Rationales Management der Lyme
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Infektiologie / Rheumatologie: Rationales Management der Lyme-Borreliose Hans-Iko Huppertz Prof.-Hess-Kinderklinik Bremen [email protected] Welche Aussage ist richtig? 1. Die Borreliose ist eine virale Erkrankung 2. Die Borreliose ist selten 3. Über Monate berichtete Kopfschmerzen sind ein häufiges Symptom der Neuroborreliose 4. Mein Nachbar mit Erythema migrans könnte mich anstecken 5. Beim Schwimmen in der Donau kann man keine Borreliose erwerben FSME-Virus: Flavivirus (RNA) (FrühSommerMeningoEnzephalitis) • 2011: 403; 2012: 195 Fälle in Deutschland gemeldet • 30% der Infektionen symptomatisch • Grippeähnlich mit Fieber und Schmerzen • Bei 10% der Erkrankten nach 1 Woche symptomfreien Intervalls: Meningoenzephalitis • Aktive Immunisierung (in BW Standardimpfung) Verbreitung der FSME FSME-Risikogebiete in Deutschland (Basis: FSME-Erkrankungen in den Jahren 2002 bis 2011, die dem RKI übermittelt wurden, n = 2.843; Stand: 20.04.2012) Epidemiolog Bulletin 21(29.05.2012):189-200 Eurosurveillance 16:39(29 September 2011) Borrelia burgdorferi [sensu lato] • B. burgdorferi s.l. Wallich R, Frischknecht F (2009) Universitätsklinikum Heidelberg B. burgdorferi s.s. B. garinii B. afzelii Andere Nicht Pathogene • Alle Genotypen in Europa, in USA nur B.b. sensu stricto Epidemiologie: Vorkommen in fast allen europäischen Ländern Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:697-703 • Prospektive populations-basierte Studie: Hohe Inzidenz von 111/100.000 • Lebenszeitrisiko in Deutschland für klinisch manifeste Erkrankung: 7% Kindliche Lyme Borreliose (Borrelia burgdorferi sensu lato) Eur J Pediatr 1990;149:814-818 Früh (Tage, Wochen) Spät (Monate, Jahre) Erythema migrans Lymphozytom Lymphozytäre Meningitis, Fazialisparese Myopericarditis Konjunktivitis „Sommergrippe“ Arthralgien Acrodermatitis chronica atrophicans Radikuloneuritis Enzephalomyelitis Kardiomyopathie Uveitis, Keratitis Episodische Arthritis Chronische Arthritis Erythema migrans • Blickdiagnose • Keine Serologie • Antibiotische Therapie für 10-14 Tage Kindliche frühe Neuroborreliose • Lymphozytäre Meningitis mit und ohne Hirnnervenlähmung (meist Fazialisparese) • Radikulitis selten • Symptome der Meningitis können sehr diskret sein • Kopfschmerzen mit Datum des Beginns Lyme-Arthritis (LA) bei Kindern • • • • • • >90% Kniegelenk (mit-)betroffen 65% Monarthritis (Knie, selten Hüfte) Großer, wenig schmerzhafter Erguss 64% episodische Arthritis 25% Zeckenstich Auftreten ganzjährig Diagnostik der Lyme-Borreliose • Diagnostik je nach klinischer Manifestation unterschiedlich • Erythema migrans* (fast 90% der Fälle): Blickdiagnose, keine Serologie, Hautbiopsie nicht gerechtfertigt (*ähnlich Lymphozytom) • Alle anderen Manifestationen: bei klinischem Verdacht Bestätigung durch Serologie Diagnostik der Lyme- Borreliose Int J Med Microbiol 2002;291(supple33):114-119 • Klinische Beurteilung • IgM + IgG-Antikörper-Bestimmung in Blut (und Liquor): Enzymimmuno Assay; bei positivem Ergebnis Immunoblot (meist rekombinante Antigene; Früh: OspC, VlsE; Spät: p83/100) • Spezielle Indikationen: PCR PCR auf Borrelia burgdorferi Breites Spektrum der Wertigkeit: • Urin positiv in 5-30% • Haut positiv in 50-90% • Liquor positiv in bis zu 30% • Synovialflüssigkeit positiv in 6-90% (höher in Synovialmembran als in SF) Trotz Optimierung: PCR kann Serologie nicht ersetzen! Diagnostik der frühen Neuroborreliose • Lumbalpunktion (LP)! Auch bei Fazialisparese • Lymphozytäre Pleozytose, noch keine intrathekale Antikörperproduktion • Typisch: IgM positiv, beginnend IgG • Aber: Antikörper in Serum und/oder Liquor können noch negativ sein • Wenn keine Behandlung und fortbestehender Verdacht: nach 2-4 Wochen erneute Testung des Serums, bei Serokonversion: LP Diagnostik späte Neuroborreliose • Vielgestaltige Symptomatik der Enzephalomyelitis: MS-artig mit neurogener Blase, Pseudotumor cerebri, Guillain-BarréSyndrom, zerebrale