Ernährungstherapie - AKE
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Ernährung und Kachexie beim Tumorpatienten Das Aschenputtel der Hämato/Onkologie? 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 1 Toxizität der Therapie Infektion Katabolismus der konsumierenden Erkrankung Kachexie Obstruktion des Tumors 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 2 Tumorkachexie und prognostische Bedeutung 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 3 Die Tumorwachstum als Infiltrativer Prozess ist führt selten zum Tode 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 4 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 5 Tumorkachexie Kombination aus Mangelernährung, Verlust von Muskelmasse und häufig systemischer Entzündungsreaktion: 1) Mangelernährung mit ungewolltem Gewichtsverlust von mind. 10 % des Ausgangsgewichts sowie Verlust von funktionellem Gewebe 2) Inflammation: Nachweis systemischer Entzündungsmarker, z. B. Anstieg von CRP und Abfall von Albumin Führt zu Immobilisierung, Erschöpfung, Infektanfälligkeit und Bettlägrigkeit und vermehrter Therapieinduzierter Toxizität Couch et al., 2007 (H&N) • Unterschied zwischen Tumorkachexie und Mangelernährung bei Gesunden Parameter Kachexia Ruheumsatz Verlust von Muskelmasse Lipolyse Akute-phase Response Proinflammatorische Zytokine Erhöhter Lebermetabolismus ++ ++ ++ ++ ++ ++ Hungern ++ - Metabolische Effekte des Tumors im Detail Lipolyse Lipolyse mobilisierende Faktoren Fett Appetitlo sigkeit Gesteigerter Ruheumsatz Leber Tumor Insulinresistenz Proteolyse induzierende Faktoren Aminosäuren Skelettmuskelabbau AkutphaseProteine ++ Proteinabbau ++ Van Cutsem & Arends, Eur J Oncol Nurs 2005) 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 8 Lipase Aktivität ist im Fettgewebe von Tumorpatienten erhöht. Das et al., Science;333(6039):233-8. 2011 Tumorkachexie häufig Folge einer systemischen inflammatorischen Reaktion des Körpers auf den Tumor mit CRP Anstieg und Albumin Abfall Konsumierende Erkrankung ähnlich wie bei TBC oder anderen chronische entzündlichen Erkrankungen (COPD bei Rauchern) 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 10 Systemische Inflammatorische Reaktion auf den Tumor: Prognostisch relevant? • Glasgow Prognostic score • CRP normal und Albumin : • CRP elevated und Albumin normal: • CRP elevated und Albumin lowt : 0 1 2 • Proctor et al. EJC: • 8759 Tumorpatienten mit Screening nach obrigen OParametren und Follow up über 2 Jahre • GPS unabhängiger Prognosefaktor. T CRP und Albumin o.B. CRP ++ CRP ++ und Albumin erniedrigt Figure 1 Häufigkeit von Gewichtsverlust nach Tumorart Oesophagus. > Magen Ca> ….. Prostats Ca Copyright © 2005 Elsevier Ltd Terms and Conditions Source: Clinical Nutrition 2005; 24:801-814 (DOI:10.1016/j.clnu.2005.05.001 ) Ernährungsdefizite (kcal/ Tag) bei unterschiedlichen Tumorerkrankungen Stage I / II (n = 65) Stage III / IV (n = 206) Head/Neck - 50 - 910 Oesophagus - 64 - 1.095 Stomach - 25 - 491 Colon - 20 - 652 (kcal) Ravasco et al., Support Care Cancer 2004 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 14 Überleben bei Patienten mit metastasierten CRC mit Mangelernährung signifikant schlechter: Ergebnisse einer multizenterischen AGEO Studie N=114 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 15 Patienten mit stabilem Gewicht erhalten mehr Chemotherapie (Andreyev et al., Eur J Cancer, 1998) 150 160 140 P < 0,0001 120 120 Days of treatment 100 80 60 40 20 0 with weight loss without weight loss → more frequent discontinuation because of CT-adverse events 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 