Heft 2/2012 - Tumorzentrum Erfurt

ISSN 1868-291X
JOURNAL
TUMORZENTRUM ERFURT
Neue Projektgruppen am Tumorzentrum Erfurt
Seit einem Jahr bestehen am Erfurter Tumorzentrum neue Projektgruppen
für das Magenkarzinom (Leiter: Priv.-Doz. Dr. med. Lutz-Dieter Schreiber,
Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Hufeland Klinikum, Standort Bad Langensalza) und die Nierentumoren (Leiter: Prof. Dr.
med. Thomas Steiner, Chefarzt der Klinik für Urologie, HELIOS Klinikum Erfurt.)
Die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren hat in ihrem Memorandum die Einrichtung tumorspezifischer Projektgruppen zu einem zentralen Element und Pflichtbestandteil eines Tumorzentrums erklärt. Diese Arbeitsgruppen sollen sich themenbezogen mit einer speziellen Tumorerkrankung oder mit spezifischen Behandlungsmaßnahmen (z.B. supportive oder palliative Therapie) befassen. Ziel ist es, das aktuelle leitliniengestützte Wissen im Einzugsgebiet des Tumorzentrums zu implementieren
und die Anwendung dieses Wissens sowie die notwendige Abstimmung
zwischen den einzelnen Versorgungsträgern zu fördern. Alle Ärzte, die
sich mit dem jeweiligen Thema befassen, können ihre Kenntnisse und Erfahrungen einbringen und aktuelle Entwicklungen besprechen. Sie dieskutieren die Leitlinien, die in ihrem Einzugsgebiet umgesetzt werden sollen, und die Versorgungsrealität, wie sie sich in den Versorgungsergebnissen aller kooperierenden Einrichtungen und den vergleichenden Analysen
des Krebsregisters darstellt.
Die operative Therapie des lokal begrenzten Nierenzellkarzinoms hat sich
in den vergangenen Jahren radikal verändert. Innerhalb weniger Jahre
rückte der Organerhalt in den europäischen Leitlinien von einer Randposition in den Mittelpunkt. Die Projektgruppe Nierentumoren hat sich deshalb als erste Aufgabe gestellt, die Umsetzung dieser Leitlinie im Einzugsgebiet des Tumorzentrums zu untersuchen. Auf der 25. Onkologischen
Konferenz des Tumorzentrums Erfurt, die am 2. und 3.11.2012 traditionsgemäß in Eisenach stattfand, stellte sie die ersten Ergebnisse vor.
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INHALT
Seite 3
■ Das Spektrum der gutartigen
organtypischen Speicheldrüsentumoren: Eine Systematik
Seite 8
■ Nachsorge Schilddrüsenkarzinom
Seite 13
■ Projektgruppe Nierentumoren –
Chirurgie des lokal begrenzten
Nierenzellkarzinoms im Wandel
Seite 15
■ Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) – Ein Angebot
zur Versorgung Sterbender in der
eigenen Häuslichkeit
Seite 17
■ Selbstmord – Freitod?
Die rechtliche Perspektive
Seite 22
■ Mammakarzinom 1995-2011
Lesen Sie weiter auf Seite 13
bei Patienten der Stadt Erfurt und
des Kreises Gotha – Datenauswertungen des Klinischen Krebsregisters Erfurt
Während noch vor einigen Jahren die Tumornephrektomie die Standardtherapie war, müsste man solch einen Nierentumor heute zwingend organerhaltend
operieren. Festzustellen,
in welchem Maße die
neue Leitlinie in Mittelund Westthüringen bereits umgesetzt ist, war
eine der ersten Aufgaben der Projektgruppe
Nierentumoren.
Foto: Prof. Steiner
Seite 32
■ In Gedenken an Prof. Dr. med.
Günter Anger
Seite 34
■ Jahreskongress 2012 der
Thüringischen Gesellschaft für
Chirurgie in Mühlhausen
Seite 36
■ Angebote des Tumorzentrum
Erfurt e.V.
Für mCRC-Patienten mit KRAS-WT:#,1 Vollhumanes
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## Bei Berücksichtigung des Einflusses von Therapiewechseln (Cross-over)
1. Fachinformation Vectibix ®, Stand Juni 2012.
2. Douillard JY et al. Annals of Oncology 2012; 23(suppl 9): ix178–ix223. doi:10.1093/annonc/mds397.
Kurzinformation: Vectibix® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Wirkstoff: Panitumumab. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: Jede Durchstechflasche enthält 100 mg Panitumumab in 5 ml bzw. 400 mg Panitumumab
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Fluoropyrimidin-, Oxaliplatin- und Irinotecan-haltigen Chemotherapieregimen. Gegenanzeigen: Patienten mit einer Vorgeschichte schwerer oder lebensbedrohlicher Überempfindlichkeitsreaktionen gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile.
Patienten mit einer interstitiellen Pneumonie oder Lungenfibrose. Kombination von Vectibix mit Oxaliplatin-haltiger Chemotherapie bei Patienten mit KRAS-mutiertem mCRC oder bei unbekanntem KRAS-mCRC-Status. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Anämie,
Konjunktivitis, Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, abdominale Schmerzen, Stomatitis, Konstipation, Fatigue, Pyrexie, Asthenie, Entzündung der Schleimhaut, peripheres Ödem, Paronychie, Gewichtsabnahme, Hypokaliämie, Anorexie, Hypomagnesiämie, Rückenschmerz,
Insomnie, Dyspnoe, Husten, akneiforme Dermatitis, Hautausschlag (umfasst die allgemeinen Bezeichnungen für Hauttoxizitäten, Exfoliation der Haut, exfoliativer Hautausschlag, papulöser Hautausschlag, juckender Hautausschlag, geröteter Hautausschlag,
generalisierter Hautausschlag, makulöser Hautausschlag, makulopapulöser Hautausschlag und Läsionen der Haut), Erythem, Pruritus, trockene Haut, Fissuren der Haut, Akne, Alopezie. Häufig: Leukopenie, Tachykardie, Blepharitis, Wimpernwachstum,
verstärkte Tränensekretion, okuläre Hyperämie, trockenes Auge, Augenpruritus, Irritation des Auges, rektale Hämorrhagie, trockener Mund, Dyspepsie, Stomatitis aphthosa, Lippenentzündung, gastroösophageale Refluxkrankheit, Brustschmerzen, Schmerz,
Schüttelfrost, Überempfindlichkeit, eitriger Hautausschlag, bakterielle Entzündung des Unterhautgewebes, Follikulitis, örtlich begrenzte Infektion, Abfall des Magnesiumspiegels im Blut, Hypokalzämie, Dehydratation, Hyperglykämie, Hypophosphatämie,
Schmerz in den Extremitäten, Kopfschmerzen, Schwindel, Angststörung, Lungenembolie, Epistaxis, palmar-plantares Erythrodysästhesie-Syndrom, Hautgeschwür, Wundschorf, Hypertrichose, Onychoklasie, Nagelerkrankung, tiefe Venenthrombose, Hypotonie,
Hypertonie, Hautrötung. Gelegentlich: Zyanose, Irritation des Augenlides, Keratitis, aufgesprungene Lippen, Infusionsreaktion, Augenentzündung, Infektion des Augenlides, Bronchospasmus, Nasentrockenheit, Angioödem, Hirsutismus, eingewachsener Nagel,
Onycholyse. Selten: ulzerative Keratitis, anaphylaktische Reaktion, Hautnekrose. Unbekannte Häufigkeit: Interstitielle Lungenerkrankung. Über akutes Nierenversagen wurde bei Patienten berichtet, die eine Diarrhö und Dehydratation entwickelten. Im Anschluss
an schwere dermatologische und subkutane Reaktionen wurde über infektiöse Komplikationen einschließlich Sepsis, nekrotisierender Fasziitis, bakterieller Entzündung des Unterhautgewebes und lokaler Abszesse berichtet.
Weitere Angaben: s. Fach- und Gebrauchsinformation. Verschreibungspflichtig. Stand der Information: Juni 2012
AMGEN Europe B.V., 4817 ZK Breda, Niederlande (Örtlicher Vertreter Deutschland:
AMGEN GmbH, Hanauer Straße 1, 80992 München, www.amgen.de)
© 2012 Amgen Deutschland. Alle Rechte vorbehalten.
PMO-DEU-AMG-785-2012- July-P (10/2012)
■ Das Spektrum der gutartigen
organtypischen Speicheldrüsentumoren: Eine Systematik
Eileen Esser, Hartwig Kosmehl
Institut für Pathologie, HELIOS Klinikum Erfurt,
und Gemeinschaftspraxis für Pathologie Erfurt
Die Benennung der Speicheldrüsentumoren folgt den
gleichen Gesetzen, die auch für andere Tumoren gelten.
Der Tumorname bzw. der Tumortyp ergibt sich aus der Differenzierung der Tumorzellen bzw. des Tumorgewebes
und aus dem Verhalten der Tumorzellen, das benigne oder
maligne sein kann.
Die aktuelle Namensgebung der gutartigen Speicheldrüsentumoren ist in der aktuellen WHO-Klassifikation der
Kopf-Hals Tumoren aus dem Jahr 2005 zusammengefasst.
Das Spektrum der gutartigen organtypischen Speicheldrüsentumoren lässt sich aus den verschiedenen Zelltypen
der Speicheldrüsenstrukturen ableiten. Die großen Kopfspeicheldrüsen und auch die kleinen Schleimhautspeicheldrüsen des Mund-, Nasen- und Rachenraumes setzen sich
aus duktulo-azinären Einheiten und den größeren Ausführungsgängen zusammen.
Die Epithelzellen der duktulo-azinären Einheiten haben
folgende grundsätzliche Differenzierungen: Basalzellen,
Myoepithelzellen, Azinuszellen und Drüsenepithelien ohne weitere spezielle Differenzierung. Über den Weg der
Metaplasien können sowohl in den Ausführungsgängen
als auch in den duktulo-azinären Einheiten weitere zelluläre Differenzierungen wie Plattenepithel, sebaziöse Zellen oder onkozytäre Zellen entstehen. In Bezug auf die in
der Speicheldrüse möglichen Zelltypen leiten sich von den
Basalzellen die Basalzelladenome, von den Myoepithelzellen die myoepithelialen Adenome, von den Azinuszellen
die Azinuskarzinome und von den glandulären Zellen Zystadenome, von den onkozytären Zellen Onkozytome und
vom Plattenepithel Plattenepithelkarzinome ab. Bereits
aus dieser Zusammenstellung wird deutlich, dass in der
Systematik der Speicheldrüsentumoren die allgemeine
stufenförmige Sequenz der malignen Transformation
(Normales Epithel, Hyperplasie, Adenom, intraepitheliale
Neoplasie, Adenokarzinom) verlassen wird. Das Azinuszellkarzinom und das Plattenepithelkarzinom hat keinen
benignen Vorläufertumor mit dieser Differenzierung. Nur
im Fall der onkozytären Tumoren lässt sich für die Speicheldrüse eine Hyperplasie-Adenom-Karzinom-Sequenz
aufzeigen.
Abbildung 1 gibt eine Übersicht zur morphologischen Hyperplasie-Adenom-Adenokarzinom-Sequenz in der Speicheldrüse (Abb. 1).
In der Tabelle 1 sind entsprechend der aktuellen WHOKlassifikation die in der Speicheldrüse möglichen gutartigen Speicheldrüsentumoren unterschiedlicher Differenzierung zusammengefasst.
Hyperplasie
Adenom
Adenomkarzinom
Onkozytäre Hyperplasie
Onkozytäres Adenom
Onkozytäres Karzinom
???
Basalzelladenom
Basalzelladenokarzenom
???
Myoepitheliom
Myoepitheliales Karzinom
???
Zystadenom
Zystadenokarzinom
???
Carcinoma in situ der
Speicheldrüsengänge
Speicheldrüsengangkarzinom
???
???
Mukoepidermoides Karzinom
niedriggradiges polymorphes
Adenokarzinom
Klarzellkarzinom
Adenoidzystisches Karzinom
Abb. 1 Die Hyperplasie-Adenom-Karzinom-Sequenz, dargestellt für Tumoren der Speicheldrüse
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Tabelle 1
Histologische Klassifikation der gutartigen Speicheldrüsentumoren nach WHO (2005)
Pleomorphes Adenom
Myoepitheliom
Basalzelladenom
Warthin-Tumor
Onkozytom
Kanalikuläres Adenom
Sebaziöses Adenom
Lymphadenom
- sebaziös
- non-sebaziös
Duktales Papillom
- invertiertes duktales Papillom
- intraduktales Papillom
Sialadenoma papilliferum
Zystadenom
M8940/0
M8992/0
M8147/0
M8561/0
M8290/0
M8149/0
M8410/0
M8410/0
M8410/0
M8503/0
M8503/0
M8406/0
M8440/0
Abb. 3 Onkozytäres Adenom mit typischen reichlichen eosinophilem
Zytoplasma (H&E). Demonstration der zahlreichen Mitochondrien
im Zytoplasma durch immunhistochemische Markierung des
mitochondrialen Antigen (Inset).
Zur onkozytären Hyperplasie der Speicheldrüse gibt es im
Schrifttum nur wenige Mitteilungen. Sie ist in der Regel
ein zufälliger Nebenbefund bei der Entfernung von Speicheldrüsen aus anderer Ursache. Die onkozytären Zellen
sind entweder als azinäre Strukturen in vorbestehende
Azini der Drüse eingebettet oder sie formieren Mikrozysten im Speicheldrüsenparenchym (Abb. 2). Onkozytäre
Hyperplasien können auch neben onkozytären Adenomen auftreten. Die onkozytären Adenome stellen etwa
1 % aller Speicheldrüsentumoren und sind in 7 % der Fälle bilateral nachweisbar. Der Altersgipfel ist in der 6. bis
Die Myoepitheliome bzw. myoepithelialen Adenome stellen 1,5 % aller Speicheldrüsentumoren und sind in beiden
Geschlechtern mit gleicher Häufigkeit vertreten. Das
Durchschnittsalter der Patienten mit Myoepitheliomen
beträgt 44 Jahre und sie sind in einem breiten Altersspektrum vom Jugendalter bis zum Greisenalter nachweisbar.
Die Myoepithelzellen stellen einen besonderen Zelltyp dar,
er vereint epitheliale Eigenschaften mit kontraktilen Eigenschaften, sodass glattmuskuläre Proteine wie glattmuskuläres Aktin und das muskelspezifische Intermediärfilament Desmin in Myoepithelzellen auftreten können
(Abb. 4 und Abb. 5).
Abb. 2 Onkozytäre Hyperplasie in einer Glandula parotis mit einem
mikrozystischen und einem nodulären onkozytären Hyperplasieherd (H&E).
Abb. 4 Histologischer Ausschnitt aus einer Glandula parotis mit immunhistochemischer Markierung der Myoepithelzellen, die die Azini
korbartig als flache, rot angefärbte Zelllage umgeben.
8. Dekade und das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 58 Jahre. Das onkozytäre Adenom ist am häufigsten
in der Glandula parotis (Abb. 3). Die chirurgische Exzision
im Gesunden ist die Therapie der Wahl, Rezidive sind selten. Die onkozytären Läsionen sind strahleninsensitiv.
Weitere immunhistochemisch darstellbare Antigene, die
für eine myoepitheliale Differenzierung im Kontext der
Speicheldrüse sprechen, sind das S-100-Protein, das saure Gliafaserprotein (GFAP), CD10, Calponin und andere.
Die Zellgestalt der Myoepithelzellen ist vielfältig. Sie kön-
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Basalzelladenome bestehen, wie der Name ankündigt,
aus basaloiden Tumorzellen ohne die aus dem pleomorphen Adenomen bekannte myxochondroide Matrix. Ein
solider und ein trabekulärer Wuchstyp wird unterschieden. Nicht uncharakteristisch für Basalzelladenome ist das
Auftreten einer prominenten epithelialen Basalmembranregion, die in der PAS-Darstellung hervorgehoben werden
kann (Abb. 7).
Abb. 5 Histologischer Ausschnitt aus einer Glandula parotis. Die Myoepithelzellen exprimieren nicht nur kontraktile Proteine der Muskulatur, sondern nutzen auch den Dystrophin-Glykoprotein-RezeptorKomplex, der von der Pathogenese der Muskeldystrophien bekannt ist; im Bild der immunhistochemische Nachweis von
ß-Dystroglykan.
nen basalzellig, spindelzellig, plasmazellähnlich und epithelzellähnlich erscheinen, sodass eine immunhistochemische Sicherung dieser Differenzierungsrichtung oft notwendig ist (Abb. 6). Die myoepithelialen Adenome wurden in der historischen Entwicklung aus der Gruppe der
pleomorphen Adenome und der Basalzelladenome als eigenständige Entität herausgelöst. Das Auftreten von
Myoepithelzellen ist kein exklusives Phänomen der Myoepitheliome, auch Basalzelladenome, pleomorphe Adenome und auch das adenoid-zystische Karzinom kann Myoepithelzellen enthalten.
Myoepitheliale Adenome kommen nicht nur in den großen Speicheldrüsen vor, sondern sie können sich auch in
den kleinen Schleimhautspeicheldrüsen entwickeln und
treten u. a. am harten Gaumen, nicht selten mit einer Knochendestruktion, auf.
Abb. 6 Myoepitheliales Adenom mit basalzelliger Zytologie (H&E) und
immunhistochemischer Demonstration von glattmuskulärem
Aktin (Inset).
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Abb. 7 Basalzelladenom vom Trabekulärem Typ (H&E) mit immunhistochemischer Markierung des Basalzellantigens p63 (Inset).
Die Basalzelladenome zeigen eine weibliche Prädisposition mit einem Verhältnis 2:1. Sie treten meist in den großen Speicheldrüsen auf und sind zu 75 % in der Glandula parotis lokalisiert. 1 bis 3 % aller Speicheldrüsentumoren sind Basalzelladenome und ihr Altersgipfel findet sich
in der 7. Dekade.
