Behandlungsstrategien bei viralen

Behandlungsstrategien bei
viralen Atemwegsinfekten
Dr. med. Martin Adler, Siegen
Facharzt für Allgemeinmedizin, Naturheilverfahren, Homöopathie
Lehrbeauftragter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster für Naturheilverfahren
Leiter der Weiterbildung des Zentralverbandes der Ärzte für Naturheilverfahren und
Regulationsmedizin e.V.
Produktschulung – Stand März 2013
Behandlungsstrategien bei viralen Atemwegsinfekten
Inhalte
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Pathophysiologie
•
Therapiestrategien
− Allgemeinmaßnahmen
− Symptomatische Therapie
− Antibiotika
− Anti-Infektiva
Produktschulung – Stand März 2013
Akute Atemwegsinfektionen - 23% aller AU-Fälle
•
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•
•
•
Im Verlauf von Epidemien können bis zu 50% aller ärztlichen Konsultationen
durch Atemwegsinfektionen bedingt sein. [1]
90-95% aller Fälle werden durch Viren verursacht. [2,3,4,5]
2008 verursachten akute Atemwegsinfekte in Deutschland Krankheitskosten
von knapp 3 Milliarden Euro. [6]
Über 2,5 Million Arbeitsunfähigkeits-Fälle und über 13 Millionen AU-Tage
gingen auf akute Atemwegsinfekte zurück, die durchschnittliche AU-Dauer
betrug 6-7 Tage. Somit beruhen 23% aller AU-Fälle auf akuten
Atemwegsinfektionen. [6]
Daher sollte als ein primäres Therapieziel ein verkürzter Krankheitsverlauf
und somit eine schnellere Rückkehr der Patienten in Arbeitsleben bzw.
Schule angestrebt werden.
Produktschulung – Stand März 2013
Ausbreitungsrichtung der Erreger
•
Atemwegsinfekte haben ihren Anfang in der Regel im Nasopharynx. Ab jetzt
ist der Verlauf abhängig von der Ausbreitungsrichtung der Erreger: [7]
•
Die Aszendenz der Erreger führt zur akuten Sinusitis. Steigen die Erreger in
die tiefen Atemwege ab, entsteht eine akute Bronchitis.
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Zeitlicher Verlauf einer Atemwegsinfektion
Ausgangspunkt ist in der Regel der Nasen-/Rachenraum. Dort entsteht die
Rhinopharyngitis, die durch die Anfangssymptome Halsschmerzen,
Schnupfen und Husten gekennzeichnet ist:
Anteil der Patienten mit Symptomen in %
•
Fieber
Halsschmerzen
Schnupfen
Husten
Krankheitstage
Jack M. Gwaltney Jr., MD et al. Antibody Response JAMA,
1967; 202(6):494-500. doi:10.1001/jama.1967.03130190100014
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Erregerspektrum
•
Mit 90-95% stellen Viren mit großem Abstand die wichtigste Erregergruppe
für Atemwegsinfekte dar, wie z.B. bei der akuten Tracheobronchitis: [1]
•
Bei der akuten Sinusitis ist ein primärer bakterieller Erregernachweis
ebenfalls nur selten möglich.
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Entstehung eines viralen Atemweginfektes
•
Eine Infektion vollzieht sich bezogen auf die Interaktion mit den
Epithelzellen in 3 Schritten:
1. Adhäsion – Voraussetzung für die Infektion
2. Internalisierung – Erregervermehrung und
Reservoir für Rezidive
3. Parazelluläre Translokation – Ausbreitung der
Infektion in die Tiefe des Gewebes
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Entstehung eines Atemweginfektes
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Therapiestrategien bei viralen Atemwegsinfekten
Therapieprinzip
Therapieziel
Schonung
Vermeidung komplizierter Verläufe
Allgemeinmaßnahmen
Beschwerdelinderung, Krankheitsverkürzung
Symptomatische Therapie
Beschwerdelinderung
Antibiotika
Vermeidung komplizierter Verläufe wegen
- unerkannter bakterieller Infektion oder
- bakterieller Superinfektion
Anti-Infektiva
Krankheitsverkürzung
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Evidenz für Allgemeinmaßnahmen?