16 Wie definieren wir Mangelernährung? Normale Körperspeicher kg kcal Fett (1kg Fett=1,1kg Fettgewebe) 15 141 000 Protein (1kg Protein=4kg Muskelgewebe) 12 40 000 Leberglykogen 0,2 400 Muskelglykogen 0,5 800 Blutglucose 0,02 80 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 18 Bei Diagnosestellung Während der Behandlung Rasche & einfache Abschätzung durch… Patientengespräch: Änderung in Appetit, Essverhalten,….? Ungewollter Gewichtsverlust ? > 10 % des normalen Gewichts innerhalb 6 Monaten BMI (Body mass index): < 18,5 kg/m2 (Geriatrie: < 20 kg/m2) Screening-Bögen: NRI – Nutritional Risk Index BIA: Bioimpedanzanalyse Unterschiedliche Screeningmethoden bei Verdacht auf Mangelernährung Sensitivität Spezifität BMI 0,43 0,39 % Gewichtsverlust 0,89 0,93 NRS-2002 0,8 0,89 MUST 0,85 0,93 NRI 0,29 0,27 Prozentuelle Gewichtsverlust in einer definierten Zeitperiode ist ein sensitiver und spezifische Parameter Für die Erkennung von Mangelernährung Ernährung onkologischer Patienten im Spital 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 21 Prävalenz der Mangelernährung und Screening Mangelernährung bei stationärer Aufnahme: • Geriatrie 56.2% Pirlich et al. (2006) Clin Nutr • Onkologie 37.6% • Gastroenterologie 32.6% Risikoerkennung in Österreich Schindler et al. (2010) Clin Nutr • 30% der Stationen haben eine Screening-Routine • 18% der PatientInnen haben ein Ernährungsrisiko 22 nutritionDay multivariate: Mortality & Ernährung im Spital Hiesmayr et al. (2010) Clin Nutr Gewichtsverlust 3-6 Monate Onkologie © mh Nutrition Day 2011 Ernährungstherapie onkologischer Patienten 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 25 Ernährungstherapie Clinical Nurition Enterale Nutrition parenteral Administration: - periphervenös (max. 800mOsmol/l) oral - centralvenös PN Supplementierung Ernährungsberatung Alles oral Sonde mit Sondennahrung NDD CDD Supplements Amino acids Glucose Lipids Electrolytes Vitamins 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 26 Espen guidelines für nutritional support in cancer patients “As a rule-of-thumb the following assumptions for Total Energy Expenditure can be made for non-obese patients using body weight: Ambulant patients : 30-35 kcal/kg actual BW/d Bedridden patients : 20-25 kcal/kg actual BW/d […] The optimal nitrogen supply for cancer patients cannot be determined at present. Recommendations range between: minimum protein supply of 1 g/kgBW/d target supply of 1.2–2 g/kgBW/d.” Arends J, et al. Clin Nutr 2006; 25:245-59. BW: Body Weight Ernährungstherapie oral Supplementierung Ernährungsberatung Alles oral 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 28 Dietary counseling improves patient outcomes Ravasco P et al. JCO 2005;23:1431-1438 G1: Dietary counseling, regular foods G2: protein supplements G3: ad libitum intake Week 1 2 3 4 Follow-up 3 months 5 6 7 RX 111 patients with colorectal cancer, stratified by staging All receive Outpatient treatment with Radiotherapy 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 29 . Nutrition therapy in CRC patients during RTX In G1 significant less morbidity toxicity of treatment and better QoL Ravasco P et al. JCO 2005;23:1431-1438 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 30 Ernährungsberatung verbessert Überlebensrate Ravasco P et al. JCO 2005;23:1431-1438 Gruppe G1 / N=34 Individuelle Ernährungstherapie 7,3 J N= 111 Gruppe G2 / N=29 Supplement + Ernährung ad libitum 6,5 J Gruppe G3 / N=26 Ernährung ad libitum 4,9 J Late RT toxicity Permanent mucosal lesion - symptoms 1,0 Group 1 Group 2 Group 3 