Vaskulitis • IgG Antikörper im Serum (Elisa + Blot): – Negativ: Ausschluss – Positiv: Lumbalpunktion; intrathekale Antikörperproduktion nachweisbar, nicht notwendigerweise Pleozytose (intermittierend) Ein 12 jähriges Mädchen mit Kopfschmerzen wird vorgestellt 1. Ich bestimme Antikörper gegen Borrelia burgdorferi im Serum 2. Ich untersuche den Liquor auf eine Zellzahlvermehrung 3. Ich fordere eine PCR auf Borrelien im Vollblut an 4. Ich frage nach der Dauer der Kopfschmerzen 5. Ich empfehle eine Kur in Brixen Diagnostik der Lyme-Arthritis • Neu aufgetretene Arthritis • IgG im Serum (Elisa + Blot) – Negativ: Ausschluss – Positiv: Lyme-Arthritis • PCR in Synovialflüssigkeit (SF) möglich • Antikörper in SF ohne Vorteil Vermeintliche „Borreliosen“ • Befindlichkeitsstörung ohne objektivierbaren / organischen Befund • Kopfschmerzen „seit langem“ • Schmerzen am Bewegungsapparat • Ohne konkrete, mit Lyme-Borreliose vereinbare Manifestation keine Antikörperbestimmung! „Chronische Lyme-Erkrankung“ (LD) • Patienten mit medizinisch unerklärten Symptomen (Schmerzen) und dem Glauben, an chronischer LD zu leiden (bei Kindern und Jugendlichen meist by proxy!) • Häufiger psychiatrische Störungen: Depression, Angst, negativer Affekt, Katastrophisierung, Schmerz unentrinnbar, geringere Alltagsfunktionalität • Multidisziplinäre Behandlung mit Verhaltenstherapie wie bei ähnlichen Erkrankungen Arthritis Rheum 2009;59:1742-1749 Lymphozytentransformationstest • B-Zellen / Plasmazellen unter der Kontrolle von T-Zellen • Reaktivität von T-Zellen auf borreliale Antigene testen • Diagnose der LA bei Kindern und Jugendlichen: Spezifität 78%, Sensitivität 77% ≡ der Serologie deutlich unterlegen Eur J Pediatr 1996;155:297-302 • Nun neue technische Verbesserungen Neue Versuche mit LymphozytenTransformationstest (LTT) 244 konsekutive Laborproben ohne Charakterisierung der Patienten, Kontrollen: 30 Labormitarbeiter; zum Teil fehlen die serologischen Befunde Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:27-34 44 Patienten (seropositiv, Borreliose ohne Diagnosekriterien) + 820 Laborproben mit V.a. „Borreliose“ (Diagnose des Einsenders) J Lab Med 2007;31:149-158 Lymphozyten-Transformationstest (LTT) bei „Borreliose“ Empfehlung des Einsatzes des LTT durch diese Labore: – „clinically and serologically ambiguous cases“ Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:27-34 – „nicht eindeutige Klinik der Borreliose und negative oder grenzwertige serologische Befunde“ J Lab Med 2007;31:149-158 → keine wissenschaftliche Aussage möglich; Indikationen falsch; Test nicht empfohlen www.dakj.de Ihnen wird ein 14 jähriges Mädchen mit „Borreliose“ vorgestellt, seit 1 Jahr Kopf- und Gliederschmerzen + Ermüdbarkeit, jetzt Schulversagen; bei anderem Arzt positiver IgG Elisa, im Blot 2 von 6 Banden positiv; Lymphozyten-Transformationstest positiv; LP im Krankenhaus abgelehnt. Ihre Empfehlung: 1. 2. 3. 4. 5. Behandlung mit Ceftriaxon 4 Wochen Behandlung mit Ceftriaxon 2 Wochen Behandlung mit Doxycyclin 4 Wochen Psychosomatische Diagnostik Besuch in der Kult-Disco „P1“ Weitere, in Deutschland angebotene „alternative“ Diagnostik • Suche nach ebenfalls Zecken übertragenen Koinfektionen (Babesien, Ehrlichien) • Verminderung von CD57+ NK-Zellen (Marker reifer NK-Zellen, Virus-/TumorAbwehr) • Visual Contrast Sensitivity Test (VCS) [Neurotoxin im enterohepatischen Kreislauf] Weitere „alternative“ Behandlungsempfehlungen (Herausgabe einer „Leitlinie“) • • • • • • • • Nahrungsergänzungsmittel Spurenelemente Kolloidales Silber Magnesium Cholestyramin Minocyclin Hydroxychloroquin Langfristige antibiotische Therapien (über Monate) Welle alternativer „Nutzung“ der Borreliose auch bei Kindern • Diagnostik und Therapie im Gewand der wissenschaftlichen Medizin • Fehlen jeglicher Evidenz, biologisch nicht plausibel • „Antiscience“ (Lancet Infect Dis 2011;11:713-19) • Folgen: – Gesunde Kinder werden behandelt – Kinder mit somatischen Erkrankungen werden falsch behandelt – Psychosomatisch kranken Kindern wird eine korrekte Therapie vorenthalten OnLyme-Aktion.org „..pro Jahr in Deutschland mindestens 870.000 Neuerkrankungen.