Der Warthin-Tumor wurde vormals als Zystadenolymphom benannt, was seine histologischen Bestandteile gut
kennzeichnet: Zysten, adenoide Strukturen und ein organoides lymphatisches Stroma. Das lymphatische Stroma hat keinerlei Beziehung zu einem malignen Lymphom,
sodass die Bezeichnung Zystadenolymphom verlassen
wurde. Der Warthin-Tumor ist der zweithäufigste Speicheldrüsentumor und ist in einer breiten Altersspanne
vom jungen Erwachsenenalter bis zum Greisenalter nachweisbar. Das Durchschnittsalter der Patienten mit Warthin-Tumoren ist 62 Jahre. Vor dem 40. Lebensjahr ist er
selten. Der Warthin-Tumor ist ein typischer Tumor der
Glandula parotis bzw. benachbarter Lymphknoten und
tritt oft multifokal auf. Der Warthin-Tumor wird von einer
dünnen Kapsel begrenzt und sein besonderes histologisches Merkmal ist die Zweireihigkeit der Zellkerne der
adenoiden, onkozytär imponierenden Zellen der Läsion.
Durch diese auffällige Eigenschaft und durch das organoide lymphatische Stroma sind Warthin-Tumoren histologisch leicht zu identifizieren (Abb. 8). Leider gibt es davon
Ausnahmen. Das charakteristische Epithel des Warthin-Tumors kann durch entzündlich metaplastische Vorgänge
im Tumor verschwinden, durch uncharakteristisches Epithel oder durch Plattenepithel ersetzt werden und im
Stroma kann eine fibrosierende Entzündung hinzutreten.
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Diese umgestalteten Warthin-Tumoren werden als metaplastische Warthin-Tumoren bezeichnet (Abb. 9). Maligne
Transformationen in Warthin-Tumoren sind selten, weniger als 1 %.
Abb. 10 Pleomorphes Adenom mit basalzelligen und mikrozystischen
Strukturen (H&E).
Abb. 8 Warthin-Tumor mit typischen lymphatischem Stroma und zweilagiger Kernanordnung (Inset H&E).
Das pleomorphe Adenom ist der häufigste Speicheldrüsentumor (60 % aller Speicheldrüsentumoren) und ist etwas häufiger bei Frauen. Er ist in allen Altersstufen nachweisbar und zeigt einen Altersgipfel im 46. Lebensjahr.
Meist tritt er in der Glandula parotis auf (80 %). Ein genetischer Hintergrund des pleomorphen Adenoms ist bekannt, wird allerdings für die Diagnostik der pleomorphen
Adenome bisher nicht eingesetzt.
Eine repräsentative histologische Bearbeitung von Speicheldrüsenadenomen ist erforderlich, da im pleomorphen
Adenom Abschnitte mit einer morphologischen Ähnlichkeit zu Basalzelltumoren, myoepithelialen Tumoren, adenoid-zystischen Karzinomen, niedriggradig polymorphen
Adenokarzinomen und auch mukoepidermoiden Karzinomen auftreten können. Darüber hinaus ist in pleomorphen Adenomen, insbesondere wenn sie eine lange Anamnese haben, eine maligne Transformation bekannt. In
pleomorphen Adenomen können sich Karzinome und
Karzinosarkome entwickeln.
Abb. 11 Matrixreiches pleomorphes Adenom (H&E).
Abb. 9 Metaplastischer Warthin-Tumor mit Verlust des typischen
Epithels – eine diagnostische Herausforderung (H&E)
Die essentiellen histologischen Komponenten des pleomorphen Adenoms sind eine Kapselbildung, epitheliale
und myoepitheliale Zellen sowie ein matrixreiches Stroma
bzw. Mesenchym (Abb. 10). Die extrazelluläre myxochondroide Matrix kann in matrixreichen pleomorphen Adenomen das histologische Bild bestimmen (Abb. 11).
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Das Azinuszellkarzinom hat zwar kein übliches benignes
Gegenüber, aber im Zusammenhang mit der Besprechung
der benignen Speicheldrüsentumoren sollte darauf verwiesen werden, dass Azinuszellkarzinome mit einem organoiden lymphatischen Stroma, das Sekundärfollikel
enthält, so wie es auch im Warthin-Tumor und im sebaziösen oder nicht sebaziösen Lymphadenom auftritt, keine Metastasen zeigt und sich somit wie ein benigner Speicheldrüsentumor verhält (Abb. 12).
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Abb. 12 Azinuszellkarzinom mit lymphatischem Stroma, das Keimzentrum einschließt (heller Herd links). Die alpha-Amylase der
Azinuszellen ist immunhistochemisch rot markiert. Von dieser
Variante ist bisher keine Metastasierung bekannt.
Duktale Papillome und Zystadenome sind typische Speicheldrüsentumoren, die in den größeren Ausführungsgängen vorkommen. Sie können eine Überkleidung durch
onkozytäres Epithel, muzinöses Epithel oder uncharakteristisches drüsiges Epithel aufweisen. Sie können vom jugendlichen bis zum Greisenalter auftreten und zeigen keine geschlechtsspezifische Verteilung. Rezidive und auch
eine maligne Transformation sind möglich (Abb. 13).
Abb. 13 Das papilläre Zystadenom kann eine differente epitheliale
Überkleidung der Papillen tragen, u.a. auch eine onkozytäre
(Inset, H&E).
Die gutartigen Speicheldrüsentumoren zeigen eine hohe
Diversität der zellulären Differenzierungen und sie teilen
darüber hinaus Muster mit anderen benignen und malignen Speicheldrüsentumoren. Eine Hyperplasie-AdenomKarzinom-Sequenz ist für die Mehrzahl der Speicheldrüsentumoren unbekannt. Aufgrund der überschneidenden
Wuchsmuster ist eine repräsentative histologische Bearbeitung, oftmals ergänzt durch eine immunhistochemische Untersuchung, notwendig und zu fordern.
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Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Hartwig Kosmehl
Institut für Pathologie
HELIOS Klinikum Erfurt
Gemeinschaftspraxis für Pathologie
Nordhäuser Straße 74
99089 Erfurt
Telefon: 0361-781 2751
e-Mail: [email protected]
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■ Nachsorge Schilddrüsenkarzinom
Almuth Meyer, Ulrich Tuschy
Abteilung Endokrinologie, 2. Medizinische Klinik,
HELIOS Klinikum Erfurt
Elke Conrad
Klinik für Nuklearmedizin, HELIOS Klinikum Erfurt
Voraussetzung für eine effiziente Nachsorge ist die genaue Kenntnis der Vorbefunde einschließlich der vorangegangenen Therapien:
• Operationsbericht, R0-Resektion?,
• Histologie (Tumortypisierung, auch Untergruppen,
TNM-Stadium mit Größe des Tumors, Uni- oder Multifokalität, Nachweis/Ausschluss organüberschreitenden Wachstums, Lymphknotenstatus),
• Radiojodtherapie-Ergebnis (Restspeicherung, Fernmetastasen),
• ggf. Behandlungsnebenwirkungen wie Rekurrensparese oder persistierendem Hypoparathyreoidismus.
Eine systematische und einheitliche Risikostratifikation
gelingt auch beim Schilddrüsenkarzinom auf Basis des
TNM-Systems mit Angaben zum Tumor-Typ, der Ausbreitung, dem Nachweis von Lymphknoten- oder Organ-Metastasen (Tab. 1).
Tabelle 1
TNM-Klassifikation (7. Auflage 2010)
TX
T0
T1
T1a
T1b
T2
T3
T4a
T4b
NX
N0
N1
N1a
N1b
M0
M1
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
Kein Anhalt für Primärtumor
Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung,
begrenzt auf Schilddrüse
Tumor 1 cm oder weniger in größter Ausdehnung,
begrenzt auf Schilddrüse
Tumor mehr als 1 cm, aber nicht mehr als 2 cm in größter
Ausdehnung, begrenzt auf die Schilddrüse
Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter
Ausdehnung, begrenzt auf die Schilddrüse
Tumor mehr als 4 cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf die
Schilddrüse oder Tumor mit extrathyreoidaler Ausbreitung
(d.h. Ausbreitung in den M. sternothyreoideus oder
perithyreoidales Weichgewebe)
Tumor mit Ausbreitung jenseits der Schilddrüsenkapsel und
Invasion einer oder mehrerer der folgenden Strukturen:
subkutanes Weichgewebe, Larynx, Trachea, Ösophagus,
N. recurrens;
bei undifferenziertem Karzinom: Tumor (unabhängig von der
Größe) auf die Schilddrüse begrenzt
Tumorinvasion in die prävertebrale Faszie, mediastinale Gefäße
oder umschließt die A. carotis;
bei undifferenziertem Karzinom: Tumor (unabhängig von der
Größe) mit Ausbreitung jenseits der Schilddrüsenkapsel
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
keine regionären Lymphknotenmetastasen
Regionäre Lymphknotenmetastasen
Metastasen in Lymphknoten des Level VI (prätracheal und
paratracheal, eingeschlossen prälaryngeale und DelphiLymphknoten
Metastasen in anderen unilateralen, bilateralen oder kontralateralen zervikalen (Level I, II, III, IV und V) oder retropharyngeale oberen mediastinalen Lymphknoten
keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
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Eine standardisierte Nachsorge im engeren Sinn gilt vorwiegend für differenzierte Schilddrüsenkarzinome (DTC):
papilläres (PTC), follikuläres (FTC) und medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC). Die 10-Jahres-Überlebensraten
betragen für diese Entitäten 81-100 % (PTC) bzw. 45100 % (FTC), abhängig von der regionalen Begrenzung
und dem Vorliegen von Fernmetastasen, für das MTC
70 %, mit Fernmetastasen 40-50 %.
Die Prognose des DTC hängt vom Tumorstadium sowie
der -entität (Differenzierung, RJ-Speicherung, -refraktär),
der Suffizienz der Ersttherapie (chirurgisches Vorgehen,
erfolgreiche Radiojod-Ablation) und der Güte der Überwachung ab. Zu unterscheiden sind von vornherein Tumoren mit hohem und niedrigen Risiko (high/low risk). Auch
deren Ersttherapie und Nachsorgekonzept unterscheiden
sich in konkreten Einzelheiten: Resektionsausmaß, Indikation zur Radiojodtherapie (RJ-Therapie), exogene Stimulation mit rTSH bei nachfolgender Diagnostik oder Therapie,
Schilddrüsenhormontherapie (Dosierung). Die Risiko-Klassifikation ist international nicht einheitlich (ATA, ETA,
EANM, deutsche Verfahrensweise).
Da sich die Nachsorgeplanung inzwischen sehr an den
Leitlinien der American Thyroid Association (ATA) orientiert, sind diese in Tabelle 2 zitiert (überarbeitet, hoher
Stellenwert, mit evidenzbasiertem Empfehlungsgrad, angenähert an deutsche Empfehlungen.
Nach erfolgreicher Erst- und ablativer(n) Radiojod(RJ-)Folgetherapie(n), die in Abständen von 4-6 Monaten
durchgeführt werden, sollte der Patient idealerweise keinen Tumor- und keinen Schilddrüsenrest mehr haben. Die
Erfolgskontrolle nach abgeschlossener RJ-Therapie wird
mit diagnostischer 131-J-Ganzkörperszintigraphie durchgeführt (dann negativer Scan, sonst würde sich konsequenterweise eine erneute RJ-Therapie anschließen) 3-6
Monate nach der letzten RJ-Therapie unter exogener oder
endogener TSH-Stimulation (TSH >30 mE/l) zusammen
mit Bestimmung des TG-Spiegels (cut off 0-2 ng/ml).
Auch sonographisch sollten keine Reste oder pathologischen Lymphknoten mehr sichtbar sein. Damit ist die Heilung dokumentiert.
Die Nachsorge beginnt nach abgeschlossener Primärtherapie (Operation, Radiojodtherapie zur Ablation der
Schilddrüse, ggf. von Tumorresten, jodspeichernden Metastasen). Sie ist definiert als: „Gesamtheit diagnostischer
und therapeutischer Maßnahmen, die nach abgeschlossener Primärtherapie die Heilung des Patienten sicherstellen
und einen Rückfall verhindern oder zumindest rechtzeitig
erkennen lassen soll. Dabei sind nicht nur medizinische,
sondern auch psychische und soziale Aspekte zu berücksichtigen“.
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Tabelle 2
Risikoklassifikation der American Thyroid Association (ATA), Revision 2009, modifiziert nach Reiners
low risk
intermediate risk
high risk
no local or distant metastases,
macroscopic tumor has been
resected, no tumor invasion of
locoregional tissues or structures,
no aggressive histology (e.g. tall
cell, insular, columnar cell),
no vascular invasion, no 131-l
uptake outside the thyroid bed on
the first posttreatment whole-body
RAI scan
microscopic invasion of tumor
into the perithyroidal soft tissue
at initial surgery, cervical lymph
node metastases or 131-l uptake
outside the thyroid bed after throid
remnant ablation, tumor with
aggressive histology or vascular
invasion
macroscopic tumor invasion,
incomplete tumor resection,
distant metastases, possibly thyroglobulinemia out of proportion to
what is seen on the posttreatment
scan
pT1-3 N0-1 M0
pT3b N1 M0
pT4 M1
ohne „aggressive“ Histologie
(großzellig, insulär, trabekulär)
oder Gefäßinvasion
„aggressive“ Histologie
(großzellig, insulär, trabekulär)
oder Gefäßinvasion
nach R0-Resektion und kompletter
131-J-Ablation (sofern durchgeführt)
nach R1-Resektion
Verlassen des (stark altersabhängigen) AJCC/UICC-Staging-Systems, das zur Einschätzung der Überlebenswahrscheinlichkeit entwickelt wurde. Stattdessen Stratifizierung nach Klinik, Histologie und Therapieergebnis zur Abschätzung der Rezidiv-Wahrscheinlichkeit.
In Abbildung 1 sind die Grundsätze der Therapie und Überwachung dargestellt.
Operation:
(meist) Thyreoidektomie, ggf. Komplettierung, Lymphknotendissektion
4 Wo. (SD H. Karenz/rTSH)
ggf. neu (4-6 Mon., bis neg.)
ablative RJ-Therapie
low risk
Klinik, TSH, TG, Sonographie
RJ-Diagnostik
high risk
Klinik, TSH, TG, Sonographie
Klinik, TSH, TG, Sonographie
halbjährlich über 5 Jahre, dann 1-2 J.;
1x stim. TG
idem, stim. TG,
ggf. RJ nach 1, 3 … J.)
(3-)6 Mon.
ggf. neu Diagnostik/Therapie
Abb. 1 Übersicht zur Therapie und Nachsorge des DTC
J OU RNAL
02/2012
■ Se ite 9 ■
Nach den Erfahrungen der letzten Jahre ist das bewährte Vorgehen etwas modifiziert worden (Tabelle 3).
Tabelle 3
Änderungen der Überwachung (und Therapie) beim DTC
Stand 2000
Stand 2012
TNM
1997
2010
Ausgangspunkt
1-2-n RJ-Therapien
(solange Speicherung),
1 (oder mehrere) RJ-Diagnostik
bis 5 Jahre (oder länger)
idem, aber u.U. residuale Speicherung akzeptiert,
1 Diagnostik (?), risikoadaptiert
L-Thyroxin
suppressiv
anfangs suppressiv,
dann individuell, risikoadaptiert
Therapieoption
nach Primärtherapie
RJ-Therapie
Operation?
(Chemotherapie?)
RJ-Therapie
Operation
Redifferenzierung?
Thyrosinkinasehemmer
VEGF-R-Blocker
90-Y-DOTATOC?
Somatostatinanaloga
(Chemotherapie?)
Nach erfolgreicher Erst- und ablativer(n) Radiojod-(RJ-)
Folgetherapie(n), die in Abständen von 4-6 Monaten
durchgeführt werden, sollte der Patient idealerweise keinen Tumor- und keinen Schilddrüsenrest mehr haben. Die
Erfolgskontrolle nach abgeschlossener RJ-Therapie wird
mit diagnostischer 131-J-Ganzkörperszintigraphie durchgeführt (dann negativer Scan, sonst würde sich konsequenterweise eine erneute RJ-Therapie anschließen) 3-6
Monate nach der letzten RJ-Therapie unter exogener oder
endogener TSH-Stimulation (TSH > 30 mE/l) zusammen
mit Bestimmung des TG-Spiegels (cut off 0-2 ng/ml). Auch
sonographisch sollten keine Reste oder pathologischen
Lymphknoten mehr sichtbar sein. Damit ist die Heilung
dokumentiert.
Die Nachsorge beginnt nach abgeschlossener Primärtherapie (Operation, Radiojodtherapie zur Ablation der
Schilddrüse, ggf. von Tumorresten, jodspeichernden Metastasen). Sie ist definiert als: „Gesamtheit diagnostischer
und therapeutischer Maßnahmen, die nach abgeschlossener Primärtherapie die Heilung des Patienten sicherstellen
und einen Rückfall verhindern oder zumindest rechtzeitig
erkennen lassen soll. Dabei sind nicht nur medizinische,
sondern auch psychische und soziale Aspekte zu berücksichtigen“.
Die Kontrolluntersuchungen umfassen dann:
Nachsorge, Routineuntersuchungen:
Klinik: Anamnese, Palpation
Labor: TSH (FT4, FT3), TG (TG-Ak), ggf. Ca, BB…
Sonographie
RJ-Diagnostik
Erweiterung (bei Bedarf): Röntgen Thorax,
Oberbauchsonographie, Skelettszintigramm,
CT, MRT, 18-F-FDG-PET(/-CT)
■ Seite 10 ■
JOU RNAL
Einzeldaten zu diesen Untersuchungen sind im Folgenden
zusammengestellt:
• Sonographie der Halsweichteile: Schilddrüsenrest,
-Tumor?, sensitive Methode zum Nachweis von zervikalen Lymphknoten (echokomplexes Schallmuster?,
irreguläre echoreiche Mikrostrukturen?, irreguläre diffuse Binnenperfusion? ggf. Punktion mit Zytologie und
TG-Bestimmung im Nadel-washout)
• Labor mit Messung von Thyreoglobulin (TG), erst
nach Thyreoidektomie und ablativer RJ-Therapie sensitiver und spezifischer Tumormarker für DTC (gesteigerte Sensitivität in der Hypothyreose bzw. stimuliert!) sowie TG-Ak (meist Wiederfindungsmethode), im positiven Fall TG nicht verwertbar, falsch negativ bei Ak, verschwinden z. T. im Verlauf nach Therapie!, erneutes
Auftreten ist zusätzliches indirektes Kriterium für ein
Rezidiv, oder gestörte TG-Wiederfindung, fehlende Sekretion von immunreaktivem TG durch die Tumorzellen bei wenig differenziertem Karzinom, geringer Tumormasse wie kleinen Lymphknotenmetastasen. Hohe
Relevanz bei modernen TG-Assays sowie Bestimmung
der Schilddrüsenfunktion (minimal TSH, fakultativ
auch FT3: in Regel im Referenzbereich, FT4 schwankt
abhängig von Tabletteneinnahme), anfangs mit dem
Ziel der TSH-Suppression (später s. u.)
