FA Innere Medizin Endokrinologie und Diabetologie
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Landesärztekammer Thüringen - Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40, 07707 Jena, Telefon 03641 614-0, Durchwahl 03641 614-123, Bereichsfax 03641 614-129 Bitte in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen! Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie Name: _______________________ Vorname: Approbation: Datum: ______________ ___________________ Titel: ____________________ Ausstellungsbehörde: ____________________________ Mitglied der Landesärztekammer Thüringen seit: ____________________________ Niedergelassen als: ____________________________ seit: _______________ Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung _________________________________ Ort/ Datum ja / nein* _________________________________ Unterschrift/ Stempel Beizufügen sind: Der vollständig ausgefüllte Erhebungsbogen im Original mit den geforderten Anlagen. Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. _____________________________________________________________________________________ *bitte Nichtzutreffendes streichen Endokrinologie, Diabetologie 2 Landesärztekammer Thüringen - Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40 07707 Jena Telefon 03641 614-0 Durchwahl 03641 614-123 Bereichsfax 03641 614-129 in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden * nicht Zutreffendes streichen Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie Teil 1 A. Allgemeines Name: _______________________ Vorname: ___________________ Titel: ____________________ Geburtsdatum: ________________ Geburtsort: ___________________ Privatanschrift Straße: _______________________________________________________________________________ PLZ: _____________ Ort: __________________________________ Tel.: ________________________ Anschrift der Klinik/Abteilung selbstständige Abteilung ja / nein* Name ____________________________________________________________________________ Abt. ____________________________________________________________________________ Straße ____________________________________________________________________________ PLZ/Ort ____________________________________________________________________________ E-Mail: ____________________________________________________________________________ B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung ___________________________________________ seit __________________ Facharztanerkennung ___________________________________________ seit __________________ ___________________________________________ seit __________________ ___________________________________________ seit __________________ Endokrinologie, Diabetologie 3 Anerkennung der Zusatzbezeichnung Geriatrie ja / nein* seit __________________ Anerkennung der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin ja / nein* seit __________________ Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen ______________________________________________________________ seit __________________ ______________________________________________________________ seit __________________ ______________________________________________________________ seit __________________ Anerkennung einer Fachkunde nach RöV ja / nein* Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik jeweils einen entsprechend qualifizierten Arzt, der für das jeweilige Anwendungsgebiet verantwortlich zeichnet. Untersuchungen des Abdomens und Retroperitoneums einschließlich Urogenitalorgane _____________________________________________________________________________________ Untersuchungen der Schilddrüse _____________________________________________________________________________________ Doppler-Sonographie der extremitätenversorgenden Gefäße _____________________________________________________________________________________ Doppler-Sonographie der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße _____________________________________________________________________________________ Duplex-Sonographien an endokrinen Organen sowie Feinnadelpunktionen _____________________________________________________________________________________ C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der Klinik/Abteilung Gesamtbettenzahl der Kliniken Endokrinologische und diabetologische Abteilung ______________________ Betten ______________________ Leiter ________________________________________________________________________________ Endokrinologie, Diabetologie 4 Existieren Kliniken/Abteilungen für: Bettenzahl Leiter Angiologie ja / nein* ________ ______________________ Gastroenterologie ja / nein* ________ ______________________ Hämatologie und Onkologie ja / nein* ________ ______________________ Kardiologie ja / nein* ________ ______________________ Nephrologie ja / nein* ________ ______________________ Pneumologie ja / nein* ________ ______________________ Rheumatologie ja / nein* ________ ______________________ ja / nein* ______________________ Intensivabteilung Betten Leiter ________________________________________________________________________________ Zahl der Herz-Lungen-Wiederbelebungen (der letzten 12 Monate) davon mit endotrachealer Intubation und elektrischer Defibrillation ______________________ ______________________ Mitbelegung / Mitbetreuung durch die endokrinologische und diabetologische Abteilung ja / nein* Krankheitsspektrum (ITS-Statistik; als Anlage 2 beifügen) Ambulanter