenhang mit dem Beruf der Pflege
beachtet. Der ICN-Ethikkodex ist sehr allgemein beschrieben, da er weltweit gültig
ist. Aus diesem Grund reicht er für die ethische Reflexion des Handelns in der
Pflege nicht aus (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 95-97). Die verschiedenen
Methoden zur ethischen Reflexion in der Angewandten Ethik werden im Kapitel 3
genau beleuchtet.
10
3 Ethische
Entscheidungsfindung
und
Reflexion
in
der
angewandten Ethik
Ethische Entscheidungsfindung und Reflexion in der Pflege bedeutet, dass die
Pflegeperson ihr Handeln reflektiert, also verschiedene Handlungsmöglichkeiten
betrachtet, und sich schließlich für eine dieser Möglichkeiten entscheidet (vgl. Lay,
2012 S. 245).
Für das Erkennen von Situationen, die eine ethische Entscheidung benötigen
spielen Gefühle eine wichtige Rolle. Wenn es darum geht eine Situation zu
analysieren und eine Entscheidung zu treffen, können Gefühle wiederum
nachteilig wirken, da sie das eigene Blickfeld einschränken. Daher sollte dieser
Part der Entscheidungsfindung im Austausch mit anderen Personen stattfinden.
Im
Krankenhausalltag findet
sich
oft kein
Platz für eine gemeinsame
Situationsbesprechung, Pflegepersonen treffen Entscheidungen alleine und
grübeln später ob ihre Entscheidung die Beste oder die Richtige für die Patientin
oder den Patienten war. Die Zeit für solche Gespräche sollte daher einen festen
Platz im Arbeitsalltag haben. Die Reflexion gemeinsam mit Kolleginnen und
Kollegen hilft auch dabei Routinetätigkeiten, die ohne sie in Frage zu stellen
durchgeführt werden, aus einer anderen Perspektive zu sehen und sie zu
überarbeiten.
Im
besten
Fall
findet
die
ethisch
Entscheidungsfindung
interdisziplinär statt (vgl. Lay, 2012 S. 246-248).
Damit eine ethische Entscheidung auch als solche anerkannt wird muss der
Prozess der Entscheidungsfindung nachvollziehbar sein. Dafür ist es notwendig,
dass glaubwürdige Argumente zum Einsatz kommen. Es muss jedoch darauf
geachtet werden, dass heikle Informationen trotz dieser Transparenz geschützt
sind. Auch wenn eine Entscheidung ethisch richtig getroffen wurde, gibt es keine
Garantie, dass sich die Pflegeperson im Nachhinein nicht wüscht ihre Prioritäten
anders gesetzt zu haben (vgl. Lay, 2012 S. 298-299).
Im Kapitel 3.1 wird die prinzipienorientierte Pflegeethik erläutert, da sie ein
wesentlicher Bestandteil der ethischen Lösungsfindung ist.
11
3.1
Die prinzipienorientierte Pflegeethik
Wenn im Pflegealltag Situationen auftreten in denen sich Pflegepersonen unsicher
sind wie sie sich verhalten sollen, oder ob ihr Vorgehen moralisch richtig ist, bieten
die Prinzipien der Biomedizin von Beauchamp und Childress, welche auch in der
Pflege genutzt werden können, eine Richtschnur, an der sie sich orientieren
können. Da jede pflegerische Situation einzigartig ist, bieten die Prinzipien, welche
allgemein gehalten sind und reichlich Freiraum für Interpretationen offen lassen,
einen Leitfaden zur Reflexion und Entscheidungsfindung, da alle Situationen
Gemeinsamkeiten enthalten die mithilfe der Prinzipien konkretisiert werden
müssen. Da die Prinzipien aufgrund ihres großen Interpretationsfreiraums auf
unterschiedliche Weise verstanden werden können, sind bei der Anwendung des
gleichen Prinzips unterschiedliche Ergebnisse möglich. Sie liefern also keine
eindeutig falsche oder korrekte Lösung, sie dienen lediglich als Orientierungshilfe
(vgl. Fölsch, 2012 S. 37-38).
Die vier Prinzipien lauten:
1. das Prinzip der Autonomie (respect for autonomy),
2. das Prinzip der Fürsorge und des Wohltuns (beneficence),
3. das
Prinzip
der
Schadensvermeidung
bzw.
des
Nichtschadens
(nonmaleficence),
4. das Prinzip der Gerechtigkeit (justice) (vgl. Fölsch, 2012 S. 37-38).
Der Wunsch nach einer eigenständigen Pflegeethik bringt nicht zwangsläufig das
Entwickeln neuer Theorien mit sich. Obwohl die Pflegeethik ein eigenständiger
Bereich der Ethik ist und nicht zur Medizinethik gehört, können diese vier
Prinzipien auf pflegerische Situationen und Fragen angewendet werden (vgl.
Fölsch, 2012 S. 38).
Um ein umfassendes Bild der vier Prinzipien zu bekommen, werden diese in den
nächsten Kapiteln theoretisch erläutert und zum besseren Verständnis anhand
von Fallbeispielen demonstriert.
12
3.1.1 Prinzip der Autonomie (respect for autonomy)
Ein Mensch ist Autonom, wenn ihm die Freiheit gelassen wird Entscheidungen
selbst zu treffen, die Folgen dieser Entscheidungen zu tragen, sich eine eigene
Meinung zu bilden und diese auch kund zu tun. In der Pflege wird dieses Recht im
ICN-Ethikkodex für Pflegende, als auch in der österreichischen Patientencharta
erwähnt (vgl. Fölsch, 2012 S. 39-40).
Wenn eine Patientin oder ein Patient eine Entscheidung trifft die ungewöhnlich
erscheint, muss die Pflegeperson sicherstellen, dass diese Entscheidung nicht
aufgrund eines Informationsmangels oder sogar unter Druck getroffen wurde. Eine
Pflegeperson ist also verpflichtet die Autonomie einer Patientin oder eines
Patienten zu wahren und zu fördern. Eine Möglichkeit diese zu fördern ist, auf
einen ,informed consent‘ zu achten, also auf eine informierte Zustimmung. Das
heißt, dass die Pflegeempfängerin oder der Pflegeempfänger über alle
pflegerischen Maßnahmen wie auch Körperpflege, Vitalzeichenkontrolle, Essen
und Trinken ausreichend aufgeklärt wird und sich eine Meinung bilden kann. Im
hektischen Stationsalltag wird auf das Einverständnis zu Maßnahmen der
Grundpflege oft vergessen oder es wird nicht als nötig erachtet. Auch Fölsch
hinterfragt die Notwendigkeit der Zustimmung bei Grundpflegemaßnahmen in
ihrem Buch. Bei Maßnahmen wie die Verabreichung von Injektionen oder das
Legen eines Dauerkatheters wird meist genauer auf eine Zustimmung geachtet.
Es ist sicherzustellen, dass die Patientin oder der Patient zum Zeitpunkt der
Zustimmung nicht unter Druck oder Zwang eine Entscheidung treffen muss und,
dass sie oder er die nötige Urteilsfähigkeit besitzt um die Tragweite einer