• Ggf. erweiterte Laboruntersuchungen bei Hypoparathyreoidismus (Ca, PO4, Kreatinin, zu Beginn 1 x PTHi
bei Hypokalzämie), nach RJ-Therapie mit höheren
Aktivitäten: Blutbild
• RJ-Szintigraphie mit 131-J unter rhTSH oder endogener Stimulation, erste Aussage erst 3-6 Monate nach
ablativer RJ-Therapie, 4-8 Wochen vorher jodarme
Diät (<50 µg/d)
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02/2012
1. vorzugsweise mit 131-Jod-NaJ, durch niedrige
Aktivitäten um 100 MBq Jod-131 weniger „Stunning“ (reduzierter Uptake oder veränderte Kinetik in
engem zeitlichen Abstand zur diagnostischen RJGabe) im Vergleich zu höheren Aktivitäten, Aktivitäten um 400 MBq 131-Jod und darüber sind sensitiver für jodspeichernde Metastasen, bei begründetem Verdacht auf Rest/ Rezidiv auch Gabe therapeutischer Aktivitätsmengen mit höherer Sensitivität, ein mindestens 48-stündiger stationärer Aufenthalt auf einer Therapiestation mit AbwasserAbklinganlage ist erforderlich;
2. bei begründetem Metastasen-Verdacht besteht zur
Diagnostik auch die Möglichkeit einer ambulanten
Ganzkörperszintigraphie mit 123-Jod-NaJ (40-200
MBq 123-J oder höher),ein Stunning ist durch Anwendung dieses reinen Gammastrahlers nicht zu erwarten, nachteilig ist die niedrige Sensitivität der
123-Jod-Szintigraphie gegenüber der 131-Jod-Szintigraphie und die zeitlich begrenzte Verfügbarkeit;
3. im Rahmen von Studien ggf. 124-J Positronen-Emissions-Tomographie mit Aktivität um 25-50 MBq
124-J, ein Stunning ist durch Anwendung des Positronen-Emitters nicht zu erwarten;
4. posttherapeutisch: obligate Durchführung des RJScan; früher mit hohem Stellenwert, heute bei niedrigem Risiko und negativem Post-Therapie-Scan
auch 3-6 Monate nach letzter Therapie sowie negativem TG nicht routinemäßig, aber bei mittlerem
und hohem Risiko zu empfehlen, dann auch 6-12
Monate nach RJ-Therapie sinnvoll, Wiederholung
entfällt dann bei positivem Verlauf (einschließlich
niedrigem stimulierten TG), bei High-risk-Patienten
zu diskutieren (1, 3, 5 Jahre nach Primärtherapie,
aktuell nur gezielt empfohlen, auch bei TG-Ak oder
gestörter TG-Wiederfindung).
• Hormonentzug: für die ausreichende Jodaufnahme
möglichst TSH>30 mE/l, endogene Stimulation in
Schilddrüsenhormonpause (L-Thyroxin 4 Wochen, Trijodthyronin 10 Tage) oder exogen durch Injektion von
2 x rhTSH im., (dann Standarddosis von 3,7 GBq
131-J), evtl. Vorteil des Hormonentzugs: effektivere
Therapie jodspeichernder Metastasen (?), Sensitivität
131-J GKS (?), Zeitfenster der TSH Stimulation/Nachtherapie, Vorteil von rhTSH: bessere Lebensqualität
ohne Hypothyreose, Komorbidität mit kardiopulmonalen oder neurologisch/psychiatrischen Erkrankungen
zu umgehen, bei hypophysären Erkrankungen mit thyreotroper Insuffizienz nötig, evtl. effektivere Therapie
jodspeichernder Metastasen, evtl. höhere Sensitivität
der Szintigraphie?, niedrigere Rate von Zweitmalignomen bei geringerer Strahlenexposition infolge um
35 % geringerer Blutaktivität, evtl. Minientzug (L-Thyroxin wenige Tage), zugelassen zur Diagnostik und
Therapie bei Low-risk-Patienten, nicht bei Metastasen,
zunehmend auch Verwendung bei N1, M1 oder lokal
invasiven High-risk-Patienten, derzeit als individueller
Heilversuch, besonders bei ungenügendem endoge-nen TSH-Anstieg, Risiko des Progresses, Notwendigkeit
rascher Therapie oder Begleiterkrankungen.
Das Vorgehen unterscheidet sich in den Grundzügen nicht
für Low-risk- und High-risk-Patienten (pT3, pT4, N1, M1).
Die Untersuchungen wiederholen sich bis auf die RJ-Diagnostik (bei negativem Kontroll-Scan nur bei high risk diskutiert oder bei Hinweis für Rezidiv, siehe Abb. 1) über
6 Monate in den ersten 5 Jahren, danach jährlich über
ca. 10 Jahre bis alle 2 Jahre lebenslang (da Rezidive auch
nach Jahrzehnten auftreten können).
Papilläre Mikrokarzinome (<1 cm, ohne Gefäß-, KapselEinbruch, ohne Lymphknotenmetastasen, nicht multilokulär) werden primär nur operiert (Hemithyreoidektomie),
nicht radiojodtherapiert und sollten in der Nachsorge anfangs ebenfalls halb- dann ganzjährig klinisch und sonographisch kontrolliert werden.
Fakultativ ist die anfangs ca. alle 2 Jahre durchgeführte
Röntgen-Untersuchung des Thorax.
Bei jeglichem Hinweis auf Rezidivtumor oder Metastasen
(sonographisch, TG-Erhöhung) schließt sich die RJ-Diagnostik, bei Speicherung erneut die Therapie an.
Tabelle 4
Suppressionsgrad der Schilddrüsenhormontherapie (RB – Referenzbereich, angegebene TSH-Werte in mE/l)
ATA
ETA
Eigene
okkultes papilläres Mikrokarzinom
pT1a pN0
im RB (1-2) 0,3 - 2
unterer RB, 0,3 - 1,0
kurative Situation, very low risk
im RB
unterer RB, 0,3 - 1,0
kurative Situation, low risk
unterer RB 0,3 - 0,5
0,5-1,0
Suppr. 5 Jahre, dann 0,3 - 1,0
kurative Situation, high risk
TSH Suppr., 0,1-0,5
5-10 Jahre
<= 0,1
3-5 Jahre
Suppr. 5-10 Jahre,
dann 0,3 - 1,0
persistierende Erkrankung
TSH-Suppr., < 0,1
<= 0,1
<= 0,1
J OU RNAL
02/2012
■ Seit e 11 ■
Abdomen-Sonographie, MRT von Hals und Mediastinum,
CT Thorax (Cave: bei geplanter RJ-Therapie ohne KM),
Skelettszintigraphie und PET-CT bleiben Situationen vorbehalten, bei denen ein Rest-/ Rezidivtumor durch die anderen Untersuchungen vermutet wird, insbesondere bei
negativem RJ-Scan (und therapeutischen Konsequenzen).
Die 18-F-FDG-PET(-CT) hat einen hohen Stellenwert bei
TG-positiven, negativem 131-J-Scan (z. B. schlecht differenzierte Karzinome , etwa mit onkozytärer Differenzierung) zur Tumorsuche, Abschätzung der Prognose bei
Metastasen, zur Beurteilung des Erfolgs einer systemischen oder lokalen Therapie (PET-CT-Sensitivität 97%, Problem kleine Lungenmetastasen, CT wenig sensitiv für Lokalrezidiv, LK-Metastasen, kleine Knochenmetastasen).
Die Substitutionstherapie mit L-Thyroxin erfolgt bei Patienten inzwischen ebenfalls risikoadaptiert, leider auch
nicht ganz einheitlich (Tabelle 4).
In der Praxis wird zunächst auf suppressive Therapie eingestellt. TSH ist nicht der dominierende Wachstumsfaktor
bei Schilddrüsentumoren, aber bewiesen sind TSH-Effekte auf zellulärer Ebene (Beteiligung an Proliferation, Signaltransduktion, Follikelzelldifferenzierung). TSH-Rezeptoren sind bei der Mehrzahl der Follikelzellkarzinome vorhanden, auch nicht Jod speichernde Metastasen können
TSH-sensitiv sein (belegte Fälle von Tumor-Regress oder
-progress; Abschätzung: delta-TG zwischen TSH-Suppression und TSH-Stimulation), TSH ist ein unabhängiger prognostischer Parameter. Die klinischen Auswirkungen der
ständigen suppressiven Therapie sind identisch mit einer
milden Hyperthyreose (reduzierte Knochendichte, kardiale Nebenwirkungen).
Das anaplastische Karzinom wird selten kurativ behandelt
– die Nachbetreuung ähnelt dann dem DTC (in kürzeren
Abständen). L-Thyroxin wird substituiert (ohne TSH-suppressive Therapie). Seltene andere Schilddrüsenmalignome (wie Lymphome, Metastasen, sehr seltene weitere Malignome sind Entitäten) erfordern ebenfalls ein individuelles Nachsorgeprogramm.
Operation:
Thyreoidektomie, LKD
Klinik, Sonographie, Labor:
Calcitonin bas., stimuliert
Molekularbiologie
MTCO? MEN?
Das medulläre Schilddrüsenkarzinom MTC wird in Anlehnung an die Betreuung reifzelliger Schilddrüsenkarzinome
mit halbjährigen Kontrollen von Klinik, Sonographie und
Labor (TSH: Ziel Substitution, 0,2-2,5 mE/l, Calcitonin, ggf.
CEA) überwacht. Die erste, ggf. auch weitere Kontrollen
nach Operation wird durch einen Stimulationstest für Calcitonin ergänzt (aktuell Kalziumstimulationstest, bisher
Pentagastrin). Spätestens nach Operation (vorher bei
dringlichem Verdacht auf medulläres Schilddrüsenkarzinom) folgt die molekularbiologische Untersuchung
mit Frage nach einem hereditären MTCO oder MEN 2
(25-30 %). Im Fall familiärer Formen ist zusätzlich die konsequente Untersuchung der erstgradig Verwandten erforderlich (Molekularbiologie, prophylaktische Thyreoidektomie risikoadaptiert, enge Genotyp-Phänotyp-Korrelation!), bei MEN zusätzlich die Suche nach einem Phäochromozytom (Katecholamine, ggf. CT/MRT der Nebennieren,
präoperativ bei unbekanntem molekularbiologischen Status immer Katecholamine nötig!) oder dem pHPT. Abbildung 2 zeigt das übliche Vorgehen.
Schwierig sind die Empfehlungen bei Persistenz/Rezidiv
bezüglich eines abwartenden/kontrollierenden Verhaltens
oder (in Einzelfällen) der aktiven erneuten Diagnostik und
Therapie. Nach adäquater chirurgischer Therapie ist bisher durch weitere therapeutische Maßnahmen weder eine Heilung noch Lebensverlängerung nachgewiesen, so
dass sie in erster Linie dem Erhalt bzw. der Verbesserung
der Lebensqualität dienen sollten.
Bei Heilung erfolgen Kontrollen wie unten vorgesehen. Bei
persistierend gering erhöhtem Calcitonin kann bei nicht
adäquater Operation nach einem „staging“ komplettierend operiert werden (Voraussetzung: keine Fernmetastasen, primär keine Infiltration der Halsweichteile, <10 zervikale Lymphknoten, <3 befallene Kompartimente). Die
Prognose lässt sich anhand der Tumormarker-Verdopplungszeiten von Calcitonin und auch CEA gut einschätzen
(besser bei >24 Monaten). Die bildgebende ergänzende
Diagnostik erfolgt besonders bei noch zu planenden therapeutischen Optionen (CT, MRT zusätzlich, ggf. PET). Bei
nach Operation weiter deutlich erhöhtem Calcitonin
(<1000 ng/l) ist von lokaler Infiltration oder Fernmetastasen (Lunge, Leber, Knochen) auszugehen; es erfolgt eine
symptomorientierte Therapie (antidiarrhöisch Loperamid,
Tinctura opii; palliativ Re-Operation, Bestrahlung, ggf. Tyrosinkinaseinhibitoren bei rasch progredientem metastasierendem symptomatischem MTC).
Literatur beim Verfasser
Korrespondenzadresse:
alle 6/12 Monate
sporadisch:
Klinik,
Sonographie,
Calcitonin
hereditär: Klinik,
Sonographie,
Calcitonin, ggf.
Katecholamine,
NN-CT/MRT, Ca,
PTH
Abb. 2 Vorgehen beim medullären Schilddrüsenkarzinom
■ Seite 12 ■
JOU RNAL
Dr. med. Almuth Meyer
2. Medizinische Klinik, Abteilung Endokrinologie
HELIOS Klinikum Erfurt
Nordhäuser Straße 74
99089 Erfurt
Telefon: 0361-781 72460
e-Mail: [email protected]
01/2005
02/2012
■ Projektgruppe Nierentumoren –
Chirurgie des lokal begrenzten
Nierenzellkarzinoms im Wandel
Thomas Steiner
Klinik für Urologie, HELIOS Klinikum Erfurt
Seit einigen Jahren befindet sich die Therapie des Nierenzellkarzinoms in einem tiefgreifenden Umbruch. Dies betrifft sowohl operative Maßnahmen bei lokal begrenztem
Tumor als auch die medikamentöse Behandlung des metastasierten Nierenzellkarzinoms.
Eine deutsche S3-Leitlinie wird derzeit erarbeitet. Orientierung gaben bisher seit Jahren die Leitlinien der European Association of Urologists (EAU). Diese wurden regelmäßig überarbeitet und aktualisiert.
Bereits seit dem Jahr 2000 galt die Nierenteilresektion als
mögliches Konzept bei Operation von kleinen Nierentumoren bis maximal 4 cm Größe bzw. unabhängig von der
Tumorgröße für Patienten mit imperativer Indikation zum
Nierengewebserhalt (Einzelniere bzw. funktionelle Einzelniere mit drohender Dialysepflichtigkeit). Abschließende
Aussagen zur onkologischen Sicherheit dieses Vorgehens
waren jedoch noch nicht zu treffen.
2006 bestätigte die Leitlinienkommission die onkologische Gleichwertigkeit der nierenerhaltenden Operation
bei kleinen Raumforderungen bis 4 cm Größe (T1a Kategorie) und definierte diese als Standard. Neu in dieser
Überarbeitung der Leitlinie war die Option zur Nierenteilresektion auch bei Tumoren zwischen 4 und 7 cm Größe
(T1b Kategorie). An Hand großer Fallserien wurde zudem
festgehalten, dass die Adrenalektomie wie auch eine regionäre Lymphadenektomie nur bei einem, in der präoperativen Bildgebung geäußerten Verdacht auf einen Tumorbefall der Nebenniere bzw. Lymphknoten sinnvoll erscheint. Parallel erreichte die laparoskopische Tumornephrektomie neben dem offen operativen Vorgehen auf
Grund geringerer peri- und postoperativer Morbidität
Standardcharakter.
Zuletzt wurde die EAU-Leitlinie 2010 aktualisiert. Letzter
Anstoß zu einem absoluten Paradigmenwechsel – weg
von der Tumornephrektomie und hin zur Nierenteilresektion – war eine von Huang und Mitarbeitern 2009 publizierte retrospektive Analyse, die aufzeigt, dass Patienten
nach partieller Nephrektomie im Vergleich zu radikal tumornephrektomierten Patienten ein besseres Gesamtüberleben aufweisen. Ursächlich ist die Verminderung
kardiovaskulärer Ereignisse durch die erhaltene Nierenfunktion. Die Ergebnisse dieser Arbeit konnten in mehreren analogen Analysen bestätigt werden. Insgesamt demonstrieren die Arbeiten für die Nierenteilresektion bei
lokal begrenzten Nierenzellkarzinomen der Kategorien
pT1a (bis 4 cm) und pT1b (4 – 7 cm) identische onkologi-
J OU RNAL
sche Sicherheit bei verbessertem Nierenfunktionserhalt
und Gesamtüberleben gegenüber der Tumornephrektomie. Ein minimaler Sicherheitsabstand von bis zu 1 mm erscheint dabei als ausreichend. Lokal fortgeschrittenere
Tumoren der Kategorien pT2 (>7 cm) sowie pT3a (Infiltration des perirenalen bzw. parapelvinen Fettgewebes) bzw.
eine histologisch formale R1-Resektion erhöhen das Lokalrezidivrisiko bei analogem Metastasierungsrisiko und Gesamtüberleben. Diese Patienten benötigen eine intensivierte postoperative Tumornachsorge, profitieren aber
ebenfalls hinsichtlich Lebensqualität und kardiovaskulärer
Morbidität vom Nierengewebserhalt. Eine R1-Resektion
rechtfertigt dementsprechend nach aktuellem Kenntnisstand keine sekundäre Nephrektomie zur „Verbesserung“
der onkologischen Sicherheit.
Hinsichtlich der operativen Technik trifft die aktuelle Leitlinie ebenfalls klare Aussagen. Sofern eine Tumornephrektomie onkologisch indiziert ist, sollte diese möglichst laparoskopisch erfolgen. Bei der Nierenteilresektion demonstriert die laparoskopische Technik hingegen eine höhere postoperative Komplikationsrate (Nachblutungen,
Urinombildung). Hier definiert die offene Op-Technik den
aktuellen Therapiestandard. Eine laparoskopische Nierenteilresektion sollte nur in ausgewiesenen Zentren und abhängig vom Tumorbefund erfolgen.
An das Klinische Krebsregister des Erfurter Tumorzentrums melden sieben urologische Hauptabteilungen der
Region Daten zur operativen Therapie. Ziel einer Arbeitsgruppe der Chefärzte dieser Abteilungen war es, den
Wandel der Leitlinienempfehlungen auch im klinischen
Alltag nachzuvollziehen. An Hand der oben gemachten
Ausführungen sollte die nierenerhaltende Operationstechnik in den vergangenen Jahren im klinischen Alltag
massiv an Bedeutung gewonnen haben.
Im Zeitraum von 1993 bis 2011 wurden durch die teilnehmenden urologischen Kliniken insgesamt 3.060 Nierentumoroperationen gemeldet. Darunter erfolgten 1.744
(57 %) bei Nierenzellkarzinomen der Kategorie pT1. Bei
der Datenauswertung war zu beachten, dass im Jahr 2000
eine neue UICC-Klassifikation für das TNM-System entwikkelt wurde. Bis 2000 wurden ausschließlich Tumoren bis
2,5 cm Größe der Kategorie pT1 und alle größeren auf die
Niere begrenzten Tumoren der Kategorie pT2 zugeordnet.
