Vorlesung Psychosomatik
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Vorlesung Psychosomatik 18.10. Lernziele – psychische / psychosomatische Störungen erkennen – Therapieindikation stellen können – Versorgungssystem kennen Unterricht – Vorlesung 8.Sem – Praktikum 9.Sem – Fächerübergr Prüfung mit Psychiatrie und Neurologie MC 9. Sem ausschließlich basierend VL-Themen (vorher mal auf Instituts-Seite vorbeisurfen da gibt's viel VLPDFs) Lehrbücher – Fritzsche, Wirsching Psychosomatische Medizin und Psychotherapie knapp, aber ausreichend – Brunnhuber, Frauenknecht, Lieb Intensivkus Psychiatrie und Psychotherapie Urban u F – fast alles mit drinnen Depression Pressemeldungen: Krankheitsursache Depression stetig ansteigend Psychische Erkrankungen inzwischen häufigster Ursachenblock für Frühberentung! Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung – psych. Störungen insges. 20% – Depression 5-10% – Angststörungen 7% Versorgungsdefizite bei der Depression 50% beim Hausarzt, 25% richtig erkannt, 10% richtig behandelt, 5% nach 3 Monaten compliant Suizidalität 11k / jahr ca 900 „Personenunfälle“ (DB) zum Vergleich: 7100 Verkehrstote Bündnis gegen Depression: Reduktion um 25% www.kompetenznetz-depression.de Prävalenz psychische Störungen / Depression in Inanspruchnahmepopulationen allgBevölkerung < ambulante Primärversorgung < stat. Akutversorgung < stat. Rehabilitation Psychische Komorbidität = zusätzliche psychische Störung bei körperlicher Erkrankung Zeitlicher Zusammenhang – Soma -> Psyche direkte Verursachung (z.B. Hormone z.B. Pankreaskarzinom) Auslösung bei genetischer Disposition reaktiv (Anpassungssstörung) – Psyche -> soma – gleichzeitiges Auftreten Auswirkungen – Lebensqualität ↓ (Dimensionen alle betroffen: körperlich, psychisch, sozial, funktionell) – Compliance ↓ – Zufriedenheit ↓ – Behandlungsdauer hoch – Kosten hoch Einteilung der Depression früher: endogen vs reaktiv heute: 1. nach dem Verlauf - depressive Episode (abgrenzbar, zeitlich definiert) - rezidivierende depressive Störung - Dysthymie (zeitlebens leichte Form, keine abgrenzbaren Episoden) 2. nach dem Schweregrad Übersicht über die Krankheitsbilder Diagnosegruppen von Psychiatrie über Psychosomatik und Psychotherapie richtung Innere Medizin – Psychosen z.B. Schizophrenie – Persönlichkeitsstörungen (ganze Persönlichkeit betroffen) z.B. BorderlinePersönlichkeitsstörung (Gefühlsregulation gestört) – Essstörungen z.B. Anorexia nervosa, Bulimia nervosa (Unterscheidungskriterium BMI) – Neurotische Störungen z.B. Angststörung – Affektive Störungen z.B. Depressive Störung – Psychosomatische Störungen – Somatoforme Störungen (funktionelle) z.B. Reizdarmsyndrom (Colon irritabile), funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) „sieht auf den ersten Blick wie eine körperliche Krankheit aus, ist aber keine!“ angeblich 50% aller gastroenterologischen Patienten (psychosomatische Erkrankungen i.e.S.) (z.B. chron entzündl. Darmerkrankungen: M. Crohn, Colitis ulcerosa) -> Kategorie nicht mehr aktuell Psychische Störungen bei somatischen Krankheiten z.B. Depression bei Herzinfarkt, Krebs etc – – Diagnosesysteme – Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) - Europa – Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen (DSM-IV) – USA und Wissenschaft Grundprinzipien – operational, kriterienorientiert -> Interraterreliabilität (untersch. Diagnostiker kommen zu ähnlichem Ergebnis) – Dauer (z.B. „mindestens 2 Wochen“) – Häufigkeit (z.B. „fast jeden Tag“) – Intensität (z.B. „so stark, dass Funktionsbereiche im Alltagsleben beeinträchtigt sind“) – Anzahl (z.B. „von den folgenden 8 Symptomen müssen mindestens 5 vorhanden sein“) -> Dokumentation, Kommunikation -> Behandlungsleitlinien Psychotherapie und Versorgungssystem Psychotherapie Theorie Psychoanalyse Lerntheorie Method e Psychodynamische Psychotherapie (innerer Konflikt erkennen und lösen) Verhaltensthera pie Verfahr Tiefenpsychologisch en fundierte Psychotherapie (Sitzung 1x Woche, beide sitzen, Dialog), analytische Psychotherapie (2-3x/w, Therapeut sitzt, Patient liegt und erzählt hauptsächlich) Klassische Verhaltenstherapi e (z.b. systematische Desensibilisierun g, Reizüberflutung), kognitive Verhaltenstherapi e (Gedankenidentif izierung) Störung Biographisch entstandene smodell Erlebens- und Verhaltensmuster prägen aktuelle Erfahrungen Problemverhalten aktuell durch situative Stimuli ausgelöst und durch Verstärker aufrechterhalten Wirkpri Patient macht neue nzip Erfahrungen in der therapeutischen Beziehung und gewinnt Einsicht Patient erprobt und übt neue Verhaltensweisen unter Anleitung durch den Therapeuten Entscheidung je nach Grundmotivation und Erwartungshaltung des Patienten Versorgungssystem Allgemeinärzte und Fachärzte – psychosomatiche Grundversorgung – zusatzbezeichnung Psychothearpie bzw Psychoanalyse Berufsgruppen: Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie – Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie – Psychologischer Psychotherapeut Institutionen – Psychosomatische Abteilung am Akutkrankenhaus – Psychosomatische Reha-Klinik (z.T. Mit Akutabteilung) – Psychiatrische Klinik – 8.11. 17 Besucher Dr. Schowalter Angststörungen aus verhaltenstherapeutischer Sicht Was ist Angst? Angst-Dreieck: Körper Verhalten Gedanken vegetative Symptome – Schwitzen – Muskelanspannung – Tachykardie – Hyperventilation – Erröten – .. bei Panikattacken: – Todesangst – Kontrollverlust – Furcht – umzufallen – ohnmächtig zu werden – verrückt zu werden Wann wird Angst zur Krankheit ? – unangemessen intensiv, zu lange, zu häufig – nicht kontrollierbar – Verursachung von starkem Leiden – Einschränkungen im Lebensalltag Wie häufig sind Angststörungen 100% alltagsängste und stress „viele“ vorübergehende belastungen 10% angsterkrankung (8mio) 3% angsterkrankung mit folgeproblemen (2,4mio) Medikamenten-, Alkoholmissbrauch, Depressionen Angstkreislauf Auslöser => Angsttypen nach ICD (F4x.x) – Agoraphobie (bestimmte Orte) – soziale Phobie (umgang mit anderen) – spezifische Phobie (Spinnen, Flugangst) – Panikstörung (plötzliche angstattacken von 0 auf 100) – generalisierte Angststörung (allg. Befürchtungen, ständig) körperl Angstssymptome, Wahrnehmung, Gedanken >Gefahr<, Angst, körperliche Veränderungen , körper Angstsymptome... Wie entsteht eine Angststörung? Diatenses Stressmodell 2 Faktoren: PD (prädisponierede Bedingungen), Auslöser – – – Prädisponierede Faktoren – genetische Disposition – Lerngeschichte, Vorbilder – „ich habe es nie gelernt“ auslösende Faktoren – schreckliches Ereignis – Panikattacke aufrechterhaltende Faktoren – Vermeidungsverhalten Tiefenpsychologisches Modell => Angriff Prädisponierede Faktoren & auslösende Faktoren Verhaltenstherapie (2-Faktoren Modell (Mowrer) - klass/op Konditionierung) => auslösende Faktoren & Vermeidungsverhalten => Flucht, Vermeidung, Bewältigung Behandlung