Entscheidung zu verstehen (vgl. Fölsch, 2012 S. 54-56).
Wichtig ist, dass die Pflegepersonen die Autonomie einer Patientin oder eines
Patienten aktiv fördern. Wenn beispielsweise neue Medikamente angeordnet
werden, sollten sie sich die Zeit nehmen und sich vergewissern ob die Patientin
oder der Patient Fragen zu der neuen Therapie hat. Durch die Offenheit der
Pflegeperson werden auch Mitpatientinnen und Mitpatienten darin bestärkt
etwaige Fragen zu äußern und ihr Recht auf Information zu nutzen (vgl. Fölsch,
2012 S. 60).
13
Auch im Pflegeprozess muss die Autonomie der Patientinnen und Patienten
beachtet werden. Wenn die Pflegeperson die Planung alleine durchführt, werden
ihre eigenen Vorstellungen oder die stationsüblichen Maßnahmen und Ziele
gewählt, die sich von den Vorstellungen der Patientin oder des Patienten stark
unterscheiden können. Es ist daher sinnvoll die Pflegeplanung gemeinsam mit der
Patientin oder dem Patienten zu besprechen, ihre oder seine Vorstellungen und
Wünsche miteinfließen zu lassen und bei Differenzen nach Alternativen zu
suchen. Durch die Miteinbeziehung der Patientin oder des Patienten wird die
Notwendigkeit
einzelner
Maßnahmen
besser
verstanden
und
eine
Vertrauensbasis zum Pflegepersonal geschaffen (vgl. Fölsch, 2012 S. 60-63).
In einigen Fällen muss die Autonomie einer Patienten oder eines Patienten
eingeschränkt werden. Dies ist der Fall wenn die Rechte Dritter verletzt werden.
Eine Person kann beispielsweise daran gehindert werden bestimmte Stoffe zu
sich zu nehmen, da sie durch den Verlust der Kontrolle über sich selbst andere
gefährdet.
Die
Autonomie
wird
auch
bei
hochinfektiösen
Krankheiten
außerkraftgesetzt, betroffene Patienten können die Behandlung nicht ablehnen.
Die Freiheit einer Patientin oder eines Patienten kann auch zu deren Schutz
eingeschränkt werden, wenn zum Beispiel eine erhöhte Sturzgefahr besteht. Ist es
dem
Patienten
nicht
möglich
seinen
Willen
zu
äußern,
wie
es
bei
Gehirnschädigungen der Fall ist, muss nach seinem mutmaßlichen Willen
gehandelt werden. Hierfür werden Personen die dem Betroffenen nahestehen
hinzugezogen und auch auf nonverbale Äußerungen wird geachtet. Wenn diese
Ressourcen fehlen oder sich die Auskünfte unterscheiden, muss interdisziplinär
beraten werden wie vorgegangen wird (vgl. Fölsch, 2012 S. 64, 66-67, 69-70).
Als Schluss für dieses Kapitel wird ein Fallbeispiel beschrieben, in dem ein Patient
notwenige Vorschriften ablehnt. Es handelt sich um einen 82-jährigen Patienten
der an Diabetes mellitus Typ II erkrankt ist. Er ist schon jahrelang krank und seit
einiger Zeit können seine Blutzuckerwerte nicht adäquat eingestellt werden,
weswegen er ins Krankenhaus eingewiesen wird. Der Patient isst kaum von dem
Essen im Krankenhaus, er bevorzugt das Essen und die Süßigkeiten, welche ihm
seine Frau mitbringt. In einem Gespräch, in welchem ihn die Pflegepersonen über
die Langzeitfolgen seiner falschen Ernährung aufklären wollen, stellt sich heraus,
dass der Patient sehr genau über seine Krankheit und die Notwendigkeit der
14
Einhaltung seiner Diät Bescheid weiß. Er gibt an, genug von den Einschränkungen
bezüglich Essen zu haben und seine letzten Jahre genießen zu wollen (vgl.
Fölsch, 2012 S. 88).
Einerseits
ist
seine
Entscheidung
verständlich,
andererseits
sind
die
Folgeerkrankungen auch in einem hohen Alter von Bedeutung. Die Pflegeperson
muss sich entscheiden ob sie die Entscheidung des Patienten duldet oder ob sie
ihn durch intensives Einreden zu einem überdenken drängt. Keine der beiden
Möglichkeiten ist im Sinne der Ethik vollkommen richtig. Alternativen zu bieten ist
eine
Lösung
Lebensqualität
des
Problems.
steigern,
aber
Eine
erneute
auch
das
Diabetesberatung
besprechen
kann
von
die
anderen
Behandlungsmethoden mit dem ärztlichen Team (vgl. Fölsch, 2012 S. 88-89).
3.1.2 Prinzip der Fürsorge und des Wohltuns (beneficence)
Das Prinzip der Fürsorge und des Wohltuns beinhaltet die Pflicht den Patientinnen
und Patienten das zu geben, was ihnen ,gut‘ tut (vgl. Fölsch, 2012 S. 91). Es ist
nicht nur auf Pflegehandlungen selbst bezogen, sondern auch darauf, immer nach
den neuesten Erkenntnissen zu pflegen und Fort- und Weiterbildungen zu
besuchen (vgl. Fölsch, 2012 S. 107). Außerdem hat die Pflegeperson die Pflicht
sich für die Patientin oder den Patienten zu engagieren, wenn sein Wohlergehen
durch andere, unabhängig ob es ihre oder seine Angehörige, andere Pflegekräfte,
Mediziner oder Institutionen sind, in Gefahr ist (vgl. Fölsch, 2012 S. 109).
Dieses Prinzip ist stark mit dem Prinzip der Autonomie verbunden, da Patientinnen
und Patienten selbst am besten entscheiden können was gut für sie ist. Wenn eine
Patientin oder ein Patient schwer krank ist, nimmt sie oder er das Recht auf
Autonomie oft nicht in Anspruch, es wird darauf vertraut, dass die Pflegeperson
nach besten Wissen und Gewissen handelt. Diese Einseitigkeit des Entscheidens
birgt die Gefahr, dass das Prinzip der Autonomie vergessen wird und, dass die
Pflegeperson ihre eigenen Vorstellungen von richtig und falsch unreflektiert auf die
Patientinnen und Patienten überträgt (vgl. Fölsch, 2012 S. 90, 93). Die
Redewendung, die schon in der Bibel aufgezeigt wurde ,Was du nicht willst, das
man dir tut, das füg´ auch keinem andern zu' ist eine der häufigsten
Begründungen von Pflegepersonen für ihr Handeln. Dieser Satz bietet eine
Richtschnur für das Handeln, es besteht jedoch Gefahr, dass andere Ansichten
15
oder Meinungen nicht zugelassen werden und den Patientinnen und Patienten die
Vorstellungen der Pflegeperson aufgezwungen werden. Pflegepersonen haben
natürlich ein gewisses Maß an Erfahrung, wie in bestimmten Situationen
gehandelt werden kann, jedoch sollten sie nie ihre Vorstellung über die der
Patientinnen und Patienten stellen und auf deren Autonomie vergessen (vgl.
Fölsch, 2012 S. 95-96).
Zur Reflektion des Handelns können folgende Fragen gestellt werden:

Will die Patientin oder der Patient, dass die Handlung durchgeführt wird?

Wird sie durchgeführt weil es ein Routineablauf ist?

Will die Pflegeperson, dass sie durchgeführt wird um als fleißig zu gelten?

Wird die Handlung nur durchgeführt, damit der Ruf der fachlichen Abteilung
nicht geschädigt wird?

Wird die Handlung durchgeführt weil es der Vorstellung der Pflegeperson
entspricht?

Wird sie durchgeführt weil die Patientin oder der Patient ansonsten Schaden
erleiden könnte? (vgl. Fölsch, 2012 S. 97-98)
Wie viel Fürsorge den Patientinnen und Patienten zukommt, kann anhand der
Kriterien der Pflegequalität gemessen werden. Die Kriterien lauten:

gefährliche Pflege,

sichere Pflege,

angemessene Pflege und

optimale Pflege (vgl. Fölsch, 2012 S. 101).
Wenn gefährliche Pflege betrieben wird, wird die Autonomie der Patientin oder des
Patienten nicht beachtet, die Pflege wird fehlerhaft durchgeführt und er erleidet
Schaden. Sichere Pflege bedeutet, dass die Patientin oder der Patient so viel
Fürsorge erhält um keinen Schaden zu erleiden. Angemessene Pflege bedeutet,
dass es eine Pflegeplanung gibt, diese auch beurteilt wird und die Autonomie der
Patientin oder des Patienten beachtet wird, wenn es gefordert wird. Optimale
Pflege wird betrieben wenn die Patientin oder der Patient aktiv in die Pflege
16
miteinbezogen wird, ihre oder seine Autonomie beachtet wird und individuell
betreut wird (vgl. Fölsch, 2012 S. 101).
In den meisten Einrichtungen wird sichere Pflege durchgeführt und angemessene
Pflege gilt als Ziel. Es bleibt jedoch fraglich ob dies reicht um dem Prinzip des
Wohltuns zu entsprechen, da es eng mit dem Prinzip der Autonomie verknüpft ist
und der Patient nur in der optimalen Pflege aktiv in den Pflegeprozess einbezogen
wird (vgl. Fölsch, 2012 S. 102).
Im folgenden Fallbeispiel wird das Prinzip der Fürsorge und des Wohltuns mit dem
Prinzip der Autonomie in Konflikt gebracht.
Es handelt sich um eine Dame die querschnittgelähmt ist und Unterstützung bei
der Mobilisation in den Rollstuhl, sowie beim Wechsel vom Rollstuhl in das Bett
braucht. Um die notwendige Unterstützung sicherzustellen wurde zweimal täglich
die Hauskrankenpflege (HKP) organisiert. Diese kommt zu ihr nach Hause und
hilft ihr unter anderem beim Transfer. Seit einigen Tagen bemerken die
Pflegepersonen, dass sich ein Druckgeschwür am Gesäß der Dame entwickelt.
Entgegen der Empfehlung der Pflegepersonen für einige Zeit im Bett zu bleiben,
das Gesäß zu entlasten, und der Haut Zeit zum Heilen zu lassen, will die Dame
trotzdem täglich in den Rollstuhl mobilisiert werden. Wie erwartet verschlimmert
sich der Hautdefekt in den nächsten Tagen deutlich. Auf den neuerlichen Versuch
der Pflegepersonen der Dame die Dringlichkeit der Druckentlastung näher zu
bringen reagiert diese uneinsichtig. Sie kontert mit dem Argument, dass es um ihr
Leben geht, und sie dieses so leben kann, wie sie es will. Die Pflegerinnen und
Pfleger überlegen nun, ob sie der Dame die Unterstützung beim Transfer in den
Rollstuhl verweigern sollen (vgl. Fölsch, 2012 S. 125).
Wie schon erwähnt kommt es zu einem Konflikt zwischen dem Prinzip der
Autonomie und dem Prinzip der Fürsorge und des Wohltuns, da die
Pflegepersonen der Dame nicht helfen können, wenn diese die notwendigen
Maßnahmen ablehnt. Außerdem ist das Prinzip der Gerechtigkeit zu beachten, da
die Verschlechterung des Hautdefekts zu Folge hat, dass die Versorgung mit mehr
Zeit und höheren Kosten verbunden ist. Um ein besseres Bild der Situation zu
bekommen ist ein Gespräch mit der Dame notwendig. Dieses Gespräch kann mit
Unterstützung der Angehörigen oder dem Arzt der Dame stattfinden und es hat
17
das Ziel herauszufinden warum die Dame nicht im Bett bleiben will, was sich in
ihrem Leben dadurch verändern würde, was unternommen werden könnte um ihr
diese Zeit einfacher zu machen. Außerdem wird nach anderen Möglichkeiten der
Behandlung gesucht. Zum Beispiel andere Formen der Druckentlastung und
Behandlung des Geschwürs bei denen die Mobilität nicht derartig stark
eingeschränkt wird. Werden keine anderen Möglichkeiten gefunden, kann
entweder der Wille der Dame anerkannt werden, oder die Pflegekräfte verweigern
die Hilfe. Dies könnte allerdings dazu führen, dass das Vertrauen der Dame zu der
HKP geschädigt wird und ihr Gemüt unter der Situation leidet. Außerdem handelt
es sich um eine erwachsene Frau, haben die Pflegepersonen also das Recht der
Dame ihren Willen aufzuzwingen? Zu beachten ist auch, dass es für die Dame
vielleicht zum jetzigen Zeitpunkt undenkbar ist im Bett zu bleiben, wenn sie
allerdings bemerkt, dass es ihr durch den Dekubitus immer schlechter geht,
könnte sie ihre Meinung ändern. Beinahe täglich werden Menschen mit
Entscheidungen konfrontiert von denen andere abraten, es fällt aber schwer
diesem Rat zu folgen, da es nicht der eigene Wille ist. Im Nachhinein ist es
einfacher einzusehen, dass es besser gewesen wäre auf andere zu hören (vgl.
Fölsch, 2012 S. 125-127).
Abschließend ist zu sagen, dass die Suche nach Alternativen in diesem
Fallbeispiel den höchsten Stellenwert hat. Werden keine gefunden, muss
abgewogen werden welches Prinzip für die Lebensqualität der Dame Priorität hat.
3.1.3 Prinzip des Nichtschadens (nonmaleficence)
Das Prinzip des Nichtschadens steht in Zusammenhang mit dem Prinzip des
Wohltuns. Daraus lässt sich ableiten, dass Pflegepersonen dazu verpflichtet sind,
sicherzustellen, dass den Patientinnen und Patienten kein Schaden zugefügt wird.
In speziellen Pflegesituationen wird jedoch ein gewisses Maß an Schaden in Kauf
genommen, um einen größeren Schaden zu vermeiden, wie etwa wenn
Schmerzen bei Injektionen, Verbandwechsel oder Positionswechsel auftreten. Es
muss immer eine Nutzenabwägung stattfinden und daraufhin individuell
entschieden werden welches Prinzip übergeordnet ist und welches den größten
Nutzen bringt. Die Autonomie des Patienten ist bei dieser Entscheidung sehr
wichtig, da das Verständnis von Schaden und Nutzen sehr unterschiedlich sein
18
kann. Eine Patientin oder ein Patient mit einer schweren Krankheit kann
Hautschäden, die durch das nicht durchführen von Positionswechsel entstehen,
beispielsweise eher tolerieren, als die zusätzlichen Schmerzen bei den
Positionswechsel (vgl. Fölsch, 2012 S. 129, 135).
Wie beim Prinzip des Wohltuns nehmen Fort- und Weiterbildungen auch im
Prinzip des Nichtschadens einen wichtigen Part ein. Nur durch aktuelles
Fachwissen kann Schaden am Patienten vermieden werden. Dazu zählen
beispielsweise Diätvorschriften bei verschiedenen Erkrankungen, Mobilisation
nach Operationen, fachgerechte Positionierungen um Kontrakturen und Dekubitus
zu vermeiden, befolgen von Hygienerichtlinien aber auch das Benachrichtigen
einer Ärztin oder eines Arztes bei einem Notfall. Nicht zu vergessen sind die
psychischen Faktoren, die beachtet werden müssen. Diese werden durch das
Verhalten der Pflegepersonen beeinflusst, jedoch auch das Unterlassen von
Handlungen führt zu Schäden. Eine weitere Schadensquelle sind organisatorische
Faktoren. Diese wären angespannte Personalressourcen, mangelnde Kooperation
zwischen den Professionen und ungenügend Ausstattung, also ein allgemeines
Fehlen von Ressourcen in den Institutionen. Durch diese Mängel kommt es zu
Pflegefehlern, Verwechslungen, Risikoquellen für Nosokomiale Infektionen und
Einschränkungen für Patienten, welche Schäden als Folge haben. Durch die
knappen Personalressourcen und die unzureichenden Bedingungen besteht die
Gefahr, dass die Pflegepersonen das Feingefühl für ethisch relevante Situationen
verlieren und solche nicht mehr wahrnehmen. Zum Beheben dieser Schäden ist
eine Reflexion auf organisatorischer Ebene notwendig (vgl. Fölsch, 2012 S. 130–