Seit 2000 werden Tumoren bis 7 cm Größe und ohne Invasion des perirenalen oder parapelvinen Fettgewebes
bzw. makroskopische venöse Gefäßinvasion der Kategorie pT1 zugeordnet. Die Marke >= 4 cm trennt dabei die
Kategorien pT1a und pT1b (in Analogie zur o. g. Leitlinienempfehlung zum operativen Vorgehen).
Abbildung 1 demonstriert über den Gesamtzeitraum der
Erfassung die Entwicklung des prozentualen Anteils der
Nierenteilresektionen bei Nierenzellkarzinomen der Kategorie pT1 (ab 2000 pT1a/b). Fokussiert man auf den Zeitraum ab 2000, erkennt man einen kontinuierlichen An-
02/2012
■ Seit e 13 ■
stieg der Teilresektionsrate auf zuletzt nahezu 60 %. Dies
dokumentiert die breite Akzeptanz der Nierenteilresektion und damit verbunden die engagierte Umsetzung einer
leitliniengerechten operativen Therapie. Einzelne Kliniken
erreichen dabei aktuell bereits Teilresektionsraten von
80% bei pT1a/b. Bei der Bewertung dieser Ergebnisse ist
natürlich immer das individuelle Patientenspektrum der
einzelnen Kliniken zu beachten. Daneben ist klar festzustellen, dass 100 % Nierenteilresektionen selbst bei pT1aTumoren (bis 4 cm Größe) keinesfalls realistisch erscheinen, da im Einzelfall anatomische Gründe eine nierenerhaltende Operation verbieten. In anderen Fällen ist ein
Nierenerhalt beispielsweise bei bestehender Dialysepflichtigkeit a priori nicht zielführend.
Patientengut ein verbessertes Gesamtüberleben der operierten Patienten für das organerhaltende Vorgehen (siehe Abbildung 2a/b).
%
100
%
100
75
75
50
50
Jahr
T1
Bis 2000
Ab 2000
<2,5 cm T1a <4 cm, T1b 4-<7 cm
25
25
70
Radikale
Partiell
0
0
60
12
24
36
48
60
72
84
96
Radikale
102
120
Partiell
84
102
Monate
0
0
Abb.
2a
%
50
12
24
36
48
60
72
96
120
Monate
100
%
100
40
75
Neue TNM
30
75
50
20
50
10
Urologien im EZG:
1.744 Pat.
0
25
10
20
08
20
06
20
04
20
02
20
00
20
98
19
96
19
19
94
25
Abb. 1 Prozentualer Anteil der Nierenteilresektion an der Gesamtzahl der
Nierentumoroperationen bei pT1-Nierenzellkarzinomen in den Jahren
1993-2011 (n=1.744)
Radikale
Partiell
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
Radikale
102
120
Partiell
84
102
0
0
12
24
36
48
60
72
96
Monate
120
Monate
Abb. 2b
Die Entwicklung der vergangenen Jahre demonstriert
aber auch ein Dilemma moderner operativer Urologie.
Die Hinwendung zum Nierenerhalt hat parallel den Einsatz minimal invasiver Operationstechniken zurückgedrängt. Die klassische Laparoskopie bleibt der offenen
Operationstechnik auf Grund höherer Komplikationsraten
und längerer warmer Ischämiezeiten mit konsekutiv gefährdeter Organfunktion trotz formellem Organerhalt unterlegen. Berichte zur roboterassistierten laparoskopischen Technik sind vielversprechend, die Äquivalenz ist jedoch erst noch zu belegen.
Einen interessanten Aspekt der Analyse stellt die Tatsache
dar, dass im gemeldeten Datensatz des Tumorzentrums
Erfurt ein analoges progressionsfreies Überleben der Patienten nach Tumornephrektomie und Nierenteilresektion
bei pT1-Tumoren gesichert werden kann. Analog der international publizierten Daten findet sich auch in unserem
■ Seite 14 ■
JOU RNAL
Abb. 2 Nach Kaplan-Meier-Analyse zum tumorfreien Überleben (Abb. 2a)
und Gesamtüberleben (Abb. 2b) der 1.744 Patienten nach Tumornephrektomie bzw. Nierenteilresektion bei pT1-Nierenzellkarzinom
Die Umsetzung der aktuellen Leitlinien-Empfehlungen
bietet daher nicht nur operative Herausforderungen für
die Therapeuten sondern in erster Linie einen belegbaren
Vorteil für unsere Patienten. Insbesondere mit Blick auf
Analysen in anderen Regionen bestätigt dies unsere Bemühungen der letzten Jahre um eine qualitativ hochwerte Betreuung und darf uns in Mittelthüringen auch ein
wenig mit Stolz erfüllen. Qualitätssicherung in der Medizin erlangt einen zunehmenden Stellenwert. Die Formulierung evidenzbasierter Leitlinien bildet hierfür eine valide Basis. Die vorgestellte Analyse bietet erste Einblicke. In
den kommenden Jahren sind weitere Projekte vorgesehen.
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02/2012
Mitglieder der Projektgruppe Nierentumoren:
- Dr. med. K. Elsebach, Chefarzt der Klinik für Urologie,
Ilm-Kreis-Kliniken Arnstadt-Ilmenau,
- Dr. med. X. Krah, Chefarzt der Klinik für Urologie,
HELIOS Klinik Blankenhain,
- Dr. med. A. Krautschick-Wilkens, Chefarzt der Klinik für
Urologie, HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha-Ohrdruf,
- Dr. med. J. Schweiger, Chefarzt der Klinik für Urologie,
Katholisches Krankenhaus Erfurt,
- Dr. med. G. Steiner, Chefarzt der Klinik für Urologie,
Klinikum Meiningen,
- Prof. Dr. med. Th. Steiner, Chefarzt der Klinik für
Urologie, HELIOS Klinikum Erfurt,
- Prof. Dr. med. H. Wunderlich, Chefarzt der Klinik für
Urologie, Klinikum St. Georg Eisenach.
Literatur beim Verfasser
■ Spezialisierte ambulante
Palliativversorgung (SAPV) –
Ein Angebot zur Versorgung
Sterbender in der eigenen
Häuslichkeit
Armin Findeklee
vdek, Landesvertretung Thüringen
Mit dem Ziel einer Verbesserung der ambulanten Versorgung von Palliativpatienten hat der Gesetzgeber die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) als Leistung für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung definiert. Anspruchsberechtigt sind Schwerstkranke
mit geringer Lebenserwartung, die einer besonders aufwändigen Versorgung bedürfen. Nach Expertenschätzungen haben etwa zehn Prozent aller Sterbenden einen solchen besonderen Versorgungsbedarf. Meistens sind dies
Menschen mit einer bösartigen Tumorerkrankung. Diese
sollen das Angebot erhalten, auch in ihrer letzten Lebensphase bedarfsgerecht in der vertrauten häuslichen Umgebung versorgt zu werden. Zur häuslichen Umgebung gehört die Wohnung ebenso wie das Pflegebett in einer
Pflegeeinrichtung oder in einem stationären Hospiz. Es ist
zwar nicht immer medizinisch geboten, eine Krankenhauseinweisung zu vermeiden. Umgekehrt ist diese besondere Leistung nicht immer notwendig, um in der Sterbephase den Verbleib daheim zu ermöglichen. Wer dieses
Angebot aber nutzen kann und möchte, der kann in weiten Teilen Thüringens auf qualifizierte Palliativ-Care-Teams
zugehen. Als Orientierungsgröße geht der Gesetzgeber
davon aus, dass ein SAPV-Team den Versorgungsbedarf
von ca. 250.000 Einwohnern abdecken kann. Für Thüringen sind also neun Palliativteams zur Sicherstellung einer
flächendeckenden Versorgung notwendig. Aktuell haben
die Krankenkassen mit sieben dieser Spezialteams Verträge geschlossen.
Um SAPV anbieten zu können, haben sich palliativ-medizinisch weitergebildete Ärzte und palliativ-pflegerisch
qualifizierte Pflegekräfte in einem Team zusammengeschlossen. Sie verfügen über ausreichende Erfahrung in
der Betreuung von unheilbar Kranken und kooperieren im
jeweiligen Versorgungsgebiet mit Vertragsärzten, Krankenhäusern, Pflegediensten und ambulanten Hospizdiensten sowie weiteren an der Versorgung Beteiligten wie
zum Beispiel Apotheken und Sanitätshäusern. In diesem
Versorgungsnetz ist ein 24-Stunden-Rufdienst immer abgesichert. Ist in Krisen- und Notfallsituationen ein Hausbesuch erforderlich, erfolgt dieser in der Regel innerhalb
von 45 Minuten.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Thomas Steiner
Klinik für Urologie
HELIOS Klinikum Erfurt GmbH
Nordhäuser Straße 74
99089 Erfurt
Telefon: 0361-781 2201
e-Mail: [email protected]
J OU RNAL
Versorgung in der Häuslichkeit heißt, dass ein Arzt des
Spezialteams zu Beginn einen Hausbesuch durchführt. Im
Rahmen eines Erst-Assessments analysiert er den Versorgungsbedarf und erstellt auf dieser Basis den Behandlungsplan mit der Zielstellung, Leiden zu lindern durch die
Behandlung von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit sowie anderen körperlichen Problemen. Die Umsetzung der palliativärztlichen Anordnungen sowie die Einleitung der not-
02/2012
■ Seit e 15 ■
Nordhausen
Eichsfeld
SAPV-Versorgung in Thüringen
Stand: Februar 2013
Kyffhäuserkreis
UnstrutHainich-Kreis
Sömmerda
Erfurt
Eisenach
Wartburgkreis
Gotha
Weimarer
Land
Weimar
Jena
SaaleHolzlandkreis
Ilmkreis
Schmalkalden
Meiningen
Suhl
Hildburghausen
wendigen palliativpflegerischen Maßnahmen wird durch
die im SAPV-Team tätigen Pflegefachkräfte gewährleistet.
In Thüringen wurde der erste Vertrag zum 1.4.2010 abgeschlossen. Seit dieser Zeit haben mehr als 1.600 Versicherte dieses Leistungsangebot in Anspruch genommen.
Aus den vorliegenden Statistiken ist erkennbar, dass mehr
als 75 v. H. von ihnen auch tatsächlich bis zuletzt in der
eigenen Häuslichkeit verbleiben konnten. Eine Krankenhauseinweisung war aufgrund der SAPV-Leistungen nicht
notwendig. Allerdings sind in der Thüringer Versorgungslandschaft immer noch weiße Flecken erkennbar. Trotz intensiver Bemühungen der Krankenkassen konnten in den
offenen Regionen noch keine qualifizierten Leistungsanbieter unter Vertrag genommen werden. Es fehlt an geeigneten Konzepten. Die Probleme sind fehlende Strukturen bei immer noch bestehendem Nachholbedarf an Palliativweiterbildung im ärztlichen und pflegerischen Bereich. Selbstverständlich versorgen niedergelassene Hausund Fachärzte sowie Pflegefachkräfte auch dort Schwerstkranke und Sterbende zu Hause. Das besondere Knowhow eines SAPV-Teams trägt aber dazu bei, alle an der Versorgung beteiligten Professionen besser zu vernetzen. Die
medizinische und pflegerische Betreuung wird optimal
miteinander verzahnt, Informationsverluste an Schnittstellen vermieden und die in der Basisversorgung tätigen
niedergelassenen Ärzte entlastet. Die SAPV versteht sich
in diesem Sinne insbesondere auch als Unterstützung des
Hausarztes.
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Gera
Greiz
Saalfeld –
Rudolstadt
Sonneberg
Altenburger Land
SaaleOrla-Kreis
SAPV-Vertrag
ohne Vertrag
Die Ersatzkassen treten mit dem Anspruch an, eine gute
Versorgung dort anzubieten, wo sie seitens der Versicherten zu Recht eingefordert wird. Wir sind deshalb sehr daran interessiert, die Lücken auf der Thüringer Landkarte zu
schließen. Verträge werden in Thüringen von allen Krankenkassen gemeinsam geschlossen, die SAPV ist kein
Wettbewerbsfeld. Der gemeinsame Mustervertrag ist unter www.vdek.com/LVen/THG in der Rubrik Service zum
Download eingestellt.
Korrespondenzadresse:
Dr. jur. Arnim Findeklee
Landesvertretung Thüringen
vdek – Verband der Ersatzkassen e.V.
Lucas-Cranach-Platz 2
99099 Erfurt
Telefon: 0361-4425211
e-Mail: [email protected]
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■ Selbstmord – Freitod?
Die rechtliche Perspektive
Vortrag im Rahmen des 8. Palliativmedizinischen
Symposiums am 21.04.2012 in Bad Berka zum
Generalthema: „Ich mache jetzt Schluss! – Suizidalität
– (k)ein Thema auf Palliativstationen“
Prof. Dr. jur. Gunnar Duttge
Zentrum für Medizinrecht, Georg-August-Universität
Göttingen
I. Eine alte moralphilosophische Frage, bis heute ohne überzeugende Antwort
Seit alters her trennt der Suizid, d.h. die planmäßige
Selbsttötung mit dem Ziel der Lebensbeendigung (aus
welchen „Gründen“ auch immer), die Beobachter in ihrer
Bewertung: Die einen sehen darin eine von Grund auf verwerfliche Tat, sei es gegen „die Natur des Menschen“ (mit
seinem Überlebenswillen), die Gemeinschaft (der gegenüber eine Sozialpflichtigkeit bestehe) oder gegen eine
göttliche Instanz (deren „Geschenk“ nicht undankbar
weggeworfen werden dürfe). Die anderen betonen hingegen die „Freiheit“, die es dem Einzelnen ermögliche, einer
leidvollen und ggf. hoffnungslosen Lebenssituation nicht
länger ausgeliefert zu bleiben. Dementsprechend werden
in diesem Zusammenhang ebenso seit alters her unterschiedliche Begrifflichkeiten verwendet, die bereits das
Werturteil in sich tragen: Wer von „Selbstmord“ spricht,
signalisiert allein dadurch schon seine radikal negative
Werthaltung („Mord“ ist das schwerste Verbrechen, vgl.
§ 211 StGB); wenn dagegen die Freiheitsidee in den Mittelpunkt gerückt werden soll, ist gerne vom „Freitod“ die
Rede. Um der sprachlichen und wissenschaftlichen Redlichkeit willen sollten jedoch Begriffe und Werthaltungen
strikt getrennt bleiben: Denn ob die Selbsttötung nach
den Grundwertungen der jeweiligen Rechts- und Gesellschaftsordnung (generell oder unter bestimmten Voraussetzungen) erlaubt oder verboten ist, bedarf einer eigenständigen Begründung und darf nicht im Wege einer subjektiv-willkürlichen Begriffswahl suggestiv prädeterminiert werden. Deshalb sollte zur Wahrung der Wertneutralität bei der Bezeichnung des Beurteilungsgegenstands besser von „Selbsttötung“ oder „Suizid“ gesprochen werden.
Dies gilt um so mehr, als keine der beiden diametral gegensätzlichen Werthaltungen in Gänze ohne weiteres zu
überzeugen vermag: Den Suizid geradezu als Akt der
„Freiheit“ zu feiern, dürfte sicherlich die realiter bestehenden Notlagen und Gefühle von Verzweiflung und Sinnlosigkeit der betroffenen Menschen rundweg verfehlen. Jedoch können auch die benannten Gründe für eine Verwerflichkeit der „eigenmächtigen“ Selbsttötung nicht
recht überzeugen: Soweit eine göttliche Instanz angeführt wird, deren Gebote nicht missachtet werden dürfen,
ist schon nicht ohne weiteres klar, ob es aus Sicht der jeweiligen Religionsgemeinschaft (welcher eigentlich?) ein
unbedingtes Gebot der Lebenserhaltung um jeden Prei-
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überhaupt gibt. Ungeachtet dessen wäre eine derart unvermittelte Inanspruchnahme von religiösen Glaubensannahmen jedenfalls für ein säkulares, weltanschaulich neutrales Recht (vgl. Art. 4, 140 GG) inakzeptabel: Denn das
für jeden Staatsbürger Geltung beanspruchende Recht
muss sich auf Wertgrundlagen stützen, die von allen
Staatsbürgern auch potentiell akzeptiert werden können;
in einer Gesellschaft, die keine „Staatsreligion“ und keine
weltanschaulich homogene Bevölkerung (mehr) kennt,
müssen somit auch die Wertprinzipien des Rechts frei von
theologischen Ableitungen und religiösen Prämissen sein.
Soweit die Verwerflichkeit des Suizids anstelle dessen mit
der vom Einzelnen gegenüber der Gemeinschaft geschuldeten Solidarität begründet wird, steht hiergegen die
Wertentscheidung der verfassungsgebenden Versammlung für eine Priorität des Individuums und seiner „Würde“ (vgl. Art. 1 ff. GG): Auch wenn sich der Einzelne von
Rechts wegen niemals als isoliertes Wesen („Robinson
Crusoe“), sondern nur als ein in Sozialbeziehungen eingebetteter Teil einer konkreten Gesellschaft begreifen lässt,
ist ihm zuvörderst die eigenverantwortliche Lebensgestaltung in Anerkennung seiner Individualität überantwortet
und verfassungsrechtlich als unverfügbar und unantastbar garantiert. Infolgedessen ist ihm ein Lebens- und Existenzrecht verbürgt, das jedoch nicht ohne Verkehrung
der Grundprämissen einer freiheitlichen Rechts- und Gesellschaftsordnung in eine Lebenspflicht wider Willen umgedeutet werden kann. Soweit schließlich die Selbsttötung als „widernatürlich“ etikettiert werden soll, kann
dem leicht entgegengehalten werden, dass der natürliche
Überlebenswille zwar in den meisten Fällen in der Tat das
menschliche Handeln und Streben trägt, aber beim „Lebensmüden“ doch gerade nicht mehr seine Wirkung entfaltet und den Suizid ggf. nicht mehr verhindern kann. Inwieweit bzw. unter welchen Zusatzbedingungen eine
„Naturtatsache“ überhaupt als normativ relevant angesehen werden kann (Problem: „Sein-Sollen-Fehlschluss“)
und ob der hier in Anspruch genommene „Natur“-Begriff
nicht in Wahrheit höchst vieldeutig und wissenschaftstheoretisch wiederum „argumenterschleichend“ ist (weil
die eigentlichen wertbezogenen Gründe nicht offengelegt, sondern hinter ihm versteckt werden), braucht gar
nicht mehr erörtert zu werden.