•
Viel Trinken: Zu dieser gängigen Empfehlung keine validen Daten.
•
Dampfinhalation: Cochrane 2013: Kein Nutzen belegt, keine Empfehlung. [8]
•
Vitamin C: Cochrane 2013: Regelmäßige Einnahme reduziert nicht die
Inzidenz von Erkältungskrankheiten, kann aber deren Dauer um 8%
(Erwachsene) bis 14% (Kinder) verkürzen. Hochdosiertes Vitamin C zur
Behandlung einer Erkältung hat keinen belegten Nutzen [9]
•
Zink: Bei Dosierung ≥ 75 mg/Tag Verkürzung der Dauer um 1 Tag.
Nebenwirkungen: Schlechter Geschmack und Übelkeit. [10]
•
Echinacea: Cochrane 2006: Präparationen der oberirdischen Anteile von
Echinacea purpurea zur frühen Therapie von Erkältungen bei Erwachsenen
möglicherweise wirksam. Keine klare Empfehlung wegen uneinheitlicher
Daten. [11]
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Symptomatische Therapie I
Husten
− Zentral wirksame Antitussiva zur Hemmung des Hustenreflexes:
•
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•
•
Codein
S3-LL: Nicht wirksamer als Placebo
Dextromethorphan
Noscapin
S3-LL: Keine adequaten Daten [19]
Pentoxyverin
Pflanzliche Antitussiva
(Spitzwegerich, Thymian, Drosera, Wollblumen)
[19]
− Expektorantien: Erhöhung des Sekretvolumens (Sekretolytika), Herabsetzung der
Viskosität (Mukolytika), senkt die bronchiale Reizung der Hustenrezeptoren:
• Ambroxol
• Cineol
• Guaifenesin
S3-LL: kann verwendet werden [19]
• Kaliumjodid
• Acetylcystein
Cochrane 2013: sehr begrenzter Nutzen, aber sicher.
Nicht für Kinder unter 2 Jahre [16]
• Pflanzliche Expektorantien (Anis, Myrtol,
S3-LL: Einige pflanzliche Präparate
Pfefferminz, Eukalyptus, Thymian, Efeu,
Evidenz für schnellere Linderung [19]
Primel, Spitzwegerich, Kombinationen)
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Symptomatische Therapie II
Schnupfen/nasale Kongestion:
− Alpha-Sympathomimetika (Xylometazolin, Oxymetazolin, Tramazolin)
− NaCl-Lösung
Cochrane 2010: Keine Empfehlung wegen unzureichender Daten. [12]
− Lokale Corticoide
Cochrane 2012: Keine Empfehlung [15]
− Paracetamol
Cochrane 2013: Wirkung für verstopfte Nase und Schnupfen belegt. [13]
Fieber, Kopf-, Hals- und Gliederschmerzen:
− Paracetamol
Cochrane 2013: Unzureichende Daten.
Wirkung nur für verstopfte Nase und Schnupfen belegt. [13]
− ASS
Nicht für Kinder geeignet
− NSAR
Cochrane 2013: Geringer Nutzen, gegen Risiken abwägen. [14]
Produktschulung – Stand März 2013
Antibiotika?