133, 139).
Einen wichtigen Part im Prinzip des Nichtschadens nimmt die Gewalt in der Pflege
ein. Sie kann sich auf unterschiedliche Weise zeigen, etwa in Unterdrückung,
herabwürdigende Haltung, Bereiten von Leiden, Erniedrigung und kann bis zu
Mord reichen. Der Schaden kann in Form von physischer, sexueller oder verbaler
Gewalt
entstehen.
Beispiele
freiheitsbeschränkenden
sind
die
Maßnahmen,
ungerechtfertigte
das
absichtliche
Anwendung
von
Ignorieren
von
Patientenbitten, das Ausnutzen der Machtposition der Patientin oder den
Patienten gegenüber, aber auch Bedrohungen oder Beleidigungen (vgl. Fölsch,
2012 S. 134, 140).
19
Fölsch (2012 S. 135) beschreibt zum Thema Gewalt in der Pflege ein Fallbeispiel,
das vom Ausnutzen der Machtposition handelt. Darin hat eine Patientin, die
bettlägerig ist, von den Pflegepersonen Laxantien enthalten, da der letzte Stuhl
mehrere Tage her ist. Die Laxantien wirken und die Patientin hat zweimal Stuhl.
Sie wird sauber gemacht und das Bett überzogen. Der dritte Stuhlgang wird von
den Pflegepersonen nicht beachtet. Erst nachdem die Patientin mehrere Stunden
in ihrem eigenen Stuhl gelegen hat und der Nachtdienst in das Zimmer kommt,
wird sie aus der unangenehmen Lage erlöst. Die Pflegepersonen aus der
vorherigen Schicht hatten die Patientin zweimal sauber gemacht und wollten sich
offensichtlich nicht noch einmal an die Arbeit machen, also haben sie die Patientin
einfach in ihren Ausscheidungen liegen lassen. Damit haben sie ihre Position
ausgenutzt und der Patientin, welche auf Hilfe angewiesen ist, Schaden
zugemutet.
3.1.4 Prinzip der Gerechtigkeit (justice)
Das Prinzip der Gerechtigkeit behandelt die gerechte Verteilung von Ressourcen
und auch die situationsgerechte Behandlung von Personen, ohne Unterschiede
zwischen Alter, Behinderung, Geschlecht, Religion, Rasse, Kultur, politischer
Einstellung oder sozialem Status (vgl. Fölsch, 2012 S. 146).
Innerhalb dieses Prinzips kommt es zu Interessenskonflikten unter den Beteiligten.
Die Patientinnen und Patienten haben bei Pflegepersonen Vorrang, allerdings
haben
sie
auch
anderen
Personen-
oder
Berufsgruppen
gegenüber
Verpflichtungen (vgl. Fölsch, 2012 S. 147).
Doris Fölsch (2012, S. 148-149) beschreibt in ihrem Buch ein Fallbeispiel, in dem
die verschiedenen Konfliktsituationen, die im Prinzip der Gerechtigkeit auftreten,
beschrieben werden. Die Pflegekraft hat in dem Beispiel folgende Aufgaben im
Nachtdienst: Vorbereitung der intravenösen (i.v.) Therapie, Vitalzeichenkontrolle,
Laborgänge erledigen, bettlägerige Patientinnen und Patienten positionieren und
die Inkontinenzversorgung wechseln. Zusätzlich zu den Routineaufgaben kommt
es in kurzer Zeit zu folgenden Aufgaben: ein Patient liegt im Sterben, es wird eine
Neuaufnahme angekündigt, zwei weitere Patientinnen verlangen ebenfalls um
Hilfe von der DGKS.
20
Die DGKS empfindet die Begleitung Sterbender als sehr wichtig, demzufolge will
sie den ängstlich wirkenden Patienten nicht alleine lassen. Dies nimmt allerdings
viel Zeit in Anspruch und sie kann sich nicht ausreichend um die Neuaufnahme
und die anderen Patientinnen, die Hilfe verlangt haben, kümmern. Außerdem
werden
die
üblichen
Routinearbeiten
nicht
erledigt.
Da
Aufgaben
des
Nachtdienstes vom Tagdienst übernommen werden müssen, wird der gesamte
Tagesablauf nach hinten verschoben. Es kommt zu Interessenskonflikten
zwischen den Patientinnen, da ihre Belange nicht gänzlich befriedigt werden
können. Somit kommt es sowohl zu einem Konflikt zwischen dem Sterbenden und
dem interdisziplinären Team, als auch zwischen der Pflegeperson und den
anderen Patientinnen und Patienten, da sie ihre Belange wichtiger finden als die
Begleitung eines Sterbenden (vgl. Fölsch, 2012 S. 149-150).
Um einen Weg aus diesem ethischen Dilemma zu finden, muss eine NutzenBedürfnisabwägung stattfinden. Die anfallenden Aufgaben werden nach ihrem
größten Nutzen für die Gesamtsituation geordnet und auch die Bedürfnisse
müssen nach Dringlichkeit geordnet werden. In einer stressigen Situation wie
dieser spielt natürlich auch der Zeitaufwand einzelner Tätigkeiten eine wesentliche
Rolle, so kann Wünschen mit einem kurzen Zeitaufwand eher nachgegangen
werden. Anschließend ist es sinnvoll wenn die Situation im gesamten Team
reflektiert wird, da die im Nachtdienst getroffenen Entscheidungen auf subjektives
Empfinden gründen. Wird die Situation gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen
reflektiert, kann das Prinzip Gerechtigkeit und die darin enthaltene Verteilung der
knappen Ressourcen noch einmal betrachtet werden (vgl. Fölsch, 2012 S. 156157).
4 Die Organisationsethik
Der Begriff ,Organisationsethik‘ kann auf unterschiedliche Weise verstanden
werden. Die verschiedenen Perspektiven stehen in direktem Zusammenhang
miteinander (vgl. Krobath, Heller, 2010 S. 16). Bei näherer Betrachtung wird
erkennbar, dass sie nicht immer eindeutig voneinander getrennt werden können,
da die Grenzen verschwimmen.
21
Der Begriff ,Ethik der Organisation‘ sagt aus, dass in Organisationen ethische
Fragen, und damit verbunden Konfliktsituationen und Entscheidungen, auftreten.
Wenn von Organisation der Ethik gesprochen wird, handelt es sich um
Möglichkeiten und Voraussetzungen, wie mit diesen ethischen Anforderungen
umgegangen werden kann (vgl. Krobath, Heller, 2010 S. 47).
Krobath (2010, S. 553) beschreibt neben den Begriffen ,Ethik der Organisation‘
und ,Organisation der Ethik‘ weitere mögliche Bedeutungen. Als Erstes nennt er
die Organisationsethik aus der Sicht des individuellen Verhaltens und der
Professionsethik (Managementethik). Zusammenfassend ist hier zu sagen, dass
eine Organisation nur ethisch sein kann, wenn die Arbeiterinnen, Arbeiter oder die
Angestellten ethisch handeln. Die Führungskräfte haben die Aufgabe zu
entscheiden, welches Verhalten in ihrer Organisation als ethisch angemessen
bezeichnet wird.
Weiter bezeichnet er die Organisationsethik als Ethik einer Organisation (LeitbildEthik). Sozusagen wie in einer bestimmten Organisation oder in Organisationen
eines Trägers mit Ethik umgegangen wird und welchen Inhalt die Leitbilder
vermitteln (vgl. Krobath, 2010 S. 555).
Die nächste Bezeichnung, die Krobath anführt ist die Organisationsethik als Ethik
in Organisationen. Sie ist der Ethik einer Organisation sehr ähnlich, gliedert sich
allerdings zusätzlich in die Ethik der verschiedenen Berufsgruppen und beschäftigt
sich mit der Frage wie die Ethik überhaupt in die Organisation kommt. Um diese
Frage beantworten zu können ist die Auseinandersetzung mit der Organisation der
Ethik unausweichlich (vgl. Krobath, 2010 S. 556).
In der Organisationsethik geht es um das Gestalten von Reflexionsformen zur
Behandlung von moralischen Fragen und ethischen Entscheidungen auf Basis
einer gemeinsamen Erarbeitung (vgl. Krobath, Heller, 2010 S. 13).
Die Ethik in Organisationen beschreibt nicht die Gesamtheit der einzelnen
Ansichten oder der Berufsgruppenbezogenen Moralen. Sie handelt viel mehr
davon die verschiedenen Standpunkte vom Grundgedanken des Unternehmens,
bis hin zu Fragen, die bei der Behandlung von Patienten entstehen, gemeinsam
ethisch zu reflektieren. Durch Voraussetzungen, wie ausreichend Zeitressourcen,
Zusammenhänge zwischen Situationen, Regeln und Rituale kann die moralische
Reflexion gemeinsam gestaltet werden (vgl. Krobath, Heller, 2010 S. 19).
22
Die Organisationsethik zielt auf die Verbesserung der Qualität in Organisationen
wie Gesundheitseinrichtungen ab. Dazu setzt sie sich mit ethischen Fragen und
Spannungspunkten auseinander (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 110).
Organisationsethische Grundfragen in Pflegeheimen und anderen Einrichtungen
könnten folgendermaßen lauten:

Gehen wir mit Patientinnen und Patienten, Angehörigen, Kolleginnen und
Kollegen und uns selbst so um, dass es fördernd für uns und für andere ist?

Achten wir auf die Würde der Patientinnen und Patienten und unserer
Kolleginnen und Kollegen? Wodurch wird sie geschädigt?

Sind wir mit der aktuellen Situation zufrieden? Was wollen wir anders?

Könnten wir überhaupt etwas ändern? Welche Möglichkeiten stehen uns zur
Verfügung? (vgl. Krobath, Heller, 2010 S. 442-443)
Mit der Beantwortung dieser Fragen behält die Organisation einen Überblick über
die gesetzten Ziele und kann sich somit orientieren. Fehlt diese Reflexion oder
wird sie nicht durchgeführt, besteht die Gefahr, dass auf Ziele vergessen wird und
die Balance der Organisation aus dem Lot gerät (vgl. Krobath, Heller, 2010 S. 63).
Um Ratlosigkeit und Fehlentscheidungen zu vermeiden, werden in Organisationen
Leitlinien eingesetzt. Diese Leitlinien geben Orientierung wie verschiedene
Handlungen durchzuführen sind. Um die Ethik in Organisationen leben zu können,
müssen
geltende
Werte
und
Normen
verdeutlicht
werden
und
die
Organisationskultur muss so angepasst werden, dass die ethischen Vorschriften
umgesetzt werden können. Mit Organisationskultur ist der Umgang mit Ethik unter
den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern gemeint, was die Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter unter richtigen Verhalten verstehen und wie sie mit ethischen Fragen
umgehen (vgl. Großklausel-Seidel, 2012 S. 90–91).
Wenn die Ethik in Organisationen an Leitbilder und Verhaltensvorschriften
gebunden ist, die nicht in den Praxisalltag aufgenommen sind und nur von ,oben‘,
also der Leitung, dem Personal aufgebunden werden, besteht die Gefahr, dass die
ethischen Prinzipien der Organisation von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern
nicht beachtet werden. Es ist die Aufgabe des Unternehmens sicherzustellen,
dass die Ethik in der Unternehmensstruktur verankert ist und sich die
23
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an ethische Qualitätsstandards halten. Das
Unternehmen
ist
dafür
verantwortlich
Maßnahmen,
wie
zum
Beispiel
Ethikkomitees zu organisieren, damit nicht einzelne Personen die ethische
Verantwortung tragen (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 109-111). Mithilfe von
Leitbildern, Richtlinien und Grundsatzerklärungen werden die Werte einer
Organisation, Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und anderen in Verbindung mit der
Organisation stehenden Personen, nähergebracht und sind somit Teil der
Organisationsstruktur (vgl. Großklausel-Seidel, 2012 S. 89-90).
Die einzelnen Maßnahmen, die zur Integration der Ethik in Unternehmen genutzt
werden können und die Methoden zur Reflexion werden im Kapitel 5 behandelt.
4.1
Das Pflegemanagement in der Organisationsethik
Das Pflegemanagement hat folgende Aufgaben:

den Patientinnen und Patienten angemessene Pflege zur Verfügung stellen,
unter Berücksichtigung von fachlichen, ethischen und wirtschaftlichen Kriterien

Arbeitsbedingungen schaffen, welche ermöglichen kompetente Pflege zu
leisten, unter Berücksichtigung von Verträgen, dem Arbeitsrecht, der
Gesundheitsförderung und der Personalethik