Frequency of events (%) G1<G2≈G3, p=0.002 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 1 2 3 4 Time in years 5 6 Ravasco P et al. (In press) Quality of Life G1 highest QoL scores similar to those at 3-mts follow-up QoL adequate nutritional intake + status p<0.05 G2+G3 p<0.05 all QoL scores worsened vs 3 mts follow-up Worse QoL deterioration nutritional intake+status p<0.01 G1>G2~G3 p<0.002 Ravasco P et al. (In press) Oral nutritional interventions and mortality meta-analysis. Baldwin C et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2012;104:371-385 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 34 Ernährungstherapie Enterale Nutrition Sonde mit Sondennahrung NDD CDD Supplements 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 35 Clinical determinants in patients receiving chemoirradiation for head and neck cancer: a prospective longitudinal view (n=25) Kubrak et al. Baseline Mean ± SD Posttreatment Mean ± SD Energy intake, kcal/d 2565 ± 687 1351 ± 1018 Protein intake, g/d 108 ± 38 54 ± 37 CRP, mg/L 6.0 ± 9.3 23.4 ± 24.9 Loss of appetite score (1-5) 1.5 ± 1.0 3.5 ± 1.8 Pain score (1-5) 1.5 ± 1.0 3.8 ± 1.5 Swallowing capacity, mL/s 13.0 ± 4.7 5.6 ± 4.9 Oral mucositis score (0-9) 0.1 ± 0.37 3.5 ± 2.2 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 36 Evaluating the role of prophylactic gastrostomy tube placement prior to definitive chemoradiotherapy for head and neck cancer Chen et al. N=120 Advanced SCCHN Curative Radiotherapy 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 37 To PEG or not to PEG? Wert der Prophylaktische PEG Sonde bei Patienten mit HNO Tumoren Lee et al HNS 1998 GT placement is associated with improved Nutritional status but significantly higher rates of functional impairment. No difference in OS Proportion of surviving patients with Grade 3+ dysphagia after completion of radiation therapy in patients with and without GT placement 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 39 Parenterale Ernährung bei Tumopatienten Mangelernährung mit < 60% Des Energiebedarfs für mehr als 10 Tage parenteral Administration: - periphervenous Beeinträchtigte Funktion der GI Funktion oder Behinderung der Passage (Stenose durch Tumor oder Spättoxizitäten von Therapien) (max. 800mOsmol/l) - centralvenous Schwere Mucositis Überleben von mehr als 3 Monaten PN 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 40 Palliative nutritional intervention in patients with malignant disease: Effects on survival, metabolism, and function Lundholm et al. • N=309 • Most with advanced GI Cancer • No patients icluded with a life expectancy of less than 6 mths • Control and study group well balanced for stage of disease and nutrition status Cancer Volume 100, Issue 9, pages 1967-1977, 24 MAR 2004 DOI: 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 41 Nutrition intervention in the study group If food intake decreases to 90% of daily requirement nutritional counceling and supplements (600 kcal/day) are provided If food intake < 70% PN over night treatment with PE 20 kcal/kg b.w./day is started Control: 170 patients: Study group: No intervention 139 patients Received Nutritional Support ( food intake decreased to 90% of expected intake): 107 patients Home PN (if intake decreased to 70%): 56 Expected intake : 30 kcal/ kg b.w. mths 2 4 6 ………….. 24 mths 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 43 Caveat: 26 patients receiving unplanned NS in the control group and were excluded for analysis. No difference if analysed as ITT 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 44 Maximal exercise capacity in the study and control group over the course of follow up. 