Bereich Spezialsprechstunde Welche ja / nein* ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Ambulante Tätigkeit In welcher Form: ja / nein* ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Patientendurchgang pro Quartal Endokrinologie, Diabetologie ____________ 5 E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte _________________ Stationsärzte _________________ Assistenzärzte _________________ Ärzte in Weiterbildung _________________ 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/-pfleger _________________ sonstiges medizinisches Personal _________________ F. Statistische Angaben Krankendurchgang pro Jahr (nur Endokrinologie und Diabetologie) _________________ Verpflegungstage pro Jahr _________________ Durchschnittliche Verweildauer _________________ Belegung im Berichtsjahr _________________ Klinische Konsiliartätigkeit Wo ja / nein* _________________________________________________________________________________ G. Krankheits- und Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung Die Vordrucke für die Krankheits- und Leistungsstatistik Innere Medizin und die Leistungsstatistik Endokrinologie und Diabetologie der letzten 12 Monate befinden sich in Teil 2 dieses Antrages. H. Sonstige Einrichtungen Röntgen Eigene Röntgenabteilung ja / nein* Zentrale Röntgenabteilung ja / nein* Leiter ________________________________________________________________________ Endokrinologie, Diabetologie 6 Pathologie an der Einrichtung ja / nein* Eigenes Labor ja / nein* Leiter _______________________________________________________________________ Wenn nicht, wo werden die entsprechenden Untersuchungen durchgeführt? _____________________________________________________________________________________ Intensivtherapie endokriner Krisen Welche ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Zugang zur Intensivstation ja / nein* I. Zahl der wissenschaftlich begründeten Gutachten (jährlich) ______________ K. Weiterbildung Werden für die in Weiterbildung stehenden Ärzte hausinterne Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja / nein* Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ Endokrinologie, Diabetologie 7 Welche vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte können in der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ L. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 4) M. Vertretung Welcher Kollege ist als Vertreter des Weiterbildungsleiters benannt? (Name, Gebiet, Ort) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja / nein* N. Beantragt werden Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung in der Endokrinologie und Diabetologie Mit wem (Name, Dienstort) ja / nein* _______________________________________________________ _______________________________________________________ oder Persönliche Ermächtigung zur Weiterbildung Weiterbildungsermächtigung für ja / nein* __________ Monate Endokrinologie und Diabetologie Einschließlich Weiterbildungsermächtigung für 6 Monate ambulanter Bereich ja / nein* Einschließlich Weiterbildungsermächtigung für 6 Monate in einem endokrinologischen Labor ja / nein* Bisher anerkannte Weiterbildungszeit __________ Monate Endokrinologie und Diabetologie ______________________________ Ort/Datum Endokrinologie, Diabetologie _______________________________ Unterschrift/Stempel 8 Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem/den betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens § 5 Abs. 5. Endokrinologie, Diabetologie 9 Anlage 4 Hinweise (gemäß § 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung zum Facharzt oder im Teilgebiet oder in der Zusatz-Weiterbildung ___________________________________________________ Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name ____________________________________________________ Einrichtung ____________________________________________________ Abt. ____________________________________________________ Straße ____________________________________________________ PLZ/Ort ____________________________________________________ Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ______________________________ Ort/Datum Endokrinologie, Diabetologie _______________________________ Unterschrift/Stempel 10 Teil 2 Krankheits- und Leistungsstatistik über einen Zeitraum von 12 Monaten Zeitraum vom ___________________ bis ___________________ 1. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden In der Klinik/Abteilung werden im Jahr durchgeführt: Anzahl Diabetikerbehandlung einschließlich strukturierter Schulungen ja / nein* _________________ Langzeit-EKG ja / nein* _________________ Echokardiographie ja / nein* _________________ Langzeit-Blutdruckmessung ja / nein* _________________ Ergometrie ja / nein* _________________ Spirometrie ja / nein* _________________ Bodyplethysmographie ja / nein* _________________ ja / nein* _________________ EKG und weitere funktionsdiagnostische Untersuchungen Endoskopie Proktoskopie weitere _______________________________________________________ _________________ _______________________________________________________ _________________ _______________________________________________________ _________________ _______________________________________________________ _________________ _______________________________________________________ _________________ Endokrinologie, Diabetologie 11 Anzahl Sonographie ja / nein* _________________ Abdomen und Retroperitoneum ja / nein* _________________ Urogenitalorgane ja / nein* _________________ Schilddrüse ja / nein* _________________ Dopplersonographie der extremitätenversorgenden Gefäße ja / nein* _________________ Dopplersonographie der hirnversorgenden Gefäße ja / nein* _________________ Duplex-Sonographien an endokrinen Organen sowie Feinnadelpunktionen ja / nein* _________________ weitere funktionsdiagnostische Untersuchungenl _______________________________________________________ _________________ _______________________________________________________ _________________ _______________________________________________________ _________________ _______________________________________________________ _________________ _______________________________________________________ _________________ _________________________________ Ort/Datum Endokrinologie, Diabetologie _____________________________________ Unterschrift/Stempel 12 2. Krankheitsstatistik I. Krankheiten der Atmungsorgane 1) Bronchien, Lunge Fälle Bronchitis akut ________________ chronisch ________________ obstruktiv ________________ Asthma bronchiale ________________ Pneumonien ________________ Lungenembolie ________________ Pleuritis exsudativa ________________ Pleuritis sicca ________________ Pneumothorax ________________ Morbus Boeck ________________ Lungenfibrosen ________________ Aktive Tbc ________________ II. Krankheiten der Kreislauforgane 1) Herz Koronare Herzkrankheit ________________ Herzinfarkt ________________ instabile Angina ________________ chronisch ischämische Herzerkrankung ________________ Cor pulmonale ________________ Herzinsuffizienz (versch. Genese) ________________ Kardiomyopathien ________________ Hypertonie ________________ Hypotonie ________________ Vitium angeboren ________________ erworben ________________ Endokrinologie, Diabetologie 13 Fälle Rhythmusstörungen ________________ Endo-Myo-Perikarditis ________________ 2) Gefäße Periphere arterielle Verschlusskrankheit ________________ Karotisstenosen ________________ Embolie, arterielle ________________ Thrombose ________________ sonstige ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ III. Krankheiten des Verdauungstraktes 1) Oesophagus Divertikel ________________ Varizen ________________ Oesophagitis ________________ sonstige ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ 2) Magen Hiatushernie ________________ Gastritis akute ________________ chronische ________________ Gastroduodenitis ________________ Ulcus ventriculi ________________ duodeni ________________ blutendes ________________ Gastroenteritis Endokrinologie, Diabetologie ________________ 14 Fälle Störungen der Magenfunktion (Reizmagen) ________________ Polypen ________________ 3) Darm Enterocolitis (akut) ________________ Colitis ulcerosa ________________ Morbus Crohn ________________ Divertikulose / Divertikulitis ________________ Colon irritabile ________________ Polyposis ________________ Ileus ________________ Malabsorption ________________ 4) Leber, Galle, Pankreas Hepatitis A ________________ Hepatitis B ________________ Hepatitis C ________________ Hepatitis D/E ________________ chronische Hepatitis ________________ Leberparenchymschäden / Fettleber ________________ Leberzirrhose ________________ Cholestasesyndrom ________________ Cholelithiasis ________________ Cholezystitis ________________ Cholangiolithiasis ________________ Cholangitis ________________ Akute Pankreatitis ________________ Chronische Pankreatitis ________________ Pankreasinsuffizienz ________________ Endokrinologie, Diabetologie 15 IV. Krankheiten des Urogenitalsystems 1) Niere und Harnleiter ________________ obere Harnwegsinfekte ________________ untere Harnwegsinfekte ________________ Urosepsis ________________ Glomerulonephritis akut ________________ chronisch ________________ Nephropathien ________________ Nephrose (versch. Genesen) ________________ Nephrolithiasis ________________ Niereninsuffizienz akut ________________ chronisch ________________ kompensiert ________________ dekompensiert ________________ 2) Blase, Urethra Zystitis akut ________________ chronisch ________________ V. Krankheiten der endokrinen Organe und des Stoffwechsels Euthyreote Struma ________________ Hyperthyreose ________________ Hypothyreose ________________ Hypo- und Hyperparathyreoidismus ________________ Diabetes mellitus Typ I ________________ Diabetes mellitus Typ II ________________ Diabetisches Koma ________________ Hypoglykämie ________________ Endokrinologie, Diabetologie 16 Diabetisches Fußsyndrom ________________ Nebenschilddrüsen-Erkrankungen ________________ Nebennierenrinden-Erkrankungen ________________ Nebennierenmark-Erkrankungen ________________ Gonadenerkrankungen ________________ Erkrankungen der Hypophyse / Wachstumsstörungen ________________ Metabolische Osteopathien ________________ Gicht ________________ Behandlungsbedürftige Hyperlipidämien ________________ Behandlungsbedürftige Adipositas ________________ Behandlungsbedürftige Magersucht ________________ VI. Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe akute Leukämie ________________ Myelodysplastisches Syndrom ________________ Chronische lymph. Leukämie ________________ M. Hodgkin ________________ Non-Hodgkin-Lymphome ________________ Plasmozytom ________________ Allergien ________________ Anämien _________________________________________________________ ________________ _________________________________________________________ ________________ _________________________________________________________ ________________ VII. Intoxikationen Alkohol ________________ Arzneimittel ________________ Schlafmittel ________________ Digitaloide ________________ sonstige ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ Endokrinologie, Diabetologie 17 Illegale Drogen VIII. Infektionskrankheiten ________________ Fälle Herpes zoster ________________ Erysipel ________________ Infektionen bei immunsuppressiver Behandlung ________________ sonstige ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ Inf. Mononukleose ________________ Toxoplasmose ________________ Malaria ________________ sonstige ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ Tuberkulose Organe ________________ ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ andere Infektionskrankheiten ________________ Lyme-Krankheit ________________ sonstige ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________ ________________ Infektiöse Meningitis/Encephalitits ________________ Parasitosen ________________ IX. Krankheiten des rheumatischen Formenkreises und Kollagenosen Rheumatoidarthritis ________________ Rheumatisches Fieber ________________ Polymyalgia rheumatica ________________ Periarteriitis nodosa ________________ Endokrinologie, Diabetologie 18 L. erythematodes ________________ W. Granulomatose ________________ Sklerodermie ________________ Spondylarthritiden ________________ M. Bechterew ________________ Weichteilrheumatismus ________________ X. Krankheiten des zentralen und peripheren Nervensystems Apoplexie-Syndrom ________________ zerebrovaskuläre Insuffizienz ________________ Alkohol. Encephalopathie ________________ Polyneuropathie ________________ Fazialisparese ________________ XI. Malignome Atemwege / Lunge / Pleura ________________ Oesophagus / Magen / Darm ________________ Hirn ________________ Leber/Gallenwege ________________ Pankreas ________________ Niere ________________ Blase ________________ Schilddrüse ________________ Nebennieren ________________ Knochen, Weichteile ________________ Männliches Genitale ________________ Prostata ________________ Haut ________________ _________________________________ Ort/Datum Endokrinologie, Diabetologie _____________________________________ Unterschrift/Stempel 19 Leistungsstatistik Endokrinologie und Diabetologie Zeitraum vom ___________________ bis ___________________ Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme Anzahl ambulant Anzahl stationär Diabetes mellitus Typ II ohne Insulinbehandlung _____________ Diabetes mellitus Typ II mit konventioneller Insulinbehandlung _____________ ___________ Diabetes mellitus Typ II mit Normalinsulinbehandlung _____________ ___________ Diabetes mellitus Typ I mit intensivierter Insulinbehandlung _____________ ___________ Bluthochdruck _____________ ___________ Strukturierte Schulungskurse Für Typ 1-Diabetiker mit und ohne Komplikationen ___________ Für Typ 2-Diabetiker mit und ohne Komplikationen ___________ Für schwangere Diabetikerinnen ___________ Zur Hypoglykämiewahrnehmung ___________ Hormonbestimmungen Anzahl Gonadotropine ___________ Wachstumshormon ___________ ACTH ___________ Prolaktin ___________ TSH ___________ Schilddrüsenhormone ___________ Insulin ___________ Parathormon ___________ C-Peptid ___________ 25-OH-CC ___________ Kortisol ___________ Testosteron ___________ DHEAS ___________ Endokrinologie, Diabetologie 20 17-OH-Progesteron ___________ Aldosteron ___________ PRA/Renin ___________ Calcitonin ___________ Noradrenalin ___________ Adrenalin ___________ Dopamin ___________ Antikörper-Bestimmungen sonstige __________________________________________________ ___________ __________________________________________________ ___________ __________________________________________________ ___________ __________________________________________________ ___________ __________________________________________________ ___________ __________________________________________________ ___________ Funktionsprüfungen Glukosebelastungen ___________ mit Insulinbestimmung ___________ mit Wachstumshormonbestimmung ___________ besonderen Stimulations- oder Suppressionsteste bei endokrinologischen Erkrankungen des endokrinen Pankreas ___________ des Hypothalamus ___________ der Hypophyse ___________ der Schilddrüse ___________ der Nebennieren ___________ der Gonaden ___________ weitere _________________________________________________________ ___________ _________________________________________________________ ___________ _________________________________________________________ ___________ Endokrinologie, Diabetologie 21 Ultraschalluntersuchungen Anzahl Duplex-Sonographien an endokrinen Organen ___________ Feinnadelpunktionen ___________ _________________________________________________________ ___________ _________________________________________________________ ___________ weitere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Insulinpumpentherapie ___________ Osteodensitometrie ___________ _________________________________________________________ ___________ _________________________________________________________ ___________ _________________________________________________________ ___________ _________________________________________________________ ___________ ____________________________________ Ort/ Datum Endokrinologie, Diabetologie _______________________________________ Unterschrift/ Stempel
