Dissertation Endgültig

Aus der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters
der Universität zu Köln
Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. G. Lehmkuhl
Stationäre Behandlung von Jugendlichen mit
Schulabsentismus
- Konzept und Langzeiteffekte-
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Hohen Medizinischen Fakultät
der Universität zu Köln
vorgelegt von
Alexandra Glaser
aus Heidelberg
Promoviert am:
06. Mai 2009
1
Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. J. Klosterkötter
1. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. sc. hum. M. Döpfner
2. Berichterstatter: Professor Dr. rer. nat. Dr. rer. medic. R. Pukrop
Erklärung:
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne zulässige Hilfe Dritter
und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe;
die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als
solche kenntlich gemacht.
Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des
Manuskriptes habe ich Unterstützungsleistungen von
Herrn Universitätsprofessor Dr. sc. hum. Manfred Döpfner,
Herrn Diplom-Psychologe Dr. Daniel Walter
und Frau Diplom-Psychologin Ingrid Ziegert erhalten.
Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit
nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe eines Promotionsberaters
in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar
geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem
Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen.
Die Arbeit wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher
oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und ist auch
noch nicht veröffentlicht.
Köln, den 16.09.2008
Alexandra Glaser
2
Die Erarbeitung des Konzeptes dieser Dissertation erfolgte unter Anleitung von
Herrn Prof. Dr. M. Döpfner und Herrn Dipl.-Psych. Dr. D. Walter, Klinik und
Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der
Universität zu Köln.
Die
dieser
Arbeit
zugrunde
liegenden
Daten
für
die
Fremd-
und
Selbstbeurteilungsbögen wurden von mir in Form einer postalischen und
telefonischen Befragung an der vorliegenden Stichprobe erhoben.
Zum Teil wurden die Daten auch von den jeweiligen Psychotherapeuten,
mitwirkenden Diplomanden und Doktoranden der Universität zu Köln erhoben.
3
Danksagung
Zunächst danke ich Herrn Prof. Dr. M. Döpfner für die Überlassung des
Themas sowie insbesondere für die hilfreiche und freundliche Betreuung.
Mein Dank gilt auch Herrn Prof. Dr. G. Lehmkuhl für die Unterstützung meines
Promotionsinteresses.
Außerdem danke ich Herrn Dipl.-Psych. Dr. D. Walter für die hilfreiche und
freundliche Unterstützung bei den statistischen Analysen, sowie Fr. Dipl.Psych. Ingrid Ziegert für die teilweise Überlassung und Eingabe der Daten.
4
Inhaltsverzeichnis
1.
Einleitung………………………………………………………………………..8
2.
Theoretischer und empirischer Hintergrund
2.1
2.2
Definition von emotional bedingtem Schulabsentismus…………………..11
Allgemeine Methoden zur Erfassung und Klassifizierung emotionaler
Störungen….………………………………………………………………….12
2.2.1 L-Daten, Q-Daten und T-Daten……………………………………………..12
2.2.2 Biologische Daten…………………………………………………………….12
2.2.3 Das psychologische Interview.……………………………………………...13
2.2.4 Leistungsdaten………………………………………………………………..13
2.3 Schulabsentismus und psychische Störungen……………………………13
2.4 Funktionale Analyse des Schulabsentismus………………………………14
2.5 Schulabsentismus als multifaktoriell bedingtes Problem…………………15
2.6 Allgemeine Therapieprinzipien von emotional bedingtem
Schulabsentismus……………………………………………………………15
2.7 Studien zu kognitiven Verhaltenstherapien………………………………..17
2.8 Behandlungsmanual je nach Psychopathologie…………………………..17
2.8.1 Depressiv-apathische Tendenzen…………………………………………18
2.8.2 Trennungsängste, generalisierte Ängste, soziale Ängste,
Leistungsängste, spezifische Phobien…………………………………….18
2.8.3 Dissoziale Tendenzen……………………………………………………….19
2.9 Therapiesetting: Ambulante und stationäre Behandlung………………...19
2.10 Stand der Therapieforschung bei der Behandlung von emotional
bedingtem Schulabsentismus………………………………………………20
2.10.1 Ambulante Therapiestudien………………………………………………...22
2.10.2 Stationäre Therapiestudien…………………………………………………32
2.10.3 Ambulante und stationäre Therapieeffekte……………………………….35
2.10.4 Katamnestische Studien zur Langzeitstabilität der Therapieeffekte… 37
2.11 Behandlungskonzepte – therapeutisches Vorgehen…………………….38
2.11.1 Behandlungskonzept in Form eines Stufenplanes……………………….39
2.11.2 Stationäre “Intensiv“-Behandlung………………………………………….39
3.
Messinstrumente
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
Hamburg-Wechsler-Intelligenztest…………………………………...... …44
Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ)……………......44
Phobiefragebogen für Kinder (PHOKI)…………………………………….45
Child Behaviour Checklist (CBCL)…………………………………………45
Youth Self Report (YSR)……………………………………………………46
Angstfragebogen für Schüler (AFS)
…………………………………47
Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindes- und
Jugendalter (DISYPS-KJ)…………………………………………………...47
3.7.1 S-SELBST-Fragebögen – Aufteilung der Items…………………………..49
5
4.
Ablauf der Studie
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Jugendlichenurteil……………………………………………………………50
Elternurteil…………………………………………………………………….51
Verlaufsmessung…………………………………………………………….52
Abschlussmessung………………………………………………………….52
Katamnese 1…………………………………………………………………52
Katamnese 2………………………………………………………………...52
5.
Methodik
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
Verwendete Verfahren der Datenanalyse (Untersuchungsdesign)…….53
Ein- und Ausschlusskriterien……………………...………………..………54
Klassifikation und Symptomatik……………………...………..…………...55
Datenerhebung in dieser Studie………………………...……..…………..56
Eigene Fragestellung………………………………...……...………………58
6.
Beschreibung der Stichprobe
6.1
6.2
6.2.1
6.2.2
Selektionsprozess der Gesamtstichprobe……………………………...….64
Stichprobenkriterien……………………………………………………..…...65
Persönliche Daten……………………………………………………………65
Schulische Daten………………………………………………………..……66
7.
Kooperierer und Verweigerer
7.1
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.4
7.2.5
7.3
7.4
Selektionsprozess der Kooperierer und Verweigerer…………………….68
Unterscheidet sich die Gruppe der Kooperierer von der der
Verweigerer……………………………………………………………………70
Persönliche Daten…………...……………………………………………….70
Schulische Daten……………………………………………………………..73
Ambulante Psychotherapie nach Entlassung……………………………..74
Erneute stationäre Aufnahme…………………………………………….....76
Verweildauer auf Station…………………………………………………….76
Problemverhalten zur Prae-Messung………………………………………78
Veränderungen im Prae-Post-Vergelich…………………………………...78
8.
Ergebnisse
8.1
8.1.1
8.2
8.3
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
8.3.5
Regelmäßiger Schulbesuch im Verlauf…………………………………….81
Neun Monate nach Entlassung……………………………………………..82
Schultypen zu den vier Messzeitpunkten………………………………….83
Selbstbeurteilungsbögen – Jugendlichenurteil (S-SELBST-J2M)
Selbstwertprobleme…………………………………………………………..85
Beziehungsprobleme…………………………………………………………86
Leistungsprobleme…………………………………………………………...87
Angst und Somatisierung.…………………………………………………...88
Schulbesuchsprobleme………………………………………………………89
6
8.3.6
8.4
8.4.1
8.4.2
8.4.3
8.4.4
8.4.5
8.4.6
8.5
8.5.1
8.5.2
8.5.3
8.5.4
8.5.5
8.5.6
8.6
8.6.1
8.6.2
8.6.3
8.6.4
8.6.5
8.6.6
8.7
Gesamtskala…………………………………………………………………..90
Fremdbeurteilungsbögen – Elternurteil (S-SELBST-E2M)
Selbstwertprobleme…………………………………………………………..92
Beziehungsprobleme…………………………………………………………93
Leistungsprobleme…………………………………………………………...94
Angst und Somatisierung……………………………………………………95
Schulbesuchsprobleme………………………………………………………96
Gesamtskala…………………………………………………………………..97
Prozent der Auffälligen – Jugendlichenurteil
Selbstwertprobleme…………………………………………………………..99
Beziehungsprobleme……………………………………………………….100
Leistungsprobleme………………………………………………………….101
Angst und Somatisierung…………………………………………………..102
Schulbesuchsprobleme…………………………………………………….103
Gesamtskala…………………………………………………………………104
Prozent der Auffälligen - Elternurteil
Selbstwertprobleme…………………………………………………………105
Beziehungsprobleme……………………………………………………….106
Leistungsprobleme………………………………………………………….107
Angst und Somatisierung…………………………………………………..108
Schulbesuchsprobleme…………………………………………………….109
Gesamtskala…………………………………………………………………110
Anzahl der belastenden und erleichternden Ereignisse nach
Entlassung……….…………………………………………………………..111
9. Diskussion ……………….……………………………………………………..112
10. Zusammenfassung…………………………………………………………...117
11. Literaturverzeichnis………………………………………………………….119
12. Anhang………………………………………………………………………….131
7
1. Einleitung:
In der vorliegenden Arbeit wird eine umfassende Untersuchung zur Prüfung der
Langzeitstabilität von Jugendlichen mit emotional bedingtem Schulabsentismus
nach stationärer Kurzzeittherapie durchgeführt.
Etwa 95% aller Schüler in Deutschland gelingt ein regelmäßiger Schulbesuch,
wie er vom Gesetz vorgeschrieben ist. Ungefähr 5% aller schulpflichtigen
Kinder und Jugendlichen in Deutschland zählen zu den Schulverweigerern
(Buhse & Fileccia, 2003).
Häufigkeitsspitzen finden sich zum Zeitpunkt der Einschulung und Umschulung,
eine erneute Zunahme zeichnet sich zwischen dem 13. und 17. Lebensjahr ab.
In Köln sind v.a. die Hauptschulen von dem Problem, dass die Kinder und
Jugendlichen dem Unterricht fernbleiben, betroffen. 14,7% der Hauptschüler
bleiben der Schule fern, gefolgt von den Sonderschülern mit 12,8%. Bei den
Realschülern sind es noch 6,1% und am Ende der Liste stehen die
Gymnasiasten mit 4,7%.
Die Schulverweigerer lassen sich am ehesten in zwei Gruppen aufteilen: zum
einen in die Gruppe der vorwiegend emotional bedingten Schulverweigerer, die
z. B. aufgrund einer sozialen Phobie oder einer depressiven Verstimmung der
Schule fern bleiben, zum anderen in die Gruppe der dissozial bedingten
sogenannten „Schulschwänzern“ (Jans & Warnke, 2004).
Die Übergänge sind jedoch fließend, die Gründe vielfältig und häufig liegt eine
Kombination von beiden Formen des Schulabsentismus vor (Egger, Costello &
Angold, 2003).
Bei den Jugendlichen, die in die vorliegende Studie eingeschlossen wurden,
stehen die emotionalen Störungen im Vordergrund. Je nach Schweregrad der
Problematik kommt es bei diesen zu langen Phasen des kompletten
Schulabsentismus (King & Bernstein, 2001), was mit erheblichen negativen
Konsequenzen für die psychosoziale Entwicklung der Jugendlichen verbunden
ist und ebenfalls eine deutliche Belastungssituation für alle Beteiligten
8
(Jugendliche, Familie, Lehrer, Freunde) darstellt. Häufig kommt es zu
verminderten schulischen Leistungen, Familienproblemen und Schwierigkeiten
in der Beziehung zu Gleichaltrigen (Las & Strauss, 1990; Naylor, Staskowski,
Kenney & King, 1994). Einige Forscher schätzen, dass etwa die Hälfte der
Schüler mit Schulabsentismus niedrige schulische Abschlüsse hat (Chazan,
1962), seltener höhere Bildungseinrichtungen besucht, soziale Schwierigkeiten
entwickelt und ein erhöhtes Risiko für psychische Auffälligkeiten aufweist
(Buitelaar, van Abdel, Duyx & van Strien, 1994; Flakierska-Praquin, Lindström
& Gilberg, 1997; Kearney & Albano, 2000a).
Emotional bedingter Schulabsentismus bedarf einer zügigen professionellen
Behandlung, um einer Chronifizierung der Problematik und einer Gefährdung
der psychosozialen Entwicklung der betroffenen Schüler entgegenzuwirken
(Elliott, 1999). Eine stationäre Behandlung ist dann indiziert, wenn durch einen
ambulanten
Behandlungsversuch
weder
die
Wiederherstellung
des
Schulbesuchs noch eine Verminderung der emotionalen Belastung erzielt
werden kann (Lauchlan, 2003).
Oftmals ist es für die Jugendlichen ohne Abschluss schwierig eine
Ausbildungsstelle zu finden, ohne die sie am Ende bei der Suche nach einer
stabilen Erwerbstätigkeit wiederum benachteiligt sind (Reißig, 2001). Dadurch
wird nicht nur die berufliche, sondern auch die soziale Entwicklung der
Jugendlichen behindert (King & Bernstein, 2001). Verlieren die Schüler durch
das Fernbleiben von der Schule den sozialen Kontakt zu Mitschülern, verlieren
sie auch den Kontakt zu Gleichaltrigen, was wiederum zur sozialen Isolation
führen kann (Last & Strauss, 1990; King & Bernstein, 2001).
Die Jugendlichen der vorliegenden Studie und deren Bezugspersonen werden
im Rahmen der stationären Behandlung intensiv und hochfrequent mit kognitivverhaltenstherapeutischen Intrerventionen behandelt.
Bei der Beurteilung des stationären Behandlungserfolges sind der regelmäßige
Schulbesuch, die Reduktion von ängstlichen und depressiven Symptomen
sowie die Stabilität der erhofften positiven Veränderungen über einen Zeitraum
von ca. neun Monaten entscheidende Kriterien.
9
Die Daten entstammen speziellen Selbst (Patienten)- und Fremd (Eltern,
Lehrer, Therapeuten und Pflegepersonal)- Beurteilungsbögen, mit deren Hilfe
es möglich ist, sich ein differenziert klinisches Urteil zu bilden. Die Fragebögen
wurden zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme erhoben (Prae-Messung), des
weiteren gab es eine Verlaufsdiagnostik während des Aufenthalts, eine
Abschlusserhebung bei Entlassung (Post-Messung), sowie poststationäre
Katamnesen, die jeweils mindestens zwei (K1) bzw. ca. neun Monate (K2) nach
Entlassung
der
Jugendlichen
erhoben
wurden.
Die
in
die
Studie
eingeschlossenen Jugendlichen sind im Alter zwischen 12 und 18 Jahren. Zu
den
beobachteten
Depressive
emotionalen
Störungen,
Leistungs-
Störungen
und
gehören
Angststörungen,
Konzentrationsstörungen
sowie
Störungen des Sozialverhaltens. Das Patientenkollektiv wird durch 47 Patienten
gebildet, die folgende Kriterien erfüllen: es handelt sich um Schulverweigerer,
d.h. Patienten, die entweder mindestens die letzten zwei Wochen vor
Aufnahme nicht mehr in der Schule waren oder mindestens 50 Fehlstunden auf
dem letzten Zeugnis hatten.
10
2. Theoretischer und empirischer Hintergrund
2.1 Definition von emotional bedingtem Schulabsentismus
Der Ausdruck Schulabsentismus lässt sich durch den Begriff Schuleschwänzen
relativ gut beschreiben, ein Begriff, den man schon seit Einführung der
Schulpflicht so kennt (Ricking, 2003). Das etymologische Lexikon des Dudens
besagt, dass der Begriff
schon im 16. Jahrhundert im Sinne von
„herumschlendern“ verwendet wurde. Rund zwei Jahrhunderte später wurde
der Begriff unter Studenten gebräuchlich, die eine Vorlesung versäumten. Bis
Anfang des 19. Jh. wurden Kinder, die die Schule schwänzten als ungehorsam
bezeichnet oder es wurde ihnen ein Instinkt geleiteter Wandertrieb unterstellt
(Stier, 1913; Hanselmann, 1932). In der Fachliteratur wird der Begriff
Schulabsentismus
heute
zum Teil
gleichbedeutend
mit
Begriffen
wie
Schuleschwänzen, Schulversäumnis, Schulverweigerung und Schulmüdigkeit
verwendet. Dabei wird nach dem zeitlichen Umfang der Abwesenheit, der
Intensität der Abwesenheit von der Schule, dem Grad der Verinnerlichung der
Handlungsform, dem Umfang der Mitwissenden und der vorrangigen Art der
Intervention unterschieden (Ricking, 2003).
Der Begriff „Schulabsentismus“ beschreibt in der vorliegenden Arbeit ganz
neutral das Fernbleiben eines Schülers von der Schule, ohne dabei Annahmen
über Gründe zu machen oder willentliche Entscheidungen des Jugendlichen zu
implizieren (Döpfner & Walter, 2006). Durch den Zusatz „emotional bedingt“
wird der Begriff spezifiziert, das heißt, dass emotionale Beeinträchtigungen des
Schülers oder emotionaler Stress, der mit der Schule verbunden wird, eine
wichtige
Rolle
spielen.
Klinisch-psychiatrische
Diagnosen,
die
im
Zusammenhang mit emotional bedingtem Schulabsentismus auftreten können,
sind Ängste, Depressionen, Anpassungsstörungen, aber auch kombiniert
introversive und expansive Störungen (Egger et al., 2003).
11
2.2 Allgemeine Methoden zur Erfassung und Klassifizierung emotionaler
Störungen
Im folgenden Kapitel werden allgemeine Methoden beschrieben, die zur
Erfassung emotionaler Störungen dienen und auch in der vorliegen Studie zum
Einsatz kamen. Die Erfassung von emotionalen Störungen geschieht meist
über die Erhebung von Daten z.B. im Interview, über Fragebögen oder auch
durch Verhaltensbeobachtung.
2.2.1 L-Daten, Q-Daten und T-Daten
In der Regel werden laut einer Aufteilung von Cattell (1966) drei Datenarten
unterschieden:
Erstens L-Daten (life record), bei denen es sich um biographische Merkmale
und Fremdbeurteilungen handelt. Zweitens Q-Daten (questionnaire), die in
Form
von
Persönlichkeitsfragebögen
erhoben
werden
mit
Hilfe
von
Selbstauskünften der Probanden über ihre alltäglichen Verhaltensweisen,
Erfahrungen und psychischen Zustände. Man spricht hierbei auch von
subjektiven Persönlichkeitstests (Jäger, 1988). An dritter Stelle sind noch die TDaten (test) zu erwähnen. Dabei handelt es sich um Daten aus objektiven
Tests, die unmittelbare situationsbezogene Messungen darstellen. Hierzu zählt
man auch die Leistungs-, Intelligenz- und psychophysiologischen Testdaten.
Die
Erfassung
von
Persönlichkeitsdaten
erfolgt
z.B.
meistens
mit
Fragebogeninventaren, bei denen Q- und T-Daten erfasst werden (Jäger,
1988).
2.2.2 Biographische Daten
„Informationen,
Ausschnitten
die
oder
über
die
insgesamt
Lebensgeschichte
eines
Auskunft
bezeichnet
geben“
Individuums
man
in
als
biographische Daten (Jäger, 1988). Hierbei geht es einerseits um Fakten, wie
zum Beispiel Alter, Schulbildung, Beruf, Anzahl der Kinder, Anzahl der
Geschwister, Familienstand. Andererseits um die medizinische Vorgeschichte
(Krankheiten, Behandlungen, Therapien) sowie um Erlebnisse aus der
Lebensgeschichte.
12
2.2.3 Das psychologische Interview
Ein psychologisches Interview ist „eine zielgerichtete mündliche Kommunikation
zwischen einem oder mehreren Befragern und einem oder mehreren Befragten,
wobei eine Informationssammlung über das Verhalten und Erleben der zu
befragenden Person(en) im Vordergrund steht“ (Jäger, 1988). Es dient einem
bestimmten Zweck und ist auf den vorher festgelegten Befragungsgegenstand
begrenzt. Interviewdaten sind Daten aus der sprachlichen Kommunikation, wie
Inhalt, Art der Sprache und nonverbale Anteile.
2.2.4. Leistungsdaten
Leistungsdaten im engeren Sinne sind Daten, die mit psychodiagnostischen
(Leistungs-) Tests erhoben werden (Jäger, 1988). Es werden fünf Klassen von
Leistungstests unterschieden: Entwicklungstests, Intelligenztests, allgemeine
Leistungstests,
Schultests
sowie
spezielle
Funktionsprüfungs-
und
Eignungstests. Als Intelligenzdaten können Testdaten, Schulbildungsabschluss,
Schul- und Berufsleistungen, sprachliche Gewandtheit und Wortschatz,
Bewältigung von Alltagsproblemen u. a. betrachtet werden (Fissseni, 1990;
Jäger, 1988).
2.3 Schulabsentismus und psychische Störungen
Laut Jans & Warnke (2004) kann Schulabsentismus Folge oder Symptom einer
psychischen Störung sein.
Bei
der
Untersuchung
einer
nicht-klinischen
Studie
mit
N
=
100
Schulverweigerern kamen Bools, Foster, Braun und Berg (1990) zu dem
Ergebnis, dass 50% dieser Schüler die Kriterien für eine klinisch-psychiatrische
Diagnose
erfüllten.
9%
zeigten
sowohl
Anteile
des
angstbedingten
Schulabsentismus als auch des dissozialen Schuleschwänzens, 11% zeigten
Störungen im Sozialverhalten, 22% erfüllten die Kriterien für eine Diagnose aus
dem emotionalen Störungsspektrum und 33% wiesen eine kombinierte
expansive und introversive Störung auf.
13
In der Great Smoky Mountains Studie (N = 1422) waren Schüler mit einem
gemischten Profil aus schuleschwänzendem Verhalten und angstbedingter
Schulverweigerung am stärksten psychisch beeinträchtigt (Egger et al., 2003).
Die Trennung der Schulverweigerer in die beiden Gruppen „angstbedingt“ und
„dissozial“ hat durchaus seine Berechtigung (Egger et al., 2003; Bools et al.,
1990).
Es zeigt sich aber auch, dass es eine Vielzahl von Schülern gibt, die beide
Anteile in sich vereinen. Diese zeigen sich psychisch besonders stark
beeinträchtigt (Egger et al., 2003).
Am
häufigsten finden
sich
im
Zusammenhang mit
Schulabsentismus
Angststörungen, depressive Störungen, aber auch Störungen aus dem
expansiven Formenkreis sowie kombinierte Störungen.
2.4 Funktionale Analyse des Schulabsentismus
Seit den 90ern ist das Ziel einer Forschergruppe um Kearney, die Funktion des
Schulabsentismus zu beschreiben. Laut Kearney & Silverman (1993) gibt es
vier Funktionen, die der Schulabsentismus für einen Schüler haben kann.
Zum einen das Vermeiden negativer Affekte (z.B. die Schultoilette, das Fahren
mit öffentlichen Verkehrsmitteln usw.), zum andern das Vermeiden aversiver
sozialer Situationen oder Prüfungssituationen (z.B. Mobbing durch Mitschüler,
Klassenarbeiten usw.). Diese beiden Funktionen werden durch eine negative
Verstärkung aufrechterhalten. Dagegen werden das Aufmerksamkeit suchende
Verhalten (z.B. ein Wutanfall) und das Aufsuchen von angenehmen Situationen
außerhalb der Schule (z. B. Fernsehen, Computer, Sport usw.) durch das
Prinzip der positiven Verstärkung aufrechterhalten.
Es zeigte sich, dass viele Schüler ein gemischt funktionales Profil des
Schulabsentismus aufweisen. So bleiben sie beispielsweise der Schule fern,
um aversive Stimuli zu meiden, doch können die positiv verstärkenden
14
Bedingungen des Fernbleibens ebenfalls zu Funktionen des Schulabsentismus
werden (Kearney & Albano, 2004).
2.5 Schulabsentismus als multifaktoriell bedingtes Problem
Zu
den
wichtigen
psychopathologischen
Faktoren
im
Bereich
des
Schulabsentismus zählen Döpfner & Walter (2006) depressiv-apathische
Tendenzen,
Leistungsängste,
soziale
Ängste,
Trennungsängste
und
Panikstörungen sowie dissoziale Tendenzen.
Zusätzlich nehmen Faktoren, wie schulische Überforderung, Störungen im
Lern- und Arbeitsverhalten, die Bedingungen der Schule und des sozialen
Umfeldes einen großen Einfluss auf das Ausmaß des Schulabsentismus.
Aufgrund der Vielfalt an Faktoren, die im Rahmen des Schulabsentismus eine
Rolle spielen können, muss vor jeder Behandlung eine umfassende Diagnostik
stehen. Hierbei sollten Kind bezogene, familiäre und Schul bezogene Faktoren,
sowie ihre Wechselwirkung exploriert werden, um eine individuell ausgerichtete
Therapie zu planen (Döpfner & Walter, 2006; Elliott, 1999).
2.6 Allgemeine Therapieprinzipien von emotional bedingtem
Schulabsentismus
Man kann sagen, dass das wichtigste einer guten Therapie die umfassende
Diagnostik des Schülers und seines Umfeldes im Vorfeld der Behandlung ist.
Zur Therapie des Schulabsentismus ist eine umfassende Intelligenzdiagnostik
notwendig, um gleich zu Beginn eine schulische Überforderung des Schülers
auszuschließen (Döpfner & Walter, 2006).
Weitere grundlegende Therapieprinzipien wurden von Elliot (1999) formuliert.
Zum einen eine möglichst rasche Rückführung in die Schule, um die
Vermeidungshaltung des Schülers zu beenden zum anderen die Vermeidung
von
Krankschreibungen,
Hausbeschulungen,
15
Mutter-Kind-Kuren
oder
ähnlichem. Des weiteren eine engmaschige Zusammenarbeit der an der
Behandlung beteiligten Personen und Institutionen (Psychiater, Therapeuten,
Lehrer, Jugendhilfe etc.) sowie die Psychoedukation der Eltern, ein
individuelles
Behandlungskonzept
und
die
Integration
von
kognitiven,
verhaltenstherapeutischen und je nach Indikation auch eine pharmakologische
Behandlung. Ebenso muss an ein Behandlungskonzept bei Rückfällen gedacht
werden.
Im deutschen Sprachraum sind bisher evidenzbasierte Richtlinien erarbeitet
worden für die Diagnostik und Therapie von Angststörungen (Blanz, 2007).
Wobei Manifestationen von unrealistischer bzw. übermäßig ausgeprägter Angst
die Hauptsymptomatik darstellen. Die störungsspezifische Diagnostik beruht
auf der Exploration des Kindes, der Bezugspersonen und der Beobachtung, z.B
auch
innerhalb
der
Familie.
Entwicklungsgeschichte,
Dabei
sollen
psychiatrische
die
störungsspezifische
Begleitstörungen
und
störungsrelevante Rahmenbedingungen eploriert werden. Unabdingbar sind
auch Apparative-, Labor- und Testdiagnostik, z.B. mit Hilfe von Fragebögen.
Eine weitergehende somatische Abklärung ist unablässlich zum Ausschluss
einer organischen Angststörung oder einer substanzbedingten Störung.
Daraufhin sollten die Leitsymptome und deren Anzahl identifiziert werden. Das
Vorliegen einer Angststörung muss positiv, nicht nur durch Ausschluss einer
somatischen Erkrankung belegt sein. Wichtig ist auch die Exploration des
Grades der Ausprägung der Angstsymptomatik, der Dauer und die Frage nach
Begleitstörungen. Ebenso ist es notwendig weitere Symptome und Belastungen
zu
identifizieren,
wie
z.B.
umschrieben
Entwicklungsstörungen,
eine
ausgeprägte Intelligenzminderung, Angst auslösende Ereignisse und in wieweit
die Symptomatik die Funktionen in der Familie, in der Schule oder im
Sozialkontakt beeinträchtigt. Kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit von
Psychotherapie in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit
Angststörungen belegen, liegen bisher nur für die kognitive Verhaltenstherapie
vor,
teilweise
in
Kombination
mit
Familientherapie.