II. Die Ambivalenzen des Strafrechts
Blickt man angesichts dieser Unsicherheiten über die moralphilosophische Beurteilung der Selbsttötung positivistisch auf die Setzungen des geltenden (deutschen)
Rechts, so scheint es sich hierbei um ein prima vista erlaubtes Geschehen zu handeln: Denn obgleich mit dem
menschlichen Leben ein besonders wertvolles Rechtsgut
(manche sagen: das wertvollste, siehe aber Art. 1 Abs. 1
GG: „Die Würde des Menschen ist unantastbar“ [nicht dagegen das Leben, vgl. Art. 2 Abs. 2 GG) auf dem Spiele
steht, enthält das geltende Strafrecht weder für den Suizid noch für die Beihilfe hierzu eine Strafandrohung. Ersteres ergibt sich daraus, dass die sog. Tötungsdelikte
(Mord und Totschlag) ebenso wie die Körperverletzungsdelikte nur auf die Schädigung eines anderen, nicht aber
des Handelnden selbst bezogen sind; letzteres gilt deshalb, weil eine sog. Teilnahmestrafbarkeit gem. §§ 26, 27
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StGB stets eine „vorsätzliche rechtswidrige Haupttat“ voraussetzt: Ist daher schon der Suizid nicht rechtswidrig,
dann kann es zu einer infolgedessen erlaubten Tat erst
recht auch kein rechtswidriges Hilfeleisten geben. Beihilfeunrecht setzt notwendig das Unrecht einer Haupttat voraus (Grundsatz der sog. „Akzessorietät“ = Abhängigkeit);
anders als in anderen Rechtsordnungen kennt das deutsche Strafrecht kein „delict sui generis“ (Beihilfedelikt
trotz erlaubter Haupttat).
Diese Straflosigkeit der Suizidassistenz steht allerdings
unter einem mindestens zweifachen Vorbehalt: Zum einen muss es sich beim Haupttatgeschehen tatsächlich um
eine Selbsttötung handeln; wird der Todeswillige hingegen auf seinen Wunsch hin in Wahrheit von einer anderen Person getötet, so handelt es sich um eine (ggf. Mitleids-) „Tötung auf Verlangen“, die ohne Ausnahme unter Strafandrohung steht (vgl. § 216 StGB). Entscheidende Trennlinie zur Abgrenzung beider Konstellationen ist
das Kriterium der sog. „Tatherrschaft“, d.h. es kommt
maßgeblich darauf an, wer das todesursächliche Geschehen „beim letzten, unmittelbar den Tod herbeiführenden
Akt“ faktisch „beherrscht“ – der Todeswillige oder sein
„Helfer“? Das Injizieren einer Überdosis ist daher strafbares Unrecht, das Überlassen derselben Überdosis zum Eigengebrauch dagegen selbst bei Kenntnis von der Suizidabsicht grundsätzlich nicht. Allerdings bedarf es dazu
noch der Erfüllung einer zweiten Voraussetzung, die eigentlich ganz selbstverständlich ist, deren Feststellung jedoch die größten Schwierigkeiten aufwirft: Stets muss es
sich bei der Selbsttötung um eine „freiverantwortliche“
Tat handeln; fehlt es dem Suizidenten jedoch an dem notwendigen Mindestmaß an „Freiverantwortlichkeit“, so
kann der scheinbar nur als Gehilfe in Erscheinung Tretende sich unwillkürlich als Täter eines Tötungsdelikts (in mittelbarer Täterschaft, den Zu-Tode-Gekommenen als
„Werkzeug gegen sich selbst“ benutzend, vgl. § 25 Abs.
1 Alt. 2 StGB) erweisen. Wann nun freilich von einem „freiverantwortlichen Suizid“ ausgegangen werden darf, genau über diese ganz zentrale Frage besteht erhebliche
Unsicherheit.
Diese ergibt sich daraus, dass schon im (Straf-)Recht keinerlei Konsens besteht, ob solche „Freiverantwortlichkeit“
als Regel- oder aber als Ausnahmefall betrachtet werden
muss, ob diese mit anderen Worten also einer positiven
Begründung bedarf oder bei Fehlen freiheitsausschließender „Zwänge“ einfach postuliert werden kann. Letzteres
würde die Feststellung eines „freiverantwortlichen Suizids“ deutlich wahrscheinlicher machen und zudem
wesentlich vereinfachen; dies befürwortet ein Teil der
(Straf-)Rechtswissenschaft unter Verweis auf die dem
(Straf-)Recht auch sonst zugrunde liegende Annahme einer „Mündigkeit“ des (volljährigen) Individuums (vgl. § 20
StGB, sog. „Exkulpationslehre“, d.h. an die nur ausnahmsweise vorliegenden Schuldausschließungsgründe des
Strafrechts angelehnt). Die deutliche Mehrheitsauffassung meint hingegen mit der Rechtsprechung, dass die
Kategorie der „Freiverantwortlichkeit“ eines Suizids in
Analogie zu den Voraussetzungen einer (das Unrecht der
Tat ausschließenden) Einwilligung des Tatopfers zu behandeln sei: Danach muss im konkreten Fall mit Blick auf die
konkreten Tatumstände eine hinreichende „Einsichtsfä-
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JOU RNAL
higkeit“ und „Ernstlichkeit“ des Suizidenten positiv ermittelt werden, um – ausnahmsweise – von einem „autonomen“ Geschehen ausgehen zu können (sog. „Einwilligungslehre“). Diese insbesondere mit Blick auf die Erfahrungen der Suizidprävention deutlich lebensnähere Sichtweise öffnet allerdings unweigerlich das Tor für die in der
psychiatrischen Suizidforschung bestehenden Unsicherheiten, ob nicht am Ende jede Suizidalität in gewisser Weise als „pathologisch“ klassifiziert werden muss. In diesem
Licht fehlt es der von Juristen häufig formulierten Annahme der Möglichkeit eines sog. „Bilanzsuizids“ in wenigstens 5 % der Fälle (in ca. 95 % der Fälle handle es sich dagegen um einen sog. „Appellsuizid“) bisher an einer hinreichend gesicherten empirischen Grundlage.
Eine dritte Unsicherheit innerhalb der strafrechtlichen Bewertung der Suizidbeihilfe kann bei näherer Prüfung wenigstens abgemildert werden: Noch im Jahre 1984 sah
der Bundesgerichtshof die Möglichkeit einer Strafbarkeit
desjenigen, der dem Suizidenten bei seinem Todesstreben
gleichsam mittelbar durch Unterlassen lebensrettender
Maßnahmen hilft (sog. „nachfolgende Beihilfe“, vgl.
BGHSt 32, 367 ff.). Im verfahrensgegenständlichen Fall
hatte der Hausarzt seine Patienten bei einem abendlichen
Hausbesuch bewusstlos aufgrund einer Überdosis an Medikamenten angetroffen, dazu einen Zettel mit der Notiz:
„Bitte keine Lebensrettung – ich will zu meinem Peterle!“.
Der Bundesgerichtshof erkannte zwar einen zu Beginn eigenverantwortlich in Gang gesetzten („freiverantwortlichen“?) Suizid; mit dem Eintritt der Bewusstlosigkeit der
Suizidentin gehe jedoch die „Tatherrschaft“ automatisch
auf denjenigen über, der die Lebensrettung noch bewerkstelligen könne und hierzu kraft seiner Fürsorgeverantwortung (sog. „Garantenstellung“) auch verpflichtet sei.
Dieser sog. „Tatherrschaftswechsel“ wird jedoch in der
Straf- und Medizinrechtswissenschaft nahezu einhellig
abgelehnt, zumal die heutige Anerkennung der Patientenverfügung (vgl. § 1901a Abs. 1 BGB) auch im Kontext des
Strafrechts (vgl. BGH NJW 2010, 2963 ff. [„Fall Putz“];
NJW 2011, 161 ff.) die gegenteilige Bewertung geradezu
aufdrängt: Danach sperrt die Inanspruchnahme der „Patientenautonomie“ im Rahmen eines zusammenhängenden (Suizid-)Geschehens auch bei nachträglichem Eintritt
der Bewusstlosigkeit die Interventionsbefugnis selbst sog.
„Rettungsgaranten“, so dass eine gleichwohl erfolgte
„Zwangsrettung“ das Selbstbestimmungsrecht des Todeswilligen rechtswidrig verletzt. Eine gewisse Unsicherheit
bleibt dennoch, weil der Bundesgerichtshof den Suizid
stets als Sonderfall betrachtet hat, der mit dem alltäglichen Geschehen einer Therapiebegrenzung am Lebensende nicht verglichen werden könne; demzufolge ist das Judikat aus dem Jahre 1984 vom Bundesgerichtshof bis
heute nicht explizit widerrufen worden. Bei näherer Betrachtung steht diese „Sonderrechtsprechung“ jedoch auf
dünnem Eis.
III. Auf der Suche nach dem eigentlichen Grund der Bemakelung
Sie steht in engem Zusammenhang mit der langen Tradition der strafgerichtlichen Judikatur zur Verwerflichkeit
der Selbsttötung: So hat der Bundesgerichtshof im Jahre
1954 unmissverständlich erklärt, dass „niemand selbst-
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herrlich (!) über sein Leben verfügen und sich den Tod geben“ dürfe, mithin „das Sittengesetz jeden Selbstmord (!)
– von äußersten Ausnahmefällen vielleicht abgesehen (?)
– streng missbillig(e)“ (BGHSt 6, 147, 153). Nicht verraten
hat er dabei allerdings, wo dieses „Sittengesetz“ eigentlich zu finden sein soll bzw. welche Instanz befugt sei,
dem Einzelnen das Verfügungsrecht über sein eigenes Leben (!) streitig zu machen. Da zudem das unvermittelte
Anknüpfen einer Rechtsfrage (Strafbarkeit) an die „guten
Sitten“ die der modernen Rechtsstaatlichkeit selbstverständliche Trennlinie zwischen Recht und Moral rundweg
aus dem Blick verliert, hat die Folgeentscheidung des Bundesgerichtshofs im Jahre 2001 die entscheidende Textpassage modifiziert: Hiernach stehe das Leben des Menschen
„in der Werteordnung des Grundgesetzes – ohne eine zulässige Relativierung – an oberster Stelle der zu schützenden Rechtsgüter“, so dass die Rechtsordnung „eine
Selbsttötung – von äußersten Ausnahmefällen abgesehen
– als rechtswidrig“ werte (BGHSt 46, 279, 285). Jetzt wird
zwar aus gutem Grund ein rechtlicher Maßstab einzunehmen versucht; der hier beschriebene verfehlt aber die tatsächliche (Verfassungs-)Rechtslage bei weitem: Denn Art.
1 ff. GG postulieren keine Grundpflichten, sondern
Grundrechte des Einzelnen, und von einem subjektiven
Recht lässt sich sowohl denklogisch wie rechtstheoretisch
nur dort sprechen, wo dem Berechtigten auch die Dispositionsmöglichkeit (jedenfalls grundsätzlich) überantwortet ist. Verfassungsrechtlich wird der Lebensschutz unter
Missachtung des Verfassungstextes als immanenter Bestandteil der Menschenwürdegarantie behauptet, um dadurch die „Unantastbarkeitsklausel“ zur Anwendung
bringen zu können; vom menschlichen Leben ist aber
nicht in Art. 1, sondern nur in Art. 2 Abs. 2 GG die Rede.
In einem der wichtigsten Grundgesetz-Kommentare heißt
es dementsprechend: „Die Beendigung des eigenen Lebens stellt keinen Verstoß gegen die Menschenwürdegarantie dar, sondern findet darin seine Grundlage“ (Dreier,
in: ders. [Hrsg.], GG, 1996, Art. 1 Rn 93). Ein weiterer logischer Widerspruch besteht schließlich darin, die Verfügung über das eigene Leben einerseits per se als „rechtswidrig“ zu deklarieren, andererseits aber dennoch – im
Unbestimmten bleibende – „Ausnahmefälle“ zuzulassen.
Inzwischen kann diese Rechtsprechung als exklusive Meinung des Bundesgerichtshofs in Strafsachen gelten, dem
die sonstige (Straf-)Rechtspraxis und -wissenschaft die
Gefolgschaft zunehmend verweigert. Schon das OLG
München hatte im Fall „Dr. Hackethal“ keine „zwingende
rechtliche Begründung dafür [gefunden], dass anders als
beim Normalpatienten die mit der Verweigerung der Einwilligung in lebensverlängernde Maßnahmen auf Aufhebung der Lebensschutzverantwortung des Arztes gerichtete Willenserklärung eines urteilsfähigen, freiverantwortlich handelnden Suizidpatienten rechtlich unbeachtlich
sei“; gegen eine Ungleichbehandlung spreche auch, „dass
eine Abgrenzung zwischen Normal- und Suizidpatienten
nur willkürlich vorgenommen werden“ könne (NJW 1987,
2940, 2943 f.). Erst im vergangenen Jahr hat die Staatsanwaltschaft München in einem Suizidfall das gegen die
Angehörigen geführte Ermittlungsverfahren ohne Anklageerhebung eingestellt mit der Begründung, dass „die
Garantenpflicht durch den freiverantwortlich gefassten
Selbsttötungswillen (!) des Suizidenten eingeschränkt
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werde“: Diese „freiverantwortlich getroffene Entscheidung eines Menschen bleibt auch nach Eintritt der Handlungsunfähigkeit bzw. Bewusstlosigkeit verbindlich“
(MedR 2011, 291). Bemerkenswert hieran war bei dieser
Bewertung nicht zuletzt auch der Umstand, dass es sich
im zugrunde liegenden Tatgeschehen keineswegs um den
Suizid eines Menschen in aussichtsloser Lage nahe dem
Lebensende handelte; die Patientin litt vielmehr seit mehreren Jahren an Alzheimer-Demenz und beschloss vor
dem Hintergrund eines zuvor sehr selbstständig geführten Lebens, „nicht bis zur vollen Ausprägung des Krankheitsbildes am Leben zu bleiben“. Im Fall des früheren Justizsenators und nachfolgenden „Sterbehelfers“ Kusch
bestätigte das Verwaltungsgericht Hamburg, dass „die im
Selbstmord zum Ausdruck kommende persönliche Grenzentscheidung eines Menschen zu respektieren [sei], der
bei klarem Bewusstsein unbedingt entschlossen ist, sich
das Leben zu nehmen“ (MedR 2009, 550, 555).
In derselben Entscheidung erklärte das Verwaltungsgericht Hamburg allerdings zugleich die „Kommerzialisierung“ des Suizids durch gewinnorientierte Hilfeleistung
als „sozial unwertig“ und bestätigte damit eine vorausgegangene polizeiliche Untersagungsverfügung gegen das
Wirken des „Sterbehilfevereins“. Mit dieser Unterscheidung zwischen altruistischer/einzelfallbezogener und
egoistischer/routinemäßiger Suizidassistenz trifft sich das
Judikat mit den aktuellen Bemühungen um eine Neukriminalisierung der „gewerblichen Suizidvermittlung“: Der
augenblicklich im Gesetzgebungsverfahren befindliche
Entwurf eines neuen Strafgesetzes zur „gewerbsmäßigen
Förderung der Selbsttötung“ (BR-Drucks. 515/12) will
denjenigen bestraft wissen, der „absichtlich und gewerbsmäßig einem anderen die Gelegenheit zur Selbsttötung
gewährt, verschafft oder vermittelt“; ausgenommen bleiben sollen dabei jedoch Angehörige oder sonst „nahestehende Personen“, sofern diese nicht „gewerbsmäßig“
handeln (§ 217 StGB-E). Seitens der Bundesärztekammer
ist hiergegen vorwiegend der Umstand moniert worden,
dass die Gesetzesbegründung zu dem von Strafbarkeit
ausgenommenen Personenkreis u.a. auch Ärzte/Innen angeführt hat. Das überrascht aus juristischer Perspektive,
weil das wohlverstandene Interesse der Ärzteschaft doch
wohl primär darauf gerichtet sein dürfte, von Strafe verschont zu bleiben – dies aber dann besser ausdrücklich im
Gesetz und nicht lediglich durch einen (mit dem Normtext
nicht ohne weiteres in Einklang zu bringenden) Hinweis
in den Materialien. Unabhängig davon fragt sich allgemein, worin denn eigentlich das spezifische Unrecht einer gewerbsmäßigen im Unterschied zur altruistischen
Suizidvermittlung liegen soll, insbesondere dann, wenn es
sich auf Seiten des Todeswilligen womöglich (ausnahmsweise) doch um einen „freiverantwortlichen“ Entschluss
handeln könnte. Dass eine Pönalisierung (jedenfalls) insoweit illegitim und verfassungswidrig ist, liegt geradezu
auf der Hand. Wenn die Möglichkeit solcher „Freiverantwortlichkeit“ jedoch generaliter in Abrede gestellt wird,
dann liegt hierin – nicht aber im Kommerzgedanken – der
richtige Anknüpfungspunkt für eine juristische Prävention gegen Suizidbeihilfe; im Hinblick auf die schon bestehende Bestrafungsmöglichkeit wegen mittelbarer Täterschaft (s.o. 2.) erscheint dann aber die neue Strafvorschrift weitgehend überflüssig. Und mehr noch: Sie ver-
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deckt, dass sich der mühsame Weg einer Beurteilung des
jeweiligen Einzelfalls in Bezug auf die konkrete lebensweltliche Situation und psychische Verfassung des Todeswilligen nicht ohne Gerechtigkeitsdefizite durch pauschale Verbote ersparen lässt.
Was in der bisherigen Debatte und zuletzt auch von den
Verfassern der geplanten Strafvorschrift von Grund auf
verkannt wird, ist somit der kategoriale Unterschied zwischen dem Postulat einer ausnahmslosen „Verwerflichkeit“ des Suizids (und denknotwendig dann auch jeder
Beihilfe hierzu) auf der einen Seite sowie evtl. Zweifeln an
der „Freiverantwortlichkeit“ des Todesstrebens auf der
anderen Seite: Im letzteren Fall geht es nicht etwa um ein
Problem der „Moralität“, sondern vielmehr der (individuellen) „Rationalität“, was für die Angemessenheit einer
Reaktion der Gesellschaft hierauf erhebliche Folgen hat.