ökonomisch, professionell und gezielt ausgeführte Pflege unter Beobachtung
der Leitung eines Unternehmens, den Körperschaften und dem Controlling
unter
Berücksichtigung
des
Leitbildes
des
Unternehmens,
der
Wirtschaftlichkeit, der Ethik, der Sozialrichtlinien und der Umweltrichtlinien
(vgl. Giese, 2012 S. 157)
Teil des Managements sind die unterschiedlichen Menschenbilder. Wird der
Mensch als Mitarbeiterin und Mitarbeiter mit dem kranken Menschen verglichen,
gibt es auf
den
ersten Blick wenige Gemeinsamkeiten. Diese beiden
Menschenbilder haben jedoch vieles gemein, jede Mitarbeiterin oder jeder
Mitarbeiter und jede Kollegin oder Kollege kann seine Rolle wechseln und zum
kranken Menschen werden. Ein wesentliches Argument ist auch, dass besonders
Pflegepersonen praktisch täglich ihre denkbar eigene Zukunft sehen. Mit dieser
täglichen Konfrontation umzugehen erfordert sehr viel Professionalität. Nicht nur
24
Pflegepersonen sind hier betroffen, Pflegemanagerinnen oder Pflegemanager
tragen genauso die Folgen dieser Einsicht, auch sie sind nicht gefeit vor Krankheit
(vgl. Giese, 2012 S. 162).
Wird stattdessen vom Kunden-Dienstleister-Verhältnis gesprochen, wird die
Krankheit bzw. Pflegebedürftigkeit der Kundin oder des Kunden sprachlich
verschwiegen. Die Pflege bietet eine Dienstleistung an und die Kundin oder der
Kunde nimmt diese, je nach körperlicher Verfassung, in unterschiedlichem
Umfang in Anspruch. Dieses Menschenbild lenkt davon ab, dass ein Mensch erst
zur Kundin oder zum Kunden wird, wenn er krank ist und auf fachliche Hilfe
angewiesen ist. Entgegen der allgemeinen Vorstellung einer Kundin oder eines
Kunden, die oder der selbstbestimmt ist und nach einer gewissen Leistung
verlangt, ist die Kundin oder der Kunde in der Pflege meist pflegebedürftig und
somit auf die Kompetenz anderer gebunden. Je pflegebedürftiger die Kundin oder
der Kunde ist, je mehr Leistung sie oder er braucht, umso weniger wird die
Selbstbestimmung und Autonomie beachtet (vgl. Giese, 2012 S. 162).
Wird der Mensch als vernunft- und freiheitsfähige Person gesehen, kommt der
Begriff der Lebensdienlichkeit zu Tragen. Sieht das Management einen Menschen
auf diese Weise, versteht es, dass die Würde, die Selbstachtung und die
Sinnfindung an oberster Stelle stehen (vgl. Giese, 2012 S. 164).
Die Ethik im Pflegemanagement bevorzugt ein Menschenbild, in dem der Mensch
als ideenreiches, vernünftiges, sachlich bestimmtes Wesen gesehen wird. Eine
Grundlage für individuelle Pflege ermöglichen Pflegepersonen, die andere
respektieren und selbst respektiert werden (vgl. Giese, 2012 S. 164).
Ein wichtiger Bereich des Pflegemanagements ist die Personalethik. Wenn es
darum geht die Personalzahl in einem adäquaten Bereich zu halten, unrechtes
Handeln
hintanzuhalten,
mit
dem
Budget
gerecht
umzugehen
oder
Bildungsmaßnahmen zu ermöglichen kommt es regelmäßig zu ethisch relevanten
Situationen. Ein Handeln, dass sich am Leitbild des Unternehmens orientiert gilt
daher als nachvollziehbar und evident (vgl. Giese, 2012 S. 166, 167).
Die Mitarbeiterführung ist ein ethisch empfindliches Thema. Die Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter verbringen einen großen Teil ihres Lebens am Arbeitsplatz. Neben
der Notwendigkeit finanziell abgesichert zu sein, sind Selbstverwirklichung,
Teamwork und Kundtun der eigenen Meinung zentrale Themen. In der
25
Führungsethik geht es nicht darum Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Arbeit zu
motivieren
und
eventuelle
Probleme,
wie
Fachkräftemangel,
im
Betrieb
auszublenden. Es geht vielmehr darum die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter als
Menschen zu sehen, ohne die das Unternehmen nicht existieren würde, als
Menschen die einen Wert haben und nicht als ein Stück, das einfach ersetzt
werden kann (vgl. Giese, 2012 S. 167, 168).
5 Ethische
Entscheidungsfindung
und
Reflexion
in
der
muss
die
Organisationsethik
Damit
die
Ethik
in
Organisationen
gelebt
werden
kann,
Organisationsleiterin oder der Organisationsleiter Ethikgremien zur Verfügung
stellen. Diese Ethikgremien kommen sowohl in Krankenhäusern als auch in Altenund Pflegeeinrichtungen zum Einsatz. Die Hauptaufgabe dieser Gremien ist die
Auseinandersetzung mit ethischen Fragestellungen. Im Zuge dieser fungieren sie
als Beraterinnen und Berater und geben Orientierung und Informationen in
schwierigen Situationen. Als Ethikgremien sind Ethikforen, die Hausethikerin oder
der Hausethiker und das klinische Ethikkomitee zu nennen (vgl. Hiemetzberger,
2013 S. 111).
Ethik-Foren, auch Ethik-Cafés genannt, werden in einigen Einrichtungen
angeboten, um sich mit ethischen Fragen, die im Arbeitsalltag auftauchen, zu
beschäftigen. Dies kann zum Beispiel beim geselligen Zusammensitzen mit Kaffee
und Kuchen stattfinden. Wer das zu behandelnde Thema bestimmt ist
unterschiedlich, es kann von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern vorgeschlagen
werden, vom Veranstalter oder es werden Studienergebnisse erläutert (vgl.
Hiemetzberger, 2013 S. 112).
In einigen Einrichtungen gibt es eine sogenannte Hausethikerin oder einen
Hausethiker. Diese Form des Ethikgremiums hat den Vorteil, dass die Person mit
internen Regelungen und der Einrichtung selbst vertraut ist, und schnell zur
Verfügung steht. Der Nachteil ist, dass das Vorhandensein einer Hausethikerin
oder eines Hausethikers dazu verleitet, ethische Fragen sofort an diese oder
26
diesen weiterzuleiten und nicht zuerst im betroffenen Team zu diskutieren (vgl.
Hiemetzberger, 2013 S. 112).
Das klinische Ethikkomitee ist eine weitere Form des Ethikgremiums. In
Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen nimmt das Ethikkomitee
eine Beratungsfunktion ein. Es ist nicht gesetzlich verpflichtend, dass eine
Einrichtung solch ein Komitee hat, bei Zertifizierungen wird es der Einrichtung
jedoch positiv angerechnet. Das klinische Ethikkomitee wird aus Personen
verschiedener Berufsgruppen der Einrichtung gebildet (vgl. Hiemetzberger, 2013
S. 112-113). Außerdem zählen Personen, die nicht für die Einrichtung arbeiten
zum Komitee, solch eine Person ist zum Beispiel eine Juristin oder ein Jurist oder
ein Laie, der die Sichtweise ohne Fachwissen wiederspiegelt. Es ist noch nicht
Standard, dass die Patientin oder der Patient selbst oder Personen aus ihrem oder
seinem direkten Umfeld einbezogen werden, dies geschieht nur in Einzelfällen
(vgl. Kohlen, 2012 S. 193–194). Die Leitung des Krankenhauses oder der
Gesundheitseinrichtung entscheidet, wer Mitglied des Ethikkomitees ist. Das
klinische Ethikkomitee muss deutlich von einer Ethikkommission abgegrenzt
werden,
da
es
einen
anderen
Aufgabenkreis
hat.
Der
Bereich
der
Ethikkommission umfasst die Beratung der Ärztin oder des Arztes bei ethischen
Aspekten der Forschung (vgl. Lay, 2012 S. 141).
Die Absicht eines Ethikkomitees ist einen positiven Beitrag zur Entwicklung der
Einrichtung, auf Personal-, Organisations-, und Qualitätsebene, zu leisten. Zu den
Aufgaben
des
klinischen
Weiterbildungsangebote,
Ethikkomitees
Prozesse
zur
zählen
daher
Aus-,
Leitlinienentwicklung
Fort-
und
und
ethische
Fallbesprechungen. Die Aus-, Fort und Weiterbildungsangebote haben das Ziel
das Bewusstsein für Ethik in der Einrichtung zu fördern und die Kompetenz zu
erweitern. Mit der erworbenen Sicherheit können Fallbesprechungen im Team in
den Abteilungen vermehrt durchgeführt werden. Die Themen der Fortbildungen
erstrecken sich über sämtliche eventuell problematische Situationen, mit denen
Personen in Gesundheitseinrichtungen konfrontiert werden. Es werden auch
Veranstaltungen, die sich mit ethischen Problemen im Gesundheitswesen
beschäftigen, zur Information für Laien organisiert (vgl. Hiemetzberger, 2013 S.
114-115).
27
Im Rahmen der Leitlinienentwicklung hat das Ethikkomitee die Aufgabe bei der
Entwicklung von Ethikleitlinien zu unterstützen. Diese umfassen Situationen, in
welchen es immer wieder zu Unsicherheiten kommt und sichern somit die Qualität
im Entscheidungsprozess. Eine regelmäßige Evaluation der Leitlinien ist sehr
wichtig,
da
diese
den
aktuell
gültigen
Gesetzen
und
dem
aktuellen
wissenschaftlichen Stand entsprechen müssen. Die Leitlinien sind erst gültig,
wenn sie der Organisationsleitung vorgelegt, und von dieser genehmigt wurden
(vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 115).
Eine weitere Aufgabe des Ethikkomitees ist die Schulung von Moderatorinnen und
Moderatoren, welche für die Leitung der Fallbesprechungen zuständig sind. Die
Organisation ethischer Fallbesprechungen fällt ebenfalls in den Aufgabenbereich
des klinischen Ethikkomitees. Wenn einige Mitglieder des Ethikkomitees auch als
Moderatoren fungieren profitiert das gesamte Komitee, da so der Bezug zur Praxis