Für
trizyklische
Antidepressiva zeigten sich in klinischen Studien keine ausreichenden Effekte,
während die Wirksamkeit von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern
(SSRIs)
im
Kindes-
und
Jugendalter
Trennungsangststörungen belegt ist.
16
bei
generaliesierten-
und
2.7 Studien zur kognitiven Verhaltenstherapie
Von
Kearney
&
Albano
wurde
2000
ein
erstes
kognitiv-
verhaltenstherapeutisches Manual für Schüler mit schulabsentem Verhalten
veröffentlicht. Die Wirksamkeit des Therapiemanuals konnte in Einzelfallstudien
nachgewiesen werden (Chorpita, Albano, Heimberg & Barlow, 1996; Kearney,
Pursell & Alvarez, 2001; Moffitt, Chorpita & Fernandez, 2003).
Je nach der dem Schulabsentismus zugrunde liegenden Funktion empfehlen
sie spezifische Therapiebausteine aus dem kognitiv-verhaltenstherapeutischen
Bereich (Kearney und Albano, 2000a, b; vgl. auch Kearney et al. 2001). Wenn
beispielsweise
die
patientenzentriertes
Angst
im
Vorgehen,
Vordergrund
steht,
Psychoedukation,
empfehlen
das
sie
Aufstellen
ein
einer
Angsthierarchie, Entspannungstraining und Atemtraining, graduelle in-sensu
und in-vivo Konfrontation mit den angstauslösenden Stimuli, Selbstverstärkung,
kognitive Umstrukturierung, Modelllernen und Rollenspielen.
Ein elternzentriertes Vorgehen mit dem Ziel, eine klare Tagesstruktur für das
Kind bzw. den Jugendlichen zu schaffen sowie die Einführung eines
Regelsystems mit klar formulierten Konsequenzen für erwünschtes und
unerwünschtes Verhalten wird empfohlen, wenn der Schüler der Schule fern
bleibt, um Aufmerksamkeit von wichtigen Bezugspersonen zu erhalten
(Kearney et al., 2001).
Ein familienzentriertes Vorgehen ist indiziert, wenn der Schüler während der
Unterrichtszeit
positiv
verstärkende
Situationen
außerhalb
der
Schule
aufsuchen möchte (Kearney et al., 2001). Hierbei spielen Verhaltensverträge
mit klar formulierten positiven wie negativen Konsequenzen eine wichtige Rolle.
2.8 Behandlungsmanuale je nach Psychopathologie
Folgende Beispiele für Interventionen aus dem Bereich der Verhaltenstherapie
und der kognitiven Therapie würden sich je nach individuell diagnostizierter
Psychopathologie zur Behandlung von emotional bedingtem Schulabsentismus
17
eignen (Döpfner & Walter, 2006). Detaillierte Informationen zu den einzelnen
Therapieprogrammen finden sich in den jeweiligen Manualen.
2.8.1 Depressiv-apathische Tendenzen
Emotional bedingte Schulverweigerer haben häufig ein sehr geringes
Selbstbewusstsein und eine negative Sicht auf ihre Zukunft. Döpfner und
Walter (2006) empfehlen in diesem Fall Interventionen, die die Schüler
aktivieren und ihnen Erfolgserlebnisse ermöglichen. Das Therapieprogramm für
Jugendliche mit Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstörungen (SELBST,
Walter, Rademacher, Schürmann & Döpfner, 2006) ist speziell für Jugendliche
und ihre Problematiken entwickelt worden und bietet eine Reihe von Selbstwert
stärkenden Interventionen an. Ein deutschsprachiges Manual zur Behandlung
depressiver Kinder und Jugendlicher liegt von Harrington (2001) vor. Es
umfasst u. a. Interventionseinheiten zur Selbstverstärkung, dem Aufbau von
Aktivitäten sowie der kognitiven Umstrukturierung. Gruppenprogramme zur
Behandlung depressiver Jugendlicher liegen von Ihle und Herrle (2003a, b) vor.
2.8.2 Trennungsängste, generalisierte Ängste, soziale Ängste,
Leistungsängste und spezifische Phobien
Im Bereich der Angstbehandlung im Kindes- und Jugendalter stellen kognitivverhaltenstherapeutische
Behandlungsansätze
derzeit
die
bestevaluierte
Methode dar (Ihle et al., 2003). Empirisch validierte Behandlungsmanuale sind
nach Schneider und Döpfner (2004) im Bereich der spezifischen Phobien, der
Trennungsangst und der generalisierten Angststörung das „Coping CatProgramm" von Kendall (2000) und Kendall, Choudhury, Hudson und Webb
(2002) sowie das „FREENDS-Programm" von Barrett, Webster und Turner
(2000) und das „Cool Kids-Programm" von Lyneham, Abbott, Wignall und
Rapee
(2003).
Im
Bereich
der
Sozialen
Phobien
zeigen
die
Behandlungsmanuale von Petermann und Petermann (2003) sowie Joormann
und Unnewehr (2002) gute Erfolge (Schneider & Döpfner, 2004). Zur
Behandlung von Leistungsängsten liegt ein Behandlungsmanual von SuhrDachs und Döpfner (2005) vor.
18
2.8.3 Dissoziale Tendenzen
Schüler mit emotional bedingtem Schulabsentismus zeigen zum Teil auch
dissoziale Verhaltenstendenzen (Egger et al., 2003). Döpfner und Walter
(2006) empfehlen hier insbesondere für die Therapie mit Jugendlichen den
Selbstmanagementansatz, wie er im Therapieprogramm für Jugendliche mit
Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstörungen (SELBST, Walter et al.,
2006) umgesetzt ist. Eine Übersicht über weitere Interventionen bei generell
aggressiv-dissozialem Verhalten findet sich bei Petermann, Döpfner und
Schmidt (2001).
2.9 Therapiesetting: ambulante und stationäre Behandlung
Die
Angemessenheit
Jugendlichen
mit
einer
stationären
emotional bedingtem
Behandlung
von
Schulabsentismus
Kindern
wird
und
kritisch
diskutiert. Es besteht Einigkeit darüber, dass eine stationäre Aufnahme immer
erst dann erfolgen sollte, wenn alle ambulanten Behandlungsansätze
gescheitert sind (Lauchlan, 2003; Schneider & Döpfner, 2004).
In empirischen Studien, in denen ambulant behandelte Schulverweigerer mit
stationär behandelten Schulverweigerern verglichen werden, zeigte sich, dass
die
stationär
behandelten
Patienten
in
der
Regel
psychisch
stärker
beeinträchtigt sind als die ambulant behandelten Patienten. Sie weisen
signifikant häufiger depressive Störungen und komorbide Störungsbilder sowie
generell stärker ausgeprägte Symptome auf (McShane et al., 2001; Borchardt,
Giesler, Bernstein & Crosby, 1994).
Weiss und Cain (1964) sehen bei Kindern und Jugendlichen mit einer starken
Chronifizierung
der
Problematik,
einer
sehr
lang
andauernden
Schulabwesenheit und einer sehr starken psychischen Beeinträchtigung sowie
einem hohen Grad an sozialer Isolation eine Notwendigkeit zu einer stationären
Behandlung.
Eine stationäre Therapie ist immer dann indiziert, wenn mit Hilfe einer
ambulanten
Therapie
keine
Wiederaufnahme
19
des
Schulbesuchs
wiederhergestellt werden kann. Dabei sollte eine stationäre Behandlung immer
eine enge Einbindung der Bezugspersonen vorsehen und es sollte eine direkt
nach der Entlassung einsetzende ambulante Weiterbehandlung sichergestellt
sein (Schneider & Döpfner, 2004).
2.10 Stand der Therapieforschung bei der Behandlung von emotional
bedingtem Schulabsentismus
Auch heute noch stellt der Schulabsentismus ein im Jugendalter leider immer
öfter auftretendes multikausales Problem mit vielfältigen Bedingungsfaktoren
dar. Es handelt sich um eine ausgesprochen ernstzunehmende Situation, da
die Schulverweigerung als Signal dafür zu werten ist, dass der Schüler, bzw.
dessen Umfeld und Bezugspersonen, ernsthafte Schwierigkeiten haben, die
den Schüler daran hindert, selbst grundlegende Entwicklungsaufgaben in
unserer Gesellschaft, wie den regelmäßigen Schulbesuch, zu erfüllen (Döpfner
& Walter, 2005). Durch lange andauernde Schulverweigerung wird die weitere
Entwicklung des Jugendlichen durch die damit verbundenen schulischen
Defizite erheblich beeinträchtigt und es folgen fehlende Schulabschlüsse, sowie
die
Unfähigkeit
des
Schülers
grundlegende
Arbeitshaltungen
und
Arbeitsfertigkeiten für eine erfolgreiche Berufstätigkeit zu erwerben und zu
festigen (Döpfner & Walter, 2005). Andere betonen sogar, dass es immer
schwerer wird, Schüler wieder in die Schule zurückzuführen, je länger die
Schulabwesenheit andauert (Glaser, 1959).
In der kinderpsychiatrischen Literatur dominiert seit langem die Unterscheidung
zwischen dem dissozialen Schuleschwänzen, das meist im Rahmen einer
Störung
des
Sozialverhaltens,
also
einer
aggressiv-dissozialen
Verhaltensstörung auftritt und der Schulverweigerung im engeren Sinne, die im
wesentlichen durch Ängste bedingt sind (Steinhausen, 2002; Döpfner, 2000).
Im internationalen Vergleich wurden in der 1997 veröffentlichten Publikation
des „International Association for the Evaluation of Educational Achievement“
(IEA), in der
TIMSS-Studie (Third International Mathematics and Science
Studie) 130.565 SchülerInnen der 4., 8. und 12. Jahrgangsstufe aus 41
Nationen hinsichtlich der Schulabstinenz miteinender verglichen. Mit ca. 5%
20
entspricht die Abstinenzrate in Deutschland dem internationalen Mittelwert. Im
Vergleich zu den USA sind im europäischen Raum nur wenige Studien zu
finden. Die „Truancy Case Study 1996-1997“ des Washington State Institute for
Public Policy (Burley/Harding1998) unterteilt die Ursachen der Abwesenheit in
drei Kategorien: persönliche Eigenschaften, familiäre Hintergründe und
schulische Faktoren. Zu den persönlichen Eigenschaften werden ein geringes
Selbstvertrauen in schulische Leistungen, eine niedrige Sozialkompetenz, die
Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit, gesundheitliche Probleme sowie
Identifikationsprobleme mit der „Schulkultur“ gezählt. Als ungünstige familiäre
Hintergründe sind Alkoholismus der Eltern, Misshandlungen innerhalb der
Familie, intensive Betreuung anwesender Geschwister und ein geringes
Interesse der Eltern am schulischen Werdegang anzusehen. Zu den
schulischen Faktoren zählen v.a. die schulischen Ordnungsregeln, die
Gestaltung des Stundenplans sowie die Kompetenzen der Lehrer. Ebenfalls
zeigt sich eine enge positive Beziehung zwischen Schulabsentismus und
deviantem Verhalten (z.B. Ladendiebstahl, Sachbeschädigung) sowie dem
Auszug aus dem Elternhaus vor dem 18. Lebensjahr.
Die erhöhte Komorbidität sowie die vielfältigen assoziierten Belastungen
erfordern eine multiple Verhaltens- und Psychodiagnostik. Hieran sollten sich
differenzielle Therapiemaßnahmen anschließen mit Schwerpunkt in der
kognitiven
Verhaltenstherapie
sowie
auch
edukativen
und
supportiven
Maßnahmen (Lehmkuhl, G., 2005).
Die Einbeziehung psychopharmakologischer Strategien in die Psychotherapie
gewinnt im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzeptes zunehmend an
Bedeutung. Ein störungsspezifisches Vorgehen verlangt häufig die Kombination
verschiedener
psychotherapeutischer
Methoden
sowie
medikamentöser
Ansätze und geht dabei von einem synergistischen Effekt aus. In Anlehnung an
Teusch und Gastpar (2000) soll an kinder- und jugendpsychiatrischen
Störungsbildern überprüft werden, bei welchen Patienten und welcher
Symptomatik der Einsatz welcher psychotherapeutischer Maßnahmen in
Kombination mit welchen psychopharmakologischen Strategien sich in
welchem Zeitraum als effektiv erwiesen hat. Die Kombinationsbehandlung hat
sich
insbesondere
bei
Angst
und
Zwangsstörungen,
hyperkinetischen
Störungen und depressiven Episoden in der klinischen Praxis bewährt, auch
21
wenn die empirische Evaluation zum Teil noch ungenügend ist. Bei
kombinierten Behandlungen sind Fragen der Patienteninformation und
Aufklärung mit ihren Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung und
Haltung besonders zu beachten. Die Notwendigkeit eines individuellen
differenzierten Vorgehens unter Beachtung wichtiger Einflussfaktoren wie
Krankheitsverlauf, psychosozialen Belastungen, Persönlichkeitsmerkmalen des
Patienten u.a. wird herausgestellt (Lehmkuhl, G. 2005).
2.10.1 Ambulante Therapiestudien
Die ambulante Therapiestudie von Kennedy (1965) zur Überprüfung der
Wirksamkeit einer verhaltenstherapeutischen Behandlung bei Kindern mit einer
Schulphobie (Schulabsentismus aufgrund von Trennungsangst) war eine der
ersten in diesem Bereich. Er behandelte 50 Kinder (vorwiegend jünger als 12
Jahre) mit einer leichten, nicht chronifizierten Schulphobie. Die Kinder litten
unter
keinen
zusätzlichen
psychopathologischen
Auffälligkeiten.
Die
Behandlung war stark elternzentriert und beinhaltete den sofortigen und
erzwungenen
Schulbesuch
der
Kinder,
die
positive
Verstärkung
des
erfolgreichen Schulbesuchs durch die Eltern und ein Kontingenzmanagement
im Umgang mit somatischen Beschwerden. Mit den betroffenen Schülern selbst
wurden nur kurze Sitzungen durchgeführt, in denen das Modelllernen beim
Umgang
mit
Ängsten
eine
wichtige
Rolle
spielte.
Alle
behandelten
schulphobischen Kinder besuchten nach kurzer Zeit wieder regelmäßig die
Schule. Dieser Erfolg konnte auch noch nach zwei und acht Jahren für alle
Patienten nachgewiesen werden. Kennedys Vorgehen des erzwungenen
Schulbesuchs in Kombination mit einem Elterntraining zeigte in dieser sehr
jungen Stichprobe mit sehr kurzer Symptomdauer überzeugende Erfolge. Seine
verwendete Expositionsmaßnahme des erzwungenen Schulbesuchs, auch
„flooding" genannt, ist umstritten. Kennedy (1965) empfiehlt es in Fällen von
erstmalig auftretendem schulverweigerndem Verhalten.
King et al. (1998) untersuchten die Wirksamkeit einer ambulanten kognitivverhaltenstherapeutischen Therapie mit integriertem Eltern- und LehrerTraining für schulabsente Kinder und Jugendliche im Vergleich zu einer nichtbehandelten Kontrollgruppe. Die 34 Kinder und Jugendlichen der Stichprobe
waren zwischen 5 und 15 Jahre alt und erhielten hauptsächlich klinische
22
Diagnosen aus dem Bereich der Angststörungen. Jeweils ein Patient erhielt als
klinische Diagnose eine Zwangsstörung und eine depressive Störung. 26% der
Patienten der Stichprobe von King et al. (1998) litten unter komorbiden
Störungsbildern. 15% erhielten keine klinische Diagnose. 29% der Patienten
hatten den Schulbesuch zu Beginn der Behandlung komplett eingestellt. 50%
zeigten einen unregelmäßigen Schulbesuch und 21% besuchten die Schule
regelmäßig, jedoch mit großen Widerständen.
Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung erstreckte sich über vier
Wochen
und
umfasste
sechs
Einzelsitzungen
mit
den
Kindern
und
Jugendlichen und fünf Sitzungen mit den Eltern. Die Lehrer der Patienten
wurden durch ein persönliches Gespräch und telefonische Beratungen in die
Behandlung integriert. Die Kinder und Jugendlichen der Kontrollbedingung
wurden vier Wochen lang nicht behandelt (King et al., 1998).
King et al (1998) entwickelten für die kognitiv-verhaltenstherapeutische
Behandlung ein Manual, das an die Arbeiten von Kendall (1994; Kendall et al.,
2000) zur Therapie von Kindern mit Angststörungen angelehnt ist. Das
Behandlungsprogramm umfasste folgende Therapiebausteine: Identifizierung
angstauslösender Situationen, individuelle Zielplanung mit dem Patienten,
Training von Bewältigungsstrategien, Erlernen einer Entspannungsmethode,
das Erkennen von dysfunktionalen, angstfördernden Gedanken und die
Einübung
von
Selbstverstärkung
anschließenden
Sitzungen
mit
angstreduzierenden
sowie
in-vivo
das
Gedanken,
Aufstellen
Expositionen.
Psychoedukation
Das
und
Selbstbeobachtung
einer
Angsthierarchie
und
mit
Elterntraining umfasste fünf
der
Einführung
in
das
Kontingenzmanagement.
Nach
der
Behandlung
gelang
es
88%
der
Patienten,
die
kognitiv-
verhaltenstherapeutisch behandelt wurden, bei 90% der Unterrichtszeit
anwesend zu sein. Zur Katamnesen-Messung nach drei Monaten besuchten
noch 82% der Schüler regelmäßig die Schule. Von den Schülern der
Kontrollgruppe schafften es zur Post-Messung 29%, einen AnwesenheitsProzentsatz von 90% zu erreichen. Den Patienten der Kontrollgruppe wurde
aus ethischen Gründen im Anschluss an die Post-Messung eine therapeutische
23
Behandlung angeboten, so dass von ihnen keine Daten zur KatamnesenMessung vorliegen.
Die Patienten, die kognitiv-verhaltenstherapeutisch behandelt worden waren,
berichteten nach der Therapie von signifikant weniger Ängsten, Depressionen
und besseren Bewältigungsstrategien in angstbesetzten Schulsituationen als
zur Prä-Messung und als die Kinder der Kontrollgruppe. Auch die Eltern der
behandelten Kinder berichteten von signifikant weniger internalisierendem
Problemverhalten ihrer Kinder als vor Beginn der Therapie und als die Eltern
der Kontrollgruppe. Die positive Entwicklung zeigte sich auch im klinischen
Urteil der Therapeuten, die globale psychische, soziale und schulische
Funktionen vor und nach der Therapie einschätzten.
Ein Kritikpunkt an der Untersuchung von King et al. (1998) ist, dass sich die
Schüler
der
Wartekontrollgruppe
hinsichtlich
der
Schwere
ihres
Schulabsentismus von den Schülern der Therapiegruppe vor der Behandlung
unterschieden. Die mittlere schulische Anwesenheitsrate vor der Behandlung
lag bei den Schülern der Therapiegruppe bei 62%, und bei den Schülern der
Kontrollgruppe bei 40%. Somit zeigten die Schüler der Wartekontrollgruppe
eine geringere schulische Anwesenheit zu Beginn der Behandlung und somit
eine stärker ausgeprägte Schulabsentismusproblematik. Dies schränkt die
berichteten Ergebnisse von King et al. (1998) ein. Ein weiterer kritischer Punkt
in der Studie von King et al. (1998) ist die geringe Stichprobengröße in den
beiden Untersuchungsbedingungen (N = 17).
Die von King et al. (1998) berichteten Therapieeffekte können aufgrund einer
fehlenden „Placebo-Therapie-Kontrollgruppe" nicht sicher auf die spezifischen
Komponenten der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapie zurückgeführt
werden, da sie auch durch die unspezifischen Wirkmechanismen jeder Art
therapeutischer Intervention entstanden sein könnten (Aufmerksamkeit und
Zugewandtheit des Therapeuten, Glaube an die Wirksamkeit der Therapie,
etc.).
Last et al. (1998) untersuchten die Wirksamkeit einer 12-wöchigen ambulanten
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapie im Vergleich zu einer 12-wöchigen
ambulanten „Placebo"-Therapie (eine pädagogisch-unterstützende Therapie
24
ohne Komponenten aus dem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Spektrum).
Sie untersuchten 56 Schüler im Alter von 6-17 Jahren mit ausschließlich
ängstlicher Schulverweigerung. Schüler mit depressiver Störung wurden aus
der Stichprobe ausgeschlossen. 53% der Schüler litten unter mehr als einer
Angststörung. Alle Patienten der Stichprobe hatten einen Monat vor
Behandlungsbeginn mindestens 10% aller Unterrichtsstunden versäumt.
Die in dieser Studie verwendete kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie für
ängstliche Schulverweigerer wurde von Last entwickelt (unveröffentlicht). Die
wichtigsten Komponenten des Therapieprogramms waren die graduierte in-vivo
Exposition mit einer individualisierten Angst- und Vermeidungshierarchie und
ein
kognitives
Selbstinstruktionstraining.
Die
pädagogisch-unterstützende
Therapie stellte eine Kombination aus Psychoedukation und unterstützender
Psychotherapie dar. Die Patienten wurden hierbei angeregt, über ihre Ängste
zu sprechen. Sie wurden jedoch nicht ermutigt, wieder in die Schule zu gehen
oder sich mit angstbesetzten Situationen auseinander zu setzen.
Nach
der
Behandlung
gelang
es
65%
der
Patienten
der
kognitiv-
verhaltenstherapeutischen Behandlungsgruppe und 48% der Patienten der
pädagogischunterstützenden
Behandlungsgruppe
bei
95%
aller
Unterrichtsstunden anwesend zu sein. Es zeigten sich, entgegen der
Erwartungen von Last et al. (1998), keine signifikanten Unterschiede in der
Wirksamkeit der beiden Therapiebedingungen.
Zur ersten Katamnesen-Messung, einen Monat nach Beendigung der Therapie,
konnten 71% der behandelten Patienten von Last et al. (1998) nachbefragt
werden. 65% der Patienten, die kognitiv-verhaltenstherapeutisch behandelt
worden waren, konnten ihren regelmäßigen Schulbesuch einen Monat nach der
Behandlung beibehalten oder noch steigern. Von den Patienten, die mit der
pädagogisch-unterstützenden Therapie behandelt worden waren, konnten
einen Monat nach der Behandlung 40% der Patienten ihre Erfolge im
Schulbesuch stabilisieren oder erneut steigern. Trotz der tendenziellen
Überlegenheit
der
kognitiv-verhaltenstherapeutischen
Therapie
zur
Katamnesen-Messung konnten statistisch keine überzufälligen Unterschiede
zwischen den beiden Gruppen festgestellt werden.
25
Die selbst berichteten ängstlichen und depressiven Symptome der Patienten
beider Behandlungsgruppen gingen im Verlauf der Behandlung signifikant
zurück
(Last
et
al.,
1998).
65%
der
kognitiv-verhaltenstherapeutisch
behandelten Patienten und 50% der pädagogisch-unterstützend behandelten
Patienten erfüllten zum Ende der Therapie nicht mehr die Kriterien für eine
Diagnose aus dem Bereich der Angststörungen. Über die Stabilität des
Rückgangs der depressiven und ängstlichen Symptome zur KatamnesenMessung, einen Monat nach der Behandlung, liegen keine Informationen vor.
Kritisch anzumerken bei der Studie von Last et al. (1998) ist, dass es nicht
ausgeschlossen werden kann, dass die berichteten Stabilitäten bezüglich des
regelmäßigen Schulbesuchs einen Monat nach der Behandlung überschätzt
wurden, da knapp 30% der behandelten Patienten nicht nachbefragt werden
konnten.
Heyne
et
al.
(2002)
gingen
der
Frage
nach,
ob
die
kognitiv-
verhaltenstherapeutische Therapie bei emotional bedingtem Schulabsentismus
nachweislich wirksamer ist, wenn die Bezugspersonen der Patienten stark in
die
Behandlung
einbezogen
werden
oder
ob
dieser
therapeutische
Mehraufwand empirisch nicht zu rechtfertigen ist. Sie wiesen 61 Kinder und
Jugendliche mit ängstlichem Schulabsentismus im Alter von 7-14 Jahren
randomisiert drei Behandlungsbedingungen zu. Die erste Gruppe von Patienten
erhielt eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie mit hoher Einbindung
der Eltern und Lehrer. Die zweite Gruppe von Patienten wurde mit einer
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Einzeltherapie behandelt. Die Patienten der
dritten Behandlungsgruppe erhielten selber keine Therapie, ihre Eltern und
Lehrer hingegen ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Training. Alle drei
Behandlungsgruppen wurden ambulant über vier Wochen behandelt. Zum
Einsatz kam eine leichte Modifizierung des 1998 von King und Kollegen
entwickelten Behandlungsmanuals.
Alle Patienten der Stichprobe von Heyne et al. (2002) erfüllten die Symptome
einer Angststörung. Unter komorbiden Störungsbildern litten 39% der
Patienten. Schüler mit einer Störung des Sozialverhaltens wurden nicht in die
Studie aufgenommen. 64% der Patienten der Stichprobe hatten ihren
Schulbesuch in den zwei Wochen vor der Behandlung komplett eingestellt. Die
26
anderen Patienten waren in den zwei Wochen vor der Aufnahme bei weniger
als 85% der Unterrichtsstunden anwesend (Heyne et al., 2002).
In allen drei Behandlungsgruppen zeigten sich nach der Behandlung
signifikante Verbesserungen in der Regelmäßigkeit des Schulbesuchs. Von den
Patienten mit der kombinierten Therapie (Einzeltherapie plus Eltern- und
Lehrer-Training) gelang es 55% der Patienten bei 90% der Unterrichtszeit
anwesend
zu
sein.
Von
den
Patienten,
die
eine
kognitiv-
verhaltenstherapeutische Einzelbehandlung erhalten hatten, schafften es 38%
das “90%-Anwesenheitskriterium" zu erreichen. Die Patienten, deren Eltern und
Lehrer ein Training erhalten hatten, zeigten den engagiertesten Schulbesuch.
Hier schafften es 70% der Patienten eine Anwesenheitsrate von 90% zu
erreichen.
Bei der Katamnesen-Messung, im Mittel viereinhalb Monate nach Abschluss
der
Behandlung,
glichen
sich
diese
Unterschiede
zwischen
den
Behandlungsgruppen an. 60% aller behandelten Patienten gelang es bei 90%
der Unterrichtszeit anwesend zu sein (Heyne et al., 2002).
Die Kinder und Jugendlichen der drei Behandlungsgruppen profitierten auch
hinsichtlich ihrer selbst beschriebenen ängstlichen und depressiven Symptome
von der Behandlung. Sie beschrieben bei sich selbst vor Beginn der
Behandlung signifikant mehr ängstliche und depressive Symptome als nach der
Behandlung (Heyne et al., 2002).
Die Patienten, die selber nicht in die Behandlung eingebunden wurden,
sondern deren Eltern und Lehrer ein Training erhalten hatten, berichteten zum
Ende der Therapie über signifikant weniger ängstliche und depressive
Symptome als die Patienten, die mit einer Einzeltherapie ohne Einbindung der
Eltern behandelt worden waren.
Im Elternurteil zeigte sich, dass die internalisierenden Verhaltensauffälligkeiten
der Patienten der drei Behandlungsgruppen von der Prä- zur Post-Messung
signifikant zurückgingen. Die Eltern, die in die Behandlung ihrer Kinder
einbezogen worden waren, beobachteten bei ihren Kindern einen stärkeren
Rückgang an internalen Problemen als die Eltern, die nicht integriert worden
waren.