•
•
Obwohl 9 von 10 Atemwegsinfekten durch Viren ausgelöst werden, werden
in über 80% der Fälle Antibiotika verordnet. [20]
Hierfür gibt es keine wissenschaftliche Evidenz:
Antibiotika bei Erkältungen und akuter purulenter Rhinitis
Cochrane 2013: Meta-Analyse von 11 Placebo-kontrollierten Studien:
Kein Nutzenbeleg für Einsatz von Antibiotika. [21]
Antibiotika bei akuter Sinusitis
Cochrane 2008: Metaanalyse aus 59 Studien mit insgesamt 13.660 Patienten:
Moderate Evidenz für geringen Nutzen, gegen Nachteile abwägen. 80% der
Patienten bessern sich ohne Antibiotika innerhalb von 2 Wochen. [22]
Antibiotika bei akuter Bronchitis
Cochrane 2010: Meta-Analyse von 15 Studien mit insgesamt 2618
Erwachsenen und Kindern: Benefit bei akuter Bronchitis gering. Unklar, welche
Patienten profitieren. Gegen Nachteile (Resistenzen, Kosten) abwägen. [17]
Verzögerte Antibiotika-Gabe
Cochrane 2013: Auch die verzögerte Gabe von Antibiotika bei ausbleibender
rascher Symptombesserung hat keinen belegten Nutzen. [18]
Produktschulung – Stand März 2013
Leitlinienempfehlungen zu Antibiotika
•
S2-LL „ Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals“ [23]
„Eine virale Infektion wird nicht antibiotisch behandelt. Ebenso ist eine leichte akute
bakterielle Infektion bei einem immunkompetenten Patienten in der Regel keine
Indikation für eine Antibiotikatherapie.“
•
S3-LL „ambulant erworbene tiefe Atemwegsinfektionen …“ [24]
„Bei Patienten mit akuter Bronchitis ohne chronisch obstruktive Lungenerkrankung
sollte symptomatisch ohne antimikrobielle Substanzen behandelt werden
(Empfehlungsgrad A). Interventionsstrategien zur Vermeidung unnötiger
Antibiotikaverordnungen werden empfohlen.“
•
S3-LL „Akuter und chronischer Husten“ [19]
„Die Verordnung eines Antibiotikums für die akute virale Bronchitis ist ein häufiger
Fehler, der in der Praxis bei der Behandlung des Hustens auftritt. Durch die
Verordnung entstehen nicht nur überflüssige Kosten, sondern auch eine Zunahme der
Antibiotika-Resistenz.“
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Problematik der Antibiotika-Resistenz
Die Höhe der verabreichten Tagesdosen von Antibiotika korreliert deutlich mit
dem Auftreten bakterieller Resistenzen. [25]
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Therapie mit Antiviralia
•
Für die Therapie der Influenza, mit der spätestens 48 Stunden nach
Einsetzen der Symptome begonnen werden sollte, stehen zwei
Substanzklassen zur Verfügung:
− Der M2-Membranproteinhemmer Amantadin (nur gegen Influenza-A-Viren
wirksam) hemmt das virale Membranprotein und damit das Eindringen des Virus
in den Zellkern.
− Die Neuraminidasehemmer Oseltamivir und Zanamivir (gegen Influenza-A- und
Influenza-B-Viren) blockiert die Aktivität der viralen Neuraminidase und damit die
Freisetzung neugebildeter Viren.
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Empfehlungen zu Antiviralia I
•
S3-LL „ambulant erworbene tiefe Atemwegsinfektionen …“ [24]
„Bei Vorliegen einer Influenzainfektion sind antivirale Substanzen nicht generell zu
empfehlen, da die Diagnose nur bei einer aktuellen Influenzaepidemie mit
ausreichender Sicherheit klinisch zu stellen ist und den nicht unbeträchtlichen
Therapiekosten und der Möglichkeit einer Resistenzselektion eine Verkürzung der
Krankheitsdauer um höchstens 1,5 Tage gegenübersteht. Bei Hochrisikopatienten
und bei schwerem Verlauf kann die Gabe eines geeigneten Virustatikums erwogen
werden (Kap. 9) (Empfehlungsgrad D).“
Produktschulung – Stand März 2013
Empfehlungen zu Antiviralia II
•
Cochrane 2009 [26]
„Amantadine and rimantadine should only be used in an emergency when all other
measures fail.”