von Angst – Entspannungstherapie Anspannungslevel senken => Angstepisoden entstehen schwerer – kognitive Umstrukturierung ABC-Schema => Auslöser, Bewertung, Consequence Expositionsverfahren – Modus – in sensu „systematische Desensibilisierung“ – in vivo „Reizkonfrontation – Geschwindigkeit – graduiert – flooding Systematische Desensibilisierung 1. hierarchie angstauslösender Strukturen 2. Einübung eines Angst-antagonistischen Verfahrens 3. Stufenweise Darbietung der Angstauslöser Habituation: der Angstverlauf wenn ich mich Situation aussetze und darin bleibe gewöhne ich mich daran, Angstniveau ↓ mit jedem „Durchgang“ wird das Angstniveau zudem weiter reduziert im Ggs zur Desensibilisierung möglichst lange kontinuierliche Exposition, um Habituationseffekt zu ermöglichen Angstbehandlung: Allgemeines – Beziehungsaufbau – Informationsvermittlung – Verhaltensanalyse – Entspannungstraining – kognitive Umstrukturierung – Exposition – Bearbeiten von übergeordneten Einstellungen (evtl positive Funktion einer Störung?) Angst als Vermeidung von ... – Verlust der Symptom- Vorteile – anstehenden eränderungen – Eigenverantwortung – anderen Problemen Zusammenfassung Angststörung – hohe Prävalenz von subklinischen und klinischen Ängsten – vt (verhaltenstherapeutische) Elemente der Angstbehandlung – Entspannung – kognitive Umstrukturierung – Exposition – Ängste sehr gut behandelbar (cave! Übergeordnete Haltungen beachten) 15.11. Interviewleitfaden – Überweisung – Verhalten – Beschwerden – emotionale Einstellung zu den Beschwerden, subjektive Krankheitstheorie – Auslösesituation – Warum kommt der Pat. Gerade jetzt ? – Aktuelle Lebenssituation – Biographie – Selbstbild. Fremdbild SORKC -Schema Stimulus, Organismus, Reaktion, Kontigenz (Koppelung Verhalten – Konsequenz), Consequenz Formen der Diagnostik – Kategoriale Diagnostik – erfasst das Vorliegen („vorhanden“ vs „nicht vorhanden“ )einer psychischen Störung. z.B. einer Depression, nach ICD 10 oder DSM IV – strukturiertes klinisches Interview – Dimensionale Diagnostik – erfasst das quantitative Ausmaß (Intensität ) der psychischen Symptomatik, z.B. der Depressivität – Selbsteinschätzungs-Fragebögen Selbsteinschätzungsfragebögen – Symptom-Checkliste 90-R – 90 Items, 9 Skalen, Summenwert GSI – Kurzform: Brief Symtpom Inventory 53 – – – – Items (BSI) – diverse eindimensionale Kurzformen in Entwicklung Skalen – Somatisierung (körperl. Manifestationen) – Zwanghaftigkeit – Unsicherheit im Sozialkontakt – Depressivität – Ängstlichkeit – Aggressivität / Feindseligkeit – Phobische Angst – Paranoides Denken – Psychozitismus Beck Depressions-Inventar (BDI – 21 Items, 1 Summenwert – enthält körperl. Beschwerden Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) – für körperlich Kranke – 14 Items, 2 Skalen: Angst, Depressivität, 1 Gesamtwert Gesundheitsfragebogen für Patienten PHQD (dimensional) – erfasst Depression, generalisierte Angststörung, Eßstörung u.a. – ermöglicht kategoriale Diagnostik und quantitative Messung – untersch. Ausführliche Versionen Cut-off-Wert ab welchem ein Testergebnis als „auffällig“ gilt – unterteilt eine dimensionale Skala in 2 Bereiche: auffällig und nicht-auffälig – muss an Referenzstandard validiert werden – für Screening geeignet – erlaubt keine Diagnosestellung 4 Begriffe, die jedesmal in Klausur vorkommen Sensitivität Werden Patienten, die depressiv sind, vom Test entdeckt, d.h. Positiv getestet? Spezifität werden