27
Zur Katamnesen-Messung, im Mittel viereinhalb Monate nach der Behandlung,
erfüllten 60% der behandelten Patienten aller drei Therapiebedingungen nicht
mehr die Kriterien für eine klinisch-psychiatrische Diagnose.
In der Studie von Heyne et al. (2002) zeigte sich die Bedeutsamkeit der
Integration der Eltern und Lehrer in die Behandlung von Schulverweigerern.
Erhalten die Patienten eine Einzeltherapie ohne Einbezug der Eltern und Lehrer
zeigen sich bei ihnen besonders im Bezug auf die Wiederherstellung des
Schulbesuchs die geringsten positiven Veränderungen. Bei den eher jungen
Schülern der Stichprobe von Heyne et al. (2002), mit einem mittleren Alter von
11,5 Jahren, zeigte sich sogar das alleinige Training der Eltern und Lehrer ohne
jegliche
Einbindung
der
Patienten
als
die
wirksamste
Methode
zur
Wiederherstellung eines regelmäßigen Schulbesuchs.
Neben
der
therapeutischen
Behandlung
von
emotional
bedingtem
Schulabsentismus gibt es die Möglichkeit, bei entsprechender Indikation
ergänzend pharmakotherapeutisch zu behandeln. Pkarmakotherapeutische
Interventionen im Bereich des Schulabsentismus sind umstritten (Heyne, King,
Tonge & Cooper, 2001; Lauchlan, 2003). Bernstein et al. (2000) sehen die
Pharmakotherapie bei schulabsenten Jugendlichen indiziert, die sowohl unter
ängstlichen als auch unter depressiven Störungsbildern leiden. Von dieser
komorbiden Diagnose sind etwa 25% (Bernstein, 1991) bis 50% (Bernstein &
Garfinkel, 1986) der Schüler mit Schulabsentismus betroffen. Sie gelten damit
als besonders stark beeinträchtigt (Bernstein et al., 2000). Die bisherigen
Studien zur Wirkung von trizyklischen Antidepressiva im Bereich der
Schulverweigerung kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen (Bernstein et al.,
2000). Bernstein et al. (2000) vermuten, dass diese widersprüchlichen
Ergebnisse
aufgrund
der
unterschiedlichen
Stichprobengrößen,
der
psychopathologisch unterschiedlich stark belasteten Stichprobenpopulationen
und der Uneinheitlichkeit der ergänzenden Therapien zustande kamen.
Bernstein
et
al.
(2000)
untersuchten
die
Wirksamkeit
einer
Kombinationstherapie aus einem trizyklischen Antidepressivum (Imipramine)
und einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapie im Vergleich zu einer
alleinigen
kognitiv-verhaltenstherapeutischen
Behandlung
bei
63
Schulverweigerern im Alter von 12-18 Jahren mit einem komorbiden
28
ängstlichen und depressiven Störungsbild. Alle Schüler der Stichprobe hatten in
den vier Wochen vor Beginn der Behandlung mindestens 20% der
Unterrichtszeit versäumt.
Nach der Behandlung gelang es 54% der Patienten der Imipramine-Gruppe bei
75% aller Unterrichtsstunden anwesend zu sein. Von den Patienten der
Placebo-Gruppe gelang dies nur 17%. Hinsichtlich der ängstlichen und
depressiven
Symptome
zeigten
sich
in
beiden
Behandlungsgruppen
signifikante Verbesserungen im Laufe der Behandlung. Die depressiven
Symptome der Patienten, die medikamentös behandelt wurden, gingen
schneller zurück, als die depressiven Symptome der Patienten, die ein Placebo
erhielten.
Ein Jahr nach der Behandlung konnten 65% der Patienten von Bernstein et al.
(2000) von Bernstein, Hektner, Borchardt und McMillan (2001) nachuntersucht
werden. Zu diesem Zeitpunkt zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in
der Psychopathologie der beiden Untersuchungsgruppen.
64,1% der ehemaligen Patienten erfüllten im Selbst- und Fremdurteil die
Kriterien für eine Angststörung und 33,3% die Kriterien für eine depressive
Störung (Bernstein et al., 2001). Über die Regelmäßigkeit des Schulbesuchs
lagen ein Jahr nach der Behandlung keine detaillierten Informationen vor.
Jedoch wurde, abgesehen von einem Jugendlichen, von allen Jugendlichen
und deren Eltern versichert, dass die Jugendlichen zumindest zum Zeitpunkt
der Befragung die Schule besuchten. Bei 35% der Jugendlichen gab es im
Laufe dieses ersten Jahres nach der Therapie zwischenzeitlich Probleme mit
dem Schulbesuch, was sich daran zeigte, dass 20% der Jugendlichen
vorübergehend stationär aufgenommen wurden und 15% außerhäuslich
untergebracht werden mussten. In dem Jahr seit der Entlassung hatten 67.5%
der
Jugendlichen
mindestens
einen
psychopharmakologischen
Behandlungsversuch unternommen, 77,5% hatten eine ambulante Therapie
begonnen und 20% eine “In-home therapy" (Therapieform, bei der der
Therapeut zu den Patienten nach Hause kommt).
Blagg und Yule (1984) führten eine komparative Gruppenstudie zum Vergleich
von
drei
unterschiedlichen
Therapieformen
29
zur
Behandlung
von
Schulabsentismus durch. Sie überprüften die Wirksamkeit einer ambulanten
Verhaltenstherapie (VT) im Vergleich zu einer stationären Therapie ohne
verhaltenstherapeutische Elemente (ST) und einer ambulanten Psychotherapie
kombiniert mit einer Beschulung im Elternhaus (PT). Die Jugendlichen der drei
Untersuchungsbedingungen
erfüllten
alle
die
folgenden
Kriterien
für
Schulverweigerung (in Anlehnung an Berg, Nichols und Pritchard, 1969): Sie
hatten seit mindestens drei Tagen starke Schwierigkeiten, die Schule zu
besuchen, hinzu kamen starke emotionale Reaktionen wie z.B. starke
Angstreaktionen, Temperamentsausbrüche oder somatische Beschwerden,
wenn sie mit dem Schulbesuch konfrontiert wurden, sie blieben mit Wissen der
Eltern der Schule fern und sie wiesen keine dissozialen Verhaltensweisen wie
Stehlen, Lügen und destruktives Verhalten auf.
Die ambulante Verhaltenstherapie bei Blagg und Yule (1984) sah, wie bei
Kennedy (1965), eine rasche Rückführung in die Schulsituation vor. Mit den
Jugendlichen wurden ihre Sorgen bezüglich der Rückkehr in die Schule
besprochen und Bewältigungsstrategien für ganz konkrete Situationen mit Hilfe
von Rollenspielen eingeübt. Die Lehrer wurden auf die Rückkehr des Schülers
in die Schule vorbereitet. Mit den Eltern der Jugendlichen wurde das
Kontingenzmanagement eingeübt. Die ambulante Verhaltenstherapie dauerte
im Mittel zweieinhalb Wochen.
In
der
stationären
Therapie
nahmen
die
Jugendlichen
an
einer
Gruppentherapie und einer Beschäftigungstherapie teil. Ein Sozialarbeiter der
Station hielt Kontakt zu den Eltern der Patienten. Die Jugendlichen besuchten
während der Zeit des stationären Aufenthaltes eine Klinikschule. Die mittlere
stationäre Verweildauer der Patienten lag bei 45 Wochen.
In der dritten Untersuchungsbedingung wurden die Kinder von einem
Privatlehrer unterrichtet. Die Psychotherapie fand 14-tägig in der Ambulanz
einer Kinderklinik statt. Die ambulante Psychotherapie mit der privaten
Beschulung im Elternhaus dauerte im Mittel 72 Wochen.
Bei der Follow-up-Untersuchung, gut ein Jahr nach Ende der Behandlungen,
gelang es 83% der Patienten, die mit der ambulanten Verhaltenstherapie
behandelt worden waren, bei 80% der Unterrichtsstunden anwesend zu sein.
30
Dies gelang nur 31% der Patienten aus der stationär behandelten Gruppe. Drei
weiteren Schülern, die stationär behandelt worden waren, gelang der
regelmäßige Schulbesuch im Schonmilieu eines Internats. Diese Patienten
wurden
von
Blagg
und
Yule
(1984,
S.
124)
konservativ
zu
den
Therapieversagern gezählt. Zählt man sie jedoch zu den Patienten, die
regelmäßig die Schule besuchen hinzu, dann erhöht sich der Prozentsatz der
stationär behandelten Patienten, die nach einem Jahr zu 80% aller
Schulstunden anwesend waren, auf 50%. Von den Patienten, die zu Hause
privat unterrichtet worden waren und eine Psychotherapie erhalten hatten,
gelang es keinem Patienten zu 80% der Unterrichtsstunden anwesend zu sein.
Aus den Ergebnissen von Blagg und Yule (1984) lässt sich nicht
schlussfolgern, dass eine ambulante Therapie bei Schulverweigerern immer zu
besseren Ergebnissen führt als eine stationäre Therapie, denn die Zuweisung
der Jugendlichen zu den drei Untersuchungsbedingungen erfolgte nicht
randomisiert. Die Autoren verwendeten die Daten von Patienten, die sich
bereits in stationärer Therapie befanden und verglichen sie mit den ambulant
behandelten Patienten. McShane et al. (2001) und Borchardt et al. (1994)
stellten jedoch in ihren Studien fest, dass Schulverweigerer, die stationär
behandelt werden, psychisch stärker belastet und somit auch schwieriger zu
therapieren sind als die ambulant behandelten Schulverweigerer. Die
Patienten, die in der Studie von Blagg und Yule (1984) ambulant
verhaltenstherapeutisch behandelt wurden, waren zudem signifikant jünger und
ihre Abwesenheit von der Schule war von kürzerer Dauer als die der
Jugendlichen, die stationär behandelt wurden. Ein jüngeres Alter bei
Symptombeginn und eine kürzere Dauer des schulabsenten Verhaltens sind
prognostisch günstige Faktoren für eine erfolgreiche Therapie (Lehmkuhl,
Flechtner & Lehmkuhl, 2003). Aufgrund dieser berichteten Unterschiede
zwischen den Patienten der ambulanten VT-Bedingung und der stationären
Bedingung lassen sich aus der Studie von Blagg und Yule (1984) keine
Schlussfolgerungen hinsichtlich der besseren Wirksamkeit einer ambulanten
oder stationären Behandlung bei Schulverweigerung ziehen.
31
2.10.2 Stationäre Therapiestudien
Im Folgenden werden die bisher vorliegenden empirischen Studien zur
stationären Therapie von emotional bedingtem Schulabsentismus dargestellt.
Weiss und Cain (1964) berichten über die stationäre Behandlung von 14
Kindern und Jugendlichen im Alter von 8-16 Jahren mit einer Schulphobie
(Schulabsentismus aufgrund von Trennungsangst). Alle Schüler der Stichprobe
von Weiss und Cain (1964) besuchten zur Aufnahme seit neun Monaten nicht
mehr die Schule und wiesen eine komplexe Psychopathologie mit depressiven
Verstimmungen, psychosomatischen Beschwerden, anderen Formen der
Phobie und zwanghaften Tendenzen auf. Im Rahmen der stationären
Behandlung wurden die Patienten in einer Klinikschule beschult und erhielten
eine
psychotherapeutische
Einzeltherapie.
Der
Einsatz
von
kognitiv-
verhaltenstherapeutischen Interventionen wurde nicht berichtet. Die mittlere
Verweildauer der Patienten im stationären Setting lag bei neun Monaten (Weiss
& Cain, 1964).
Bis auf einen Patienten besuchten nach der Entlassung alle Patienten wieder
regelmäßig die Schule. Allerdings konnten nur fünf Patienten nach der
Entlassung auf einer Regelschule beschult werden. Acht Patienten wurden im
Anschluss an die Behandlung in einer Heimschule oder einem Internat beschult
und ein Patient verblieb auf der Klinikschule. Hinsichtlich der sozialen
Integration und psychischen Verfassung zeigten sich nur zwei der 14 Patienten
nach der Entlassung sozial sehr gut integriert und psychisch stabil. Acht
ehemalige Patienten waren sozial integriert, litten aber noch unter deutlichen
neurotischen Symptomen. Vier ehemalige Patienten zeigten sich sozial
schlecht integriert und wiesen eine große Anzahl von neurotischen Symptomen
auf.
Die bedeutendsten Wirkfaktoren der stationären Behandlung waren nach Weiss
und Cain (1964): Die Trennung des Schülers von der Familie durch den
stationären Aufenthalt, der Besuch der Klinikschule und die damit verbundenen
sozialen Kontakte und schulischen Erfolgserlebnisse, die Vielzahl an Aktivitäten
(Sportliche Aktivitäten, Spiele etc.), die im stationären Setting angeboten
wurden
und
den
Patienten
die
Möglichkeit
zu
selbstwertförderlichen
Erfahrungen boten sowie die soziale Struktur des stationären Settings, die den
32
Patienten half aus ihrer sozialen Isolation herauszutreten und Erfahrungen mit
Gleichaltrigen zu sammeln. Die psychotherapeutischen Sitzungen gestalteten
sich schwierig, da die Patienten ihren behandelnden Therapeuten für die
Trennung von ihren Eltern verantwortlich machten. Dadurch wurde die
Entwicklung einer tragfähigen Beziehung beeinträchtigt (Weiss & Cain, 1964).
Ein Kritikpunkt an der Studie von Weiss und Cain (1964) ist die geringe
Stichprobengröße von N = 14. Hierdurch wird die Aussagekraft der Ergebnisse
einschränkt.
In der Studie von Berg (1970) wurde die Wirksamkeit einer stationären
Behandlung bei 29 Schulverweigerern zwischen zehn und 15 Jahren
untersucht.
Die
Patienten
der
Stichprobe
erfüllten
die
Kriterien
der
Schulverweigerung, die von Berg et al. (1969) entwickelt wurden (siehe Kapitel
2.5.1; Beschreibung der Stichprobe von Blagg & Yule, 1984). Zur stationären
Aufnahme verweigerten knapp 80% der Patienten den Schulbesuch ganz. Die
restlichen Patienten zeigten einen unregelmäßigen Schulbesuch. In den ersten
Wochen der Behandlung besuchten die Patienten die Klinikschule. Nach
einigen Wochen wurden sie schrittweise in ihre Heimatschule integriert. Die
Verwendung
von
kognitiv-verhaltenstherapeutischen
Methoden
in
der
Behandlung der Patienten wurde nicht berichtet. Die mittlere Verweildauer der
Patienten im stationären Setting lag bei neun Monaten.
Alle Patienten der Stichprobe von Berg (1970) wurden mit einem regelmäßigen
Schulbesuch entlassen. 23 der 29 Patienten konnten im Mittel 13 Monate nach
der stationären Entlassung nachuntersucht werden. Zu diesem Zeitpunkt
gelang es 59% der ehemaligen Patienten regelmäßig die Schule oder eine
Arbeitsstelle zu besuchen. Ein Drittel der Patienten zeigte sich zur Katamnese
sozial gut integriert, ein Drittel der ehemaligen Patienten war hierzu nur in
Maßen fähig und ein weiteres Drittel war durch neurotische Probleme so stark
beeinträchtigt, dass sie sozial nicht integriert waren. Da sechs der ehemaligen
Patienten zur Katamnese nicht nachbefragt werden konnten, kann man nicht
ausschließen, dass die Stabilität im Schulbesuch zur Katamnese in der Studie
von Berg (1970) überschätzt wurde. Die relativ kleine Stichprobengröße
schränkt die Aussagekraft der Ergebnisse ein.
33
In der Studie von Kammerer und Mattejat (1981) wurden 20 Patienten mit einer
Schulphobie (Schulabsentismus aufgrund einer Trennungsangst) in einem
stationären Rahmen behandelt. Das Alter der Patienten lag zur Aufnahme
zwischen neun und 17 Jahren. 85% der Patienten verweigerten vor der
stationären Behandlung den Schulbesuch seit neun Monaten ganz, die
restlichen Patienten zeigten einen unregelmäßigen Schulbesuch.
Das
stationäre
Behandlungskonzept
therapeutischer
integrierte
Richtungen
verhaltenstherapeutische
und
Beiträge
verschiedener
(gesprächstherapeutische,
familientherapeutische
Elemente).
Lehrer,
Sozialpädagogen, Ärzte, Psychologen und Sozialarbeiter wurden in die
Behandlung
der
Kinder
und
Jugendlichen
einbezogen.
Der
mittlere
Behandlungszeitraum belief sich auf 108 Tage (Kammerer & Mattejat, 1981).
Zur Entlassung konnte bei allen Patienten ein regelmäßiger Schulbesuch
wiederhergestellt werden (Kammerer & Mattejat, 1981). Im Mittel 19 Monate
nach der Entlassung zeigten noch 70% der Patienten einen regelmäßigen
Schulbesuch.
Die
Hälfte
dieser
Patienten
konnte
den
regelmäßigen
Schulbesuch nur in einem relativen Schonmilieu (Heim- oder Internatsschule)
aufrechterhalten oder hatte in der poststationären Phase einen Rückfall in
schulverweigerndes Verhalten. Die andere Hälfte der Patienten besuchte seit
der Entlassung regelmäßig eine Regelschule.
Kammerer und Mattejat (1981) fanden in ihrer Stichprobe einen signifikanten
Zusammenhang zwischen dem Alter der Patienten und ihrem Therapieerfolg.
Von den Patienten, die zum Zeitpunkt der Aufnahme jünger als 13 Jahre alt
waren, besuchten zum Katamnesezeitpunkt alle regelmäßig die Schule. Ein
weiterer signifikanter Zusammenhang fand sich zwischen der Dauer des
Schulversäumnisses vor der stationären Aufnahme und dem Therapieerfolg.
Die Patienten, die schon sehr lange aus der schulischen Situation ausgestiegen
waren, hatten auch prognostisch die ungünstigsten Chancen auf einen
Therapieerfolg.
Die relativ kleine Stichprobengröße (N = 20) in der Untersuchung von
Kammerer und Mattejat (1981) schränkt die Aussagekraft der berichteten
Ergebnisse ein.
34
Walter et al. (2005) überprüften an einer kleinen Stichprobe von 15
Jugendlichen die Wirksamkeit einer multimodalen stationären Kurzzeittherapie.
Das stationäre Behandlungskonzept sah eine hochfrequente Behandlung mit
kognitiv-verhaltenstherapeutischen
Interventionen
vor.
Dieses
Behandlungskonzept wird in der vorliegenden Arbeit an einer größeren
Stichprobe überprüft. Die behandelten Jugendlichen erhielten bei Aufnahme
klinisch-psychiatrische Diagnosen aus dem Bereich der Angststörungen, der
depressiven Störungen, der kombinierten introversiven und expansiven
Störungen, der Anpassungsstörungen sowie der hyperkinetischen Störungen
(Walter et al., 2005).
Zum Ende der Therapie konnte bei allen behandelten Patienten wieder ein
regelmäßiger Schulbesuch hergestellt werden (Walter, 2005). Es muss
einschränkend hinzugefügt werden, dass bei neun der 15 Patienten dieser
regelmäßige Schulbesuch in dem geschützten Rahmen einer Klinikschule für
Kranke stattfand. Hinsichtlich der Psychopathologie der 15 Patienten zeigte
sich, dass die ängstlichen und depressiven Symptome der Patienten im Selbstund Fremdurteil im Laufe der Behandlung signifikant zurückgingen (Walter,
2005). Die geringe Stichprobengröße von N = 15 schränkt die Aussagekraft der
Ergebnisse ein.
2.10.3 Ambulante und stationäre Therapieeffekte
In ambulanten Therapiestudien zeigen sich Hinweise auf die Wirksamkeit von
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen bei der Behandlung von
emotional bedingtem Schulabsentismus (King et al., 1998; Last et al., 1998;
Heyne et al., 2002).
55 bis 88% der behandelten Patienten gelang es nach Beendigung der
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung zu 90% der Schulstunden
anwesend zu sein (King et al., 1998; Last et al., 1998; Heyne et al., 2002). Die
unersuchten Kurzzeit-Stabilitäten der Therapieeffekte zeigen gute Ergebnisse,
nach einem bis viereinhalb Monaten gelang es noch 60 bis 82% der Patienten
bei 90% der Schulstunden anwesend zu sein (King et al., 1998; Last et al.,
1998; Heyne et al., 2002).
35
Die ängstlichen und depressiven Symptome verringerten sich im Verlauf der
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung signifikant (King et al., 1998;
Last et al., 1998; Heyne et al., 2002).
Die kognitive Verhaltenstherapie erwies sich einer Wartekontrollgruppe
gegenüber als überlegen (King et al., 1998). Im Vergleich zu unspezifischen
therapeutischen Maßnahmen konnten jedoch keine signifikant besseren
Therapieeffekte nachgewiesen werden (Last et al., 1998).
Schüler, die
ausschließlich einzeln behandelt wurden, d.h. ohne Einbezug der Eltern, Lehrer
oder
anderer
Bezugspersonen,
zeigten
tendenziell
die
geringsten
Verbesserungen bezüglich eines regelmäßigen Schulbesuchs (Heyne et al.,
2002).
Bei Jugendlichen mit komorbiden depressiven und ängstlichen Symptomen
zeigte sich in der Studie von Bernstein et al. (2000), eine Überlegenheit der
Kombinationstherapie von kognitiver Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie
im Vergleich zu einer alleinigen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung
bei der Wiederherstellung eines regelmäßigen Schulbesuchs.
In
der
Vielzahl
der
stationären
Studien
kamen
kognitiv-
verhaltenstherapeutische Maßnahmen bisher nicht zum Einsatz (Weiss & Cain,
1964; Berg et al., 1969; Berg, 1970; Kammerer & Mattejat, 1981; Blagg & Jule,
1984). In der Studie von Walter et al. (2005) zeigten sich an einer kleinen
Stichprobe
erste
Hinweise
auf
die
Wirksamkeit
von
kognitiv-
verhaltenstherapeutischen Interventionen im stationären Setting. Zum Zeitpunkt
der Entlassung konnte bei allen Patienten ein regelmäßiger Schulbesuch
wiederhergestellt werden (Weiss & Cain, 1964; Berg, 1970; Kammerer &
Mattejat, 1981; Walter et al., 2005). Bei 19 bis 64% der stationär behandelten
Patienten gelang der regelmäßige Schulbesuch allerdings nur im schulischen
Schonmilieu einer Heim-, Internats- oder Klinikschule (Weiss & Cain, 1964;
Berg, 1970; Kammerer & Mattejat, 1981; Walter et al., 2005). Der regelmäßige
Schulbesuch zeigte sich im Mittel ein- bis eineinhalb Jahre nach Entlassung bei
50 bis 70% der ehemaligen Patienten stabil (Blagg & Jule, 1984; Berg, 1970;
Kammerer & Mattejat, 1981).
36
Bei Weiss und Cain (1964) zeigt sich, dass die Patienten nach Entlassung aus
der stationären Behandlung noch unter deutlichen psychischen Auffälligkeiten
litten. Nur 15% der Patienten wurden als psychisch stabil und sozial gut
integriert beschrieben. Berg (1970) fand im Mittel 13 Monate im Anschluss an
die stationäre Behandlung bei einem Drittel der ehemaligen Patienten
schwerwiegende neurotische Störungen.
In den Studien älteren Datums betrugen die Verweildauern der Patienten im
Mittel neun bis elf Monate (Weiss & Cain, 1964; Berg, 1970; Blagg & Jule,
1984). Bei den Studien neueren Datums lag die mittlere Verweildauer bei zwei
bis dreieinhalb Monaten (Kammerer & Mattejat, 1981; Walter et al., 2005).
2.10.4 Katamnestische Studien zur Langzeitstabilität der Therapieeffekte
Berg, Butler & Hall (1976) zeigten, dass etwa 50% der stationär behandelten
Schulverweigerer im Mittel drei Jahre nach der Entlassung weiterhin
Schwierigkeiten mit einem regelmäßigen Schulbesuch hatten.
Weiss und Burke (1970) berichten von einer katamnestischen Nachbefragung
von 14 stationär behandelten Patienten fünf bis zehn Jahre nach Entlassung.
Bis auf einen Patienten war allen ein Schulabschluss gelungen.
Hinsichtlich der psychischen Auffälligkeiten berichten Heyne et al. (2002), dass
im
Mittel
viereinhalb
Monate
nach
einer
ambulanten
kognitiv-
verhaltenstherapeutischen Behandlung noch 31% der ehemaligen Patienten
die Kriterien für eine Diagnose aus dem ängstlichen Störungsspektrum
erfüllten.
Bernstein et al. (2001) stellten fest, dass ein Jahr nach einer kognitivverhaltenstherapeutischen Behandlung bzw. einer kombinierten kognitivverhaltenstherapeutischen und pharmakologischen Behandlung noch 64% die
Kriterien für eine Angststörung und 33% die Kriterien für eine depressive
Störung erfüllten.
Berg et al. (1976) kamen bei Datenerhebungen nach im Mittel drei Jahren zu
dem Ergebnis, dass etwa ein drittel der wegen Schulabsentismus stationär
behandelten Jugendlichen noch unter emotionalen Störungen und sozialen
Beeinträchtigungen litt, ein drittel noch unter neurotischen Symptomen, dafür
37
aber sozial gefestigter und ein drittel zeigte nach ca. drei Jahren weder
emotionale Störungen noch soziale Beeinträchtigungen.
Berg und Jackson (1985) berichten, dass nach etwa zehn Jahren nur ca. 50%
der Schulverweigerer als psychisch stabil eingeschätzt werden konnten.
Tendenziell war der Anteil an intellektuell begabteren Schülern unter den
psychisch stabilen höher.
30% nahmen eine Psychotherapie in Anspruch, 14% wurden ambulant
psychiatrisch behandelt und 5% wurden erneut stationär aufgenommen.
McCune und Hynes (2005) befragten zehn ehemalige Schulverweigerer zehn
Jahre nach Entlassung, von denen fünf eine psychiatrische Behandlung
erhielten bzw. über psychische Beschwerden klagten.
Flakierska, Lindstrom & Gilberg (1988) und Flakierska-Praquin et al. (1997)
verglichen 35 Kinder und Jugendliche, die wegen einer Schulphobie behandelt
wurden 15 bis 29 Jahre später mit einer Kontrollgruppe. Hierbei zeigte sich,
dass
die
„Schulphobiker“
signifikant
häufiger
therapeutische
oder
psychiatrische Hilfe in Anspruch nehmen mussten.
2.11 Behandlungskonzepte – therapeutisches Vorgehen
Schulabsentismus entspringt einer multifaktoriellen Genese. Es spielen
intrapsychische, familiäre und schulische Faktoren eine entscheidende Rolle.
Emotional bedingter Schulabsentismus ist ein Problem mit Langzeitwirkung.
Bei der Behandlung ist die Befundlage insgesamt unzureichend. Es gibt
Hinweise, dass eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung (KBT)
erfolgreich ist. Allerdings erfüllt kein Verfahren die Kriterien für eine empirisch
validierte Behandlung.
Die Empfehlungen der American Acadamy of Child and Adolescent Psychiatrie
(ACAP, 1997) sind Aufklärung und Beratung, KBT (z.B. Expositionsverfahren,
38
kognitive Umstrukturierung, Token economis), familienzentrierte Interventionen,
Pharmakotherapie in Abhängigkeit von Art und Schweregrad der Symptome.
Eine Hausbeschulung ist laut der Acadamy kontraindiziert.
2.11.1 Behandlungskonzept in Form eines Stufenplanes
Das Behandlungskonzept in Form eines Stufenplanes umfasst einen
umschriebenen ambulanten Behandlungsversuch. Kommt es nicht zu einer
deutlichen Symptomlinderung innerhalb weniger Wochen, folgt eine stationäre
Intensivphase (offen bzw. geschlossen), eine teilstationäre sowie ambulante
Nachbehandlung, sowie bei Rezidiven gegebenfalls eine erneute Aufnahme.