Im Kern: Der Hilfsbedürftige verdient mitfühlende Zuwendung und Hilfe, nicht jedoch Verdammnis und Strafe! Zudem dürfte jede Kriminalisierung auf diesem Gebiet eher
dasjenige befördern, was zu verhindern gerade das erklärte Ziel gewesen ist: Die Flucht zu den „professionellen
Sterbehilfeorganisationen“, nur eben jenseits der
deutsch-schweizerischen Grenze. Dies ist zugleich die Hintergrundfolie für die laufende Debatte innerhalb der Ärzteschaft um eine evtl. Freigabe der ärztlichen Suizidassistenz in Fällen einer „aussichtslosen Lage“ und eines „unerträglichen Leidens“; bekanntlich haben sich in einer
2009 durchgeführten bundesweiten Umfrage des Allensbacher Instituts für Demoskopie ca. 30 % der befragten
Krankenhaus- und niedergelassenen Ärzte/Innen für eine
derartige Möglichkeit ausgesprochen (Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 5265, August 2009). In der Folge gab
es gegensätzliche Signale, wie die deutsche Ärzteschaft
ihr ethisches Selbstverständnis in dieser Frage künftig interpretiert sehen will: Die neu formulierten „Grundsätze
zur ärztlichen Sterbebegleitung“ (Januar 2011) signalisieren Toleranz, indem sie auf ein Verdikt verzichten und sich
auf die Feststellung beschränken, wonach die Mitwirkung
des Arztes bei der Selbsttötung „keine ärztliche Aufgabe“
sei (notabene: aber im Einzelfall dennoch praktiziert nicht
zwangsläufig berufsrechtliche Folgen nach sich ziehe). In
der wenige Monate später erfolgten Neufassung der Musterberufsordnung heißt es demgegenüber: „Sie [Ärzte/
Innen] dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten“ (§ 16
S. 3 MBO-Ä n.F.). Auch wenn diese Empfehlung absehbar
nicht von allen Landesärztekammern gebilligt werden
wird, dürfte damit jener Weg, den die aktuelle Rechtspolitik ausweislich des neuen Gesetzentwurfs offenbar zu
bevorzugen scheint (Suizidbeihilfe in Ausnahmefällen
durch Angehörige und/oder Ärzte), bis auf weiteres jedenfalls kein sicherer sein, abgesehen von der Unklarheit, ob
es eine Gesellschaft überhaupt wollen kann, dass Ärzte
nicht lediglich als Lebens-, sondern u.U. in gleicher Rolle
auch als „Todesgarant“ in Erscheinen treten. Mag es also
keine moralischen Gründe geben, die einer Suizidassistenz generaliter entgegenstehen, und mag gerade die
Berufsgruppe der Ärzte besonders geeignet erscheinen,
die Angemessenheit der Durchführung ebenso wie zuvor
die Freiverantwortlichkeit des Entschlusses am zuverlässigsten sicherzustellen, so könnte gerade das gesamtgesellschaftliche Rollenbild dieser Berufsgruppe in Bezug
auf das essentielle Vertrauen der Bevölkerung ihrer Mit-
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wirkung in leitender Funktion zuwiderlaufen. Denn auf
Dauer ließe sich die Gesellschaft wohl kaum mit einer
„black box“ der „persönlichen ärztlichen Gewissensentscheidung“ (VG Berlin ZfL 2012, 80, 88) beruhigen und
wäre im Falle einer Freigabe des ärztlich assistierten Suizids nach schweizerischen Vorbild der Weg zur Aufstellung sog. „Sorgfaltsregeln“ mit begrenzenden Erlaubniswie verfahrensrechtlichen Bedingungen vorgezeichnet,
und damit die Schwelle von der bloß ausnahmsweisen
Duldung hin zur regelhaft praktizierten Routine eindeutig
überschritten.
IV. Alternativen?
Ein (strafbewehrtes) Rundumverbot der Suizidbeihilfe für
alle denkbaren Täterpersonen und Situationen wäre zwar
eine naheliegende Schlussfolgerung; es wäre jedoch
gleichsam eine gewalttätige Problemlösung, mit erheblichen verfassungsrechtlichen Risiken verbunden, solange
sich Konstellationen vorstellen lassen (und von der Rechtspraxis sogar anerkannt werden, s.o.), in denen – wenngleich nur ausnahmsweise – der Entschluss zur Selbsttötung als „freiverantwortliche“ Grenzentscheidung des
Einzelnen Respekt verdient. Eben in diesem Sinne hat sich
zuletzt auch der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte (EMRK) im „Fall Haas“ geäußert und festgestellt,
dass ein Aspekt des in Art. 8 EMRK verbürgten Schutzes
des „Privatlebens“ das Recht eines jeden Menschen sei,
„to decide how and when to end his life, provided that
said individual was in a position to make up his own mind
in that respect and to take the appropriate action“. Zwar
macht es danach einen gravierenden Unterschied, ob es
darum geht, diesen Bereich individueller „Autonomie“
abwehrrechtlich gegen Interventionen zu schützen oder
aber von der Warte des Einzelnen aus die Gesellschaft
und/oder die staatliche Hoheitsgewalt zu einer „positiven
Leistung“ verpflichten zu wollen. Letzteres ist seit der Entscheidung des EGMR im Fall „Diana Pretty“ grundsätzlich
nicht als menschenrechtliches Gebot gesehen worden,
weil das Lebensrecht aus Art. 2 EMRK nicht „ohne Verdrehung seines Wortlauts … so ausgelegt werden kann, dass
er das diametral entgegengesetzte Recht enthält, nämlich
das Recht zu sterben“ (EGMR NJW 2002, 2851 ff.). Im „Fall
Haas“ - der Patient war keineswegs tödlich erkrankt, sondern litt an einer sog. „bipolaren Störung“ – belässt es der
EGMR jedoch nicht dabei, sondern bezieht dezidiert auch
die sozialen Rahmenbedingungen ein, welche die Möglichkeit der Selbsttötung durch ein tödlich wirkendes Betäubungsmittel realiter bedingen: Zwar sind verfahrensrechtliche Vorkehrungen vor Missbrauch bzw. voreiligen
Entscheidungen durch ggf. nicht urteilsfähige Patienten
zu treffen, wobei „das Erfordernis einer ärztlichen Verschreibung auf Grund eines umfassenden psychiatrischen
Gutachtens … ein Mittel [ist], das diese Anforderungen erfüllt“ (NJW 2011, 3773, 3775); jedoch darf am Ende dem
Betroffenen der faktische Zugang nicht unmöglich gemacht werden, weil sonst „his right to choose when and
how he died would have been theoretical and illusionary“ (so die englische Originalfassung, EGMR v. 20.1.2011
[application no. 31322/07, Haas vs. Switzerland]). Dementsprechend hat der EGMR im jüngsten der bislang ergangenen Urteile festgestellt, dass die ablehnende Haltung innerstaatlicher Gerichte, die verweigerte Verord-
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nung/Überlassung der tödlichen Mittel (hier: durch das
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte)
rechtlich zu überprüfen, das Recht des Beschwerdeführers
auf „Achtung seines Privatlebens“ nach Art. 8 EMRK verletzt (EGMR v. 19.7.2012 [application No. 497/09, Koch vs.
Germany]).
Sieht so also unsere Zukunft aus: Eine juristisch einklagbare Verpflichtung der Gesellschaft und ihrer Organe,
dem Einzelnen bei seinem Todeswunsch durch Gabe tödlicher Mittel behilflich zu sein? Das könnte in der Tat
das Resultat aller laufenden Bemühungen der Politik sein,
das Problem mit dem grobschlächtigen Mittel des (Straf-)
Rechts zu „lösen“. Was dabei ganz in Vergessenheit zu geraten droht, ist die Frage, warum auch oder gerade eigenverantwortlich denkende und handelnde Menschen heute auf den Gedanken kommen, selbst Hand an sich zu legen. Wer es ernst meint mit einer effektiven Suizidprävention, darf sich nicht mit einer Änderung von Gesetzesbuchstaben zufrieden geben, sondern muss bei den
Motiven der Menschen ansetzen, auf dass der Gedanke an
„Dignitas“ etc. erst gar nicht aufkommt. Die Sorge vieler
vor einem „sinnlosen Dahinvegetieren“ dürfte dabei im
Mittelpunkt stehen, gepaart mit dem Horror vor „unerträglichen Qualen“ aufgrund einer defizitären Schmerztherapie. All diese Ängste sind allem Anschein nach nicht
von vornherein aus der Luft gegriffen, so dass hier – die
reale Situation sterbenskranker Menschen in deutschen
Kliniken in den Blick nehmend – ein weit besserer Anknüpfungspunkt für notwendige Verbesserungen zu finden
wäre. Metaphorisch gesprochen: Die reale Not der Menschen lässt sich nicht dadurch beseitigen, dass man versucht, ihnen auch noch den letzten Ausweg zu versperren.
J OU RNAL
Literatur
• Decher, Friedhelm, Die Signatur der Freiheit. Ethik des Selbstmords in der
abendländlichen Philosophie, 1999
• Duttge, Gunnar, Juristischer Kommentar: Suizid in palliativer Betreuung,
in: Zeitschrift für Palliativmedizin 2006, 123 (Heft 7)
• Duttge, Gunnar, Der assistierte Suizid aus rechtlicher Sicht: „Menschenwürdiges Sterben“ zwischen Patientenautonomie, ärztlichem Selbstverständnis und Kommerzialisierung, in: Zeitschrift für medizinische Ethik 55
(2009), 257
• Duttge, Gunnar, Stellungnahme zum Referentenentwurf des BMJ, „Gesetz
zur Strafbarkeit der gewerbsmäßigen Förderung der Selbsttötung“ vom
09.03.2012, in: ZfL 2012, 51
• Geth, Christopher, Organisierte Suizidhilfe in der Schweiz – aktuelle rechtspolitische Entwicklungen, in: ZfL 2012, 70
• Holtappels, Peter, Der ärztlich assistierte Suizid und die deutschen Ärztekammern, in: ASUP 2012, 5 (1), S. 19
• Lipp, Volker / Simon, Alfred, Beihilfe zum Suizid. Keine ärztliche Aufgabe,
in: Deutsches Ärzteblatt 108 (2011), A-212
• Schreiber, Hans-Ludwig, Strafbarkeit des assistierten Suizids?, in: Festschrift für Günther Jakobs, 1997, S. 615
• Wittwer, Héctor, Selbsttötung als philosophisches Problem. Über die Rationalität des Suizids, 2003
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. jur. Gunnar Duttge
Abteilung für strafrechtliches Medizin- und Biorecht
Institut für Kriminalwissenschaften
Juristische Fakultät der Georg-August-Universität
Goßlerstraße 19
37073 Göttingen
Telefon: 0551-397435
e-Mail: [email protected]
02/2012
■ Seit e 21 ■
■ Mammakarzinom 1995-2011 bei
Patienten der Stadt Erfurt und des
Kreises Gotha – Datenauswertungen
des Klinischen Krebsregisters Erfurt
Hubert Göbel
Klinisches Krebsregister, Tumorzentrum Erfurt
Allgemeines
Das klinische Tumordokumentation ist ein wesentliches
Element der Qualitätssicherung in der Onkologie und eine der Hauptaufgaben eines Tumorzentrums.
Das Klinische Krebsregister des Erfurter Tumorzentrums
ist für die Region Mittel- und Westthüringen zuständig. Im
Mai 1993 begann die Dokumentation zunächst für einige
Kliniken der beiden Erfurter Krankenhäuser. Inzwischen
beteiligen sich alle Krankenhäuser und eine immer größer
werdende Zahl von niedergelassenen Ärzten sowie alle
onkologischen Rehabilitationskliniken des Einzugsgebietes an der Krebsregistrierung.
Die Zahl der neu dokumentierten Erkrankungen konnte
Jahr für Jahr gesteigert werden (siehe Abb.).
Tabelle
Erfasste Maligne Neubildungen und deren Vorstufen
ICD-10 Bezeichnung
M
%
C00
C01
C02
C03
C04
C05
C06
79
160
239
111
256
98
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
C14
C15
C16
C17
C18
C19
C20
C21
C22
C23
C24
C25
C26
C30
C31
Abb. Jährlich neu erfasste Patienten und Tumoren im Klinischen Krebsregister des Tumorzentrums Erfurt
Derzeit sind mehr als 100.000 Krankheitsverläufe im Erfurter Register gespeichert (siehe Tabelle).
Die Daten stehen den Ärzten im Rahmen ihres Behandlungsverhältnisses zur Verfügung und sind eine wertvolle
Informationsquelle, wenn beispielsweise nach lange zurückliegender Primärbehandlung von den Patienten nur
ungenaue anamnestische Angaben zu ihrer Erkrankung
gemacht werden können oder die Beschaffung von Informationen etwa wegen einer Praxisschließung erschwert
ist. Die im Einzugsgebiet bestehenden Organtumorzentren und das Onkologische Zentrum HELIOS Klinikum Erfurt nutzen das Klinische Krebsregister im Rahmen der
jährlichen Qualitätsberichtserstattung für die Zertifizierungen. Darüber hinaus ist das Krebsregister eine wertvolle Datenbasis für die klinische Versorgungsforschung.
■ Seite 22 ■
JOU RNAL
C32
C33
C34
C37
C38
C39
C40
C41
C42
C43
Lippe
Zungengrund
Zunge
Zahnfleisch
Mundboden
Gaumen
Andere Teile
des Mundes
Parotis
Große
Speicheldrüsen
Tonsille
Oropharynx
Nasopharynx
Recessus
piriformis
Hypopharynx
Andere Lokalisationen im
Mundbereich
Ösophagus
Magen
Dünndarm
Dickdarm
Rektosigmoid
Rektum
Analkanal
Leber
Gallenblase
Andere Teile
der Gallengänge
Pankreas
Verdauungsorgane o. n. A.
Nasenhöhle u.
Mittelohr
Nasennebenhöhlen
Larynx
Trachea
Lunge
Thymus
Herz, Mediastinum, Pleura
Sonstige und
ungenau bezeichnete Lokalisationen des
Atmungssytems
Knochen und
Gelenkknorpel
der Extremitäten
Knochen und
Gelenkknorpel
sonstiger
Lokalisationen
Melanom der
Haut
W
%
Gesamt
0.13
0.27
0.41
0.19
0.43
0.17
35
30
110
70
53
26
0.07
0.06
0.22
0.14
0.10
0.05
114
190
349
181
309
124
0.10
0.17
0.32
0.17
0.28
0.11
60
101
0.10
0.17
52
81
0.10
0.16
112
182
0.10
0.17
31
330
211
67
0.05
0.56
0.36
0.11
15
91
32
21
0.03
0.18
0.06
0.04
46
421
243
88
0.04
0.38
0.22
0.08
139
197
0.24
0.33
17
18
0.03
0.04
156
215
0.14
0.20
2
566
1.458
167
3.523
2
2.615
69
523
72
0.00
0.96
2.48
0.28
5.98
0.00
4.44
0.12
0.89
0.12
1 0.00
108 0.21
1.010 21.99
57 0.31
3.155 6.22
2 0.00
1.619 3.19
140 0.28
218 0.43
331 0.65
3
674
2.468
324
6.678
4
4.234
209
741
403
0.00
0.62
2.25
0.30
6.09
0.00
3.86
0.19
0.68
0.37
201
1.031
0.34
1.75
197
956
0.39
1.89
398
1.987
0.36
1.81
4
0.01
7
0.01
11
0.01
42
0.07
34
0.07
76
0.07
76
790
11
8.048
43
0.13
1.34
0.02
13.67
0.07
30
58
8
2.436
33
0.06
0.11
0.02
4.81
0.07
106
848
19
10.484
76
0.10
0.77
0.02
9.57
0.07
48
0.08
23
0.05
71
0.06
1
0.00
0
0.00
1
0.00
38
0.06
35
0.07
73
0.07
51
0
0.09
0.00
42
1
0.08
0.00
93
1
0.08
0.00
1.745
2.96
1.751
3.45
3.496
3.19
01/2005
02/2012
%
ICD-10 Bezeichnung
C44
C45
C46
C47
C48
C49
C50
C51
C52
C53
C54
C55
C56
C57
C58
C60
C61
C62
C63
C64
C65
C66
C67
C68
C69
C70
C71
C72
C73
C74
C75
C76
C77
C78
M
Sonstige
Hauttumoren
7.832
Mesotheliom
54
Kaposi-Sarkom
6
Periphere Nerven
und autonomes
Nervensystem
12
Retroperitoneum
und Peritoneum
43
Sonstiges Bindegewebe und
andere Weichteile
192
Brustdrüse
91
Vulva
0
Vagina
0
Cervix uteri
0
Corpus uteri
0
Uterus o. n. A.
0
Ovar
0
Sonstige
weibliche
Genitalorgane
0
Plazenta
0
Penis
166
Prostata
10.471
Hoden
1.137
Sonstige
männliche
Genitalorgane
18
Niere
3.029
Nierenbecken
190
Ureter
127
Harnblase
3.204
Sonstige
Harnorgane
108
Auge und
Augenanhangsgebilde
70
Meningen
5
Gehirn
728
Rückenmark,
Hirnnerven
14
Schilddrüse
246
Nebenniere
23
Sonstige endokrine Drüsen
3
Sonstige und
ungenau bezeichnete Lokalisationen
25
Sekundäre Neubildung der
Lymphknoten
10
Sekundäre Neubildung der
Atmungs- und
Verdauungsorgane
10
J OU RNAL
%
W
%
Gesamt
%
ICD-10 Bezeichnung
%
W
%
Gesamt
%
C79
13.30
0.09
0.01
6.049 11.93
26 0.05
9 0.02
13.881 12.67
80 0.07
15 0.01
0.02
14
0.03
26
0.02
0.07
52
0.10
95
0.09
0.33
194 0.38
0.15 12.610 24.88
0.00
293 0.58
0.00
94 0.19
0.00 1.873 3.70
0.00 2.332 4.60
0.00
127 0.25
0.00 1.297 2.56
386 0.35
12.701 11.59
293 0.27
94 0.09
1.873 1.71
2.332 2.13
127 0.12
1.297 1.18
0.00
0.00
0.28
17.78
1.93
91
6
0
0
0
0.18
0.01
0.00
0.00
0.00
91
6
166
10.471
1.137
0.08
0.01
0.15
9.56
1.04
0.03
5.14
0.32
0.22
5.44
0
1.804
128
76
1.046
0.00
3.56
0.25
0.15
2.06
18
4.833
318
203
4.250
0.02
4.41
0.29
0.19
3.88
0.18
16
0.03
124
0.11
0.12
0.01
1.24
65
10
579
0.13
0.02
1.14
135
15
1.307
0.12
0.01
1.10
0.02
0.42
0.04
5
539
25
0.01
1.06
0.05
19
785
48
0.02
0.72
0.04
0.01
7
0.01
10
0.01
0.04
26
0.05
51
0.05
0.02
6
0.01
16
0.01
0.02
3
0.01
13
0.01
Sekundäre
Neubildung
sonstiger
Lokalisationen
C80
Unbekannte
Lokalisation
C81
HodgkinKrankheit
C82
Follikuläres
Non-HodgkinLymphom
C83
Diffuses
Non-HodgkinLymphom
C84
Periphere und
kutane T-ZellLymphome
C85
Sonstige
C88
Immunproliferative Krankheit
C90
Plasmozytom
C91
Lymphatische
Leukämie
C92
Myeloische
Leukämie
C93
Monozytenleukämie
C94
Sonstige
Leukämien
C95
Leukämie
n. n. b.
