Anforderungsschein Mikrobiolgie für Privat

Name, Vorname des Versicherten
Anforderungsschein für mikrobiologische Untersuchungen
geb. am
Pro Beleg bitte nur ein Untersuchungsmaterial verwenden!
Privatpatient/KH-Arztwahl
(bitte beachten und Patientenadresse angeben)
Patienten-ID-Nr. DfÜ
Datum
Entnahme-Datum
Entnahme-Zeit
..
Männlich
Hier bitte
Barcode-Etikett
einkleben
:
Weiblich
Befund vorab per Fax (an Standard-Anschluss)
Befund telef. (an Standard-Anschluss)
oder an Fax Nr.:
oder telef. an:
Einsender-Nr.
Klinische Hinweise
Namenskürzel
anfordernder Arzt:
Diagnose:Antibiotika:
Grunderkrankung/Sonstiges:
Leichtergradige Abwehrschwäche
Hochgradige Abwehrschwäche
Beatmung
Granulozytopenie (< 500/µl)
Schwangerschaft
Frühgeburt
Infektionsverdacht
Gesicherte Infektion
Lebensbedrohliche Infektion
Besiedlungskontrolle ohne
Infektion
V. a. Endokarditis
V. a. Kathetersepsis
V. a. Endoprotheseninfekt
Mucoviscidose
Tropenaufenthalt
Material
Einsenderstempel
und Unterschrift
Großmoorbogen 25
21079 Hamburg
Urin
Mittelstrahlurin
Erststrahlurin
Katheterurin
Punktionsurin
auf Eintauchnährboden
Urogenitaltrakt
Vaginalabstrich
Zervixabstrich
Harnröhrenabstrich
Glans penis-Abstrich
Ejakulat
Prostataexprimat
Atemwege
Sputum
Trachealsekret
Bronchiallavage (BAL)
Haut:
Nabelabstrich
Punktate/intraoperative
Abstriche
Hautschuppen:
Abszess:
Telefon 040 7 66 96-0
Laborarzt040 7 66 96-171
Telefax 040 7 66 96-986
Nagelspäne:
Gelenk:
bei Endoprothese
Webwww.froreich-bioscientia.de
[email protected]
Abstriche/HNO/Augen
Rachen/Tonsillen
Nase
Mundhöhle
Zunge
Ohr re.
Ohr li.
Auge re.
Auge li.
Auge Prä-OP
Haarwurzeln:
Stuhl
Rektalabstrich
Pleura:
Douglas
Blutkultur aerob
Blutkultur anaerob
aus Gefäßkatheter:
Bauchhöhle:
Liquor
Biopsat von:
Wundabstrich:
Gefäßkatheterspitze:
Nasennebenhöhle:
Hygieneuntersuchungen
Abstrich von:
Flüssigkeiten (Art u. Herkunfts­­angaben):
Abklatschkultur:
Sonstige:
Drainagensekrete
Galle
Wunde/Körperhöhle:
Sonstiges:
Magensaft
Untersuchung auf
Pathogene Keime
und Resistenz
β-häm. Streptokokken
MRSA + pathogene Keime
MRSA (ausschließlich!)
+ MRSA Schnellnachweis (PCR)3
ESBL-Screening (ausschließlich!) Rektalabstrich
VRE Rektalabstrich
Legionellen (Kultur)
BAL/Trachealsekret
Legionellenantigen Urin
Aktinomyzeten/Nokardien
Pneumocystis jiroveci BAL
Tuberkulose/Myko­bakt.
+ Schnellnachweis TBC
(Genamplifikation)
Pilze
Hefen
+ Schimmelpilze
+ Dermatophyten
Enteritis/Darminfektionen
Enteritis-Erreger
Salmonellen
Shigellen
Campylobacter
Yersinien
Clostridium difficile
Dyspepsie-E. coli
EHEC
Adenoviren (Antigen)
Noroviren (PCR)
Rotaviren (Antigen)
Astroviren (Antigen)
Parasiten
Wurmeier/Würmer
Amöben
Giardia lamblia
Kryptosporidien
Enterobius Tesafilmpräparat
Helicobacter pylori
(Antigen im Stuhl)
Helicobacter pylori
(Kultur Magenbiopsie)
Direktnachweis (Gennachweis)
HPV 2 (Zervixabstrich)
Pertussis 3 (Nasopharyngealabstrich)
CMV (EDTA-Blut, Urin u. a.)
HSV 3 (frische Läsionen Haut-/Schleim-
haut, Liquor)
Calprotectin
VZV 3 (frische Läsionen Haut-/Schleim­
haut, Liquor)
Genitalinfektion
Pathogene Keime
Streptokokken Gr. B
Gardnerella vaginalis
Mykoplasmen/Ureaplasmen
Candida (Hefen)
N. gonorrhoeae (Kultur)
N. gonorrhoeae1
(Genamplifikation)
Trichomonaden-Kultur
Influenza A und B 3
(Rachen- und Nasenabstrich)
Mycoplasma pneumoniae 3
Chlamydia trachomatis1
(Genamplifikation)
(Rachenabstrich, Atemwegssekrete)
Chlamydophila pneumoniae 3
(Rachenabstrich, Atemwegssekrete)
RSV 3 (Rachenabstrich,Atemwegssekrete)
Enteroviren (Liquor)
Sonstiges:
Hautschuppen, Nägel, Haarwurzeln
Hinweise (siehe unser Analysenverzeichnis):
­- Materialentnahme möglichst vor Beginn einer Antibiotikatherapie. Bei Blutkulturen optimal 3 getrennte Entnahmen vor Therapiebeginn.
- Kontamination mit normaler bakterieller Schleimhautflora (z. B. Urin mit Vaginalsekret) vermeiden.
- Primär sterile Materialien (Liquor, sterile Punktate, Blutkulturen) und Abstriche in Transportmedium bei Raumtemperatur (20 – 24°C) lagern.
- Primär unsterile Materialien wie Urin, Sputum, Stuhlproben und im Zweifelsfalle alle weiteren Materialien im Kühlschrank (4 – 8°C) lagern.
- Die allermeisten Keime bleiben bei korrekter Lagerung 48 Stunden lebensfähig. Trotzdem sollte ein schnellst möglicher Transport angestrebt werden.
1 Abstrich auf Spezialtupfer ADT150/140 oder Erststrahlurin verwenden.
2 Abstrichbesteck Bestell-Nr.: ABHPV 3 Spezialtupfer ADT150/140
Untersuchungsspektrum
Abhängig u. a. vom Lebensalter.
AnforderungMikrobiologieV6.indd 1
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