Zu einer stationären Aufnahme ohne ambulanten Vorversuch kommt es, wenn
das Fernbleiben aus der Schule länger als 6 Monate andauert, keine
Änderungsmotivation seitens des Jugendlichen zu erkennen ist und/oder eine
hohe Einbindung bzw. Hilflosigkeit der Eltern besteht.
2.11.2 Stationäre “Intensiv“-Behandlung
Die
intensive
Behandlungsphase
eingeschlossenen
Jugendlichen
der
während
in
des
die
vorliegende
stationären
Studie
Aufenthaltes
beinhaltet drei bis fünf Einzeltermine und ein Elterngespräch pro Woche, sowie
begleitende Interventionen durch Stationsmitarbeiter (z.B. Expositionen).
Die stationäre Verweildauer betrug im Durchschnitt 6,7 Wochen (SD=3,6). Falls
Interesse bzw. Notwendigkeit bestand, konnte im Anschluss ein ein- bis
zweiwöchiger
tagesklinischer
Weiterbehandlung
in
Aufenthalt
Anspruch
mit
genommen
nachfolgender
werden.
Die
ambulanter
ambulante
Nachbehandlung wurde jedem empfohlen und bei Bedarf vermittelt.
Es handelt sich um eine multimodale Therapie in Abhängigkeit von
auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen, d.h. Interventionen setzen
dort an, wo die Probleme auftauchen. Insgesamt besteht eine kognitivbehaviorale Ausrichtung unter Einbezug zusätzlicher Maßnahmen (z.B.
Jugendhilfe, Pharmakotherapie).
Konzept der Station war es, eine tragfähige Beziehung zu dem Patienten und
seinen Eltern aufzubauen. Dabei war die Erarbeitung eines Störungsmodells
39
mit einer gemeinsamen Zieldefinition sehr wichtig, in das alle im Einzelfall
wichtigen ursächlichen und aufrechterhaltenden Faktoren einflossen. Zusätzlich
wurden mit den Beteiligten die Hauptziele der Behandlung herausgearbeitet
und aufeinander abgestimmt (Walter et al., 2007a). Bei einer stationären
Behandlung kann es bereits im ambulanten Vorfeld hilfreich sein, ein
Störungsmodell zu erarbeiten und Therapieziele zu definieren, um darauf die
Notwendigkeit einer stationären Therapie besser begründen zu können.
Außerdem war es wichtig, eine adäquate schulische Platzierung für jeden
einzelnen zu finden. Daher wurden vor der Herstellung eines regelmäßigen
Schulbesuchs
zunächst
die
Leistungsmöglichkeiten
des
Kindes
oder
Jugendlichen erfasst, um so von vorne herein eine intellektuelle Überforderung
auszuschließen (Döpfner & Walter, 2006).
Da ungünstige Erziehungsbedingungen (beispielsweise ein psychisch kranker
Elternteil) oder eine erzieherische Überforderung der Eltern häufig dazu
beitragen, dass Kinder und Jugendliche nicht mehr in die Schule gehen, war es
sinnvoll, gemeinsam mit den Eltern angemessene Erziehungsstrategien zu
erarbeiten, einzuüben und anschließend im Alltag umzusetzen (z.B. Stellen von
effektiven Aufforderungen, Verstärkung beim Einhalten von Regeln oder bei der
Bewältigung angstbesetzter Situationen (Döpfner et al., 2002)). Dabei konnten
ambulante Jugendhilfemaßnahmen, die vor allem die Eltern, aber auch den
Jugendlichen im Alltag unterstützten, hilfreich sein. Wiesen die Eltern selbst
eine starke psychische Belastung auf, war es sinnvoll, diese zu ermuntern,
eigene therapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Bei sehr ungünstigen
psychosozialen Bedingungen musste auch eine Unterbringung des Patienten in
einer stationären Jugendhilfeeinrichtung in Erwägung gezogen werden
(Döpfner & Walter, 2007).
Häufig trugen ungünstige Verstärkungsprozesse zur Aufrechterhaltung der
Problematik
bei.
Beispielsweise
reagierten
viele
Eltern
bei
Somatisierungstendenzen ihrer Kinder mit vermehrter Zuwendung, oder sie
bekamen vermehrte Aufmerksamkeit, wenn sie der Schule fernblieben. Wenn
die Jugendlichen anstatt in die Schule zu gehen im Bett liegen bleiben durften
oder in dieser Zeit andere Annehmlichkeiten wie Fernsehen in Anspruch
nehmen konnten, um sich nachmittags wie gewohnt mit Freunden zu treffen
40
oder Computer zu spielen, trug dies nachhaltig zu einer Chronifizierung der
Problematik bei. Daher war es hilfreich, ungünstige Verstärkerprozesse zu
verändern. Beispielsweise erhielt der Patient Zimmeraufenthalt, wenn er sich
an einem Tag dafür entschied, nicht in die Schule zu gehen und musste
stattdessen in seinem Zimmer Hausaufgaben machen. Auch wurden die Eltern
dazu angeleitet, überbehütendes und entlastendes Verhalten abzubauen und
bewältigendes Verhalten der Kinder und Jugendlichen (beispielsweise trotz
Bauchschmerzen in die Schule zu gehen) zu verstärken.
Bei einer Antriebsminderung, die häufig durch eine depressive Störung bedingt
ist, war es zunächst notwendig, durch eine Aktivierung des Patienten den
Antrieb zu steigern und regelmäßige angenehme Aktivitäten aufzubauen
(beispielsweise Verabredungen mit Gleichaltrigen fördern, Lieblingstätigkeiten
wieder aufnehmen). Gerade bei lang anhaltendem Schulabsentismus war der
Tagesrhythmus der Patienten häufig verschoben. Viele der betroffenen
Jugendlichen, hatte sich angewöhnt erst spät in der Nacht ins Bett zu gehen
und dafür bis in den frühen Nachmittag zu schlafen. Dies ging häufig mit einer
Antriebsminderung und dysphorisch/depressiver Stimmung einher. Gemeinsam
wurden Maßnahmen erarbeitet, die eine möglichst rasche Normalisierung des
Schlaf-/Wach-Rhythmuses zum Ziel hatten (regelmäßiges Zubettgehen und
Aufstehen, Aufbau einer Tagesstruktur). Diese Methoden sind Bestandteil des
Therapieprogramms zur Behandlung von Jugendlichen mit Selbstwert-,
Leistungs- und Beziehungsstörungen SELBST (Walter et al., 2007a) oder des
Therapieprogramms für depressive Kinder und Jugendliche (Harrington, 2001).
Viele Patienten wiesen ungünstige Kognitionen bezogen auf die eigene Person,
die Umwelt oder die Zukunft auf (beispielsweise „ich schaffe die Schule
sowieso nicht“…“die anderen mögen mich nicht, die reden alle über mich…“),
die zum Schulabsentismus beigetragen haben, indem sie beispielsweise
Leistungs- oder soziale Ängste in der Schule verstärkten. Ausgehend vom
kognitiven Modell wurden derartige Annahmen und Bewertungen zusammen
mit den Jugendlichen herausgearbeitet, hinterfragt und durch realistischere
Kognitionen ersetzt. In einem weiteren Schritt wurden diese gezielt im Alltag
eingesetzt. In dem Therapieprogramm für Angst- und Zwangsstörungen THAZ
(Suhr-Dachs & Döpfner, 2005) werden Interventionsbausteine für verschiedene
Angstformen, etwa Leistungs- und soziale Ängste, entwickelt. Auch das
41
Gruppentherapieprogramm für Jugendliche „Stimmungsprobleme bewältigen“
(Ihle & Herrle, 2003) konnte eingesetzt werden, um dysfunktionale Kognitionen
und Wahrnehmungsprozesse zu bearbeiten (Döpfner & Walter 2007).
Fanden sich ausgeprägte situative oder objektbezogene Ängste, so waren
Expositionsverfahren indiziert. In der Regel erwies sich hierbei ein gestuftes
Vorgehen in vivo als hilfreich. Art und Ausmaß der Graduierung wurden eng mit
den Patienten abgestimmt. Grundsätzlich war es wichtig, darauf zu achten,
dass der Patient während der Exposition nicht frühzeitig aus der Situation floh,
um ihm die Erfahrung zu ermöglichen, dass seine Ängste überhöht bzw.
unangemessen waren und dass seine Ängste nach einiger Zeit zurückgehen
würden (Habituation). Mit den Kindern und Jugendlichen, denen es zum
Beispiel wegen einer Trennungsangst nicht gelang, die Schule zu besuchen,
wurde schrittweise erarbeitet, wie sie zunächst in Begleitung von Erwachsenen
und später mit zunehmendem räumlichen Abstand von den Erwachsenen den
Schulbesuch bewältigen können. Mitunter war es sinnvoll, durch Interventionen
auf der kognitiven Ebene („Angstkillergedanken“) oder auf der emotionalen
Ebene (Entspannungsverfahren) dem Patienten die Erfahrung zu ermöglichen,
seine Ängste beherrschen und vermindern zu können. (Döpfner & Walter,
2007).
Häufig trugen unzureichende soziale Fertigkeiten dazu bei, dass es den
Patienten zunehmend schwerer fiel, die Schule zu besuchen. Viele Betroffene
wussten beispielsweise nicht, wie man Kontakte zu anderen Gleichaltrigen
aufnimmt, Konflikte adäquat löst oder eigene Interessen angemessen
durchsetzt. In Rollenspielen wurden soziale Fertigkeiten schrittweise eingeübt
und in einem nächsten Schritt im Alltag umgesetzt. Gerade beim Aufbau
sozialer Fertigkeiten hatte sich ein Gruppensetting als hilfreich erwiesen. Für
die Behandlung können verschiedene Trainingsprogramme eingesetzt werden
(Petermann & Petermann, 2003, 2006; Barrett et al., 2003; Walter et al.,
2007a).
Oft wurde die Freizeit der Jugendlichen mit exzessivem Medienkonsum (z.B.
Fernsehen, Computer spielen) verbracht. Gemeinsam wurden potentiell
attraktive Aktivitäten identifiziert, nachfolgend wurden die Patienten dabei
unterstützt, systematisch Freizeitaktivitäten in ihren Alltag zu integrieren.
42
Hierbei war der Einbezug der Eltern in der Regel sinnvoll, um die Betroffenen
zum einen im Alltag zu unterstützen und um zum anderen den Medienkonsum
zu begrenzen. Verschiedene Behandlungsprogramme thematisieren diesen
Aspekt (z.B. Ihle & Herrle, 2003, Walter et al., 2007a)
Ausgeprägte Defizite im organisatorisch-planerischen Bereich verstärkten den
Schulabsentismus zusätzlich. So verfügten viele der Betroffenen über
unzureichende Lernstrategien, beispielsweise wie sie sich effektiv und
überdauernd Wissen aneignen können (z.B. effektiv Vokabeln lernen) oder wie
es ihnen gelingen kann, regelmäßig die Hausaufgaben zu erledigen, sich
angemessen auf Klassenarbeiten vorzubereiten oder adäquat im Unterricht
mitzuarbeiten. Häufig verstärkten ausgeprägte Wissenslücken die Problematik
zusätzlich.
Gemeinsam
wurden
Lernstrategien
anhand
von
unterrichtsrelevantem Material eingeübt, die Mitarbeit im Unterricht verbessert
und Maßnahmen zum Aufholen von Wissenslücken implementiert (indem
beispielsweise ein geeigneter Nachhilfelehrer gesucht wurde und der
aufzuholende Stoff in überschaubare Einheiten unterteilt wurde). Hierzu haben
sich beispielsweise Interventionen aus dem Therapieprogramm SELBST
(Walter et al., 2007a; Walter & Döpfner 2006, 2007a, b, c) oder dem
Therapiemanual THAZ-Leistungsänste (Suhr-Dachs & Döpfner, 2005) als
hilfreich erwiesen (Döpfner & Walter, 2007).
43
3. Messinstrumente
Im folgenden Kapitel werden die für die vorliegende Arbeit relevanten
Messinstrumente beschrieben.
3.1 Hamburg-Wechsler-Intelligenztest
Der HAWIK-III (Tewes et al., 1999) und der HAWIE-R (Tewes, 1991) sind
standardisierte mehrdimensionale Intelligenztests, die in der psychologischen
Intelligenztestdiagnostik zu den Standardverfahren zählen. Der HAWIK-Ill wird
bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6;O bis 16;11 Jahren eingesetzt. Der
HAWIE-R wird ab dem 17. Lebensjahr verwendet. Beide Verfahren setzen sich
aus einem Handlungs- und einem Verbalteil zusammen, aus denen ein
Gesamttestwert errechnet wird. Dieser Gesamtwert steht für die allgemeine
intellektuelle Leistungsfähigkeit.
Die beiden Verfahren zur Intelligenzdiagnostik werden in der vorliegenden
Studie
zum
einen
zur
Überprüfung
des
Ausschlusskriteriums
der
Lernbehinderung eingesetzt, zum anderen wird das Ergebnis des HAWIK-Ill
und des HAWIE-R als wichtiges Kriterium verwendet um festzustellen, ob bei
einem Jugendlichen eine intellektuelle schulische Überforderung vorliegt, die
durch eine geeignete schulische Platzierung aufgelöst werden kann.
3.2. Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ)
Das Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (Stiensmeier-Pelster et al,
2000) ist ein Selbsteinschätzungsfragebogen zur Erfassung der Schwere einer
depressiven Störung bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 8,0 bis 17,11
Jahren. Die interne Konsistenz des Verfahrens liegt bei Schülerstichproben
zwischen .82 und .85 mit der Tendenz zu höheren Kennwerten mit höherem
Alter. Bei klinisch auffälligen Kindern und Jugendlichen beträgt sie .91
(Stiensmeier-Pelster et al 2000). Das DIKJ ist sensibel für Veränderungen im
Schweregrad einer depressiven Störung und wird daher in der vorliegenden
44
Studie sowohl zur Prä-Messung als auch zur Post-Messung und zur
Katamnesen-Messung nach zwei Monaten von den Jugendlichen ausgefüllt.
3.3 Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche (PHOKI)
Der Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche (Döpfner et al., 2006) erfasst
phobische Ängste bei Kindern und Jugendlichen vor verschiedenen Objekten
und Situationen. Die Items des Fragebogens werden zu sieben Skalen
zusammengefasst: Angst vor Gefahren und Tod, Trennungsängste, söziale
Ängste, Angst vor Bedrohlichem und Unheimlichem, Tierphobien, Angst vor
medizinischen Eingriffen sowie Schul- und Leistungsängste. Die internen
Konsistenzen der Subskalen und der Gesamtskala liegen zwischen a = .70 und
u = .93. Eine Normierung des Tests liegt getrennt für Altersgruppen und
Geschlecht für Kinder und Jugendliche von acht bis 18 Jahren vor.
Für die vorliegende Untersuchung wurde der Fragebogen zur Prä- und
Katamnesen-Messung nach zwei Monaten von den Jugendlichen ausgefüllt.
Die
Skalen
„Trennungsängste“,
„Soziale
Ängste“
und
„Schul-
und
Leistungsängste“ wurden in die Analysen integriert. Der Fragebogen wurde
nicht zur Post-Messung von den Jugendlichen ausgefüllt, da es von
besonderem Interesse für die vorliegende Untersuchung ist, wie sich die
Ängste der Jugendlichen im Alltag manifestieren.
3.4 Child Behavior Checklist (CBCL)
Der Fragebogen der Child Behavior Checklist (CBCL) wurde von der
Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checkhst in Zusammenarbeit mit
Thomas Achenbach als deutsche Fassung der amerikanischen Version
erarbeitet (Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist 1998a). Die Child
Behavior Checklist (für Kinder im Alter von vier bis 18 Jahren) erfasst die
Einschätzungen von Eltern hinsichtlich der Kompetenzen und Probleme ihrer
Kinder. Der Fragebogen umfasst drei Kompetenzskalen (Aktivität, soziale
Kompetenz und Schule) sowie acht so genannte Syndromskalen, die
45
problematisches
Verhalten
beschreiben
(Sozialer
Rückzug,
Körperliche
Beschwerden, Angst/Depressivität, Soziale Probleme, Schizoid/Zwanghaft,
Aufmerksamkeitsstörung, Delinquentes Verhalten, Aggressives Verhalten). Aus
den Syndromskalen werden die übergeordneten Skalen zu internalisierenden
Störungen und externalisierenden Störungen sowie ein Gesamtwert für das
Problemverhalten gebildet.
Die Arbeitsgruppe Child Behavior Checklist konnte für die Syndromskalen des
Verfahrens zufrieden stellende interne Konsistenzen (r > .70) ermitteln sowie
die faktorielle Validität des Instruments weitgehend bestätigen und die Validität
anhand verschiedener Kriterien belegen (Döpfner et al., 1994, 1995, 1997).
Eine repräsentative Normierung des Fragebogens liegt vor (Döpfner et al.,
1997, 1998; Lehmkuhl et aL, 1998).
Die Eltern der Jugendlichen werden gebeten, zur Prä-Messung die zwei
Monate vor der Behandlung einzuschätzen und zur Katamnesen-Messung die
beiden Monate nach der Entlassung, da von Interesse ist, wie sich die
Verhaltensauffälligkeiten der Jugendlichen im Alltag manifestieren.
3.5 Youth Self Report (YSR)
Die deutsche Fassung des amerikanischen Youth Self Report (Arbeitsgruppe
Deutsche Child Behavior Checklist, 1998b) erfasst Kompetenzen und
Problemverhalten von Jugendlichen im Alter von 11-18 Jahren im Selbsturteil.
Der Youth Self Report ist analog zur Child Behavior Checklist aufgebaut und
verfügt über die gleichen Skalen. Der Fragebogen konnte sich in der deutschen
Fassung als ein für die Forschung und Klinik nützliches und brauchbares
Instrument erweisen, auch wenn für einige Skalen deutliche Einschränkungen
gemacht werden müssen. Für die übergeordneten Skalen (internalisierende
Störungen, externalisierende Störungen, Gesamtauffälligkeit) ließen sich gute
bis sehr gute interne Konsistenzen (r > .85) finden. Die interne Konsistenz der
Syndromskalen ist überwiegend zufrieden stellend (r > .70), nur die Skala
„Sozialer Rückzug“ und die Skala „SchizoidlZwanghaft“ weisen ungenügende
interne Konsistenzen auf (r < .60) (Döpfner et al., 1995, 1997).
46
In der vorliegenden Untersuchung wird der YSR, analog zum CBCL, zur PräMessung und zur Katamnesen-Messung nach zwei Monaten von den
Jugendlichen ausgefüllt, um Veränderungen im Problemverhalten festzustellen.
3.6 Angstfragebogen für Schüler (AFS)
Der Angstfragebogen für Schüler (Wieczerkowski et al, 1981) ist ein Verfahren
zur Erfassung von Prüfungsangst, allgemeiner (manifester) Angst und
Schulunlust.
Dabei
erfasst
die
Skala
Prüfungsangst
Gefühle
der
Unzulänglichkeit und Hilflosigkeit in schulischen Prüfungssituationen sowie
Ängste zu versagen. Die Skala Manifeste Angst beschreibt allgemeine
Angstsymptome wie Herzklopfen und Nervosität, sie enthält aber auch Items,
die ein reduziertes Selbstvertrauen wiedergeben. Die Skala Schulunlust
umfasst Items, die die innere Abneigung der Jugendlichen gegenüber der
Schule
widerspiegeln
und
eine
fehlende
Motivation
gegenüber
Unterrichtsinhalten. Der Fragebogen enthält ferner eine Skala zur Erfassung
der Tendenz von Schülern, sich sozial erwünscht darzustellen. Das Verfahren
kann bei Schülern im Alter von neun bis 17 Jahren eingesetzt werden. Es liegt
eine Normierung nach Altersklassen vor. Die interne Konsistenz der Skalen
liegt zwischen r = .67 und r = .85. In der vorliegenden Studie wird der
Angstfragebogen für Schüler zur Prä-, Post- und Katamnesen-Messung nach
zwei Monaten eingesetzt, um zu beobachten, wie sich die Prüfungsangst und
die Schulunlust der Jugendlichen im Laufe der drei Messzeitpunkte verändern.
3.7 Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindes- und
Jugendalter
Das Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter
(DISYPS-KJ, Döpfner & Lehmkuhl, 1998) erfasst psychische Störungen bei
Kindern und Jugendlichen gemäß den Diagnosekriterien der ICD-1O und des
DSM-IV. Es umfasst die wichtigsten Störungen des Kindes- und Jugendalters
(hyperkinetische Störungen, Störungen des Sozialverhaltens, Angststörungen,
depressive Störungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Tic-Störungen,
47
Bindungsstörungen und Mutismus). Kinder im Alter von 11 bis 18 Jahren
können sich selbst anhand von Selbstbeurteilungsbögen einschätzen. Die
Einschätzung der Problematiken durch die Eltern erfolgt mit Hilfe von
Fremdbeurteilungsbögen. In der vorliegenden Studie kommen der Selbst- und
Fremdbeurteilungsbogen für depressive Störungen (SBB-DES, FBB-DES) und
Angststörungen (SBB-ANG, FBB-ANG) zum Einsatz.
Die
interne
Konsistenz
für
die
Gesamtskala
des
Selbst-
und
Fremdbeurteilungsbogens-Depressive Störungen liegen bei ά = .88. Beim
Fremdbeurteilungsbogen-Angststörungen ließ sich eine interne Konsistenz der
Subskalen zwischen ά = 73 und ά = 91 ermitteln Im SelbstbeurteilungsbogenAngststörungen liegen die ermittelten Konsistenzen etwas niedriger, aber
immer noch im zufrieden stellenden Bereich, mit Ausnahme der Skala
spezifische
Phobie
mit
ά.
=
65.
Für
den
Fremdbeurteilungsbogen-
Hyperkinetische Störungen ließen sich zufrieden stellende bis sehr gute
Konsistenzen
ermitteln
(zwischen
ά
=
.80
und
ά
=
.94).
Beim
Selbstbeurteilungsbogen-Hyperkinetische Störungen lagen die Werte im
zufrieden stellenden Bereich bis auf die Subskala Impulsivität. Hier wurde ein
deutlich geringerer Wert gefunden (ά = .68) (Görtz-Dorten, 2005). Eine
Normierung der Bögen liegt getrennt für Altersgruppen und Geschlecht vor
(Görtz-Dorten, 2005)
Die Selbstbeurteilungsbögen werden von den Jugendlichen zur Prä-, Post- und
zur Katamnesen-Messung nach zwei Monaten und neun Monaten ausgefüllt.
Die Eltern füllen die Fremdbeurteilungsbögen der drei Störungsbereiche nur zur
Prä-Messung und Katanmesen Messung aus, da sie ihre Kinder während der
stationären Behandlung nur am Wochenende sehen und somit ihre
Einschätzungen zur Post-Messung auf einer zu geringen Beobachtungszeit
basieren würden.
Im Folgenden wird ein Verfahren aus dem Therapieprogramm für Jugendliche
mit Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstörungen vorgestellt (SELBST,
Walter et al., 2006). Der SELBST-Fragebogen im Jugendlichen- und Elternurteil
(SELBST-JF, -EF). Da dieses Verfahren noch nicht psychometrisch überprüft
wurde, ist es mit Vorsicht zu interpretieren. Es fand schon erste Anwendungen
48
bei Walter (2004) und Walter et al (2005). Exemplare der Fragebögen befinden
sich im Anhang.
3.7.1 S-SELBST-Fragebögen – Aufteilung der Items
In der vorliegenden Arbeit wurde eine erste Fassung des sich in den letzten
Jahren in Entwicklung befindlichen SELBST-Fragebogens für Jugendliche und
Eltern (SELBST JF, -EF, Walter et al., 2006) eingesetzt. Der SELBSTFragebogen erfasst adoleszentenspezifische Probleme im Bereich des
Selbstwertes, der Beziehungen und des Leistungsverhaltens. Der Fragebogen
besteht aus 23 Items, die zu den fünf folgenden Skalen zusammengefasst
wurden:
Items 1 - 8:
Selbstwertprobleme
Items 9 - 14: Beziehungsprobleme
Items 15 – 18: Leistungsprobleme
Item 19:
Schulbesuchsprobleme
Items 20 – 23: Angst und Somatisierung
Die Jugendlichen und Eltern können auf einer vierstufigen Skala (von 0 = „nie“
bis 3 = „fast immer“) einschätzen, ob die formulierten Aussagen zutreffen. In
der
vorliegenden
Untersuchung
werden
der
SELBST-Fragebogen
für
Jugendliche und deren Eltern zur Prä-Messung und zur Katamnesen-Messung
ausgefüllt. Der Beurteilungszeitraum bezieht sich jeweils auf die letzten beiden
Monate.
49
4. Ablauf der Studie
4.1 Jugendlichenurteil
Bei Aufnahme auf Station wurde eine Eingangsmessung (Prae-Messung) mit
einem Beurteilungszeitraum, der die letzten zwei Monate umfasste, erhoben.
Von den Jugendlichen beantwortet wurde der Fragebogen für Jugendliche
(YSR), die deutsche Fassung des Youth Self-Report der Child Behavior
Checklist. Der YSR ist für Kinder und Jugendliche zwischen 11 und 18 Jahren
geeignet. Die faktorielle Validität und die Reliabilität der Problemskalen konnte
auch für deutsche Stichproben weitgehend bestätigt werden. Die Normierung
erfolgte anhand einer umfangreichen bundesweit repräsentativen Stichprobe
von annähernd 1800 Kindern und Jugendlichen. Es liegen getrennte Normen
(Prozentränge und T-Werte) für Jungen und Mädchen vor. Der erste Teil des
YSR ist mit dem Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und
Jugendlichen (CBCL 4-18) weitgehend identisch. Im zweiten Teil wurden bis
auf
16
alle
Items
des
Elternfragebogens
übernommen.
Wie
beim
Elternfragebogen werden die Items des ersten Teils zu drei Kompetenzskalen
zusammengefasst und aus den Items des zweiten Teils des Fragebogens
werden acht mit dem Elternfragebogen weitgehend identische Problemskalen
gebildet. Neben dem Fragebogen stehen ein Auswertungsbogen für die
Handauswertung mit deutschen Normen, eine Handanweisung mit deutschen
Normen und Auswertungsschablonen, das englische Manual und eine
Zusammenfassung deutschsprachiger Forschungsergebnisse zur Verfügung
(Döpfner, 1998).
Des weiteren füllten die Jugendlichen den SBB-DES (Depressivität), den SBBHKS (Hyperkinetische Störung), den SBB-ANG (Angststörung), den LAVI
(Lern- und Arbeitsverhalten), den DIKJ-Fragebogen (Denken und Fühlen), den
AFS (Ängste und soziale Erwünschtheit), den PHOKI, mit dessen Hilfe man
Aussagen über die schulischen Ängste, Trennungsängste und sozialen Ängste
der
Jugendlichen
machen
kann,
einen
S-Selbst-J2M-Fragebogen
(Selbstbeurteilungsbogen) und den HAWIK-III (bis 16; 11 Jahre) bzw. HAWIE-R
(ab 17; 0 Jahre) zur Einschätzung der Intelligenz des Jugendlichen aus.