C96
Sonstige und
n. n. b. Neubildungen des
lymphatischen
u. blutbildenden
Gewebes
in situ Carcinoma in citu
u. sonstige Neubildungen
M
0
0.00
1
674
1.14
641
302
0.51
197
1
0.00
1.26
1.315
1.20
259
0.51
561
0.51
0.33
235
0.46
432
0.39
755
1.28
678
1.34
1.433
1.31
290
318
0.49
0.54
147
315
0.29
0.62
437
633
0.40
0.58
12
505
0.02
0.86
9
484
0.02
0.95
21
989
0.02
0.90
747
1.27
530
1.05
1.277
1.17
462
0.78
412
0.81
874
0.80
27
0.05
29
0.06
56
0.05
11
0.02
6
0.01
17
0.02
9
0.02
16
0.03
25
0.02
3
0.01
6
0.01
6.04 4.514
8.91
8.070
7.36
3
3.556
0.01
0.00
Gesamt
58.887 100.00 50.684 100.00 109.571 100.00
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■ Seit e 23 ■
Die folgenden Auswertungen zum Mammakarzinom wurden
mit dem vom Südwestsächsischen Tumorzentrum Zwickau entwickelten Programmsystem © SWS-GTDS-SPSS-Auswertungssystem in einer standardisierten Form erstellt, die auch bevölkerungsbezogene Bezüge und Aussagen enthält.
einrichtungen im Einzugsgebiet betreuten Tumorpatienten. Obwohl sich die meisten Patienten wohnortnah behandeln lassen,
kommt es an den Rändern des Einzugsgebietes zu nicht unerheblichen Wanderungen (Erreichbarkeit der Einrichtung, Verkehrsverbindungen etc.).
Das Erfurter Krebsregister dokumentiert im Wesentlichen die in
den Krankenhäusern und Praxen der Region Mittel- und Westthüringen diagnostizierten und behandelten Tumorerkrankungen. Die Dokumentation bezieht sich also nicht auf die in diesem Gebiet wohnenden, sondern auf die von den Versorgungs-
Die Beschränkung auf die Stadt Erfurt und den Kreis Gotha trägt
dem Rechnung, weil beide Kreise vollständig im Einzugsgebiet
liegen und auch fast alle Fälle im Erfurter Register geführt werden.
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■ Seit e 29 ■
■ Seite 30 ■
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Korrespondenzadresse:
Dr. rer. nat. Hubert Göbel
Klinisches Krebsregister
Tumorzentrum Erfurt
Nordhäuser Straße 74
99089 Erfurt
Telefon: 0361-781 14806
e-Mail: [email protected]
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■ Seit e 31 ■
1962 die Facharztausbildung für Innere Medizin an der
Medizinischen Akademie Erfurt an und erwarb 1966 den
Facharzt. Sein damaliger klinischer Lehrer, August Sundermann, erkannte schon bald seine hervorragenden Fähigkeiten, insbesondere seine Zielstrebigkeit und seinen Wissensdurst. Dies schlug sich konsequenterweise in der Unterstützung bei der wissenschaftlichen Arbeit nieder. Nach
der Habilitation 1969 wurde Günter Anger zum Oberarzt
ernannt und erhielt im selben Jahr die Berufung zum Dozenten für Innere Medizin.
■ In Gedenken an
Prof. Dr. med. Günter Anger
Wertvolle Erfahrungen in der Leitungstätigkeit sammelte
er als Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Medizinischen
Klinik der Krankenanstalten/ Polikliniken Weimar von 1975
bis 1976.
1976 wurde Günter Anger zum Professor für Innere Medizin berufen. Im selben Jahr, nach der Emeritierung seines Lehrers August Sundermann, wurde ihm die Funktion
des Direktors der Medizinischen Klinik der Medizinischen
Akademie Erfurt übertragen.
Stets bemüht, die Einheit des Fachgebietes Innere Medizin zu wahren, konzentrierte sich Professor Anger bei der
wissenschaftlichen Arbeit auf Fragestellungen in der Hämatologie/Onkologie, bei Infektionskrankheiten und
Stoffwechselerkrankungen. Seine Erkenntnisse sind in
zahlreichen Publikationen, Büchern und Buchbeiträgen
als Autor und Mitherausgeber dokumentiert. Darüber hinaus wurde er als Referent, der die Thematik anschaulich
und interessant darlegen konnte, geschätzt.
Obwohl er von einer folgenschweren Krankheit seit Jahren gezeichnet war, traf uns die Nachricht vom Tod unseres Gründungsmitglieds und ersten Vorsitzenden des Tumorzentrum Erfurt e.V., OMR Univ.-Prof. Dr. med. Günter
Anger, plötzlich und unerwartet.
Mit seinem Tod schließt sich ein Lebenskreis, der über einen langen Zeitraum von einem enormen Wissensdurst,
einem hohen ärztlichen Engagement sowie vielfältigen
wissenschaftlichen Aktivitäten geprägt gewesen war.
Günter Anger erblickte 1932 am 28. August, dem Tag, an
dem Goethe geboren wurde, was er mit einem Schmunzeln aber auch gewissem Stolz gelegentlich anmerkte, in
Aue/Sachsen das Licht der Welt. Als Schüler erlebte er den
2. Weltkrieg und die von Not geprägten Nachkriegsjahre
bewusst mit. Nach dem Abitur 1951 in Gera studierte er
bis 1958 an der Friedrich-Schiller-Universität Jena Chemie
und Medizin.
Seine berufliche Tätigkeit nahm er 1959 als Pflichtassistent in Saalfeld auf. Anschließend war er als Praktischer
Arzt im Landambulatorium Leutenberg in Thüringen tätig. Nach der Promotion 1961, mit der sein Interesse für
wissenschaftliche Arbeit geweckt worden war, trat er
■ Seite 32 ■
JOU RNAL
Anerkennung fand seine wissenschaftliche Tätigkeit in
der Wahl zum Vorsitzenden der Gesellschaft für Innere
Medizin und der Gesellschaft für Hämatologie und Bluttransfusion der DDR. Professor Anger gehörte als Mitglied
zahlreichen Gremien und Medizinisch-Wissenschaftlichen
Gesellschaften an. Er war Ehrenmitglied der Ungarischen
Gesellschaft für Hämatologie sowie der medizinisch-wissenschaftlichen Gesellschaft der Medizinischen Universität Pecs. Unbedingt erwähnenswert sind auch seine Tätigkeit als Prorektor für Wissenschaft an der Medizinischen
Akademie Erfurt und als Mitglied des Gesellschaftlichen
Rates der Pädagogischen Hochschule Erfurt.
Günter Anger führte zahlreiche Kollegen zur Promotion
und Habilitation. Dabei gelang es ihm hervorragend, Eigeninitiative und selbständiges wissenschaftliches Arbeiten seiner Schüler zu fordern und fördern. Nicht wenige
dieser Kollegen bekleideten anschließend verantwortungsvolle Positionen in stationären und ambulanten Einrichtungen des Gesundheitswesens in Thüringen als ärztliche Direktoren oder Chefärzte. Als ein wichtiges Anliegen empfand Günter Anger die Aus- und Weiterbildung
von jungen Ärztinnen und Ärzten. nicht nur im eigenen
Fachgebiet sondern auch von Weiterbildungsassistenten
aus anderen Fachbereichen. Besonders verpflichtet fühlte
sich Günter Anger der Fortbildung der Allgemeinmediziner. Deshalb fungierte er mit hohem Engagement auch
von 1976 bis 1990 als wissenschaftlicher Leiter der „Erfurter Woche“ für Allgemeinmedizin, die jeweils im Frühjahr
und Herbst stattfand und die sich eines großen Zuspruchs
erfreute.
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Unter seiner maßgeblichen Mitwirkung wurde 1987 die
Arbeitsgemeinschaft Onkologie an der Medizinischen
Akademie Erfurt ins Leben gerufen, deren Anliegen es
war, die breite interdisziplinäre Kooperation in der Therapie von Hämoblastosen und soliden Tumoren zu fördern.
Mit der Gründung des Tumorzentrums Erfurt, das er von
Februar 1992 bis Mai 1998 leitete, flossen diese Aufgaben
der Arbeitsgemeinschaft in die des neu gegründeten Zentrums ein, so dass diese Arbeitsgemeinschaft aufgelöst
werden konnte.
Als Vorsitzender des Tumorzentrums leistete Professor Anger gemeinsam mit dem Vorstandsteam Pionierarbeit und
besaß wesentlichen Anteil an dessen heute erreichtem Leistungsstand. Die Hauptaufgaben in der Anfangsphase
waren neben dem Aufbau einer Geschäftsstelle mit einem
Klinischen Krebsregister insbesondere die Optimierung
der Struktur- und Prozessqualität in der onkologischen
Versorgung. Fördermittel zur Verbesserung der Diagnostik und Therapie mussten beantragt und verwaltet sowie
neue Formen der fach- und einrichtungsübergreifenden
Zusammenarbeit etabliert werden.
Mit dem Ziel, jedem Tumorpatienten des Einzugsgebietes
unabhängig von seinem Wohnort die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen, kam es unter den entstandenen neuen Bedingungen im Gesundheitswesen
darauf an, eine möglichst enge Verzahnung sowohl zwischen ambulanten und stationären Leistungserbringern
als auch zwischen der Medizinischen Hochschule und den
Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen in der
Region zu schaffen. Die Erstellung von Diagnose-, Therapie- und Nachsorgeleitlinien für einzelne Tumorentitäten
stand dabei ebenso im Vordergrund wie die Einrichtung
interdisziplinärer onkologischer Konsiliardienste.
Bereits im November 1993 wurde ein Interdisziplinäres Tumorkonsil unter der Leitung von Professor Anger etabliert.
Seither werden wöchentlich behandlungsaktuelle Fälle
mit einem Team von Experten verschiedener Fachdisziplinen besprochen und protokollierte Behandlungsempfehlungen erarbeitet. Dieser Service steht allen Ärzten im Einzugsgebiet kostenlos zur Verfügung.
Das Klinische Krebsregister nahm im Mai 1993 die Arbeit
auf und ist mit derzeit weit über 100.000 dokumentierten Krankheitsver- läufen die größte Tumordatenbank
Thüringens.
Bei der Umstrukturierung der Klinik für Innere Medizin
wurde Günter Anger am 18. Dezember 1996 vom Aufsichtsrat der Klinikum Erfurt GmbH zum Chefarzt der
2. Medizinischen Klinik mit den Teilgebieten Hämatologie/
Onkologie, Gastroenterologie/Hepatologie, Diabetologie,
Endokrinologie, Rheumatologie und Infektiologie ernannt
und gleichzeitig damit zum Leiter des neu gebildeten Zentrums für Innere Medizin bestellt.
Über medizinische Aspekte hinaus zeigte Günter Anger
großes Interesse am aktuellen politischen und kulturellen
Geschehen, historischen Ereignissen sowie naturwissenschaftlichen Forschungsresultaten. Nicht nur deshalb war
er ein gern gesehener Gast bei Veranstaltungen.
Humorvoll, auch einmal über sich selbst lachen könnend,
geistreich und unterhaltsam bereicherte er jede gesellige
Runde.
Als Günter Anger am 28. August dieses Jahres die Glückwünsche zum 80. Geburtstag mit sichtlicher Freude entgegennahm, ahnte keiner der Gratulanten, dass sein Leben nur noch die kurze Zeit von sechs Wochen währen
sollte.
Tief bewegt nehmen wir und die, die ihm verbunden waren, Abschied von einem Menschen, dessen Leben von der
Hingabe zu seinem Beruf gekennzeichnet war.
MR Dr. med. Volker von Paris
Dr. rer. nat. Hubert Göbel
Vieles konnte nur durch den freiwilligen und unbezahlten
Einsatz der Ärzte, Schwestern und Dokumentationsassistenten in der Region erreicht werden. Es bleibt das große Verdienst von Professor Anger, dieses Engagement geweckt und immer wieder wach gehalten zu haben.
Im Rahmen der Wiedervereinigung der beiden deutschen
Staaten gelang es Professor Anger auch, die Kontinuität
des Fachgebietes Innere Medizin an der Medizinischen
Akademie und späteren Medizinischen Hochschule Erfurt
zu wahren. Nach deren Schließung und Gründung eines
Krankenhauses der Maximalversorgung innerhalb der Klinikum Erfurt GmbH war es nicht zuletzt seinem Integrationsvermögen zu danken, eine dem fortschreitendem Wissenszuwachs entsprechende medizinische Diagnostik und
Therapie in seinem Fachgebiet zu etablieren.
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■ Seit e 33 ■
■ Jahreskongress 2012
der Thüringischen
Gesellschaft für Chirurgie
in Mühlhausen
luation erreicht werden kann. Daneben sind regelmäßige
Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen sowie die Implementierung eines Critical Incident Reporting Systems
(CIRS) sehr hilfreich, um Fehler zu reduzieren.
Lutz-Dieter Schreiber
Thüringische Gesellschaft für Chirurgie e.V.
Jeder Mensch macht Fehler. Besonders gravierend wirken
sich Fehler in einem operativen Fach aus. Der offene und
konstruktive Umgang mit Fehlern und eine aktive Fehlervermeidungsstrategie sind wichtige Maßnahmen, um
Fehler zu reduzieren.
Vor diesem Hintergrund wurde das Thema „Fehlervermeidung / Fehlermanagement“ auf dem diesjährigen Jahreskongress der Thüringischen Gesellschaft für Chirurgie, der
am 18. und 19. Mai 2012 in Mühlhausen unter Leitung
von Priv.-Doz. Dr. Lutz-Dieter Schreiber stattfand, intensiv
diskutiert. Aus Sicht vieler chirurgischer Fachgebiete wurden Konzepte der Fehlererkennung und Fehlervermeidung vorgestellt. Einigkeit besteht darüber, dass Chirurgen und Anästhesisten wie Piloten eine Checkliste vor jedem operativen Eingriff abarbeiten. Dabei werden die
Identität des Patienten, der geplante Eingriff und die Körperseite, wichtige intraoperative Risiken sowie zu erwartende Komplikationen abgefragt und dokumentiert. Die
bereits von der WHO in mehreren Ländern geprüfte
Checkliste führte dazu, schwerwiegende Komplikationen
um rund ein Drittel und Todesfälle sogar um 40 Prozent
zu reduzieren. Diese Maßnahme bedeutet einen weiteren
Schritt, die Chirurgie noch sicherer zu machen. Voraussetzung ist aber, dass alle Beteiligten von deren Sinnhaftigkeit überzeugt sind und sie als Routinemaßnahme verinnerlichen.
Traditionell konnten jungen Nachwuchschirurginnen und
-chirurgen ihre wissenschaftlichen Aktivitäten bzw. interessante Fälle aus der Praxis in der Sitzung „Junges Forum“
präsentieren. Frau Dr. Ulrike Spangenberg vom Katholischen Krankenhaus St. Johann Nepomuk Erfurt und Herr
Dr. Marcus Mille vom HELIOS Klinikum Erfurt wurden für
die besten Vorträge, Herr Dr. Marcus Kantowski vom Universitätsklinikum Jena für das beste Poster prämiert.
Die Thüringische Gesellschaft für Chirurgie vergibt neben
dem Guleke-Preis und dem Guleke-Stipendium zusätzlich
ein Forschungsstipendium in Höhe von 3000 €. Damit sollen junge Chirurginnen und Chirurgen bei ihren wissenschaftlichen Aktivitäten auf klinischen und experimentellen Gebieten der Chirurgie aktiv unterstützt werden.
Ein besonderer Höhepunkt der diesjährigen Jahrestagung
war die Ernennung von Herrn Prof. Dr. med. habil. Hans
Lippert, Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und
Gefäßchirurgie der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, zum Ehrenmitglied der Thüringischen Gesellschaft für Chirurgie.
Auf der abschließenden Mitgliederversammlung wurde
ein neuer Vorstand gewählt. Neuer Präsident der Thüringischen Gesellschaft für Chirurgie ist Priv.-Doz. Dr. Thomas
Lesser, Chefarzt der Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie
des SRH Wald-Klinikum Gera. Als Stellvertreter und nächster Präsident 2014 wurde Herr Prof. Dr. Albrecht Stier
vom HELIOS Klinikum Erfurt gewählt.
Der nächste Jahreskongress der Thüringischen Gesellschaft für Chirurgie wird am 24. und 25. Mai 2013 unter
Leitung von Priv.-Doz. Dr. Thomas Lesser in Gera stattfinden. Das Thema „Aktuelle Therapiestrategien aus interdisziplinärer Sicht“ soll Gelegenheit geben, konservative, interventionelle und operative Behandlungsmöglichkeiten
bei verschiedenen Organerkrankungen zu diskutieren. Dazu sind auch die konservativ tätigen Kooperationspartner
herzlich eingeladen.
Prof. (em.) Dr. med. Dr. h. c. Helmut Wolff, Berlin, bei seinem Vortrag „Theodor Billroth als Vorbild der Wahrhaftigkeit gegenüber der eigenen Leistung“
In weiteren Beiträgen wurde deutlich gemacht, dass eine
Verbesserung der Patientensicherheit und der Qualität
der Behandlung mit einer guten präoperativen Risikoeva-
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JOU RNAL
Die Teilnehmer der Podiumsdiskussion
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02/2012
Blick in das Auditorium
Der alte und neue Präsident der Thüringischen Gesellschaft für Chirurgie leiteten gemeinsam das „Junge Forum“
Korrespondenzadresse:
Tagungspräsident PD Dr. med. L.-D. Schreiber im Gespräch mit
Prof. (em.) Dr. med. H.-J. Peiper, Göttingen
J OU RNAL
PD Dr. med Lutz-Dieter Schreiber
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02/2012
■ Seit e 35 ■
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TUMORZENTRUM ERFURT e.V.