Patienten, die nicht depressiv sind, negativ getestet? Prädiktiver Wert eines pos. Testergebnisses sind Testpositive auch tatsächlich depressiv? Prädiktiver Wert eines neg. Testergebnisses Sind Testnegative auch tatsächlich nicht depressiv? Bei bsp sens + spez je 80% wer testpositiv ist hat nur zu 50% eine Depression => nochmal interviewen wer testnegativ ist hat ziemlich sicher (94% ) keine depression Wenn prävalenz runtergeht (Bsp oben 10%), geht auch der prädiktive positive Wert runter 22.11. Somatoforme Störungen Somatisierungsstörung Risikofaktoren für Aufrechterhalten – Krankheitsverhalten – Schonung – „Checking“ – „doctor shopping“ – soziale Umgebung („sekundärer Krankheitsgewinn“) – Zuwendung durch die Familien – Krankschreibung, Berentung – medizin. Versorgung („iatrogene Fixierung“) – Wiederholungsdiagnostik – Pseudo-Diagnosen – unangebrachte Behandlungen Risiko operiert zu werden 9x höher als bei somatisch kranken Häufigkeit und Verlauf – ambulante Primärversorgung 30% – stationäre Aktuversorgung 20-30% (Neurologie 40%) – meist chronisch – Lebensqualität runter – AU, Berentung – kein erhöhtes Risiko für somatische Krankheit in diesem bereich (z.B. kardiovaskulär) Hypochondrische Störung – anhaltende Überzeugung an einer ernsthaften Krankheit zu leiden – – – – – – – Weigerung, Versicherung der Ärzte anzunehmen – Pat will eine Diagnose ständige Beschäftigung mit dem eigenen Körper Fehlinterpretation von Körperempfindungen oder -erscheinungen Fokussierung auf ein oder zwei Organsysteme Depression und Angst soziale Beeinträchtigung unterschiedlich stark DD: Somatisierungsstörung, Wahn Übersicht F45 Somatoforme Störungen – Somatisierungsstörung – undifferenzierte Somatisierungsstörung (nur einige Symptome davon) – hypochondrische Störung – somatoforme autonome Funktionsstörung – anhaltende somatoforme Schmerzstörung Trennungsschmerz: selbe emotionale Hirnregionen aktiv wie bei körperl. Schmerz Grundlage: getrennt werden für junge säugetiere genau so tödlich wie eine schlimme Erkrankung , kindliche Schreie aktivieren bei der Mutter ebenfalls die Trennungs-DistressAreale Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) – Störungen der Bewegung , Sensibilität, Sinnesempfindung – Ausfälle folgen der subjektiven Anatomie – – – – – – (z.B. handschuhartig) keine organische Ursache seelischer Konflikt, der aber verleugnet wird aufmerksamkeitssuchendes Verhalten Persönlichkeit und Beziehungen auffällig cave: unentdeckte neurologische Erkrankung DD: frühe MS, Epilepsie, Simulation Dissoziativer Krampfanfall – keine Selbstverletzung – keine Inkontinenz – kein Erbrechen – keine völlige Bewusstlosigkeit – würde man EEG schreiben auch keine krampfspezifischen Spikes => psychotherapie, medikamentöse Therapie, keine Unterbindung des Symptoms, eher Ignorieren Übersicht F44 Dissoziative Störungen – Bewegunsstörungen – Krampfanfälle – Sensibiliäts- und Empfindungsstörungen Pathogenetische Theorien – Dissoziation = Abspaltung / Einengung des Bewußtseins – Konversion = ein unbewusster Konflikt wird in ein körperliches Symptom verwandelt – Somatisierung = anstelle eines psychischen wird ein körperliches Symptom berichtet – neueste Theorie: unbewusste Symptomgenerierung (vom bewussten in das intuitive Aufmerksamkeitssystem, dieses verwendet eine gfespeicherte Symptomrepräsentation zur Bildung einer h „realen“ Empfindung) Moderne somatoforme Störungen? – Fibromyalgie – chronisches