50
4.2. Elternurteil
Der CBCL 4-18 ist der Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und
Jugendlichen. Hierbei handelt es sich um die deutsche Fassung der Child
Behavior Checklist for ages 4-18, die mittlerweile in mehr als 50 Sprachen
übersetzt ist. International liegen mehr als 2000 Studien mit diesem
Fragebogenverfahren vor. Der Fragebogen erfasst im ersten Teil das Urteil von
Eltern über psychosoziale Kompetenzen und im zweiten Teil das Urteil über
Verhaltensauffälligkeiten,
emotionale
Auffälligkeiten
und
somatische
Beschwerden von Kindern und Jugendlichen im Alter von 4 bis 18 Jahren. Die
Items des ersten Teils werden zu drei Kompetenzskalen (Aktivitäten, soziale
Kompetenz und Schule) zusammengefasst. Aus den Items des zweiten Teils
des Fragebogens werden acht Problemskalen gebildet. Die Skalen Sozialer
Rückzug; Körperliche Beschwerden; Ängstlich/Depressiv werden zu der
übergeordneten Skala Internalisierende Auffälligkeiten zusammengefasst. Die
Skalen
Dissoziales
Verhalten
und
Aggressives
Verhalten
bilden
die
übergeordnete Skala Externalisierende Auffälligkeiten. Die restlichen drei
Skalen mit den Bezeichnungen Soziale Probleme; Schizoid/Zwanghaft und
Aufmerksamkeitsprobleme sind keiner übergeordneten Skala zugeordnet. Der
Gesamtauffälligkeitswert umfasst 118 Items. Die faktorielle Validität und die
Reliabilität der Problemskalen konnte auch für deutsche Stichproben
weitgehend
bestätigt
werden.
Die
Normierung
erfolgte
anhand
einer
umfangreichen bundesweit repräsentativen Stichprobe von annähernd 2900
Kindern und Jugendlichen. Es liegen getrennte Normen (Prozentränge und TWerte) für Jungen und Mädchen im Alter von 4 bis 11 und von 12 bis 18 Jahren
vor. Die Ergebnisse können mit den gleichartig aufgebauten Lehrerfragebogen
über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (TRF) und dem Fragebogen
für Jugendlichen (YSR) verglichen werden, wodurch eine Erfassung von
Verhaltensauffälligkeiten
Perspektiven
ermöglicht
und
Verhaltenskompetenzen
wird.
Neben
dem
aus
Fragebogen
mehreren
stehen
Auswertungsbögen für die Handauswertung (für Jungen und Mädchen
getrennt) mit deutschen Normen und Auswertungsschablonen, das englische
Manual und eine Zusammenfassung deutschsprachiger Forschungsergebnisse
zur Verfügung (Döpfner, 1998).
51
Und wie die Jugendlichen füllten die Eltern noch folgende Fragebögen aus: SSELBST-E2M, FBB-DES, FBB-ANG. Beim Aufnahmegespräch einen SSELBST-Fragebogen über die vorangegangene Woche.
4.3 Verlaufsmessung
Daraufhin wurde eine Verlaufsmessung während der gesamten Zeit des
stationären Aufenthalts vorgenommen unter Miteinbeziehung des Pflegeteams.
Bei allen S-SELBST-Bögen wurde versucht, die individualisierten Probleme der
Jugendlichen, direkt oder durch Rücksprache mit dem behandelnden Arzt oder
Therapeuten zu erfassen. Die Verlaufsmessung wurde in diese Arbeit nicht mit
einbezogen.
4.4 Abschlussmessung (Post)
Der dritte Teil der Datenerhebung besteht aus einer Abschlussmessung
(Postmessung) bei Entlassung mit dem Beurteilungszeitraum über den
stationären Aufenthalt anhand der bekannten Fragebögen für die Jugendlichen
und deren Eltern.
4.5 Katamnese 1(K1)
Der vierte Teil stellt die Katamnese 1 (K1) dar, die Auskunft über das Befinden
des Patienten über einen Beurteilungszeitraum von mindestens 8 Wochen nach
Entlassung gibt. Die verwendeten Fragebögen entsprechen denen der
Eingangsdiagnostik.
4.6 Katamnese 2 (K2)
Der fünfte Teil stellt die Katamnese 2 (K2) dar. Diese wurde im Durchschnitt
nach ca. 9,2 Monaten (SD=3,2 Monate) nach Entlassung erhoben. Der
Beurteilungszeitraum umfasst wieder die letzten zwei Monate. Hierfür wurden
jeweils nur noch die S-Selbst-Fragebögen verwendet.
52
5. Methodik
5.1 Verwendete Verfahren der Datenanalyse (Untersuchungsdesign)
Für die statistischen Analysen wurde das Programmpaket SPSS Version 12.0
verwendet. In Kapitel 7 wurde analysiert, ob sich die Gruppe der Jugendlichen,
die sich kooperativ zeigte und die Fragebögen ausgefüllt zurücksendete, in
zentralen Punkten von der Gruppe, die das Zurücksenden verweigerte,
signifikant unterscheidet. Hierbei wurden bei metrischen Variablen t-Tests für
unabhängige Stichproben berechnet und bei Vergleich der Häufigkeiten von
zwei nominalen Merkmalen der Chi-Quadrat-Test nach Pearson, bzw. der
exakte Test nach Fischer, falls eine der erwarteten Häufigkeiten pro Zelle
kleiner als fünf war (vgl. Bühl & Zöfel, 2002, S. 240). Für die Überprüfung der
gruppenstatistischen Berechnungen mit zwei Messzeitpunkten (der Vergleich
der Mittelwerte der Patienten auf den einzelnen Verfahren zur Prä-Messung mit
den Mittelwerten der Post-Messung) wurden t-Tests für abhängige Stichproben
berechnet.
Für
die
gruppenstatistischen
Berechnungen
mit
vier
Messzeitpunkten (Vergleich der Mittelwerte der Patienten zur Prä-, Post-,
ersten
und
zweiten
Katamnesen-Messung)
wurden
einfaktorielle
Varianzanalysen mit Messwiederholung berechnet. Hierbei wurde sich bei den
multivariaten Tests für die Pillai-Spur entschieden, da sich dieser Test am
robustesten gegenüber möglichen Fehlerquellen, im Sinne von Verletzungen
statistischer Voraussetzungen, erwiesen hat (vgl. Bühl & Zöfel, 2002, S. 409).
Die multivariaten Tests Pillai-Spur, Hotelling und Wilks-Lamda gelangen
ohnehin in den meisten Fällen zu den gleichen Ergebnissen (vgl. Diehl &
Staufenbiehl, 2001; Bühl & Zöfel 200). Von der Prüfung der Sphärizität
(Zirkularität) mittels des Mauchly-Tests konnte im Rahmen des multivariaten
Pillai-Spur-Tests abgesehen werden (vgl. Diehl & Staufenbiehl 2001, S. 303).
Für die Prüfung der a priori formulierten Hypothesen bezüglich der
Veränderungen der untersuchten Variablen über die vier Messzeitpunkte
wurden wiederholte Kontraste für die Einzelvergleiche der vier Messzeitpunkte
berechnet. Hiermit konnte überprüft werden, ob, wie in den Hypothesen
vermutet, die Auffälligkeiten der Patienten von der Prä- zur Postmessung
signifikant zurückgehen und zu beiden Katamnesen-Messungen stabil bleiben.
53
Die statistischen Berechnungen erfolgten jeweils auf Rohwertebene. Als
Signifikanzniveau wurde ein α von .05 festgelegt.
Um die Stärke der Veränderungen über die Messzeitpunkte abschätzen zu
können, wurde die standardisierte Mittelwertdifferenz d für abhängige
Stichproben nach
Cohen
(1988) berechnet.
Hierbei wurden folgende
Grenzwerte für die Interpretation der Effektstärken zugrunde gelegt:
Geringe Effekte bei einem d ≥ 0.20, mittlere Effekte bei einem d ≥ 0.50 und
große Effekte bei einem d ≥ 0.80 (vgl. Cohen 1988). Bei der Berechnung der
einfaktoriellen Varianzanalysen mit Messwiederholung wurde zusätzlich zur
standardisierten Mittelwertdifferenz d, das partielle Eta² angegeben, das den
prozentualen Anteil an aufgeklärter Varianz beschreibt.
In der vorliegenden Studie wurden eine Reihe explorativer Fragestellungen
bearbeitet. Dies hatte zur Folge, dass insgesamt sehr viele statistische Tests
berechnet wurden. Um der daraus resultierenden Kumulierung des α-Fehlers
zu begegnen wurde eine α-Fehler-Adjustierung nach Bonferoni vorgenommen.
Im Zuge dessen wurden auch jeweils die beiden Einzelvergleiche, die bei den
einfaktoriellen Varianzanalysen mit Messwiederholung berechnet wurden, mit
Hilfe der Bonferoni-Korrektur α-adjustiert (Bortz 1999, S.260). Für die
zahlreichen explorativen Hypothesen wurde ein korrigiertes α` von 0.002
errechnet. Hier gilt, dass die Mittelwertunterschiede für ein p kleiner als 0.002
auch nach der α-Adjustierung auf einem α-Niveau von 5 % signifikant bleiben.
Fehlende Werte aus einzelnen Messinstrumenten wurden fallweise durch den
individuellen
Mittelwert
der
Jugendlichen
ersetzt
bzw.
durch
Gruppenmittelwerte.
5.2 Ein- und Ausschlusskriterien
Die Stichprobe setzt sich aus Jugendlichen im Alter zwischen 12 und 18 Jahren
zusammen, die den Schulbesuch mindestens zwei Wochen vor Aufnahme
eingestellt hatten und bei denen mindestens eine der folgenden Diagnosen
vorkam:
54
•
Stationäre Therapie im Zeitraum von Januar 2004 bis August 2005
•
spezifische/soziale Phobie; generalisierte Angststörung
•
emotionale Störung mit Trennungsangst
•
depressive Episode/rezidivierende depressive Störung, anhaltende
affektive Störung
•
kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen
•
zusätzlich musste die Bereitschaft der Eltern zur Teilnahme an
wöchentlichen Elterngesprächen sichergestellt sein.
Ausgeschlossene Diagnosen waren geistige Behinderung (SW>70), Anorexia/
Bulimia nervosa, Psychose, Persönlichkeitsstörungen, schwerer Alkohol-/
Drogenabusus und ausgeprägte Delinquenz bzw. Dissozialität.
5.3 Klassifikation und Symptomatik
Die Diagnostik von psychischen Störungen basiert auf zwei Ansätzen, dem
kategorialen
einerseits
und
dem
dimensionalen
andererseits.
Das
Psychopathologische Befund-System für Kinder und Jugendliche (CASCAP-D)
ist ein Verfahren, welches auf dem dimensionalen Ansatz basiert. Die
dimensionale Diagnostik beschreibt psychische Personenmerkmale entlang
eines Kontinuums und anhand von empirisch gewonnenen Daten. Dem Ansatz
liegt eine Kontinuitätsannahme zugrunde, welche besagt, dass es fließende
Übergänge zwischen normalen und pathologischen psychischen Prozessen
gibt. Die wichtigsten klinischen Klassifikationssysteme in der kategorialen
Diagnostik sind die ICD-10 und das DSM-IV. Beide begründen sich in dem
Ansatz, dass es zwischen normalen und pathologischen psychischen
Prozessen eine klare Grenze gibt. Daher beinhalten die Klassifikationssysteme
vornehmlich sich gegenseitig ausschließende Kategorien. Das Symptom der
Schulverweigerung
stellt
weder
nach
der
internationalen
Klassifikation
psychischer Störungen der WHO ICD-10 noch nach dem amerikanischen
diagnostischen und statistischen Manual psychischer Störungen DSM-IV eine
eigenständige Diagnose dar (Lehmkuhl, U. & Lehmkuhl, G., 2004).
55
Eine gängige Unterteilung trennt zwischen Kindern und Jugendlichen, die
wegen Ängsten und Furcht zu Hause bleiben, und solchen, die an der Schule
wenig Interesse zeigen und sich Regeln widersetzen. Egger et al. beschreiben
das Verhalten der ersten Gruppe als „school refusal", „anxious school refusal",
„school phobia" oder als eine Variante der Trennungsangst in Abgrenzung zum
Schulschwänzen (truency). Der Begriff der Schulphobie wurde zuerst von
Johnson et al. für eine Gruppe von Kindern geprägt, bei denen schulbezogene
Ängste und Trennungsschwierigkeiten vorlagen. Bei der Heterogenität der
Probleme wundert es daher nicht, dass in den verschiedenen Gruppen von
Schulabsentismus unterschiedliche klinische Diagnosen zu finden sind: bei
Schülern mit dissozialer Schulverweigerung vor allem Störungen des
Sozialverhaltens,
angstbedingter
aber
auch
Depressionen;
Schulabwesenheit
vor
bei
allem
den
Schülern
Depressionen
mit
und
Trennungsängste, aber auch Störungen des Sozialverhaltens. Am weitaus
häufigsten wurden jedoch psychische Störungen sowohl aus dem expansiven
als auch aus dem emotionalen Formenkreis bei Schülern mit kombiniertem
dissozialem und angstbedingtem Schulabsentismus beobachtet (Egger et al.,
2003).
5.4 Datenerhebung in dieser Studie
In dieser Studie erfolgte bei Aufnahme eine klinische Exploration der Eltern,
des Jugendlichen und – falls möglich – der Erzieher bzw. Lehrer. An dieser
Stelle ging es um eine erste Einschätzung der Problematik durch den
Therapeuten bzw. Arzt (Döpfner et al., 2000b). Auf der ersten klinischen
Exploration
aufbauend
wurde
eine
umfassende
Verhaltens-
und
Psychodiagnostik durchgeführt, die aus zwei Phasen bestand (Döpfner et al.,
2000b). Im Rahmen dieser werden die psychischen Auffälligkeiten und
psychosozialen Kompetenzen des Jugendlichen erfasst. In der ersten Phase
wurden so genannte Basisverfahren angewandt, die eine große Bandbreite an
psychischen Störungen abdecken (vgl. Döpfner et al. 2000b). Sie sollten bei
allen Störungsbildern zum Einsatz kommen, da häufig mehr als nur eine
einzige Störung bei den Jugendlichen vorlag. Die zweite Phase baut auf der
ersten auf. In Abhängigkeit von den Ergebnissen aus der ersten Phase wurden
56
störungsspezifische Diagnostikverfahren eingesetzt mit Hilfe derer man sich ein
differenziertes Bild der einzelnen Störungen machen kann (Döpfner et al.,
2000b). Um ein möglichst umfassendes Bild der Problematik zu erhalten, sind
beide Phasen der Verhaltens- und Psychodiagnostik multimodal aufgebaut.
Das Konzept erfasst verschiedene Aspekte der Diagnostik. Es werden
verschiedene Ebenen psychischer Störungen (kognitive, emotionale und
Handlungsebene) erfasst, wobei unterschiedliche Methoden zum Einsatz
kommen (Verfahren zur Erfassung des klinischen Urteils, des Urteils von Eltern,
Erziehern,
Lehrern
und
des
Patienten
selbst
sowie
die
Verhaltensbeobachtungen und Testleistungen etc.). Die Situationsabhängigkeit
von Verhaltensauffälligkeiten (in der Familie, Schule etc.), die individuellen
Ausprägungen der Störungen wurden berücksichtigt und somit Hinweise für
Therapiemaßnahmen und Erfolgskontrollmöglichkeiten abgeleitet.
Aus der Integration der Ergebnisse der mulimodalen Verhaltens- und
Psychodiagnostik lassen sich sowohl eine kategoriale Diagnose nach ICD-10
oder DSM-IV, als auch eine dimensionale Beschreibung der psychischen
Auffälligkeiten ableiten.
Die niedrig strukturierte klinische Exploration des Jugendlichen und seiner
Bezugspersonen orientiert sich an den Beschwerden und Problemen, die der
Jugendliche und die Bezugspersonen äußern. Dieses klinische Vorgehen ist
ausgesprochen
flexibel.
Hierbei
steht
die
systematische
Erfassung
psychopathologischer Merkmale im Vordergrund. Anhand dieses Vorgehens
können sowohl die von den Bezugspersonen oder von dem Jugendlichen
explorierten als auch in der Untersuchungssituation direkt beobachtbaren
Symptome bewertet werden.
Nach einer allgemeinen klinischen Exploration wurden Diagnosechecklisten für
die
detaillierte
Informationssammlung
eingesetzt,
um
eine
spezifische
Symptomatik abzuklären. Solche Checklisten (wie man sie z.B. im DISYPS-KJ
findet) weisen einen relativ hohen Strukturierungsgrad auf. Die Auswertung der
Diagnosechecklisten erfolgt erstens kategorial und zweitens dimensional.
57
5.5 Eigene Fragestellung: Bleiben die Veränderungen während der
stationären Therapie auch über einen Katamnesezeitraum von etwa
neun Monaten stabil?
In der vorliegenden Arbeit soll die Langzeitstabilität einer multimodalen
stationären
Kurzzeittherapie
mit
kognitiv-verhaltenstherapeutischen
Interventionen für die Behandlung von Jugendlichen mit emotional bedingtem
Schulabsentismus überprüft werden. Die vorliegende Untersuchung baut auf
die Arbeit von Ziegert (2006) auf, die an der gleichen Stichprobe (N = 47) über
einen Katamnesezeitraum von zwei Monaten erste Hinweise auf eine Stabilität
der Therapieeffekte nachweisen konnte. Die verwendeten Fragebögen wurden
in Kapitel vier beschrieben.
Zum Ende der Behandlung konnte bei Ziegert (2006) bei 90% der Jugendlichen
ein regelmäßiger Schulbesuch wiederhergestellt werden oder eine Maßnahme
zur Berufsvorbereitung eingeleitet werden. Zwei Monate nach Entlassung
besuchten 80% die Schule bzw. eine berufsvorbereitende Maßnahme
regelmäßig.
Die depressiven und ängstlichen Symptome wiesen vom Zeitpunkt der
Aufnahme bis zur Entlassung im Selbst- und Fremdurteil einen signifikanten
Rückgang auf. Dabei wurden mit Hilfe des Depressionsinventars für Kinder
und Jugendliche (DIKJ) und dem Selbst- und Fremdbeurteilungsbogen
Depressive
Störungen
(SBB-DES,
FBB-DES)
die
Veränderungen
der
depressiven Symptome von Ziegert (2006) beschrieben. Zum Zeitpunkt der
Prae-Messung (DIKJ) befanden sich 56,7% der Patienten im klinisch auffälligen
Bereich, zum Zeitpunkt der Post-Messung waren dies nur noch 10% und zwei
Monate nach Entlassung 23,3%.
Zum Zeitpunkt der Prae-Messung (SBB-DES) befanden sich 63,3% der
Patienten im klinisch auffälligen Bereich, zum Zeitpunkt der Post-Messung
waren dies nur noch 23,3% und zur Katamnesenmessung 27,6%.
Zur Prae-Messung (FBB-DES) waren 87% und zur Katamnesenmessung nur
noch 43,8% im klinisch auffälligen Bereich.
58
Das
Jugendlichenurteil
über
die
Angstsymptome
wurde
mittels
des
Selbstbeurteilungsbogens Angststörungen (SBB-ANG) erhoben. Zum Zeitpunkt
der Prae-Messung befanden sich 50% der Patienten im klinisch auffälligen
Bereich. Zum Zeitpunkt der Post-Messung nur noch 20% und zwei Monate
später
25%.
Das
Elternurteil
wurde
entsprechend
mit
dem
Fremdbeurteilungsbogen (FBB-ANG) ermittelt, mit dem Ergebnis, dass zur
Prae-Messung 83,3% im auffälligen Bereich lagen und zwei Monate später nur
noch 56,3%.
Der Rückgang der schulischen Ängste, sozialen Ängste und Trennungsängste
wurde mit dem PHOKI, dem Phobiefragebogen für Kinder erfasst. Auf der
Skala der schulischen Ängste lagen zu Beginn der Behandlung 51,7% im
auffälligen Bereich, zur Katamnesenerhebung nur noch 16,7%. Auf der Skala
soziale Ängste lagen 44,8% bei Aufnahme im auffälligen Bereich, bei
Katamnesenmessung 16,7%. Auf der Skala Trennnungsangst waren es zu
Beginn 24,1% und zwei Monate nach Entlassung noch 6,7%. Auf allen drei
Skalen war ein deutlicher Rückgang der Symptome zu verzeichnen der in den
zwei Monaten bis zur Katamnesenmessung tendenziell als stabil anzusehen ist.
Des
weiteren
wurden
die
Ergebnisse
zu
den
Punkten
Schulunlust,
Prüfungsangst und Manifeste Angst (AFS) von Ziegert (2006) veröffentlicht. Auf
der Skala Schulunlust befanden sich zu Beginn der Behandlung 54% der
Patienten im klinisch auffälligen Bereich und zum Ende der Behandlung nur
noch 3% und nach zwei Monaten 10%. Auf der Skala Prüfungsangst befanden
sich zum Zeitpunkt der Prae-Messung 23% der Patienten im klinisch auffälligen
Bereich. Zum Zeitpunkt der Post-Messung sind dies nur noch 10% und noch
3% zum Zeitpunkt der Katamnese. Auf der Skala Manifeste Angst befinden sich
zu Beginn der Behandlung 40% der Patienten im klinisch auffälligen Bereich.
Zum Zeitpunkt der Post-Messung sind dies nur noch 27% und 24% zwei
Monate nach Entlassung. Auch hier lässt sich eine tendenzielle Stabilität der
Werte erkennen.
Vor der Behandlung lagen 40% der Jugendlichen mit ihren Werten auf der
Gesamtskala des YSR (Youth Self Reort) im klinisch auffälligen Bereich. Zur
Katamensenmessung lag dieser Anteil nur noch bei 13,3%.
59
Zur Prae-Messung des CBCL (Child Behaviour Checklist) beschreibt Ziegert
(2006) , dass 78,1% der Eltern ihre Kinder auf der Gesamtskala als klinisch
auffällig einschätzen und zur Katamnesenmessung nur noch 34,4%.
Nach Auswertung des S-SELBST-J2M-Fragebogens, kommt Ziegert (2006) zu
der Schlussfolgerung, dass die Jugendlichen bei Entlassung signifikant weniger
über Leistungs- und Selbstwertprobleme berichteten als vor der Therapie. Die
Beziehungsprobleme gingen im Jugendlichenurteil tendenziell zurück. Zwei
Monate
nach
Entlassung
werden
diese
positiven
Veränderungen
als
weitgehend stabil beschrieben.
Über die Eltern (S-SELBST-E2M) lässt sich sagen, dass sie bei ihren Kindern
nach der stationären Behandlung signifikant weniger Leistungs-, Selbstwertund Beziehungsprobleme beobachteten als vor der Therapie. Zwei Monate
nach Entlassung werden diese positiven Veränderungen ebenfalls als
weitgehend stabil beschrieben.
Die Fragebögen zur Beurteilung der Behandlung (Mattejat & Remschmidt,
1998) gibt es in drei unterschiedlichen Versionen: Die Version für den
Therapeuten, den Patienten (Jugendliche ab 12 Jahren) und die Eltern. So
kann der Behandlungserfolg (Ergebnisqualität) und der Behandlungsverlauf
(Prozessqualität) aus drei unterschiedlichen Perspektiven eingeschätzt werden.
Die interne Konsistenz liegt für die verschiedenen Fragebogenversionen mit
ihren Subskalen im Mittel bei über a = .80. Mattejat und Remschmidt (1998)
bieten für die Mittelwerte der einzelnen Skalen des FBB Interpretationshilfen
an. Der Mittelwert der einzelnen Skalen kann zwischen 0 und 4 liegen. Je höher
der Wert ist, desto positiver wird die Behandlung bewertet. Mittelwerte von 0 bis
0.5 stehen für eine als „völlig erfolglos“ eingeschätzte Behandlung, eine „völlige
Unzufriedenheit“
mit
der
Prozessqualität
und
eine
„schlechte“
Gesamtbeurteilung der Behandlung. Mittelwerte zwischen 0.5 und 1.5 sprechen
für
eine
als
„überwiegende
„überwiegend
erfolglos“
Unzufriedenheit“
mit
eingeschätzte
der
Therapie,
Prozessqualität
und
eine
einer
Gesamtbenotung der Therapie als „unzureichend“. Mittelwerte zwischen 1.5
und 2.5 sprechen für eine „teilweise erfolgreiche“ Behandlung, eine „teilweise
zufrieden
stellenden“ Prozessqualität
und
eine
Gesamtbeurteilung
der
Behandlung als „mäßig“. Mittelwerte zwischen 2.5 und 3.5 stehen für eine
60
„überwiegend erfolgreiche“ Behandlung mit einer „überwiegend zufrieden
stellenden“
Prozessqualität
und
einer
„guten“
Gesamtbeurteilung
der
Behandlung. Ein Mittelwert zwischen 3.5 und 4 steht für eine „vollständig
zufrieden stellende“ Behandlung, mit einer „vollständig zufrieden stellenden“
Prozessqualität und einer „sehr guten“ Gesamtbeurteilung.
In der vorliegenden Studie wird der Fragebogen zur Post-Messung von den
Jugendlichen, deren Eltern und den behandelnden Therapeuten ausgefüllt.
Ziegert (2006) beschreibt die Ergebnisse dieses Tests in ihrer Arbeit wie folgt.
Der Therapieerfolg wurde durch die behandelnden Therapeuten hinsichtlich der
Ergebnisqualität, der Prozessqualität und der Gesamtqualität beurteilt (Mattejat
& Remschmidt, 1998). Die Ergebnisqualität hinsichtlich des Therapieerfolges
des Patienten betrug im Mittel M = 2.72 (SD = 0.96) und konnte somit als
überwiegend erfolgreich eingestuft werden. In Bezug auf die Familie wurde
dieser als teilweise erfolgreich eingestuft (M = 2.03, SD = 0.74). Die
Prozessqualität, d. h. die Kooperation von Patient (M = 2.74, SD = 0.78), Mutter
(M = 2.93, SD = 0.78) und Vater (M = 2.92, SD = 0.71) wurde von allen drei
Gruppen als überwiegend zufrieden eingeschätzt. Die Gesamtbeurteilung der
Behandlung durch den Therapeuten fiel im Mittel gut aus (M = 2.62, SD = 0.60).
Der Therapieerfolg wurde ebenfalls durch die Patienten hinsichtlich der
Ergebnisqualität, der Prozessqualität und der Gesamtqualität beurteilt. Im Mittel
schätzten die Patienten die Behandlung als überwiegend erfolgreich ein (M =
2.64, SD = 0.90). Mit dem Therapeuten waren sie überwiegend zufrieden (M =
2.93, SD = 0.92), mit den Rahmenbedingungen der Behandlung nur teilweise
zufrieden (M = 2.22, SD = 0.64). Insgesamt benoteten sie die Therapie als gut.
Die Eltern beurteilten die Behandlung als überwiegend erfolgreich (M = 2.81,
SD = 0.83). Mit dem Verlauf der Behandlung (Prozessqualität) waren die Eltern
überwiegend zufrieden (M = 3.84, SD = 0.58). Insgesamt beurteilten auch die
Eltern die Behandlung als gut (M = 3.26, SD = 0.60).
In der Arbeit von Ziegert (2006), wie in der vorliegenden Arbeit, dürfen die
Stabilitäten der gewonnenen Daten allerdings nicht überschätzt werden, da von
einem Drittel der Patienten die Beantwortung der zur Katamnese, entweder
nach zwei oder nach neun Monaten, erhobenen Fragebögen verweigert wurde.
Durch das Fehlen einer Kontrollgruppe kann eine Spontanremission nicht
61
sicher ausgeschlossen werden und die positiven Ergebnisse nicht sicher auf
den alleinigen Erfolg der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung
zurückgeführt werden.