gewahrt wird und die Kommunikation mit den Abteilungen erleichtert wird (vgl.
Gordijn, Steinkamp, 2010 S. 420).
Die ethische Fallbesprechung findet entweder während das Problem besteht statt,
um eine Entscheidung zu finden, oder wenn das Problem nicht mehr besteht, um
aus der Situation lernen zu können (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 115-116). Die
Moderatorin oder der Moderator hat die Aufgabe die Besprechung zu strukturieren
und zu verhindern, dass eine Person das Hauptwort hat und andere nicht zu Wort
kommen. Je nach angewandter Methode findet die Fallbesprechung nach einem
Protokoll statt. Die Anwendung solcher Protokolle ist sinnvoll, da damit
sichergestellt werden kann, dass keine relevanten Aspekte vergessen werden und
alle Berufsgruppen einbezogen werden. Nur wenn alle Berufsgruppen ihre
Sichtweise einbringen, kann ein ganzheitliches Bild der Situation erstellt werden.
Die Anwendung eines Protokolls hilft der Moderatorin oder dem Moderator dabei
sachlich und objektiv zu bleiben, da sie oder er für die Führung des Protokolls
zuständig ist und so nicht dazu verleitet wird die eigene subjektive Meinung
einfließen zu lassen, sondern in ihrer oder seiner Rolle als Moderatorin oder
Moderator zu bleiben. Es gibt keine Methode der ethischen Fallbesprechung die in
allen ethischen Konfliktsituationen angewendet werden kann, dies ist sehr
Situations- und Zielabhängig (vgl. Gordijn, Steinkamp, 2010 S. 420-421).
28
Im folgenden Kapitel wird zuerst das Sokratische Gespräch kurz beschrieben.
Dieses eignet sich laut Martina Hiemetzberger (2013 S. 128) für Praxisreflektionen
in der Aus-, Fort- und Weiterbildung und laut Norbert Steinkamp (2012 S.189)
gleichzeitig für die Reflexionen im Rahmen des Ethikkomitees.
Im
Weiteren
wird
Eskalationsmodell
die
Nimwegener
METAP
und
Methode
behandelt,
anschließend
das
danach
das
Modell
der
multiperspektivischen Entscheidungsfindung. Dies sind Methoden, die für ethische
Fallbesprechungen herangezogen werden können.
5.1
Das Sokratische Gespräch
Ein Sokratisches Gespräch findet in einer Gruppe statt, die von einer Moderatorin
oder einem Moderator geleitet wird. Die Moderatorin oder der Moderator orientiert
sich an einem Leitfaden, welcher die Diskussion steuert. Zuerst wird eine
philosophische Frage gestellt, diese stammt aus dem alltäglichen Arbeitsalltag und
ist einem genau definierten Fallbeispiel zugeordnet. Es wird immer retrospektiv auf
einen Fall eingegangen. Mit der Festlegung eines konkreten, abgeschlossenen
Beispiels, soll sichergestellt werden, dass die Teilnehmerinnen und Teilnehmer
ihre eigenen Ansichten und Impressionen einfließen lassen. Es wird versucht eine
Antwort auf die zu Beginn gestellte Frage zu finden. Anschließend werden
umfassende Regeln formuliert. In der finalen Phase geht es darum diese Regeln
mit allgemeinen Prinzipien der Ethik belegen zu können. Mit diesem Schritt wurde
eine philosophische Basis geschaffen, mit welcher die Antwort auf die
Ausgangsfrage belegt werden kann (vgl. Steinkamp, 2012 S.186–187).
Durch dieses Gespräch werden die Teilnehmerinnen und Teilnehmer dazu
angeleitet über philosophische Themen nachzudenken, während durch das
Fallbeispiel der Praxisbezug sichergestellt ist (vgl. Steinkamp, 2012 S.189).
Laut Martina Hiemetzberger (2013 S. 128) wird das Sokratische Gespräch seit
2004 an den CS Pflege- und Sozialzentren in Wien wirksam in der Praxis
verwendet.
29
5.2
Die Nimwegener Methode
Die Nimwegener Methode für die ethische Fallbesprechung ist ein mehrstufiger
Prozess, der für die Fallbesprechung im interdisziplinären Team entwickelt wurde.
Die Pflegepersonen, Ärztinnen und Ärzte und alle anderen Berufsgruppen, die in
den zu besprechenden Fall involviert sind, bekommen bei der Nimwegener
Methode Unterstützung von einer Moderatorin oder einem Moderatoren, die oder
der die Besprechung inhaltlich strukturiert. Die Ethikfachperson, die Moderatorin
oder der Moderator braucht hierfür eine entsprechende Aus- oder Weiterbildung
(vgl. Steinkamp, 2012 S. 179). Wichtig ist, dass die Moderatorin oder der
Moderator mit der Realität im Krankenhaus, also mit der Arbeitspraxis, vertraut ist
(vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 122).
Es gibt fünf Grundannahmen von denen die Nimwegener Methode ausgeht.
1. Ethische
Fragen
stehen
im
engen
Zusammenhang
mit
der
Krankenhauspraxis.
2. Es ist wichtig, dass das moralische Problem am Anfang der Fallbesprechung
konkret formuliert wird.
3. Damit
das
Problem
verstanden
wird,
müssen
Untersuchung,
Veranschaulichung und ethische Argumentation verknüpft werden.
4. Schlüssige und zusammenhängende Argumente sind wichtig für die
Entscheidung. Eine Einigung zwischen den Teilnehmern ist von Vorteil, jedoch
trifft der Arzt die endgültige Entscheidung.
5. Als Moderatorin oder Moderator fungiert eine Person, die eine spezielle
Schulung absolviert hat, nicht persönlich vom Problem betroffen ist und die
nicht zu der Abteilung gehört (vgl. Steinkamp, 2012 S. 179).
Es gibt vier Gesprächsphasen, in welche die Methode eingeteilt wird. Die erste
Phase ist die Problembestimmung. Hier wird festgelegt warum die Besprechung
durchgeführt wird und um welche moralische Angelegenheit es sich handelt. In
dieser Phase kommt es in der Praxis oft zu dem Problem, dass es aufgrund der
Komplexität der Problemsituation schwierig ist, eine klare Ausgangsfrage zu
formulieren. In diesem Fall ist es sinnvoll wenn die Teilnehmer die Situation
beschreiben und aus dieser Zusammenfassung das Problem definiert wird. Wenn
30
sich daraus mehrere Probleme ergeben, müssen diese in eine Rangfolge gereiht
werden und das wichtigste wird schließlich bearbeitet. Die zweite Phase wird
Inventarisieren und Verstehen der Situation genannt. In dieser Phase werden die
verschiedenen Blickwinkel (medizinisch, pflegerisch, organisatorisch und das
Leben betreffend) ermittelt. Auf die Sichtweise der Pflege wird in dieser Phase
besonders
Wert
gelegt.
Das
Patientenumfeld,
seine
Ressourcen
und
Bewältigungsprozesse runden das Bild ab. In der dritten Phase findet die ethische
Bewertung statt. Das Patientenwohl, der Patientenwille und der Grad der
Verantwortung der involvierten Personen werden ausgeforscht. Die letzte Phase
ist die Beschlussfassung. Es wird überprüft ob es im Laufe der Besprechung zu
keiner Änderung der Anfangsfrage gekommen ist. Danach wird die Entscheidung
artikuliert und die wesentlichen Argumente werden wiederholt (vgl. Steinkamp,
2012 S. 180–183).
Modelle wie die Nimwegener Methode können nur angewendet werden, wenn es
sich um keinen Notfall handelt, da die Entscheidungsfindung Zeit beansprucht und
in einem Notfall schnell gehandelt werden muss (vgl. Lay, 2012 S. 258).
Die Nimwegener Methode orientiert sich auch an den Prinzipien von Beauchamp
und Childress (vgl. Steinkamp, 2012 S. 182). Diese werden im Kapitel 3.1
ausführlich beschrieben.
5.3
Das Eskalationsmodell METAP
METAP (Modular, Ethik, Therapieentscheidende, Allokation und Prozess) ist ein
Modell für ethische Entscheidungsprozesse, welches für Pflegende und Ärzte
entwickelt wurde. In der Abteilung wird eine Steuergruppe zusammengestellt,
welche aus Personen unterschiedlicher Berufsgruppen besteht. Diese haben die
Aufgabe METAP in den Abteilungsalltag zu integrieren, Kollegen bei ethischen
Problemsituationen
zu
unterstützen
oder
auf
solche
hinzuweisen
(vgl.
Hiemetzberger, 2013 S. 122).
Die Entscheidungsfindung wird in diesem Modell in vier Schritte eingeteilt und die
Fallbesprechung wird in drei Phasen unterteilt (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 123).
31
Im ersten Schritt findet die eigene Orientierung statt, die Teilnehmerinnen und
Teilnehmer setzten sich mithilfe eines Leporellos mit der ethischen Frage bewusst
auseinander. Das Leporello ist ein Faltflyer, in dem eine Zusammenfassung des
Eskalationsmodells METAP enthalten ist. Im zweiten Schritt findet die Beratung
mit einem Steuergruppenmitglied statt. Wenn es nicht möglich ist alle Fragen im
ersten
Schritt
zu
lösen,
unterstützt
das
Steuergruppenmitglied
die
Teilnehmerinnen und Teilnehmer in diesem Schritt dabei. Der dritte Schritt besteht
aus der ethischen Fallbesprechung im Behandlungsteam. In diesem sind alle
Berufsgruppen beteiligt, jedoch ohne ein Mitglied der Ethikberatung. Dieser Schritt
wird durchgeführt wenn die Angelegenheit sehr vielschichtig ist und die vorherigen
Schritte zu keiner Lösung geführt haben. Wenn auch dies zu keiner Lösung
geführt hat, wird im vierten Schritt eine unabhängige Ethikfachperson einbezogen
(vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 123).
Wie schon erwähnt wird die Fallbesprechung in drei Phasen eingeteilt. In der
ersten Phase findet die Sammlung und Verarbeitung von Informationen statt. Für