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 45 Physical activity level (PAL) = Gesamter Energieverbrauch/Ruheumsatz) Bettlägriger Tumorpatient PAL<1,4 Angestellter (Verwaltung) mit 1h Sport/Tag PAL 1,7 -1,9 Angestellter Ohne Sport PAL 1,5 1 Stunde Laufen PAL 7 (700 kcal/100kcal) Fernsehen PAL 1,2 Profi Radfahrer oder Schwerste körperl. Arbeit PAL>2,4 Source: Clinical Nutrition 2007; 26:667-676 (DOI:10.1016/j.clnu.2007.03.011 ) Wenig Studiendaten über Comorbiditäten und Ernährung in der Hämato/Onkologie Finanzierung von Studien schwierig, da kaum unabhängige staatliche Förderung von klinischer Forschung Finanzieller Aufwand von klinischen Studien durch administrative und legistische Auflagen immer höher Ernährung billig, Studien teuer 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 47 Fallbeispiel • • • • Pat; F.D. 73 Jahre 182 cm, 79 kg CRC metastasiert ( Fil Hep) CX: Xeloda plus Avastin Nach 5 Wochen starke Diarrhoe mit Mucositis und Übelkeit 72 kg • Stationär Rehydrierung und Beginn mit PE über 4 Tage auf 15 kcal/ kg • Beginn mit 40 ml/h bis 100 ml/h über Nacht • Rasche Besserung mit Mobilisierung, Ernährungsberatung und Weiterführung der CX (Capecitabine Dosis reduziert) mit guter Response auf CX • Nach 1 Monat Ausgangsgewicht wieder erreicht und mobil • Ambulante Versorgung möglich Funktioneller Ernährungsstatus • Gewicht, BMI und Körperoberfläche sagen nichts über die Zusammensetzung des Körpers bzgl.. prozentueller Verteilung von Fett, Muskelmasse ect. aus • Dosierungen von Chemotherapien, targeted Therapies und auch Ernährung berücksichtigen diese Faktoren nicht Fett freie Masse und Körpergewicht bei 950 Patienten mit Lungenca* 90 R² = 0,4748 Fat free mass, kg 80 Eine 75 kg schwerer Patient hat eine FFM zwischen 30 und 65 kg!!!! 70 60 50 40 30 20 0 50 100 Body weight, kg Range Körperfett: 13% 150 bis 70%!!! *Population cohort. Continuing cohort of: Baracos et al. Am J Clin Nutr. 2010: 91:1133S-7S Unterschiedlicher Fettmasse bei identer Muskelmasse Dosierung von CX oder Ernährung bisher nach kg KG oder Oberfläche Visceral Subcutaneous Intermuscular Prevalence of sarcopenia in advanced pancreatic cancer: the prevalence of sarcopenia increases as BMI decreases. Nevertheless, sarcopenia is prevalent (40%!!!) even in the overweight/obese Terms and Conditions Tan B et al., 2009: Source: Clinical Nutrition (DOI:10.1016/j.clnu.2012.06.012 ) Der übergewichtige und sarkopenische mangelernährte Patient. Tan B H et al. Clin Cancer Res 2009;15:6973-6979 ©2009 by American Association for Cancer Research Survival curves of patients with overweight/obese sarcopenia and patients without overweight/obese sarcopenia. Sarkopenie und Adipositas sind die ungünstigsten Prognosefaktoren!!! HR 2,01 Stadium der Erkrankung 1,7 Tan B H et al. Clin Cancer Res 2009;15:6973-6979 ©2009 by American Association for Cancer Research Figure 1 Possible mechanisms linking obesity to cancer, including the influence of sex hormones, inflammation, cytokines, acute-phase reactants and stress Tao, W. & Lagergren, J. (2013) Clinical management of obese patients with cancer Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2013.120 Höhere Rezidivrate bei adipösen AML M3 Patienten Breccia M et al. Blood 2012;119:49-54 ©2012 by American Society of Hematology Wann und wie sollen wir die Kachexie behandeln? 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 58 Modulating the Effects of Chemotherapy by Means of Fasting. Laviano A, Rossi Fanelli F. N Engl J Med 2012;366:2319-2320.