In ambulanten Therapiestudien (s. Kapitel 2), in denen sowohl Kinder als auch
Jugendliche untersucht wurden, konnten Hinweise auf die Wirksamkeit von
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen bei der Behandlung von
emotional bedingtem Schulabsentismus aufgezeigt werden. So konnte
beispielsweise im Anschluss an die Behandlung bei 55 bis 88% der
behandelten Patienten ein regelmäßiger Schulbesuch wiederhergestellt werden
(King et al., 1998; Last et al., 1998; Heyne et al., 2002). Bei Datenerhebungen
ein bis vier Monate nach Therapie besuchten noch 60 bis 82% der ehemaligen
Patienten regelmäßig die Schule (King et al., 1998; Last et al., 1998; Heyne et
al., 2002). Die ängstlichen Symptome der Jugendlichen gingen im Verlauf der
Behandlung signifikant zurück (King et al., 1998; Last et al., 1998; Heyne et al.,
2002). Auch nach im Mittel viereinhalb Monaten zeigten sich die Patienten
weniger stark psychisch belastet als zu Beginn der Behandlung (Heyne et al.,
2002). In den Untersuchungen von McShane et al. (2001) und Borchardt et al.
(1994) zeigte sich, dass stationär behandelte Patienten mit Schulabsentismus
psychisch stärker beeinträchtigt sind als die ambulant behandelten Patienten.
In Kapitel 2 wurden bereits Studien vorgestellt, die stationäre Therapieeffekte
beurteilen. Darin wird beschrieben, dass es 93 bis 100% der Jugendlichen
gelingt, im Anschluss an die stationäre Therapie, die Schule regelmäßig zu
besuchen (Weiss & Cain, 1964; Berg, 1979; Kammerer & Mattejat, 1981;
Walter et al., 2005). Etwa 18 Monate nach Entlassung gehen noch 50 bis 70%
der ehemaligen Patienten regelmäßig in die Schule (Kammerer & Mattejat,
1981; Berg, 1970; Blagg & Yule, 1984). Allerdings zeigt sich in den Studien
von Weiss & Cain (1964) und Berg (1970), dass ein großer Anteil der Patienten
auch nach der Entlassung noch stark psychisch beeinträchtigt ist.
Die Wirksamkeit von kognitiv-therapeutischen Ansätzen wurde in einem
stationären Setting bisher noch nicht an einer größeren Stichprobe von
Schulverweigerern überprüft.
62
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, festzustellen, ob die multimodale stationäre
Kurzzeittherapie mit kognitiv-verhaltenstherapeutischem Behandlungsansatz
bei Jugendlichen mit emotional bedingtem Schulabsentismus dazu führt, dass
die behandelten Jugendlichen im Anschluss an die stationäre Therapie wieder
regelmäßig die Schule besuchen, dass ihre Selbstwertprobleme, ihre
Beziehungsprobleme,
ihre
Leistungsprobleme,
ihre
Ängste
und
Schulbesuchsprobleme nach der Therapie weniger stark ausgeprägt sind und
ob diese Effekte auch noch neun Monate nach Entlassung stabil sind.
63
6. Beschreibung der Stichprobe
6.1 Selektionsprozess der Gesamtstichprobe
In die Studie mit eingeschlossen wurden Jugendliche, die zwischen Januar
2004 und August 2005 einen oder auch bis zu drei Aufenthalte auf der
Jugendstation hatten und von denen eine Katamnesenerhebung im Zeitraum
von durchschnittlich 9 Monaten nach Entlassung erhoben werden konnte. Bei
allen Patienten lag ein unregelmäßiger Schulbesuch vor, mit im Mittel ca. 138
vermerkten Fehlstunden im letzten Zeugnis. Von diesen sind 82,6 Prozent die
letzten zwei Wochen vor der stationären Aufnahme gar nicht mehr in die Schule
gegangen. Wie in Abbildung 1 veranschaulicht, waren anfangs 80 potentielle
Studienteilnehmer im Screening, von denen aber nur 61 die Kriterien erfüllten.
Von diesen 61 wiederum erschienen nur 53 zur Aufnahme. Die acht, die nicht
erschienen, litten unter einer ausgeprägten Trennungsangst. Einen regulären
Verlauf konnten 45 der Patienten aufweisen, bei zwei kam es zu einer erneuten
Aufnahme, wobei eine durch einen richterlichen Beschluss erfolgte.
Screenings N=80
(Januar 2004-August 2005)
nein
Kriterien erfüllt?
N=19
ja
N=61
nein
zur Aufnahme erschienen?
N=8
(ausgeprägte Trennungsangst)
ja
N=53
nein
regulärer Verlauf?
N=8
(Abbruch, Trennungsangst)
ja
N=45
erneute Aufnahme: N=2
(1* per richterlichem Beschluss)
Stichprobe: N=47
Abbildung 1: Screening der Gesamtstichprobe
64
6.2 Stichprobenkriterien
Im Folgenden werden die 47 Patienten der Gesamtstichprobe, die alle
Einschlusskriterien (s. Kapitel 3.2) erfüllten, auf zentralen Maßen beschrieben.
6.2.1 Persönliche Daten
•
Alter und Geschlecht
Stichprobenumfang für den Prä-/Post-Vergleich ist n = 47 Jugendliche, die zu
Studienbeginn zwischen 12,8 und 17,9 Jahre alt waren (M=15,7; SD=1,2).
26,1% der Jugendlichen sind zwischen zwölf und 14 Jahre alt, 72,9% sind
zwischen 15 und 18 Jahre alt. 52,2 Prozent davon sind männlich und 47,8
Prozent weiblich.
•
Intelligenz
Dem Alter entsprechend wurden die Jugendlichen entweder mittels des
HAWIK-III (Tewes et al., 1999) bzw. des HAWIK-R (Tewes, 1991) auf ihre
Intelligenz getestet. Insgesamt liegen die Patienten im Mittel auf einem Wert
von SW=96.5 (SD=12.73). Die Spannbreite geht von SW=74 bis SW=134.
•
Trennung der Eltern
53,2% der Jugendlichen (N=25) wurden nicht mit einer Trennungs- bzw.
Scheidungssituation der Eltern konfrontiert. 46,8% (N=22)
Patienten haben
eine Trennung bzw. Scheidung ihrer Eltern erlebt.
•
Gruppierte ICD-10-Diagnosen auf Achse 1
An kombinierten Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen, also an
einer Kombination aus introversiven und expansiven Störungen litten 14 (30%)
der Patienten, an Ängsten und Phobien 21 (44,6%) der Patienten. Die
Patienten mit depressiven Episoden und Somatisierungsstörungen waren zu
65
25,4% (N=12) vertreten. 31 (66%) Jugendliche erhalten eine Zweitdiagnose
und drei (6,4%) erhielten eine dritte klinisch-psychiatrische Diagnose.
•
Aufenthaltsdauer, Anzahl der Aufenthalte
80,4% hatten lediglich einen einzigen Aufenthalt von im Mittel 5,6 Wochen.
19,1% (N=9) hatten zwei Aufenthalte und drei Jugendliche hatten drei
Aufenthalte im Zeitraum der K2-Erhebung. Insgesamt beläuft sich die
Gesamtaufenthaltsdauer im Mittel auf 6,7 Wochen (SD=3,6).
6.2.2 Schulische Daten
•
Ausmaß des Schulabsentismus und Vorbehandlungen
78,7% (N=37) der Patienten haben den Schulbesuch im Mittel für eine Dauer
von M=17 Wochen (SD=12,3; Max=56,0) eingestellt. N=10 Jugendliche wiesen
laut dem letzten Schulzeugnis einen stark unregelmäßigen Schulbesuch auf mit
im Mittel 84 Fehlstunden (SD=51; Max=200).
Vor ihrer Aufnahme auf die Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universitätsklinik
Köln hatten acht der 47 in die Studie aufgenommenen Jugendlichen bereits
einen
stationären
bzw.
teilstationären
Aufenthalt
in
einem
anderen
Krankenhaus hinter sich, fünf hatten an einer ambulanten Übungsbehandlung
in anderen Einrichtungen teilgenommen. Der größte Anteil mit 55,3%, d.h. 26
Jugendliche hatten zuvor schon einmal an einer ambulanten Psychotherapie
andernorts teilgenommen und sechs der 47 Jugendlichen wurden in ihrer
Vorgeschichte schon einmal medikamentös behandelt.
•
Schulform zum Aufnahmezeitpunkt
Tabelle 1 gibt die Verteilung der Schulformen an, an denen die Jugendlichen
zum Zeitpunkt der Aufnahme angemeldet waren, die sie aber nicht regelmäßig
besuchten. Sechs Jugendliche (10,9%) waren auf einer Klinikschule gemeldet
und insgesamt 41 Jugendliche (89,1%) waren auf einer Regelschule gemeldet.
66
93,6% (N=44) Jugendliche besuchten zum Zeitpunkt der Entlassung wieder
regelmäßig eine Schule.
Tabelle 1: Unregelmäßig besuchte Schulform zum Zeitpunkt der Aufnahme
Schule
•
Häufigkeit Prozent
Privatschule
6
13,0
Gesamtschule
Hauptschule
Realschule
Gymnasium
7
12
8
8
15,2
26,1
17,4
17,4
Schule für Kranke
6
10,9
Gesamt
47
100,0
Schulische Überforderung
21,3% der Jugendlichen wiesen zum Zeitpunkt der Aufnahme eine schulische
Überforderung auf. Die restlichen 78,7% waren laut Testung nicht intellektuell
überfordert. Schulische Überforderung wird operationalisiert durch die NichtPassung zwischen dem kognitiven Leistungsniveau eines Jugendlichen und der
von ihm besuchten Schulform. Schüler des Gymnasiums müssen im Gesamtteil
eines standardisierten, mehrdimensionalen Intelligenztests mindestens einen
Standardwert von SW = 105 erreichen, Schüler einer Realschule mindestens
einen Wert von 90 und Schüler einer Hauptschule mindestens einen
Standardwert von SW = 85, damit man davon ausgehen kann, dass es zu
keiner intellektuellen Überforderung des Schülers kommt (Walter, 2004).
67
7. Kooperierer und Verweigerer
7.1. Selektionsprozess der Kooperierer und Verweigerer
Die Abbildungen 2 (a,b,c) zeigen den Selektionsprozess der Gesamtstichprobe
und die Aufteilung der Patienten in Fragebögen-Kooperierer und FragebögenVerweigerer. Die Kooperierer sind diejenigen Studienteilnehmer, die bereit
waren,
die
Fragebögen
ausgefüllt
zurückzusenden,
die
Verweigerer,
diejenigen, von denen keine Fragebögen zurückgesandt wurden. Die
Fragebögen zum emotionalen Störungsspektrum und zu schulspezifischen
Variablen, die nach mindestens zwei Monaten nach Entlassung (Jugendliche:
YSR, S-SELBST-J2M, DIKJ, SBB-ANG/-DES/-HKS, PHOKI, AFS, LAVI; Eltern:
S-SELBST-E2M, FBB-DES/-ANG/-HKS) und nach mindestens sechs Monaten
nach Entlassung (Jugendliche: S-SELBST-J2M; Eltern: S-SELBST-E2M) auf
dem Postwege erhoben wurden, wurden von 32 Patienten und von 30 Eltern
bearbeitet. 15 Jugendliche und 17 Eltern verweigerten die weitere Teilnahme
an der Studie.
Stichprobe: N=47
ja
Katamnese 1 vollständig?
(aktive Verweigerer von Fragebögen)
nein
Katamnese 2 vollständig?
(aktive Verweigerer von Fragebögen)
ja
N=32 Jugendliche
N=30 Eltern
nein
N=15 Jugendliche
N=17 Eltern
Abbildung 2 (a): Selektionsprozess der Gesamtstichprobe
68
N=32 Jugendliche
N=31 Eltern
N=15 Jugendliche
N=16 Eltern
Abbildung 2 (b): Selektionsprozess der Jugendlichen
Abbildung 2 (c): Selektionsprozess der Eltern
Abbildung 2: (a) Selektionsprozess der Gesamtstichprobe (N = 47) und Aufteilung der
Patienten in Katamnese-Kooperierer und Fragebögen-Verweigerer zum Zeitpunkt der
Katamnese 1 (K1) und Katamnese 2 (K2) unterteilt in (b) Jugendlichenanteil und (c) Anteil der
Eltern
69
7.2. Unterscheidet sich die Gruppe der Kooperierer von der der
Verweigerer
Im Folgenden wurde untersucht, ob sich die Gruppe der Jugendlichen, die
bereit waren, die Fragebögen zum Katamnesezeitpunkt K2 auszufüllen und
zurückzusenden (Kooperierer), in zentralen Daten von der unterscheidet, die
die Zusammenarbeit verweigerte (Verweigerer), vgl. Tabelle 2 und 3.
Die Gesamtstichprobe dieser Arbeit ist mit der von Ziegert (2006) identisch. Die
Gruppen der Kooperierer und Verweigerer zum Zeitpunkt der K2-Erhebung
unterscheiden sich allerdings voneinander. Sechs Jugendliche, die zu K1 noch
verweigerten, haben zu K2 kooperiert und umgekehrt. Bei den Eltern waren es
zu K1 31 Kooperierer, von denen zum Zeitpunkt K2 zehn verweigerten und
dafür
neun
der
K1-Verweigerer
die
Fragebögen
der
K2-Erhebung
zurückschickten.
7.2.1 Persönliche Daten
•
Alter
Es gibt beim Alter keinen signifikanten Unterschied zwischen der Gruppe der
Kooperierer und der Gruppe der Verweigerer. Das Alter der Kooperierer
unterscheidet sich mit M = 15,72 Jahre (SD = 1,25) nicht signifikant von dem
der Verweigerer mit M = 15,62 Jahre (SD = 1,23); t = -0,254, p = 0,801.
•
Geschlecht
Die Gruppe der Kooperierer besteht aus 15 männlichen und 17 weiblichen
Jugendlichen, während sich die Gruppe der Verweigerer aus zehn männlichen
und
fünf
weiblichen
Patienten
zusammensetzt.
Die
beiden
Gruppen
unterscheiden sich nicht signifikant hinsichtlich des Geschlechts (Chi² = 1,183;
p = 0,277).
70
•
Intelligenz
Der Mittelwertunterschied der Verweigerer (M = 96,93; SD = 12,33) im
Vergleich zu den Kooperierern (M = 95,79; SD = 12,81) im Merkmal Intelligenz
ist nicht signifikant (t = -2,81; p = 0,78).
•
Anzahl der Diagnosen (ICD-10)
Die beiden Gruppen von Jugendlichen unterscheiden sich nicht signifikant in der
Anzahl der komorbiden Diagnosen. In der Gruppe der Kooperierer haben 21,9% eine
Diagnose, 62,5% zwei Diagnosen und 15,6% drei Diagnosen. 35,7% der Verweigerer
haben eine Diagnose, 42,9% zwei Diagnosen und 21,4% haben drei Diagnosen (Chi² =
1,568; p = 0,456).
•
Art der Diagnosen
Zum Zeitpunkt der K2-Messung haben 23 der Kooperierer eine Phobie bzw.
Angststörung, sechs eine Depression bzw. Somatisierungsstörung und drei
leiden unter einer emotionalen Verhaltensstörung. Bei den Verweigerern sieht
es folgendermaßen aus: sieben haben eine Phobie bzw. Angststörung, fünf
eine Depression bzw. Somatisierungsstörung und drei eine Störung der
Emotionen (vgl. Abb. 3). Der Unterschied ist nicht signifikant (Chi² = 2,848; p =
0,241).
71
Ängste und
Phobien
100%
80%
46,7
71,9
60%
40%
33,3
20%
18,8
20
0%
Depressive
Episoden/ Somatisierungsstörungen
Kooperierer
9,3
Emotionale und
Verhaltensstörungen
Verweigerer
Abbildung 3: Vergleich: Prozentualer Anteil der Kooperier/Verweigerer: Achse 1-Diagnosen
nach ICD-10
•
Trennung der Eltern
Auch hinsichtlich einer erlebten Trennung oder Scheidung der Eltern
unterschieden sich die kooperierenden nicht signifikant von den verweigernden
Jugendlichen. In der Kooperierer-Gruppe haben 50% eine Trennung der Eltern
erlebt, in der Verweigerer-Gruppe haben 35,7% eine Trennung miterlebt.
Dementsprechend haben 50% der Kooperierer keine Trennung mitgemacht
und 64,3% der Verweigerer (Chi² = 0,801; p = 0,371).
72
7.2.2 Schulische Daten
•
Schulbesuch eingestellt
Zum Zeitpunkt der Aufnahme verweigerten 80% der Jugendlichen, die die
Fragebögen zurücksenden und 87% von den Fragebogen-Verweigerern den
Schulbesuch vollständig. Die beiden Gruppen unterscheiden sich hierbei nicht
signifikant voneinander, Chi² = 0,32; p = 0,699.
•
Dauer in Wochen
Der Unterschied in der mittleren Dauer des Schulabsentismus ist in beiden
Gruppen ebenfalls nicht signifikant. Die Kooperierer haben den Schulbesuch
seit M = 16,21 Wochen (SD = 13,10) eingestellt, die Verweigerer seit M = 17,92
Wochen (SD = 10,94); t = 0,40; p = 0,691.
Tabelle 2: Vergleich: Kooperierer/Verweigerer: Alter in Jahren, IQ-Standardwert, Dauer des
Schulabsentismus in Wochen; Mittelwerte (M), Standardabweichungen (SD), T-Werte (t) und
Signifikanz (p)
Alter in Jahren
Intelligenz: IQStandardwert
Schulabsentismus:
Dauer in Wochen
Kooperierer
Verweigerer
M
SD
M
SD
15,72
1,25
15,62
95,8
12,81
16,21
13,10
73
t
p
1,23
-0,254
0,801
96,9
12,33
-2,81
0,780
17,92
10,94
0,40
0,691
Tabelle 3: Vergleich: Kooperierer/Verweigerer: Geschlecht, Anzahl der Diagnosen, Status der
Eltern, Schulabsentismus; Chi-Quadrat (Chi²), Signifikanz (p)
Kooperierer
Verweigerer
46,9%; N=15
53,1%; N=17
64,3%; N=9
35,7%; N=5
Chi ²
p
1,183
0,277
1,568
0,456
0,801
0,371
0,320
0,699
Geschlecht
männlich
weiblich
Diagnosen
Anzahl: 1
21,9%; N=7
35,7%; N=5
2
62,5%; N=20
42,9%; N=6
3
15,6%; N=5
21,4%; N=3
Eltern getrennt
ja
50%; N=16
35,7%; N=5
nein
50%; N=16
64,3%; N=9
Schulabsentismus
größtenteils
20%; N=9
13%; N=6
vollständig
80%; N=38
87%; N=41
7.2.3 Ambulante Psychotherapie nach Entlassung
Bei der Inanspruchnahme einer ambulanten Psychotherapie im Anschluss an
die Entlassung zeigen sich tendenzielle Unterschiede zwischen den beiden
Gruppen (vgl. Abb. 4; Tabelle 4 und 5). Nach zwei Monaten nehmen von den
Kooperierern 51,1% (N = 24) eine Therapie in Anspruch, bei den Verweigerern
sind es zu K1 12,8% (N = 6), Chi² = 7,503; p = 0,006. Nach neun Monaten sind
dies beiden Kooperierern noch 46,8% (N = 22) und bei den Verweigerern
12,8% (N = 6), Chi² = 3,05; p = 0,061. Die Unterschiede sind somit tendenziell
nicht signifikant.
74
Die Verweigerer hatten nach zwei Monaten mit M = 8,8 Stunden (SD = 1.79)
tendenziell mehr Therapiesitzungen als die Kooperierer mit im Mittel 5,5
Stunden (SD = 2.43), t = 2,9; p = 0,007. Dieser Unterschied ist als signifikant
einzuschätzen. Nach neun Monaten ist der Unterschied tendenziell nicht mehr
signifikant. (Verweigerer: M = 22,8; SD = 2,76; Kooperierer: M = 21,9; SD =
1,49; t = 0,924; p = 0,097).
63,9
70
60
51,1
59,6
46,8
Prozent
50
40
Verweigerer
Kooperierer
Gesamt
30
20
12,8
12,8
10
0
K1
K2
Abbildung 4: prozentualer Anteil der Jugendlichen, die eine ambulante Therapie in Anspruch
genommen haben zum Zeitpunkt der Katamnese 1 (K1) und Katamnese 2 (K2);
Gesamtstichprobe, Kooperierer und Verweigerer
75
Tabelle 4: Anzahl der Jugendlichen, die eine ambulante Psychotherapie in Anspruch
genommen haben zum Zeitpunkt der Katamnese 1 (K1) und Katamnese 2 (K2); Kooperierer
und Verweigerer
Therapie ja
N (K1)
Kooperierer
Verweigerer
24
6
Chi²
p
N (K2)
Chi²
p
3,505
0,061
22
6
7,503
0,006
Tabelle 5: Anzahl der Therapiestunden zum Zeitpunkt der Katamnese 1 (K1) und Katamnese
2
(K2);
Gesamtstichprobe,
Kooperierer
und
Verweigerer.
Mittelwerte
(M),
Standardabweichungen (SD), T-Werte (t) und Signifikanzen (p)
Therapie ja
Gesamt
Kooperierer
Verweigerer
K1
N
30
24
6
Anzahl der Stunden
M
SD
t
p
2,9 0,007
5,5 2,43
8,8 1,79
K2
N
28
22
6
Anzahl der Stunden
M
SD
t
p
0,9 0,097
21,9 1,49
22,8 2,76
7.2.4 Erneute stationäre Aufnahme
Abbildung 5 auf der nächsten Seite veranschaulicht die Anzahl der
Jugendlichen, die erneut stationär aufgenommen wurden. Bei den Kooperierern
waren dies N = 6 der 32 Jugendlichen (18,8%) und bei den Verweigerern waren
dies N = 3 der 15 Jugendlichen (20%). Der Unterschied ist mit Chi² = 0,010; p =
0,919 nicht signifikant.
7.2.5 Verweildauer auf Station
Abbildung 6 (s. nächste Seite) zeigt die Verweildauer auf Station. Im Mittel
beläuft sich diese für die Kooperierer auf 49,8 Tage (SD = 26,7) und für die
Verweigerer auf 39,4 Tage (SD = 19,9). Der Unterschied ist nicht signifikant (t =
-1,343, p = 0,186).
76
25
20,0
N=3
18,8
N=6
19,1
N=9
Prozent
20
15
Verweigerer
10
Kooperierer
Gesamt
5
0
mind. 1 erneute stat. Aufnahme bis K2
Abbildung 5: Prozentualer Anteil der Jugendlichen, die bis zum Zeitpunkt der Katamnese 2
(K2) erneut stationär aufgenommen wurden; Gesamtstichprobe, Kooperierer und Verweigerer
Tage
39,4
N=15
49,8
N=32
46,5
N=47
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Verweigerer
Kooperierer
Gesamt
Verweildauer auf Station in Tagen
Abbildung 6: Anzahl der Tage auf Station: Gesamtstichprobe, Kooperier und Verweigerer
77
7.3 Problemverhalten zur Prae-Messung
In Tabelle 6 (S. 79) ist zu sehen, dass die Gruppe der Jugendlichen, die die
Katamnese zurückgeschickt hat, sich nicht signifikant von der, die das
Zurücksenden verweigert hat, unterscheidet. Die Kooperierer haben im YSR
auf der Skala externales Problemverhalten ein M = 12.88 (SD = 6.56) und die
Verweigerer ein M = 14.24 (SD = 10.38), t = 0,528; p = 0,600). Im Elternurteil
(Tabelle 7, S. 80), das mittels des CBCL erhoben wurde, ist der Unterschied
ebenfalls nicht signifikant. Die Kooperierer haben im CBCL auf der Skala
externales Problemverhalten ein M = 14.17 (SD = 9,09) und die Verweigerer
ein M = 19,75 (SD = 12.43), t = 1,781; p = 0,082.
7.4 Veränderungen im Prae- und Postvergleich
Tabelle 6 zeigt auch, dass sich die Kooperierer von den Jugendlichen, die das
Ausfüllen verweigert haben, im Prä-Post-Vergleich nicht signifikant hinsichtlich
des Rückgangs ihrer Depressivität und Angst (DIKJ, SBB-DES, SBB-ANG)
unterscheiden. Im Elternurteil, das in Tabelle 7 wiedergegeben ist, ergeben sich
ähnliche Werte. Auch hier finden sich keine signifikanten Unterschiede. Aus
diesen Ergebnissen lässt sich schlussfolgern, dass keine der beiden Gruppen
mehr von der Behandlung profitiert hat als die andere.
78
Tabelle 6: Jugendlichenurteil: Vergleich Kooperierer (N=32) – Verweigerer(N=15) zum
Zeitpunkt der Aufnahme (Prae) und zum Zeitpunkt der Entlassung (Post): Mittelwerte (M),
Standardabweichungen (SD), T-Test (t), Signifikanz (p)
Prae
Post
Fragebogen
M
YSR (externale
Auffälligkeiten)
SD
t
p
M
SD
t
p
Kooperierer
12,88 6,56
(N=32)
Verweigerer
14,21 10,31
(N=15)
0,528 0,600
DIKJ
Kooperierer
21,52 9,16
(N=32)
Verweigerer
18,93 10,57
(N=15)
10,39 6,67
11,57 7,79
-8,44 0,403
SBB-DES
Kooperierer
(N=32)
Verweigerer
(N=15)
0,523 0,604
1,02
0,62
0,43
0,42
0,76
0,53
0,35
0,27
-1,37 0,177
SBB-ANG
Kooperierer
(N=32)
Verweigerer
(N=15)
-0,64 0,526
0,85
0,57
0,46
0,35
0,61
0,44
0,26
0,25
-1,44 0,157
79
-1,83 0,074
Tabelle 7: Eltenrurteil: Vergleich Kooperierer (N=31)) – Verweigerer (N=16) zum Zeitpunkt der
Aufnahme (Prae): Mittelwerte (M), Standardabweichungen (SD), T-Test (t), Signifikanz (p)
Prae
Fragebogen
CBCL
(externale
Auffälligkeiten)
FBB-DES
FBB-ANG
Kooperierer
(N=31)
Verweigerer
(N=16)
Kooperierer
(N=31)
Verweigerer
(N=16)
Kooperierer
(N=31)
Verweigerer
(N=16)
Zusammengefasst
kann
M
SD
14,31
8,82
20,21
13,28
0,99
0,50
1,26
0,53
0,77
0,43
0,71
0,48
man
zu
den
T
p
1,781
0,082
1,622
0,112
-0,388
0,700
Fragebogen-Dropouts
im
Katamnesezeitraum sagen, dass etwa ein Drittel der Probanden das Ausfüllen
der Fragebögen in diesem Zeitraum verweigerte. Bei der Analyse der
Fragebogen-Verweigerer
und
der
Katamnese-Kooperierer
finden
sich
hinsichtlich zentraler Maße wie Alter, Geschlecht, Intelligenz, psychosoziale
Bedingungen (z.B. Status der Eltern), Ausmaß des Schulabsentismus und
Schulform
zu
Behandlungsbeginn
bzw.
Behandlungsabschluss,
Angst,
Depression, expansives Verhalten, mehrere stationäre Aufenthalte und
Verweildauer auf Station keine signifikanten Unterschiede. Deutlich mehr
Kooperierer hatten nach zwei Monaten eine ambulante Psychotherapie in
Anspruch genommen. Nach neun Monaten ist der Unterschied allerdings nicht
mehr als signifikant einzustufen.
80
8. Ergebnisse
8.1 Regelmäßiger Schulbesuch im Verlauf
Die Ergebnisse zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prä-Messung) und bei
Entlassung (Post-Messung), die in diesem Kapitel beschrieben werden, sind
ebenfalls von Ziegert (2006) erhoben worden, da die Gesamtstichprobe der
vorliegenden Arbeit identisch mit der von Ziegert (2006) ist.
Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme (Prä-Messung) besuchte keiner der
47 Jugendlichen regelmäßig die Schule. 37 Patienten (78,7%) hatten zu
diesem Zeitpunkt die Schule für mindestens zwei Wochen (M=16.81,
SD=12.26, Max=56 Wochen) überhaupt nicht mehr besucht. Die übrigen zehn
(21,3%) besuchten die Schule zum Zeitpunkt der Prae-Messung sehr
unregelmäßig. Die mittlere Anzahl der Fehlstunden im letzten Schulzeugnis
dieser zehn Patienten betrug M = 84 Stunden (SD = 51, Max = 200). Im Mittel
belaufen sich die Fehlstunden im letzten Zeugnis bei allen 47 Patienten auf im
Mittel 138 Stunden. Die Eltern berichten fast einheitlich darüber, dass sie sehr
besorgt über die schulverweigernde Haltung ihrer Kinder sind. Auf den
folgenden Schulen waren die Jugendlichen zwar gemeldet, aber sie besuchten
sie
nicht
regelmäßig.
(Hauptschule,
41
Realschule,
Jugendliche
besuchten
eine
Gymnasium,
Gesamtschule,
Regelschule
Berufsschule,
Privatschule) und sechs eine Sonderschule bzw. eine Klinik-/Förderschule.
Zum Zeitpunkt der Entlassung konnte bei 44 der 47 Patienten (93,6%) ein
regelmäßiger Schulbesuch wiederhergestellt werden. Einer davon besuchte
regelmäßig ein Berufspraktikum. Bei den restlichen drei Patienten wurde bei
einem eine berufsvorbereitende Maßnahme für die Zeit nach der Entlassung
geplant. Zwei der Patienten wurden während der Sommerferien entlassen, so
dass kein Schulbesuch zum Zeitpunkt der Entlassung stattfand.
Bei einigen Patienten wurde bei Aufnahme eine intellektuelle schulische
Überforderung diagnostiziert. Durch geeignete Auswahl konnte eine Schulform
gefunden werden, die zum kognitiven Leistungsniveau des Schülers passte.
Für die Zeit des stationären Aufenthaltes wurden 19 Jugendliche auf eine
81
Schule für Kranke umgeschult, jeweils ihrem intellektuellen Leistungsniveau
entsprechend.
Von den 44, die zum Zeitpunkt der Entlassung wieder regelmäßig zur Schule
gehen bzw. regelmäßig ein Praktikum besuchen, gehen 19 auf eine
Regelschule und 25 auf eine Schule für Kranke.
8.1.1 Neun Monate nach Entlassung
In dieser Studie ging es v.a. darum, die Langzeitstabilität der Ergebnisse zu
dokumentieren. Es handelt sich hierbei um einen Zeitraum von im Mittel 9,2
Monaten nach Entlassung, mindestens jedoch sechs Monate (Katamnese 2).
Wie in Abbildung 7 zu sehen, besuchten zum Zeitpunkt der Katamnese-2Messung 74,5% der Patienten (N=35)
regelmäßig eine Schule, eine
berufsvorbereitende Maßnahme, hatten eine Ausbildung oder ein Praktikum
begonnen und regelmäßig daran teilgenommen. Zwölf Patienten gelingt es
nicht, die Schule oder die Praktikumsstelle regelmäßig zu besuchen. Da sich
die Jugendlichen bei dieser Fragestellung in zentralen Variablen unterscheiden
und von drei Jugendlichen aus der Verweigerer-Gruppe keine Daten erhoben
werden konnten, sind die Ergebnisse mit Vorsicht zu genießen. Die unten
stehende Abbildung zeigt, dass zum Zeitpunkt der Entlassung 93,6% (N=44)
Jugendliche die Schule wieder regelmäßig besuchen. Dies sind 96,9% der
Kooperierer und 86,7% in der Gruppe der Verweigerer. Zum Zeitpunkt der K1
sind dies insgesamt 80,8% (N=38) der Jugendlichen, in der KooperiererGruppe noch 84,4% und in der Verweigerergruppe noch 73,4%. Nach im Mittel
neun Monaten gehen insgesamt noch 74,5% (N=35) der Schüler regelmäßig
zur Schule. Von den Kooperierern 81,3%, von den Verweigerern 60%.
82
Gesamt
(N=47)
%
%
%
100
100
93,6
90
80,8 74,5
80
FragebogenVerweigerer (n=12)
Fragebogen-Kooperierer
(n=32)
96,9
90
84,4 81,3
100
80
80
70
70
70
60
60
60
50
50
50
40
40
40
30
30
30
20
20
20
10
0
10
0
Prä
0
Post
K1
K2
10
0
Prä
0
Post
K1
K2
86,7
90
73,4
60
0
Prä
Post
K1
K2
Abbildung 7: Prozentualer Anteil der Schüler, die zum Zeitpunkt der Entlassung (Post), zur
Katamnese-1-Erhebung (K1) und zur Katamnese-2-Erhebung (K2) regelmäßig die Schule
besuchen, insgesamt und aufgeteilt in Fragebogen-Kooperierer und -Verweigerer
8.2 Schultypen zu den vier Messzeitpunkten
Abbildung 8 (S. 84) zeigt, dass zum Aufnahmezeitpunkt sechs (12,8%) Schüler
auf einer Klinikschule und 41 (87,2%) auf einer Regelschule gemeldet waren.
Zum Zeitpunkt der Entlassung wurden die Schüler umverteilt und somit waren
25 (53,2%) auf einer Klinikschule und nur noch 22 (46,8%) auf einer
Regelschule gemeldet bzw. absolvierten eine Ausbildung. Nach zwei Monaten
war über drei (6,4%) Schüler nichts in Erfahrung zu bringen. Zwei von ihnen
waren telefonisch nicht erreichbar und zu einem Jugendlichen hatten die Eltern
keinen Kontakt zum Zeitpunkt der 2-Monats-Katamnese und wussten somit
83
nichts zu berichten. 19 (40,4%) besuchten regelmäßig eine Klinikschule und die
restlichen 25 (53,2%) eine Regelschule bzw. eine Ausbildung, wobei vier dieser
25 Schüler gerade Sommerferien hatten. Nach neun Monaten ist die Lage noch
sehr ähnlich. Über dieselben drei (6,4%) Schüler war aus den gleichen
Gründen wieder nichts in Erfahrung zu bringen. 20 (42,6%) besuchten nach
neun Monaten eine Klinikschule und 24 (51%) eine Regelschule bzw. haben
eine Ausbildung oder ein Berufspraktikum begonnen.
100%
3
6
3
nichts/
unbekannt
80%
25
19
20
60%
Klinikschule
41
40%
22
20%
25
24
Regelschule/
Ausbildung
0%
Prä
Post
K1
K2
Abbildung 8: Verteilung der Schüler auf Klinikschulen bzw. Regelschulen im Verlauf
zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post) zur Katamnese-1-Messung
(K1) und zur Katamnese-2-Messung (K2)
8.3 Selbstbeurteilungsbögen – Jugendlichenurteil (S-SELBST-J2M)
8.3.1 Selbstwertprobleme
Abbildung
9
zeigt
den
Verlauf
der
Mittelwerte
auf
der
Skala
der
Selbstwertprobleme für die Jugendlichen im Selbsturteil. Auf dieser Skala ergibt
sich für die Jugendlichen im Selbsturteil ein M von 1,60 (SD = 0,41) zum
84
Aufnahmezeitpunkt und ein M von 0,78 (SD = 0,52) zum Zeitpunkt der PostErhebung. Zum Zeitpunkt K1 beträgt M = 0,93 (SD = 0,52) und zu K2 beträgt
M = 0,97 (SD = 0,48). Tabelle 8 zeigt die einzelnen Ergebnisse zu den
verschiedenen Messzeitpunkten im T-Test und in den Varianzanalysen. Es
konnte ein globales F von 25,35 ermittelt werden. Im Prae-K2-Vergleich erhält
man ein t = 8,21; p = 0,000; F = 67,42; Eta² = 0,69. Somit ist der Unterschied
signifikant. Cohens d ist mit 1,45 als hoch einzuschätzen. Im Post-K2-Vergleich
erhält man ein t = -1,93; p = 0,063; F = 3,73; Eta² = 0,011. Somit ist der
Unterschied nicht signifikant und die Ergebnisse auch neun Monate nach
Entlassung als stabil einzuschätzen. Die Effektstärke d ist hier mit -0,34 als
sehr niedrig einzustufen.
2
gemittelte Rohwertsumme
1,60
0,93
1
0,97
0,78
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 9: Mittelwerte im Verlauf des Jugendlichenurteils im S-SELBST-J2M auf der Skala
Selbstwertprobleme zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der
Katamnese 1 (K1) und der Katamnese 2 (K2)
85
8.3.2 Beziehungsprobleme
Auf der Skala der Beziehungsprobleme (vgl. Abbildung 10) ergibt sich für die
Jugendlichen im Selbsturteil ein M von 1,19 (SD = 0,8) zum Aufnahmezeitpunkt
und ein M von 0,65 (SD = 0,38) zum Zeitpunkt der Post-Erhebung. Zum
Zeitpunkt K1 beträgt M = 0,75 (SD = 0,37) und zu K2 beträgt M = 0,84 (SD =
0,50). Im Prae-K2-Vergleich erhält man ein t = 3,57; p = 0,001; F = 12,74; Eta²
= 0,29. Somit ist der Unterschied signifikant. Die Effektstärke d ist mit 0,63 als
mittel einzuschätzen. Im Post-K2-Vergleich erhält man ein t = -2,34; p = 0,026;
F = 5,47; Eta² = 0,15. Somit ist der Unterschied nicht signifikant und die
Ergebnisse auch neun Monate nach Entlassung stabil. Cohens d ist hier mit 0,41 als sehr niedrig einzustufen (vgl. Tabelle 8).
gemittelte Rohwertsumme
2
1,19
1
0,75
0,65
0,84
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 10: Mittelwerte im Verlauf des Jugendlichenurteils im S-SELBST-J2M auf der
Skala Beziehungsprobleme zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der
Katamnese 1 (K1) und der Katamnese 2 (K2)
86
8.3.3 Leistungsprobleme
Auf der Skala der Leistungsprobleme ergibt sich für die Jugendlichen (vgl.
Abbildung
11)
im
Selbsturteil
ein
M
von
2,17
(SD
=
0,70)
zum
Aufnahmezeitpunkt, M = 1,23 (SD = 0,76) zum Zeitpunkt der Post- Erhebung.
Zum Zeitpunkt K1 beträgt M = 1,28 (SD = 0,60) und zu K2 beträgt M = 1,14 (SD
= 0,76). Es konnte ein globales F von 13,90 ermittelt werden. Im Prae-K2Vergleich erhält man ein t = 5,76; p = 0,000; F = 33,13; Eta² = 0,52. Somit ist
der Unterschied signifikant. Die Effektstärke d ist mit 1,02 als hoch
einzuschätzen. Im Post-K2-Vergleich erhält man ein t = 0,47; p = 0,644; F =
0,22; Eta² = 0,01. Somit ist der Unterschied nicht signifikant und die Ergebnisse
auch neun Monate nach Entlassung stabil. Cohens d ist hier mit 0,08 als sehr
niedrig einzustufen (vgl. Tabelle 8).
gemittelte Rohwertsumme
3
2,17
2
1,28
1,23
1,14
1
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 11: Mittelwerte im Verlauf des Jugendlichenurteils im S-SELBST-J2M auf der
Skala Leistungsprobleme zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der
Katamnese 1 (K1) und der Katamnese 2 (K2)
87
8.3.4 Angst und Somatisierung
Auf der Skala der Angst und Somatisierung (vgl. Abbildung 12) ergibt sich für
die Jugendlichen im Selbsturteil ein M von 1,37 (SD = 0,59) zum
Aufnahmezeitpunkt ein M von 0,41 (SD = 0,36) zum Zeitpunkt der PostErhebung. Zum Zeitpunkt K1 beträgt M = 0,61 (SD = 0,58) und zu K2 beträgt
M = 0,60 (SD = 0,51). Es konnte ein globales F von 16,52 ermittelt werden. Im
Prae-K2-Vergleich erhält man ein t = 6,32; p = 0,000; F = 39,87; Eta² = 0,56.
Somit ist der Unterschied signifikant. Die Effektstärke d ist mit 1,12 als hoch
einzuschätzen. Im Post-K2-Vergleich erhält man ein t = -2,63; p = 0,013; F =
6,93; Eta² = 0,18. Somit ist der Unterschied nicht signifikant und die Ergebnisse
auch neun Monate nach Entlassung stabil. Cohens d ist hier mit -0,47 als sehr
niedrig einzustufen (vgl. Tabelle 8).
gemittelte Rohwertsumme
2
1,37
1
0,61
0,6
0,41
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 12: Mittelwerte im Verlauf des Jugendlichenurteils im S-SELBST-J2M auf der
Skala Angst und Somatisierung zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der
Katamnese 1 (K1) und der Katamnese 2 (K2)
88
8.3.5 Schulbesuchsprobleme
Auf der Skala Schulbesuchsprobleme (vgl. Abbildung 13) ergibt sich für die
Jugendlichen
im
Selbsturteil
ein
M
von
2,52
(SD
=
0,78)
zum
Aufnahmezeitpunkt, ein M von 0,23 (SD = 0,11) zum Zeitpunkt der PostErhebung. Zum Zeitpunkt K1 beträgt M = 0,72 (SD = 0,78) und zu K2 beträgt
M = 0,56 (SD = 0,64). Es konnte ein globales F von 73,63 ermittelt werden. Im
Prae-K2-Vergleich erhält man ein t = 10,33; p = 0,000; F = 107; Eta² = 0,78.
Somit ist der Unterschied signifikant. Die Effektstärke d ist mit 1,83 als hoch
einzuschätzen. Im Post-K2-Vergleich erhält man ein t = -2,53, p = 0,017; F =
6,38; Eta² = 0,17. Somit ist der Unterschied nicht signifikant und die Ergebnisse
auch neun Monate nach Entlassung stabil. Cohens d ist hier mit -0,45 als sehr
niedrig einzustufen (vgl. Tabelle 8).
3
gemittelte Rohwertsumme
2,55
2
1
0,72
0,56
0,23
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 13: Mittelwerte im Verlauf des Jugendlichenurteils im S-SELBST-J2M auf der
Skala Schulbesuchsprobleme zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der
Katamnese 1 (K1) und der Katamnese 2 (K2)
89
8.3.6 Gesamtskala
Auf der Gesamtskala ergibt sich für die Jugendlichen im Selbsturteil (vgl.
Abbildung 14) ein M von 1,60 (SD = 0,38) zum Aufnahmezeitpunkt und ein M
von 0,88 (SD = 0,50) zum Zeitpunkt der Post- Erhebung. Zum Zeitpunkt K1
beträgt M = 0,87 (SD = 0,40) und zu K2 beträgt M = 0,86 (SD = 0,41). Es
konnte ein globales F von 35,42 ermittelt werden. Im Prae-K2-Vergleich erhält
man ein t = 9,87; p = 0,000; F = 97,35; Eta² = 0,76. Somit ist der Unterschied
signifikant. Die Effektstärke d ist mit 1,74 als hoch einzuschätzen. Im Post-K2Vergleich erhält man ein t = 0,19; p = 0,852; F = 0,04; Eta² = 0,001. Somit ist
der Unterschied nicht signifikant und die Ergebnisse auch neun Monate nach
Entlassung stabil. Cohens d ist hier mit 0,03 als sehr niedrig einzustufen (vgl.
Tabelle 8).
gemittelte Rohwertsumme
2
1,60
1
0,87
0,88
0,86
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 14: Mittelwerte im Verlauf des Jugendlichenurteils im S-SELBST-J2M auf der
Gesamtskala zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der Katamnese 1
(K1) und der Katamnese 2 (K2).
90
Tabelle 8: Mittelwerte (M) und Standardabweichungen (SD) im Verlauf des Jugendlichenurteils im S-SELBST-J2M auf den einzelnen Skalen zum Zeitpunkt der
Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der Katamnese 1 (K1) und der Katamnese 2 (K2), sowie Globales F, T-Werte (t), Signifikanzen (p), F, Eta², Effektstärken
(Cohens d), im Prae-K2-Vergleich und Post-K2-Vergeleich (N = 32)
K2
Prae-K2
T-Test
Post-K2
Varianzanalyse
T-Test
Varianzanalyse
F
Cohens d
K1
Cohens d
Post
F (global)
Prae
F
SelbstwertProbleme
1,60
0,41
0,78
0,52
0,93
0,52
0,97
0,48
25,35
8,21
0,000
1,45
67,42
0,69
-1,93
0,063
-0,34
3,73
0,011
Beziehungsprobleme
1,19
0,48
0,65
0,38
0,75
0,37
0,84
0,50
12,34
3,57
0,001
0,63
12,74
0,29
-2,34
0,026
-0,41
5,47
0,15
Leistungsprobleme
2,17
0,70
1,23
0,76
1,28
0,60
1,14
0,76
13,90
5,76
0,000
1,02
33,13
0,52
0,47
0,644
0,08
0,22
0,01
Angst und
Somatisierung
1,37
0,59
0,41
0,36
0,61
0,58
0,60
0,51
16,52
6,32
0,000
1,12
39,87
0,56
-2,63
0,013
-0,47
6,93
0,18
Schulbesuchsprobleme
2,55
0,78
0,23
0,11
0,72
0,78
0,56
0,64
73,63
10,33
0,000
1,83
107
0,78
-2,53
0,017
-0,45
6,38
0,17
Gesamtskala
1,60
0,38
0,88
0,50
0,87
0,40
0,86
0,41
35,42
9,87
0,000
1,74
97,35
0,76
0,19
0,852
0,03
0,04
0,001
S-Selbst Jugend
M
SD
M
SD
M
SD
M
SD
91
t
p
Eta²
t
p
Eta²
8.4. Fremdbeurteilungsbögen – Elternurteil (S-SELBST-E2M)
8.4.1 Selbstwertprobleme
Auf der Skala Selbstwertprobleme (vgl. Abbildung 15) errechnet sich im
Elternurteil ein M von 1,86 (SD = 0,34) zum Aufnahmezeitpunkt und ein M von
1,02 (SD = 0,45) zum Zeitpunkt der Post- Erhebung. Zum Zeitpunkt K1 beträgt
M = 1,09 (SD = 0,42) und zu K2 beträgt M = 1,14 (SD = 0,42). Im Prae-K2Vergleich erhält man ein t = 7,93; p = 0,000; F = 62,88; Eta² = 0,68. Somit ist
der Unterschied signifikant. Die Effektstärke d ist mit 1,45 als hoch
einzuschätzen. Im Post-K2-Vergleich erhält man ein t = -1,26; p = 0,219; F =
1,58; Eta² = 0,52. Somit ist der Unterschied nicht signifikant und die Ergebnisse
auch neun Monate nach Entlassung stabil. Cohens d ist hier mit -0,23 als sehr
niedrig einzustufen (vgl. Tabelle 9, S. 98).
2
gemittelte Rohwertsumme
1,86
1,09
1,02
1,14
1
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 15: Mittelwerte im Verlauf des Elternurteils im S-SELBST-E2M auf der Skala
Selbstwertprobleme zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der
Katamnese 1 (K1) und der Katamnese 2 (K2)
92
8.4.2 Beziehungsprobleme
Auf der Skala Beziehungsprobleme (vgl. Abbildung 16) ergibt sich im
Elternurteil ein M von 1,37 (SD = 0,46) zum Aufnahmezeitpunkt und ein M von
0,79 (SD = 0,35) zum Zeitpunkt der Post- Erhebung. Zum Zeitpunkt K1 beträgt
M = 0,85 (SD = 0,37) und zu K2 beträgt M = 0,87 (SD = 0,34). Es konnte ein
globales F von 22,38 ermittelt werden. Im Prae-K2-Vergleich erhält man ein t =
7,09; p = 0,000; F = 50,33; Eta² = 0,63. Somit ist der Unterschied signifikant.
Die Effektstärke d ist mit 1,30 als hoch einzuschätzen. Im Post-K2-Vergleich
erhält man ein t = -1,02; p = 0,314; F = 1,05; Eta² = 0,04. Somit ist der
Unterschied nicht signifikant und die Ergebnisse auch neun Monate nach
Entlassung stabil. Cohens d ist hier mit -0,19 als sehr niedrig einzustufen (vgl.
Tabelle 9).
gemittelte Rohwertsumme
2
1,37
1
0,85
0,79
0,87
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 16: Mittelwerte im Verlauf des Elternurteils im S-SELBST-E2M auf der Skala
Beziehungsprobleme zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der
Katamnese 1 (K1) und der Katamnese 2 (K2).
93
8.4.3 Leistungsprobleme
Auf der Skala Leistungsprobleme (vgl. Abbildung 17) ergibt sich im Elternurteil
ein M von 1,92 (SD = 0,85) zum Aufnahmezeitpunkt und ein M von 0,96 (SD =
0,67) zum Zeitpunkt der Post- Erhebung. Zum Zeitpunkt K1 beträgt M = 1,10
(SD = 0,86) und zu K2 beträgt M = 1,17 (SD = 0,84). Im Prae-K2-Vergleich
erhält man ein t = 3,57; p = 0,001; F = 12,71; Eta² = 0,31. Somit ist der
Unterschied signifikant. Die Effektstärke d ist mit 0,65 als mittel einzuschätzen.
Im Post-K2-Vergleich erhält man ein t = -1,26; p = 0,195; F = 1,76; Eta² = 0,06.
Somit ist der Unterschied nicht signifikant und die Ergebnisse auch neun
Monate nach Entlassung stabil. Cohens d ist hier mit -0,24 als sehr niedrig
einzustufen (vgl. Tabelle 9).
gemittelte Rohwertsumme
2
1,92
1,10
1,17
0,96
1
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 17: Mittelwerte im Verlauf des Elternurteils im S-SELBST-E2M auf der Skala
Leistungsprobleme zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der Katamnese
1 (K1) und der Katamnese 2 (K2)
94
8.4.4 Angst und Somatisierung
Auf der Skala Angst und Somatisierung (vgl. Abbildung 18) ergibt sich im
Elternurteil ein M von 1,95 (SD = 0,42) zum Aufnahmezeitpunkt und ein M von
0,66 (SD = 0,46) zum Zeitpunkt der Post- Erhebung. Zum Zeitpunkt K1 beträgt
M = 0,67 (SD = 0,46) und zu K2 beträgt M = 0,63 (SD = 0,39). Es konnte ein
globales F von 81,13 ermittelt werden. Im Prae-K2-Vergleich erhält man ein t =
15,06; p = 0,000; F = 227; Eta² = 0,89. Somit ist der Unterschied signifikant. Die
Effektstärke d ist mit 2,72 als sehr hoch einzuschätzen. Im Post-K2-Vergleich
erhält man ein t = 0,31; p = 0,756; F = 0,10; Eta² = 0,003. Somit ist der
Unterschied nicht signifikant und die Ergebnisse auch neun Monate nach
Entlassung stabil. Cohens d ist hier mit 0,06 als sehr gering einzustufen (vgl.
Tabelle 9).
gemittelte Rohwertsumme
2
1,95
1
0,66
0,67
0,63
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 18: Mittelwerte im Verlauf des Elternurteils im S-SELBST-E2M auf der Skala
Angst und Somatisierung zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der
Katamnese 1 (K1) und der Katamnese 2 (K2)
95
8.4.5 Schulbesuchsprobleme
Auf der Skala Schulbesuchsprobleme (vgl. Abbildung 19) ergibt sich im
Elternurteil ein M von 2,83 (SD = 0,18) zum Aufnahmezeitpunkt und ein M von
0,71 (SD = 0,62) zum Zeitpunkt der Post- Erhebung. Zum Zeitpunkt K1 beträgt
M = 0,95 (SD = 0,91) und zu K2 beträgt M = 0,73 (SD = 0,61). Es konnte ein
globales F von 135,69 ermittelt werden. Im Prae-K2-Vergleich erhält man ein t
= 14,70; p = 0,000; F = 216; Eta² = 0,88. Somit ist der Unterschied signifikant.
Die Effektstärke d ist mit 2,68 als sehr hoch einzuschätzen. Im Post-K2Vergleich erhält man ein t = 0,28; p = 0,783; F = 0,08; Eta² = 0,003. Somit ist
der Unterschied nicht signifikant und die Ergebnisse auch neun Monate nach
Entlassung stabil. Cohens d ist hier mit 0,05 als sehr niedrig einzustufen (vgl.
Tabelle 9).
3
gemittelte Rohwertsumme
2,83
2
0,95
1
0,71
0,73
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 19: Mittelwerte im Verlauf des Elternurteils im S-SELBST-E2M auf der Skala
Schulbesuchsprobleme zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der
Katamnese 1 (K1) und der Katamnese 2 (K2)
96
8.4.6 Gesamtskala
Auf der Gesamtskala (vgl. Abbildung 20) ergibt sich im Elternurteil ein M von
1,76 (SD = 0,41) zum Aufnahmezeitpunkt und ein M von 0,88 (SD = 0,34) zum
Zeitpunkt der Post- Erhebung. Zum Zeitpunkt K1 beträgt M = 0,89 (SD = 0,38)
und zu K2 beträgt M = 0,95 (SD = 0,35). Es konnte ein globales F von 56,67
ermittelt werden. Im Prae-K2-Vergleich erhält man ein t = 10,15; p = 0,000; F =
103; Eta² = 0,78. Somit ist der Unterschied signifikant. Die Effektstärke d ist mit
1,85 als sehr hoch einzuschätzen. Im Post-K2-Vergleich erhält man ein t = 1,16; p = 0,257; F = 1,34; Eta² = 0,04. Somit ist der Unterschied nicht signifikant
und die Ergebnisse auch neun Monate nach Entlassung stabil. Cohens d ist
hier mit -0,21 als sehr niedrig einzustufen (vgl. Tabelle 9).
2
gemittelte Rohwertsumme
1,76
0,89
0,88
1
0,95
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkte
Abbildung 20: Mittelwerte im Verlauf des Elternurteils im S-SELBST-E2M auf der
Gesamtskala zum Zeitpunkt der Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der Katamnese 1
(K1) und der Katamnese 2 (K2)
97
Tabelle 9: Mittelwerte (M) und Standardabweichungen (SD) im Verlauf des Elternurteils im S-SELBST-E2M auf den einzelnen Skalen zum Zeitpunkt der
Aufnahme (Prae), der Entlassung (Post), der Katamnese 1 (K1) und der Katamnese 2 (K2), sowie Globales F, T-Werte (t), Signifikanzen (p), F, Eta², Effektstärken
(Cohens d), im Prae-K2-Vergleich und Post-K2-Vergeleich (N = 30)
K2
Prae-K2
T-Test
Post-K2
Varianzanalyse
T-Test
Varianzanalyse
F
Cohens d
K1
Cohens d
Post
F (global)
Prae
F
SelbstwertProbleme
1,86
0,34
1,02
0,45
1,09
0,42
1,14
0,42
41,31
7,93
0,000
1,45
62,88
0,68
-1,26
0,219
-0,23
1,58
0,50
Beziehungsprobleme
1,37
0,46
0,79
0,35
0,85
0,37
0,87
0,34
22,38
7,09
0,000
1,3
50,33
0,63
-1,02
0,314
-0,19
1,05
0,04
Leistungsprobleme
1,92
0,85
0,96
0,67
1,10
0,68
1,17
0,84
8,47
3,57
0,001
0,65
12,71
0,31
-1,33
0,195
-0,24
1,76
0,06
Angst und
Somatisierung
1,95
0,42
0,66
0,46
0,67
0,46
0,63
0,39
81,13
15,06
0,000
2,72
227
0,89
0,31
0,756
0,06
0,1
0,003
Schulbesuchsprobleme
2,83
0,18
0,71
0,62
0,95
0,91
0,73
0,61
135,69
14,7
0,000
2,68
216
0,88
0,28
0,783
0,05
0,08
0,003
Gesamtskala
1,76
0,41
0,88
0,34
0,89
0,38
0,95
0,35
56,67
10,15
0,000
1,85
103
0,78
-1,16
0,257
-0,21
1,34
0,04
S-Selbst Eltern
M
SD
M
SD
M
SD
M
SD
98
t
p
Eta²
t
p
Eta²
8.5 Prozent der Auffälligen – Jugendlichenurteil
Zu den Auffälligen Jugendlichen gehören alle, die in den einzelnen Skalen der
Selbst-Bögen einen Wert ≥ 1,5 erreichten und werden in den folgenden
Abbildungen durch die dunkel markierten Flächen veranschaulicht.