“ Mustafa Uyan. Unser Vorstand für Sonderprojekte und Vorträge reist in Sachen Lyme-Borreliose quer durch die Welt. Für uns hat er die Koffer gepackt und sich auf den Weg nach Georgien gemacht, um den Möglichkeiten der Phagentherapie bei Lyme-Borreliose auf den Grund zu gehen. Er traf Dr. Gheeta Shroff in Neu-Delhi, die zahlreiche Borreliosepatienten mittels Stammzellentherapie behandelt. www.OnLyme-Aktion.org Diagnostik Lyme-Borreliose • • • • • Erythema migrans Blickdiagnose Frühe versus späte Manifestationen Keine Serologie ohne hinweisende Klinik Nachweis Neuroborreliose nur mittels LP Fehlende IgG-Antikörper gegen Borrelien schließen Lyme-Arthritis aus • Lymphozyten-Transformationstest (und viele andere „Tests“) ungeeignet Rational diagnostic strategies for Lyme borreliosis in children and adolescents: recommendations by the Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health; H. I. Huppertz, P. Bartmann, U. Heininger, V. Fingerle, M. Kinet, R. Klein, G. C. Korenke, H. J. Nentwich; Eur J Pediatr 2012; DOI 10.1007/s00431-012-1779-4 Behandlung der Lyme Borreliose Erythema migrans [und andere frühe Manifestationen] (für 10-14 Tage) • Amoxycillin 50 mg/kg in 3 Dosen • Doxycyclin (>9 Jahre) 200 mg/Tag Neuroborreliose Ceftriaxon 50 mg/kg (max 2 g) für 14 Tage Späte Manifestationen • Ceftriaxon 50 mg/kg (max 2 g) für 14 Tage • Doxycyclin (>9 Jahre) 200 mg/Tage (in 1-2 Dosen) für 4 Wochen • Amoxycillin 50 mg/kg in 3 Dosen für 4 Wochen Ihnen wird ein 6-jähriger Junge mit seit 1 Woche bestehendem Erguss im linken Kniegelenk vorgestellt. Antikörper gegen Borrelien IgG EIA und IB positiv. Was empfehlen Sie? 1. Behandlung mit Doxycyclin 4 Wochen 2. Behandlung mit Amoxycillin 2 Wochen 3. Behandlung mit Ibuprofen 4 Wochen 4. Behandlung mit Ceftriaxon 2 Wochen 5. Behandlung mit Penicillin G 2 Wochen Immunofluoreszenz Färbung auf B. burgdorferi Antigene im Mitteldarm der Zecke Prävention der Lyme Borreliose Während der Saison allabendliche Suche nach Zecken und zügige Entfernung anheftender Zecken Entfernen von Zecken • Langsames Ziehen mit Instrumenten oder Fingernägeln ohne Kompression des Tierkörpers • Kein Nagellack, Klebstoff oder Öl • Keine Rotation des Tieres • Nach Entfernung der Zecke Desinfektion der Stichstelle Nachweis von Borrelia burgdorferi (Bb) mittels PCR in Zecken, die von der Haut eines gestochenen Menschen entfernt wurden (1) • Rate falsch positiver/negativer Resultate nicht bekannt, Daten zur Anwendung beim Menschen fehlen • Höchstens 1 von 3 Zeckenstichen werden bemerkt • Die meisten Stiche infizierter Zecken führen nicht zur Infektion des Wirtes • Die meisten Infektionen verlaufen subklinisch • Frühzeitige Entfernung der Zecke verhindert Infektion: Nachweis von Bb in der Zecke ist nicht mit menschlicher Erkrankung assoziiert Nachweis von Borrelien mittels PCR in Zecken, die von der Haut eines gestochenen Menschen entfernt wurden (2) www.dakj.de • Empfehlung der Anbieter bei positiver PCR: 1. Prophylaktische Antibiotikatherapie oder 2. Zweimalige Antikörperbestimmung (Serokonversion?) • Ad 1: Prophylaxe wird in Europa nicht empfohlen • Ad 2: Ohne klinische Manifestation ist eine Serokonversion keine Therapieindikation → Keine therapeutische Konsequenz Sie entfernen vom Haaransatz eines 8 jährigen Junge eine Zecke 1. 2. 3. 4. Ich bestimme Antikörper gegen Borrelien Ich biete eine Wiedervorstellung bei Hautrötung an Ich behandele mit Amoxicillin Ich lasse die Zecke mittels PCR auf Borrelien untersuchen 5. Ich schenke die Zecke dem Jungen als Souvenir Rational diagnostic strategies for Lyme borreliosis in children and adolescents: recommendations by the Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health; H. I. Huppertz, P. Bartmann, U. Heininger, V. Fingerle, M. Kinet, R. Klein, G. C. Korenke, H. J. Nentwich; Eur J Pediatr 2012; DOI 10.1007/s00431-012-1779-4