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• Interdisziplinäres onkologisches Konsil
Jeden Mittwoch, 7.30 Uhr, Demo-Raum C 1.400 des Instituts für bildgebende Diagnostik, Hauptgebäude 1. OG,
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Jeder Arzt kann seine onkologischen Fälle persönlich einem Gremium von Experten aller Fachdisziplinen vorstellen. Am Ende der (kostenfreien) Beratung erhält er eine
konkrete Therapieempfehlung. Zu jeder Fallbesprechung
wird ein Protokoll angefertigt, das dem vorstellenden Arzt
und eventuellen mitbehandelnden Ärzten zugeht.
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Originalunterlagen) sind sie für den Arzt eine unschätzbare Hilfe.
• Gemeinsames Krebsregister der neuen
Bundesländer
Epidemiologisch relevante Daten werden entsprechend
geltender Gesetze an das Gemeinsame Krebsregister der
neuen Bundesländer weitergegeben.
Mehr als 95 % der Meldungen des Einzugsgebietes kommen vom Tumorzentrum. Diese Daten werden regelmäßig mit den amtlichen Sterbedaten abgeglichen und stehen dem meldenden Einrichtungen zur Verfügung.
SERVICE
• Unterstützung der Nachbetreuung,
Erinnerungsfunktion
Auf persönlichen Wunsch werden Patienten (und ihre betreuenden Ärzte) an vereinbarte bzw. vergessene Nachsorgetermine erinnert.
• Statistiken für Krankenhäuser und Praxen
Erstellung von Übersichten, Leistungsstatistiken und
Überlebenszeitanalysen für die von der jeweiligen Einrichtung betreuten Patienten.
Hilfestellung bei der Umsetzung der aktuellen Diagnose-, Therapie- und Nachsorgeleitlinien der Deutschen
Krebsgesellschaft und der medizinischen Fachgesellschaften.
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diese bei Bedarf für die speziellen regionalen Bedingungen adaptiert.
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In Erfüllung des Qualitätssicherungsauftrages des Sozialgesetzbuches (SGB V) wird für jeden Patienten der gesamte Krankheitsverlauf nach anerkannten Regeln (Tumorbasisdokumentation) dokumentiert. Die Unterlagen stehen
dem Patienten und ihren behandelnden Ärzten zur Verfügung. Im Einzelfall (bei Umzug, Arztwechsel, Verlust von
■ Seite 36 ■
JOU RNAL
HELIOS Klinikum Erfurt GmbH
Haus 22, Nordhäuser Straße 74, 99089 Erfurt
Telefon:
Telefax:
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Geschäftsführer:
03 61 / 7 81-48 02
03 61 / 7 81-48 03
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http://www.tumorzentrum-erfurt.de
Dr. rer. nat. Hubert Göbel
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01/2005
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■ WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT
Prof. Dr. med. Hartwig Kosmehl (Vorsitzender)
Chefarzt, Institut für Pathologie, HELIOS Klinikum Erfurt
Telefon: 03 61 / 7 81-27 50
Adjunct Professor Dr. med. Rainer Bonnet M.D.
Dpt. of Medicine, Loma Linda Univ., California
Chefarzt, Klinik für Pneumologie, Zentralklinik Bad Berka
Telefon: 03 64 58 / 5 15 00
Dr. med. Karl-Matthias Deppermann
Chefarzt, 1. Medizinische Klinik, Thoraxzentrum,
HELIOS Klinikum Erfurt,
Telefon: 03 61 / 7 81-25 80
Dr. med. Alexander Fichte
Urologe, Geschwister-Scholl-Straße 6, 99085 Erfurt
Telefon: 03 61 / 6 43 73 03
Dr. med. Michael Glatzel
Chefarzt, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, HELIOS Klinikum Erfurt,
Telefon: 03 61 / 7 81-24 00
Priv.-Doz. Dr. med. Klaus Hamm
Leiter, Abteilung Stereotaktische Neurochirurgie und
Radiochirurgie, HELIOS Klinikum Erfurt
Telefon: 03 61 / 7 81-67 18
Prof. Dr. med. Udo B. Hoyme
Direktor, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe,
HELIOS Klinikum Erfurt
Telefon: 03 61 / 7 81-40 00
Markus Klaus
Leiter des Fachbereichs Verhandlungsstrategie KH/Reha,
AOK PLUS – Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen, Samuel-Beck-Weg 4, 99097 Erfurt,
Telefon: 03 61 / 65 32 38 12 41
Dipl.-Med. Susanne Köhler
Chefärztin, 3. Medizinische Klinik, Hämatologie und
internistische Onkologie, HELIOS Kreiskrankenhaus
Gotha-Ohrdruf,
Telefon: 0 36 21 / 2 20-1 78
Prof. Dr. med. Steffen Rosahl
Chefarzt, Klinik für Neurochirurgie, HELIOS Klinikum Erfurt
Telefon: 03 61 / 7 81-22 60
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Prof. Dr. med. Axel Sauerbrey
Chefarzt, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin,
HELIOS Klinikum Erfurt
Telefon: 03 61 / 7 81-45 00
Priv.-Doz. Dr. med. Lutz-Dieter Schreiber
Chefarzt, Chirurgische Abteilung, Hufeland Klinikum,
Standort Bad Langensalza
Telefon: 0 36 03 / 8 55-0
Prof. Dr. med. Thomas Steiner
Chefarzt, Klinik für Urologie,
HELIOS Klinikum Erfurt,
Telefon: 03 61 / 7 81-22 00
■ VORSTAND
Prof. Dr. med. Albrecht Stier (Vorsitzender)
Chefarzt, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie,
HELIOS Klinikum Erfurt,
Telefon: 03 61 / 7 81-23 30
Prof. Dr. med. Michael Herold (Stellvertr. Vorsitzender)
Chefarzt, 4. Medizinische Klinik, HELIOS Klinikum Erfurt
Telefon: 03 61 / 7 81-25 66
Prof. Dr. med. Dirk Eßer
Chefarzt, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde,
HELIOS Klinikum Erfurt
Telefon: 03 61 / 7 81-21 00
Prof. Dr. med. Rudolf A. Herbst
Chefarzt, Klinik für Hautkrankheiten und Allergologie,
HELIOS Klinikum Erfurt,
Telefon: 03 61 / 7 81-43 00
Prof. Dr. med. Hartwig Kosmehl
Chefarzt, Institut für Pathologie, HELIOS Klinikum Erfurt,
Telefon: 03 61 / 7 81-27 50
Dr. med. Jörg Pertschy
Chefarzt, Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie,
Katholisches Krankenhaus St. Nepomuk Erfurt,
Telefon: 03 61 / 6 54-12 00
Dr. med. Jörg Weniger
Hämatologe und internistischer Onkologe,
Geschwister-Scholl-Straße 6, 99085 Erfurt
Telefon: 03 61 / 5 66 78 19
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■ Seit e 37 ■
■ Veranstaltungskalender
Oktober 2013
Februar 2013
06.02.2013, 17.00 bis 20.00 Uhr
Evangelisches Augustinerkloster Erfurt
Symposium „Aktuelles zu gastrointestinalen Stromatumoren
(GIST)“
09.10.2013, 17.00 bis 20.00 Uhr
Evangelisches Augustinerkloster Erfurt
Symposium „Aktuelles zur Diagnostik und Therapie von Nebennierentumoren“
08.02.2013, 9.00 bis 13.30 Uhr
HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium
Medizinisch-wissenschaftliches Symposium anlässlich der Eröffnung des CyberKnife Centrums Mitteldeutschland
12.10.2013, 9.00 bis 14.00 Uhr
HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium
5. Erfurter Dermatologische Herbsttagung
November 2013
März 2013
15. – 16.11.2013
Haus Hainstein Eisenach
26. Onkologische Konferenz
20.03.2013, 16.00 bis 20.00 Uhr
HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium
5. Erfurter Dermatologische Frühjahrstagung
„Dermatoonkologie-Update“
Dezember 2013
April 2013
20.04.2013, 9.00 bis 15.00 Uhr
Zentralklinik Bad Berka, Kultur- und Kongresshaus „Station 33“
9. Palliativmedizinisches Symposium „Erwartungen – Palliativmedizin zwischen Wunsch und Wirklichkeit“
12/2013, 19.00 bis 20.30 Uhr
HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium
42. Erfurter Fortbildung Hämatologie und Onkologie für Krankenschwestern und -pfleger
Kontakt:
Mai 2013
23.05.2013, 19.00 bis 20.30 Uhr
HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium
41. Fort- und Weiterbildung Hämatologie und Onkologie für Krankenschwestern und -pfleger „Diagnostik und Therapie von MKGTumoren“
Tumorzentrum Erfurt e.V.
Dr. Hubert Göbel
Nordhäuser Straße 74
99089 Erfurt
Telefon: 0361-781 4802
Telefax: 0361-781 4803
e-Mail: [email protected]
29.05.2013, 15.00 bis 18.00 Uhr
HELIOS Klinikum Erfurt, Auditorium
3. Patiententag des Onkologischen Zentrums HELIOS Klinikum
Erfurt
IMPRESSUM
Juni 2013
12.06.2013, 17.00 bis 19.00 Uhr
HELIOS Klinikum Erfurt, Konferenzraum der Klinik für Strahlentherapie
Fort- und Weiterbildung „Neue klinische Entwicklungen beim Lungenkarzinom – Ergebnisse des Amerikanischen Krebskongresses
2013“
26.06.2013, 17.00 bis 20.00 Uhr
Comcenter Brühl Erfurt
22. Erfurter Fortbildung Hämatologie und Onkologie
September 2013
18.09.2013, 17.00 bis 20.00 Uhr
Evangelisches Augustinerkloster Erfurt
Symposium „Ausgewählte onkologische Aspekte in der Frauenheilkunde“
■ Seite 38 ■
JOU RNAL
ISSN 1868-291X (Print-Ausgabe)
ISSN 1868-2928 (Internet)
■ Herausgeber:
Tumorzentrum Erfurt e.V.
■ Redaktion:
Prof. Dr. med. Hartwig Kosmehl · Dr. rer. nat. Hubert Göbel
■ Redaktionsbüro und Versand:
Tumorzentrum Erfurt e.V.
Nordhäuser Straße 74 · 99089 Erfurt
Telefon: 03 61 / 7 81-48 02 · Telefax: 03 61 / 7 81-48 03
E-Mail: [email protected]
■ Layout, Satz und Druck:
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■ Hinweis:
Das Tumorzentrum Erfurt erstellt die Artikel nach bestem
Wissen und Gewissen. Die Verantwortung für den Inhalt der
medizinischen und wissenschaftlichen Beiträge obliegt den
Autoren. Sie stellen keine Handlungsempfehlungen für den
individuellen Fall dar.
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Präzisionsstrahlentherapie
Komfortable und effiziente Radiochirurgie mit dem CyberKnife
Radiochirurgie – Effektive Tumorbestrahlung
in einer oder wenigen Sitzungen
Hoher Patientenkomfort durch
schmerzfreie Behandlung
• Die Radiochirurgie ist eine Form der Strahlentherapie (Bestrahlung von
Tumoren mit hoch-energetischen Röntgenstrahlen zur gezielten Schädigung
von Tumorzellen), bei der Tumore und andere Erkrankungen (AVM usw.) im
Körper mit einer bzw. wenigen hohen Einzel-Strahlendosis bestrahlt werden.
• Diese in der Regel ein- bis fünffache Applikation der Strahlendosis ist effektiver als die konventionelle Strahlentherapie mit vielen kleinen Einzeldosen,
setzt allerdings ein kleines Tumorvolumen und höchste Präzision bei der
Bestrahlung voraus. ...............................................................................................................
• Da das Bildführungssystem während der Behandlung die Position des Patienten bzw. des Tumors
kontinuierlich registriert und automatisch korrigiert,
kommt das CyberKnife® System ohne die in der Radiochirurgie üblichen Halterahmen aus, die am Schädel des Patienten verschraubt werden müssen. .........
Robotergestützte, bildgeführte Radiochirurgie
mit dem CyberKnife® System
• Das CyberKnife® System der Firma Accuray ist eine nicht-invasive Alternative
zur operativen Therapie oder zur konventionellen Strahlentherapie bösartiger und gutartiger Tumoren in allen Körperregionen, einschließlich Kopf,
Wirbelsäule, Lunge, Leber, Prostata, Pankreas und Niere. ..........................................
Hohe Präzision durch integriertes Bildführungssystem
• Chirurgisch schwer zugängliche und als inoperabel geltende Tumore können
mit dem CyberKnife® System dank seiner Präzision im Submillimeterbereich
mit einer gezielten Strahlendosis behandelt werden. ................................................
• Diese Präzision wird durch das integrierte Bildführungssystem erreicht, das
mögliche Patienten- und Tumorbewegungen in Echtzeit registriert und den
Behandlungsstrahl automatisch korrigiert. So können mit dem kompakten,
an einem Roboterarm montierten Linearbeschleuniger hohe Strahlendosen
gezielt im Tumor gebündelt werden, ohne dabei das umliegende gesunde
Gewebe zu schädigen. ........................................................................................................
• Dank des Bildführungssystems werden zur Sicherung der exakten Positionierung weder invasive Kopfrahmen noch sonstige stereotaktische Fixierungen
des Patienten benötigt. ........................................................................................................
Hohe Flexibilität durch Roboter-geführte Lagerung
und Bestrahlung
• Aufgrund der Flexibilität des Roboterarmes stehen dem CyberKnife® in jedem Körperbereich rund 1.500 verschiedene Einstrahlrichtungen zur Verfügung.
.....
Vorteile bei der Behandlung mit dem
CyberKnife® System
• Schmerzfreie, nicht invasive Methode
(keine Anästhesie erforderlich)
• Keine angeschraubte oder enge Fixierung
(stereotaktischer Rahmen)
• Hohe Präzision schont das gesunde, den Tumor
umgebende Gewebe, wodurch das Nebenwirkungsund Komplikationsrisiko reduziert wird.
• Kurze Behandlungsdauer durch ein- bis maximal
fünffache Applikation einer hohen Strahlendosis
• Ambulante Behandlung mit kurzer Genesungsphase
ohne stationären Aufenthalt
• Schnelle Rückkehr zu normalen Tagesaktivitäten
direkt nach der Behandlung
CyberKnife® in Thüringen
Im Oktober 2012 hat das CyberKnife Centrum Mitteldeutschland in Erfurt seine Arbeit aufgenommen. Am
Standort des dortigen HELIOS Klinikums wurde das
Institut für Radiochirurgie und Präzisionsbestrahlung
etabliert. Ein langjährig erfahrenes Spezialistenteam
mit der Erfahrung von mehr als 2.000 stereotaktischen
Behandlungen ist problemlos mit der CyberKnife
Technologie gestartet und hat bisher rund 100 Therapien durchgeführt. Weitere Informationen zu der
Einrichtung, alle Details zum Behandlungsablauf und
den Kontakt zu unseren Ärzten und Experten finden
Sie auf der Homepage des Institutes.
www.cyberknife-mitteldeutschland.de
Telefon: 0361-781 6715
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Titandioxid (E171), Lactose-Monohydrat, Triacetin (E1518), Eisen(III)-oxid (E172). Anwendungsgebiete: Behandl. des fortgeschr. Nierenzellkarzinoms (RCC) bei erwachs. Pat. nach Versagen v. vorangegang. Ther. m. Sunitinib od. einem Zytokin. Gegenanzeigen:
Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff od. sonst. Bestandteil. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Hypothyreose; vermind. Appetit; Kopfschm., Dysgeusie; Hypertonie, Hämorrhagie; Dysphonie; Diarrhoe, Erbrechen, Nausea, Stomatitis, Obstipation; palmar-plantares
Erythrodysästhesie-Syndrom, Ausschlag, trockene Haut; Proteinurie; Müdigkeit, Asthenie, Mukositis; Gewichtsabn. Häufig: Anämie, Thrombozytopenie; Dehydrierung; Schwindel; Tinnitus; venöse embolische u. thrombot. Ereign., arterielle embolische
u. thrombot. Ereign.; Dyspnoe, Husten, oropharyngealer Schmerz; Bauchschm., Oberbauchschm., Dyspepsie, Blähungen, Hämorrhoiden; Pruritus, Erytheme, Alopezie; Myalgie, Arthralgie, Schmerz i. d. Extremitäten; Nierenversagen; Erhöh. d.
Thyreoidea-stimulierenden-Hormons (TSH), Erhöh. d. Lipase, Erhöh. d. Alanin-Aminotransferase, Erhöh. d. Aspartat-Aminotransferase, Erhöh. d. alkal. Phosphatase, Erhöh. d. Amylase. Gelegentlich: Neutropenie, Polyzythämie, Leukopenie;
Hyperthyreose; Hyperkaliämie, Hyperkalziämie; posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom; hypertensive Krise; gastrointest. Perforation, Analfistel; Erhöh. d. Bilirubins im Blut, Erhöh. d. Kreatinins. Warnhinweis: Arzneim. enth. Lactose. Pat.
m. seltener hereditärer Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel od. Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneim. nicht einnehmen. Bitte beachten Sie außerdem die Fachinformation. Abgabestatus: Verschreibungspflichtig.
Pharmazeutischer Unternehmer: Pfizer Limited, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Repräsentant in Deutschland: PFIZER PHARMA GmbH, 10785 Berlin. Stand: September 2012.
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1 Inlyta® Fachinformation Stand September 2012.
2 Das mediane PFS nach vorangegangener Therapie mit einem Zytokin betrug für Axitinib 12,0 Monate vs. 6,6 Monate unter Sorafenib. HR = 0,52 (95 %-KI: 0,38 – 0,72); p < 0,0001.
Das mediane PFS nach vorangegangener Therapie mit Sunitinib betrug für Axitinib 4,8 Monate vs. 3,4 Monate unter Sorafenib. HR = 0,74 (95 %-KI: 0,58 – 0,94); p = 0,0063.
3 Rini BI et al. Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS): a randomised phase 3 trial. Lancet 2011; 378: 1931–1939.