Anästhesie und Analgesie bei suchtkranken Patienten_kon

Anästhesie und Analgesie
bei Suchtpatienten
Begriffsklärungen:
Zu den typischen Kennzeichen von Sucht
gehören:
• Starker Wunsch oder eine Art Zwang die Substanz zu
konsumieren oder das Verhalten auszuüben
• Erhöhung der Dosis: bei wiederholtem Gebrauch
Verlust von Substanzwirkungen, Kompensation durch
Dosiserhöhung
• Kontrollverlust bezüglich Beginn, Beendigung und
Menge des Konsumverhaltens
• Körperliche Entzugserscheinungen beim Absetzen
oder bei Reduktion des Suchtmittels
• Fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen
und Vergnügungen zugunsten des Suchtmittels und
erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen
oder dem Verhalten nachzugehen.
• Trotz schädigender Wirkung (z.B. körperliche Folgen)
anhaltender Substanzkonsum
• Kreuztoleranz: durch Gewöhnung an eine bestimmte
Substanz baut die Leber verstärkt auch andere, ähnlich
aufgebaute Substanzen ab, so dass diese nicht mehr
oder nur sehr kurz wirksam sind und sich dadurch
die Dosis der jeweiligen Substanzen steigert
(z.B. Sedativa beim Alkoholiker weniger wirksam)
Schädlicher Gebrauch:
• Die Diagnose eines schädlichen Gebrauchs erfordert das
Vorliegen einer tatsächlichen Schädigung der psychischen
oder körperlichen Gesundheit der Konsumenten, also klar
beschreibbare Schädigungen im Zusammenhang mit dem
Substanzgebrauch in dem Zeitraum von einem Monat oder
mehrfach während einem Jahr.
• Beispiele für das Vorliegen eines schädlichen
Alkoholkonsums:
chronische Bauchschmerzen
Filmrisse
depressive Stimmungslagen
Schlafstörungen
Leberfunktionsstörungen
sexuelle Funktionsstörungen
Relevanz von Suchterkrankungen:
• Nikotin:
33,9% der Erwachsenen
~19% im Alter von 12-17 Jahre rauchen in Deutschland
140.000 Menschen sterben jährlich an den direkten
Folgen des Rauchens
Relevanz von Suchterkrankungen:
• Alkohol:
9,5 Millionen Deutschen konsumieren Alkohol in
riskanten Mengen
Nach Definition WHO wird eine Grenze von mehr als
20g/Tag für die Frauen und mehr als 30g/Tag für die
Männer als riskanter Alkoholkonsum bezeichnet.
1,3 Millionen Deutschen sind alkoholabhängig.
42.000 Menschen sterben jährlich an den Folgen des
Alkoholmissbrauchs.
Relevanter täglicher Alkoholkonsum in der operativen
Medizin: 60 g Reinalkohol.
Relevanz von Suchterkrankungen:
• Medikamente:
~1,5 Millionen Menschen in Deutschland sind
medikamentenabhängig,
davon 70% Frauen.
Die meist benutzten Medikamente sind
Benzodiazepine.
Besonders Patienten im hohem Alter sind davon
betroffen.
Relevanz von Suchterkrankungen:
• Cannabis:
etwa 600.000 Menschen in Deutschland im Alter von
18 bis 64 Jahren missbrauchen (380.000) oder sind
von Cannabis abhängig (220.000).
• Heroin und andere illegale Drogen ( Kokain, Opiate,
LSD, Amphetamin):
167.000- 198.000 Menschen sind in Deutschland
betroffen
Pathogenese:
• Die Suchterkrankung ist oft von mehreren
psychopathologischen Auffälligkeiten begleitet. Oft wird
nicht nur eine Substanz missbraucht. Auch andere
psychotropisch wirkende Mittel werden
situationsabhängig angenommen. Wahrscheinlich
haben mehrere biologische- und Umweltfaktoren
Einfluss auf Entstehung von Suchterkrankung.
• Man hat bei Suchtkranken funktionelle und strukturelle
Änderungen, sowie zahlreiche
Neurotransmittersysteme gefunden (glutamat-,
serotonin-, GABA-, NMDA- und Endocannabinoid
System).
