Name, Vorname des Versicherten Anforderungsschein für mikrobiologische Untersuchungen geb. am Pro Beleg bitte nur ein Untersuchungsmaterial verwenden! Privatpatient/KH-Arztwahl (bitte beachten und Patientenadresse angeben) Patienten-ID-Nr. DfÜ Datum Entnahme-Datum Entnahme-Zeit .. Männlich Hier bitte Barcode-Etikett einkleben : Weiblich Befund vorab per Fax (an Standard-Anschluss) Befund telef. (an Standard-Anschluss) oder an Fax Nr.: oder telef. an: Einsender-Nr. Klinische Hinweise Namenskürzel anfordernder Arzt: Diagnose:Antibiotika: Grunderkrankung/Sonstiges: Leichtergradige Abwehrschwäche Hochgradige Abwehrschwäche Beatmung Granulozytopenie (< 500/µl) Schwangerschaft Frühgeburt Infektionsverdacht Gesicherte Infektion Lebensbedrohliche Infektion Besiedlungskontrolle ohne Infektion V. a. Endokarditis V. a. Kathetersepsis V. a. Endoprotheseninfekt Mucoviscidose Tropenaufenthalt Material Einsenderstempel und Unterschrift Großmoorbogen 25 21079 Hamburg Urin Mittelstrahlurin Erststrahlurin Katheterurin Punktionsurin auf Eintauchnährboden Urogenitaltrakt Vaginalabstrich Zervixabstrich Harnröhrenabstrich Glans penis-Abstrich Ejakulat Prostataexprimat Atemwege Sputum Trachealsekret Bronchiallavage (BAL) Haut: Nabelabstrich Punktate/intraoperative Abstriche Hautschuppen: Abszess: Telefon 040 7 66 96-0 Laborarzt040 7 66 96-171 Telefax 040 7 66 96-986 Nagelspäne: Gelenk: bei Endoprothese Webwww.froreich-bioscientia.de [email protected] Abstriche/HNO/Augen Rachen/Tonsillen Nase Mundhöhle Zunge Ohr re. Ohr li. Auge re. Auge li. Auge Prä-OP Haarwurzeln: Stuhl Rektalabstrich Pleura: Douglas Blutkultur aerob Blutkultur anaerob aus Gefäßkatheter: Bauchhöhle: Liquor Biopsat von: Wundabstrich: Gefäßkatheterspitze: Nasennebenhöhle: Hygieneuntersuchungen Abstrich von: Flüssigkeiten (Art u. Herkunfts­­angaben): Abklatschkultur: Sonstige: Drainagensekrete Galle Wunde/Körperhöhle: Sonstiges: Magensaft Untersuchung auf Pathogene Keime und Resistenz β-häm. Streptokokken MRSA + pathogene Keime MRSA (ausschließlich!) + MRSA Schnellnachweis (PCR)3 ESBL-Screening (ausschließlich!) Rektalabstrich VRE Rektalabstrich Legionellen (Kultur) BAL/Trachealsekret Legionellenantigen Urin Aktinomyzeten/Nokardien Pneumocystis jiroveci BAL Tuberkulose/Myko­bakt. + Schnellnachweis TBC (Genamplifikation) Pilze Hefen + Schimmelpilze + Dermatophyten Enteritis/Darminfektionen Enteritis-Erreger Salmonellen Shigellen Campylobacter Yersinien Clostridium difficile Dyspepsie-E. coli EHEC Adenoviren (Antigen) Noroviren (PCR) Rotaviren (Antigen) Astroviren (Antigen) Parasiten Wurmeier/Würmer Amöben Giardia lamblia Kryptosporidien Enterobius Tesafilmpräparat Helicobacter pylori (Antigen im Stuhl) Helicobacter pylori (Kultur Magenbiopsie) Direktnachweis (Gennachweis) HPV 2 (Zervixabstrich) Pertussis 3 (Nasopharyngealabstrich) CMV (EDTA-Blut, Urin u. a.) HSV 3 (frische Läsionen Haut-/Schleim- haut, Liquor) Calprotectin VZV 3 (frische Läsionen Haut-/Schleim­ haut, Liquor) Genitalinfektion Pathogene Keime Streptokokken Gr. B Gardnerella vaginalis Mykoplasmen/Ureaplasmen Candida (Hefen) N. gonorrhoeae (Kultur) N. gonorrhoeae1 (Genamplifikation) Trichomonaden-Kultur Influenza A und B 3 (Rachen- und Nasenabstrich) Mycoplasma pneumoniae 3 Chlamydia trachomatis1 (Genamplifikation) (Rachenabstrich, Atemwegssekrete) Chlamydophila pneumoniae 3 (Rachenabstrich, Atemwegssekrete) RSV 3 (Rachenabstrich,Atemwegssekrete) Enteroviren (Liquor) Sonstiges: Hautschuppen, Nägel, Haarwurzeln Hinweise (siehe unser Analysenverzeichnis): ­- Materialentnahme möglichst vor Beginn einer Antibiotikatherapie. Bei Blutkulturen optimal 3 getrennte Entnahmen vor Therapiebeginn. - Kontamination mit normaler bakterieller Schleimhautflora (z. B. Urin mit Vaginalsekret) vermeiden. - Primär sterile Materialien (Liquor, sterile Punktate, Blutkulturen) und Abstriche in Transportmedium bei Raumtemperatur (20 – 24°C) lagern. - Primär unsterile Materialien wie Urin, Sputum, Stuhlproben und im Zweifelsfalle alle weiteren Materialien im Kühlschrank (4 – 8°C) lagern. - Die allermeisten Keime bleiben bei korrekter Lagerung 48 Stunden lebensfähig. Trotzdem sollte ein schnellst möglicher Transport angestrebt werden. 1 Abstrich auf Spezialtupfer ADT150/140 oder Erststrahlurin verwenden. 2 Abstrichbesteck Bestell-Nr.: ABHPV 3 Spezialtupfer ADT150/140 Untersuchungsspektrum Abhängig u. a. vom Lebensalter. AnforderungMikrobiologieV6.indd 1 34001002 18.04.12 17:59