Müdigkeitssyndrom – multiple chemische Überempfindlichkeit Somatoforme Störungen nach Fachgebieten – Kardiologie nicht-kardialer Thoraxschmerz – Pneumologie Hyperventilation – Gastroenterologie Reizdarm, Reizmagen – Allergologie Nahrungsmittelunverträglichkeit – ... Die 10 Punkte der hausärztlichen Betreuung 1. Beschwerden ernst nehmen 2. Beruhigen: „Aus ihren Beschwerden wird sich keine schwere Krankheit entwickeln“ 3. keine Pseudo-Diagnosen 4. Patienten regelmäßig einbestellen 5. nach Problemen in Familie & Arbeitsplatz fragen 6. psychosomatische Zusammenhänge erklären 7. Vermitteln, dass körperliche Mißempfindungen zum Leben dazugehören 8. Möglichkeiten zur Stressveringerung abklären 9. Motivation zur Erlernung Entspannungsverfahren 10.Motivation, schrittweise zu normaler Aktivität zurückzukehren Psychotherapieziele – Ziele gemeinsam mit dem Pat definieren – realistische Ziele , kleine Schritte (Symptombewältigung statt -freiheit) Aufsplitterung in versch. Ziele z.B. Arbeit, Privatleben, Symptome – positiv formulierte , breitere Ziele – Entwicklung eines psychosomatischen Krankheitsmodells – Erarbeiten eines realistischen Gesundheitsbegriffs – soziale Reintegration Entwicklung eines psychosomatischen Krankheitsmodells – kein vorschnelles Psychologisieren – Information über Zusammenhänge zwischen Stress und Körperreaktionen – „Belastungen“, „Stress“ wahrnehmen lernen – Zusammenhänge zwischen Symptomen und Emotionen aufziegen – verhaltenstherapeutische Techniken – Selbstbeobachtungsbögen – Übungen zur Aufmerksamkeitslenkung – Hyperventilationstest – Biofeedback Verhaltensänderungen – Aufgabe von Rückversicherungen – Reduktion von checking behavior – Reduktion von Arztbesuchen – Abbau von Schonverhalten – Aufbautraining – Reaktivieren von Hobbies Soziale Reintegration – Training sozialer Kompetenz – berufliche Belastungserprobung – stufenweise Wiedereingliederung oft in Rehabilitationsklinik 29.11. Faller , 8 Besucher (Ende: 7) Psychoonkologie Belastungen bei Krebskranken – konfrontation mit Tod und Sterben – Unsicherheit des Verlaufs – körperl. Integrität , Körperbild – Einschränkung von Alltagstätigkeiten – Beruf und Familie – Abhängigkeit von anderen – Kommunikationstabus Kontinuum emotionaler Belastung zwischen normalen Gefühlen von Trauer, Angst, Verletzlichkeit und Depression, Angsttörung Depression bei Krebskranken vollbild im Mittel bei 20% => nicht alle Krebskranken sind depressiv oder müssen es werden! Von den 20% werden nur die Hälfte erkannt und behandelt! => Depression muss erkannt und behandelt werden! => Psychotherapie und/oder Pharmakotherapie (SSRI) Emotionales Befinden – Verletzlichkeit, Angst, Trauer, Depression – Versuch, negative Gefühle zu kontrollieren – Harmoniestreben, Zurückstellen eigener Ansprüche => Krebspersönlichkeit? (Theorie ) Beeinflussen Persönlichkeitsmerkmale die Krebsentstehung? Retrospektive Studien – Messung der Persönlichkeitsmerkmale nach der Diagnose – Ergebnissen inkonsistent – Ursache oder Folge? – Subjektive Krankheitstheorie => Faller: emotional belastete Patienten haben oft eine psychosomatische Krankheitstheorie Semiprospektive (präbioptische ) Studien – Messung Persönlichkeitsmerkmale vor Biopsie – prospektiv oder retrospektiv? -irgendwie beides – Vorwissen des Patienten => Schwarz (1993)„Krebspersönlichkeit“ abhängig von Erwartung, an Krebs zu leiden ... weitergehende Untersuchungen zeigten, dass im Prinzip das Vorwissen für