• Bei Suchtkranken wurden Variationen von Genen, die
für die Expression des Muskarin 2Receptor
verantwortlich sind, nachgewiesen. Man vermutet, das
für die Entwicklung einer Alkoholkrankheit die
genetische Einflüsse bei 60% liegen
• Bei Suchtkranken wird eine erhöhte Stressvulnerabilität
beobachtet:
Stressfaktoren steigern die Aktivität des limbischen als
auch des vegetativen Systems, es kommt zur
chronischen Dysregulation des emotionalen Zustandes
bei drogenabhängigen
Analgetische Toleranz und Hyperalgesie:
• Toleranz gegenüber der analgetischen Wirkung von
Opioiden tritt nach fortgesetztem Gebrauch auf. Ein gut
dokumentiertes klinisches Beispiel dafür wird bei
Krebspatienten gesehen.
• Das Endergebnis von Toleranz sind verminderte
Schmerzlinderung, verstärkte Nebenwirkungen und
verminderte klinische Wirksamkeit.
• Auch kann sich in Verbindung mit der Toleranz
gegenüber dem Opioid eine Hyperalgesie (eine
vermehrte Schmerzempfindlichkeit) entwickeln.
• Das wird als physiologische Gegenregulation erklärt:
dem Eingriff in das nozizeptive System folgt die
physiolog. Aktivierung antinozizeptiven Mechanismen.
Substanzen und klinische Manifestation
Alkohol:
• Jeder 5. Patient, der in Krankenhaus aufgenommen
wird, betreibt chronischen Alkoholmissbrauch. Bei
Patienten mit Tumoren des oberen GI Trakts und bei
Polytraumen liegt die Prävalenz ~50%
• Chronischer Alkoholmissbrauch schädigt fast alle
Organe, insbesondere Herz, Leber, Gehirn und
Knochenmark:
die toxische Wirkung des Alkohols wird durch die
Mangelernährung verstärkt
• Herz:
bei akuten Alkoholintoxikation können eine verminderte
Myocardkontraktilität, HRST, Hypotonie mit
Reflextachykardie als Folge einer peripher NOvermittelten Vasodilatation auftreten.
• GI Trakt:
schon geringe Mengen von Alkohol senken den Tonus
des unteren Ösophagussphinkters und die Peristaltik
(erhöhte Aspirationsgefahr). In der Leber findet man
erhöhten Sauerstoffverbrauch, eine verminderte
Gluconeogenese und verminderte Oxidation von
Fettsäuren (mit der Zeit entwickelt sich Leberzirrhose).
Im Pancreas kommt es zu einer erhöhten Sekretion bei
gleichzeitiger Konstriktion des Ductus pancreaticus.
• Immunologisch findet sich Verminderung von
Lymphozytenmigration und Adhäsion, Abschwächung
von Typ-IV- Immunreaktion, Splenomegalie
• Blutgerinnungssystem:
Thrombozytopenie, Thrombozytopathie und
Verminderung der plasm. Gerinnung (Leber)
• Nervensystem:
Polyneuropathie, Demenz, wechselnde neuronale
Erregbarkeit, Neurotoxizität
• Alkoholkranke Patienten haben eine 2- bis 5fach
erhöhte postoperative Morbidität und Letalität im
Vergleich zur Patienten die kein Alkohol konsumieren
und müssen 8 Tage länger intensivstationär behandelt
werden.
• Die Alkoholkranken sind meist multimorbid mit
höherem Risiko für Infektionen, kard. Komplikationen
und Nachblutungen. Fast eine Hälfte aller
alkoholkranken Patienten entwickeln auf einer
Intensivstation ein Alkoholentzugsyndrom.
Alkoholentzugsyndrom:
• ist eine Ausschlussdiagnose
• erste Zeichen (Schwitzen, Tremor, Übelkeit, Angst und
Unruhe) sieht man 5 bis 10 Stunden nach Absinken des
Blutalkoholspiegels und die Symptome erreichen
unbehandelt nach 2 bis 3 Tagen ihre Maximum
• es könnte zur Grand-mal-Anfällen kommen, bei Prädelir
kommen oft Halluzinationen dazu
• Das Delirium tremens ist ein hirnorganisches Syndrom,
das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende
Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, der
Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der
Psychomotorik, der Emotionalität und des Schlaf-WachRhythmus. Die Dauer ist unterschiedlich und der
Schweregrad reicht von leicht bis lebensbedrohlich
Cannabis:
• Im harzigem Sekret der weiblichen Pflanze des
indischen Hanfes befinden sich neben THC noch
mehrere andere Stoffe mit psychotroper Wirkung.