8.5.1 Selbstwertprobleme
In der Skala Selbstwertprobleme (vgl. Abbildung 21) waren zum Zeitpunkt der
Aufnahme 68,9% der Jugendlichen im auffälligen Bereich. Im Verlauf befanden
sich zu M9 noch 9,4%, zu K1 noch 12,5% und zu K2 noch 12,5% der
Prozent
Jugendlichen im auffälligen Bereich.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
68,9
12,5
9,4
Prae
Post
K1
12,5
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 21: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Jugendlichenurteil auf der Skala
Selbstwertprobleme des S-SELBST-J2M, zur Aufnahme (Prae), Entlassung (Post), Katamnese
1 (K1) und Katamnese 2 (K2)
99
8.5.2 Beziehungsprobleme
In der Skala Beziehungsprobleme (vgl. Abbildung 22) waren zum Zeitpunkt der
Aufnahme 34,4% der Jugendlichen im auffälligen Bereich. Im Verlauf befanden
sich zu M9 noch 3,1%, zu K1 noch 9,4% und zu K2 noch 9,4% der
Prozent
Jugendlichen im auffälligen Bereich.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
34,4
9,4
3,1
Prae
Post
K1
9,4
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 22: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Jugendlichenurteil auf der Skala
Beziehungsprobleme
des
S-SELBST-J2M,
zur
Katamnese 1 (K1) und Katamnese 2 (K2)
100
Aufnahme
(Prae),
Entlassung
(Post),
8.5.3 Leistungsprobleme
In der Skala Leistungsprobleme (vgl. Abbildung 23) waren zum Zeitpunkt der
Aufnahme 90,6% der Jugendlichen im auffälligen Bereich. Im Verlauf befanden
sich zu M9 noch 40,6%, zu K1 noch 34,4% und zu K2 noch 9,4% der
Prozent
Jugendlichen im auffälligen Bereich.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90,6
40,6
34,4
9,4
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 23: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Jugendlichenurteil auf der Skala
Leistungsprobleme des S-SELBST-J2M, zur Aufnahme (Prae), Entlassung (Post), Katamnese
1 (K1) und Katamnese 2 (K2)
101
8.5.4 Angst und Somatisierung
In der Skala Angst und Somatisierung (vgl. Abbildung 24) waren zum Zeitpunkt
der Aufnahme 28,1% der Jugendlichen im auffälligen Bereich. Im Verlauf
befanden sich zu M9 noch 3,1%, zu K1 noch 9,4% und zu K2 noch 3,1% der
Prozent
Jugendlichen im auffälligen Bereich.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
28,1
9,4
3,1
Prae
Post
K1
3,1
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 24: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Jugendlichenurteil auf der Skala Angst
und Somatisierung des S-SELBST-J2M, zur Aufnahme (Prae), Entlassung (Post), Katamnese 1
(K1) und Katamnese 2 (K2)
102
8.5.5 Schulbesuchsprobleme
In der Skala Schulbesuchsprobleme (vgl. Abbildung 25) waren zum Zeitpunkt
der Aufnahme 90,6% der Jugendlichen im auffälligen Bereich. Im Verlauf
befanden sich zu M9 noch 3,1%, zu K1 noch 15,6% und zu K2 noch 9,4% der
Prozent
Jugendlichen im auffälligen Bereich.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90,6
15,6
3,1
Prae
Post
9,4
K1
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 25: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Jugendlichenurteil auf der Skala
Schulbesuchsprobleme des S-SELBST-J2M, zur Aufnahme (Prae), Entlassung (Post),
Katamnese 1 (K1) und Katamnese 2 (K2)
103
8.5.6 Gesamtskala
In der Gesamtskala (vgl. Abbildung 26) waren zum Zeitpunkt der Aufnahme
62,5% der Jugendlichen im auffälligen Bereich. Im Verlauf befanden sich zu M9
noch 15,6%, zu K1 noch 9,4% und zu K2 noch 9,4% der Jugendlichen im
auffälligen Bereich.
100
90
62,5
80
70
Prozent
60
50
40
15,6
30
9,4
20
9,4
10
0
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 26: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Jugendlichenurteil auf der Gesamtskala
des S-SELBST-J2M, zur Aufnahme (Prae), Entlassung (Post), Katamnese 1 (K1) und
Katamnese 2 (K2)
104
8.6 Prozent der Auffälligen – Elternurteil
8.6.1 Selbstwertprobleme
In der Skala Selbstwertprobleme (vgl. Abbildung 27) waren zum Zeitpunkt der
Aufnahme 80% der Eltern mit ihrem Urteil im auffälligen Bereich. Im Verlauf
befanden sich zu M9 noch 13,3%, zu K1 noch 26,7% und zu K2 noch 26,7%
Prozent
mit ihrer Einschätzung im auffälligen Bereich.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
26,7
26,7
13,3
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 27: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Elternurteil auf der Skala
Selbstwertprobleme des S-SELBST-E2M, zur Aufnahme (Prae), Entlassung (Post), Katamnese
1 (K1) und Katamnese 2 (K2)
105
8.6.2 Beziehungsprobleme
In der Skala Beziehungsprobleme (vgl. Abbildung 28) waren zum Zeitpunkt der
Aufnahme 36,7% der Eltern mit ihrem Urteil im auffälligen Bereich. Im Verlauf
befanden sich zu M9 noch 3,3%, zu K1 noch 6,7% und zu K2 noch 6,7% mit
Prozent
ihrer Einschätzung im auffälligen Bereich.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
36,7
3,3
Prae
Post
6,7
K1
6,7
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 28: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Elternurteil auf der Skala
Beziehungsprobleme des
S-SELBST-E2M,
zur
Katamnese 1 (K1) und Katamnese 2 (K2)
106
Aufnahme (Prae),
Entlassung (Post),
8.6.3 Leistungsprobleme
In der Skala Leistungsprobleme (vgl. Abbildung 29) waren zum Zeitpunkt der
Aufnahme 76,7% der Eltern mit ihrem Urteil im auffälligen Bereich. Im Verlauf
befanden sich zu M9 noch 26,7%, zu K1 noch 23,3% und zu K2 noch 26,7%
Prozent
mit ihrer Einschätzung im auffälligen Bereich.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
76,7
23,3
26,7
Prae
Post
K1
26,7
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 29: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Elternurteil auf der Skala
Leistungsprobleme des S-SELBST-E2M, zur Aufnahme (Prae), Entlassung (Post), Katamnese
1 (K1) und Katamnese 2 (K2)
107
8.6.4 Angst und Somatisierung
In der Skala Angst und Somatisierung (vgl. Abbildung 30) waren zum Zeitpunkt
der Aufnahme 86,7% der Eltern mit ihrem Urteil im auffälligen Bereich. Im
Verlauf befanden sich zu M9 noch 6,7%, zu K1 noch 6,7% und zu K2 noch
Prozent
3,3% mit ihrer Einschätzung im auffälligen Bereich.
86,7
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
6,7
Prae
Post
6,7
K1
3,3
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 30: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Elternurteil auf der Skala Angst und
Somatisierung des S-SELBST-E2M, zur Aufnahme (Prae), Entlassung (Post), Katamnese 1
(K1) und Katamnese 2 (K2)
108
8.6.5 Schulbesuchsprobleme
In der Skala Schulbesuchsprobleme (vgl. Abbildung 31) waren zum Zeitpunkt
der Aufnahme 100% der Eltern mit ihrem Urteil im auffälligen Bereich. Im
Verlauf befanden sich zu M9 noch 13,3%, zu K1 noch 16,7% und zu K2 noch
Prozent
10% mit ihrer Einschätzung im auffälligen Bereich.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
16,7
13,3
10
Prae
Post
K1
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 31: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Elternurteil auf der Skala
Schulbesuchsprobleme des S-SELBST-E2M, zur Aufnahme (Prae), Entlassung (Post),
Katamnese 1 (K1) und Katamnese 2 (K2)
109
8.6.6 Gesamtskala
In der Skala Beziehungsprobleme (vgl. Abbildung 32) waren zum Zeitpunkt der
Aufnahme 76,7% der Eltern mit ihrem Urteil im auffälligen Bereich. Im Verlauf
befanden sich zu M9 noch 6,7%, zu K1 noch 3,3% und zu K2 noch 10% mit
Prozent
ihrer Einschätzung im auffälligen Bereich.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
76,7
6,7
Prae
Post
3,3
K1
10
K2
Messzeitpunkt
Abbildung 32: Prozentualer Anteil der Auffälligen im Elternurteil auf der Gesamtskala des SSELBST-E2M, zur Aufnahme (Prae), Entlassung (Post), Katamnese 1 (K1) und Katamnese 2
(K2)
110
8.7 Anzahl der belastenden und erleichternden Ereignisse nach der
Entlassung
Zur Erhebung der belastenden Ereignisse mindestens sechs Monate nach
Entlassung bediente man sich eines telefonischen Kurzinterviews. Dabei
wurden die Eltern und Jugendlichen nach belastenden Lebensereignissen seit
dem Zeitpunkt der Entlassung, wie z.B. Trennung der Eltern, Trennung von
Freunden, Aufgabe von Freizeitaktivitäten, Unfällen oder Erkrankungen befragt.
Von einem der 47 Jugendlichen liegen keine Angaben vor. Ein Jugendlicher ist
durch
die
Erkrankung
seiner
Mutter dauerhaft
belastet,
ein
anderer
Jugendlicher war kurzfristig durch einen Unfall seiner Mutter belastet. Zwei
Jugendliche berichten, dass eine Freundschaft auseinander gegangen ist. Ein
Jugendlicher gab seine Freizeitbeschäftigung auf. Bei allen fünf Jugendlichen
haben die belastenden Lebensereignisse ihren regelmäßigen Schulbesuch
nicht beeinflusst. Die Jugendlichen, die zur Katamnesen-Messung nicht
regelmäßig zur Schule gingen, berichten von keinen besonders belastenden
Lebensereignissen in den Monaten nach ihrer Entlassung.
111
9. Diskussion
Ziel der vorliegenden Arbeit war, die Wirksamkeit einer multimodalen
stationären
Kurzzeittherapie
mit
kognitiv-verhaltenstherapeutischem
Behandlungsansatz bei der Behandlung von Jugendlichen mit emotional
bedingtem Schulabsentismus zu überprüfen.
Die wichtigsten Erfolgskriterien waren dabei die Wiederherstellung eines
regelmäßigen Schulbesuchs, sowie die Verringerung von ängstlichen und
depressiven Symptomen, die häufig im Zusammenhang mit schulabsentem
Verhalten stehen (Egger et al., 2003; McShane et al., 2001; Bernstein, 1991;
Bernstein & Garfinkel, 1986).
Ebenfalls von großer Wichtigkeit ist die Stabilität der erzielten Therapieeffekte
im Alltag. In der vorliegenden Studie konnte ein Katamnesezeitraum von 9,2
Monaten (SD = 3,2; Min = 5,9; Max = 18) überblickt werden.
Die Wiederherstellung eines regelmäßigen Schulbesuchs war natürlich von
großer Wichtigkeit. Zum Zeitpunkt der Entlassung gelingt 93,6% (N = 44)
Schülern ein regelmäßiger Schulbesuch, 56,8% (N = 25) von ihnen besuchten
eine Klinikschule. Im Mittel ca. neun Monate nach Entlassung besuchen noch
74,5% (N = 35) der Schüler regelmäßig die Schule. Davon besuchen 57,1% (N
= 20) eine Regelschule und 42,9% (N = 15) eine Klinikschule.
Ähnliche Ergebnisse liefern auch andere Studien: 92 bis 100% der stationär
behandelten Schulverweigerer besuchten im Anschluss an die stationäre
Behandlung wieder regelmäßig die Schule. Dabei mussten 19 bis 64% der
ehemaligen Patienten auf eine Klinikschule beschult werden (Weiss & Cain,
1964; Berg, 1970; Kammerer & Mattejat, 1981; Blagg & Yule, 1984).
Reißig (2001) kam bei einer bundesweiten Umfrage zu dem Ergebnis, dass das
höhere Alter der jugendlichen Schulverweigerer oft der Grund für die
Beschulung auf Klinikschulen oder anderen Weiterbildungsmaßnahmen ist.
In anderen Studien, in denen ein Katamnesezeitraum von sechs bis neun
Monaten nach Entlassung überblickt wird, weisen noch 50 bis 70% der
112
Jugendlichen einen regelmäßigen Schulbesuch auf (Berg, 1970; Kammerer &
Mattejat, 1981; Blagg & Yule, 1984).
Die stationäre Verweildauer der Jugendlichen in der vorliegenden Studie betrug
im Mittel 6,7 Wochen (SD = 3,6; Min = 3; Max = 11,7). Die Verweildauer der
Jugendlichen in anderen Studien war mit im Mittel neun bis elf Monaten
wesentlich länger (Blagg & Yule, 1984; Berg, 1970; Weiss & Cain, 1964). Es ist
als Erfolg zu werten, dass mit einer Kurzzeittherapie die Wiederherstellung
eines regelmäßigen Schulbesuchs ähnlich gut geglückt ist. Zudem sind in der
vorliegenden Arbeit ausschließlich Jugendliche mit einbezogen, während in den
anderen Studien auch Kinder mit eingeschlossen wurden. Doch je älter die
Patienten sind, desto ungünstiger ist in der Regel deren Prognose (Kammerer
& Mattejat, 1981; Lehmkuhl et al., 2003; Berg & Jackson, 1985).
Ein weiterer ungünstiger Faktor für den Therapieerfolg ist die Dauer des
Schulabsentismus vor der stationären Aufnahme (Kammerer & Mattejat, 1981;
Lehmkuhl et al., 2003). Je länger die Phase des Schulabsentismus andauert,
desto ungünstiger ist die Prognose für eine erfolgreiche Therapie. Knapp 80%
der Patienten der vorliegenden Studie blieben im Mittel vier Monate vor
Aufnahme der Schule komplett fern, die restlichen 20% besuchten die Schule
nur sehr unregelmäßig. Die Patienten in der Studie von Weiss & Cain (1964)
blieben der Schule für einen Zeitraum von ca. neun Monaten gänzlich fern,
bevor
sie
stationär
aufgenommen
wurden.
Somit
sind
die
erzielten
Therapieerfolge nicht direkt und uneingeschränkt miteinander vergleichbar. In
Bezug auf die Dauer der Schulabwesenheit ähnelt der vorliegenden Arbeit am
ehesten die Studie von Blagg & Yule (1984), bei der die Schüler seit ca. drei
Monaten die Schule nicht mehr besuchten.
Im Hinblick auf die psychopathologischen Störungsbilder der Probanden sind
die Studien sehr unterschiedlich. Bei Kammerer & Mattejat (1984) wurden
Patienten mit einer Schulphobie aufgrund von Trennungsängsten behandelt,
die Patienten bei Weiss & Cain (1964) wiesen zusätzlich depressive Störungen,
somatische Beschwerden, andere Phobien und auch zwanghaftes Verhalten
auf.
113
Die häufigste psychiatrische Diagnose in der vorliegenden Studie ist die
Angststörung, gefolgt von den kombiniert expansiven und introversiven
Störungen
sowie
den
depressiven
Krankheitsbildern
und
somatischen
Beschwerden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Konzept der Kurzzeittherapie im
Vergleich zu anderen Therapiestudien mit längeren Aufenthalten und einem im
Schnitt jüngeren Patientenkollektiv positiv zu bewerten ist, da es in dieser
Studie ähnlich gute Ergebnisse gab. Allerdings ist es nicht auszuschließen,
dass der geringer ausgeprägte Schweregrad der Schulabwesenheit in dieser
Studie einen positiven Einfluss auf den Therapieerfolg hatte (Lehmkuhl et al.,
2003; Kammerer & Mattejat, 1981).
Der Hauptunterschied zu den bisher genannten Therapiestudien zu der
vorliegenden Arbeit besteht darin, dass es sich hier um ein multimodales
kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungskonzept handelt. Walter et al.
(2005) konnte bereits an einer kleinen Stichprobe von 15 Jugendlichen
Hinweise auf erste Erfolge der genannten Vorgehensweise aufzeigen und
Ziegert (2006) zeigte mit der gleichen Stichprobe, wie der hier vorliegenden,
dass
die
Effekte
größtenteils
auch
zwei
Monate
nach
Entlassung
weitestgehend stabil sind und somit stabile Kurzzeiteffekte erzielt werden
konnten.
In der vorliegenden Arbeit wurde besonders auf die Langzeitstabilität der
Effekte nach erfolgter Kurzzeittherapie eingegangen. Nach 9,2 Monaten (SD =
3,2) wurden Daten, die sogenannten „Life-Events“ mittels eines telefonischen
Interviews erhoben. Von den 47 Probanden waren lediglich zwei nicht
erreichbar. Die Fragebögen „S-SELBST-J2M“ und „S-SELBST-E2M“ (Walter et
al., 2006) wurden noch einmal verschickt, mit der Bitte um Rücksendung.
Hierzu entschieden sich 32 Jugendliche und 30 Eltern.
Die „SELBST“-Fragebögen wurden speziell entwickelt, um bei den Problemen
der Jugendlichen genauer zu unterscheiden. In der hier vorliegenden Arbeit
wurde speziell auf die Selbstwertprobleme, die Beziehungsprobleme, die
Leistungsprobleme, die Ängste und somatischen Beschwerden sowie die
Schulbesuchsprobleme eingegangen. In allen Punkten kam es zu einem
114
starken Rückgang der Symptome, sowohl im Jugendlichenurteil als auch im
Elternurteil.
Dieser Rückgang blieb auch insgesamt im Schnitt 9,2 Monate (SD = 3,2) nach
Entlassung stabil. Im Jugendlichenurteil zeigten sich große Effekte bei der
Verringerung
der
Schulbesuchsprobleme,
gefolgt
von
den
Selbstwertproblemen, den Ängsten und somatischen Beschwerden. Der
geringste Effekt kam bei den Beziehungsproblemen zustande. Im Elternurteil
zeigten sich die größten Effekte bei der Reduzierung der Ängste und
Somatisierungsstörungen und bei der Reduktion der Schulbesuchsprobleme,
gefolgt von den Selbstwert- und Beziehungsproblemen. Am geringsten war der
Effekt bei den Leistungsproblemen.
Der prozentuale Anteil der Auffälligen im Bereich Selbstwertprobleme ging bei
den Jugendlichen von 68,9% bei Aufnahme auf 12,8% neun Monate nach
Entlassung zurück. Beim Item Beziehungsprobleme befanden sich zum
Aufnahmezeitpunkt nur 34.4% im auffälligen Bereich. Neun Monate später
waren es nur noch 9.4%. Bei den Leistungsproblemen befanden sich zu Anfang
90.6% im auffälligen Bereich. Zum Zeitpunkt der K2-Messung belief sich ihr
Anteil noch auf 9.4%. In der Skala Angst und Somatisierung waren zum
Zeitpunkt der Aufnahme 28.1% der Jugendlichen im auffälligen Bereich. Im
Verlauf befanden sich zu K2 noch 3.1% der Jugendlichen im auffälligen
Bereich. In der Skala Schulbesuchsprobleme waren bei Aufnahme 90.6% der
Jugendlichen im auffälligen Bereich und zu K2 noch 9.4% der Jugendlichen.
In der Gesamtskala waren zum Zeitpunkt der Aufnahme 62.5% der
Jugendlichen im klinisch auffälligen Bereich, in der Katamnesenerhebung neun
Monate nach Entlassung waren nur noch 9,4% der Jugendlichen insgesamt im
auffälligen Bereich.
Die eingesetzten Verfahren aus dem SELBST-Programm für Jugendliche
(Walter et al., 2006) haben den großen Vorteil, dass sie speziell für Jugendliche
entwickelt wurden und Problembereiche erfassen, die im Jugendalter von
großer Relevanz sind (Rademacher et al., 2002). Die Aussagen, die mit Hilfe
dieser Fragebögen getroffen wurden, sind allerdings mit Vorsicht zu
115
interpretieren, da sie hinsichtlich ihrer psychometrischen Güte noch nicht
überprüft wurden.
In der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass das Konzept der
multimodalen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Kurzzeittherapie als wirksam
bezeichnet werden kann im Hinblick auf die Verringerung der den
Schulabsentismus aufrechterhaltenden und verstärkenden Faktoren. Ebenfalls
konnte die Langzeitstabilität der erzielten Effekte aufgezeichnet werden.
Weitere Studien, die eine größere Fallzahl einschließen, könnten noch besser
für die Wirksamkeit der Kurzzeittherapie sprechen. Außerdem wäre auch der
Einsatz einer Kontrollgruppe, z. B. Patienten auf der Warteliste oder Patienten
mit einer Alternativbehandlung von Vorteil, um den Spontanremissionseffekt
und andere unspezifische Faktoren besser kontrollieren zu können. Auf diese
Weise könnte die Wirksamkeit der Therapie weiter erhärtet werden.
Eine weitere interessante Forschungsfrage wäre die Abklärung klinischer
Diagnosen über strukturierte Interviews, sowie die Extrahierung von Faktoren,
die Jugendliche identifizieren, die von ambulanter bzw. von stationärer
Therapie profitieren (sog. differenzielle Effekte). Auch eine Manualisierung des
multimodalen Vorgehens wäre wünschenswert.
116
10. Zusammenfassung
Mit der vorliegenden Studie wurde versucht, mit einer Stichprobenzahl von N =
47 Jugendlichen im Alter zwischen zwölf und 18 Jahren, die Langzeitstabilität
und
das
Konzept
der
verhaltenstherapeutischen
stationären
Kurzzeittherapie
des
multimodalen
kognitiv-
emotional
bedingten
Schulabsentismus zu prüfen. Verglichen wurden mit- und untereinander die
Jugendlichenurteile, die Elternurteile und die Therapeutenurteile. Des weiteren
wurden die verschiedenen Diagnosen, das soziale Umfeld, die Life-Events, die
Intelligenz und andere Items, die Einfluss auf schulabsentes Verhalten haben,
miteinander
in
Beziehung
gesetzt.
Schulabsentismus
als
heterogenes
Konstrukt lässt sich hiermit auch an klinischer Inanspruchnahmepopulation
empirisch bestätigen.
Die Patienten der Studie hatten vorwiegend Diagnosen aus den Bereichen
primär introversive und gemischt introversiv-expansive Störungen. Patienten
mit expansiven Störungen im Vordergrund wurden dagegen ausgeschlossen.
Unter primär introversiven Störungen lassen sich
Untergruppen bestätigen:
zum einen eine große Gruppe von Patienten mit sozialen und spezifischen
Phobien.
Eine
Gruppe
der
primär
Trennungsängstlichen
und
gemischt
Trennungsängstlichen im offen stationären Setting war nur schwer haltbar und
sind daher in dieser Studie unterrepräsentiert. Die Behandlungseffekte können
auch neun Monate nach Entlassung gut stabilisiert werden. 74,5% besuchen
regelmäßig die Schule oder absolvieren eine Ausbildung, 31,9% benötigen
auch neun Monate nach Entlassung einen geschützten schulischen Rahmen
(Klinikschule).
Im Selbst- und Elternurteil lassen sich überwiegend große, statistisch
signifikante Verbesserungen finden in Bezug auf die Selbstwertprobleme,
Beziehungsprobleme, Leistungsprobleme, Schulbesuchsprobleme, Ängste und
Somatisierungsstörungen der Jugendlichen. Diese sind auch nach neun
Monaten noch auf einem ähnlich niedrigen Niveau. Die Chronizität und
117
Beeinträchtigung der untersuchten Jugendlichen macht eine Spontanremission
unwahrscheinlich.
118
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Kinder- und Jugendpsychiatrie. XXIX Kongress der DGKJPP, Heidelberg 2005,
Abstractband, 237. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.
102.
Walter,
D.
Therapieprogramm
&
für
Döpfner,
M.
(in
Jugendliche
mit
Vorbereitung).
Selbstwert-,
SELBST
Leistungs-
-
Ein
und
Beziehungsstörungen (Herausgegeben von M. Döpfner, D. Walter, C.
Rademacher & S. Schürmann). Band 2: Leistungsprobleme. Göttingen:
Hogrefe.
103. Walter, D., Rademacher, C., Schürmann, S. & Döpfner, M. (2006).
SELBST - Ein Therapieprogramm für Jugendliche mit Selbstwert-, Leistungsund Beziehungsstörungen (Herausgegeben von M. Döpfner; D. Walter; C.
Rademacher & S. Schürmann). Band 1: Grundlagen. Göttingen: Hogrefe, im
Druck.
129
104. Weiss, M. & Burke, A. (1970). A 5- to 10-year followup of hospitalized
school phobic children and adolescents. American Journal of Orthopsychiatry,
40 (4), 672-676.
105. Weiss, M. & Cain, B. (1964). The residential treatment of children and
adolescents with school phobia. American Journal of Orthopsychiatry, 34, 103112.
106. Wieczerkowski,
W., Nickel, H., Janowski, A., Fittkau, B. & Rauer, W.
(1981). Angstfragebogenfür Schüler (AFS). Göttingen: Westermann.
107. World Health Organization (WHO) (1993). Internationale Klassifikation
psychischer Störungen. ICD-10, Kapitel V (F). Klinisch diagnostische Leitlinien. Bern:
Huber.
130
12. Anhang
S-SELBST-J2M: Jugendlichenfragebogen
131
S-SELBST-E2M: Elternfragebogen
132
Leitfaden für das telefonische Kurzinterview („Life-Events“)
133
LEBENSLAUF
Name:
Alexandra Glaser
Geburtsdatum:
02.12.1976
Geburtsort:
Heidelberg
Konfession:
evangelisch
Staatsangehörigkeit:
deutsch
Eltern:
Vater:
Hermann Glaser; Lehrer
Mutter:
Ursula Glaser, geb. Ruckh; Sekretärin
ab 10/2008
Assistenzärztin für Innere Medizin im St. Marien-Hospital in
Köln
04/2006-03/2008
Assistenzärztin für Allgemeinmedizin und Innere Medizin in
der Gemeinschaftspraxis Dr. Heidenreich und Knabe in
Köln
Seit 10/2005
Promotionsarbeit an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der
Universität zu Köln
01.09.2005
Erhalt der Approbation
18.04.2005
Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
12/2004-04/2005
3. Tertial des Praktischen Jahres an der Universitätsklinik
Köln, Psychiatrie
08/2004-12/2004
2. Tertial des Praktischen Jahres an der Universitätsklinik
Köln, Innere Medizin
04/2004-08/2004
1. Tertial des Praktischen Jahres im Spital Bülach
(Schweiz), Chirurgie
SS 2003
Auslandssemester an der Universidad de Valencia
(Spanien)
10/2000-04/2005
Medizinstudium an der Universität zu Köln
134
10/1997-09/2000
Medizinstudium an der Universität des Saarlandes
10/1996-09/1997
Freiwilliges Soziales Jahr in der Kopfklinik in Heidelberg
1987-1996
Hohenstaufengymnasium Bad Wimpfen
Abschluss: Abitur
1983-1987
Grund- und Hauptschule Bad Rappenau
Köln, den 16.09.2008
Alexandra Glaser
135