•
Cochrane 2012 [27]
“We found a high risk of publication and reporting biases in the trial programme
of oseltamivir. Sub-population analyses of the influenza infected population in the
oseltamivir trial programme are not possible because the two arms are noncomparable due to oseltamivir's apparent interference with antibody production. The
evidence supports a direct oseltamivir mechanism of action on symptoms but we are
unable to draw conclusions about its effect on complications or transmission. We
expect full clinical study reports containing study protocol, reporting analysis plan,
statistical analysis plan and individual patient data to clarify outstanding issues.
These full clinical study reports are at present unavailable to us.”
Produktschulung – Stand März 2013
Stellenwert der Phytotherapie I
Nur von wenigen pflanzlichen Zubereitungen sind antivirale Effekte bekannt:
•
Thymiankraut (Thymus vulgaris)
Antivirale Aktivität gegenüber HSV-1, HSV-2 und Acyclovir-resistenten Viren
in-vitro nachgewiesen. [28]
•
Lebensbaumtriebspitzen (Thuja occidentalis)
Polysaccharide aus Thuja hemmen die Replikation von HIV-1 in vitro. [29]
•
Propolis
Inhibiert in vitro die Aktivität von Influenza Virus A/Hong Kong (H3N2),
Acyclovir-resistenten HSV-1, Adenovirus Typ 1, VSV und Poliovirus. [30, 31]
Produktschulung – Stand März 2013
Stellenwert der Phytotherapie II
DEGAM-Leitlinie Nr 11: Husten, 2008:
Zur Wirksamkeit von Phytotherapeutika gibt es in kleinen Studien vereinzelt
positive Resultate. [32]
Für Myrtol wurde ein günstiger Effekt in Hinblick auf Symptomlinderung und
Genesungsdauer bei akuter Bronchitis beschrieben (TIb/ A (Matthys et al.
2000)), er wird aber aufgrund methodischer Mängel der Studie angezweifelt
(Arzneitelegramm 2000).
Weitere pflanzliche Präparate, wie zum Beispiel Thymian oder Efeu, scheinen
auch sekretolytisch zu wirken, ihre Wirkung ist allerdings noch nicht durch
klinische Studien ausreichend belegt.
Zusammenfassend ist einzuschätzen, dass Meta-Analysen zum Effekt der
Phytopharmaka erforderlich sind, um sichere Therapieempfehlungen geben zu
können. [32]
Produktschulung – Stand März 2013
Pelargonium sidoides
•
Seit Jahrhunderten verwenden die Medizinmänner der südafrikanischen
Zulu-Stämme Dekokte aus Pelargonium sidoides zur Behandlung von
Magen- und Darminfektionen. Ende des 19. Jahrhunderts reiste der
tuberkulosekranke englische Major Charles H. Stevens nach Südafrika und
wurde dort durch diese traditionelle Volksmedizin geheilt.
Produktschulung – Stand März 2013
Der Extrakt EPs 7630
•
•
•
Die Arzneimittelforschung hat aus den Pelargonium-sidoides-Wurzeln einen
den Anforderungen der rationalen Phytotherapie genügenden pflanzlichen
Extrakt mit der Bezeichnung EPs 7630 entwickelt.
Dieser enthält als charakteristische Stoffgruppen Polyphenole, Proteide,
Purine, Mineralstoffe, Saccharide und 7-Hydroxycumarinderivate:
In Deutschland ist EPs 7630 zugelassen zur Behandlung der akuten
Bronchitis bei Erwachsenen und Kindern ab 1 Jahr.
Produktschulung – Stand März 2013
Das pharmakologische Wirkprofil
•
Für EPs 7630 konnten folgende Wirkmechanismen nachgewiesen werden:
Antivirale und zytoprotektive Eigenschaften:
• Hemmung der wichtigsten Erkältungsviren
• Modulation der Synthese von Interferonen, proinflammatorischen Zytokinen und Defensinen
• Antioxidative Eigenschaften
• Hemmung der Neuraminidase und der Leukozytenelastase
Antibakterielle Eigenschaften
• Hemmung der Adhäsion an lebenden Epithelzellen der Atemwegsschleimhaut
• Hemmung der Internalisierung in Epithelzellen der Atemwegsschleimhaut
• Stimulation von Phagozytose, Chemotaxis
• Steigerung der Adhäsion an abgeschilferten Epithelzellen der Atemwegsschleimhaut
Sekretomotorische Eigenschaften
• Stimulation der Schlagfrequenz des respiratorischen Flimmerepithels
Hemmung von „Sickness Behaviour“ (Krankheitsverhalten)
Produktschulung – Stand März 2013
Antivirale Eigenschaften
•
•
•
EPs 7630 ist in der Lage, die
Vermehrung der wichtigsten
Erkältungsviren direkt zu hemmen.