Marihuanazigaretten werden aus getrockneten Blätter
und Blüten produziert und Haschisch wird aus dem
konzentrierten Harz der pflanze hergestellt.
• THC wird nach Inhalation sehr schnell in das Blut
aufgenommen und wird im Leber zu über 20
Metaboliten abgebaut.
• Der akute Marihuana- Rausch bewirkt die Entspannung mit
Euphorie. Das wird von Denk- und Konzentration
Einschränkung begleitet. Eine leichte Tachycardie und
Mundtrockenheit gehören auch dazu. Bei hoher Dosis ähnelt
die Symptomatik einer Alkoholintoxikation.
• Cannabis Missbrauch kann schwere emotionale Störungen
auslösen und bei chronischem Gebrauch auch psychische
Veränderungen verursachen, die einer Depression ähnlich sind.
• Bei KHK Patienten kann es zum Angina pectoris Anfall
kommen.
• Die Lungenschäden sind bei chronischem Gebrauch wie bei
Nikotinmissbrauch.
• Neben psychischen Abhängigkeit wurde auch nachgewiesen,
dass Cannabismissbrauch zu eine körperlichen
Entzugssymptomatik führt.
Opioide:
• Opioide können intravenös, subkutan, enteral, inhalativ
und nasal aufgenommen werden.
• Morphin und Codein werden aus dem Saft des
Schlafmohns Papaver somniferum gewonnen.
• Hydromorphon, Heroin und Oxycodon gehören zu den
halbsythetischen Opioiden.
• Fentanyl, Piritramid, Buprenorphin …. , gehören zu rein
synthetischen Verbindungen
• Heroin mit seiner euphorisierenden Wirkung wird am
meisten missbraucht.
• Die Atemdepression ist die häufigste Ursache von
Morbidität und Tod nach akutem Opioidmissbrauch.
• Die Toleranz, Entzug und Abhängigkeit werden von µRezeptoren vermittelt und die gehören zum
Wirkspektrum aller verschreibbaren Opioiden. Die
stärkste Suchtgefahr hat Heroin.
• Symptome des Opiatentzugs:
Agitation, Angst, Unruhe, Dysphorie, Rhinitis, Husten,
Tachypnoe, Tachycardie, abdominale Schmerzen,
Diarrhoe, Gänsehaut, Muskelkrämpfe, Mydriasis und
starkes Schwitzen.
Kokain:
• Ein Alkaloid aus den Blättern der Kokapflanze ist ein
Stimulans und ein Lokalanästhetikum mit sehr starker
vasokonstriktorischen Wirkung.
• Kokain kann oral, intravenös und durch die nasale
Mucosa aufgenommen werden oder als FreebaseKokain in alkaloider Form geraucht werden.
• Eine Unterscheidung zwischen Intoxikation, Entzug und
neurologischem Insult ist schwierig.
• Bevor man die Diagnose eines Entzugssyndrom stellt,
soll man eine ZNS- oder eine systemische Schädigung
differentialdiagnostisch abklären.
• Die Wirkung tritt nach ein paar Minuten (nach
Inhalation nach 6-8 Sekunden) ein, und hält max. eine
Stunde an.
• Nach Kokaineinnahme empfindet man kein
Hungergefühl und keine Müdigkeit mehr.
• Übernatürliche Kräfte und Stärke, ein Glücksgefühl und
Halluzinationen begleitet von motorischer Unruhe sind
charakteristisch für Kokainwirkung. Dazu kommen noch
Anstieg von Herzfrequenz, Körpertemperatur und des
Blutdrucks.
• Der Verlust der Wirkung ist von Angstzuständen und
Aggression begleitet
• Als Komplikationen einer Intoxikation mit Kokain
können
Myocardischämien, Krampfanfälle, Hirninfarkt,
intrakranielle und subarachnoidale Blutungen,
Atemdepression und HRST auftreten, die tödliche
Folgen haben können.