die Verarbeitung der Informationen trägt die Moderatorin oder der Moderator diese
in eine Problemmatrix ein. Wenn Informationen fehlen müssen sie ergänzt
werden. Hierfür wird die Fallbesprechung an einem anderen Tag weitergeführt und
ein Mitglied ist zuständig, dass die fehlenden Informationen zu diesem Zeitpunkt
vorliegen. Die zweite Phase heißt ,Lösungssuche und vorläufige Entscheidung‘.
Die Mitglieder der Berufsgruppen diskutieren in dieser Phase über verschiedenen
Sichtweisen. Die Aufgabe der Moderatorin oder des Moderators besteht darin,
sicherzustellen, dass der Patientenwille beachtet wird und die ethischen
Prinzipien, welche im Kapitel 3.1 ausführlich beschrieben wurden, eingehalten
werden. In sehr herausfordernden Situationen ist es sinnvoll, wenn sich die
Berufsgruppen getrennt voneinander beraten, um zu klären, zu welchem
Entschluss die Pflegepersonen und die Medizinerinnen und Mediziner getrennt
voneinander kommen. Anhand einer Tabelle, welche die ethischen Prinzipien und
weitere Kriterien beinhaltet, wird die bevorzugte Entscheidung auf die ethische
Richtigkeit überprüft. Die Moderatorin oder der Moderator ist für die Evaluation
und das Protokollieren verantwortlich. In der 3. Phase findet die Planung der
Umsetzung und Dokumentation statt. Alle Informationen werden von der
32
Moderatorin oder dem Moderator sehr genau protokolliert, und es wird ein
Zeitpunkt für eine Evaluation festgelegt (vgl. Hiemetzberger, 2013 S. 125).
5.4
Modell der multiperspektivischen ethischen Entscheidungsfindung
Das Modell der multiperspektivischen ethischen Entscheidungsfindung wird in
folgende Schritte eingeteilt:
„1. Einstieg in die Reflexion [Hervorhebung im Original]
 Wie zeigt sich der Konflikt?
 Welche Gefühle kommen auf?
 Welche Werte stehen zur Diskussion?
2. Handlungsalternativen [Hervorhebung im Original]
 Welche Handlungsmöglichkeiten gibt es?
3. Ethische Beurteilung [Hervorhebung im Original]
mithilfe von sechs ethischen Argumentationsfiguren
 Menschenbild
 Konsequenzen
 formale ethische Prinzipien
 materiale bereichsethische Prinzipien
 bereichsethische Regeln
 Besonderheiten der Situation
4. Beschlussfassung [Hervorhebung im Original]“ (Lay, 2012 S. 265).
Im ersten Schritt, dem Einstieg in die Reflexion, wird zuerst der Konflikt definiert.
Musste die Entscheidung schnell getroffen werden? Wurde Druck von anderen
Berufsgruppen
ausgeübt?
Gab
es
eine
Möglichkeit
sich
mit
anderen
Pflegepersonen zu beraten? Ebenso werden in diesem Schritt die empfundenen
Gefühle definiert. Diese Gefühle können sich anhand von körperlichen
Symptomen zeigen, zum Beispiel Übelkeit. Es ist wichtig, dass Pflegepersonen
versuchen die Gefühle bewusst wahrzunehmen und zu verbalisieren, zum Beispiel
am Anfang war das Gefühl der Überforderung im Vordergrund, danach ist das
Gefühl der Hilflosigkeit hinzugekommen. Die Handlungen eines Menschen werden
33
außerdem von Werten beeinflusst. Es ist also auch festzulegen welche Werte im
Vordergrund standen (vgl. Lay, 2012 S. 267-269).
Im nächsten Schritt wird nach Handlungsalternativen gesucht. Es ist darauf zu
achten, dass nicht nur die naheliegenden Varianten betrachtet werden, sondern
dass auch nach ungewöhnlichen Möglichkeiten gesucht wird. Dies ist wichtig, weil
dadurch der Konflikt weitläufiger betrachtet wird (vgl. Lay, 2012 S. 270).
Im dritten Schritt findet die ethische Beurteilung statt. Eine Argumentationsform
betrifft das jeweils geltende Menschenbild. Es werden vier Menschenbilder
unterschieden: das materialistische-, das biologische-, das christliche-, und das
humanistische Menschenbild. Die Konsequenzen spielen ebenfalls eine wichtige
Rolle. Wenn eine Person schon eine ähnliche Situation erlebt hat, hat sie sich
mögliche Folgen bereits überlegt. Je nachdem ob diese Folgen positiv oder
negativ sind, entscheidet sie sich für oder gegen eine bestimmte Handlung. (vgl.
Lay, 2012 S. 273, 277). Wenn mit formalen ethischen Prinzipien argumentiert wird,
ist ein deontischer Ansatz gemeint. Hier wird meist auf den kategorischen
Imperativ von Kant verwiesen. Dieser besagt, dass man so handeln soll, dass die
Handlung von anderen übernommen werden kann und in ähnlichen Situationen
anwendbar ist (vgl. Lay, 2012 S. 280-281).
Lay (2012, S. 285) definiert in seinem Buch einen eigenen Vorschlag an
materialen bereichsethischen Prinzipien speziell für die Pflege. Diese sind:
Förderung
von
Wohlergehen/Wohlbefinden,
Autonomie/Selbstständigkeit,
Gerechtigkeit,
Förderung
Aufrichtigkeit,
von
dialogische
Verständigung.
Als bereichsethische Regel zur Entscheidungsfindung kann zum Beispiel der ICNEthikkodex für Pflegende genannt werden (vgl. Lay, 2012 S. 287).
Unter ‚Besonderheiten der Situation‘ ist gemeint, dass bei der ethischen
Entscheidung die jeweilige Situation genau betrachtet werden soll. Dies ist auch
im Sinne der Situationsethik, in dieser wird so das ‚Gute‘ bestimmt (vgl. Lay, 2012
S. 290).
Im letzten Schritt findet die Beschlussfassung statt. Hier wird mithilfe der
Entscheidungen aus den drei Schritten und ihren Unterkategorien ein ethisches
Votum gebildet (vgl. Lay, 2012 S. 294).
34
6 Zusammenfassende Darstellung
Wie in dieser Fachbereichsarbeit deutlich wurde, ist die Ethik im Pflegealltag ein
sehr zentrales Thema. In verschiedensten Situationen wird das Pflegepersonal,
aber auch das Management mit Konflikten, Entscheidungen und Themen
konfrontiert, die ethisches Wissen erfordern. Um in solchen Situationen kompetent
handeln zu können, ist es notwendig, dass die Ethik in der Organisationsstruktur
einen festen Platz einnimmt und ein Thema ist, welches regelmäßig behandelt
wird. Für Pflegepersonen ist die Auseinandersetzung mit der Ethik etwas Neues,
die
ethische
Reflektion
ist
allerdings
sowohl
im
eigenverantwortlichen
Tätigkeitsbereich, wie auch im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich notwendig.
Im Rahmen dieser Fachbereichsarbeit wurden die Angewandte Ethik und die
Organisationsethik zwar einzeln behandelt, wie aber deutlich wurde sind diese
zwei Bereiche nicht voneinander zu trennen. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
können die Ethik nur in ihren Alltag integrieren, wenn dies von Seiten der
Organisation unterstützt wird und entsprechende Maßnahmen getroffen werden.
Die wichtigste Maßnahme ist, dass Ethikgremien geschaffen werden. Das
klinische Ethikkomitee ist eines dieser Gremien. Eine zentrale Aufgabe des
Ethikkomitees ist es Moderatorinnen und Moderatoren zu schulen, welche dann
ethische Fallbesprechungen in den fachlichen Abteilungen leiten. In dieser
Fachbereichsarbeit wurde das Sokratische Gespräch, die Nimwegener Methode,
das Eskalationsmodell METAP und das Modell der multiperspektivischen
ethischen Entscheidungsfindung vorgestellt. Das Sokratische Gespräch hat eine
retrospektive Ansicht, die anderen Modelle sind prospektiv.
Von Bedeutung ist auch die prinzipienorientierte Pflegeethik. Die vier Prinzipien
von Beauchamp und Childress geben Orientierung wie ethische Entscheidungen
getroffen werden können. Diese werden in der Praxis direkt am Patientenbett
eingesetzt, aber auch im Rahmen der ethischen Fallbesprechung.
Die deutlichste Aussage dieser Fachbereichsarbeit ist, dass Entscheidungen nicht
alleine getroffen werden sollten. Alle Modelle bauen auf eine interdisziplinäre
Entscheidungsfindung auf. Dadurch wird sichergestellt, dass die Entscheidung
nicht auf das Bauchgefühl einer Person beruht. Die Pflegepersonen sind auf diese
35
Art nicht alleine mit der Situation und es wird gewährleistet, dass Sichtweisen
verschiedener Berufsgruppen beachtet werden.
7 Ausblick
In Zukunft sollte die Ethik im Pflegealltag einen wesentlich höheren Stellenwert
bekommen. Da die Pflegeethik noch in den Kinderschuhen steckt, ist es wichtig,
dass dieses Thema besonders in der Ausbildung von Gesundheits- und
Krankenpflegepersonal intensiv nähergebracht wird. Dabei sollte, der Meinung der
Autorin nach, nicht die Allgemeine Ethik, sondern die Angewandte Ethik und die
Organisationsethik im Vordergrund stehen. Da sich die Pflege deutlich von der
Medizin abheben will, ist es wesentlich, dass die praktische ethische Kompetenz
der Pflegepersonen optimiert wird.
Wichtig ist ebenfalls, dass Pflegepersonen zeigen, dass sie ethisch kompetent
sind, dies kann mit einer vermehrten Einbindung von Pflegepersonen in klinische
Ethikkomitees stattfinden.
Das Bilden von Ethikgremien sollte in Zukunft ebenso vermehrt stattfinden, da
diese der Grundstein dafür sind, dass die Ethik in der Organisation überhaupt
gelebt wird.
36
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esnummer=10011026, Wien [03.06.2016].
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