die unterschiedlichen Abweichungen verantwortlich Prospektive Studien – „einzig aussagekräftige“ – Messsung Persönlichkeitsmerkmale viele Jahre vor Krebsdiagnose – kein Zusammenhang - Persönlichkeit / psychische Merkmale und Depression – indirekt schon – über Gesundheitsverhalten Depression umgekehrt häufige Folge von Tumorerkrankungen – z.B. beim Pankreaskarzinom, kleinzelligen bronchial-Ca oft erstes Symptom Victimisierung? Wenn jemand opfer eines schicksalsschlags geworden ist versucht man sich das irgendwie zu erklären um weiterhin glauben zu können dass die welt gerecht ist klassisches Bsp: Thema Vergewaltigung (ist das opfer nicht selbst schuld?) Beeinflussen belastende Lebensereignisse die Krebsentstehung? Große Studien zeigen keine Signifikanz Bild: Metanalyse Studien: Verteilung rund um Risiko 1, publication BIAS; Studien, die Gegenteil des erwünschten zeigen, werden nicht veröffentlicht auch kein erhöhtes Rezidivrisio durch belastende Lebensereignisse Alltagsstress und Krebs => kein erhöhtes Risiko Beeinflusst die Krankheitsverarbeitung den Verlauf? => kein Effekt Coping/ Fighting spirit hängt mit dem körperlichen Zustand zusammen, ist damit vorhersagekräftig für weiteren verlauf, aber diese vorhersagekraft ist nur geliehen Sagt Depressivität ein kürzeres Überleben voraus? Sieht nicht so aus Psychische Unterstützung auch für professionelle emotionale Unterstützung ist Arzt erster Ansprechpartner Mögliche Mechanismen Psychische Bewältigung hängt zusammen mit – körperlichem Zustand die wahrgenommene Lebensqualität des Patienten sagt seine überlebenszeit voraus: sensibler Indikator des körperl. Zustands – information zur Prognose prognostische Einschätzung des Arztes sagt ÜLZ voraus – Psychoneuroimmunologie – Tumor => belastung des immunsystems => serotonin runter – Tumor => il2 runter <= noradrenalin, cortison – streß => NK-Zellen runter NK_Zellen => Überlebenszeit – Cortisol-Sekretionsrhythmus => NKZellen /ÜZ – Compliance depressive Pat. Nehmen seltener Chemotherapie in Anspruch und brechen sie häufiger ab darüber Zusammenhang mit Krnakheitsverlauf supportive Psychotherapie – aufbau einer positiven Beziehung – gesprächstherapeutische Basisfaktoren – Einfühlungsvermögen – Akzeptieren und Wertschätzung – Authentizität, Kongruenz – fokus auf Hier und Jetzt – umschriebene Ziele, Förderung der Ressourcen – flexibles Setting (Frequenz, Dauer) prognostischer Indikator (Marker ) <=> kausaler Risikofaktor => Interventionsstudie : änder die modifikation des psychologischen Faktors die ÜLZ ? psychoedukative Programme idR Gruppentherapie – Programmbestandteile – Information – Entspannungsverfahren – Fördern von Bewältigungsfähigkeiten – psychische Unterstützung – Strukturierte, manualisierte Schulungsprogramme sind effektiver als offene Gesprächsgruppen Psychosioziale Interventionen verbessern die Lebensqualität guter Effekt, v.a. In Bezug auf Wissen und Übelkeit (Chemo), aber auch Depressivität,Angst,.. die ÜLZ wird nicht verbessert Zusammenfassung – Persönlichkeitsfaktoren und Lebensereignisse spielen bei krebnsentstehung wahrsch. keine bedeutende Rolle – Emotionales Befinden und Coping sind möglicherweise prognostische Indikatoren des Krankheitsverlaufs – Psychosoziale Interventionen verbessern die Lebnesqualität , verlängern die ÜLZ aber wahrscheinlizc nicht – die Behandlung emotionaler Belastung sollte integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung sein