• Die Crack-Inhalationen können schwere
Lungenschäden, Glotisödeme und Leberinsuffizienz
verursachen.
• Kokain führt zur Toleranzentwicklung und zur
Dosissteigerung.
• Entzugsymptomatik wird von Depression begleitet.
Amphetamin:
• Synthetische Droge besonders bei jugendlichen beliebt
• kann oral eingenommen, injiziert und inhaliert werden.
• Die Derivate, unter anderem als Ice, Chalk, Crystal, Ecstasy,
Eve, Snowball bekannt, beseitigen für mehrere Stunden die
Müdigkeit.
• Die Stimmungslage steigert und es kommt zur Enthemmung
und Selbstüberschätzung. Begleiten werden die Symptome
mit Blutdruckanstieg, Tachycardie und Kopfschmerzen.
• Es entwickelt sich sehr schnell psychische Abhängigkeit und
eine Dosissteigerung.
• Ein typisches Entzugsyndrom tritt nicht ein doch oft
Gereiztheit, Heißhunger und Angst nach plötzlichem
Absetzen.
Benzodiazepine:
• Angstlindernde Wirkung, Amnesie (Erinnerungslücke
für die Zeit nach der Einnahme) , Dämpfung von
Aggressionen, Sedierung , Beruhigung,
Atemdepression (Dosisabhängig), antikonvulsive
Wirkung und Muskelrelaxation
• Diese Wirkungen werden durch spezifische
Rezeptoren, die unterschiedlich im Gehirn,
Rückenmark und periph. Organen verteilt sind,
ausgeübt
• Über diese Rezeptoren wird an den Synapsen die
Aktivität des GABA Neurotransmitters verändert
• Bei Kindern und älteren Patienten kann es öfter zu
einer paradoxen Reaktion mit Erregung und
Desorientation kommen.
• Bei regelmäßiger Einnahme besteht die Gefahr der
Gewöhnung und der Abhängigkeit.
• Abruptes Absetzen verursacht
Entzugserscheinungen, Schlaflosigkeit, Krampfanfälle,
Muskelverspannung, Unruhe, Schwindel,
Angstzustände, Zittern, Schwitzen
Substitutionstherapie:
Grundsätzliche Überlegungen:
• Bei suchtkranken Patienten findet man viel öfter
psychische Erkrankungen (Depressionen,
Angstzustände, Psychosen), was großen Einfluss auf
Schmerzempfindlichkeit und mangelnde Kooperation
bei den Patienten haben könnte.
• Der Suchtkranke ist als chronisch kranker Patient ein
Hochrisikopatient.
• Die perioperative Therapie ist nicht die Therapie der
Grunderkrankung, man soll eher die Besonderheiten
einer bestimmten Sucht akzeptieren.
• Die körperliche Abhängigkeit durch Substitution
ausgleichen
• Unangenehme, negative Reize und das Verlangen
nach dem Suchtmittel, vermeiden
• Adäquate Stressabschirmung
• Angepasste und adäquate Analgesie
• Postoperative regionale Betäubung oder systemische
Analgesie optimieren (wenn möglich keine Opioide,
Koanalgetika nicht vergessen)
• Psychische und körperliche Co-Morbiditäten beachten
• Unter akuter Wirkung von Drogen eine Anästhesie nur
im Notfall
Prämedikation:
• Eine ausführliche Evaluation auf den Drogenkonsum
sollte erfolgen
• Auf eine sachliche und bestimmte Gesprächsführung
achten (Konfrontation meiden)
• Die Angaben über Drogenkonsum sind oft nicht
zuverlässig
• Bei V.a. Alkoholkrankheit standarisierte Fragebögen
verwenden
• Eine genaue körperliche Untersuchung erlaubt es,
zusätzliche Nebenerkrankungen festzustellen.