In humanen Zellkulturen konnten
Michaelis et al. [33] zeigen, dass EPs
7630 die Vermehrung der
saisonalen Influenza-AVirusstämme H1N1
und H3N2 sowie die des
Respiratory Syncytial Virus (RSV)
komplett unterdrücken kann.
Auch der Virustiter von CoxsackieViren (Cox), Parainfluenzaviren und
der humanen Coronaviren (HCo)
wurden deutlich verringert. [33]
Einfluss von EPs 7630 (Konzentration: 3–100
μg/ml) auf infektiöse Virustiter
n. d. = not detectable (keine Viren mehr nachweisbar);
Mock: Kontrollansatz (Inkubation ohne EPs 7630®)
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Antibakterielle Eigenschaften
•
•
Die direkte bakteriostatische Wirkung von EPs 7630 liegt deutlich unter der
klassischer Antibiotika. [34]
Bedeutsamer sind die indirekten antibakteriellen Wirkungen.[35] So wird
durch EPs 7630 einer Adhäsion von Bakterien an gesunden Schleimhautzellen und damit einem Schlüsselmechanismus bei der Pathogenese
von bakteriellen Infektionen bzw. Superinfektionen der Atemwege
entgegenwirkt:
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Sekretomotorische Eigenschaften
•
Die Wiederherstellung bzw. die
Förderung der mucoziliären
Clearance ist ein entscheidender
Faktor in der Abwehr von
Atemwegsinfektionen.
EPs 7630 fördert diesen
Mechanismus. [36]
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Wirkmechanismen von EPs 7630
Die Wirkmechanismen von EPs 7630 greifen in jedes Stadium von
Atemwegsinfektionen ein
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Klinische Wirksamkeit und Verträglichkeit
•
•
Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von EPs 7630 bei der Therapie von
Atemwegsinfekten wurde bei mehr als 10.000 Erwachsene und Kinder ab
1 Jahr in klinischen Studien untersucht.
Seit 2005 wurden 3 randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudien
mit EPs 7630 zur akuten Bronchitis mit fast 750 Erwachsenen [37, 38, 39] und
mit fast 820 Kindern und Jugendlichen [40, 41, 42] durchgeführt.
Cochrane 2013 [43] :
− Effektive Linderung der Beschwerden bei Bronchitis (Kinder u. Erwachsene),
Sinusitis (Erwachsene) und Erkältung (Erwachsene)
− Das Risiko für Fortbestehen von Beschwerden nach 1 Woche wurde gegenüber
Placebo gesenkt um
• 34% (Erwachsene mit akuter Bronchitis)
• 18% (Kinder mit akuter Bronchitis)
• 57% (Erwachsene mit akuter Sinusitis)
− keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse
Produktschulung – Stand März 2013
Zusammenfassung
•
•
•
•
Verkürzung der Krankheitsdauer ist wichtiges Therapieziel bei viralen
Atemswegserkrankungen
Antibiotika sind bei der großen Mehrzahl der Patienten nicht indiziert und
ohne Nutzen
Für viele häufig eingesetzte Therapien gibt es keine Evidenz, z. B.
− Echinacea
− Vitamin C
− Dampfinhalation
− Antitussiva
− NaCl-Nasenspülung
Verkürzung der Krankheitsdauer ist nachgewiesen für:
− Zink bei Dosierung ≥ 75 mg/Tag
− EPs 7630
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