• Über die zusätzlichen Risiken durch den erhöhten
Drogenkonsum und die Konsequenzen soll der Patient
aufgeklärt werden
• Bei Anamnese auf Infektionen (HIV, Hepatitis B und C)
und auf Venenstatus achten
• Manche Suchtkranke können die Nüchternheit nicht
einhalten, eventuelle präoperativ Aufnahme zur ICU zur
Überwachung
• Medikamentöse Prämedikation der bestimmten
Suchtkrankheit anpassen
• Bei einem Alkoholkranken eine langwirksame
Benzodiazepin (Flunitrazapam) sinnvoll
Anästhesie:
• Bei Suchtkranken sind sowohl Regionalanästhesie als
auch Allgemeinanästhesie (Inhalationsanästhesie und
TIVA) möglich.
• Regionalanästhesie nur bei ausreichender Vigilanz und
Kooperation anwenden, auf Blutgerinnung achten!
• Isofluran, Desfluran und Sevofluran sind bei
Suchtkranken für Inhalatiosanästhesie geeignet.
• Remifentanil ist bei Opioidsucht ungeeignet( postop.
Hyperalgesie).
• Als Mittel der Wahl:
Fentanyl,Sufentanil und Alfentanil
Buprenorphin kann Entzugsymptomatik auslösen!!
• Ketamin 1-2µg /kg/KG i.v. wirkt antihyperalgetisch.
• Clonidin 0,1- 0,2 µg/kg/KG i.v. intraoperativ kann bei
opiatabhängigen Opiatdosis einsparen.
• Bei Alkoholkranken wegen erhöhtem Aspirationsrisiko
großzügig Indikation zur Schnellintubation stellen.
• Blutungsrisiko ist in dieser Gruppe erhöht (Gerinnung).
• Perioperativ E-lyte und BZ engmaschig überwachen:
die chronische Hyponatriämie bei unauff. neurolog.
Befund nicht ausgleichen (irreversible pontiale
Myelinolyse).
• Perioperative Gabe von Etanol erwegen.
Benzodiazepin kann auch intraoperativ sinnvoll sein
• Bei Tachykardien, Schwitzen, Hypertonie intraoperativ
an Entzug immer denken.
Postoperative Nachbehandlung:
• Immer auf Symptome eines Entzug achten. Die
Indikation für Aufnahme zur ICU großzügig stellen
• In den ersten Tagen wird bei Opiatsüchtigen
Opioidsubstitution vorgesetzt und zusätzlich bei sehr
starken Schmerzen Opioide zur Analgesie verabreicht.
• Die patientenkontrollierte Analgesie mit adaptierten
Dosierungen ist als bevorzugt einzusetzen.
• Keine partielle Opioid Agonisten/ Antagonisten
einsetzen:
Oxycodon ja, Targin nein!
• Bei postoperativer Unruhe ohne Schmerzen bei
Alkoholkranken Benzodiazepine erwägen und Clonidin
einsetzen (Krampfschwelle!), Haldol nur bei
psychotischen Symptomen.
• Starke Schmerzen können bei Suchtkranken zur
Entwicklung einer Entzugsymptomatik beitragen
Analgesie und Anästhesie beim ehemals
Suchtkranken:
• Je länger das Interval der Drogenabstinenz dauert,
desto geringer ist theoretisch das Rückfallsrisiko. Es
gibt jedoch keine zuverlässigen Hinweise wie oft ein
Rückfall durch eine Narkose verursacht wird.
• Negative Stressoren (Angst und Schmerzen) können
auch einen Rückfall begünstigen.
• Bei Prämedikation:
genau über die Länge der Abstinenz erfragen und über
das anästhesiologische Vorgehen und postoperative
Analgesie informieren.
• Indikation zur medikamentöser Prämedikation sollen
nach Absprache mit dem Patienten individuell gestellt
werden
• Abhängig von dem Eingriff regionale Anästhesie
bevorzugen
• Keine besondere Empfehlungen für die
Allgemeinbetäubung, allerdings ist mit hohem
Analgetikabedarf zu rechnen (Begleiterkrankungen
berücksichtigen)
• Regionalanästhesie mit Katheterverfahren in postop.
Analgesie ist vorteilhaft
• Systemische Analgesie mit NSAR fortführen aber auch
bei starken Schmerzen Opioide einsetzen
• Priorität hat gute Analgesie nicht Rückfall:
Tramadol zuerst einsetzen (Krampfneigung beachten!).
• Piritramid und Morphin bei Bedarf auch als
Patientenkontrollierte Analgesie